A través de la industrialización, los trabajadores se organizaron en fábricas a medida que se hizo posible la utilización de fuentes de energía como la máquina de vapor. Frente a la artesanía tradicional, la producción mecanizada, con fuentes de energía superior a su disposición, presentaba nuevos riesgos de accidentes. A medida que aumentaba la cantidad de energía, los trabajadores quedaban fuera del control directo de estas energías. Las decisiones que afectaban la seguridad a menudo se tomaban a nivel de gestión en lugar de aquellos directamente expuestos a estos riesgos. En esta etapa de industrialización, se hizo evidente la necesidad de una gestión de la seguridad.
A fines de la década de 1920, Heinrich formuló el primer marco teórico integral para la gestión de la seguridad, según el cual la seguridad debe buscarse mediante decisiones de gestión basadas en la identificación y el análisis de las causas de los accidentes. En este punto del desarrollo de la gestión de la seguridad, los accidentes se atribuyeron a fallas a nivel del sistema trabajador-máquina, es decir, a actos inseguros y condiciones inseguras.
Posteriormente, se desarrollaron diversas metodologías para la identificación y evaluación de riesgos de accidentes. Con MORT (Management Oversight and Risk Tree), el enfoque se desplazó a los órdenes superiores de control de riesgos de accidentes, es decir, al control de las condiciones a nivel de gestión. La iniciativa de desarrollar MORT fue tomada a fines de la década de 1960 por la Administración de Investigación y Desarrollo de Energía de EE. UU., que quería mejorar sus programas de seguridad para reducir sus pérdidas debido a accidentes.
El diagrama MORT y los principios subyacentes
La intención de MORT era formular un sistema ideal de gestión de la seguridad basado en una síntesis de los mejores elementos del programa de seguridad y técnicas de gestión de la seguridad disponibles en ese momento. A medida que los principios subyacentes de la iniciativa MORT se aplicaron al estado actual de la gestión de la seguridad, la literatura y la experiencia en seguridad, en gran parte no estructuradas, tomaron la forma de un árbol analítico. La primera versión del árbol se publicó en 1971. La figura 1 muestra los elementos básicos de la versión del árbol que publicó Johnson en 1980. El árbol también aparece modificado en publicaciones posteriores sobre el tema del concepto MORT ( véase, por ejemplo, Knox y Eicher 1992).
Figura 1. Una versión del árbol analítico MORT
El diagrama MORT
MORT se utiliza como una herramienta práctica en las investigaciones de accidentes y en las evaluaciones de los programas de seguridad existentes. El evento superior del árbol en la figura 1 (Johnson 1980) representa las pérdidas (experimentadas o potenciales) debidas a un accidente. Debajo de este evento superior se encuentran tres ramas principales: descuidos y omisiones específicos (S), descuidos y omisiones de gestión (M) y riesgos asumidos (R). Él R-rama consiste en riesgos asumidos, que son eventos y condiciones que son conocidos por la administración y que han sido evaluados y aceptados en el nivel de administración adecuado. Otros eventos y condiciones que se revelan a través de las evaluaciones que siguen a las ramas S y M se denominan "menos que adecuados" (LTA).
El rama S se enfoca en los eventos y condiciones de la ocurrencia real o potencial. (En general, el tiempo se muestra leyendo de izquierda a derecha, y la secuencia de causas se muestra leyendo de abajo hacia arriba). Las estrategias de Haddon (1980) para la prevención de accidentes son elementos clave en esta rama. Un evento se denota como un accidente cuando un objetivo (una persona u objeto) está expuesto a una transferencia descontrolada de energía y sufre daños. En la rama S de MORT, los accidentes se evitan mediante barreras. Hay tres tipos básicos de barreras: (1) barreras que rodean y confinan la fuente de energía (el peligro), (2) barreras que protegen el objetivo y (3) barreras que separan el peligro y el objetivo físicamente o en tiempo o espacio . Estos diferentes tipos de barreras se encuentran en el desarrollo de las ramas por debajo del evento accidental. La mejora se relaciona con las acciones tomadas después del accidente para limitar las pérdidas.
En el siguiente nivel de la rama S, se reconocen los factores que se relacionan con las diferentes fases del ciclo de vida de un sistema industrial. Estas son la fase de proyecto (diseño y planificación), puesta en marcha (disposición operativa) y operación (supervisión y mantenimiento).
El rama M apoya un proceso en el que los hallazgos específicos de una investigación de accidentes o la evaluación de un programa de seguridad se vuelven más generales. Los eventos y condiciones de la rama S a menudo tienen sus contrapartes en la rama M. Cuando se involucra con el sistema en la rama M, el pensamiento del analista se expande al sistema de gestión total. Por lo tanto, cualquier recomendación afectará también a muchos otros posibles escenarios de accidentes. Las funciones más importantes de gestión de la seguridad se pueden encontrar en la rama M: el establecimiento de políticas, la implementación y el seguimiento. Estos son los mismos elementos básicos que encontramos en los principios de garantía de calidad de la serie ISO 9000 publicados por la Organización Internacional de Normalización (ISO).
Cuando se elaboran detalladamente las ramas del diagrama MORT, se encuentran elementos de campos tan diferentes como el análisis de riesgos, el análisis de factores humanos, los sistemas de información de seguridad y el análisis organizacional. En total, el diagrama MORT cubre alrededor de 1,500 eventos básicos.
Aplicación del Diagrama MORT
Como se indicó, el diagrama MORT tiene dos usos inmediatos (Knox y Eicher 1992): (1) para analizar los factores de gestión y organización en relación con un accidente que ha ocurrido y (2) para evaluar o auditar un programa de seguridad en relación con un accidente significativo que tiene el potencial de ocurrir. El diagrama MORT funciona como una herramienta de selección en la planificación de los análisis y evaluaciones. También se utiliza como lista de verificación para comparar las condiciones reales con el sistema idealizado. En esta aplicación, MORT facilita comprobar la integridad del análisis y evitar sesgos personales.
En el fondo, MORT se compone de una colección de preguntas. Los criterios que guían los juicios sobre si los eventos y condiciones específicos son satisfactorios o menos que adecuados se derivan de estas preguntas. A pesar del diseño directivo de las preguntas, los juicios hechos por el analista son en parte subjetivos. Por lo tanto, se ha vuelto importante asegurar una adecuada calidad y grado de intersubjetividad entre los análisis MORT realizados por diferentes analistas. Por ejemplo, en los Estados Unidos, se encuentra disponible un programa de capacitación para la certificación de analistas MORT.
Experiencias con MORT
La literatura sobre las evaluaciones de MORT es escasa. Johnson informa mejoras significativas en la exhaustividad de las investigaciones de accidentes después de la introducción de MORT (Johnson 1980). Las deficiencias en los niveles de supervisión y gestión se revelaron de manera más sistemática. También se ha obtenido experiencia de las evaluaciones de aplicaciones MORT dentro de la industria finlandesa (Ruuhilehto 1993). Se han identificado algunas limitaciones en los estudios finlandeses. MORT no admite la identificación de riesgos inmediatos debido a fallas y perturbaciones. Además, el concepto MORT no tiene capacidad para establecer prioridades. En consecuencia, los resultados de los análisis MORT necesitan una mayor evaluación para traducirlos en acciones correctivas. Finalmente, la experiencia muestra que MORT lleva mucho tiempo y requiere la participación de expertos.
Además de su capacidad para centrarse en los factores organizativos y de gestión, MORT tiene la ventaja adicional de conectar la seguridad con las actividades normales de producción y la gestión general. Por lo tanto, la aplicación de MORT respaldará la planificación y el control generales, y también ayudará a reducir la frecuencia de las perturbaciones en la producción.
Métodos y técnicas de gestión de la seguridad asociados
Con la introducción del concepto MORT a principios de la década de 1970, se inició un programa de desarrollo en los Estados Unidos. El punto focal de este programa ha sido el Centro de Desarrollo de Seguridad del Sistema en Idaho Falls. Este programa ha dado como resultado diferentes métodos y técnicas asociados con MORT en áreas como el análisis de factores humanos, los sistemas de información de seguridad y el análisis de seguridad. Un ejemplo temprano de un método que surge del programa de desarrollo MORT es el Programa de preparación operativa (Nertney 1975). Este programa se introduce durante el desarrollo de nuevos sistemas industriales y modificaciones de los existentes. El objetivo es garantizar que, desde el punto de vista de la gestión de la seguridad, el sistema nuevo o modificado esté listo en el momento de la puesta en marcha. Una condición de disponibilidad operativa presupone que se han instalado las barreras y los controles necesarios en el hardware, el personal y los procedimientos del nuevo sistema. Otro ejemplo de un elemento del programa MORT es el análisis de causa raíz basado en MORT (Cornelison 1989). Se utiliza para identificar los problemas básicos de gestión de la seguridad de una organización. Esto se hace relacionando los resultados específicos de los análisis MORT con 27 problemas genéricos de gestión de la seguridad operacional diferentes.
Aunque MORT no está diseñado para usarse directamente en la recopilación de información durante investigaciones de accidentes y auditorías de seguridad, en Escandinavia, las preguntas MORT han servido como base para el desarrollo de una herramienta de diagnóstico utilizada para este propósito. Se denomina Técnica de revisión de la gestión y la organización de la seguridad, o SMORT (Kjellén y Tinmannsvik 1989). Un análisis SMORT avanza hacia atrás en pasos, comenzando desde la situación específica y terminando en el nivel de gestión general. El punto de partida (nivel 1) es una secuencia de accidente o una situación de riesgo. En el nivel 2, se analizan la organización, la planificación del sistema y los factores técnicos relacionados con la operación diaria. Los niveles posteriores incluyen el diseño de nuevos sistemas (nivel 3) y funciones de gestión superiores (nivel 4). Los hallazgos en un nivel se extienden a los niveles superiores. Por ejemplo, los resultados relacionados con la secuencia de accidentes y con las operaciones diarias se utilizan en el análisis de la organización y las rutinas de la empresa para el trabajo del proyecto (nivel 3). Los resultados del nivel 3 no afectarán la seguridad en las operaciones existentes, pero pueden aplicarse a la planificación de nuevos sistemas y modificaciones. SMORT también difiere de MORT en la forma en que se identifican los hallazgos. En el nivel 1, estos son eventos y condiciones observables que se desvían de las normas generalmente aceptadas. Cuando los factores organizativos y de gestión se incorporan al análisis en los niveles 2 a 4, los hallazgos se identifican mediante juicios de valor realizados por un grupo de análisis y se verifican mediante un procedimiento de control de calidad. El objetivo es asegurar una comprensión mutuamente compartida de los problemas organizacionales.
Resumen
MORT ha sido fundamental en los desarrollos dentro de la gestión de la seguridad desde la década de 1970. Es posible rastrear la influencia de MORT en áreas tales como literatura de investigación de seguridad, literatura sobre gestión de seguridad y herramientas de auditoría, y legislación sobre autorregulación y control interno. A pesar de este impacto, sus limitaciones deben ser cuidadosamente consideradas. El MORT y los métodos asociados son normativos en el sentido de que prescriben cómo deben organizarse y ejecutarse los programas de gestión de la seguridad. Lo ideal es una organización bien estructurada con metas claras y realistas y líneas bien definidas de responsabilidad y autoridad. Por lo tanto, MORT es más adecuado para organizaciones grandes y burocráticas.