Es una paradoja que la prevención de accidentes de trabajo no surgiera muy pronto como una necesidad absoluta, ya que la salud y la seguridad son fundamentales para el propio trabajo. De hecho, no fue hasta principios del siglo XX que los accidentes de trabajo dejaron de considerarse inevitables y su causalidad pasó a ser un tema a investigar y utilizar como base para la prevención. Sin embargo, la investigación de accidentes permaneció durante mucho tiempo superficial y empírica. Históricamente, los accidentes se concibieron primero como fenómenos simples, es decir, como resultado de una sola causa (o principal) y un pequeño número de causas subsidiarias. Ahora se reconoce que la investigación de accidentes, cuyo objetivo es identificar las causas del fenómeno para evitar que vuelva a ocurrir, depende tanto del concepto que subyace al proceso de investigación como de la complejidad de la situación a la que se aplica.

Causas de Accidentes

Es cierto que en las situaciones más precarias, los accidentes son a menudo el resultado de una secuencia bastante simple de algunas causas que pueden rastrearse rápidamente hasta problemas técnicos básicos que incluso un análisis sumario puede revelar (equipo mal diseñado, métodos de trabajo indefinidos, etc.). Por otra parte, cuanto más se ajusten los elementos materiales del trabajo (máquinas, instalaciones, disposición del lugar de trabajo, etc.) a los requisitos de los procedimientos, normas y reglamentos de trabajo seguro, más segura será la situación laboral. El resultado es que un accidente sólo puede ocurrir cuando un grupo de condiciones excepcionales están presentes simultáneamente, condiciones que son cada vez más numerosas. En tales casos, la lesión o daño aparece como el resultado final de una red de causas frecuentemente compleja. Esta complejidad es en realidad evidencia de progreso en la prevención y requiere métodos apropiados de investigación. En la tabla 1 se enumeran los principales conceptos del fenómeno del accidente, sus características e implicaciones para la prevención.

Tabla 1. Principales conceptos del fenómeno del accidente, sus características e implicaciones para la prevención

Hoy en día, un accidente de trabajo es generalmente visto como un índice (o síntoma) de disfunción en un sistema que consiste en una sola unidad de producción, como una fábrica, taller, equipo o puesto de trabajo. Es la naturaleza de un sistema que su análisis requiere que el investigador examine no sólo los elementos que componen el sistema sino también sus relaciones entre sí y con el ambiente de trabajo. En el marco de un sistema, la investigación de accidentes busca rastrear hasta sus orígenes la secuencia de disfunciones básicas que han dado lugar al accidente y, más en general, la red de antecedentes del evento no deseado (accidente, cuasi accidente o incidente).

La aplicación de métodos de este tipo, como el método STEP (procedimientos de trazado de eventos cronometrados secuencialmente) y el método del “árbol de causas” (similar a los análisis de árboles de fallas o eventos), permite visualizar el proceso del accidente en forma de un gráfico ajustado que ilustra la multicausalidad del fenómeno. Debido a que estos dos métodos son tan similares, describirlos a ambos representaría una duplicación de esfuerzos; en consecuencia, este artículo se concentra en el método del árbol de causas y, en su caso, señala sus principales diferencias con el método STEP.

Información útil para la investigación

La fase inicial de la investigación, la recopilación de información, debe permitir describir el curso del accidente en términos concretos, precisos y objetivos. Por lo tanto, la investigación se propone determinar los hechos tangibles, cuidando de no interpretarlos ni emitir una opinión sobre ellos. Estos son los antecedentes del accidente, de los cuales hay dos tipos:

1. aquellos de naturaleza inusual (cambios o variaciones) en relación con el curso “normal” o esperado del trabajo
2. los de carácter permanente que hayan intervenido activamente en la ocurrencia del accidente por medio o en combinación con los antecedentes inusuales.

Por ejemplo, la insuficiente protección de una máquina (antecedente permanente) puede convertirse en un factor de accidente si permite al operador tomar posición en una zona peligrosa para hacer frente a un determinado incidente (antecedente inusual).

La recogida de información se realiza en el propio lugar del accidente lo antes posible tras su ocurrencia. Es realizada preferentemente por personas que conocen la operación o proceso y que tratan de obtener una descripción precisa del trabajo sin limitarse a las circunstancias inmediatas del daño o lesión. La investigación se realiza inicialmente principalmente mediante entrevistas, si es posible con el trabajador u operador, víctimas y testigos presenciales, otros miembros del equipo de trabajo y los supervisores jerárquicos. Si corresponde, se completa mediante una investigación técnica y el uso de expertos externos.

La investigación busca identificar, en orden de prioridad, los antecedentes inusuales y determinar sus conexiones lógicas. Al mismo tiempo se hace un esfuerzo por revelar los antecedentes permanentes que han permitido que se produzca el accidente. De esta manera la investigación puede retrotraerse a una etapa más remota que los antecedentes inmediatos del accidente. Estos antecedentes más remotos pueden referirse a las personas, sus tareas, los equipos que utilizan, el entorno en el que se desenvuelven y la cultura de la seguridad. Procediendo de la manera que acabamos de describir, generalmente es posible elaborar una larga lista de antecedentes, pero generalmente será difícil hacer un uso inmediato de los datos. La interpretación de los datos es posible gracias a una representación gráfica de todos los antecedentes involucrados en la génesis del accidente, es decir, un árbol de causas.

Construcción de un árbol de causas

El árbol de causas presenta todos los antecedentes que se han reunido que han dado lugar al accidente, así como los vínculos lógicos y cronológicos que los conectan; es una representación de la red de antecedentes que directa o indirectamente han causado la lesión. El árbol de causas se construye comenzando desde el punto final del evento, es decir, la lesión o el daño, y trabajando hacia atrás hasta la causa, formulando sistemáticamente las siguientes preguntas para cada antecedente que se haya recopilado:

• ¿Por cuál antecedente X fue causado directamente el antecedente Y?

• ¿Fue el antecedente X suficiente en sí mismo para dar lugar al antecedente Y?

• Si no, ¿ha habido otros antecedentes (X1, X2  Xn) que fueran igualmente necesarios para dar lugar directamente al antecedente Y?

Este conjunto de preguntas puede revelar tres tipos de conexiones lógicas, resumidas en la figura 1, entre los antecedentes.

Figura 1. Enlaces lógicos utilizados en el método del "árbol de causas"

La coherencia lógica del árbol se comprueba haciendo las siguientes preguntas para cada antecedente:

• Si X no hubiera tenido lugar, ¿habría ocurrido Y a pesar de todo?

• Para que ocurra Y, ¿era necesario X, y sólo X?

Además, la propia construcción del árbol de causas induce a los investigadores a proseguir la recopilación de información, y por tanto la investigación, hasta un punto mucho antes de que se produjera el accidente. Cuando se completa, el árbol representa la red de antecedentes que han dado lugar a la lesión; de hecho, son los factores del accidente. Como ejemplo, el accidente que se resume a continuación produjo el árbol de causas que se muestra en la figura 2.

Figura 2. Árbol de causas de un accidente sufrido por un aprendiz de mecánico al volver a montar un motor en un automóvil

Informe resumido del accidente: Un aprendiz de mecánico, recién contratado, tuvo que trabajar solo en una emergencia. Se estaba utilizando una eslinga desgastada para suspender un motor que había que volver a montar, y durante esta operación se rompió la eslinga y el motor cayó y lesionó el brazo del mecánico.

Análisis por el Método STEP

De acuerdo con el método STEP (figura 3), cada evento se expone gráficamente de manera que se muestre el orden cronológico de su aparición, manteniendo una línea por “agente” en cuestión (un agente es la persona o cosa que determina el curso de los eventos que constituyen el proceso del accidente). Cada evento se describe con precisión indicando su comienzo, duración, lugar de inicio y finalización, etc. Cuando hay varias hipótesis plausibles, el investigador puede mostrarlas en la red de eventos usando la relación lógica “o”.

Figura 3. Ejemplo de representación posible por el método STEP

Análisis por el Método del Árbol de Causas

Hacer uso del árbol de causas a efectos del análisis de accidentes tiene dos objetivos:

• haciendo imposible la repetición del mismo accidente

• evitar la ocurrencia de accidentes más o menos similares, es decir, accidentes cuya investigación revelaría factores comunes con los accidentes que ya han ocurrido.

Dada la estructura lógica del árbol, la ausencia de un único antecedente habría impedido la ocurrencia del accidente. Por lo tanto, una medida de prevención juiciosa bastaría, en principio, para satisfacer el primer objetivo evitando que se repita el mismo accidente. El segundo objetivo exigiría eliminar todos los factores descubiertos, pero en la práctica no todos los antecedentes tienen la misma importancia a los efectos de la prevención. Por lo tanto, es necesario elaborar una lista de antecedentes que requieren una acción preventiva razonable y realista. Si esta lista es larga, se debe hacer una elección. Esta elección tiene más posibilidades de ser adecuada si se realiza en el marco de un debate entre las partes implicadas en el accidente. Además, el debate ganará en claridad en la medida en que sea posible evaluar la rentabilidad de cada medida propuesta.

Efectividad de las Medidas Preventivas

La eficacia de una medida preventiva puede juzgarse con la ayuda de los siguientes criterios:

La estabilidad de la medida. Los efectos de una medida preventiva no deben desaparecer con el tiempo: informar a los operadores (en particular, recordarles las instrucciones) no es una medida muy estable porque sus efectos suelen ser transitorios. Lo mismo ocurre además con algunos dispositivos de protección cuando son fácilmente desmontables.

La posibilidad de integrar la seguridad. Cuando se agrega una medida de seguridad, es decir, cuando no contribuye directamente a la producción, se dice que la seguridad no está integrada. Siempre que esto es así, se observa que la medida tiende a desaparecer. En general, se debe evitar cualquier medida preventiva que suponga un coste adicional para el operador, ya sea un coste fisiológico (aumento de la carga física o nerviosa), un coste psicológico, un coste económico (en el caso del salario o de la producción) o incluso una simple pérdida de tiempo.

El no desplazamiento del riesgo. Algunas medidas preventivas pueden tener efectos indirectos perjudiciales para la seguridad. Por lo tanto, siempre es necesario prever las posibles repercusiones de una medida preventiva en el sistema (trabajo, equipo o taller) en el que se inserta.

La posibilidad de aplicación general. (la noción de factor de accidente potencial). Este criterio refleja la preocupación de que la misma acción preventiva pueda ser aplicable a otros puestos de trabajo distintos al afectado por el accidente investigado. Siempre que sea posible, se debe hacer un esfuerzo por ir más allá del caso particular que ha dado lugar a la investigación, esfuerzo que muchas veces requiere una reformulación de los problemas descubiertos. La información obtenida de un accidente puede así conducir a una actuación preventiva relativa a factores desconocidos pero presentes en otras situaciones de trabajo en las que aún no han dado lugar a accidentes. Por este motivo se denominan “factores potenciales de accidente”. Esta noción abre el camino a la detección temprana de riesgos, mencionada más adelante.

El efecto sobre las “causas” raíz. Como regla general, la prevención de los factores del accidente cerca del lugar de la lesión elimina ciertos efectos de las situaciones peligrosas, mientras que la prevención que actúa mucho antes de la lesión tiende a eliminar las situaciones peligrosas mismas. Se justifica una investigación profunda de los accidentes en la medida en que la acción preventiva se ocupe igualmente de los factores aguas arriba.

El tiempo de aplicación. La necesidad de actuar con la mayor rapidez posible tras la ocurrencia de un accidente para evitar que se repita, se refleja muchas veces en la aplicación de una simple medida preventiva (una instrucción, por ejemplo), pero ello no elimina la necesidad de otras más duraderas. y una acción más eficaz. Todo accidente, por lo tanto, debe dar lugar a una serie de propuestas cuya implementación es objeto de seguimiento.

Los criterios anteriores tienen por objeto dar una mejor apreciación de la calidad de la acción preventiva propuesta después de cada investigación de accidente. Sin embargo, la elección final no se hace únicamente sobre esta base, sino que también se deben tener en cuenta otras consideraciones, como las económicas, culturales o sociales. Por último, las medidas que se decidan deberán obviamente respetar la normativa vigente.

Factores de accidente

Las lecciones extraídas de cada análisis de accidentes merecen ser registradas sistemáticamente para facilitar el paso del conocimiento a la acción. Así, la figura 4 consta de tres columnas. En la columna de la izquierda se anotan los factores de accidente que requieren medidas preventivas. La posible acción preventiva se describe en la columna central para cada factor decidido. Después de la discusión mencionada anteriormente, la acción seleccionada se registra en esta parte del documento.

Figura 4. Lecciones extraídas de los accidentes y el uso de estas lecciones

La columna de la derecha cubre los posibles factores de accidente sugeridos por los factores enumerados en la columna de la izquierda: se considera que cada factor de accidente descubierto a menudo es solo un caso particular de un factor más general conocido como factor de accidente potencial. El paso del caso particular al caso más general se hace a menudo de forma espontánea. Sin embargo, cada vez que un factor de accidente se expresa de tal manera que no es posible encontrarlo en otra parte que en la situación en que ha aparecido, se debe considerar una formulación más general. Al hacer esto, es necesario evitar dos escollos opuestos para utilizar la noción de factor de accidente potencial de manera efectiva en la detección temprana de riesgos que surjan más tarde. Una formulación demasiado circunscrita no permite la detección sistemática de los factores, mientras que una demasiado amplia hace que la noción sea impracticable y no tenga más interés práctico. La detección de factores potenciales de accidentes presupone, por tanto, que estén bien formulados. Esta detección se puede realizar entonces de dos formas, además complementarias:

1. ya sea buscando la posible presencia de factores potenciales ya conocidos a nivel de un puesto de trabajo o de un área más amplia (taller, servicio)
2. o buscando trabajos donde se observe un factor ya determinado.

Utilidad, Eficacia y Limitaciones de la Investigación de Accidentes

Utilidad. En comparación con las investigaciones no sistemáticas, los métodos de investigación de accidentes basados ​​en un concepto sistemático tienen numerosas ventajas, entre las que se incluyen las siguientes:

• Permiten definir colectivamente la red causal de cada accidente, a partir de la cual es más fácil idear nuevas medidas preventivas y prever su impacto sin limitarse a las causas directas de la lesión.

• Proporcionan a los involucrados en el análisis una representación mental más rica y realista del “fenómeno del accidente” que permite una comprensión global de las situaciones de trabajo.

• Las investigaciones en profundidad de accidentes (especialmente cuando se amplían para cubrir incidentes y sucesos no deseados) pueden convertirse en un medio y una ocasión adecuada para el diálogo entre la dirección y los operadores.

Eficacia. Para ser eficaz, la investigación de accidentes requiere que se cumplan cuatro condiciones al mismo tiempo:

1. un compromiso evidente por parte de la alta dirección del establecimiento, que debe ser capaz de garantizar la implementación sistemática de tales procedimientos
2. formación de los investigadores
3. Dirección, supervisores y trabajadores plenamente informados sobre los objetivos de la investigación, sus principios, los requisitos del método y los resultados esperados.
4. mejoras reales en las condiciones de seguridad que animarán a los implicados en futuras investigaciones.

Limitaciones. Incluso cuando se lleva a cabo muy bien, la investigación de accidentes adolece de una doble limitación:

• Sigue siendo un procedimiento de investigación de riesgos posteriormente (a modo de análisis de sistemas), con el objetivo de corregir situaciones existentes. Por lo tanto, no se dispensa de la necesidad de a priori investigaciones (prospectivas), como la investigación ergonómica de puestos de trabajo o, para sistemas complejos, investigaciones de seguridad.

• La utilidad de las investigaciones de accidentes también varía con el nivel de seguridad del establecimiento donde se aplican. En particular, cuando el nivel de seguridad es alto (la siniestralidad es baja o muy baja), es evidente que los accidentes graves resultan de la conjunción de numerosos factores aleatorios independientes que son relativamente inofensivos desde el punto de vista de la seguridad cuando se los considera fuera del contexto investigado. .

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