Viernes, abril 01 2011 00: 36

Análisis de peligros: el modelo de causalidad de accidentes

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Este artículo examina el papel de los factores humanos en el proceso de causalidad de accidentes y revisa las diversas medidas preventivas (y su eficacia) mediante las cuales se puede controlar el error humano, y su aplicación al modelo de causalidad de accidentes. El error humano es una causa importante que contribuye en al menos el 90% de todos los accidentes industriales. Si bien los errores puramente técnicos y las circunstancias físicas incontrolables también pueden contribuir a la causalidad de un accidente, el error humano es la principal fuente de fallas. La mayor sofisticación y confiabilidad de la maquinaria significa que la proporción de causas de accidentes atribuidas al error humano aumenta a medida que disminuye el número absoluto de accidentes. El error humano también es la causa de muchos de esos incidentes que, si bien no resultan en lesiones o muerte, sí generan un daño económico considerable a una empresa. Como tal, representa un objetivo importante para la prevención, y será cada vez más importante. Para que los sistemas de gestión de la seguridad y los programas de identificación de riesgos sean efectivos, es importante poder identificar el componente humano de manera efectiva mediante el uso del análisis general de tipos de fallas.

La naturaleza del error humano

El error humano puede verse como la imposibilidad de alcanzar un objetivo en la forma prevista, ya sea desde una perspectiva local o más amplia, debido a un comportamiento intencional o no intencional. Esas acciones planificadas pueden no lograr los resultados deseados por las siguientes cuatro razones:

1. Comportamiento no intencional:

    • Las acciones no salieron según lo planeado (resbalones).
    • La acción no se ejecutó (caduca).

     

    2. Comportamiento intencional:

      • El plan en sí era inadecuado (errores).
      • Hubo desviaciones del plan original (violaciones).

       

      Las desviaciones se pueden dividir en tres clases: errores basados ​​en habilidades, reglas y conocimientos.

        1. En el nivel basado en habilidades, el comportamiento está guiado por esquemas de acción preprogramados. Las tareas son rutinarias y continuas, y suele faltar retroalimentación.
        2. En el nivel basado en reglas, el comportamiento está guiado por reglas generales. Son simples y se pueden aplicar muchas veces en situaciones específicas. Las tareas consisten en secuencias de acción relativamente frecuentes que comienzan después de que se hace una elección entre reglas o procedimientos. El usuario tiene una opción: las reglas no se activan automáticamente, sino que se eligen activamente.
        3. El comportamiento basado en el conocimiento se muestra en situaciones completamente nuevas donde no hay reglas disponibles y donde se requiere un pensamiento creativo y analítico.

             

            En algunas situaciones, el término limitación humana sería más apropiado que error humano. También existen límites a la capacidad de prever el comportamiento futuro de sistemas complejos (Gleick 1987; Casti 1990).

            El modelo de Reason y Embrey, el Generic Error Modeling System (GEMS) (Reason 1990), tiene en cuenta los mecanismos de corrección de errores en los niveles basados ​​en habilidades, reglas y conocimientos. Una suposición básica de SIMUVIMA es que el comportamiento cotidiano implica un comportamiento rutinario. El comportamiento de rutina se verifica con regularidad, pero entre estos bucles de retroalimentación, el comportamiento es completamente automático. Dado que el comportamiento se basa en la habilidad, los errores son lapsus. Cuando la retroalimentación muestra una desviación del objetivo deseado, se aplica la corrección basada en reglas. El problema se diagnostica en función de los síntomas disponibles y se aplica automáticamente una regla de corrección cuando se diagnostica la situación. Cuando se aplica la regla incorrecta, hay un error.

            Cuando la situación es completamente desconocida, se aplican reglas basadas en el conocimiento. Los síntomas se examinan a la luz del conocimiento sobre el sistema y sus componentes. Este análisis puede conducir a una posible solución cuya implementación constituye un caso de comportamiento basado en el conocimiento. (También es posible que el problema no se pueda resolver de una manera determinada y que se deban aplicar más reglas basadas en el conocimiento). Todos los errores en este nivel son errores. Se cometen violaciones cuando se aplica una determinada regla que se sabe que es inapropiada: el trabajador puede pensar que la aplicación de una regla alternativa llevará menos tiempo o posiblemente sea más adecuada para la situación actual, probablemente excepcional. La clase más malévola de violaciones involucra el sabotaje, un tema que no está dentro del alcance de este artículo. Cuando las organizaciones intentan eliminar el error humano, deben tener en cuenta si los errores están en el nivel basado en habilidades, reglas o conocimientos, ya que cada nivel requiere sus propias técnicas (Groeneweg 1996).

            Influir en el comportamiento humano: una descripción general

            Un comentario que se hace a menudo con respecto a un accidente en particular es: “Tal vez la persona no se dio cuenta en ese momento, pero si no hubiera actuado de cierta manera, el accidente no habría ocurrido”. Gran parte de la prevención de accidentes tiene como objetivo influir en la parte crucial del comportamiento humano a la que se alude en este comentario. En muchos sistemas de gestión de la seguridad, las soluciones y políticas sugeridas tienen como objetivo influir directamente en el comportamiento humano. Sin embargo, es muy poco común que las organizaciones evalúen qué tan efectivos son realmente estos métodos. Los psicólogos han pensado mucho en cómo se puede influir mejor en el comportamiento humano. A este respecto, se expondrán las siguientes seis formas de ejercer control sobre el error humano y se realizará una evaluación de la efectividad relativa de estos métodos para controlar el comportamiento humano a largo plazo (Wagenaar 1992). (Ver tabla 1.)

            Tabla 1. Seis formas de inducir conductas seguras y evaluación de su costo-efectividad

            No.

            Manera de influir

            Cost

            Efecto a largo plazo

            Evaluación

            1

            No induzcas un comportamiento seguro,
            pero hacer que el sistema sea "infalible".

            Alta

            Baja

            Pobre

            2

            Dígales a los involucrados qué hacer.

            Baja

            Baja

            Mediana

            3

            Recompensa y castigo.

            Mediana

            Mediana

            Mediana

            4

            Aumentar la motivación y la conciencia.

            Mediana

            Baja

            Pobre

            5

            Seleccionar personal capacitado.

            Alta

            Mediana

            Mediana

            6

            Cambia el ambiente.

            Alta

            Alta

            Bueno

             

            No intente inducir un comportamiento seguro, pero haga que el sistema sea “infalible”

            La primera opción es no hacer nada para influir en el comportamiento de las personas, sino diseñar el lugar de trabajo de tal manera que, haga lo que haga el empleado, no produzca ningún tipo de resultado indeseable. Hay que reconocer que, gracias a la influencia de la robótica y la ergonomía, los diseñadores han mejorado considerablemente la facilidad de uso de los equipos de trabajo. Sin embargo, es casi imposible anticipar todos los diferentes tipos de comportamiento que las personas pueden mostrar. Además, los trabajadores suelen considerar los llamados diseños infalibles como un desafío para “vencer al sistema”. Finalmente, dado que los diseñadores son humanos, incluso los equipos cuidadosamente diseñados a prueba de fallas pueden tener fallas (por ejemplo, Petroski 1992). El beneficio adicional de este enfoque en relación con los niveles de riesgo existentes es marginal y, en cualquier caso, los costos iniciales de diseño e instalación pueden aumentar exponencialmente.

            Dile a los involucrados qué hacer

            Otra opción es instruir a todos los trabajadores sobre cada actividad individual para que su comportamiento esté completamente bajo el control de la gerencia. Esto requerirá un inventario de tareas extenso y poco práctico y un sistema de control de instrucciones. A medida que se desautomatice todo el comportamiento, se eliminarán en gran medida los deslices y lapsus hasta que las instrucciones se conviertan en parte de la rutina y el efecto se desvanezca.

            No ayuda mucho decirle a la gente que lo que hace es peligroso -la mayoría de la gente lo sabe muy bien- porque tomarán sus propias decisiones con respecto al riesgo, independientemente de los intentos de persuadirlos de lo contrario. Su motivación para hacerlo será facilitar su trabajo, ahorrar tiempo, desafiar a la autoridad y tal vez mejorar sus propias perspectivas de carrera o reclamar alguna recompensa financiera. Instruir a las personas es relativamente barato y la mayoría de las organizaciones tienen sesiones de instrucción antes de comenzar un trabajo. Pero más allá de tal sistema de instrucción, la efectividad de este enfoque se evalúa como baja.

            Recompensa y castigo

            Aunque los programas de recompensas y castigos son medios poderosos y muy populares para controlar el comportamiento humano, no están exentos de problemas. La recompensa funciona mejor solo si el destinatario percibe que la recompensa tiene valor en el momento de recibirla. Castigar el comportamiento que está más allá del control de un empleado (un desliz) no será efectivo. Por ejemplo, es más rentable mejorar la seguridad vial cambiando las condiciones que subyacen al comportamiento del tráfico que mediante campañas públicas o programas de castigo y recompensa. Incluso un aumento en las posibilidades de ser "atrapado" no cambiará necesariamente el comportamiento de una persona, ya que las oportunidades de violar una regla siguen ahí, al igual que el desafío de una violación exitosa. Si las situaciones en las que las personas trabajan invitan a este tipo de violación, las personas automáticamente elegirán el comportamiento no deseado sin importar cómo sean castigadas o recompensadas. La eficacia de este enfoque se califica como de calidad media, ya que suele ser de eficacia a corto plazo.

            Aumentar la motivación y la conciencia.

            A veces se cree que las personas provocan accidentes porque carecen de motivación o no son conscientes del peligro. Esta suposición es falsa, como han demostrado los estudios (p. ej., Wagenaar y Groeneweg 1987). Además, incluso si los trabajadores son capaces de juzgar el peligro con precisión, no necesariamente actúan en consecuencia (Kruysse 1993). Los accidentes les suceden incluso a las personas con la mejor motivación y el más alto grado de conciencia de seguridad. Existen métodos efectivos para mejorar la motivación y la conciencia que se analizan a continuación en "Cambiar el entorno". Esta opción es delicada: en contraste con la dificultad de motivar más a las personas, es casi demasiado fácil desmotivar a los empleados hasta el punto de considerar incluso el sabotaje.

            Los efectos de los programas de mejora de la motivación son positivos solo cuando se combinan con técnicas de modificación del comportamiento, como la participación de los empleados.

            Seleccionar personal capacitado

            La primera reacción a un accidente es a menudo que los involucrados deben haber sido incompetentes. En retrospectiva, los escenarios de accidentes parecen sencillos y fáciles de prevenir para alguien lo suficientemente inteligente y debidamente capacitado, pero esta apariencia es engañosa: en realidad, los empleados involucrados no podrían haber previsto el accidente. Por tanto, una mejor formación y selección no tendrá el efecto deseable. Sin embargo, un nivel básico de capacitación es un requisito previo para operaciones seguras. Se debe desalentar la tendencia en algunas industrias a reemplazar al personal experimentado con personas sin experiencia y con capacitación inadecuada, ya que las situaciones cada vez más complejas exigen un pensamiento basado en reglas y conocimientos que requiere un nivel de experiencia que ese personal de bajo costo a menudo no posee.

            Un efecto secundario negativo de instruir muy bien a las personas y seleccionar solo a las personas mejor clasificadas es que el comportamiento puede volverse automático y se producen deslices. La selección es cara, mientras que el efecto no es más que medio.

            Cambiar el ambiente

            La mayor parte del comportamiento ocurre como una reacción a factores en el ambiente de trabajo: horarios de trabajo, planes y expectativas y demandas de la gerencia. Un cambio en el entorno da como resultado un comportamiento diferente. Antes de que el ambiente de trabajo pueda cambiarse efectivamente, se deben resolver varios problemas. Primero, se deben identificar los factores ambientales que causan el comportamiento no deseado. En segundo lugar, estos factores deben ser controlados. En tercer lugar, la dirección debe permitir la discusión sobre su papel en la creación de un entorno de trabajo adverso.

            Es más práctico influir en el comportamiento mediante la creación de un entorno de trabajo adecuado. Los problemas que deben resolverse antes de que esta solución pueda ponerse en práctica son (1) que se debe conocer qué factores ambientales causan el comportamiento no deseado, (2) que estos factores deben ser controlados y (3) que las decisiones de gestión previas deben ser considerado (Wagenaar 1992; Groeneweg 1996). Efectivamente, todas estas condiciones pueden cumplirse, como se argumentará en el resto de este artículo. La eficacia de la modificación del comportamiento puede ser alta, aunque un cambio de ambiente puede ser bastante costoso.

            El modelo de causalidad de accidentes

            Para obtener más información sobre las partes controlables del proceso de causalidad de accidentes, es necesario comprender los posibles bucles de retroalimentación en un sistema de información de seguridad. En la figura 1, se presenta la estructura completa de un sistema de información de seguridad que puede formar la base del control gerencial del error humano. Es una versión adaptada del sistema presentado por Reason et al. (1989).

            Figura 1. Un sistema de información de seguridad 

            SAF050F1

            Investigacion del accidente

            Cuando se investigan los accidentes, se producen informes sustanciales y los responsables de la toma de decisiones reciben información sobre el componente de error humano del accidente. Afortunadamente, esto se está volviendo cada vez más obsoleto en muchas empresas. Es más efectivo analizar las “perturbaciones operativas” que preceden a los accidentes e incidentes. Si un accidente se describe como una perturbación operativa seguida de sus consecuencias, deslizarse de la carretera es una perturbación operativa y morir porque el conductor no usó el cinturón de seguridad es un accidente. Es posible que se hayan colocado barreras entre la perturbación operativa y el accidente, pero fallaron o se rompieron o eludieron.

            Auditoría de actos inseguros

            Un acto incorrecto cometido por un empleado se denomina “acto subestándar” y no “acto inseguro” en este artículo: la noción de “inseguro” parece limitar la aplicabilidad del término a la seguridad, mientras que también puede aplicarse, por ejemplo, a los problemas ambientales. A veces se registran actos deficientes, pero la información detallada sobre qué deslices, errores y violaciones se cometieron y por qué se cometieron casi nunca se retroalimenta a los niveles gerenciales superiores.

            Investigar el estado de ánimo del empleado.

            Antes de que se cometa un acto deficiente, la persona involucrada se encontraba en cierto estado de ánimo. Si estos precursores psicológicos, como tener prisa o sentirse triste, pudieran controlarse adecuadamente, las personas no se encontrarían en un estado mental en el que cometerían un acto deficiente. Dado que estos estados mentales no se pueden controlar de manera efectiva, estos precursores se consideran material de “caja negra” (figura 1).

            Tipos de fallas generales

            El cuadro GFT (tipo de falla general) en la figura 1 representa los mecanismos generadores de un accidente: las causas de los actos y situaciones deficientes. Debido a que estos actos deficientes no se pueden controlar directamente, es necesario cambiar el entorno de trabajo. El ambiente de trabajo está determinado por 11 de tales mecanismos (tabla 2). (En los Países Bajos, la abreviatura GFT ya existe en un contexto completamente diferente y tiene que ver con la eliminación de desechos ecológicamente racional, y para evitar confusiones se usa otro término: factores de riesgo basicos (BRF) (Roggeveen 1994).)

            Tabla 2. Tipos de fallas generales y sus definiciones

            fallas generales

            Definiciones

            1. Diseño (DE)

            Fallas debidas a un diseño deficiente de una planta completa, así como de
            artículos de equipo

            2. Hardware (hardware)

            Averías por mal estado o falta de disponibilidad de equipos y herramientas

            3. Trámites (PR)

            Fallas por mala calidad de los procedimientos operativos con
            con respecto a la utilidad, la disponibilidad y la exhaustividad

            4. Aplicación de errores
            condiciones (CE)

            Fallas por mala calidad del ambiente de trabajo, con
            con respecto a las circunstancias que aumentan la probabilidad de errores

            5. Limpieza (HK)

            Fallas por mala limpieza

            6. Formación (TR)

            Fracasos por formación inadecuada o experiencia insuficiente

            7. Objetivos incompatibles (IG)

            Las fallas por la mala forma en que se manejan la seguridad y el bienestar interno
            defendido contra una variedad de otros objetivos como la presión del tiempo
            y un presupuesto limitado

            8. Comunicación (OC)

            Averías por mala calidad o ausencia de líneas de comunicación
            entre las distintas divisiones, departamentos o empleados

            9. Organización (OR)

            Fallas debido a la forma en que se gestiona el proyecto.
            y la empresa es operada

            10. mantenimiento
            gestión (MM)

            Averías por mala calidad de los procedimientos de mantenimiento
            en cuanto a calidad, utilidad, disponibilidad y amplitud

            11. Defensas (DF)

            Averías debidas a la mala calidad de la protección contra riesgos
            circunstancias

             

            El cuadro GFT está precedido por un cuadro de "tomador de decisiones", ya que estas personas determinan en gran medida qué tan bien se gestiona un GFT. Es tarea de la dirección controlar el entorno de trabajo gestionando las 11 GFT, controlando así indirectamente la aparición de errores humanos.

            Todas estas GFT pueden contribuir a los accidentes de manera sutil al permitir que se presenten combinaciones indeseables de situaciones y acciones, al aumentar la posibilidad de que ciertas personas cometan actos deficientes y al no proporcionar los medios para interrumpir las secuencias de accidentes que ya están en curso.

            Hay dos GFT que requieren una explicación más detallada: la gestión del mantenimiento y las defensas.

            Gestión de mantenimiento (MM)

            Dado que la gestión del mantenimiento es una combinación de factores que se pueden encontrar en otras GFT, no es, estrictamente hablando, una GFT separada: este tipo de gestión no es fundamentalmente diferente de otras funciones de gestión. Puede tratarse como un tema separado porque el mantenimiento juega un papel importante en tantos escenarios de accidentes y porque la mayoría de las organizaciones tienen una función de mantenimiento separada.

            Defensas (DF)

            La categoría de defensas tampoco es una verdadera GFT, ya que no está relacionada con el proceso de causalidad del accidente en sí. Esta GFT está relacionada con lo que sucede after una perturbación operativa. No genera por sí mismo ni estados psicológicos de la mente ni actos deficientes. Es una reacción que sigue a una falla debido a la acción de uno o más GFT. Si bien es cierto que un sistema de gestión de la seguridad debe centrarse en las partes controlables de la cadena causal de accidentes antes y no after el incidente no deseado, sin embargo, la noción de defensas se puede utilizar para describir la eficacia percibida de las barreras de seguridad después de que ha ocurrido una perturbación y mostrar cómo fallaron en prevenir el accidente real.

            Los gerentes necesitan una estructura que les permita relacionar los problemas identificados con acciones preventivas. Las medidas tomadas a nivel de barreras de seguridad o actos subestándar siguen siendo necesarias, aunque estas medidas nunca pueden ser completamente exitosas. Confiar en las barreras de "última línea" es confiar en factores que en gran medida están fuera del control de la gestión. La gerencia no debe intentar administrar tales dispositivos externos incontrolables, sino que debe tratar de hacer que sus organizaciones sean inherentemente más seguras en todos los niveles.

            Medición del nivel de control sobre el error humano

            Determinar la presencia de GFT en una organización permitirá a los investigadores de accidentes identificar los puntos débiles y fuertes de la organización. Dado tal conocimiento, uno puede analizar accidentes y eliminar o mitigar sus causas e identificar las debilidades estructurales dentro de una empresa y corregirlas antes de que de hecho contribuyan a un accidente.

            Investigacion del accidente

            La tarea de un analista de accidentes es identificar los factores contribuyentes y categorizarlos. El número de veces que se identifica y categoriza un factor contribuyente en términos de una GFT indica el grado en que esta GFT está presente. Esto se hace a menudo por medio de una lista de control o un programa de análisis informático.

            Es posible y deseable combinar perfiles de tipos de accidentes diferentes pero similares. Las conclusiones basadas en una acumulación de investigaciones de accidentes en un tiempo relativamente corto son mucho más confiables que las extraídas de un estudio en el que el perfil del accidente se basa en un solo evento. Un ejemplo de un perfil combinado de este tipo se presenta en la figura 2, que muestra datos relacionados con cuatro ocurrencias de un tipo de accidente.

            Figura 2. Perfil de un tipo de accidente

            SAF050F2

            Algunas de las GFT (diseño, procedimientos y objetivos incompatibles) obtienen una puntuación consistentemente alta en los cuatro accidentes particulares. Esto significa que en cada accidente se han identificado factores que estaban relacionados con estas GFT. Con respecto al perfil del accidente 1, el diseño es un problema. La limpieza, aunque es un área problemática importante en el accidente 1, es solo un problema menor si se analiza más que el primer accidente. Se sugiere que se investiguen unos diez tipos similares de accidentes y se combinen en un perfil antes de tomar medidas correctivas de largo alcance y posiblemente costosas. De esta manera, la identificación de los factores contribuyentes y la subsiguiente categorización de estos factores se puede realizar de manera muy confiable (Van der Schrier, Groeneweg y van Amerongen 1994).

             

            Identificar los GFT dentro de una organización de manera proactiva

            Es posible cuantificar la presencia de GFT de forma proactiva, independientemente de la ocurrencia de accidentes o incidentes. Esto se hace buscando indicadores de la presencia de ese GFT. El indicador utilizado para este propósito es la respuesta a una pregunta directa de sí o no. Si se responde de la forma no deseada, es una indicación de que algo no funciona correctamente. Un ejemplo de una pregunta indicadora es: “En los últimos tres meses, ¿fuiste a una reunión que resultó ser cancelada?” Si el empleado responde afirmativamente a la pregunta, no necesariamente significa peligro, pero es indicativo de una deficiencia en una de las GFT: la comunicación. Sin embargo, si se responden suficientes preguntas que prueban una GFT dada de una manera que indique una tendencia no deseada, es una señal para la gerencia de que no tiene suficiente control de esa GFT.

            Para construir un perfil de seguridad del sistema (SSP), se deben responder 20 preguntas para cada una de las 11 GFT. A cada GFT se le asigna una puntuación que va de 0 (bajo nivel de control) a 100 (alto nivel de control). El puntaje se calcula en relación con el promedio de la industria en un área geográfica determinada. En el recuadro se presenta un ejemplo de este procedimiento de puntuación. 

            Los indicadores se extraen de forma pseudoaleatoria de una base de datos con unos pocos cientos de preguntas. No hay dos listas de verificación posteriores que tengan preguntas en común, y las preguntas están redactadas de tal manera que se cubren todos los aspectos de la GFT. El hardware defectuoso podría, por ejemplo, ser el resultado de la ausencia de un equipo o de un equipo defectuoso. Ambos aspectos deben ser cubiertos en la lista de verificación. Se conocen las distribuciones de respuesta de todas las preguntas y las listas de verificación están equilibradas para igual dificultad.

            Es posible comparar los puntajes obtenidos con diferentes listas de verificación, así como los obtenidos para diferentes organizaciones o departamentos o las mismas unidades durante un período de tiempo. Se han realizado extensas pruebas de validación para garantizar que todas las preguntas en la base de datos tengan validez y que todas sean indicativas de la GFT a medir. Las puntuaciones más altas indican un mayor nivel de control, es decir, se han respondido más preguntas de la manera "deseada". Una puntuación de 70 indica que esta organización está clasificada entre los 30% mejores (es decir, 100 menos 70) de organizaciones comparables en este tipo de industria. Aunque una puntuación de 100 no significa necesariamente que esta organización tenga el control total sobre una GFT, sí significa que, con respecto a esta GFT, la organización es la mejor de la industria.

            En la figura 3 se muestra un ejemplo de un SSP. Las áreas débiles de la Organización 1, como lo ejemplifican las barras en el gráfico, son los procedimientos, los objetivos incompatibles y las condiciones de cumplimiento de errores, ya que obtienen una puntuación inferior al promedio de la industria, como se muestra en la parte oscura. área gris. Los puntajes en limpieza, hardware y defensas son muy buenos en la Organización 1. En la superficie, esta organización ordenada y bien equipada con todos los dispositivos de seguridad en su lugar parece ser un lugar seguro para trabajar. La organización 2 obtiene exactamente el promedio de la industria. No hay deficiencias importantes, y aunque las puntuaciones en hardware, limpieza y defensas son más bajas, esta empresa gestiona (en promedio) el componente de error humano en los accidentes mejor que la Organización 1. De acuerdo con el modelo de causalidad de accidentes, la Organización 2 es más segura que Organización 1, aunque esto no sería necesariamente evidente al comparar las organizaciones en las auditorías "tradicionales".

            Figura 3. Ejemplo de un perfil de seguridad del sistema

            SAF050F3

            Si estas organizaciones tuvieran que decidir dónde asignar sus recursos limitados, las cuatro áreas con GFT por debajo del promedio tendrían prioridad. Sin embargo, no se puede concluir que, dado que los otros puntajes de GFT son tan favorables, los recursos pueden retirarse con seguridad de su mantenimiento, ya que estos recursos son los que probablemente los mantuvieron en un nivel tan alto en primer lugar.

             

             

             

             

             

             

             

             

            Conclusiones

            Este artículo ha tocado el tema del error humano y la prevención de accidentes. El resumen de la literatura sobre el control del componente de error humano en los accidentes arrojó un conjunto de seis formas en las que se puede tratar de influir en el comportamiento. Sólo uno, reestructurar el entorno o modificar el comportamiento para reducir el número de situaciones en las que las personas pueden cometer un error, tiene un efecto razonablemente favorable en una organización industrial bien desarrollada donde ya se han realizado muchos otros intentos. Hará falta valor por parte de la dirección para reconocer que existen estas situaciones adversas y movilizar los recursos que se necesitan para efectuar un cambio en la empresa. Las otras cinco opciones no representan alternativas útiles, ya que tendrán poco o ningún efecto y serán bastante costosas.

            “Controlar lo controlable” es el principio clave que respalda el enfoque presentado en este artículo. Los GFT deben ser descubiertos, atacados y eliminados. Las 11 GFT son mecanismos que han demostrado ser parte del proceso de causalidad de accidentes. Diez de ellos están dirigidos a la prevención de perturbaciones operativas y uno (defensas) está dirigido a la prevención de que la perturbación operativa se convierta en un accidente. La eliminación del impacto de las GFT tiene una relación directa con la reducción de las causas contribuyentes de los accidentes. Las preguntas de las listas de verificación tienen como objetivo medir el "estado de salud" de un GFT dado, tanto desde un punto de vista general como de seguridad. La seguridad se considera una parte integral de las operaciones normales: hacer el trabajo de la manera en que se debe hacer. Esta visión está de acuerdo con los recientes enfoques de gestión "orientados a la calidad". La disponibilidad de políticas, procedimientos y herramientas de gestión no es la principal preocupación de la gestión de la seguridad: la cuestión es más bien si estos métodos se utilizan, se comprenden y se respetan realmente.

            El enfoque descrito en este artículo se concentra en los factores sistémicos y la forma en que las decisiones gerenciales pueden traducirse en condiciones inseguras en el lugar de trabajo, en contraste con la creencia convencional de que la atención debe dirigirse hacia los trabajadores individuales que realizan actos inseguros, sus actitudes, motivaciones y percepciones de riesgo.


            Una indicación del nivel de control que tiene su organización sobre la "Comunicación" de GFT

            En este recuadro se presenta una lista de 20 preguntas. Las preguntas de esta lista han sido respondidas por empleados de más de 250 organizaciones en Europa occidental. Estas organizaciones operaban en diferentes campos, desde empresas químicas hasta refinerías y empresas constructoras. Normalmente, estas preguntas se harían a la medida de cada rama. Esta lista sirve solo como ejemplo para mostrar cómo funciona la herramienta para uno de los GFT. Sólo se han seleccionado aquellas preguntas que han resultado ser tan “generales” que son aplicables en al menos el 80% de las industrias.

            En la “vida real”, los empleados no solo tendrían que responder las preguntas (de forma anónima), sino que también tendrían que motivar sus respuestas. No es suficiente responder “Sí” en, por ejemplo, el indicador “¿Tuviste que trabajar en las últimas 4 semanas con un procedimiento obsoleto?” El empleado tendría que indicar de qué procedimiento se trataba y en qué condiciones debía aplicarse. Esta motivación tiene dos objetivos: aumenta la confiabilidad de las respuestas y proporciona a la gerencia información sobre la cual puede actuar.

            También es necesario tener cuidado al interpretar la puntuación percentil: en una medición real, cada organización se compararía con una muestra representativa de organizaciones relacionadas con sucursales para cada una de las 11 GFT. La distribución de percentiles es de mayo de 1995 y esta distribución cambia ligeramente con el tiempo.

            Cómo medir el “nivel de control”

            Responda los 20 indicadores teniendo en cuenta su propia situación y tenga cuidado con los límites de tiempo en las preguntas. Algunas de las preguntas pueden no ser aplicables a su situación; respóndelas con “na” Puede que te resulte imposible responder a algunas preguntas; responderlas con un signo de interrogación “?”.

            Después de haber contestado todas las preguntas, compare sus respuestas con las respuestas de referencia. Obtiene un punto por cada pregunta respondida "correctamente".

            Sume el número de puntos juntos. Calcule el porcentaje de preguntas respondidas correctamente dividiendo el número de puntos por el número de preguntas que ha respondido con "Sí" o "No". El "na" y "?" Las respuestas no se tienen en cuenta. El resultado es un porcentaje entre 0 y 100.

            La medición se puede hacer más confiable si hay más personas que respondan las preguntas y se promedian los puntajes de los niveles o funciones en la organización o departamentos comparables.

            Veinte preguntas sobre la GFT “Comunicación”

            Posibles respuestas a las preguntas: S = Sí; N = No; na = no aplicable; ? = no sé.

              1. ¿En las últimas 4 semanas la guía telefónica le ha proporcionado información incorrecta o insuficiente?
              2. ¿En las últimas 2 semanas su conversación telefónica ha sido interrumpida debido a un mal funcionamiento del sistema telefónico?
              3. ¿Ha recibido correo en la última semana que no era relevante para usted?
              4. ¿Ha habido una auditoría interna o externa en los últimos 9 meses del registro en papel de su oficina?
              5. ¿Fue más del 20% de la información que recibió en las últimas 4 semanas etiquetada como "urgente"?
              6. ¿Tuvo que trabajar en las últimas 4 semanas con un procedimiento que era difícil de leer (por ejemplo, problemas de redacción o lenguaje)?
              7. ¿Ha ido a una reunión en las últimas 4 semanas que resultó no celebrarse en absoluto?
              8. ¿Ha habido un día en las últimas 4 semanas en el que haya tenido cinco o más reuniones?
              9. ¿Existe un “buzón de sugerencias” en su organización?
              10. ¿Se le ha pedido que discuta un asunto en los últimos 3 meses que luego resultó que ya estaba decidido?
              11. ¿Ha enviado alguna información en las últimas 4 semanas que nunca se recibió?
              12. ¿Ha recibido información en los últimos 6 meses sobre cambios en las políticas o procedimientos más de un mes después de haber entrado en vigencia?
              13. ¿Se han enviado las actas de las últimas tres reuniones de seguridad a su gerencia?
              14. ¿La gerencia de la “oficina” permaneció al menos 4 horas en el lugar cuando realizó la última visita al sitio?
              15. ¿Tuvo que trabajar en las últimas 4 semanas con procedimientos con información contradictoria?
              16. ¿Ha recibido en un plazo de 3 días comentarios sobre solicitudes de información en las últimas 4 semanas?
              17. ¿Las personas en su organización hablan diferentes idiomas o dialectos (diferente lengua materna)?
              18. ¿Fue más del 80 % de la retroalimentación que recibió (o dio) de la gerencia en los últimos 6 meses de “carácter negativo”?
              19. ¿Hay partes de la ubicación/lugar de trabajo donde es difícil entenderse debido a los niveles extremos de ruido?
              20. En las últimas 4 semanas, ¿se han entregado herramientas y/o equipos que no se habían pedido?

                       

                      Respuestas de referencia:

                      1 = norte; 2 = norte; 3 = norte; 4 = Y; 5 = norte; 6 = norte; 7 = norte; 8 = norte; 9 = norte; 10 = norte; 11 = norte; 12 = norte; 13 = Y; 14 = norte; 15 = norte; 16 = Y; 17 = norte; 18 = norte; 19 = Y; 20 = norte

                      Puntuación GFT “Comunicación”

                      Puntuación porcentual = (a/b) x 100

                      donde a = no. de preguntas respondidas correctamente

                      donde b = no. de preguntas respondidas “S” o “N”.

                      Tu puntuación %

                      Percentil

                      %

                      Igual o mejor

                      0 - 10

                      0 - 1

                      100

                      99

                      11 - 20

                      2 - 6

                      98

                      94

                      21 - 30

                      7 - 14

                      93

                      86

                      31 - 40

                      15 - 22

                      85

                      78

                      41 - 50

                      23 - 50

                      79

                      50

                      51 - 60

                      51 - 69

                      49

                      31

                      61 - 70

                      70 - 85

                      30

                      15

                      71 - 80

                      86 - 97

                      14

                      3

                      81 - 90

                      98 - 99

                      2

                      1

                      91 - 100

                      99 - 100

                       

                       

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                      Leer 23921 veces Ultima modificacion el Jueves, septiembre 08 2022 16: 25

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