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97. Instalaciones y servicios de atención médica

Editora del capítulo: Annelee Yassi


Índice del contenido

Tablas y Figuras

Cuidado de la salud: su naturaleza y sus problemas de salud ocupacional
Annalee Yassi y Leon J. Warshaw

Servicios sociales
susana nobel

Trabajadores de atención domiciliaria: la experiencia de la ciudad de Nueva York
lenora colbert

Práctica de salud y seguridad en el trabajo: la experiencia rusa
Valery P. Kaptsov y Lyudmila P. Korotich

Ergonomía y Cuidado de la Salud

Ergonomía hospitalaria: una revisión
Madeleine R. Estryn-Béhar

Tensión en el trabajo de atención médica
Madeleine R. Estryn-Béhar

     Estudio de caso: Error humano y tareas críticas: enfoques para mejorar el rendimiento del sistema

Horarios de Trabajo y Trabajo Nocturno en el Cuidado de la Salud
Madeleine R. Estryn-Béhar

El Medio Físico y el Cuidado de la Salud

Exposición a Agentes Físicos
Roberto M. Lewy

Ergonomía del entorno físico de trabajo
Madeleine R. Estryn-Béhar

Prevención y Manejo del Dolor de Espalda en Enfermeras
Ulrich Stössel

     Estudio de caso: tratamiento del dolor de espalda
     leon j warshaw

Trabajadores de la salud y enfermedades infecciosas

Descripción general de las enfermedades infecciosas
Federico Hofmann

Prevención de la transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre
Linda S. Martin, Robert J. Mullan y David M. Bell 

Prevención, Control y Vigilancia de la Tuberculosis
Roberto J. Mullan

Sustancias químicas en el entorno del cuidado de la salud

Descripción general de los peligros químicos en la atención de la salud
Jeanne Mager Stellman 

Gestión de riesgos químicos en hospitales
Annalee Yassi

Gases anestésicos residuales
Xavier Guardino Solá

Trabajadores de la salud y alergia al látex
leon j warshaw

El entorno hospitalario

Edificios para Centros de Salud
Cesare Catananti, Gianfranco Damiani y Giovanni Capelli

Hospitales: cuestiones ambientales y de salud pública
parlamentario arias

Gestión de residuos hospitalarios
parlamentario arias

Gestión de la eliminación de residuos peligrosos según la norma ISO 14000
Jerry Spiegel y John Reimer

Mesas

Haga clic en un enlace a continuación para ver la tabla en el contexto del artículo.

1. Ejemplos de funciones de atención médica
2. 1995 niveles de sonido integrados
3. Opciones ergonómicas de reducción de ruido
4. Número total de heridos (un hospital)
5. Distribución del tiempo de las enfermeras
6. Número de tareas de enfermería separadas
7. Distribución del tiempo de las enfermeras
8. Tensión cognitiva y afectiva y agotamiento
9. Prevalencia de quejas laborales por turno
10. Anomalías congénitas después de la rubéola
11. Indicaciones de vacunas
12. La profilaxis posterior a la exposición
13. Recomendaciones del Servicio de Salud Pública de EE. UU.
14. Categorías de productos químicos utilizados en el cuidado de la salud
15. Sustancias químicas citadas HSDB
16. Propiedades de los anestésicos inhalatorios
17. Elección de materiales: criterios y variables
18. Requisitos de ventilación
19. Enfermedades infecciosas y desechos del Grupo III
20. Jerarquía de documentación HSC EMS
21. Rol y responsabilidades
22. Entradas de proceso
23. Lista de actividades

Figuras

Apunte a una miniatura para ver el título de la figura, haga clic para ver la figura en el contexto del artículo.

HCF020F1HCF020F2HCF020F3HCF020F4HCF020F5HCF020F6HCF020F7HCF020F8HCF020F9HCF20F10HCF060F5HCF060F4


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Categorías Niños

Sustancias químicas en el entorno del cuidado de la salud

Sustancias químicas en el entorno sanitario (4)

bandera 17

 

Sustancias químicas en el entorno del cuidado de la salud

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Miércoles, marzo de 02 2011 15: 16

Ergonomía hospitalaria: una revisión

Autora: Madeleine R. Estryn-Béhar

La ergonomía es una ciencia aplicada que se ocupa de la adecuación del trabajo y del lugar de trabajo a las características y capacidades del trabajador para que pueda desempeñar las funciones del puesto de manera eficaz y segura. Aborda las capacidades físicas del trabajador en relación con los requisitos físicos del trabajo (por ejemplo, fuerza, resistencia, destreza, flexibilidad, capacidad para tolerar posiciones y posturas, agudeza visual y auditiva), así como su estado mental y emocional en relación a la forma en que se organiza el trabajo (por ejemplo, horarios de trabajo, carga de trabajo y estrés relacionado con el trabajo). Idealmente, se hacen adaptaciones al mobiliario, equipo y herramientas utilizadas por el trabajador y al ambiente de trabajo para permitir que el trabajador se desempeñe adecuadamente sin riesgo para sí mismo, sus compañeros de trabajo y el público. En ocasiones, es necesario mejorar la adaptación del trabajador al puesto de trabajo mediante, por ejemplo, una formación especial y el uso de equipos de protección individual.

Desde mediados de la década de 1970, se ha ampliado la aplicación de la ergonomía a los trabajadores de hospitales. Ahora está dirigido a aquellos involucrados en la atención directa del paciente (p. ej., médicos y enfermeras), aquellos involucrados en servicios auxiliares (p. ej., técnicos, personal de laboratorio, farmacéuticos y trabajadores sociales) y aquellos que brindan servicios de apoyo (p. ej., personal administrativo y de oficina, personal de servicio de alimentos, personal de limpieza, trabajadores de mantenimiento y personal de seguridad).

Se ha llevado a cabo una amplia investigación sobre la ergonomía de la hospitalización, y la mayoría de los estudios intentan identificar hasta qué punto los administradores del hospital deben permitir la libertad del personal del hospital en el desarrollo de estrategias para conciliar una carga de trabajo aceptable con una buena calidad de atención. La ergonomía participativa se ha generalizado cada vez más en los hospitales en los últimos años. Más concretamente, se han reorganizado las salas a partir de análisis ergonómicos de la actividad realizados en colaboración con personal médico y paramédico, y se ha utilizado la ergonomía participativa como base para la adaptación de equipos para su uso sanitario.

En los estudios de ergonomía hospitalaria, el análisis de la estación de trabajo debe extenderse al menos al nivel departamental: la distancia entre las habitaciones y la cantidad y ubicación del equipo son consideraciones cruciales.

El esfuerzo físico es uno de los principales determinantes de la salud de los trabajadores sanitarios y de la calidad de la atención que dispensan. Dicho esto, también se deben abordar las frecuentes interrupciones que dificultan el cuidado y el efecto de los factores psicológicos asociados al enfrentamiento con la enfermedad grave, el envejecimiento y la muerte. Dar cuenta de todos estos factores es una tarea difícil, pero los enfoques que se centran solo en factores individuales no lograrán mejorar ni las condiciones de trabajo ni la calidad de la atención. Asimismo, la percepción de los pacientes sobre la calidad de su estancia hospitalaria está determinada por la eficacia de la atención que reciben, su relación con los médicos y demás personal, la alimentación y el entorno arquitectónico.

Básico para la ergonomía hospitalaria es el estudio de la suma y la interacción de factores personales (p. ej., fatiga, estado físico, edad y entrenamiento) y factores circunstanciales (p. ej., organización del trabajo, horario, distribución del piso, mobiliario, equipo, comunicación y apoyo psicológico dentro del trabajo). equipo), que se combinan para afectar el desempeño del trabajo. La identificación precisa del trabajo real realizado por los trabajadores de la salud depende de la observación ergonómica de jornadas laborales completas y la recopilación de información válida y objetiva sobre los movimientos, las posturas, el rendimiento cognitivo y el control emocional necesarios para satisfacer los requisitos del trabajo. Esto ayuda a detectar factores que pueden interferir en un trabajo eficaz, seguro, cómodo y saludable. Este enfoque también arroja luz sobre la posibilidad de que los trabajadores sufran o disfruten de su trabajo. Las recomendaciones finales deben tener en cuenta la interdependencia de los distintos profesionales y auxiliares que atienden a un mismo paciente.

Estas consideraciones sientan las bases para futuras investigaciones específicas. El análisis de la tensión relacionada con el uso de equipos básicos (p. ej., camas, carritos de comida y equipos móviles de rayos X) puede ayudar a aclarar las condiciones de uso aceptable. Las mediciones de los niveles de iluminación pueden complementarse con información sobre el tamaño y el contraste de las etiquetas de los medicamentos, por ejemplo. Cuando las alarmas emitidas por diferentes equipos de la unidad de cuidados intensivos pueden confundirse, el análisis de su espectro acústico puede resultar útil. La informatización de las historias clínicas de los pacientes no debe llevarse a cabo a menos que se hayan analizado las estructuras formales e informales de apoyo a la información. La interdependencia de los diversos elementos del entorno de trabajo de un cuidador dado siempre debe tenerse en cuenta al analizar factores aislados.

Es esencial el análisis de la interacción de los diferentes factores que influyen en la atención: tensión física, tensión cognitiva, tensión afectiva, programación, ambiente, arquitectura y protocolos de higiene. Es importante adaptar los horarios y las áreas comunes de trabajo a las necesidades del equipo de trabajo para intentar mejorar el manejo integral del paciente. La ergonomía participativa es una forma de utilizar información específica para lograr mejoras amplias y relevantes en la calidad de la atención y en la vida laboral. Involucrar a todas las categorías de personal en las etapas clave de la búsqueda de soluciones ayuda a garantizar que las modificaciones finalmente adoptadas cuenten con todo su apoyo.

Posturas de Trabajo

Estudios epidemiológicos de trastornos articulares y musculoesqueléticos. Varios estudios epidemiológicos han indicado que las posturas y técnicas de manejo inapropiadas están asociadas con una duplicación del número de problemas de espalda, articulaciones y músculos que requieren tratamiento y tiempo fuera del trabajo. Este fenómeno, discutido con mayor detalle en otra parte de este capítulo y Enciclopedia, se relaciona con el desgaste físico y cognitivo.

Las condiciones de trabajo difieren de un país a otro. Siegel et al. (1993) compararon las condiciones en Alemania y Noruega y encontraron que el 51% de las enfermeras alemanas, pero solo el 24% de las enfermeras noruegas, sufrían dolor lumbar en un día determinado. Las condiciones de trabajo en los dos países diferían; sin embargo, en los hospitales alemanes, la relación paciente-enfermera era el doble y el número de camas de altura ajustable era la mitad que en los hospitales noruegos, y menos enfermeras tenían equipos para el manejo de pacientes (78 % frente al 87 % en los hospitales noruegos).

Estudios epidemiológicos del embarazo y su resultado. Debido a que la fuerza laboral del hospital suele ser predominantemente femenina, la influencia del trabajo en el embarazo a menudo se convierte en un tema importante (consulte los artículos sobre el embarazo y el trabajo en otras partes de este artículo). Enciclopedia). Saurel-Cubizolles et al. (1985) en Francia, por ejemplo, estudiaron a 621 mujeres que regresaron al trabajo hospitalario después de dar a luz y encontraron que una tasa más alta de partos prematuros estaba asociada con tareas domésticas pesadas (por ejemplo, limpieza de ventanas y pisos), transporte de cargas pesadas y largos períodos de tiempo. de pie Cuando se combinaron estas tareas, se incrementó la tasa de nacimientos prematuros: 6% cuando interviene solo uno de estos factores y hasta 21% cuando intervienen dos o tres. Estas diferencias siguen siendo significativas tras el ajuste por antigüedad, características sociodemográficas y nivel profesional. Estos factores también se asociaron con una mayor frecuencia de contracciones, más ingresos hospitalarios durante el embarazo y, en promedio, una licencia por enfermedad más prolongada.

En Sri Lanka, Senevirane y Fernando (1994) compararon 130 embarazos de 100 enfermeras y 126 de oficinistas cuyos trabajos presumiblemente eran más sedentarios; los antecedentes socioeconómicos y el uso de la atención prenatal fueron similares para ambos grupos. Los índices de probabilidad de complicaciones del embarazo (2.18) y parto prematuro (5.64) fueron altos entre los funcionarios de enfermería.

Observación Ergonómica de Jornadas Laborales

El efecto del esfuerzo físico en los trabajadores de la salud se ha demostrado a través de la observación continua de los días de trabajo. Investigaciones en Bélgica (Malchaire 1992), Francia (Estryn-Béhar y Fouillot 1990a) y Checoslovaquia (Hubacova, Borsky y Strelka 1992) han demostrado que los trabajadores de la salud pasan de 60 a 80% de su jornada laboral de pie (ver tabla 1). Se observó que las enfermeras belgas pasaban aproximadamente el 10 % de su jornada laboral inclinadas; Las enfermeras checoslovacas dedicaron el 11 % de su jornada laboral a posicionar a los pacientes; y las enfermeras francesas pasaban del 16 al 24 % de su jornada laboral en posiciones incómodas, como agacharse o en cuclillas, o con los brazos levantados o cargados.

Tabla 1. Distribución del tiempo de las enfermeras en tres estudios

 

Checoslovaquia

Bélgica

Francia

Escritores

Hubacova, Borsky y Strelka 1992*

Malchaire 1992**

Estryn-Béhar y
Fouillot 1990a***

Departamentos

5 departamentos médicos y quirúrgicos

Cirugía Cardiovascular

10 médicos y
departamentos quirúrgicos

Tiempo medio de las principales posturas y distancia total recorrida por las enfermeras:

por ciento trabajando
horas de pie y
a pie

76%

Mañana 61%
Tarde 77%
Noche 58%

Mañana 74%
Tarde 82%
Noche 66%

Incluyendo agacharse,
en cuclillas, brazos
levantado, cargado

11%

 

Mañana 16%
Tarde 30%
Noche 24%

De pie flexionado

 

Mañana 11%
Tarde 9%
Noche 8%

 

Distancia recorrida

 

Mañana 4km
Tarde 4km
Noche 7 km

Mañana 7km
Tarde 6km
Noche 5 km

por ciento trabajando
horas con pacientes

Tres turnos: 47%

Mañana 38%
Tarde 31%
Noche 26%

Mañana 24%
Tarde 30%
Noche 27%

Número de observaciones por turno:* 74 observaciones en 3 turnos. ** Mañana: 10 observaciones (8 h); tarde: 10 observaciones (8 h); noche: 10 observaciones (11 h). *** Mañana: 8 observaciones (8 h); tarde: 10 observaciones (8 h); noche: 9 observaciones (10-12 h).

En Francia, las enfermeras del turno de noche pasan algo más de tiempo sentadas, pero terminan su turno haciendo las camas y brindando atención, lo que implica trabajar en posiciones incómodas. Para ello son asistidos por una auxiliar de enfermería, pero esto debe contrastarse con la situación del turno de la mañana, donde estas tareas suelen ser realizadas por dos auxiliares de enfermería. En general, las enfermeras que trabajan en turnos de día pasan menos tiempo en posiciones incómodas. Los auxiliares de enfermería estaban constantemente de pie y las posiciones incómodas, debido en gran parte al equipo inadecuado, representaban del 31 % (turno de la tarde) al 46 % (turno de la mañana) de su tiempo. Las instalaciones para pacientes en estos hospitales universitarios franceses y belgas estaban distribuidas en grandes áreas y consistían en habitaciones que contenían de una a tres camas. Las enfermeras de estas salas caminaban un promedio de 4 a 7 km por día.

La observación ergonómica detallada de jornadas laborales completas (Estryn-Béhar y Hakim-Serfaty 1990) es útil para revelar la interacción de los factores que determinan la calidad de la atención y la forma en que se realiza el trabajo. Considere las situaciones muy diferentes en una unidad de cuidados intensivos pediátricos y una sala de reumatología. En las unidades de reanimación pediátrica, la enfermera pasa el 71 % de su tiempo en las habitaciones de los pacientes y el equipo de cada paciente se guarda en carros individuales abastecidos por auxiliares de enfermería. Las enfermeras de esta sala cambian de ubicación solo 32 veces por turno, recorriendo un total de 2.5 km. Pueden comunicarse con los médicos y otras enfermeras en el salón contiguo o en el puesto de enfermería a través de los intercomunicadores que se han instalado en todas las habitaciones de los pacientes.

Por el contrario, el puesto de enfermería de la planta de reumatología está muy lejos de las habitaciones de los pacientes y la preparación de los cuidados es larga (38% del tiempo de turno). Como resultado, las enfermeras pasan solo el 21% de su tiempo en las habitaciones de los pacientes y cambian de ubicación 128 veces por turno, recorriendo un total de 17 km. Esto ilustra claramente la interrelación entre el esfuerzo físico, los problemas de espalda y los factores organizacionales y psicológicos. Debido a que necesitan moverse rápidamente y obtener equipos e información, las enfermeras solo tienen tiempo para consultas en los pasillos; no hay tiempo para sentarse mientras brindan atención, escuchan a los pacientes y les brindan respuestas personalizadas e integradas.

La observación continua de 18 enfermeras holandesas en salas de estadías prolongadas reveló que pasaban el 60% de su tiempo realizando trabajos físicamente exigentes sin contacto directo con sus pacientes (Engels, Senden y Hertog 1993). La limpieza y la preparación representan la mayor parte del 20% del tiempo descrito como dedicado a actividades "ligeramente peligrosas". En total, el 0.2 % del tiempo de turno se dedicó a posturas que requerían una modificación inmediata y el 1.5 % del tiempo de turno a posturas que requerían una modificación rápida. El contacto con los pacientes fue el tipo de actividad más frecuentemente asociado con estas posturas peligrosas. Los autores recomiendan modificar las prácticas de manejo de pacientes y otras tareas menos peligrosas pero más frecuentes.

Dada la tensión fisiológica del trabajo de los auxiliares de enfermería, la medición continua de la frecuencia cardíaca es un complemento útil para la observación. Raffray (1994) utilizó esta técnica para identificar las tareas domésticas arduas y recomendó no restringir al personal a este tipo de tareas durante todo el día.

El análisis de fatiga electromiográfico (EMG) también es interesante cuando la postura del cuerpo debe permanecer más o menos estática, por ejemplo, durante las operaciones con un endoscopio (Luttman et al. 1996).

Influencia de la arquitectura, el equipamiento y la organización

Shindo (40) demostró la insuficiencia del equipo de enfermería, en particular las camas, en 1992 hospitales japoneses. Además, las habitaciones de los pacientes, tanto las que albergaban de seis a ocho pacientes como las habitaciones individuales reservadas para los muy enfermos, estaban mal distribuidas y eran extremadamente pequeñas. Matsuda (1992) informó que estas observaciones deberían conducir a mejoras en la comodidad, seguridad y eficiencia del trabajo de enfermería.

En un estudio francés (Saurel 1993), el tamaño de las habitaciones de los pacientes fue problemático en 45 de 75 pabellones de estancia media y larga. Los problemas más comunes fueron:

  • falta de espacio (30 pabellones)
  • dificultad para maniobrar camillas de traslado de pacientes (17)
  • espacio inadecuado para muebles (13)
  • la necesidad de sacar camas de la habitación para trasladar pacientes (12)
  • difícil acceso y mala disposición del mobiliario (10)
  • puertas que eran demasiado pequeñas (8)
  • dificultad para moverse entre las camas (8).

 

La superficie media disponible por cama para pacientes y enfermeras está en la raíz de estos problemas y disminuye a medida que aumenta el número de camas por habitación: 12.98 m2, 9.84 m2, 9.60 m2, 8.49 m2 y 7.25 m2 para habitaciones de una, dos, tres, cuatro y más de cuatro camas. Un índice más exacto del área útil disponible para el personal se obtiene restando el área ocupada por las propias camas (1.8 a 2.0 m2) y por otros equipos. El Departamento de Salud francés prescribe una superficie útil de 16 m2 para habitaciones individuales y 22 m2 para habitaciones dobles. El Departamento de Salud de Quebec recomienda 17.8 m2 y 36 m2, respectivamente.

En cuanto a los factores que favorecen el desarrollo de problemas de espalda, los mecanismos de altura variable estuvieron presentes en el 55.1% de las 7,237 camas examinadas; de estos, solo el 10.3% tenían controles eléctricos. Los sistemas de transferencia de pacientes, que reducen el levantamiento, eran raros. Estos sistemas fueron utilizados sistemáticamente por el 18.2% de los 55 distritos que respondieron, y más de la mitad de los distritos informaron que los usaban "rara vez" o "nunca". El 58.5 % de las 65 salas que respondieron informó que la maniobrabilidad de los carritos de comida era "mala" o "bastante mala". No hubo mantenimiento periódico de equipos móviles en 73.3% de 72 salas que respondieron.

En casi la mitad de las salas que respondieron, no había habitaciones con asientos que las enfermeras pudieran usar. En muchos casos, esto parece haberse debido al pequeño tamaño de las habitaciones de los pacientes. Por lo general, solo era posible sentarse en los salones: en 10 unidades, la estación de enfermería en sí no tenía asientos. Sin embargo, 13 unidades reportaron no tener salón y 4 unidades usaron la despensa para este propósito. En 30 distritos, no había asientos en esta sala.

Según las estadísticas de 1992 proporcionadas por la Confederación de Empleados de los Servicios de Salud del Reino Unido (COHSE), el 68.2% de las enfermeras consideraban que no había suficientes elevadores mecánicos de pacientes y ayudantes de manipulación y el 74.5% pensaban que se esperaba que aceptaran problemas de espalda como parte normal de su trabajo.

En Quebec, la Asociación Sectorial Conjunta, Sector de Asuntos Sociales (Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur afffaires sociales, ASSTAS) inició su proyecto “Prevención-Planificación-Renovación-Construcción” en 1993 (Villeneuve 1994). Durante 18 meses, se solicitó financiamiento para casi 100 proyectos bipartitos, algunos con un costo de varios millones de dólares. El objetivo de este programa es maximizar las inversiones en prevención abordando los problemas de salud y seguridad al principio de la etapa de diseño de los proyectos de planificación, renovación y diseño.

La asociación completó la modificación de las especificaciones de diseño para las habitaciones de los pacientes en las unidades de atención a largo plazo en 1995. Después de observar que las tres cuartas partes de los accidentes laborales que involucran a las enfermeras ocurren en las habitaciones de los pacientes, la asociación propuso nuevas dimensiones para las habitaciones de los pacientes y nuevos las habitaciones ahora deben proporcionar una cantidad mínima de espacio libre alrededor de las camas y acomodar elevadores de pacientes. Con unas medidas de 4.05 por 4.95 m, las habitaciones son más cuadradas que las antiguas habitaciones rectangulares. Para mejorar el rendimiento, se instalaron elevadores de pacientes montados en el techo, en colaboración con el fabricante.

La asociación también está trabajando en la modificación de las normas de construcción de los baños, donde también se producen muchos accidentes laborales, aunque en menor medida que en las propias habitaciones. Finalmente, se estudia la viabilidad de aplicar revestimientos antideslizantes (con un coeficiente de fricción por encima del estándar mínimo de 0.50) en los pisos, ya que la mejor manera de promover la autonomía del paciente es proporcionar una superficie antideslizante en la que ni ellos ni las enfermeras puedan resbalar. .

Evaluación de equipos que reducen el esfuerzo físico

Se han formulado propuestas para mejorar las camas (Teyssier-Cotte, Rocher y Mereau 1987) y los carritos de comida (Bouhnik et al. 1989), pero su impacto es demasiado limitado. Tintori et al. (1994) estudiaron camas de altura ajustable con elevadores de baúles eléctricos y elevadores de colchones mecánicos. Los elevadores de baúles fueron considerados satisfactorios por el personal y los pacientes, pero los elevadores de colchones fueron muy insatisfactorios, ya que ajustar las camas requería más de ocho pedaladas, cada una de las cuales excedía los estándares de fuerza del pie. Oprimir un botón ubicado cerca de la cabeza del paciente mientras se habla con él o ella es claramente preferible a bombear un pedal ocho veces desde el pie de la cama (ver figura 1). Debido a limitaciones de tiempo, el elevador de colchón a menudo simplemente no se usaba.

Figura 1. Los elevadores de baúles operados electrónicamente en camas reducen efectivamente los accidentes de levantamiento

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B. florete

Van der Star y Voogd (1992) estudiaron a trabajadores de la salud que atendían a 30 pacientes en un nuevo prototipo de cama durante un período de seis semanas. Las observaciones de las posiciones de los trabajadores, la altura de las superficies de trabajo, la interacción física entre las enfermeras y los pacientes y el tamaño del espacio de trabajo se compararon con los datos recopilados en la misma sala durante un período de siete semanas antes de la introducción del prototipo. El uso de los prototipos redujo el tiempo total pasado en posiciones incómodas mientras se lavaba a los pacientes del 40 % al 20 %; para hacer camas las cifras fueron 35% y 5%. Los pacientes también disfrutaban de una mayor autonomía y, a menudo, cambiaban de posición por sí mismos, levantando el tronco o las piernas mediante botones de control eléctricos.

En los hospitales suecos, cada habitación doble está equipada con elevadores de pacientes montados en el techo (Ljungberg, Kilbom y Goran 1989). Programas rigurosos como el Proyecto Abril evalúan la interrelación de las condiciones de trabajo, la organización del trabajo, el establecimiento de una escuela de espalda y la mejora de la condición física (Öhling y Estlund 1995).

En Quebec, ASSTAS desarrolló un enfoque global para el análisis de las condiciones de trabajo que causan problemas de espalda en los hospitales (Villeneuve 1992). Entre 1988 y 1991, este enfoque condujo a modificaciones del entorno de trabajo y el equipo utilizado en 120 salas y una reducción del 30% en la frecuencia y gravedad de las lesiones laborales. En 1994, un análisis de costo-beneficio realizado por la asociación demostró que la implementación sistemática de elevadores de pacientes montados en el techo reduciría los accidentes laborales y aumentaría la productividad, en comparación con el uso continuado de elevadores móviles en tierra (consulte la figura 2).

Figura 2. Uso de grúas para pacientes montadas en el techo para reducir los accidentes de elevación

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Contabilización de la variación individual y actividad facilitadora

La población femenina en Francia generalmente no es muy activa físicamente. De 1,505 enfermeras estudiadas por Estryn-Béhar et al. (1992), el 68% no realizaba actividad deportiva, siendo la inactividad más pronunciada entre las madres y el personal no calificado. En Suecia, se ha informado que los programas de acondicionamiento físico para el personal hospitalario son útiles (Wigaeus Hjelm, Hagberg y Hellstrom 1993), pero solo son factibles si los participantes potenciales no terminan su día de trabajo demasiado cansados ​​para participar.

La adopción de mejores posturas de trabajo también está condicionada por la posibilidad de llevar ropa adecuada (Lempereur 1992). La calidad de los zapatos es particularmente importante. Deben evitarse las suelas duras. Las suelas antideslizantes previenen los accidentes laborales por resbalones y caídas, que en muchos países son la segunda causa de accidentes con baja laboral. Los cubrezapatos o botas mal ajustados usados ​​por el personal de la sala de operaciones para minimizar la acumulación de electricidad estática pueden ser un peligro de caídas.

Los resbalones en pisos nivelados se pueden prevenir usando superficies de piso de bajo deslizamiento que no requieran encerado. El riesgo de resbalones, particularmente en las puertas, también puede reducirse usando técnicas que no dejen el piso húmedo por mucho tiempo. El uso de un trapeador por habitación, recomendado por los departamentos de higiene, es una de esas técnicas y tiene la ventaja adicional de reducir el manejo de cubos de agua.

En el condado de Vasteras (Suecia), la implementación de varias medidas prácticas redujo los síndromes dolorosos y el ausentismo en al menos un 25% (Modig 1992). En los archivos (por ejemplo, salas de registros o archivos), se eliminaron los estantes a nivel del suelo y del techo, y se instaló un tablero deslizante ajustable en el que el personal puede tomar notas mientras consulta los archivos. También se construyó una oficina de recepción equipada con archivos móviles, una computadora y un teléfono. La altura de las unidades de archivo es ajustable, lo que permite a los empleados ajustarlas a sus propias necesidades y facilita la transición de estar sentado a estar de pie durante el trabajo.

Importancia del “anti-lifting”

En muchos países se han propuesto técnicas manuales de manejo de pacientes diseñadas para prevenir lesiones en la espalda. Dados los malos resultados de estas técnicas que se han informado hasta la fecha (Dehlin et al. 1981; Stubbs, Buckle y Hudson 1983), se necesita más trabajo en esta área.

El departamento de kinesiología de la Universidad de Groningen (Países Bajos) ha desarrollado un programa integrado de manejo de pacientes (Landewe y Schröer 1993) que consiste en:

  • reconocimiento de la relación entre el manejo del paciente y la tensión en la espalda
  • demostración del valor del enfoque "anti-levantamiento"
  • sensibilización de los estudiantes de enfermería a lo largo de sus estudios sobre la importancia de evitar la tensión en la espalda
  • el uso de técnicas de resolución de problemas
  • atención a la implementación y evaluación.

 

En el enfoque “anti-lifting”, la resolución de problemas asociados con los traslados de pacientes se basa en el análisis sistemático de todos los aspectos de los traslados, especialmente aquellos relacionados con pacientes, enfermeras, equipos de traslado, trabajo en equipo, condiciones generales de trabajo y barreras ambientales y psicológicas. al uso de elevadores de pacientes (Friele y Knibbe 1993).

La aplicación de la norma europea EN 90/269 del 29 de mayo de 1990 sobre problemas de espalda es un ejemplo de un excelente punto de partida para este enfoque. Además de exigir a los empleadores que implementen estructuras de organización del trabajo apropiadas u otros medios apropiados, particularmente equipos mecánicos, para evitar el manejo manual de cargas por parte de los trabajadores, también enfatiza la importancia de políticas de manejo “sin riesgo” que incorporen capacitación. En la práctica, la adopción de posturas y prácticas de manejo adecuadas depende de la cantidad de espacio funcional, presencia de mobiliario y equipo apropiado, buena colaboración en la organización del trabajo y calidad de la atención, buena condición física y ropa de trabajo cómoda. El efecto neto de estos factores es una mejor prevención de los problemas de espalda.

 

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Miércoles, marzo de 02 2011 15: 23

Tensión en el trabajo de atención médica

Tensión cognitiva

La observación continua ha revelado que la jornada laboral de las enfermeras se caracteriza por la reorganización continua de sus horarios de trabajo y por frecuentes interrupciones.

Estudios belgas (Malchaire 1992) y franceses (Gadbois et al. 1992; Estryn-Béhar y Fouillot 1990b) han revelado que las enfermeras realizan de 120 a 323 tareas separadas durante su jornada laboral (ver tabla 1). Las interrupciones del trabajo son muy frecuentes a lo largo del día, oscilando entre 28 y 78 por jornada laboral. Muchas de las unidades estudiadas eran grandes unidades de estancia corta en las que el trabajo de las enfermeras consistía en una larga serie de tareas espacialmente dispersas y de corta duración. La planificación de los horarios de trabajo se vio complicada por la presencia de una innovación técnica incesante, la estrecha interdependencia del trabajo de los distintos miembros del personal y un enfoque generalmente desordenado de la organización del trabajo.

Tabla 1. Número de tareas separadas realizadas por enfermeras e interrupciones durante cada turno

 

Bélgica

Francia

Francia

Escritores

Malchaire 1992*

Gadbois et al. 1992**

Estryn-Béhar y
Fouillot 1990b***

Departamentos

Cardiovascular
cirugía

Cirugía (S) y
medicina (M)

Diez médicos y
departamentos quirúrgicos

Número de separado
tareas

Mañana 120/8h
Tarde 213/8h
Noche 306/8h

S (día) 276/12 h
L (día) 300/12 h

Mañana 323/8h
Tarde 282/8h
Noche 250/10–12 h

Número de
interrupciones

 

S (día) 36/12 h
L (día) 60/12 h

Mañana 78/8h
Tarde 47/8h
Noche 28/10–12 h

Número de horas de observación: * Mañana: 80 h; tarde: 80 h; noche: 110 h. ** Cirugía: 238 h; medicamento: 220 h. *** Mañana: 64 horas; tarde: 80 h; noche: 90 h.

Gadbois et al. (1992) observaron un promedio de 40 interrupciones por jornada laboral, de las cuales el 5% fueron ocasionadas por pacientes, el 40% por transmisión inadecuada de información, el 15% por llamadas telefónicas y el 25% por equipos. Ollagnier y Lamarche (1993) observaron sistemáticamente a enfermeras en un hospital suizo y observaron de 8 a 32 interrupciones por día, dependiendo de la sala. En promedio, estas interrupciones representaron el 7.8% de la jornada laboral.

Las interrupciones del trabajo como estas, causadas por estructuras de suministro y transmisión de información inadecuadas, impiden que los trabajadores completen todas sus tareas y conducen a la insatisfacción de los trabajadores. La consecuencia más grave de esta deficiencia organizativa es la reducción del tiempo dedicado a los pacientes (ver tabla 2). En los primeros tres estudios citados anteriormente, las enfermeras pasaban como máximo el 30% de su tiempo con los pacientes en promedio. En Checoslovaquia, donde las habitaciones de varias camas eran comunes, las enfermeras necesitaban cambiar de habitación con menos frecuencia y pasaban el 47% de su tiempo de turno con los pacientes (Hubacova, Borsky y Strelka 1992). Esto demuestra claramente cómo la arquitectura, los niveles de personal y la tensión mental están todos interrelacionados.

Tabla 2. Distribución del tiempo de las enfermeras en tres estudios

 

Checoslovaquia

Bélgica

Francia

Escritores

Hubacova, Borsky y Strelka 1992*

Malchaire 1992**

Estryn-Béhar y
Fouillot 1990a***

Departamentos

5 departamentos médicos y quirúrgicos

Cirugía Cardiovascular

10 médicos y
departamentos quirúrgicos

Tiempo medio de las principales posturas y distancia total recorrida por las enfermeras:

por ciento trabajando
horas de pie y
a pie

76%

Mañana 61%
Tarde 77%
Noche 58%

Mañana 74%
Tarde 82%
Noche 66%

Incluyendo agacharse,
en cuclillas, brazos
levantado, cargado

11%

 

Mañana 16%
Tarde 30%
Noche 24%

De pie flexionado

 

Mañana 11%
Tarde 9%
Noche 8%

 

Distancia recorrida

 

Mañana 4km
Tarde 4km
Noche 7 km

Mañana 7km
Tarde 6km
Noche 5 km

por ciento trabajando
horas con pacientes

Tres turnos: 47%

Mañana 38%
Tarde 31%
Noche 26%

Mañana 24%
Tarde 30%
Noche 27%

Número de observaciones por turno: * 74 observaciones en 3 turnos. ** Mañana: 10 observaciones (8 h); tarde: 10 observaciones (8 h); noche: 10 observaciones (11 h). *** Mañana: 8 observaciones (8 h); tarde: 10 observaciones (8 h); noche: 9 observaciones (10-12 h).

Estryn-Béhar et al. (1994) observaron siete ocupaciones y horarios en dos salas médicas especializadas con una organización espacial similar y ubicadas en el mismo edificio de gran altura. Mientras que el trabajo en una sala estaba muy sectorizado, con dos equipos de una enfermera y un auxiliar de enfermería que atendía a la mitad de los pacientes, no había sectores en la otra sala y la atención básica para todos los pacientes la dispensaban dos auxiliares de enfermería. No hubo diferencias en la frecuencia de las interrupciones relacionadas con el paciente en las dos salas, pero las interrupciones relacionadas con el equipo fueron claramente más frecuentes en la sala sin sectores (35 a 55 interrupciones en comparación con 23 a 36 interrupciones). Las auxiliares de enfermería, las enfermeras del turno de la mañana y las enfermeras del turno de la tarde en la planta no sectorizada sufrieron un 50, 70 y un 30% más de interrupciones que sus compañeros de la sectorizada.

La sectorización parece así reducir el número de interrupciones y la fractura de turnos de trabajo. Estos resultados sirvieron para planificar la reorganización de la sala, en colaboración con el personal médico y paramédico, a fin de facilitar la sectorización del consultorio y el área de preparación. El nuevo espacio de oficinas es modular y se divide fácilmente en tres oficinas (una para médicos y otra para cada uno de los dos equipos de enfermería), cada una separada por mamparas corredizas de vidrio y equipada con al menos seis asientos. La instalación de dos mostradores uno frente al otro en el área de preparación común permite que las enfermeras que son interrumpidas durante la preparación puedan regresar y encontrar sus materiales en la misma posición y estado, sin verse afectados por las actividades de sus compañeros.

Reorganización de horarios de trabajo y servicios técnicos

La actividad profesional en los departamentos técnicos es mucho más que la mera suma de tareas asociadas a cada ensayo. Un estudio realizado en varios departamentos de medicina nuclear (Favrot-Laurens 1992) reveló que los técnicos en medicina nuclear dedican muy poco tiempo a realizar tareas técnicas. De hecho, una parte importante del tiempo de los técnicos se dedicaba a coordinar la actividad y la carga de trabajo en las distintas estaciones de trabajo, transmitir información y realizar ajustes inevitables. Estas responsabilidades se derivan de la obligación de los técnicos de conocer cada prueba y poseer información técnica y administrativa esencial, además de información específica de la prueba, como la hora y el lugar de la inyección.

Procesamiento de información necesario para la prestación de atención

Un fabricante de equipos de electroencefalografía (EEG) solicitó a Roquelaure, Pottier y Pottier (1992) que simplificaran el uso del equipo. Respondieron facilitando la lectura de información visual sobre controles excesivamente complicados o simplemente poco claros. Como señalan, las máquinas de “tercera generación” presentan dificultades únicas, debido en parte al uso de unidades de visualización repletas de información apenas legible. Descifrar estas pantallas requiere estrategias de trabajo complejas.

En general, sin embargo, se ha prestado poca atención a la necesidad de presentar la información de manera que facilite la toma rápida de decisiones en los departamentos de atención médica. Por ejemplo, la legibilidad de la información en las etiquetas de los medicamentos todavía deja mucho que desear, según un estudio de 240 medicamentos orales secos y 364 inyectables (Ott et al. 1991). Idealmente, las etiquetas de los medicamentos de vía seca administrados por enfermeras, que son interrumpidas con frecuencia y atienden a varios pacientes, deben tener una superficie mate, caracteres de al menos 2.5 mm de altura e información completa sobre el medicamento en cuestión. Solo el 36% de los 240 medicamentos examinados cumplían los dos primeros criterios y solo el 6% los tres. De manera similar, se utilizó una letra menor de 2.5 mm en el 63 % de las etiquetas de los 364 medicamentos inyectables.

En muchos países donde no se habla inglés, los paneles de control de las máquinas todavía están etiquetados en inglés. El software de fichas de pacientes se está desarrollando en muchos países. En Francia, este tipo de desarrollo de software suele estar motivado por el deseo de mejorar la gestión hospitalaria y se lleva a cabo sin un estudio adecuado de la compatibilidad del software con los procedimientos de trabajo reales (Estryn-Béhar 1991). Como resultado, el software en realidad puede aumentar la complejidad de la enfermería, en lugar de reducir la tensión cognitiva. Requerir a las enfermeras que naveguen a través de múltiples pantallas de información para obtener la información que necesitan para surtir una receta puede aumentar la cantidad de errores que cometen y los lapsos de memoria que sufren.

Si bien los países escandinavos y norteamericanos han informatizado gran parte de sus registros de pacientes, debe tenerse en cuenta que los hospitales de estos países se benefician de una alta proporción de personal por paciente y, por lo tanto, las interrupciones del trabajo y la reorganización constante de las prioridades son menos problemáticas allí. Por el contrario, el software de expedientes de pacientes diseñado para su uso en países con proporciones más bajas de personal por paciente debe poder producir fácilmente resúmenes y facilitar la reorganización de prioridades.

Error humano en anestesia

Cooper, Newbower y Kitz (1984), en su estudio de los factores subyacentes a los errores durante la anestesia en los Estados Unidos, encontraron que el diseño del equipo era crucial. Los 538 errores estudiados, en su mayoría problemas de administración de medicamentos y de equipos, estaban relacionados con la distribución de actividades y los sistemas involucrados. Según Cooper, un mejor diseño de los equipos y aparatos de monitorización conduciría a una reducción del 22% de los errores, mientras que la formación complementaria de los anestesiólogos, utilizando nuevas tecnologías como los simuladores de anestesia, conduciría a una reducción del 25%. Otras estrategias recomendadas se centran en la organización del trabajo, la supervisión y las comunicaciones.

Alarmas acústicas en quirófanos y unidades de cuidados intensivos

Varios estudios han demostrado que se utilizan demasiados tipos de alarmas en quirófanos y unidades de cuidados intensivos. En un estudio, los anestesistas identificaron correctamente solo el 33% de las alarmas, y solo dos monitores tuvieron tasas de reconocimiento superiores al 50% (Finley y Cohen 1991). En otro estudio, los anestesistas y las enfermeras de anestesia identificaron correctamente las alarmas en solo el 34% de los casos (Loeb et al. 1990). El análisis retrospectivo mostró que el 26% de los errores de las enfermeras se debían a similitudes en los sonidos de alarma y el 20% a similitudes en las funciones de alarma. Momtahan y Tansley (1989) informaron que las enfermeras y los anestesistas de la sala de recuperación identificaron correctamente las alarmas en solo el 35% y el 22% de los casos, respectivamente. En otro estudio realizado por Momtahan, Hétu y Tansley (1993), 18 médicos y técnicos pudieron identificar solo de 10 a 15 de 26 alarmas de quirófano, mientras que 15 enfermeras de cuidados intensivos pudieron identificar solo de 8 a 14 de 23 alarmas utilizadas. en su unidad.

De Chambost (1994) estudió las alarmas acústicas de 22 tipos de máquinas utilizadas en una unidad de cuidados intensivos en la región de París. Solo se identificaron fácilmente las alarmas del electrocardiograma y las de uno de los dos tipos de jeringas con émbolo automático. Los otros no fueron reconocidos de inmediato y requirieron que el personal primero investigara la fuente de la alarma en la habitación del paciente y luego regresara con el equipo apropiado. El análisis espectral del sonido emitido por ocho máquinas reveló similitudes significativas y sugiere la existencia de un efecto de enmascaramiento entre alarmas.

El número inaceptablemente alto de alarmas injustificables ha sido objeto de críticas particulares. O'Carroll (1986) caracterizó el origen y la frecuencia de las alarmas en una unidad de cuidados intensivos generales durante tres semanas. Solo ocho de 1,455 alarmas estaban relacionadas con una situación potencialmente fatal. Hubo muchas falsas alarmas de monitores y bombas de perfusión. Hubo poca diferencia entre la frecuencia de las alarmas durante el día y la noche.

Se han informado resultados similares para las alarmas utilizadas en anestesiología. Kestin, Miller y Lockhart (1988), en un estudio de 50 pacientes y cinco monitores de anestesia de uso común, informaron que solo el 3% indicaba un riesgo real para el paciente y que el 75% de las alarmas eran infundadas (causadas por el movimiento del paciente, interferencia y Problemas mecánicos). En promedio, se activaron diez alarmas por paciente, lo que equivale a una alarma cada 4.5 minutos.

Una respuesta común a las falsas alarmas es simplemente desactivarlas. McIntyre (1985) informó que el 57% de los anestesistas canadienses admitieron haber desactivado deliberadamente una alarma. Obviamente, esto podría conducir a accidentes graves.

Estos estudios subrayan el diseño deficiente de las alarmas hospitalarias y la necesidad de una estandarización de alarmas basada en la ergonomía cognitiva. Tanto Kestin, Miller y Lockhart (1988) como Kerr (1985) han propuesto modificaciones de alarma que tienen en cuenta el riesgo y las respuestas correctivas esperadas del personal hospitalario. Como han demostrado de Keyser y Nyssen (1993), la prevención del error humano en anestesia integra diferentes medidas: tecnológicas, ergonómicas, sociales, organizativas y formativas.

Tecnología, error humano, seguridad del paciente y tensión psicológica percibida

El análisis riguroso del proceso de error es muy útil. Sundström-Frisk y Hellström (1995) informaron que las deficiencias del equipo y/o el error humano fueron responsables de 57 muertes y 284 lesiones en Suecia entre 1977 y 1986. Los autores entrevistaron a 63 equipos de unidades de cuidados intensivos involucrados en 155 incidentes ("casi- accidentes”) que involucren equipos médicos avanzados; la mayoría de estos incidentes no habían sido denunciados a las autoridades. Se desarrollaron setenta escenarios típicos de “casi accidente”. Los factores causales identificados incluyeron equipo técnico y documentación inadecuados, el entorno físico, los procedimientos, los niveles de personal y el estrés. La introducción de nuevos equipos puede provocar accidentes si los equipos no se adaptan bien a las necesidades de los usuarios y se introducen sin cambios básicos en la formación y la organización del trabajo.

Para hacer frente a los olvidos, las enfermeras desarrollan varias estrategias para recordar, anticipar y evitar incidentes. Todavía ocurren e incluso cuando los pacientes no son conscientes de los errores, los casi accidentes hacen que el personal se sienta culpable. El artículo "Estudio de caso: error humano y tareas críticas" trata algunos aspectos del problema.

Tensión emocional o afectiva

El trabajo de enfermería, especialmente si obliga a las enfermeras a enfrentarse a una enfermedad grave y a la muerte, puede ser una fuente significativa de tensión afectiva y puede conducir al agotamiento, que se analiza con más detalle en otra parte de este artículo. Enciclopedia. La capacidad de los enfermeros para hacer frente a este estrés depende de la extensión de su red de apoyo y de su posibilidad de discutir y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La siguiente sección resume los principales hallazgos de la revisión de Leppanen y Olkinuora (1987) de los estudios finlandeses y suecos sobre el estrés.

En Suecia, las principales motivaciones reportadas por los profesionales de la salud para ingresar a su profesión fueron la “vocación moral” del trabajo, su utilidad y la oportunidad de ejercer la competencia. Sin embargo, casi la mitad de los auxiliares de enfermería calificaron sus conocimientos como inadecuados para su trabajo, y una cuarta parte de las enfermeras, una quinta parte de las enfermeras diplomadas, una séptima parte de los médicos y una décima parte de las enfermeras jefes se consideraron incompetentes en el manejo de algunos tipos. de pacientes La incompetencia en el manejo de los problemas psicológicos fue el problema citado con mayor frecuencia y prevaleció particularmente entre los auxiliares de enfermería, aunque también lo mencionaron las enfermeras y las enfermeras jefes. Los médicos, por otro lado, se consideran competentes en esta área. Los autores se centran en la difícil situación de los auxiliares de enfermería, que pasan más tiempo con los pacientes que los demás pero, paradójicamente, son incapaces de informar a los pacientes sobre su enfermedad o tratamiento.

Varios estudios revelan la falta de claridad en la delimitación de responsabilidades. Pöyhönen y Jokinen (1980) informaron que solo el 20% de las enfermeras de Helsinki siempre estaban informadas sobre sus tareas y los objetivos de su trabajo. En un estudio realizado en una sala de pediatría y en un instituto para discapacitados, Leppanen mostró que la distribución de tareas no permitía a las enfermeras tener suficiente tiempo para planificar y preparar su trabajo, realizar el trabajo de oficina y colaborar con los miembros del equipo.

La responsabilidad en ausencia de poder de decisión parece ser un factor de estrés. Así, el 57% de las enfermeras de quirófano sintieron que las ambigüedades sobre sus responsabilidades agravaban su tensión cognitiva; El 47% de las enfermeras quirúrgicas informaron no estar familiarizadas con algunas de sus tareas y sintieron que las expectativas conflictivas de los pacientes y las enfermeras eran una fuente de estrés. Además, el 47% reportó un aumento del estrés cuando ocurrieron problemas y los médicos no estaban presentes.

Según tres estudios epidemiológicos europeos, el burn-out afecta aproximadamente al 25% de las enfermeras (Landau 1992; Saint-Arnaud et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1990) (ver tabla 3 ). Estryn-Béhar et al. estudió a 1,505 trabajadoras de la salud, utilizando un índice de tensión cognitiva que integra información sobre interrupciones y reorganización del trabajo y un índice de tensión afectiva que integra información sobre ambiente de trabajo, trabajo en equipo, congruencia de calificación y trabajo, tiempo dedicado a hablar con pacientes y la frecuencia de dudas. o respuestas inciertas a los pacientes. Se observó agotamiento en el 12% de las enfermeras con tensión cognitiva baja, en el 25% de las que tenían tensión cognitiva moderada y en el 39% de las que tenían tensión cognitiva alta. La relación entre el aumento de la tensión afectiva y el agotamiento fue aún más fuerte: se observó agotamiento en el 16% de las enfermeras con tensión afectiva baja, en el 25% de las que tenían tensión afectiva moderada y en el 64% de las que tenían tensión afectiva alta. Después del ajuste por análisis de regresión logística multivariable para factores sociales y demográficos, las mujeres con un alto índice de tensión afectiva tenían una razón de probabilidad para el agotamiento de 6.88 en comparación con aquellas con un índice bajo.

Tabla 3. Tensión y agotamiento cognitivo y afectivo entre los trabajadores de la salud

 

Alemania*

Canadá**

Francia***

Numero de asignaturas

24

868

1,505

Método

Agotamiento de Maslach
Inventario

Ilfeld psiquiátrico
Índice de síntomas

General Goldberg
Cuestionario de Salud

Alta emocional
agotamiento

33%

20%

26%

Grado de agotamiento,
por turno

Mañana 2.0;
tarde 2.3;
turno dividido 3.4;
noche 3.3

 

Mañana 25%;
tarde 25%;
noche 29%

Porcentaje de sufrimiento
alto emocional
agotamiento, por tensión
nivel

 

Cognitivo y
tensión afectiva:
bajo 16.5%;
alto 36.6%

Tensión cognitiva:
bajo 12%,
medio 25%,
alto 39%
Tensión afectiva:
bajo 16%,
medio 35%,
alto 64%

* Landau 1992.  ** San Arnand et. Alabama. 1992.  *** Estryn-Béhar et al. 1990.

Saint-Arnaud et al. informaron una correlación entre la frecuencia del agotamiento y la puntuación en su índice compuesto de tensión cognitiva y afectiva. Los resultados de Landau respaldan estos hallazgos.

Finalmente, se informó que el 25% de 520 enfermeras que trabajaban en un centro de tratamiento del cáncer y un hospital general en Francia presentaban puntajes altos de agotamiento (Rodary y Gauvain-Piquard 1993). Las puntuaciones altas se asociaron más estrechamente con la falta de apoyo. Los sentimientos de que su departamento no los tenía en alta estima, que no tomaba en cuenta su conocimiento de los pacientes o que no le daban el valor más alto a la calidad de vida de sus pacientes, fueron informados con mayor frecuencia por las enfermeras con puntajes altos. Los informes de tener miedo físico de sus pacientes y no poder organizar su horario de trabajo como lo deseaban también fueron más frecuentes entre estas enfermeras. A la luz de estos resultados, es interesante notar que Katz (1983) observó una alta tasa de suicidio entre las enfermeras.

Impacto de la carga de trabajo, autonomía y redes de apoyo

Un estudio de 900 enfermeras canadienses reveló una asociación entre la carga de trabajo y cinco índices de tensión cognitiva medidos por el cuestionario de Ilfeld: la puntuación global, la agresión, la ansiedad, los problemas cognitivos y la depresión (Boulard 1993). Se identificaron cuatro grupos. Los enfermeros con alta carga de trabajo, alta autonomía y buen apoyo social (11.76%) presentaron varios síntomas relacionados con el estrés. Los enfermeros con baja carga de trabajo, alta autonomía y buen apoyo social (35.75%) presentaron el menor estrés. Los enfermeros con alta carga de trabajo, poca autonomía y poco apoyo social (42.09%) tenían una alta prevalencia de síntomas relacionados con el estrés, mientras que los enfermeros con baja carga de trabajo, poca autonomía y poco apoyo social (10.40%) tenían bajo estrés, pero los autores sugieren que estas enfermeras pueden experimentar cierta frustración.

Estos resultados también demuestran que la autonomía y el apoyo, más que moderar la relación entre la carga de trabajo y la salud mental, actúan directamente sobre la carga de trabajo.

Rol de las enfermeras jefe

Clásicamente, se ha considerado que la satisfacción de los empleados con la supervisión depende de la definición clara de responsabilidades y de una buena comunicación y retroalimentación. Kivimäki y Lindström (1995) administraron un cuestionario a enfermeras en 12 salas de cuatro departamentos médicos y entrevistaron a las enfermeras jefes de las salas. Los distritos se clasificaron en dos grupos según el nivel informado de satisfacción con la supervisión (seis distritos satisfechos y seis distritos insatisfechos). Los puntajes de comunicación, retroalimentación, participación en la toma de decisiones y la presencia de un clima de trabajo que favorece la innovación fueron más altos en las salas “satisfechas”. Con una excepción, las jefas de enfermería de las salas “satisfechas” informaron haber realizado al menos una conversación confidencial de una a dos horas con cada empleado al año. En cambio, sólo una de las jefas de enfermería de las salas “insatisfechas” relató este comportamiento.

Las jefas de enfermería de las salas “satisfechas” informaron alentar a los miembros del equipo a expresar sus opiniones e ideas, disuadir a los miembros del equipo de censurar o ridiculizar a las enfermeras que hicieron sugerencias e intentar de manera constante dar retroalimentación positiva a las enfermeras que expresan opiniones diferentes o nuevas. Finalmente, todas las jefas de enfermería de las salas “satisfechas”, pero ninguna de las “insatisfechas”, enfatizaron su propio papel en la creación de un clima favorable a la crítica constructiva.

Roles psicológicos, relaciones y organización.

La estructura de las relaciones afectivas de las enfermeras varía de un equipo a otro. Un estudio de 1,387 enfermeras que trabajaban en turnos regulares de noche y 1,252 enfermeras que trabajaban en turnos regulares de mañana o tarde reveló que los turnos se extendían con más frecuencia durante los turnos de noche (Estryn-Béhar et al. 1989a). Los comienzos tempranos del turno y los finales tardíos del turno fueron más frecuentes entre las enfermeras del turno de noche. Los informes de un ambiente de trabajo "bueno" o "muy bueno" fueron más frecuentes en la noche, pero una "buena relación con los médicos" fue menos frecuente. Finalmente, las enfermeras del turno de noche informaron tener más tiempo para hablar con los pacientes, aunque eso significaba que las preocupaciones e incertidumbres sobre la respuesta adecuada para dar a los pacientes, también más frecuentes por la noche, eran más difíciles de soportar.

Büssing (1993) reveló que la despersonalización era mayor para las enfermeras que trabajaban en horarios anormales.

El estrés en los médicos

La negación y la supresión del estrés son mecanismos de defensa comunes. Los médicos pueden intentar reprimir sus problemas trabajando más duro, distanciándose de sus emociones o adoptando el papel de mártir (Rhoads 1977; Gardner y Hall 1981; Vaillant, Sorbowale y McArthur 1972). A medida que estas barreras se vuelven más frágiles y las estrategias de adaptación se rompen, los episodios de angustia y frustración se vuelven cada vez más frecuentes.

Valko y Clayton (1975) encontraron que un tercio de los internos sufrían episodios severos y frecuentes de angustia emocional o depresión, y que un cuarto de ellos tenía pensamientos suicidas. McCue (1982) creía que una mejor comprensión tanto del estrés como de las reacciones al mismo facilitaría la formación de los médicos y el desarrollo personal y modificaría las expectativas sociales. El efecto neto de estos cambios sería una mejora en la atención.

Pueden desarrollarse conductas de evitación, a menudo acompañadas de un deterioro de las relaciones interpersonales y profesionales. En algún momento, el médico finalmente cruza la línea hacia un franco deterioro de la salud mental, con síntomas que pueden incluir abuso de sustancias, enfermedad mental o suicidio. En otros casos, el cuidado del paciente puede verse comprometido, lo que resulta en exámenes y tratamientos inapropiados, abuso sexual o comportamiento patológico (Shapiro, Pinsker y Shale 1975).

Un estudio de 530 suicidios de médicos identificados por la Asociación Médica Estadounidense durante un período de cinco años encontró que el 40% de los suicidios de médicas y menos del 20% de los suicidios de médicos ocurrieron en personas menores de 40 años (Steppacher y Mausner 1974) . Un estudio sueco de las tasas de suicidio de 1976 a 1979 encontró las tasas más altas entre algunas de las profesiones de la salud, en comparación con la población activa general (Toomingas 1993). La razón de mortalidad estandarizada (RME) para médicas fue de 3.41, el valor más alto observado, mientras que para enfermeras fue de 2.13.

Desafortunadamente, los profesionales de la salud con problemas de salud mental a menudo son ignorados e incluso pueden ser rechazados por sus colegas, quienes intentan negar estas tendencias en ellos mismos (Bissel y Jones 1975). De hecho, el estrés leve o moderado es mucho más frecuente entre los profesionales de la salud que los trastornos psiquiátricos manifiestos (McCue 1982). Un buen pronóstico en estos casos depende del diagnóstico temprano y del apoyo de los compañeros (Bitker 1976).

Grupos de discusión

En los Estados Unidos se han realizado estudios sobre el efecto de los grupos de discusión sobre el agotamiento. Aunque se han demostrado resultados positivos (Jacobson y MacGrath 1983), cabe señalar que se han producido en instituciones donde hubo tiempo suficiente para conversaciones periódicas en entornos tranquilos y apropiados (es decir, hospitales con una proporción elevada de personal por paciente).

Una revisión de la literatura sobre el éxito de los grupos de discusión ha demostrado que estos grupos son herramientas valiosas en salas donde una alta proporción de pacientes quedan con secuelas permanentes y deben aprender a aceptar modificaciones en su estilo de vida (Estryn-Béhar 1990).

Kempe, Sauter y Lindner (1992) evaluaron los méritos de dos técnicas de apoyo para enfermeras cercanas al agotamiento en salas de geriatría: un curso de seis meses de 13 sesiones de asesoramiento profesional y un curso de 12 meses de 35 sesiones de "grupo Balint". Las aclaraciones y las garantías proporcionadas por las sesiones del grupo Balint fueron efectivas solo si también hubo un cambio institucional significativo. En ausencia de dicho cambio, los conflictos pueden incluso intensificarse y aumentar la insatisfacción. A pesar de su agotamiento inminente, estas enfermeras se mantuvieron muy profesionales y buscaron formas de continuar con su trabajo. Estas estrategias compensatorias tenían que tener en cuenta cargas de trabajo extremadamente altas: el 30 % de las enfermeras trabajaban más de 20 horas extra al mes, el 42 % tenía que hacer frente a la escasez de personal durante más de dos tercios de sus horas de trabajo y el 83 % a menudo se quedaba sola con personal no calificado.

La experiencia de estas enfermeras de geriatría se comparó con la de las enfermeras de las salas de oncología. La puntuación de Burnout fue alta en las enfermeras de oncología jóvenes y disminuyó con la antigüedad. Por el contrario, la puntuación de burnout entre las enfermeras de geriatría aumentó con la antigüedad, alcanzando niveles muy superiores a los observados en las enfermeras de oncología. Esta falta de disminución con la antigüedad se debe a las características de la carga de trabajo en las salas de geriatría.

La necesidad de actuar sobre múltiples determinantes

Algunos autores han extendido su estudio sobre el manejo efectivo del estrés a los factores organizacionales relacionados con la tensión afectiva.

Por ejemplo, el análisis de los factores psicológicos y sociológicos fue parte del intento de Theorell de implementar mejoras específicas de cada caso en las salas de emergencia, pediátrica y de psiquiatría juvenil (Theorell 1993). La tensión afectiva antes y después de la implementación de los cambios se midió mediante el uso de cuestionarios y la medición de los niveles de prolactina en plasma, que reflejaron sentimientos de impotencia en situaciones de crisis.

El personal de urgencias experimentó altos niveles de tensión afectiva y con frecuencia disfrutó de poca libertad de decisión. Esto se atribuía a su frecuente enfrentamiento con situaciones de vida o muerte, la intensa concentración que exigía su trabajo, el elevado número de pacientes que atendía con frecuencia y la imposibilidad de controlar el tipo y número de pacientes. Por otro lado, debido a que su contacto con los pacientes solía ser breve y superficial, estaban expuestos a menos sufrimiento.

La situación era más fácil de controlar en las salas de psiquiatría pediátrica y juvenil, donde se establecían de antemano los horarios para los procedimientos de diagnóstico y los procedimientos terapéuticos. Esto se reflejó en un menor riesgo de exceso de trabajo en comparación con las salas de emergencia. Sin embargo, el personal de estos pabellones se enfrentó a niños que padecían graves enfermedades físicas y mentales.

Los cambios organizacionales deseables fueron identificados a través de grupos de discusión en cada barrio. En las salas de emergencia, el personal estaba muy interesado en los cambios organizacionales y las recomendaciones relacionadas con la capacitación y los procedimientos de rutina, como cómo tratar a las víctimas de violación y a los pacientes mayores sin parentesco, cómo evaluar el trabajo y qué hacer si no llega un médico llamado. fueron formulados. Esto fue seguido por la implementación de cambios concretos, incluida la creación del cargo de médico jefe y la garantía de la disponibilidad constante de un internista.

El personal de psiquiatría juvenil estaba principalmente interesado en el crecimiento personal. La reorganización de los recursos por parte del médico jefe y el condado permitió que un tercio del personal se sometiera a psicoterapia.

En pediatría se organizaron reuniones para todo el personal cada 15 días. Después de seis meses, las redes de apoyo social, la libertad de decisión y el contenido del trabajo habían mejorado.

Los factores identificados por estos estudios ergonómicos, psicológicos y epidemiológicos detallados son índices valiosos de la organización del trabajo. Los estudios que se centran en ellos son bastante diferentes de los estudios en profundidad de las interacciones multifactoriales y, en cambio, giran en torno a la caracterización pragmática de factores específicos.

Tintori y Estryn-Béhar (1994) identificaron algunos de estos factores en 57 salas de un gran hospital de la región de París en 1993. La superposición de turnos de más de 10 minutos estuvo presente en 46 salas, aunque no hubo superposición oficial entre la noche y la noche. turnos de mañana en 41 salas. En la mitad de los casos, estas sesiones de comunicación de información incluyeron auxiliares de enfermería en los tres turnos. En 12 salas, los médicos participaron en las sesiones de la mañana y la tarde. En los tres meses anteriores al estudio, solo 35 salas habían realizado reuniones para discutir los pronósticos de los pacientes, las altas y la comprensión y reacción de los pacientes a sus enfermedades. En el año anterior al estudio, los trabajadores del turno de día en 18 distritos no habían recibido capacitación y solo 16 distritos habían brindado capacitación a sus trabajadores del turno de noche.

Algunos salones nuevos no se utilizaron, ya que estaban a una distancia de 50 a 85 metros de algunas de las habitaciones de los pacientes. En cambio, el personal prefirió mantener sus discusiones informales alrededor de una taza de café en una habitación más pequeña pero más cercana. Los médicos participaron en las pausas para el café en 45 salas de turno diurno. Las quejas de las enfermeras sobre las frecuentes interrupciones del trabajo y la sensación de estar abrumadas por su trabajo son sin duda atribuibles en parte a la escasez de asientos (menos de cuatro en 42 de las 57 salas) y a los espacios reducidos de las estaciones de enfermería, donde trabajan más de nueve personas. debe pasar una buena parte de su día.

La interacción del estrés, la organización del trabajo y las redes de apoyo es clara en los estudios de la unidad de atención domiciliaria del hospital de Motala, Suecia (Beck-Friis, Strang y Sjöden 1991; Hasselhorn y Seidler 1993). El riesgo de burn-out, generalmente considerado alto en las unidades de cuidados paliativos, no fue significativo en estos estudios, que de hecho revelaron más satisfacción laboral que estrés laboral. La rotación y los paros laborales en estas unidades fueron bajos y el personal tenía una imagen positiva de sí mismo. Esto se atribuyó a criterios de selección de personal, buen trabajo en equipo, retroalimentación positiva y educación continua. Los costos de personal y equipo para la atención hospitalaria del cáncer en etapa terminal suelen ser entre un 167 y un 350 % más altos que los de la atención domiciliaria en un hospital. Había más de 20 unidades de este tipo en Suecia en 1993.

 

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Durante mucho tiempo, las enfermeras y auxiliares de enfermería estuvieron entre las únicas mujeres que trabajaban de noche en muchos países (Gadbois 1981; Estryn-Béhar y Poinsignon 1989). Además de los problemas ya documentados entre los hombres, estas mujeres sufren problemas adicionales relacionados con sus responsabilidades familiares. La privación del sueño se ha demostrado de manera convincente entre estas mujeres, y existe preocupación sobre la calidad de la atención que pueden brindar en ausencia de un descanso adecuado.

Organización de Horarios y Obligaciones Familiares

Parece que los sentimientos personales sobre la vida social y familiar son al menos parcialmente responsables de la decisión de aceptar o rechazar el trabajo nocturno. Estos sentimientos, a su vez, llevan a los trabajadores a minimizar o exagerar sus problemas de salud (Lert, Marne y Gueguen 1993; Ramaciotti et al. 1990). Entre el personal no profesional, la compensación económica es el principal determinante de la aceptación o rechazo del trabajo nocturno.

Otros horarios de trabajo también pueden plantear problemas. Los trabajadores del turno de la mañana a veces deben levantarse antes de las 05:00 y pierden así parte del sueño que es esencial para su recuperación. Los turnos de tarde finalizan entre las 21:00 y las 23:00 horas, limitando la vida social y familiar. Así, a menudo sólo el 20% de las mujeres que trabajan en los grandes hospitales universitarios tienen horarios de trabajo en sincronía con el resto de la sociedad (Cristofari et al. 1989).

Las quejas relacionadas con los horarios de trabajo son más frecuentes entre los trabajadores de la salud que entre otros empleados (62% versus 39%) y, de hecho, se encuentran entre las quejas más frecuentes de las enfermeras (Lahaye et al. 1993).

Un estudio demostró la interacción de la satisfacción laboral con los factores sociales, incluso en presencia de privación del sueño (Verhaegen et al. 1987). En este estudio, las enfermeras que trabajaban solo en turnos de noche estaban más satisfechas con su trabajo que las enfermeras que trabajaban en turnos rotativos. Estas diferencias se atribuyeron al hecho de que todas las enfermeras del turno de noche eligieron trabajar de noche y organizaron su vida familiar en consecuencia, mientras que las enfermeras del turno rotativo consideraron que incluso el trabajo nocturno en raras ocasiones perturbaba su vida personal y familiar. Sin embargo, Estryn-Béhar et al. (1989b) informaron que las madres que trabajaban solo en turnos de noche estaban más cansadas y salían con menos frecuencia en comparación con los enfermeros del turno de noche.

En los Países Bajos, la prevalencia de quejas laborales fue mayor entre las enfermeras que trabajaban en turnos rotativos que entre las que trabajaban solo en turnos diurnos (Van Deursen et al. 1993) (ver tabla 1).

Tabla 1. Prevalencia de quejas laborales según turno

 

Turnos rotativos (%)

Turnos de día (%)

Trabajo físico arduo

55.5

31.3

Trabajo mental arduo

80.2

61.9

Trabajo a menudo demasiado agotador

46.8

24.8

Falta de personal

74.8

43.8

Tiempo insuficiente para los descansos.

78.4

56.6

Interferencia del trabajo con la vida privada.

52.8

31.0

Insatisfacción con los horarios.

36.9

2.7

Frecuente falta de sueño.

34.9

19.5

Fatiga frecuente al levantarse

31.3

17.3

Fuente: Van Deursen et al. 1993.

Trastornos del sueño

En días laborables, las enfermeras del turno de noche duermen una media de dos horas menos que el resto de enfermeras (Escribà Agüir et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1978; Estryn-Béhar et al. 1990; Nyman y Knutsson 1995). Según varios estudios, la calidad del sueño también es mala (Schroër et al. 1993; Lee 1992; Gold et al. 1992; Estryn-Béhar y Fonchain 1986).

En su estudio de entrevistas de 635 enfermeras de Massachusetts, Gold et al. (1992) encontraron que el 92.2% de las enfermeras que trabajaban en turnos alternos de mañana y tarde eran capaces de mantener un sueño de “anclaje” nocturno de cuatro horas en el mismo horario durante todo el mes, en comparación con solo el 6.3% de las enfermeras del turno de noche y ninguna de las demás. enfermeras que trabajan en turnos alternos de día y de noche. La razón de probabilidad ajustada por edad y antigüedad para "dormir mal" fue de 1.8 para las enfermeras del turno de noche y de 2.8 para las enfermeras del turno rotativo con trabajo nocturno, en comparación con las enfermeras del turno de la mañana y de la tarde. El cociente de probabilidades de tomar medicación para dormir fue de 2.0 para las enfermeras de turnos rotativos y de noche, en comparación con las enfermeras de turnos de mañana y tarde.

Problemas afectivos y fatiga

La prevalencia de síntomas relacionados con el estrés y los informes de haber dejado de disfrutar de su trabajo fue mayor entre las enfermeras finlandesas que trabajaban en turnos rotativos que entre otras enfermeras (Kandolin 1993). Estryn-Béhar et al. (1990) mostró que las puntuaciones de las enfermeras del turno de noche en el Cuestionario de Salud General utilizado para evaluar la salud mental, en comparación con las enfermeras del turno de día (odds ratio de 1.6), mostraban una peor salud general.

En otro estudio, Estryn-Béhar et al. (1989b), entrevistó a una muestra representativa de una cuarta parte de los empleados del turno de noche (1,496 personas) en 39 hospitales del área de París. Aparecen diferencias según el sexo y la cualificación (“cualificados”= jefes de enfermería y enfermeras; “no cualificados”= auxiliares de enfermería y camilleros). El 40% de las mujeres calificadas, el 37% de las mujeres no calificadas, el 29% de los hombres calificados y el 20% de los hombres no calificados informaron fatiga excesiva. La fatiga al levantarse fue reportada por 42% de mujeres calificadas, 35% de mujeres no calificadas, 28% de hombres calificados y 24% de hombres no calificados. La irritabilidad frecuente fue reportada por un tercio de los trabajadores del turno de noche y por una proporción significativamente mayor de mujeres. Las mujeres sin hijos tenían el doble de probabilidades de reportar fatiga excesiva, fatiga al levantarse e irritabilidad frecuente que los hombres comparables. El aumento en comparación con los hombres solteros sin hijos fue aún más marcado para las mujeres con uno o dos hijos, y mayor aún (un aumento de cuatro veces) para las mujeres con al menos tres hijos.

El 58% de los trabajadores del hospital del turno de noche y el 42% de los trabajadores del turno de día informaron fatiga al levantarse en un estudio sueco que utilizó una muestra estratificada de 310 trabajadores del hospital (Nyman y Knutsson 1995). El 15% de los trabajadores del turno de día y el 30% de los trabajadores del turno de noche informaron fatiga intensa en el trabajo. Casi una cuarta parte de los trabajadores del turno de noche informaron quedarse dormidos en el trabajo. El 20% de los trabajadores del turno de noche y el 9% de los trabajadores del turno de día informaron problemas de memoria.

En Japón, la asociación de salud y seguridad publica los resultados de los exámenes médicos de todos los empleados asalariados del país. Este informe recoge los resultados de 600,000 empleados del sector de la salud y la higiene. Las enfermeras generalmente trabajan en turnos rotativos. Las quejas relacionadas con la fatiga son más altas en las enfermeras del turno de noche, seguidas en orden por las enfermeras del turno de la tarde y de la mañana (Makino 1995). Los síntomas informados por las enfermeras del turno de noche incluyen somnolencia, tristeza y dificultad para concentrarse, con numerosas quejas sobre fatiga acumulada y vida social perturbada (Akinori y Hiroshi 1985).

Sueño y trastornos afectivos entre los médicos

Se ha observado el efecto del contenido y la duración del trabajo en la vida privada de los médicos jóvenes y el riesgo concomitante de depresión. Valko y Clayton (1975) encontraron que el 30% de los jóvenes residentes sufrieron un episodio de depresión que duró un promedio de cinco meses durante su primer año de residencia. De los 53 residentes estudiados, cuatro tenían pensamientos suicidas y tres tenían planes suicidas concretos. Reuben (1985) y Clark et al. informaron tasas similares de depresión. (1984).

En un estudio de cuestionario, Friedman, Kornfeld y Bigger (1971) mostraron que los internos que sufrían de privación del sueño reportaron más tristeza, egoísmo y modificación de su vida social que los internos más descansados. Durante las entrevistas posteriores a las pruebas, los internos que sufrían de privación del sueño informaron síntomas como dificultad para razonar, depresión, irritabilidad, despersonalización, reacciones inapropiadas y déficits de memoria a corto plazo.

En un estudio longitudinal de un año, Ford y Wentz (1984) evaluaron a 27 pasantes cuatro veces durante su pasantía. Durante este período, cuatro internos sufrieron al menos un episodio importante de depresión que cumplía con los criterios estándar y otros 11 informaron depresión clínica. La ira, la fatiga y los cambios de humor aumentaron a lo largo del año y se correlacionaron inversamente con la cantidad de sueño de la semana anterior.

Una revisión de la literatura ha identificado seis estudios en los que los internos que habían pasado una noche sin dormir presentaban deterioro del estado de ánimo, motivación y capacidad de razonamiento y aumento de la fatiga y la ansiedad (Samkoff y Jacques 1991).

Devienne et al. (1995) entrevistó a una muestra estratificada de 220 médicos generales en el área de París. De estos, 70 estaban de guardia por la noche. La mayoría de los médicos de guardia informaron haber tenido trastornos del sueño durante la guardia y les resultó particularmente difícil volver a dormirse después de haber sido despertados (hombres: 65%; mujeres: 88%). El 22 % de los hombres y el 44 % de las mujeres informaron que se despertaron en medio de la noche por motivos no relacionados con las llamadas de servicio. El 15% de los hombres y el 19% de las mujeres informaron haber tenido o casi tener un accidente automovilístico debido a la somnolencia relacionada con estar de guardia. Este riesgo fue mayor entre los médicos que estaban de guardia más de cuatro veces al mes (30%) que en los que estaban de guardia tres o cuatro veces al mes (22%) o de una a tres veces al mes (10%). El día después de estar de guardia, el 69 % de las mujeres y el 46 % de los hombres informaron tener dificultades para concentrarse y sentirse menos efectivos, mientras que el 37 % de los hombres y el 31 % de las mujeres informaron experimentar cambios de humor. Los déficits de sueño acumulados no se recuperaron al día siguiente del trabajo de guardia.

Vida Familiar y Social

Una encuesta de 848 enfermeras del turno de noche encontró que durante el mes anterior una cuarta parte no había salido ni recibido invitados, y la mitad había participado en tales actividades solo una vez (Gadbois 1981). Un tercio informó haber rechazado una invitación debido a la fatiga y dos tercios informaron haber salido solo una vez, y esta proporción aumentó al 80% entre las madres.

Kurumatani et al. (1994) revisaron las hojas de asistencia de 239 enfermeras japonesas que trabajaban en turnos rotativos durante un total de 1,016 días y encontraron que las enfermeras con niños pequeños dormían menos y pasaban menos tiempo en actividades de ocio que las enfermeras sin niños pequeños.

Estryn-Béhar et al. (1989b) observaron que las mujeres eran significativamente menos propensas que los hombres a dedicar al menos una hora a la semana a participar en deportes de equipo o individuales (48% de mujeres calificadas, 29% de mujeres no calificadas, 65% de hombres calificados y 61% de hombres no calificados). ). Las mujeres también tenían menos probabilidades de asistir con frecuencia (al menos cuatro veces al mes) a espectáculos (13 % de mujeres calificadas, 6 % de mujeres no calificadas, 20 % de hombres calificados y 13 % de hombres no calificados). Por otro lado, proporciones similares de mujeres y hombres practicaban actividades en el hogar como ver televisión y leer. El análisis multivariante mostró que los hombres sin hijos tenían el doble de probabilidades de dedicar al menos una hora por semana a actividades deportivas que las mujeres comparables. Esta brecha aumenta con el número de hijos. El cuidado de los niños, y no el género, influye en los hábitos lectores. Una proporción significativa de los sujetos en este estudio eran padres solteros. Esto fue muy raro entre hombres calificados (1%), menos raro entre hombres no calificados (4.5%), común en mujeres calificadas (9%) y extremadamente frecuente en mujeres no calificadas (24.5%).

En el estudio de Escribà Agüir (1992) sobre trabajadores hospitalarios españoles, la incompatibilidad de los turnos rotativos con la vida social y familiar era la principal fuente de insatisfacción. Además, el trabajo nocturno (permanente o rotativo) perturbaba la sincronización de sus horarios con los de sus cónyuges.

La falta de tiempo libre interfiere severamente con la vida privada de los internos y residentes. Landau et al. (1986) encontró que el 40% de los residentes reportaron problemas conyugales importantes. De estos residentes, el 72% atribuyó los problemas a su trabajo. McCall (1988) señaló que los residentes tienen poco tiempo para dedicarlo a sus relaciones personales; este problema es particularmente grave para las mujeres que se acercan al final de sus años de embarazo de bajo riesgo.

Trabajo por turnos irregulares y embarazo

Axelsson, Rylander y Molin (1989) distribuyeron un cuestionario a 807 mujeres empleadas en el hospital de Mölna, Suecia. El peso al nacer de los niños nacidos de mujeres no fumadoras que trabajaban en turnos irregulares fue significativamente más bajo que el de los niños nacidos de mujeres no fumadoras que solo trabajaban en turnos de día. La diferencia fue mayor para los lactantes de al menos grado 2 (3,489 g frente a 3,793 g). También se encontraron diferencias similares para los niños de al menos grado 2 nacidos de mujeres que trabajaban en turnos de tarde (3,073 g) y turnos alternos cada 24 horas (3,481 g).

Vigilancia y Calidad del Trabajo entre las Enfermeras del Turno Nocturno

Englade, Badet y Becque (1994) realizaron EEG Holter en dos grupos de nueve enfermeras. Mostró que el grupo al que no se le permitió dormir tenía déficits de atención caracterizados por somnolencia y, en algunos casos, incluso sueño del que no eran conscientes. Un grupo experimental practicó el sueño polifásico en un intento de recuperar un poco de sueño durante las horas de trabajo, mientras que al grupo de control no se le permitió recuperar el sueño.

Estos resultados son similares a los informados por una encuesta de 760 enfermeras de California (Lee 1992), en la que el 4.0% de las enfermeras del turno de noche y el 4.3% de las enfermeras que trabajaban en turnos rotativos informaron que sufrían frecuentes déficits de atención; ninguna enfermera de los otros turnos mencionó la falta de vigilancia como un problema. Los déficits de atención ocasionales fueron informados por el 48.9% de las enfermeras del turno de noche, el 39.2% de las enfermeras del turno rotativo, el 18.5% de las enfermeras del turno de día y el 17.5% de las enfermeras del turno de noche. El 19.3 % de las enfermeras del turno de noche y del turno rotativo informaron que tuvieron dificultades para mantenerse despiertas mientras brindaban atención durante el mes anterior a la encuesta, en comparación con el 3.8 % de las enfermeras del turno de día y de noche. De manera similar, el 44 % de las enfermeras informaron haber tenido que luchar para permanecer despiertas mientras conducían durante el mes anterior, en comparación con el 19 % de las enfermeras del turno de día y el 25 % de las enfermeras del turno de noche.

Smith et al. (1979) estudiaron a 1,228 enfermeras en 12 hospitales estadounidenses. La incidencia de accidentes de trabajo fue de 23.3 para las enfermeras que trabajaban en turnos rotativos, 18.0 para las enfermeras del turno de noche, 16.8 para las enfermeras del turno de día y 15.7 para las enfermeras del turno de tarde.

En un intento por caracterizar mejor los problemas relacionados con los déficits de atención entre las enfermeras del turno de noche, Blanchard et al. (1992) observaron actividad e incidentes a lo largo de una serie de turnos nocturnos. Se estudiaron seis salas, desde cuidados intensivos hasta cuidados crónicos. En cada sala, se realizó una observación continua de una enfermera en la segunda noche (de trabajo nocturno) y dos observaciones en la tercera o cuarta noche (dependiendo del horario de las salas). Los incidentes no se asociaron con resultados graves. En la segunda noche, el número de incidentes pasó de 8 en la primera mitad de la noche a 18 en la segunda mitad. A la tercera o cuarta noche, el aumento fue de 13 a 33 en un caso y de 11 a 35 en otro. Los autores enfatizaron el papel de las pausas para dormir en la limitación de los riesgos.

Oro et al. (1992) recopilaron información de 635 enfermeras de Massachusetts sobre la frecuencia y las consecuencias de los déficits de atención. Experimentar al menos un episodio de somnolencia en el trabajo por semana fue informado por el 35.5% de las enfermeras rotativas con trabajo nocturno, el 32.4% de las enfermeras nocturnas y el 20.7% de las enfermeras turnos de mañana y tarde que trabajan excepcionalmente por la noche. Menos del 3% de las enfermeras que trabajan en los turnos de la mañana y la tarde reportaron tales incidentes.

El cociente de probabilidades de somnolencia mientras se conduce hacia y desde el trabajo fue de 3.9 para las enfermeras de turnos rotativos con trabajo nocturno y de 3.6 para las enfermeras de turnos de noche, en comparación con las enfermeras de turnos de mañana y tarde. La razón de probabilidad para el total de accidentes y errores durante el último año (accidentes de coche conduciendo hacia y desde el trabajo, errores en la medicación o en los procedimientos de trabajo, accidentes laborales relacionados con la somnolencia) fue de casi 2.00 para las enfermeras de turno rotativo con trabajo nocturno en comparación con las enfermeras de turno matutino y matutino. enfermeras del turno de la tarde.

Efecto de la fatiga y la somnolencia en el desempeño de los médicos

Varios estudios han demostrado que la fatiga y el insomnio inducidos por el turno de noche y el trabajo de guardia conducen al deterioro del desempeño médico.

Wilkinson, Tyler y Varey (1975) realizaron una encuesta por correo postal a 6,500 médicos de hospitales británicos. De los 2,452 que respondieron, el 37% informó sufrir una degradación de su eficacia debido a jornadas de trabajo excesivamente largas. En respuesta a preguntas abiertas, 141 residentes informaron haber cometido errores debido al exceso de trabajo y la falta de sueño. En un estudio realizado en Ontario, Canadá, el 70% de 1,806 médicos de hospital informaron que a menudo se preocupaban por el efecto que la cantidad de su trabajo tenía sobre la calidad (Lewittes y Marshall 1989). Más específicamente, el 6 % de la muestra y el 10 % de los internos informaron que a menudo les preocupaba que la fatiga afectara la calidad de la atención que brindaban.

Dada la dificultad de realizar evaluaciones en tiempo real del desempeño clínico, varios estudios sobre los efectos de la privación del sueño en los médicos se han basado en pruebas neuropsicológicas.

En la mayoría de los estudios revisados ​​por Samkoff y Jacques (1991), los residentes privados de sueño durante una noche exhibieron poco deterioro en su desempeño de las pruebas rápidas de destreza manual, tiempo de reacción y memoria. Catorce de estos estudios utilizaron extensas baterías de pruebas. Según cinco pruebas, el efecto sobre el rendimiento fue ambiguo; según seis, se observó un déficit de desempeño; pero según otras ocho pruebas, no se observó déficit.

Rubin et al. (1991) evaluó a 63 residentes de la sala médica antes y después de un período de guardia de 36 horas y un día completo posterior de trabajo, utilizando una batería de pruebas de comportamiento computarizadas autoadministradas. Los médicos examinados después de estar de guardia exhibieron déficits de rendimiento significativos en las pruebas de atención visual, velocidad y precisión de codificación y memoria a corto plazo. La duración del sueño disfrutado por los residentes durante la guardia fue la siguiente: dos horas como máximo en 27 sujetos, cuatro horas como máximo en 29 sujetos, seis horas como máximo en cuatro sujetos y siete horas en tres sujetos. Lurie et al. (1989) informaron duraciones de sueño igualmente breves.

Prácticamente no se ha observado ninguna diferencia en el desempeño de tareas clínicas de corta duración reales o simuladas, incluido el llenado de una solicitud de laboratorio (Poulton et al. 1978; Reznick y Folse 1987), sutura simulada (Reznick y Folse 1987), intubación endotraqueal ( Storer et al. 1989) y cateterismo venoso y arterial (Storer et al. 1989), por grupos de control y privados de sueño. La única diferencia observada fue una ligera prolongación del tiempo requerido por los residentes privados de sueño para realizar el cateterismo arterial.

Por otro lado, varios estudios han demostrado diferencias significativas para tareas que requieren vigilancia continua o concentración intensa. Por ejemplo, los internos privados de sueño cometieron el doble de errores al leer ECG de 20 minutos que los internos descansados ​​(Friedman et al. 1971). Dos estudios, uno basado en simulaciones basadas en pantallas de visualización de datos de 50 minutos (Beatty, Ahern y Katz 1977), el otro en simulaciones de video de 30 minutos (Denisco, Drummond y Gravenstein 1987), han informado un desempeño más deficiente de los anestesiólogos privados de sueño durante un noche. Otro estudio ha informado de un rendimiento significativamente más bajo de los residentes privados de sueño en un examen de prueba de cuatro horas (Jacques, Lynch y Samkoff 1990). Goldman, McDonough y Rosemond (1972) utilizaron filmación en circuito cerrado para estudiar 33 procedimientos quirúrgicos. Se informó que los cirujanos con menos de dos horas de sueño se desempeñaron "peor" que los cirujanos más descansados. La duración de la ineficacia o indecisión quirúrgica (es decir, de maniobras mal planificadas) fue superior al 30% de la duración total de la operación.

Bertram (1988) examinó las tablas de admisiones de emergencia de los residentes de segundo año durante un período de un mes. Para un diagnóstico dado, se recababa menos información sobre historias clínicas y resultados de exámenes clínicos a medida que aumentaba el número de horas trabajadas y de pacientes atendidos.

Smith-Coggins et al. (1994) analizaron el EEG, el estado de ánimo, el rendimiento cognitivo y el rendimiento motor de seis médicos de urgencias durante dos períodos de 24 horas, uno con trabajo diurno y sueño nocturno, el otro con trabajo nocturno y sueño diurno.

Los médicos que trabajaban de noche dormían significativamente menos (328.5 frente a 496.6 minutos) y se desempeñaban significativamente menos bien. Este peor desempeño motor se reflejó en el mayor tiempo requerido para realizar una intubación simulada (42.2 frente a 31.56 segundos) y un mayor número de errores de protocolo.

Su rendimiento cognitivo se evaluó en cinco períodos de prueba a lo largo de su turno. Para cada prueba, los médicos debían revisar cuatro gráficos extraídos de un grupo de 40, clasificarlos y enumerar los procedimientos iniciales, los tratamientos y las pruebas de laboratorio adecuadas. El rendimiento se deterioró a medida que avanzaba el turno para los médicos del turno de noche y del turno de día. Los médicos del turno de noche tuvieron menos éxito en proporcionar respuestas correctas que los médicos del turno de día.

Los médicos que trabajaban durante el día se calificaron a sí mismos como menos somnolientos, más satisfechos y más lúcidos que los médicos del turno de noche.

Las recomendaciones en los países de habla inglesa con respecto a los horarios de trabajo de los médicos en formación han tendido a tener en cuenta estos resultados y ahora exigen semanas laborales de un máximo de 70 horas y la provisión de períodos de recuperación después del trabajo de guardia. En los EE. UU., luego de la muerte de un paciente atribuida a errores de un médico residente con exceso de trabajo y poca supervisión que recibió mucha atención de los medios, el estado de Nueva York promulgó una ley que limita las horas de trabajo de los médicos del personal del hospital y define el papel de los médicos adjuntos en la supervisión de sus actividades. .

Contenido del Trabajo Nocturno en los Hospitales

El trabajo nocturno ha sido infravalorado durante mucho tiempo. En Francia, las enfermeras solían ser vistas como guardianes, término arraigado en una visión del trabajo del enfermero como mero seguimiento de los pacientes dormidos, sin prestación de cuidados. La inexactitud de esta visión se hizo cada vez más evidente a medida que disminuía la duración de la hospitalización y aumentaba la incertidumbre de los pacientes sobre su hospitalización. Las estancias hospitalarias requieren frecuentes intervenciones técnicas durante la noche, precisamente cuando la relación enfermera:paciente es más baja.

La importancia de la cantidad de tiempo que pasan las enfermeras en las habitaciones de los pacientes se demuestra con los resultados de un estudio basado en la observación continua de la ergonomía del trabajo de las enfermeras en cada uno de los tres turnos en diez salas (Estryn-Béhar y Bonnet 1992). El tiempo de estancia en habitaciones supuso una media del 27% de los turnos diurno y nocturno y del 30% del turno vespertino. En cuatro de las diez salas, las enfermeras pasaban más tiempo en las habitaciones durante la noche que durante el día. Por supuesto, las muestras de sangre se tomaron con menos frecuencia durante la noche, pero otras intervenciones técnicas, como el control de los signos vitales y la medicación, y la administración, el ajuste y el control de los goteos intravenosos y las transfusiones, fueron más frecuentes durante la noche en seis de los siete pabellones donde se realizaron análisis detallados. . El número total de intervenciones de atención directa técnicas y no técnicas fue mayor durante la noche en seis de las siete salas.

Las posturas de trabajo de las enfermeras variaron de un turno a otro. El porcentaje de tiempo sentado (preparación, escritura, consultas, tiempo con los pacientes, descansos) fue mayor en la noche en siete de diez salas, y superó el 40% del tiempo de turno en seis salas. Sin embargo, el tiempo pasado en posturas dolorosas (agachado, agachado, con los brazos extendidos, cargando cargas) superó el 10% del tiempo de turno en todas las salas y el 20% del tiempo de turno en seis salas por la noche; en cinco salas, el porcentaje de tiempo pasado en posiciones dolorosas fue mayor durante la noche. De hecho, las enfermeras del turno de noche también hacen las camas y realizan tareas relacionadas con la higiene, el confort y la micción, tareas que normalmente realizan todas las auxiliares de enfermería durante el día.

Las enfermeras del turno de noche pueden verse obligadas a cambiar de ubicación con mucha frecuencia. Las enfermeras del turno de noche en todas las salas cambiaron de ubicación más de 100 veces por turno; en seis salas, el número de cambios de ubicación fue mayor durante la noche. Sin embargo, debido a que los turnos estaban programados a las 00:00, 02:00, 04:00 y 06:00, las enfermeras no recorrieron mayores distancias, excepto en las salas de cuidados intensivos juveniles. Sin embargo, las enfermeras caminaron más de seis kilómetros en tres de las siete salas donde se realizó la podometría.

Las conversaciones con los pacientes eran frecuentes por la noche, superando las 30 por turno en todas las salas; en cinco salas estas conversaciones eran más frecuentes por la noche. Las conversaciones con los médicos eran mucho más raras y casi siempre breves.

Leslie et al. (1990) realizaron una observación continua de 12 de 16 internos en la sala médica de un hospital de 340 camas en Edimburgo (Escocia) durante 15 días consecutivos de invierno. Cada sala atendió a aproximadamente 60 pacientes. En total se observaron 22 turnos diurnos (08:00 a 18:00 horas) y 18 turnos de guardia (18:00 a 08:00 horas), equivalentes a 472 horas de trabajo. La duración nominal de la semana laboral de los pasantes era de 83 a 101 horas, según estuvieran o no de guardia los fines de semana. Sin embargo, además del horario de trabajo oficial, cada pasante también dedicaba un promedio de 7.3 horas semanales a diversas actividades hospitalarias. La información sobre el tiempo dedicado a realizar cada una de las 17 actividades, minuto a minuto, fue recopilada por observadores capacitados asignados a cada pasante.

El período de trabajo continuo más largo observado fue de 58 horas (08:00 del sábado a 06:00 del lunes) y el período de trabajo más largo fue de 60.5 horas. Los cálculos mostraron que una licencia por enfermedad de una semana de un interno requeriría que los otros dos internos en la sala aumentaran su carga de trabajo en 20 horas.

En la práctica, en las salas que admitían pacientes durante los turnos de guardia, los internos que trabajaban en turnos consecutivos de día, guardia y noche trabajaron todas menos 4.6 de las 34 horas transcurridas. Estas 4.6 horas se dedicaron a comidas y descanso, pero los pasantes permanecieron de guardia y disponibles durante este tiempo. En las salas que no admitían nuevos pacientes durante los turnos de guardia, la carga de trabajo de los internos disminuyó solo después de la medianoche.

Debido a los horarios de guardia en otras salas, los pasantes pasaban aproximadamente 25 minutos fuera de su sala de origen en cada turno. En promedio, caminaron 3 kilómetros y pasaron 85 minutos (32 a 171 minutos) en otras salas cada turno de noche.

Además, el tiempo dedicado a llenar solicitudes de exámenes y gráficos, a menudo se realiza fuera de sus horas normales de trabajo. La observación no sistemática de este trabajo adicional durante varios días reveló que representa aproximadamente 40 minutos de trabajo adicional al final de cada turno (18:00).

Durante el día, del 51 al 71 % del tiempo de los internos se dedicaba a tareas orientadas al paciente, en comparación con el 20 al 50 % durante la noche. Otro estudio, realizado en los Estados Unidos, informó que del 15 al 26% del tiempo de trabajo se dedicaba a tareas orientadas al paciente (Lurie et al. 1989).

El estudio concluyó que se necesitaban más pasantes y que ya no se debería exigir a los pasantes que asistieran a otras salas mientras estaban de guardia. Se contrataron tres pasantes adicionales. Esto redujo la semana laboral de los becarios a un promedio de 72 horas, sin trabajar, excepto los turnos de guardia, a partir de las 18:00 horas. Los pasantes también obtuvieron medio día gratis después de un turno de guardia y antes de un fin de semana en el que debían estar de guardia. Dos secretarios fueron contratados a modo de prueba por dos distritos. Trabajando 10 horas por semana, las secretarias pudieron completar de 700 a 750 documentos por distrito. En opinión de los médicos jefes y de las enfermeras, esto resultó en rondas más eficientes, ya que toda la información había sido ingresada correctamente.

 

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Miércoles, marzo de 02 2011 15: 37

Exposición a Agentes Físicos

Los trabajadores de la salud (TS) se enfrentan a numerosos peligros físicos.

Peligros electricos

El incumplimiento de las normas para equipos eléctricos y su uso es la infracción citada con más frecuencia en todas las industrias. En los hospitales, las averías eléctricas son la segunda causa principal de incendios. Además, los hospitales requieren que se utilice una amplia variedad de equipos eléctricos en entornos peligrosos (es decir, en lugares mojados o húmedos o junto a materiales inflamables o combustibles).

El reconocimiento de estos hechos y el peligro que pueden representar para los pacientes ha llevado a la mayoría de los hospitales a hacer un gran esfuerzo en la promoción de la seguridad eléctrica en las áreas de atención al paciente. Sin embargo, las áreas que no son para pacientes a veces se descuidan y los electrodomésticos propiedad de los empleados o del hospital se pueden encontrar con:

  • enchufes de tres hilos (con conexión a tierra) conectados a cables de dos hilos (sin conexión a tierra)
  • puntas de tierra dobladas o cortadas
  • electrodomésticos sin conexión a tierra conectados a "arañas" de múltiples enchufes sin conexión a tierra
  • cables de extensión con conexión a tierra incorrecta
  • cables moldeados en enchufes no cableados correctamente (el 25 % del equipo de rayos X en un estudio de hospital estaba cableado incorrectamente).

 

Prevención y control

Es fundamental que todas las instalaciones eléctricas estén de acuerdo con las normas y reglamentos de seguridad prescritos. Las medidas que se pueden tomar para prevenir incendios y evitar descargas eléctricas a los empleados incluyen las siguientes:

  • provisión para la inspección regular de todas las áreas de trabajo de los empleados por parte de un ingeniero eléctrico para descubrir y corregir condiciones peligrosas tales como electrodomésticos o herramientas sin conexión a tierra o mal mantenidos
  • inclusión de la seguridad eléctrica tanto en la orientación como en los programas de formación continua.

 

Se debe instruir a los empleados:

  • no utilizar equipos eléctricos con las manos mojadas, sobre superficies mojadas o al estar de pie sobre suelos mojados
  • no usar dispositivos que quemen un fusible o disparen un interruptor de circuito hasta que hayan sido inspeccionados
  • no usar ningún electrodoméstico, equipo o receptáculo de pared que parezca estar dañado o en mal estado
  • usar cables de extensión solo temporalmente y solo en situaciones de emergencia
  • usar cables de extensión diseñados para transportar el voltaje requerido
  • apagar el equipo antes de desenchufarlo
  • informar inmediatamente de todos los golpes (incluidos los pequeños hormigueos) y no volver a utilizar el equipo hasta que haya sido inspeccionado.

 

PROCESADOR

Aunque los efectos sobre la salud relacionados con el calor en los trabajadores del hospital pueden incluir golpe de calor, agotamiento, calambres y desmayos, estos son raros. Más comunes son los efectos más leves de mayor fatiga, incomodidad e incapacidad para concentrarse. Estos son importantes porque pueden aumentar el riesgo de accidentes.

La exposición al calor se puede medir con termómetros de globo y bulbo húmedo, expresados ​​como el índice de temperatura de globo y bulbo húmedo (WBGT), que combina los efectos del calor radiante y la humedad con la temperatura de bulbo seco. Esta prueba solo debe ser realizada por una persona calificada.

La sala de calderas, la lavandería y la cocina son los ambientes de alta temperatura más comunes en el hospital. Sin embargo, en edificios antiguos con sistemas de ventilación y refrigeración inadecuados, el calor puede ser un problema en muchos lugares durante los meses de verano. La exposición al calor también puede ser un problema cuando la temperatura ambiente es elevada y el personal de atención médica debe usar batas, gorros, máscaras y guantes oclusivos.

Prevención y control

Aunque puede ser imposible mantener algunos entornos hospitalarios a una temperatura agradable, existen medidas para mantener las temperaturas en niveles aceptables y para mejorar los efectos del calor sobre los trabajadores, que incluyen:

  • provisión de ventilación adecuada. Es posible que los sistemas de aire acondicionado central deban complementarse con ventiladores de piso, por ejemplo.
  • hacer que el agua potable fría sea fácilmente accesible
  • rotación de empleados para que se programe el descanso periódico
  • programar descansos frecuentes en áreas frescas.

 

ruido

La exposición a altos niveles de ruido en el lugar de trabajo es un riesgo laboral común. A pesar de la imagen “tranquila” de los hospitales, pueden ser lugares de trabajo ruidosos.

La exposición a ruidos fuertes puede causar una pérdida de agudeza auditiva. La exposición a corto plazo a ruidos fuertes puede causar una disminución de la audición llamada "cambio de umbral temporal" (TTS). Si bien estos TTS se pueden revertir con suficiente descanso de los altos niveles de ruido, el daño a los nervios resultante de la exposición a largo plazo a ruidos fuertes no puede.

La Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de EE. UU. (OSHA) ha establecido 90 dBA como límite permisible por 8 horas de trabajo. Para exposiciones promedio de 8 horas superiores a 85 dBA, se exige un programa de conservación de la audición. (Los medidores de nivel de sonido, el instrumento básico para medir el ruido, cuentan con tres redes de ponderación. Los estándares de OSHA usan la escala A, expresada en dBA).

El Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental informa que los efectos del ruido en el nivel de 70 dB son:

  • constricción de los vasos sanguíneos que puede provocar un aumento de la presión arterial y una disminución de la circulación en las manos y los pies (percibido como frialdad)
  • dolores de cabeza
  • mayor irritabilidad
  • dificultad para comunicarse con los compañeros de trabajo
  • capacidad reducida para trabajar
  • más dificultad con tareas que requieren atención, concentración y atención a los detalles.

 

Las áreas de servicio de alimentos, laboratorios, áreas de ingeniería (que generalmente incluyen la sala de calderas), la oficina comercial y las unidades de registros médicos y enfermería pueden ser tan ruidosas que se reduce la productividad. Otros departamentos donde los niveles de ruido a veces son bastante altos son las lavanderías, las imprentas y las áreas de construcción.

Prevención y control

Si una encuesta de ruido de la instalación muestra que la exposición al ruido de los empleados supera el estándar de OSHA, se requiere un programa de reducción de ruido. Tal programa debe incluir:

  • medición periódica
  • controles de ingeniería, como aislar equipos ruidosos, instalar silenciadores y techos acústicos y alfombras
  • controles administrativos que limitan el tiempo de exposición de los trabajadores al ruido excesivo.

 

Además de las medidas de reducción, se debe establecer un programa de conservación de la audición que prevea:

  • Pruebas de audición para nuevos empleados para proporcionar puntos de referencia para futuras pruebas.
  • prueba audiométrica anual
  • protección auditiva para usar mientras se implementan los controles y para situaciones en las que los niveles no pueden llevarse a los límites aprobados.

 

Ventilación inadecuada

Los requisitos de ventilación específicos para varios tipos de equipos son cuestiones de ingeniería y no se discutirán aquí. Sin embargo, tanto las instalaciones antiguas como las nuevas presentan problemas generales de ventilación que merecen ser mencionados.

En las instalaciones más antiguas construidas antes de que los sistemas de calefacción y refrigeración centrales fueran comunes, los problemas de ventilación a menudo deben resolverse ubicación por ubicación. Con frecuencia, el problema radica en lograr temperaturas uniformes y una correcta circulación.

En las instalaciones más nuevas que están selladas herméticamente, a veces se experimenta un fenómeno llamado "síndrome del edificio hermético" o "síndrome del edificio enfermo". Cuando el sistema de circulación no intercambia el aire lo suficientemente rápido, las concentraciones de irritantes pueden acumularse hasta el punto de que los empleados pueden experimentar reacciones tales como dolor de garganta, secreción nasal y ojos llorosos. Esta situación puede provocar una reacción severa en individuos sensibilizados. Puede verse exacerbado por diversas sustancias químicas emitidas por fuentes tales como aislamiento de espuma, alfombras, adhesivos y agentes de limpieza.

Prevención y control

Si bien se presta mucha atención a la ventilación en áreas sensibles como las salas de cirugía, se presta menos atención a las áreas de uso general. Es importante alertar a los empleados para que informen reacciones irritantes que aparecen solo en el lugar de trabajo. Si la calidad del aire local no se puede mejorar con la ventilación, puede ser necesario trasladar a las personas que se han sensibilizado a algún irritante en su estación de trabajo.

Humo láser

Durante los procedimientos quirúrgicos que utilizan un láser o una unidad electroquirúrgica, la destrucción térmica del tejido genera humo como subproducto. NIOSH ha confirmado estudios que muestran que esta columna de humo puede contener gases y vapores tóxicos como benceno, cianuro de hidrógeno y formaldehído, bioaerosoles, material celular muerto y vivo (incluidos fragmentos de sangre) y virus. En altas concentraciones, el humo provoca irritación ocular y de las vías respiratorias superiores en el personal sanitario y puede crear problemas visuales al cirujano. El humo tiene un olor desagradable y se ha demostrado que tiene material mutagénico.

Prevención y control

La exposición a contaminantes transportados por el aire en dicho humo se puede controlar de manera efectiva mediante la ventilación adecuada de la sala de tratamiento, complementada con ventilación de escape local (LEV) utilizando una unidad de succión de alta eficiencia (es decir, una bomba de vacío con una boquilla de entrada sostenida a 2 pulgadas de la sitio quirúrgico) que se activa durante todo el procedimiento. Tanto el sistema de ventilación de la sala como el extractor de aire local deben estar equipados con filtros y absorbedores que capturen las partículas y absorban o inactiven los gases y vapores transportados por el aire. Estos filtros y absorbentes requieren monitoreo y reemplazo con regularidad y se consideran un posible riesgo biológico que requiere una eliminación adecuada.

La radiación

Radiación ionizante

Cuando la radiación ionizante golpea las células en el tejido vivo, puede matar la célula directamente (es decir, causar quemaduras o pérdida de cabello) o puede alterar el material genético de la célula (es decir, causar cáncer o daño reproductivo). Los estándares relacionados con la radiación ionizante pueden referirse a la exposición (la cantidad de radiación a la que está expuesto el cuerpo) o la dosis (la cantidad de radiación que absorbe el cuerpo) y pueden expresarse en términos de milirem (mrem), la medida habitual de radiación, o rems (1,000 milirems).

Varias jurisdicciones han desarrollado reglamentos que rigen la obtención, el uso, el transporte y la eliminación de materiales radiactivos, así como límites establecidos para la exposición (y en algunos lugares, límites específicos para la dosificación en varias partes del cuerpo), lo que brinda una fuerte medida de protección contra la radiación. trabajadores Además, las instituciones que utilizan materiales radiactivos en el tratamiento y la investigación generalmente desarrollan sus propios controles internos además de los prescritos por la ley.

Los mayores peligros para los trabajadores de hospitales son la dispersión, la pequeña cantidad de radiación que se desvía o refleja del haz hacia las inmediaciones, y la exposición inesperada, ya sea porque están expuestos inadvertidamente en un área no definida como área de radiación o porque el equipo no está bien mantenido.

Los trabajadores de radiación en radiología de diagnóstico (incluidos los rayos X, la fluoroscopia y la angiografía con fines de diagnóstico, la radiografía dental y los escáneres de tomografía axial computarizada (TAC)), en radiología terapéutica, en medicina nuclear para procedimientos de diagnóstico y terapéuticos, y en laboratorios radiofarmacéuticos son objeto de un estricto seguimiento y controlan la exposición y la seguridad radiológica suele estar bien gestionada en sus estaciones de trabajo, aunque hay muchas localidades en las que el control es inadecuado.

Hay otras áreas que generalmente no se designan como “áreas de radiación”, donde se necesita un control cuidadoso para garantizar que el personal tome las precauciones adecuadas y que se brinden las protecciones adecuadas para los pacientes que podrían estar expuestos. Estos incluyen angiografía, salas de emergencia, unidades de cuidados intensivos, lugares donde se toman radiografías portátiles y quirófanos.

Prevención y control

Se recomiendan encarecidamente las siguientes medidas de protección para las radiaciones ionizantes (rayos X y radioisótopos):

  • Las habitaciones que albergan fuentes de radiación deben estar debidamente señalizadas y solo deben ingresar personal autorizado.
  • Todas las películas deben ser mantenidas en su lugar por los pacientes o miembros de la familia del paciente. Si el paciente debe ser retenido, debe hacerlo un miembro de la familia. Si el personal debe sostener películas o pacientes, la tarea debe rotarse entre el personal para minimizar la dosis total por individuo.
  • Cuando se utilicen unidades portátiles de rayos X y radioisótopos, solo se permitirá la entrada en la sala al paciente y al personal capacitado.
  • Se debe advertir adecuadamente a los trabajadores cercanos cuando se vayan a tomar radiografías con unidades portátiles.
  • Los controles de rayos X deben ubicarse para evitar la activación no intencional de la unidad.
  • Las puertas de la sala de rayos X deben mantenerse cerradas cuando el equipo está en uso.
  • Todas las máquinas de rayos X deben revisarse antes de cada uso para asegurarse de que los filtros y conos de radiación secundaria estén en su lugar.
  • Los pacientes que han recibido implantes radiactivos u otros procedimientos de radiología terapéutica deben estar claramente identificados. La ropa de cama, los vendajes, los desechos, etc., de dichos pacientes deben etiquetarse así.

 

Los empleados que trabajen en el campo directo o donde los niveles de radiación dispersa sean altos deben usar delantales, guantes y gafas protectoras de plomo. Todos los equipos de protección deben revisarse anualmente para detectar grietas en el plomo.

Todo el personal expuesto a fuentes de radiación ionizante debe usar dosímetros. Las placas dosimétricas deben ser analizadas periódicamente por un laboratorio con un buen control de calidad y los resultados deben registrarse. Se deben mantener registros no solo de la exposición personal a la radiación de cada empleado, sino también de la recepción y disposición de todos los radioisótopos.

En entornos de radiología terapéutica, se deben realizar verificaciones periódicas de dosis utilizando dosímetros de estado sólido de fluoruro de litio (LiF) para verificar la calibración del sistema. Las salas de tratamiento deben estar equipadas con monitor de radiación, enclavamiento de puerta y sistemas de alarma visual.

Durante el tratamiento interno o intravenoso con fuentes radiactivas, se debe alojar al paciente en una habitación ubicada de manera que se minimice la exposición a otros pacientes y al personal, y colocar letreros que adviertan a los demás que no entren. El tiempo de contacto del personal debe ser limitado y el personal debe tener cuidado al manipular la ropa de cama, los apósitos y los desechos de estos pacientes.

Durante la fluoroscopia y la angiografía, las siguientes medidas pueden minimizar la exposición innecesaria:

  • equipo de protección completo
  • número mínimo de personal en la sala
  • Interruptores de “hombre muerto” (deben tener control activo del operador)
  • tamaño y energía mínimos del haz
  • protección cuidadosa para reducir la dispersión.

 

El personal del quirófano también debe utilizar equipo de protección completo durante los procedimientos de radiación y, cuando sea posible, el personal debe permanecer a 2 m o más del paciente.

Radiación no ionizante

La radiación ultravioleta, los láseres y las microondas son fuentes de radiación no ionizante. Por lo general, son mucho menos peligrosas que las radiaciones ionizantes, pero requieren un cuidado especial para evitar lesiones.

La radiación ultravioleta se utiliza en lámparas germicidas, en ciertos tratamientos dermatológicos y en filtros de aire en algunos hospitales. También se produce en operaciones de soldadura. La exposición de la piel a la luz ultravioleta provoca quemaduras solares, envejece la piel y aumenta el riesgo de cáncer de piel. La exposición de los ojos puede resultar en una conjuntivitis temporal pero extremadamente dolorosa. La exposición a largo plazo puede conducir a la pérdida parcial de la visión.

Las normas relativas a la exposición a la radiación ultravioleta no son ampliamente aplicables. El mejor enfoque para la prevención es la educación y el uso de anteojos protectores con sombra.

La Oficina de Salud Radiológica de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. regula los láseres y los clasifica en cuatro clases, I a IV. El láser utilizado para posicionar a los pacientes en radiología se considera Clase I y representa un riesgo mínimo. Sin embargo, los láseres quirúrgicos pueden representar un peligro significativo para la retina del ojo, donde el haz intenso puede causar la pérdida total de la visión. Debido al suministro de alto voltaje requerido, todos los láseres presentan riesgo de descarga eléctrica. El reflejo accidental del rayo láser durante los procedimientos quirúrgicos puede provocar lesiones al personal. Las pautas para el uso del láser han sido desarrolladas por el Instituto Nacional Estadounidense de Estándares y el Ejército de los EE. UU.; por ejemplo, los usuarios de láser deben usar gafas protectoras diseñadas específicamente para cada tipo de láser y tener cuidado de no enfocar el haz en las superficies reflectantes.

La principal preocupación con respecto a la exposición a las microondas, que se utilizan en los hospitales principalmente para cocinar y calentar alimentos y para tratamientos de diatermia, es el efecto de calentamiento que tienen en el cuerpo. El cristalino y las gónadas, al tener menos vasos con los que eliminar el calor, son más vulnerables al daño. No se han establecido los efectos a largo plazo de la exposición de bajo nivel, pero existe alguna evidencia de que pueden producirse efectos en el sistema nervioso, disminución del conteo de espermatozoides, malformaciones en los espermatozoides (al menos parcialmente reversibles después de que cesa la exposición) y cataratas.

Prevención y control

El estándar OSHA para la exposición a microondas es de 10 milivatios por centímetro cuadrado (10 mW/cm). Este es el nivel establecido para proteger contra los efectos térmicos de las microondas. En otros países donde se han establecido niveles para proteger contra el daño del sistema nervioso y reproductivo, los estándares son hasta dos órdenes de magnitud más bajos, es decir, 0.01 mW/cm2 a 1.2 m.

Para garantizar la seguridad de los trabajadores, los hornos de microondas deben mantenerse limpios para proteger la integridad de los sellos de las puertas y deben revisarse para detectar fugas al menos cada tres meses. Las fugas del equipo de diatermia deben controlarse cerca del terapeuta antes de cada tratamiento.

Los trabajadores del hospital deben ser conscientes de los peligros de radiación de la exposición ultravioleta y del calor infrarrojo utilizado para la terapia. Deben tener protección adecuada para los ojos cuando usen o reparen equipos ultravioleta, como lámparas germicidas y purificadores de aire o instrumentos y equipos infrarrojos.

Para Concluir

Los agentes físicos representan una clase importante de peligros para los trabajadores de hospitales, clínicas y oficinas privadas donde se realizan procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Estos agentes se analizan con más detalle en otra parte de este Enciclopedia. Su control requiere educación y capacitación de todos los profesionales de la salud y personal de apoyo que puedan estar involucrados y una constante vigilancia y seguimiento sistémico tanto del equipo como de la forma en que se utiliza.

 

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Miércoles, marzo de 02 2011 15: 40

Ergonomía del entorno físico de trabajo

Varios países han establecido niveles recomendados de ruido, temperatura e iluminación para hospitales. Sin embargo, estas recomendaciones rara vez se incluyen en las especificaciones dadas a los diseñadores de hospitales. Además, los pocos estudios que examinan estas variables han reportado niveles inquietantes.

ruido

En los hospitales, es importante distinguir entre el ruido generado por máquinas capaz de afectar la audición (por encima de 85 dBA) y el ruido asociado con una degradación del ambiente, el trabajo administrativo y el cuidado (65 a 85 dBA).

Ruido generado por máquinas capaz de afectar la audición

Antes de la década de 1980, algunas publicaciones ya habían llamado la atención sobre este problema. Van Waggoner y Maguire (1977) evaluaron la incidencia de pérdida auditiva entre 100 empleados en un hospital urbano en Canadá. Identificaron cinco zonas en las que los niveles de ruido estaban entre 85 y 115 dBA: la planta eléctrica, la lavandería, la estación de lavado de platos y el departamento de impresión y áreas donde los trabajadores de mantenimiento usaban herramientas manuales o eléctricas. Se observó pérdida de audición en el 48 % de los 50 trabajadores activos en estas áreas ruidosas, en comparación con el 6 % de los trabajadores activos en áreas más tranquilas.

Yassi et al. (1992) realizaron una encuesta preliminar para identificar zonas con niveles de ruido peligrosamente altos en un gran hospital canadiense. Posteriormente se utilizaron la dosimetría y el mapeo integrados para estudiar en detalle estas áreas de alto riesgo. Los niveles de ruido superiores a 80 dBA eran comunes. Se estudió en detalle la lavandería, el procesamiento central, el departamento de nutrición, la unidad de rehabilitación, las tiendas y la planta eléctrica. La dosimetría integrada reveló niveles de hasta 110 dBA en algunos de estos lugares.

Los niveles de ruido en la lavandería de un hospital español superaban los 85 dBA en todos los puestos de trabajo y alcanzaban los 97 dBA en algunas zonas (Montoliu et al. 1992). Se midieron niveles de ruido de 85 a 94 dBA en algunas estaciones de trabajo en la lavandería de un hospital francés (Cabal et al. 1986). Aunque la reingeniería de máquinas redujo el ruido generado por las máquinas de prensado a 78 dBA, este proceso no era aplicable a otras máquinas, debido a su diseño inherente.

Un estudio en los Estados Unidos informó que los instrumentos quirúrgicos eléctricos generan niveles de ruido de 90 a 100 dBA (Willet 1991). En el mismo estudio, se informó que 11 de 24 cirujanos ortopédicos sufrían una pérdida auditiva significativa. Se enfatizó la necesidad de un mejor diseño de instrumentos. Se ha informado que las alarmas de vacío y monitor generan niveles de ruido de hasta 108 dBA (Hodge y Thompson 1990).

Ruido asociado con una degradación del ambiente, el trabajo administrativo y el cuidado

Una revisión sistemática de los niveles de ruido en seis hospitales egipcios reveló la presencia de niveles excesivos en oficinas, salas de espera y pasillos (Noweir y al-Jiffry 1991). Esto se atribuyó a las características de la construcción del hospital y de algunas de las máquinas. Los autores recomendaron el uso de materiales y equipos de construcción más apropiados y la implementación de buenas prácticas de mantenimiento.

El trabajo en las primeras instalaciones informatizadas se vio obstaculizado por la mala calidad de las impresoras y la inadecuada acústica de las oficinas. En la región de París, grupos de cajeros hablaban con sus clientes y procesaban facturas y pagos en una sala abarrotada cuyo techo bajo de yeso no tenía capacidad de absorción acústica. Los niveles de ruido con una sola impresora activa (en la práctica, las cuatro normalmente lo estaban) fueron de 78 dBA para pagos y 82 dBA para facturas.

En un estudio de 1992 de un gimnasio de rehabilitación que constaba de 8 bicicletas de rehabilitación cardíaca rodeadas por cuatro áreas privadas para pacientes, se midieron niveles de ruido de 75 a 80 dBA y de 65 a 75 dBA cerca de las bicicletas de rehabilitación cardíaca y en el área de kinesiología vecina, respectivamente. Niveles como estos dificultan la atención personalizada.

Shapiro y Berland (1972) vieron el ruido en los quirófanos como la “tercera contaminación”, ya que aumenta la fatiga de los cirujanos, ejerce efectos fisiológicos y psicológicos e influye en la precisión de los movimientos. Los niveles de ruido se midieron durante una colecistectomía y durante la ligadura de trompas. Los ruidos irritantes se asociaron con la apertura de un paquete de guantes (86 dBA), la instalación de una plataforma en el piso (85 dBA), el ajuste de la plataforma (75 a 80 dBA), la colocación de instrumentos quirúrgicos entre sí (80 dBA), succión de tráquea de paciente (78 dBA), botella de succión continua (75 a 85 dBA) y tacones de zapatos de enfermera (68 dBA). Los autores recomendaron el uso de plástico resistente al calor, instrumentos menos ruidosos y, para minimizar la reverberación, materiales de fácil limpieza que no sean cerámica o vidrio para paredes, azulejos y techos.

Se han medido niveles de ruido de 51 a 82 dBA y de 54 a 73 dBA en la sala de centrífugas y la sala de analizadores automatizados de un laboratorio analítico médico. El Leq (que refleja la exposición de un turno completo) en la estación de control fue de 70.44 dBA, con 3 horas por encima de los 70 dBA. En la estación técnica, el Leq fue de 72.63 dBA, con 7 horas por encima de los 70 dBA. Se recomendaron las siguientes mejoras: instalar teléfonos con niveles de timbre ajustables, agrupar centrífugas en un cuarto cerrado, mover fotocopiadoras e impresoras e instalar cabinas alrededor de las impresoras.

Atención y comodidad del paciente

En varios países, los límites de ruido recomendados para las unidades de cuidados son 35 dBA durante la noche y 40 dBA durante el día (Turner, King y Craddock 1975). Falk y Woods (1973) fueron los primeros en llamar la atención sobre este punto, en su estudio de los niveles y fuentes de ruido en incubadoras de neonatología, salas de recuperación y dos salas en una unidad de cuidados intensivos. Se midieron los siguientes niveles medios durante un período de 24 horas: 57.7 dBA (74.5 dB) en las incubadoras, 65.5 dBA (80 dB lineal) a la cabeza de los pacientes en la sala de recuperación, 60.1 dBA (73.3 dB) en la unidad de cuidados intensivos unidad y 55.8 dBA (68.1 dB) en una habitación de paciente. Los niveles de ruido en la sala de recuperación y la unidad de cuidados intensivos se correlacionaron con el número de enfermeras. Los autores enfatizaron la probable estimulación del sistema hipofisario-corticoadrenal de los pacientes por estos niveles de ruido y el aumento resultante en la vasoconstricción periférica. También hubo cierta preocupación acerca de la audición de los pacientes que recibieron antibióticos aminoglucósidos. Estos niveles de ruido se consideraron incompatibles con el sueño.

Varios estudios, la mayoría realizados por enfermeras, han demostrado que el control del ruido mejora la recuperación y la calidad de vida de los pacientes. Los informes de investigación realizados en salas de neonatología que atienden a bebés con bajo peso al nacer enfatizaron la necesidad de reducir el ruido causado por el personal, el equipo y las actividades de radiología (Green 1992; Wahlen 1992; Williams y Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm y Alpe 1993). Halm y Alpen (1993) han estudiado la relación entre los niveles de ruido en las unidades de cuidados intensivos y el bienestar psicológico de los pacientes y sus familias (y en casos extremos, incluso de psicosis post-reanimación). El efecto del ruido ambiental sobre la calidad del sueño se ha evaluado rigurosamente en condiciones experimentales (Topf 1992). En las unidades de cuidados intensivos, la reproducción de sonidos pregrabados se asoció con el deterioro de varios parámetros del sueño.

Un estudio de varias salas informó niveles máximos de ruido en la cabeza de los pacientes superiores a 80 dBA, especialmente en unidades de cuidados intensivos y respiratorios (Meyer et al. 1994). Los niveles de iluminación y ruido se registraron continuamente durante siete días consecutivos en una unidad de cuidados intensivos médicos, habitaciones de una y varias camas en una unidad de cuidados respiratorios y una habitación privada. Los niveles de ruido fueron muy altos en todos los casos. El número de picos superiores a 80 dBA fue particularmente alto en las unidades de cuidados intensivos y respiratorios, con un máximo observado entre las 12:00 y las 18:00 horas y un mínimo entre las 00:00 y las 06:00 horas. Se consideró que la privación y la fragmentación del sueño tienen un impacto negativo en el sistema respiratorio de los pacientes y dificultan el destete de los pacientes de la ventilación mecánica.

Blanpain y Estryn-Béhar (1990) encontraron pocas máquinas ruidosas como enceradoras, máquinas de hielo y hornillos en su estudio de diez salas del área de París. Sin embargo, el tamaño y las superficies de las habitaciones podrían reducir o amplificar el ruido generado por estas máquinas, así como el (aunque menor) generado por el paso de automóviles, sistemas de ventilación y alarmas. Los niveles de ruido superiores a 45 dBA (observados en 7 de 10 pabellones) no promovieron el descanso del paciente. Además, el ruido molestaba al personal del hospital que realizaba tareas muy precisas que requerían mucha atención. En cinco de 10 salas, los niveles de ruido en la estación de enfermería alcanzaron los 65 dBA; en dos salas se midieron niveles de 73 dBA. Se midieron niveles superiores a 65 dBA en tres despensas.

En algunos casos, los efectos decorativos arquitectónicos se instituyeron sin pensar en su efecto sobre la acústica. Por ejemplo, las paredes y techos de vidrio han estado de moda desde la década de 1970 y se han utilizado en las oficinas de espacio abierto de admisión de pacientes. Los niveles de ruido resultantes no contribuyen a la creación de un ambiente tranquilo en el que los pacientes a punto de ingresar al hospital puedan completar formularios. Las fuentes en este tipo de vestíbulo generaban un nivel de ruido de fondo de 73 dBA en el mostrador de recepción, lo que obligaba a los recepcionistas a pedir a un tercio de las personas que solicitaban información que se repitieran.

Estrés por calor

Costa, Trinco y Schallenberg (1992) estudiaron el efecto de la instalación de un sistema de flujo laminar, que mantenía la esterilidad del aire, sobre el estrés por calor en un quirófano ortopédico. La temperatura en el quirófano aumentó aproximadamente 3 °C en promedio y podría llegar a 30.2 °C. Esto se asoció a un deterioro del confort térmico del personal de quirófano, que debe llevar ropa muy voluminosa que favorece la retención del calor.

Cabal et al. (1986) analizaron el estrés por calor en la lavandería de un hospital en el centro de Francia antes de su renovación. Observaron que la humedad relativa en la estación de trabajo más caliente, el "maniquí de bata", era del 30 % y la temperatura radiante alcanzaba los 41 °C. Luego de la instalación de vidrio de doble panel y paredes exteriores reflectantes, y la implementación de 10 a 15 cambios de aire por hora, los parámetros de comodidad térmica cayeron dentro de los niveles estándar en todas las estaciones de trabajo, independientemente del clima exterior. Un estudio de la lavandería de un hospital español ha demostrado que las altas temperaturas de bulbo húmedo dan como resultado entornos de trabajo opresivos, especialmente en las áreas de planchado, donde las temperaturas pueden superar los 30 °C (Montoliu et al. 1992).

Blanpain y Estryn-Béhar (1990) caracterizaron el ambiente físico de trabajo en diez salas cuyo contenido laboral ya habían estudiado. La temperatura se midió dos veces en cada una de las diez salas. La temperatura nocturna en las habitaciones de los pacientes puede ser inferior a 22 °C, ya que los pacientes usan cobertores. Durante el día, siempre que los pacientes estén relativamente inactivos, una temperatura de 24 °C es aceptable pero no debe superarse, ya que algunas intervenciones de enfermería requieren un esfuerzo importante.

Las siguientes temperaturas se observaron entre las 07:00 y las 07:30: 21.5 °C en salas de geriatría, 26 °C en una habitación no estéril en la sala de hematología. A las 14:30 de un día soleado, las temperaturas eran las siguientes: 23.5 °C en urgencias y 29 °C en hematología. Las temperaturas de la tarde superaron los 24 °C en 9 de 19 casos. La humedad relativa en cuatro de los cinco pabellones con aire acondicionado general estaba por debajo del 45 % y estaba por debajo del 35 % en dos pabellones.

La temperatura de la tarde también superó los 22 °C en las nueve estaciones de preparación para el cuidado y los 26 °C en tres estaciones de cuidado. La humedad relativa estaba por debajo del 45% en las cinco estaciones de las salas con aire acondicionado. En las despensas, las temperaturas oscilaron entre 18 °C y 28.5 °C.

Se midieron temperaturas de 22 °C a 25 °C en los desagües de orina, donde también había problemas de olores y donde a veces se almacenaba ropa sucia. Se midieron temperaturas de 23 °C a 25 °C en los dos armarios de ropa sucia; una temperatura de 18 °C sería más adecuada.

Las quejas sobre el confort térmico fueron frecuentes en una encuesta de 2,892 mujeres que trabajaban en salas del área de París (Estryn-Béhar et al. 1989a). El 47% de las enfermeras del turno de la mañana y de la tarde y el 37% de las enfermeras del turno de la noche informaron quejas de tener calor a menudo o siempre. Aunque en ocasiones las enfermeras se veían obligadas a realizar trabajos físicamente extenuantes, como hacer varias camas, la temperatura en las distintas habitaciones era demasiado alta para realizar estas actividades cómodamente vistiendo ropa de poliéster-algodón, que dificultan la evaporación, o batas y mascarillas necesarias para la prevención. de infecciones nosocomiales.

Por otro lado, el 46% de las enfermeras del turno de noche y el 26% de las enfermeras del turno de mañana y tarde informaron tener frío a menudo o siempre. Las proporciones que informaron no haber sufrido nunca el resfriado fueron 11% y 26%.

Para conservar energía, la calefacción de los hospitales a menudo se bajaba durante la noche, cuando los pacientes estaban cubiertos. Sin embargo, las enfermeras, que deben permanecer alertas a pesar de las caídas cronobiológicamente mediadas en la temperatura corporal central, debían ponerse chaquetas (no siempre muy higiénicas) alrededor de las 04:00. Al final del estudio, algunas salas instalaron calefacción ambiental ajustable en las estaciones de enfermería.

Los estudios de 1,505 mujeres en 26 unidades realizados por médicos ocupacionales revelaron que la rinitis y la irritación ocular eran más frecuentes entre las enfermeras que trabajaban en habitaciones con aire acondicionado (Estryn-Béhar y Poinsignon 1989) y que el trabajo en ambientes con aire acondicionado estaba relacionado con casi el doble aumento de las dermatosis que probablemente sean de origen ocupacional (odds ratio ajustado de 2) (Delaporte et al. 1990).

iluminación

Varios estudios han demostrado que la importancia de una buena iluminación aún se subestima en los departamentos administrativos y generales de los hospitales.

Cabal et al. (1986) observaron que los niveles de iluminación en la mitad de las estaciones de trabajo de la lavandería de un hospital no superaban los 100 lux. Los niveles de iluminación después de las renovaciones fueron de 300 lux en todas las estaciones de trabajo, 800 lux en la estación de zurcido y 150 lux entre los túneles de lavado.

Blanpain y Estryn-Béhar (1990) observaron niveles máximos de iluminación nocturna por debajo de 500 lux en 9 de 10 salas. Los niveles de iluminación estaban por debajo de 250 lux en cinco farmacias sin iluminación natural y estaban por debajo de 90 lux en tres farmacias. Cabe recordar que la dificultad para leer las letras pequeñas en las etiquetas que experimentan las personas mayores puede mitigarse aumentando el nivel de iluminación.

La orientación del edificio puede resultar en altos niveles de iluminación durante el día que perturben el descanso de los pacientes. Por ejemplo, en las salas geriátricas, las camas más alejadas de las ventanas recibieron 1,200 lux, mientras que las más cercanas a las ventanas recibieron 5,000 lux. Las únicas cortinas de ventana disponibles en estas habitaciones eran persianas sólidas y las enfermeras no podían brindar atención en las habitaciones de cuatro camas cuando estaban cerradas. En algunos casos, las enfermeras pegaban papel en las ventanas para brindar algo de alivio a los pacientes.

La iluminación en algunas unidades de cuidados intensivos es demasiado intensa para permitir que los pacientes descansen (Meyer et al. 1994). El efecto de la iluminación sobre el sueño de los pacientes ha sido estudiado en salas de neonatología por enfermeras norteamericanas y alemanas (Oëler 1993; Boehm y Bollinger 1990).

En un hospital, los cirujanos preocupados por los reflejos de los azulejos blancos solicitaron la renovación del quirófano. Se redujeron los niveles de iluminación fuera de la zona libre de sombras (15,000 a 80,000 lux). Sin embargo, esto resultó en niveles de solo 100 lux en la superficie de trabajo de las enfermeras de instrumentación, 50 a 150 lux en la unidad de pared utilizada para almacenar el equipo, 70 lux en la cabeza de los pacientes y 150 lux en la superficie de trabajo de los anestesistas. Para evitar generar un deslumbramiento capaz de afectar la precisión de los movimientos de los cirujanos, se instalaron lámparas fuera de la línea de visión de los cirujanos. Se instalaron reóstatos para controlar niveles de iluminación en la superficie de trabajo de enfermeras entre 300 y 1,000 lux y niveles generales entre 100 y 300 lux.

Construcción de un hospital con amplia iluminación natural

En 1981, se inició la planificación de la construcción del Hospital Saint Mary's en la Isla de Wight con el objetivo de reducir a la mitad los costos de energía (Burton 1990). El diseño final requería un uso extensivo de iluminación natural e incorporó ventanas de doble panel que podían abrirse en el verano. Incluso el quirófano tiene una vista exterior y las salas de pediatría están ubicadas en la planta baja para permitir el acceso a las áreas de juego. Los otros pabellones, en el segundo y tercer piso (superior), están equipados con ventanas e iluminación de techo. Este diseño es muy adecuado para climas templados, pero puede ser problemático donde el hielo y la nieve inhiben la iluminación del techo o donde las altas temperaturas pueden provocar un efecto invernadero significativo.

Arquitectura y Condiciones de Trabajo

El diseño flexible no es multifuncional

Los conceptos predominantes entre 1945 y 1985, en particular el miedo a la obsolescencia instantánea, se reflejaron en la construcción de hospitales polivalentes compuestos por módulos idénticos (Games y Taton-Braen 1987). En el Reino Unido esta tendencia condujo al desarrollo del “sistema Harnes”, cuyo primer producto fue el Hospital Dudley, construido en 1974. Posteriormente se construyeron otros setenta hospitales con los mismos principios. En Francia, se construyeron varios hospitales según el modelo “Fontenoy”.

El diseño del edificio no debe impedir las modificaciones necesarias por la rápida evolución de la práctica y la tecnología terapéuticas. Por ejemplo, los tabiques, los subsistemas de circulación de fluidos y los conductos técnicos deben poder moverse con facilidad. Sin embargo, esta flexibilidad no debe interpretarse como un respaldo al objetivo de la multifuncionalidad completa, un objetivo de diseño que conduce a la construcción de instalaciones poco adecuadas para cualquier especialidad. Por ejemplo, la superficie necesaria para almacenar máquinas, botellas, material desechable y medicamentos es diferente en salas de cirugía, cardiología y geriatría. Si no se reconoce esto, las habitaciones se utilizarán para fines para los que no fueron diseñadas (p. ej., los baños se utilizarán para almacenar botellas).

El Hospital de Loma Linda en California (Estados Unidos) es un ejemplo de mejor diseño hospitalario y ha sido copiado en otros lugares. Aquí, los departamentos de enfermería y medicina técnica están ubicados arriba y abajo de los pisos técnicos; esta estructura de “sándwich” permite un fácil mantenimiento y ajuste de la circulación de fluidos.

Desafortunadamente, la arquitectura del hospital no siempre refleja las necesidades de quienes trabajan allí, y el diseño multifuncional ha sido responsable de los problemas relacionados con la tensión física y cognitiva. Considere una sala de 30 camas compuesta por habitaciones de una y dos camas, en la que solo hay un área funcional de cada tipo (puesto de enfermería, despensa, almacenamiento de materiales desechables, ropa de cama o medicamentos), todo basado en el mismo todo- diseño de propósito. En esta sala, la gestión y dispensación de los cuidados obliga a las enfermeras a cambiar de ubicación con mucha frecuencia, y el trabajo está muy fragmentado. Un estudio comparativo de diez salas ha demostrado que la distancia desde el puesto de enfermería hasta la habitación más lejana es un determinante importante tanto de la fatiga de las enfermeras (en función de la distancia recorrida) como de la calidad de la atención (en función del tiempo que pasan en el hospital). habitaciones de los pacientes) (Estryn-Béhar y Hakim-Serfaty 1990).

Esta discrepancia entre el diseño arquitectónico de espacios, pasillos y materiales, por un lado, y las realidades del trabajo hospitalario, por el otro, ha sido caracterizada por Patkin (1992), en una revisión de los hospitales australianos, como una “debacle” ergonómica. ”.

Análisis preliminar de la organización espacial en las áreas de enfermería

El primer modelo matemático de la naturaleza, propósitos y frecuencia de los movimientos de personal, basado en el Índice de Tráfico de Yale, apareció en 1960 y Lippert lo perfeccionó en 1971. Sin embargo, la atención aislada a un problema puede, de hecho, agravar otros. Por ejemplo, ubicar una estación de enfermeras en el centro del edificio, para reducir las distancias recorridas, puede empeorar las condiciones de trabajo si las enfermeras deben pasar más del 30% de su tiempo en un entorno sin ventanas, conocido por ser una fuente de problemas relacionados con a la iluminación, ventilación y factores psicológicos (Estryn-Béhar y Milanini 1992).

La distancia de las áreas de preparación y almacenamiento de los pacientes es menos problemática en entornos con una alta relación personal-paciente y donde la existencia de un área de preparación centralizada facilita la entrega de suministros varias veces al día, incluso en días festivos. Además, las largas esperas para los ascensores son menos comunes en los hospitales de gran altura con más de 600 camas, donde la cantidad de ascensores no está limitada por restricciones financieras.

Investigación sobre el diseño de unidades hospitalarias específicas pero flexibles

En el Reino Unido, a fines de la década de 1970, el Ministerio de Salud creó un equipo de ergónomos para compilar una base de datos sobre capacitación en ergonomía y sobre la disposición ergonómica de las áreas de trabajo del hospital (Haigh 1992). Ejemplos notables del éxito de este programa incluyen la modificación de las dimensiones del mobiliario de laboratorio para tener en cuenta las demandas del trabajo de microscopía y el rediseño de las salas de maternidad para tener en cuenta el trabajo de las enfermeras y las preferencias de las madres.

Cammock (1981) enfatizó la necesidad de proporcionar áreas separadas de enfermería, públicas y comunes, con entradas separadas para enfermería y áreas públicas, y conexiones separadas entre estas áreas y el área común. Además, no debe haber contacto directo entre el público y las áreas de enfermería.

El Krankenanstalt Rudolfsstiftung es el primer hospital piloto del proyecto “European Healthy Hospitals”. El proyecto piloto vienés consta de ocho subproyectos, uno de los cuales, el proyecto de "Reorganización del servicio", es un intento, en colaboración con ergonomistas, de promover la reorganización funcional del espacio disponible (Pelikan 1993). Por ejemplo, se renovaron todas las habitaciones de una unidad de cuidados intensivos y se instalaron rieles para elevadores de pacientes en los techos de cada habitación.

Un análisis comparativo de 90 hospitales holandeses sugiere que las unidades pequeñas (pisos de menos de 1,500 m2) son los más eficientes, ya que permiten a las enfermeras adaptar su atención a las especificidades de la terapia ocupacional y la dinámica familiar de los pacientes (Van Hogdalem 1990). Este diseño también aumenta el tiempo que las enfermeras pueden pasar con los pacientes, ya que pierden menos tiempo en cambios de ubicación y están menos sujetos a la incertidumbre. Finalmente, el uso de unidades pequeñas reduce el número de áreas de trabajo sin ventanas.

Un estudio realizado en el sector de la administración de la salud en Suecia informó un mejor desempeño de los empleados en edificios que incorporan oficinas individuales y salas de conferencias, en comparación con un plan abierto (Ahlin 1992). La existencia en Suecia de un instituto dedicado al estudio de las condiciones laborales en los hospitales, y de una legislación que obliga a consultar a los representantes de los trabajadores tanto antes como durante todos los proyectos de construcción o renovación, ha dado lugar al recurso habitual al diseño participativo basado en la formación y la intervención ergonómicas. (Tornquist y Ullmark 1992).

Diseño arquitectónico basado en la ergonomía participativa

Los trabajadores deben participar en la planificación de los cambios de comportamiento y organizativos asociados a la ocupación de un nuevo espacio de trabajo. La adecuada organización y equipamiento de un lugar de trabajo requiere tener en cuenta los elementos organizativos que requieren modificación o énfasis. Dos ejemplos detallados tomados de dos hospitales ilustran esto.

Estryn-Béhar et al. (1994) reportan los resultados de la remodelación de las áreas comunes de una sala médica y una sala de cardiología del mismo hospital. La ergonomía del trabajo realizado por cada profesión en cada sala se observó durante siete jornadas completas y se discutió durante un período de dos días con cada grupo. Los grupos incluían representantes de todas las ocupaciones (jefes de departamento, supervisores, pasantes, enfermeras, auxiliares de enfermería, camilleros) de todos los turnos. Se dedicó un día entero a desarrollar propuestas arquitectónicas y organizativas para cada problema señalado. Se dedicaron dos días más a la simulación de actividades características por parte de todo el grupo, en colaboración con un arquitecto y un ergonomista, utilizando maquetas modulares de cartón y maquetas a escala de objetos y personas. A través de esta simulación, los representantes de las distintas ocupaciones pudieron ponerse de acuerdo sobre las distancias y la distribución del espacio dentro de cada barrio. Solo después de concluido este proceso se elaboró ​​la especificación de diseño.

El mismo método participativo se utilizó en una unidad de cuidados intensivos cardíacos en otro hospital (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). Se constató que en el puesto de enfermería se realizaban cuatro tipos de actividades virtualmente incompatibles:

  • preparación para el cuidado, que requiere el uso de una tabla de drenaje y fregadero
  • descontaminación, que también utilizó el fregadero
  • reunión, redacción y seguimiento; el área utilizada para estas actividades también se utilizó a veces para la preparación de la atención
  • almacenamiento de equipos limpios (tres unidades) y almacenamiento de residuos (una unidad).

 

Estas zonas se superponían y las enfermeras tenían que cruzar el área de reunión-escritura-supervisión para llegar a las otras áreas. Debido a la posición de los muebles, las enfermeras tuvieron que cambiar de dirección tres veces para llegar al escurridor. Las habitaciones de los pacientes se dispusieron a lo largo de un pasillo, tanto para cuidados intensivos regulares como para cuidados altamente intensivos. Las unidades de almacenamiento estaban ubicadas en el extremo más alejado de la sala de la estación de enfermería.

En el nuevo trazado se sustituye la orientación longitudinal de funciones y tráfico de la estación por una lateral que permite la circulación directa y central en una zona libre de muebles. El área de reunión-escritura-monitoreo ahora se encuentra al final de la sala, donde ofrece un espacio tranquilo cerca de las ventanas, sin dejar de ser accesible. Las áreas de preparación de limpio y sucio se ubican a la entrada de la sala y están separadas entre sí por una amplia zona de circulación. Las salas de cuidados intensivos son lo suficientemente grandes como para acomodar equipos de emergencia, un mostrador de preparación y un lavabo profundo. Una pared de vidrio instalada entre las áreas de preparación y las salas de cuidados intensivos asegura que los pacientes en estas salas estén siempre visibles. Se racionalizó y reorganizó el área de almacenamiento principal. Los planos están disponibles para cada área de trabajo y almacenamiento.

Arquitectura, ergonomía y países en vías de desarrollo

Estos problemas también se encuentran en los países en desarrollo; en particular, las renovaciones allí implican con frecuencia la eliminación de salas comunes. La realización del análisis ergonómico identificaría los problemas existentes y ayudaría a evitar nuevos. Por ejemplo, la construcción de salas compuestas por habitaciones de una o dos camas aumenta las distancias que debe recorrer el personal. La atención inadecuada a los niveles de dotación de personal y la disposición de las estaciones de enfermería, las cocinas satélite, las farmacias satélite y las áreas de almacenamiento pueden conducir a reducciones significativas en la cantidad de tiempo que las enfermeras pasan con los pacientes y pueden hacer que la organización del trabajo sea más compleja.

Además, la aplicación en los países en desarrollo del modelo de hospital multifuncional de los países desarrollados no tiene en cuenta las actitudes de las diferentes culturas hacia la utilización del espacio. Manuaba (1992) ha señalado que la disposición de las habitaciones de los hospitales de los países desarrollados y el tipo de equipo médico utilizado no se adaptan bien a los países en desarrollo, y que las habitaciones son demasiado pequeñas para alojar cómodamente a los visitantes, socios esenciales en el proceso curativo.

Higiene y Ergonomía

En entornos hospitalarios, muchas infracciones de la asepsia pueden entenderse y corregirse solo con referencia a la organización del trabajo y el espacio de trabajo. La implementación efectiva de las modificaciones necesarias requiere un análisis ergonómico detallado. Este análisis sirve para caracterizar las interdependencias de las tareas del equipo, en lugar de sus características individuales, e identificar las discrepancias entre el trabajo real y nominal, especialmente el trabajo nominal descrito en los protocolos oficiales.

La contaminación manual fue uno de los primeros objetivos en la lucha contra las infecciones nosocomiales. En teoría, las manos deben lavarse sistemáticamente al entrar y salir de las habitaciones de los pacientes. Aunque la formación inicial y continua de las enfermeras hace hincapié en los resultados de los estudios epidemiológicos descriptivos, la investigación indica problemas persistentes asociados con el lavado de manos. En un estudio realizado en 1987 y que involucró la observación continua de turnos completos de 8 horas en 10 salas, Delaporte et al. (1990) observaron un promedio de 17 lavados de manos por parte de las enfermeras del turno de la mañana, 13 del turno de la tarde y 21 del turno de la noche.

Las enfermeras se lavaron las manos entre la mitad y un tercio de la frecuencia recomendada para el número de contactos con los pacientes (sin siquiera considerar las actividades de preparación para la atención); para los auxiliares de enfermería, la proporción era de un tercio a un quinto. El lavado de manos antes y después de cada actividad es, sin embargo, claramente imposible, tanto en términos de tiempo como de daños en la piel, dada la atomización de la actividad, el número de intervenciones técnicas y la frecuencia de las interrupciones y la consiguiente repetición de los cuidados que debe afrontar el personal. La reducción de las interrupciones del trabajo es, por tanto, fundamental y debe primar sobre la simple reafirmación de la importancia del lavado de manos, que, en cualquier caso, no puede superar las 25 o 30 veces al día.

Se encontraron patrones similares de lavado de manos en un estudio basado en observaciones recolectadas durante 14 días de trabajo completos en 1994 durante la reorganización de las áreas comunes de dos salas de hospitales universitarios (Estryn-Béhar et al. 1994). En todos los casos, las enfermeras habrían sido incapaces de brindar los cuidados requeridos si hubieran regresado a la estación de enfermería para lavarse las manos. En las unidades de estancia corta, por ejemplo, a casi todos los pacientes se les extraen muestras de sangre y posteriormente reciben medicación oral e intravenosa prácticamente al mismo tiempo. La densidad de actividades en determinados momentos también hace imposible el lavado de manos adecuado: en un caso, una enfermera del turno de la tarde responsable de 13 pacientes en una sala médica entró en las habitaciones de los pacientes 21 veces en una hora. Las estructuras de suministro y transmisión de información mal organizadas contribuyeron al número de visitas que se vio obligado a realizar. Ante la imposibilidad de lavarse las manos 21 veces en una hora, la enfermera se las lavaba sólo cuando se trataba de los pacientes más frágiles (es decir, los que sufrían insuficiencia pulmonar).

El diseño arquitectónico basado en la ergonomía tiene en cuenta varios factores que afectan al lavado de manos, especialmente los relacionados con la ubicación y el acceso a los lavabos, pero también la implementación de circuitos “sucios” y “limpios” verdaderamente funcionales. La reducción de interrupciones a través del análisis participativo de la organización ayuda a hacer posible el lavado de manos.

 

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Epidemiología

La importancia del dolor de espalda entre los casos de enfermedad en las sociedades industriales desarrolladas está actualmente en aumento. Según datos proporcionados por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos, las enfermedades crónicas de la espalda y de la columna vertebral constituyen el grupo dominante entre los trastornos que afectan a las personas trabajadoras menores de 45 años en la población estadounidense. Países como Suecia, que tienen a su disposición tradicionalmente buenas estadísticas de accidentes laborales, muestran que las lesiones musculoesqueléticas ocurren con el doble de frecuencia en los servicios de salud que en todos los demás campos (Lagerlöf y Broberg 1989).

En un análisis de la frecuencia de accidentes en un hospital de 450 camas en los Estados Unidos, Kaplan y Deyo (1988) pudieron demostrar una incidencia anual de 8 a 9% de lesiones en las vértebras lumbares en enfermeras, lo que lleva en promedio a 4.7 días de ausencia. del trabajo Así, de todos los grupos de empleados en los hospitales, las enfermeras fueron las más afectadas por esta condición.

Como se desprende de una encuesta de estudios realizados en los últimos 20 años (Hofmann y Stössel 1995), este trastorno se ha convertido en objeto de una intensa investigación epidemiológica. De todos modos, dicha investigación, particularmente cuando tiene como objetivo proporcionar resultados internacionalmente comparables, está sujeta a una variedad de dificultades metodológicas. A veces se investigan todas las categorías de empleados del hospital, a veces simplemente enfermeras. Algunos estudios han sugerido que tendría sentido diferenciar, dentro del grupo “enfermeras”, entre enfermeras registradas y auxiliares de enfermería. Dado que las enfermeras son predominantemente mujeres (alrededor del 80% en Alemania), y dado que las tasas de incidencia y prevalencia notificadas con respecto a este trastorno no difieren significativamente entre los enfermeros, la diferenciación relacionada con el género parecería tener menos importancia para los análisis epidemiológicos.

Más importante es la cuestión de qué herramientas de investigación deben usarse para investigar las condiciones de dolor de espalda y sus gradaciones. Junto a la interpretación de las estadísticas de accidentes, indemnizaciones y tratamientos, es frecuente encontrar en la literatura internacional un cuestionario estandarizado aplicado retrospectivamente, para ser llenado por la persona evaluada. Otros enfoques de investigación operan con procedimientos de investigación clínica, como estudios de función ortopédica o procedimientos de detección radiológica. Finalmente, los enfoques de investigación más recientes también usan modelos biomecánicos y observación directa o grabada en video para estudiar la fisiopatología del desempeño laboral, particularmente en lo que respecta al área lumbosacra (ver Hagberg et al. 1993 y 1995).

Sin embargo, también plantea dificultades una determinación epidemiológica de la extensión del problema basada en las tasas de incidencia y prevalencia autonotificadas. Los estudios cultural-antropológicos y las comparaciones de los sistemas de salud han demostrado que las percepciones del dolor difieren no solo entre los miembros de diferentes sociedades sino también dentro de las sociedades (Payer 1988). Además, existe la dificultad de graduar objetivamente la intensidad del dolor, una experiencia subjetiva. Finalmente, la percepción predominante entre las enfermeras de que “el dolor de espalda va con el trabajo” conduce a la subnotificación.

Las comparaciones internacionales basadas en análisis de estadísticas gubernamentales sobre trastornos ocupacionales no son confiables para la evaluación científica de este trastorno debido a las variaciones en las leyes y reglamentos relacionados con los trastornos ocupacionales entre diferentes países. Además, dentro de un solo país, existe la perogrullada de que tales datos son tan confiables como los informes en los que se basan.

En resumen, muchos estudios han determinado que del 60 al 80% de todo el personal de enfermería (con una edad promedio de 30 a 40 años) ha tenido al menos un episodio de dolor de espalda durante su vida laboral. Las tasas de incidencia notificadas no suelen superar el 10%. Al clasificar el dolor de espalda, ha sido útil seguir la sugerencia de Nachemson y Anderson (1982) de distinguir entre el dolor de espalda y el dolor de espalda con ciática. En un estudio aún no publicado, se encontró que una queja subjetiva de ciática era útil para clasificar los resultados de las exploraciones CAT (tomografía asistida por computadora) y las imágenes de resonancia magnética (IRM) posteriores.

Costos economicos

Las estimaciones de los costos económicos difieren mucho, dependiendo, en parte, de las posibilidades y condiciones de diagnóstico, tratamiento y compensación disponibles en el momento y/o lugar particular. Así, en los EE.UU. para 1976, Snook (1988b) estimó que los costes del dolor de espalda ascendían a 14 25 millones de dólares estadounidenses, mientras que para 1983 se calculó un coste total de 1984 1984 millones de dólares estadounidenses. Los cálculos de Holbrook et al. (16), que estimó los costos de 2 en un total de poco menos de 1987 1989 millones de dólares estadounidenses, parece ser el más confiable. En el Reino Unido, se estimó que los costos aumentaron en US$1994 mil millones entre 1990 y 1991 según Ernst y Fialka (1988). Las estimaciones de costos directos e indirectos para 80,000 informadas por Cats-Baril y Frymoyer (XNUMX) indican que los costos del dolor de espalda han seguido aumentando. En XNUMX, la Oficina de Asuntos Nacionales de EE. UU. informó que el dolor de espalda crónico generaba costos de US$XNUMX por caso crónico al año.

En Alemania, las dos mayores cajas de seguros de accidentes laborales (asociaciones comerciales) elaboró ​​estadísticas que muestran que, en 1987, se perdieron alrededor de 15 millones de días de trabajo a causa del dolor de espalda. Esto corresponde a aproximadamente un tercio de todos los días de trabajo perdidos anualmente. Estas pérdidas parecen estar aumentando a un costo promedio actual de 800 marcos alemanes por día perdido.

Por lo tanto, se puede decir, independientemente de las diferencias nacionales y los grupos profesionales, que los trastornos de la espalda y su tratamiento representan no solo un problema humano y médico, sino también una enorme carga económica. Por ello, parece aconsejable prestar especial atención a la prevención de estos trastornos en colectivos profesionales especialmente sobrecargados como la enfermería.

En principio se debe diferenciar, en la investigación sobre las causas de los trastornos de la espalda baja relacionados con el trabajo en enfermeras, entre aquellos atribuidos a un incidente o accidente particular y aquellos cuya génesis carece de tal especificidad. Ambos pueden dar lugar a dolor de espalda crónico si no se tratan adecuadamente. Como reflejo de su presunto conocimiento médico, las enfermeras son mucho más propensas a utilizar la automedicación y el autotratamiento, sin consultar a un médico, que otros grupos de la población activa. Esto no siempre es una desventaja, ya que muchos médicos no saben cómo tratar los problemas de espalda o les dan poca atención, simplemente prescriben sedantes y aconsejan aplicaciones de calor en el área. Este último refleja la perogrullada repetida con frecuencia de que “los dolores de espalda vienen con el trabajo”, o la tendencia a considerar a los trabajadores con molestias crónicas en la espalda como simuladores.

Apenas se han comenzado a realizar análisis detallados de los accidentes de trabajo en el área de los trastornos de la columna (ver Hagberg et al. 1995). Esto también es válido para el análisis de los llamados casi accidentes, que pueden proporcionar un tipo particular de información sobre las condiciones precursoras de un accidente de trabajo determinado.

La causa de los trastornos lumbares ha sido atribuida por la mayoría de los estudios a las demandas físicas del trabajo de enfermería, es decir, levantar, sostener y mover pacientes y manipular equipos y materiales pesados ​​y/o voluminosos, a menudo sin ayudas ergonómicas o la ayuda de personal adicional. Estas actividades a menudo se llevan a cabo en posiciones corporales incómodas, donde el equilibrio es incierto y cuando, por obstinación o demencia, el paciente se resiste a los esfuerzos de la enfermera. Tratar de evitar que un paciente se caiga a menudo resulta en lesiones para la enfermera o el asistente. La investigación actual, sin embargo, se caracteriza por una fuerte tendencia a hablar en términos de multicausalidad, por lo que se discuten tanto la base biomecánica de las demandas que se le hacen al cuerpo como las condiciones anatómicas previas.

Además de una biomecánica defectuosa, las lesiones en tales situaciones pueden estar precondicionadas por fatiga, debilidad muscular (especialmente de los abdominales, extensores de la espalda y cuádriceps), disminución de la flexibilidad de las articulaciones y los ligamentos y diversas formas de artritis. El estrés psicosocial excesivo puede contribuir de dos maneras: (1) tensión muscular inconsciente prolongada y espasmos que conducen a fatiga muscular y propensión a lesionarse, y (2) irritación e impaciencia que provoca intentos imprudentes de trabajar apresuradamente y sin esperar ayuda. La capacidad mejorada para hacer frente al estrés y la disponibilidad de apoyo social en el lugar de trabajo son útiles (Theorell 1989; Bongers et al. 1992) cuando los factores estresantes relacionados con el trabajo no se pueden eliminar o controlar.

Diagnóstico

A los factores de riesgo derivados de la biomecánica de las fuerzas que actúan sobre la columna vertebral y de la anatomía de los aparatos de apoyo y movimiento, imputables al entorno de trabajo, pueden añadirse determinadas situaciones y disposiciones de riesgo. Aunque la investigación actual no es clara sobre este punto, todavía hay indicios de que la incidencia creciente y recurrente de factores de estrés psicosocial en el trabajo de enfermería tiene la capacidad de reducir el umbral de sensibilidad a las actividades físicamente onerosas, contribuyendo así a un mayor nivel de estrés. vulnerabilidad. En cualquier caso, la existencia de tales factores de estrés parece ser menos determinante en este sentido que la forma en que el personal de enfermería los maneja en una situación exigente y si pueden contar con el apoyo social en el lugar de trabajo (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).

El diagnóstico adecuado del dolor lumbar requiere un historial médico completo y ocupacional detallado, incluidos los accidentes que resultaron en lesiones o cuasi accidentes y episodios previos de dolor de espalda. El examen físico debe incluir la evaluación de la marcha y la postura, la palpación de las áreas sensibles y la evaluación de la fuerza muscular, el rango de movimiento y la flexibilidad de las articulaciones. Las quejas de debilidad en la pierna, áreas de entumecimiento y dolor que se irradian por debajo de la rodilla son indicaciones para un examen neurológico para buscar evidencia de compromiso de la médula espinal y/o nervio periférico. Los problemas psicosociales pueden revelarse mediante un sondeo juicioso del estado emocional, las actitudes y la tolerancia al dolor.

Los estudios radiológicos y las exploraciones rara vez son útiles ya que, en la gran mayoría de los casos, el problema radica en los músculos y ligamentos más que en las estructuras óseas. De hecho, se encuentran anomalías óseas en muchas personas que nunca han tenido dolor de espalda; atribuir el dolor de espalda a hallazgos radiológicos como estrechamiento del espacio discal o espondilosis puede conducir a un tratamiento innecesariamente heroico. La mielografía no debe realizarse a menos que se contemple la cirugía espinal.

Las pruebas de laboratorio clínico son útiles para evaluar el estado médico general y pueden ser útiles para descubrir enfermedades sistémicas como la artritis.

Tratamiento

Se indican varios modos de manejo dependiendo de la naturaleza del trastorno. Además de las intervenciones ergonómicas para permitir el regreso de los trabajadores lesionados al lugar de trabajo, pueden ser necesarios enfoques de manejo quirúrgicos, invasivos-radiológicos, farmacológicos, físicos, fisioterapéuticos y también psicoterapéuticos, a veces en combinación (Hofmann et al. 1994). Una vez más, sin embargo, la gran mayoría de los casos se resuelven independientemente de la terapia ofrecida. El tratamiento se discute más adelante en el Estudio de caso: tratamiento del dolor de espalda.

Prevención en el Ambiente de Trabajo

La prevención primaria del dolor de espalda en el lugar de trabajo implica la aplicación de principios ergonómicos y el uso de ayudas técnicas, junto con el acondicionamiento físico y entrenamiento de los trabajadores.

A pesar de las reservas que frecuentemente tiene el personal de enfermería con respecto al uso de ayudas técnicas para levantar, posicionar y mover a los pacientes, la importancia de los enfoques ergonómicos para la prevención está aumentando (ver Estryn-Béhar, Kaminski y Peigné 1990; Hofmann et al. 1994) .

Además de los sistemas principales (elevadores de techo instalados de forma permanente, elevadores de piso móviles), se ha introducido notablemente una serie de sistemas pequeños y simples en la práctica de enfermería (platos giratorios, fajas para caminar, cojines elevadores, tablas deslizantes, escaleras de cama, colchonetas antideslizantes etcétera). Al utilizar estas ayudas, es importante que su uso real encaje bien con el concepto de atención del área particular de enfermería en la que se utilizan. Dondequiera que el uso de tales ayudas para levantar esté en contradicción con el concepto de cuidado practicado, la aceptación de tales ayudas técnicas para levantar por parte del personal de enfermería tiende a ser baja.

Incluso cuando se emplean ayudas técnicas, es esencial la formación en técnicas de elevación, transporte y apoyo. Lidström y Zachrisson (1973) describen una “Escuela de Espalda” sueca en la que fisioterapeutas capacitados en comunicación conducen clases explicando la estructura de la columna y sus músculos, cómo funcionan en diferentes posiciones y movimientos y qué puede salir mal con ellos, y demostrando técnicas de levantamiento y manipulación que prevendrán lesiones. Klaber Moffet et al. (1986) describen el éxito de un programa similar en el Reino Unido. Este entrenamiento en levantamiento y transporte es particularmente importante cuando, por una u otra razón, no es posible el uso de ayudas técnicas. Numerosos estudios han demostrado que el entrenamiento en tales técnicas debe revisarse constantemente; el conocimiento adquirido a través de la instrucción es frecuentemente “desaprendido” en la práctica.

Desafortunadamente, las demandas físicas presentadas por el tamaño, el peso, la enfermedad y la posición de los pacientes no siempre están bajo el control de las enfermeras y no siempre pueden modificar el entorno físico y la forma en que se estructuran sus funciones. En consecuencia, es importante que los gerentes institucionales y los supervisores de enfermería se incluyan en el programa educativo para que, al tomar decisiones sobre entornos de trabajo, equipos y asignaciones de trabajo, se puedan considerar los factores que contribuyen a condiciones de trabajo "amigables para la espalda". Al mismo tiempo, la distribución del personal, con particular referencia a las proporciones enfermera-paciente y la disponibilidad de "manos amigas", debe ser apropiada para el bienestar de las enfermeras y coherente con el concepto de atención, como los hospitales en los países escandinavos. países parecen haber logrado hacerlo de manera ejemplar. Esto es cada vez más importante donde las restricciones fiscales dictan reducciones de personal y recortes en la adquisición y mantenimiento de equipos.

Los conceptos holísticos desarrollados recientemente, que ven este entrenamiento no simplemente como instrucción en técnicas de levantamiento y transporte junto a la cama, sino más bien como programas de movimiento tanto para enfermeras como para pacientes, podrían tomar la iniciativa en futuros desarrollos en esta área. Los enfoques de la “ergonomía participativa” y los programas de promoción de la salud en los hospitales (entendidos como desarrollo organizacional) también deben discutirse e investigarse más intensamente como estrategias futuras (ver el artículo “Ergonomía hospitalaria: una revisión”).

Dado que los factores de estrés psicosocial también ejercen una función moderadora en la percepción y el dominio de las demandas físicas del trabajo, los programas de prevención también deben garantizar que los colegas y superiores trabajen para garantizar la satisfacción con el trabajo, evitando exigir excesivamente las capacidades mentales y físicas de los trabajadores. y proporcionar un nivel adecuado de apoyo social.

Las medidas preventivas deben extenderse más allá de la vida profesional para incluir el trabajo en el hogar (las labores domésticas y el cuidado de niños pequeños que tienen que ser levantados y transportados son riesgos especiales), así como en los deportes y otras actividades recreativas. Las personas con dolor de espalda persistente o recurrente, independientemente de cómo se adquiera, no deben ser menos diligentes en el seguimiento de un régimen preventivo adecuado.

Rehabilitación

La clave para una pronta recuperación es la movilización temprana y la pronta reanudación de las actividades con los límites de la tolerancia y la comodidad. La mayoría de los pacientes con lesiones agudas de espalda se recuperan por completo y regresan a su trabajo habitual sin incidentes. La reanudación de un rango de actividad sin restricciones no debe emprenderse hasta que los ejercicios hayan restaurado por completo la fuerza y ​​la flexibilidad muscular y hayan eliminado el miedo y la temeridad que provocan lesiones recurrentes. Muchos individuos exhiben una tendencia a las recurrencias y la cronicidad; para estos, la fisioterapia junto con el ejercicio y el control de los factores psicosociales a menudo será útil. Es importante que regresen a algún tipo de trabajo lo más rápido posible. La eliminación temporal de las tareas más extenuantes y la limitación de horas con un retorno gradual a la actividad sin restricciones promoverán una recuperación más completa en estos casos.

aptitud para el trabajo

La literatura profesional atribuye sólo un valor pronóstico muy limitado a la detección realizada antes de que los empleados empiecen a trabajar (US Preventive Services Task Force 1989). Las consideraciones éticas y las leyes como la Ley de Estadounidenses con Discapacidades mitigan la evaluación previa al empleo. En general, se acepta que los rayos X de la espalda previos al empleo no tienen ningún valor, particularmente cuando se considera su costo y la exposición innecesaria a la radiación. Las enfermeras y otros trabajadores sanitarios de nueva incorporación y los que regresan de un episodio de incapacidad por dolor de espalda deben ser evaluados para detectar cualquier predisposición a este problema y facilitar el acceso a programas educativos y de acondicionamiento físico que lo prevengan.

Conclusión

El impacto social y económico del dolor de espalda, un problema particularmente prevalente entre las enfermeras, puede ser minimizado mediante la aplicación de principios ergonómicos y tecnología en la organización de su trabajo y su entorno, mediante un acondicionamiento físico que mejore la fuerza y ​​la flexibilidad de los músculos posturales. , por educación y entrenamiento en el desempeño de actividades problemáticas y, cuando ocurren episodios de dolor de espalda, por tratamiento que enfatiza un mínimo de intervención médica y un rápido retorno a la actividad.

 

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Miércoles, marzo de 02 2011 15: 50

Estudio de caso: tratamiento del dolor de espalda

La mayoría de los episodios de dolor de espalda agudo responden rápidamente a varios días de descanso seguidos de la reanudación gradual de las actividades dentro de los límites del dolor. Los analgésicos no narcóticos y los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser útiles para aliviar el dolor, pero no acortan el curso. (Dado que algunos de estos medicamentos afectan el estado de alerta y el tiempo de reacción, las personas que conducen vehículos o tienen tareas en las que los lapsos momentáneos pueden causar daño a los pacientes deben usarlos con precaución). Una variedad de formas de fisioterapia (p. ej., aplicaciones locales de calor o frío, diatermia, masaje, manipulación, etc.) a menudo proporcionan breves períodos de alivio transitorio; son particularmente útiles como preludio de ejercicios graduales que promoverán la restauración de la fuerza muscular y la relajación, así como la flexibilidad. El reposo prolongado en cama, la tracción y el uso de corsés lumbares tienden a retrasar la recuperación ya menudo prolongan el período de incapacidad (Blow y Jayson 1988).

El dolor de espalda crónico y recurrente se trata mejor con un régimen de prevención secundaria. Descansar lo suficiente, dormir en un colchón firme, sentarse en sillas rectas, usar zapatos cómodos que le queden bien, mantener una buena postura y evitar largos períodos de pie en una posición son complementos importantes. El uso excesivo o prolongado de medicamentos aumenta el riesgo de efectos secundarios y debe evitarse. Algunos casos se mejoran con la inyección de "puntos gatillo", nódulos sensibles localizados en músculos y ligamentos, como se defendió originalmente en el informe seminal de Lange (1931).

El ejercicio de los músculos posturales clave (abdomen superior e inferior, músculos de la espalda, glúteos y muslos) es el pilar tanto del cuidado crónico como de la prevención del dolor de espalda. Kraus (1970) ha formulado un régimen que incluye ejercicios de fortalecimiento para corregir la debilidad muscular, ejercicios de relajación para aliviar la tensión, la espasticidad y la rigidez, ejercicios de estiramiento para minimizar las contracturas y ejercicios para mejorar el equilibrio y la coordinación. Estos ejercicios, advierte, deben individualizarse sobre la base del examen del paciente y las pruebas funcionales de fuerza muscular, poder de sujeción y elasticidad (p. ej., las pruebas de Kraus-Weber (Kraus 1970)). Para evitar los efectos adversos del ejercicio, cada sesión debe incluir ejercicios de calentamiento y enfriamiento, así como ejercicios de agilización y relajación, y el número, la duración y la intensidad de los ejercicios deben aumentarse gradualmente a medida que mejora el acondicionamiento. Simplemente darle al paciente una hoja de ejercicios o un folleto impreso no es suficiente; inicialmente, se le debe dar instrucción individual y se le debe observar para asegurarse de que los ejercicios se están haciendo correctamente.

En 1974, la YMCA de Nueva York introdujo el "Programa Y's Way to a Healthy Back", un curso de entrenamiento físico de bajo costo basado en los ejercicios de Kraus; en 1976 se convirtió en un programa nacional en los Estados Unidos y, posteriormente, se estableció en Australia y en varios países europeos (Melleby 1988). El programa de seis semanas y dos veces por semana es impartido por voluntarios e instructores de ejercicios de la YMCA especialmente capacitados, principalmente en las YMCA urbanas (varios empleadores han hecho arreglos para cursos en el lugar de trabajo), y enfatiza la continuación indefinida de los ejercicios en casa. Aproximadamente el 80% de las miles de personas con dolor de espalda crónico o recurrente que han participado en este programa han informado de la eliminación o mejora de su dolor.

 

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Miércoles, marzo de 02 2011 15: 51

Descripción general de las enfermedades infecciosas

Las enfermedades infecciosas desempeñan un papel importante en la incidencia mundial de enfermedades profesionales en los trabajadores de la salud. Dado que los procedimientos de notificación varían de un país a otro, y dado que las enfermedades consideradas relacionadas con el trabajo en un país pueden clasificarse como no ocupacionales en otro lugar, es difícil obtener datos precisos sobre su frecuencia y su proporción del número total de enfermedades ocupacionales entre los trabajadores de la salud. Las proporciones van desde alrededor del 10% en Suecia (Lagerlöf y Broberg 1989), hasta alrededor del 33% en Alemania (BGW 1993) y casi el 40% en Francia (Estryn-Béhar 1991).

La prevalencia de enfermedades infecciosas está directamente relacionada con la eficacia de las medidas preventivas, como las vacunas y la profilaxis posterior a la exposición. Por ejemplo, durante la década de 1980 en Francia, la proporción de todas las hepatitis virales cayó al 12.7% de su nivel original gracias a la introducción de la vacunación contra la hepatitis B (Estryn-Béhar 1991). Esto se notó incluso antes de que la vacuna contra la hepatitis A estuviera disponible.

De manera similar, se puede suponer que, con la disminución de las tasas de inmunización en muchos países (p. ej., en la Federación Rusa y Ucrania en la antigua Unión Soviética durante 1994-1995), aumentarán los casos de difteria y poliomielitis entre los trabajadores sanitarios.

Finalmente, infecciones ocasionales por estreptococos, estafilococos y Salmonella typhi se están reportando entre los trabajadores de la salud.

Estudios epidemiológicos

Las siguientes enfermedades infecciosas, enumeradas en orden de frecuencia, son las más importantes en la incidencia mundial de enfermedades infecciosas ocupacionales en los trabajadores de la salud:

  • la hepatitis B
  • tuberculosis
  • hepatitis C
  • hepatitis A
  • hepatitis, no AE.

 

También son importantes los siguientes (no en orden de frecuencia):

  • varicela
  • sarampión
  • paperas
  • rubéola
  • Rubéola anillada (infecciones por el virus del parvovirus B 19)
  • VIH / SIDA
  • hepatitis D
  • hepatitis por VEB
  • Hepatitis CMV.

 

Es muy dudoso que los muchos casos de infección entérica (por ejemplo, salmonella, shigella, etc.) que se incluyen a menudo en las estadísticas estén, de hecho, relacionados con el trabajo, ya que estas infecciones se transmiten por vía fecal/oral por regla general.

Hay muchos datos disponibles sobre la importancia epidemiológica de estas infecciones relacionadas con el trabajo, principalmente en relación con la hepatitis B y su prevención, pero también en relación con la tuberculosis, la hepatitis A y la hepatitis C. Los estudios epidemiológicos también se han ocupado del sarampión, las paperas, la rubéola, la varicela y Ringenröteln. Sin embargo, al usarlos, se debe tener cuidado de distinguir entre estudios de incidencia (p. ej., determinación de las tasas anuales de infección por hepatitis B), estudios de prevalencia seroepidemiológicos y otros tipos de estudios de prevalencia (p. ej., pruebas de tuberculina).

Hepatitis B

El riesgo de infecciones por hepatitis B, que se transmiten principalmente a través del contacto con la sangre durante las lesiones por pinchazo de aguja, entre los trabajadores sanitarios, depende de la frecuencia de esta enfermedad en la población a la que atienden. En el norte, centro y oeste de Europa, Australia y América del Norte se encuentra en aproximadamente el 2% de la población. Se encuentra en alrededor del 7% de la población en el sur y sureste de Europa y la mayor parte de Asia. En África, las partes septentrionales de América del Sur y el este y sureste de Asia, se han observado tasas de hasta el 20% (Hollinger 1990).

Un estudio belga encontró que 500 HCW en el norte de Europa se infectaron con hepatitis B cada año, mientras que la cifra en el sur de Europa fue de 5,000 (Van Damme y Tormanns 1993). Los autores calcularon que la tasa anual de casos para Europa occidental es de unos 18,200 trabajadores de la salud. De estos, alrededor de 2,275 finalmente desarrollan hepatitis crónica, de los cuales unos 220 desarrollarán cirrosis hepática y 44 desarrollarán carcinoma hepático.

Un gran estudio que involucró a 4,218 trabajadores de la salud en Alemania, donde aproximadamente el 1% de la población es positiva para el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), encontró que el riesgo de contraer hepatitis B es aproximadamente 2.5 veces mayor entre los trabajadores de la salud que en la población general (Hofmann y Berthold 1989). El estudio más grande hasta la fecha, que involucró a 85,985 1990 trabajadores de la salud en todo el mundo, demostró que aquellos en los departamentos de diálisis, anestesiología y dermatología tenían mayor riesgo de hepatitis B (Maruna XNUMX).

Una fuente de preocupación que suele pasarse por alto es el HCW que tiene una infección crónica por hepatitis B. Se han registrado más de 100 casos en todo el mundo en los que la fuente de infección no fue el paciente sino el médico. El ejemplo más espectacular fue el médico suizo que infectó a 41 pacientes (Grob et al. 1987).

Si bien el mecanismo más importante para transmitir el virus de la hepatitis B es una lesión por una aguja contaminada con sangre (Hofmann y Berthold 1989), el virus se ha detectado en varios otros fluidos corporales (p. ej., semen masculino, secreciones vaginales, líquido cefalorraquídeo). y exudado pleural) (CDC 1989).

Tuberculosis

En la mayoría de los países del mundo, la tuberculosis continúa ocupando el primer o segundo lugar en importancia de las infecciones relacionadas con el trabajo entre los trabajadores sanitarios (consulte el artículo “Prevención, control y vigilancia de la tuberculosis”). Numerosos estudios han demostrado que si bien el riesgo está presente a lo largo de la vida profesional, es mayor durante el período de formación. Por ejemplo, un estudio canadiense realizado en la década de 1970 demostró que la tasa de tuberculosis entre las enfermeras era el doble que la de las mujeres en otras profesiones (Burhill et al. 1985). Y, en Alemania, donde la incidencia de tuberculosis varía alrededor de 18 por 100,000 26 para la población general, es de alrededor de 100,000 por 1993 XNUMX entre los trabajadores de la salud (BGW XNUMX).

Se puede obtener una estimación más precisa del riesgo de tuberculosis a partir de estudios epidemiológicos basados ​​en la prueba de la tuberculina. Una reacción positiva es un indicador de infección por Mycobacterium tuberculosis u otras micobacterias o una inoculación previa con la vacuna BCG. Si esa inoculación se recibió 20 o más años antes, se presume que la prueba positiva indica al menos un contacto con el bacilo tuberculoso.

Hoy en día, la prueba de la tuberculina se realiza mediante la prueba del parche en la que se lee la respuesta entre cinco y siete días después de la aplicación del “sello”. Un estudio alemán a gran escala basado en tales pruebas cutáneas mostró una tasa de resultados positivos entre los profesionales de la salud que era solo moderadamente más alta que la de la población general (Hofmann et al. 1993), pero los estudios a largo plazo demuestran que un riesgo mucho mayor de la tuberculosis existe en algunas áreas de los servicios de salud.

Más recientemente, se ha generado ansiedad por el creciente número de casos infectados con organismos resistentes a los medicamentos. Este es un tema de particular preocupación al diseñar un régimen profiláctico para trabajadores de la salud aparentemente sanos cuyas pruebas de tuberculina se “convirtieron” en positivas después de la exposición a pacientes con tuberculosis.

Hepatitis A

Dado que el virus de la hepatitis A se transmite casi exclusivamente a través de las heces, el número de trabajadores de la salud en riesgo es sustancialmente menor que el de la hepatitis B. Un estudio inicial realizado en Berlín occidental mostró que el personal pediátrico corría el mayor riesgo de contraer esta infección (Lange y Masihi 1986) . Estos resultados fueron posteriormente confirmados por un estudio similar en Bélgica (Van Damme et al. 1989). De manera similar, estudios en el suroeste de Alemania mostraron un mayor riesgo para enfermeras, enfermeras pediátricas y mujeres de la limpieza (Hofmann et al. 1992; Hofmann, Berthold y Wehrle 1992). Un estudio realizado en Colonia, Alemania, no reveló ningún riesgo para las enfermeras geriátricas en contraste con las tasas de prevalencia más altas entre el personal de los centros de atención infantil. Otro estudio mostró un mayor riesgo de hepatitis A entre enfermeras pediátricas en Irlanda, Alemania y Francia; en el último de ellos se encontró mayor riesgo en trabajadores de unidades psiquiátricas que atienden a niños y jóvenes. Finalmente, un estudio de las tasas de infección entre las personas discapacitadas reveló niveles más altos de riesgo para los pacientes, así como para los trabajadores que los atienden (Clemens et al. 1992).

La hepatitis C

La hepatitis C, descubierta en 1989, al igual que la hepatitis B, se transmite principalmente a través de la sangre introducida a través de heridas punzantes. Sin embargo, hasta hace poco tiempo, los datos relacionados con su amenaza para los trabajadores de la salud han sido limitados. Un estudio de Nueva York de 1991 de 456 dentistas y 723 controles mostró una tasa de infección del 1.75% entre los dentistas en comparación con el 0.14% entre los controles (Klein et al. 1991). Un grupo de investigación alemán demostró la prevalencia de la hepatitis C en las prisiones y la atribuyó al gran número de usuarios de drogas por vía intravenosa entre los reclusos (Gaube et al. 1993). Un estudio austríaco encontró que el 2.0% de 294 miembros del personal de atención médica eran seropositivos para anticuerpos contra la hepatitis C, una cifra que se pensaba que era mucho más alta que la de la población general (Hofmann y Kunz 1990). Esto fue confirmado por otro estudio de TS realizado en Colonia, Alemania (Chriske y Rossa 1991).

Un estudio en Freiburg, Alemania, encontró que el contacto con residentes discapacitados de hogares de ancianos, particularmente aquellos con paresia cerebral infantil y trisomía-21, pacientes con hemofilia y aquellos dependientes de drogas administradas por vía intravenosa presentaban un riesgo particular de hepatitis C para los trabajadores involucrados en su trabajo. cuidado. Se encontró una tasa de prevalencia significativamente mayor en el personal de diálisis y se estimó que el riesgo relativo para todos los trabajadores de la salud era del 2.5% (ciertamente calculado a partir de una muestra relativamente pequeña).

En 1993 se demostró una posible ruta alternativa de infección cuando se demostró que se había desarrollado un caso de hepatitis C después de una salpicadura en el ojo (Sartori et al. 1993).

Varicela

Los estudios de prevalencia de la varicela, enfermedad especialmente grave en adultos, han consistido en pruebas de anticuerpos contra la varicela (anti VZV) realizadas en países anglosajones. Así, se encontró una tasa de seronegatividad del 2.9% entre 241 empleados de hospitales de 24 a 62 años, pero la tasa fue del 7.5% para los menores de 35 años (McKinney, Horowitz y Baxtiola 1989). Otro estudio en una clínica pediátrica arrojó una tasa negativa del 5% entre 2,730 personas analizadas en la clínica, pero estos datos se vuelven menos impresionantes cuando se observa que las pruebas serológicas se realizaron solo en personas sin antecedentes de haber tenido varicela. Sin embargo, un estudio realizado en Freiburg demostró un riesgo significativamente mayor de infección por varicela para el personal del hospital pediátrico, que encontró que, en un grupo de 533 personas que trabajaban en atención hospitalaria, atención y administración de hospitales pediátricos, había evidencia de inmunidad contra la varicela. en el 85% de las personas menores de 20 años.

Paperas

Al considerar los niveles de riesgo de infección de paperas, se debe hacer una distinción entre los países en los que la inmunización contra las paperas es obligatoria y aquellos en los que estas inoculaciones son voluntarias. En el primero, casi todos los niños y jóvenes habrán sido inmunizados y, por lo tanto, las paperas representan poco riesgo para los trabajadores de la salud. En este último, que incluye a Alemania, los casos de paperas son cada vez más frecuentes. Como resultado de la falta de inmunidad, las complicaciones de las paperas han ido en aumento, particularmente entre los adultos. Un informe de una epidemia en una población inuit no inmune en la isla St. Laurance (ubicada entre Siberia y Alaska) demostró la frecuencia de complicaciones de las paperas tales como orquitis en hombres, mastitis en mujeres y pancreatitis en ambos sexos (Philip, Reinhard y Lackmann 1959).

Desafortunadamente, los datos epidemiológicos sobre las paperas entre los trabajadores sanitarios son muy escasos. Un estudio de 1986 en Alemania mostró que la tasa de inmunidad contra las paperas entre los niños de 15 a 10 años era del 84% pero, con la inoculación voluntaria en lugar de la obligatoria, se puede suponer que esta tasa ha ido disminuyendo. Un estudio de 1994 que involucró a 774 personas en Friburgo indicó un riesgo significativamente mayor para los empleados en hospitales pediátricos (Hofmann, Sydow y Michaelis 1994).

Sarampión

La situación con el sarampión es similar a la de las paperas. Como reflejo de su alto grado de contagiosidad, los riesgos de infección entre los adultos surgen a medida que descienden sus tasas de inmunización. Un estudio estadounidense informó una tasa de inmunidad de más del 99% (Chou, Weil y Arnmow 1986) y dos años más tarde se encontró que el 98% de una cohorte de 163 estudiantes de enfermería tenía inmunidad (Wigand y Grenner 1988). Un estudio en Freiburg arrojó tasas del 96 al 98% entre enfermeras y enfermeras pediátricas, mientras que las tasas de inmunidad entre el personal no médico fueron solo del 87 al 90% (Sydow y Hofman 1994). Dichos datos respaldarían una recomendación de que la inmunización sea obligatoria para la población en general.

Rubéola

La rubéola cae entre el sarampión y las paperas con respecto a su contagiosidad. Los estudios han demostrado que alrededor del 10 % de los HCW no son inmunes (Ehrengut y Klett 1981; Sydow y Hofmann 1994) y, por lo tanto, tienen un alto riesgo de infección cuando se exponen. Aunque generalmente no es una enfermedad grave entre los adultos, la rubéola puede ser responsable de efectos devastadores en el feto durante las primeras 18 semanas de embarazo: aborto, muerte fetal o defectos congénitos (ver tabla 1) (South, Sever y Teratogen 1985; Miller, Vurdien y Farrington 1993). Dado que estos pueden producirse incluso antes de que la mujer sepa que está embarazada y que es probable que los trabajadores de la salud, en particular los que están en contacto con pacientes pediátricos, estén expuestos, es especialmente importante que se recomiende la inoculación (y tal vez incluso se exija) para todas las trabajadoras de la salud en edad fértil que no son inmunes.

Cuadro 1. Anomalías congénitas después de la infección por rubéola en el embarazo

Estudios de South, Sever y Teratogen (1985)

semana de embarazo

<4

5-8

9-12

13-16

> 17

Tasa de deformidad (%)

70

40

25

40

8

Estudios de Miller, Vurdien y Farrington (1993)

semana de embarazo

<10

11-12

13-14

15-16

> 17

Tasa de deformidad (%)

90

33

11

24

0

 

VIH / SIDA

Durante las décadas de 1980 y 1990, las seroconversiones del VIH (es decir, una reacción positiva en un individuo que previamente había resultado negativo) se convirtió en un riesgo ocupacional menor entre los trabajadores de la salud, aunque claramente no debía ser ignorado. A principios de 1994, se recopilaron informes de unos 24 casos documentados de manera confiable y 35 casos posibles en Europa (Pérez et al. 1994) con 43 casos adicionales documentados y 43 casos posibles informados en los EE. UU. (CDC 1994a). Desafortunadamente, excepto para evitar pinchazos con agujas y otros contactos con sangre o fluidos corporales infectados, no existen medidas preventivas efectivas. En el artículo “Prevención de la transmisión ocupacional de patógenos sanguíneos” se recomiendan y describen algunos regímenes profilácticos para personas que han estado expuestas.

Otras enfermedades infecciosas

Las otras enfermedades infecciosas enumeradas anteriormente en este artículo aún no han surgido como peligros significativos para los trabajadores de la salud, ya sea porque no se han reconocido ni notificado o porque su epidemiología aún no se ha estudiado. Los informes esporádicos de grupos de casos únicos y pequeños sugieren que se debe explorar la identificación y prueba de marcadores serológicos. Por ejemplo, un estudio de tifus de 33 meses realizado por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) reveló que el 11.2% de todos los casos esporádicos no asociados con brotes ocurrieron en trabajadores de laboratorio que habían examinado muestras de heces (Blazer et al. 1980).

El futuro se ve empañado por dos problemas simultáneos: la aparición de nuevos patógenos (p. ej., nuevas cepas como la hepatitis G y nuevos organismos como el virus del Ébola y el morbillivirus equino que recientemente se descubrió que son mortales tanto para los caballos como para los humanos en Australia) y la desarrollo continuo de resistencia a los medicamentos por parte de organismos bien reconocidos, como el bacilo de la tuberculosis. Es probable que los HCW sean los primeros en estar sistemáticamente expuestos. Esto hace de suma importancia su pronta y precisa identificación y el estudio epidemiológico de sus patrones de susceptibilidad y transmisión.

Prevención de enfermedades infecciosas entre los trabajadores de la salud

El primer elemento esencial en la prevención de enfermedades infecciosas es el adoctrinamiento de todos los trabajadores de la salud, el personal de apoyo y los profesionales de la salud, en el hecho de que los establecimientos de salud son "semilleros" de infección en los que cada paciente representa un riesgo potencial. Esto es importante no solo para quienes participan directamente en procedimientos diagnósticos o terapéuticos, sino también para quienes recolectan y manipulan sangre, heces y otros materiales biológicos y quienes entran en contacto con apósitos, ropa de cama, platos y otros fómites. En algunos casos, incluso respirar el mismo aire puede ser un posible peligro. Cada establecimiento de salud, por lo tanto, debe desarrollar un manual de procedimientos detallado que identifique estos riesgos potenciales y los pasos necesarios para eliminarlos, evitarlos o controlarlos. Luego, se debe capacitar a todo el personal para que siga estos procedimientos y monitorearlos para asegurarse de que se estén realizando correctamente. Finalmente, todas las fallas de estas medidas de protección deben ser registradas e informadas para que se pueda emprender la revisión y/o readiestramiento.

Las medidas secundarias importantes son el etiquetado de áreas y materiales que pueden ser especialmente infecciosos y la provisión de guantes, batas, máscaras, fórceps y otros equipos de protección. Lavarse las manos con jabón germicida y agua corriente (siempre que sea posible) no solo protegerá al trabajador de la salud, sino que también minimizará el riesgo de que transmita la infección a sus compañeros de trabajo y otros pacientes.

Todos los especímenes de sangre y fluidos corporales o salpicaduras y materiales manchados con ellos deben manipularse como si estuvieran infectados. El uso de recipientes de plástico rígido para el desecho de agujas y otros instrumentos cortantes y la diligencia en el desecho adecuado de desechos potencialmente infecciosos son medidas preventivas importantes.

Se deben realizar historiales médicos cuidadosos, pruebas serológicas y pruebas de parches antes o tan pronto como los trabajadores de la salud se presenten a trabajar. Cuando sea aconsejable (y no existan contraindicaciones), se deben administrar las vacunas adecuadas (la hepatitis B, la hepatitis A y la rubéola parecen ser las más importantes) (ver tabla 2). En cualquier caso, la seroconversión puede indicar una infección adquirida y la conveniencia de un tratamiento profiláctico.

Tabla 2. Indicaciones de vacunación en trabajadores de los servicios de salud.

Enfermedades

Complicaciones

¿Quién debe vacunarse?

Difteria

 

En caso de epidemia, todos los empleados sin
inmunización demostrable, más allá de esta vacunación
recomendada, vacuna combinada td usada, si hay amenaza de
epidemia todos los empleados

Hepatitis A

 

Empleados en el campo pediátrico así como en infección
estaciones, en laboratorios microbiológicos y en cocinas,
mujeres de la limpieza

Hepatitis B

 

Todos los empleados seronegativos con posibilidad de contacto
con sangre o fluidos corporales

Influenza

 

Ofrecido regularmente a todos los empleados

Sarampión

Encefalitis

Empleados seronegativos en el campo pediátrico

Paperas

Meningitis
Otitis
Pancreatitis

Empleados seronegativos en el campo pediátrico

Rubéola

Embriopatía

Empleados seronegativos en pediatría/partería/
ambulancias, mujeres seronegativas capaces de dar
nacimiento

Poliomielitis

 

Todos los empleados, por ejemplo, aquellos involucrados en la vacunación.
campañas

Tétanos

 

Empleados en jardinería y campos técnicos obligatorios,
se ofrece a todos los empleados, se usa la vacuna combinada TD

Tuberculosis

 

En todo caso empleados de neumología y cirugía pulmonar
de forma voluntaria (BCG)

Varicelas

Riesgos fetales

Empleados seronegativos en pediatría o al menos en el
encefalomielitis oncología pediátrica (protección de
paciente) y salas de oncología

  

Terapia profiláctica

En algunas exposiciones, cuando se sabe que el trabajador no es inmune y ha estado expuesto a un riesgo de infección probado o altamente sospechado, se puede instituir una terapia profiláctica. Especialmente si el trabajador presenta algún indicio de posible inmunodeficiencia, se podrá administrar inmunoglobulina humana. Cuando se dispone de suero “hiperinmune” específico, como en el caso de paperas y hepatitis B, es preferible. En infecciones que, como la hepatitis B, pueden desarrollarse lentamente, o se aconsejan dosis de “refuerzo”, como en el tétanos, se puede administrar una vacuna. Cuando no se dispone de vacunas, como en las infecciones por meningococo y la peste, se pueden utilizar antibióticos profilácticos solos o como complemento de la inmunoglobulina. Se han desarrollado regímenes profilácticos de otros fármacos para la tuberculosis y, más recientemente, para posibles infecciones por VIH, como se analiza en otra parte de este capítulo.

 

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La prevención de la transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre (BBP), incluido el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B (VHB) y, más recientemente, el virus de la hepatitis C (VHC), ha recibido una atención significativa. Si bien los trabajadores de la salud son el principal grupo ocupacional en riesgo de adquirir una infección, cualquier trabajador que esté expuesto a sangre u otros fluidos corporales potencialmente infecciosos durante el desempeño de sus funciones laborales está en riesgo. Las poblaciones en riesgo de exposición ocupacional a BBP incluyen trabajadores en la prestación de atención médica, seguridad pública y trabajadores de respuesta a emergencias y otros, como investigadores de laboratorio y funerarios. El potencial de transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre, incluido el VIH, continuará aumentando a medida que aumente el número de personas que tienen VIH y otras infecciones transmitidas por la sangre y que requieren atención médica.

En los EE. UU., los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomendaron en 1982 y 1983 que los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fueran tratados de acuerdo con la categoría (ahora obsoleta) de “precauciones de sangre y fluidos corporales” (CDC 1982 ; CDC 1983). La documentación de que el VIH, el agente causante del SIDA, se había transmitido a los trabajadores de la salud por exposición percutánea y mucocutánea a sangre infectada con VIH, así como la comprensión de que el estado de infección por VIH de la mayoría de los pacientes o las muestras de sangre encontradas por los trabajadores de la salud serían desconocidos en el momento del encuentro, llevó a los CDC a recomendar que se aplicaran precauciones de sangre y fluidos corporales a todos pacientes, concepto conocido como “precauciones universales” (CDC 1987a, 1987b). El uso de precauciones universales elimina la necesidad de identificar a los pacientes con infecciones transmitidas por la sangre, pero no pretende reemplazar las prácticas generales de control de infecciones. Las precauciones universales incluyen el uso de lavado de manos, barreras protectoras (p. ej., gafas, guantes, batas y protección facial) cuando se prevé contacto con sangre y cuidado en el uso y eliminación de agujas y otros instrumentos cortantes en todos los entornos de atención médica. Además, los instrumentos y otros equipos reutilizables utilizados para realizar procedimientos invasivos deben desinfectarse o esterilizarse adecuadamente (CDC 1988a, 1988b). Las recomendaciones posteriores de los CDC han abordado la prevención de la transmisión del VIH y el VHB a la seguridad pública y al personal de respuesta a emergencias (CDC 1988b), el manejo de la exposición ocupacional al VIH, incluidas las recomendaciones para el uso de zidovudina (CDC 1990), la inmunización contra el VHB y el manejo del VHB exposición (CDC 1991a), control de infecciones en odontología (CDC 1993) y prevención de la transmisión del VIH de los trabajadores sanitarios a los pacientes durante procedimientos invasivos (CDC 1991b).

En los EE. UU., las recomendaciones de los CDC no tienen fuerza de ley, pero a menudo han servido como base para regulaciones gubernamentales y acciones voluntarias de la industria. La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA), una agencia reguladora federal, promulgó un estándar en 1991 sobre la exposición ocupacional a patógenos transmitidos por la sangre (OSHA 1991). OSHA concluyó que una combinación de controles de ingeniería y prácticas laborales, ropa y equipo de protección personal, adiestramiento, vigilancia médica, letreros y etiquetas y otras disposiciones pueden ayudar a minimizar o eliminar la exposición a patógenos transmitidos por la sangre. La norma también exigía que los empleadores pusieran a disposición de sus empleados la vacuna contra la hepatitis B.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) también ha publicado directrices y recomendaciones relacionadas con el SIDA y el lugar de trabajo (OMS 1990, 1991). En 1990, el Consejo Económico Europeo (CEE) emitió una directiva del consejo (90/679/CEE) sobre la protección de los trabajadores frente a los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos en el trabajo. La directiva obliga a los empresarios a realizar una evaluación de los riesgos para la salud y la seguridad del trabajador. Se establece una distinción entre actividades en las que existe la intención deliberada de trabajar o utilizar agentes biológicos (p. ej., laboratorios) y actividades en las que la exposición es incidental (p. ej., atención de pacientes). El control del riesgo se basa en un sistema jerárquico de procedimientos. Se establecen medidas especiales de contención, según la clasificación de los agentes, para determinados tipos de establecimientos y laboratorios de salud (McCloy 1994). En los EE. UU., los CDC y los Institutos Nacionales de Salud también tienen recomendaciones específicas para los laboratorios (CDC 1993b).

Desde la identificación del VIH como BBP, el conocimiento sobre la transmisión del VHB ha sido útil como modelo para comprender los modos de transmisión del VIH. Ambos virus se transmiten por vía sexual, perinatal y sanguínea. El VHB está presente en la sangre de personas positivas para el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg, un marcador de alta infectividad) en una concentración de aproximadamente 108 al 109 partículas virales por mililitro (ml) de sangre (CDC 1988b). El VIH está presente en la sangre en concentraciones mucho más bajas: 103 al 104 partículas virales/ml para una persona con SIDA y de 10 a 100/ml para una persona con infección por VIH asintomática (Ho, Moudgil y Alam 1989). El riesgo de transmisión del VHB a un HCW después de la exposición percutánea a sangre HBeAg positiva es aproximadamente 100 veces mayor que el riesgo de transmisión del VIH después de la exposición percutánea a sangre infectada por el VIH (es decir, 30% versus 0.3%) (CDC 1989).

Hepatitis

La hepatitis, o inflamación del hígado, puede ser causada por una variedad de agentes, incluyendo toxinas, drogas, enfermedades autoinmunes y agentes infecciosos. Los virus son la causa más frecuente de hepatitis (Benenson 1990). Se han reconocido tres tipos de hepatitis viral transmitida por la sangre: hepatitis B, antes llamada hepatitis sérica, el mayor riesgo para los trabajadores de la salud; la hepatitis C, la principal causa de hepatitis no A, no B transmitida por vía parenteral; y hepatitis D, o hepatitis delta.

Hepatitis B El principal riesgo ocupacional infeccioso transmitido por la sangre para los trabajadores de la salud es el VHB. Entre los trabajadores de la salud de EE. UU. con exposición frecuente a la sangre, la prevalencia de evidencia serológica de infección por VHB oscila entre aproximadamente el 15 y el 30 %. Por el contrario, la prevalencia en la población general promedia el 5%. La rentabilidad de la detección serológica para detectar individuos susceptibles entre los trabajadores de la salud depende de la prevalencia de la infección, el costo de las pruebas y los costos de las vacunas. No se ha demostrado que la vacunación de personas que ya tienen anticuerpos contra el VHB cause efectos adversos. La vacuna contra la hepatitis B brinda protección contra la hepatitis B durante al menos 12 años después de la vacunación; actualmente no se recomiendan dosis de refuerzo. El CDC estimó que en 1991 hubo aproximadamente 5,100 infecciones por VHB adquiridas ocupacionalmente en trabajadores de la salud en los Estados Unidos, que causaron entre 1,275 y 2,550 casos de hepatitis aguda clínica, 250 hospitalizaciones y alrededor de 100 muertes (datos no publicados de los CDC). En 1991, aproximadamente 500 trabajadores sanitarios se convirtieron en portadores del VHB. Estas personas corren el riesgo de sufrir secuelas a largo plazo, incluida la enfermedad hepática crónica incapacitante, la cirrosis y el cáncer de hígado.

Se recomienda el uso de la vacuna contra el VHB en trabajadores de la salud y trabajadores de la seguridad pública que pueden estar expuestos a sangre en el lugar de trabajo (CDC 1991b). Después de una exposición percutánea a sangre, la decisión de proporcionar profilaxis debe incluir consideraciones de varios factores: si la fuente de sangre está disponible, el estado de HBsAg de la fuente y la vacunación contra la hepatitis B y el estado de respuesta a la vacuna de la persona expuesta. Ante cualquier exposición de una persona no vacunada previamente, se recomienda la vacunación contra la hepatitis B. Cuando esté indicado, la inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) debe administrarse lo antes posible después de la exposición, ya que su valor más allá de los 7 días posteriores a la exposición no está claro. Las recomendaciones específicas de los CDC se indican en la tabla 1 (CDC 1991b).

Tabla 1. Recomendación de profilaxis posterior a la exposición percutánea o permucosa al virus de la hepatitis B, Estados Unidos

persona expuesta

Cuando la fuente es

 

AgHBs1 positivo

HBsAg negativo

Fuente no probada o
desconocido

No vacunado

HBIG2´1 e iniciar
Vacuna HB3

Iniciar vacuna HB

Iniciar vacuna HB

Previamente
vacunados

Conocido
respondedores

Sin tratamiento

Sin tratamiento

Sin tratamiento

conocido no-
respondedores

HBIG´2 o HBIG´1 y
iniciar la revacunación

Sin tratamiento

Si se conoce la fuente de alto riesgo
tratar como si la fuente fuera
HBsAg positivo

Respuesta
desconocido

Prueba expuesta para anti-HBs4
1. Si es adecuado5En
Del mismo día
2. Si es inadecuado, HBIGx1
y refuerzo de vacuna

Sin tratamiento

Prueba expuesta para anti-HBs
1. Si es adecuado, no
Del mismo día
2. Si es inadecuada, vacuna
aumentador de presión

1 HBsAg = antígeno de superficie de la hepatitis B. 2 HBIG = inmunoglobulina contra la hepatitis B; dosis 0.06 mL/kg IM. 3 Vacuna HB = vacuna contra la hepatitis B.  4 Anti-HBs = anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B. 5 Anti-HBs adecuado es ≥10 mIU/mL.

Tabla 2. Recomendaciones provisionales del Servicio de Salud Pública de los EE. UU. para la quimioprofilaxis después de la exposición ocupacional al VIH, por tipo de exposición y fuente de material, 1996

Tipo de exposición

Material de origen1

Antirretroviral
profilaxis2

Régimen antirretroviral3

Percutáneo

Sangre
Mayor riesgo4
Aumento del riesgo4
Sin mayor riesgo4
Fluido que contiene
sangre visible, otros
potencialmente infeccioso
fluido6, o tejido
Otro fluido corporal
(p. ej., orina)


Recomendar
Recomendar
Ofrecemos
Ofrecemos
no oferta


ZDV más 3TC más IDV
ZDV más 3TC, ± IDV5
ZDV más 3TC
ZDV más 3TC

Membrana mucosa

Sangre
Fluido que contiene
sangre visible, otros
potencialmente infeccioso
fluido6, o tejido
Otro fluido corporal
(p. ej., orina)

Ofrecemos
Ofrecemos
no oferta

ZDV más 3TC, ± IDV5
ZDV, ± 3TC5

Piel, mayor riesgo7

Sangre
Fluido que contiene
sangre visible, otros
potencialmente infeccioso
fluido6 , o tejido
Otro fluido corporal
(p. ej., orina)

Ofrecemos
Ofrecemos
no oferta

ZDV más 3TC, ± IDV5
ZDV, ± 3TC5

1 Cualquier exposición al VIH concentrado (p. ej., en un laboratorio de investigación o una instalación de producción) se trata como exposición percutánea a la sangre de mayor riesgo.  2 Recomendar—Se debe recomendar la profilaxis posterior a la exposición (PEP) al trabajador expuesto con asesoramiento. Ofrecemos—Se debe ofrecer PEP al trabajador expuesto con asesoramiento. no oferta—No se debe ofrecer PEP porque no se trata de exposiciones ocupacionales al VIH.  3 Regímenes: zidovudina (ZDV), 200 mg tres veces al día; lamivudina (3TC), 150 mg dos veces al día; indinavir (IDV), 800 mg tres veces al día (si no se dispone de IDV, se puede usar saquinavir, 600 mg tres veces al día). La profilaxis se administra durante 4 semanas. Para obtener información de prescripción completa, consulte los prospectos. 4 Definiciones de riesgo para la exposición percutánea a la sangre: Mayor riesgo—AMBOS grandes volúmenes de sangre (p. ej., lesión profunda con aguja hueca de gran diámetro previamente en la vena o arteria del paciente fuente, especialmente con una inyección de sangre del paciente fuente) Y sangre que contiene un título alto de VIH (p. ej., fuente con enfermedad retroviral aguda o SIDA en etapa terminal; se puede considerar la medición de la carga viral, pero no se ha evaluado su uso en relación con la PEP). Aumento del riesgo—YA SEA exposición a un mayor volumen de sangre O sangre con un título alto de VIH. Sin mayor riesgo—NI exposición a un mayor volumen de sangre NI sangre con un título alto de VIH (p. ej., lesión por aguja de sutura sólida del paciente fuente con infección por VIH asintomática).  5 Es posible que no se justifique la posible toxicidad de un fármaco adicional. 6 Incluye semen; secreciones vaginales; líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico.  7 Para la piel, el riesgo aumenta para las exposiciones que involucran un título alto de VIH, contacto prolongado, un área extensa o un área en la que la integridad de la piel está visiblemente comprometida. Para exposiciones de la piel sin mayor riesgo, el riesgo de toxicidad del fármaco supera el beneficio de la PEP.

El artículo 14, apartado 3, de la Directiva 89/391/CEE de la CEE sobre vacunación exige únicamente que las vacunas eficaces, cuando existan, estén disponibles para los trabajadores expuestos que aún no son inmunes. Había una Directiva de modificación 93/88/CEE que contenía un código de prácticas recomendado que requería que a los trabajadores en riesgo se les ofreciera la vacunación gratuita, se les informara de los beneficios y desventajas de la vacunación y la no vacunación, y se les proporcionara un certificado de vacunación ( OMS 1990).

El uso de la vacuna contra la hepatitis B y los controles ambientales apropiados evitarán casi todas las infecciones ocupacionales por VHB. La reducción de la exposición a la sangre y la minimización de las lesiones por punción en el ámbito de la atención de la salud reducirán también el riesgo de transmisión de otros virus transmitidos por la sangre.

Hepatitis C. La transmisión del VHC es similar a la del VHB, pero la infección persiste indefinidamente en la mayoría de los pacientes y con más frecuencia progresa a secuelas a largo plazo (Alter et al. 1992). La prevalencia del anti-VHC entre los trabajadores de la salud de los hospitales de EE. UU. tiene un promedio de 1% a 2% (Alter 1993). Los trabajadores de la salud que sufren lesiones accidentales por pinchazos con agujas contaminadas con sangre positiva anti-VHC tienen un riesgo del 5 al 10% de contraer la infección por el VHC (Lampher et al. 1994; Mitsui et al. 1992). Ha habido un informe de transmisión del VHC después de una salpicadura de sangre en la conjuntiva (Sartori et al. 1993). Las medidas de prevención consisten nuevamente en el cumplimiento de las precauciones universales y la prevención de lesiones percutáneas, ya que no hay vacuna disponible y la inmunoglobulina no parece ser efectiva.

Hepatitis D. El virus de la hepatitis D requiere la presencia del virus de la hepatitis B para su replicación; por lo tanto, el HDV puede infectar a las personas solo como una coinfección con el VHB agudo o como una sobreinfección de una infección crónica por el VHB. La infección por HDV puede aumentar la gravedad de la enfermedad hepática; se ha informado de un caso de hepatitis por infección por VHD adquirida en el trabajo (Lettau et al. 1986). La vacunación contra la hepatitis B de las personas susceptibles al VHB también prevendrá la infección por el VHD; sin embargo, no existe una vacuna para prevenir la sobreinfección por HDV de un portador de HBV. Otras medidas de prevención consisten en la adherencia a las precauciones universales y la prevención de lesiones percutáneas.

VIH

Los primeros casos de SIDA fueron reconocidos en junio de 1981. Inicialmente, más del 92% de los casos reportados en los Estados Unidos fueron en hombres homosexuales o bisexuales. Sin embargo, a fines de 1982, se identificaron casos de SIDA entre usuarios de drogas inyectables, receptores de transfusiones de sangre, pacientes con hemofilia tratados con concentrados de factor de coagulación, niños y haitianos. El SIDA es el resultado de la infección con el VIH, que fue aislado en 1985. El VIH se ha propagado rápidamente. En los Estados Unidos, por ejemplo, los primeros 100,000 casos de SIDA ocurrieron entre 1981 y 1989; los segundos 100,000 1989 casos ocurrieron entre 1991 y 1994. Hasta junio de 401,749, se habían notificado 1994 XNUMX casos de SIDA en los Estados Unidos (CDC XNUMXb).

A nivel mundial, el VIH ha afectado a muchos países, incluidos los de África, Asia y Europa. Hasta el 31 de diciembre de 1994, se habían notificado a la OMS 1,025,073 casos acumulativos de SIDA en adultos y niños. Esto representó un aumento del 20% con respecto a los 851,628 casos notificados hasta diciembre de 1993. Se estimó que 18 millones de adultos y alrededor de 1.5 millones de niños se han infectado con el VIH desde el comienzo de la pandemia (finales de la década de 1970 a principios de la de 1980) (OMS 1995).

Aunque el VIH se ha aislado de sangre humana, leche materna, secreciones vaginales, semen, saliva, lágrimas, orina, líquido cefalorraquídeo y líquido amniótico, la evidencia epidemiológica ha implicado únicamente a la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche materna en la transmisión del virus. El CDC también ha informado sobre la transmisión del VIH como resultado del contacto con la sangre u otras secreciones o excreciones corporales de una persona infectada con el VIH en el hogar (CDC 1994c). Los modos documentados de transmisión ocupacional del VIH incluyen el contacto percutáneo o mucocutáneo con sangre infectada con el VIH. Es más probable que la exposición por vía percutánea produzca la transmisión de infecciones que el contacto mucocutáneo.

Hay una serie de factores que pueden influir en la probabilidad de transmisión de patógenos a través de la sangre en el trabajo, entre ellos: el volumen de líquido en la exposición, el título del virus, la duración de la exposición y el estado inmunitario del trabajador. Se necesitan datos adicionales para determinar con precisión la importancia de estos factores. Los datos preliminares de un estudio de casos y controles de los CDC indican que para las exposiciones percutáneas a sangre infectada con el VIH, la transmisión del VIH es más probable si el paciente fuente tiene una enfermedad avanzada por el VIH y si la exposición involucra un mayor inóculo de sangre (p. ej., lesión debido a un aguja hueca de gran calibre) (Cardo et al. 1995). El título del virus puede variar entre individuos y con el tiempo dentro de un solo individuo. Además, la sangre de personas con SIDA, particularmente en las etapas terminales, puede ser más infecciosa que la sangre de personas en etapas tempranas de infección por VIH, excepto posiblemente durante la enfermedad asociada con la infección aguda (Cardo et al. 1995).

Exposición ocupacional e infección por VIH

En diciembre de 1996, los CDC informaron sobre 52 trabajadores de la salud en los Estados Unidos que se seroconvirtieron al VIH luego de una exposición ocupacional documentada al VIH, incluidos 19 trabajadores de laboratorio, 21 enfermeras, seis médicos y seis en otras ocupaciones. Cuarenta y cinco de los 52 trabajadores de la salud sufrieron exposiciones percutáneas, cinco tuvieron exposiciones mucocutáneas, uno tuvo exposición percutánea y mucocutánea y uno tuvo una vía de exposición desconocida. Además, se han notificado 111 posibles casos de infección ocupacional adquirida. Estos posibles casos han sido investigados y no tienen riesgos no ocupacionales o transfusionales identificables; cada uno informó exposiciones ocupacionales percutáneas o mucocutáneas a sangre o fluidos corporales, o soluciones de laboratorio que contenían VIH, pero no se documentó la seroconversión del VIH específicamente como resultado de una exposición ocupacional (CDC 1996a).

En 1993, el Centro de SIDA del Centro de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles (Reino Unido) resumió los informes de casos de transmisión ocupacional del VIH, incluidos 37 en los Estados Unidos, cuatro en el Reino Unido y 23 de otros países (Francia, Italia, España, Australia, Sudáfrica , Alemania y Bélgica) para un total de 64 seroconversiones documentadas después de una exposición ocupacional específica. En la categoría posible o presunta había 78 de Estados Unidos, seis de Reino Unido y 35 de otros países (Francia, Italia, España, Australia, Sudáfrica, Alemania, México, Dinamarca, Países Bajos, Canadá y Bélgica) para un total de 118 (Heptonstall, Porter y Gill 1993). Es probable que el número de infecciones por el VIH adquiridas en el lugar de trabajo notificadas represente solo una parte del número real debido a la falta de notificación y otros factores.

Manejo posterior a la exposición al VIH

Los empleadores deberían poner a disposición de los trabajadores un sistema para iniciar rápidamente la evaluación, el asesoramiento y el seguimiento después de una exposición ocupacional informada que pueda poner a un trabajador en riesgo de contraer la infección por el VIH. Se debe educar y alentar a los trabajadores a informar las exposiciones inmediatamente después de que ocurran para que se puedan implementar las intervenciones apropiadas (CDC 1990).

Si ocurre una exposición, las circunstancias deben registrarse en el registro médico confidencial del trabajador. La información relevante incluye lo siguiente: fecha y hora de exposición; trabajo o tarea que se estaba realizando en el momento de la exposición; detalles de exposición; descripción de la fuente de exposición, incluido, si se conoce, si el material de origen contenía VIH o VHB; y detalles sobre el asesoramiento, la gestión posterior a la exposición y el seguimiento. La persona fuente debe ser informada del incidente y, si se obtiene el consentimiento, debe someterse a pruebas serológicas de infección por VIH. Si no se puede obtener el consentimiento, se deben desarrollar políticas para evaluar a las personas fuente de conformidad con las reglamentaciones aplicables. La confidencialidad del individuo fuente debe mantenerse en todo momento.

Si el individuo fuente tiene SIDA, se sabe que es seropositivo al VIH, rechaza la prueba o se desconoce el estado del VIH, el trabajador debe ser evaluado clínica y serológicamente para detectar evidencia de infección por el VIH lo antes posible después de la exposición (línea de base) y, si es seronegativo , debe volver a analizarse periódicamente durante un mínimo de 6 meses después de la exposición (p. ej., seis semanas, 12 semanas y seis meses después de la exposición) para determinar si se ha producido una infección por el VIH. Se debe recomendar al trabajador que informe y busque una evaluación médica por cualquier enfermedad aguda que ocurra durante el período de seguimiento. Durante el período de seguimiento, especialmente las primeras seis a 12 semanas después de la exposición, se debe recomendar a los trabajadores expuestos que se abstengan de donar sangre, semen u órganos y que se abstengan o utilicen medidas para prevenir la transmisión del VIH durante las relaciones sexuales.

En 1990, los CDC publicaron una declaración sobre el manejo de la exposición al VIH que incluía consideraciones sobre el uso posterior a la exposición a la zidovudina (ZDV). Después de una revisión cuidadosa de los datos disponibles, los CDC declararon que no se pudo evaluar la eficacia de la zidovudina debido a la insuficiencia de datos, incluidos los datos disponibles en animales y humanos (CDC 1990).

En 1996, la información que sugería que la profilaxis posterior a la exposición (PEP) de ZDV podría reducir el riesgo de transmisión del VIH después de la exposición ocupacional a sangre infectada con el VIH (CDC 1996a) llevó al Servicio de Salud Pública (PHS) de EE. UU. a actualizar una declaración anterior del PHS sobre el manejo de exposición ocupacional al VIH con los siguientes hallazgos y recomendaciones sobre PEP (CDC 1996b). Aunque se han producido fallas de ZDV PEP (Tokars et al. 1993), ZDV PEP se asoció con una disminución de aproximadamente el 79% en el riesgo de seroconversión de VIH después de la exposición percutánea a sangre infectada con VIH en un estudio de casos y controles entre trabajadores de la salud (CDC 1995).

Aunque la información sobre la potencia y toxicidad de los medicamentos antirretrovirales está disponible a partir de estudios de pacientes infectados por el VIH, no está claro hasta qué punto esta información puede aplicarse a personas no infectadas que reciben PEP. En pacientes infectados por VIH, la terapia combinada con los nucleósidos ZDV y lamivudina (3TC) tiene una actividad antirretroviral mayor que la ZDV sola y es activa contra muchas cepas de VIH resistentes a ZDV sin aumentar significativamente la toxicidad (Anon. 1996). Agregar un inhibidor de la proteasa proporciona aumentos aún mayores en la actividad antirretroviral; entre los inhibidores de la proteasa, el indinavir (IDV) es más potente que el saquinavir en las dosis actualmente recomendadas y parece tener menos interacciones farmacológicas y efectos adversos a corto plazo que el ritonavir (Niu, Stein y Schnittmann 1993). Existen pocos datos para evaluar la posible toxicidad a largo plazo (es decir, retardada) resultante del uso de estos medicamentos en personas no infectadas por el VIH.

Las siguientes recomendaciones del PHS son provisionales porque se basan en datos limitados sobre la eficacia y toxicidad de la PEP y el riesgo de infección por VIH después de diferentes tipos de exposición. Debido a que la mayoría de las exposiciones ocupacionales al VIH no resultan en la transmisión de la infección, se debe considerar cuidadosamente la posible toxicidad al recetar PEP. Los cambios en los regímenes de medicamentos pueden ser apropiados, en función de factores como el probable perfil de resistencia del VIH a los medicamentos antirretrovirales del paciente fuente, la disponibilidad local de medicamentos y condiciones médicas, la terapia farmacológica concurrente y la toxicidad de los medicamentos en el trabajador expuesto. Si se utiliza la PEP, el control de la toxicidad del fármaco debe incluir un hemograma completo y pruebas de función química renal y hepática al inicio del estudio y dos semanas después de iniciar la PEP. Si se observa toxicidad subjetiva u objetiva, se debe considerar la reducción del fármaco o la sustitución del fármaco, y es posible que se indiquen más estudios de diagnóstico.

Se debe recomendar la quimioprofilaxis a los trabajadores expuestos después de exposiciones ocupacionales asociadas con el mayor riesgo de transmisión del VIH. Para exposiciones con un riesgo menor, pero no despreciable, se debe ofrecer PEP, equilibrando el riesgo menor con el uso de medicamentos cuya eficacia y toxicidad son inciertas. Para exposiciones con riesgo insignificante, PEP no está justificado (ver tabla 2 ). Se debe informar a los trabajadores expuestos que el conocimiento sobre la eficacia y la toxicidad de la PEP es limitado, que para otros agentes además de la ZDV, los datos sobre la toxicidad en personas sin infección por el VIH o que están embarazadas son limitados y que cualquiera o todos los medicamentos para la PEP pueden ser rechazados por el trabajador expuesto.

La PEP debe iniciarse de inmediato, preferiblemente de 1 a 2 horas después de la exposición. Aunque los estudios en animales sugieren que la PEP probablemente no sea efectiva cuando se inicia después de las 24 a 36 horas posteriores a la exposición (Niu, Stein y Schnittmann 1993; Gerberding 1995), el intervalo después del cual no hay beneficio de la PEP para los humanos no está definido. Se puede considerar iniciar la terapia después de un intervalo más largo (p. ej., 1 a 2 semanas) para las exposiciones de mayor riesgo; incluso si no se previene la infección, el tratamiento temprano de la infección aguda por VIH puede ser beneficioso (Kinloch-de-los et al. 1995).

Si se desconoce el estado de VIH del paciente fuente o del paciente, el inicio de la PPE debe decidirse caso por caso, en función del riesgo de exposición y la probabilidad de infección en pacientes fuente conocidos o posibles.

Otros patógenos transmitidos por la sangre

La sífilis, el paludismo, la babesiosis, la brucelosis, la leptospirosis, las infecciones por arbovirus, la fiebre recurrente, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el virus linfotrópico T humano tipo 1 y la fiebre hemorrágica viral también se han transmitido por vía sanguínea (CDC 1988a; Benenson 1990). La transmisión ocupacional de estos agentes rara vez se ha registrado, si es que alguna vez se ha registrado.

Prevención de la transmisión de patógenos transmitidos por la sangre

Hay varias estrategias básicas que se relacionan con la prevención de la transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre. La prevención de la exposición, el pilar de la salud ocupacional, puede lograrse mediante la sustitución (p. ej., reemplazar un dispositivo inseguro por uno más seguro), controles de ingeniería (p. ej., controles que aíslen o eliminen el peligro), controles administrativos (p. ej., prohibición de volver a tapar las agujas mediante una técnica a dos manos) y uso de equipo de protección personal. La primera opción es "diseñar el problema".

Para reducir la exposición a patógenos transmitidos por la sangre, se requiere el cumplimiento de los principios generales de control de infecciones, así como el cumplimiento estricto de las pautas de precaución universal. Los componentes importantes de las precauciones universales incluyen el uso de equipo de protección personal adecuado, como guantes, batas y protección para los ojos, cuando se prevé una exposición a fluidos corporales potencialmente infecciosos. Los guantes son una de las barreras más importantes entre el trabajador y el material infeccioso. Si bien no previenen los pinchazos con agujas, brindan protección para la piel. Se deben usar guantes cuando se prevé el contacto con sangre o fluidos corporales. No se recomienda lavar los guantes. Las recomendaciones también aconsejan a los trabajadores que tomen precauciones para evitar lesiones por agujas, bisturís y otros instrumentos o dispositivos punzantes durante los procedimientos; al limpiar instrumentos usados; durante la eliminación de agujas usadas; y al manipular instrumentos afilados después de los procedimientos.

Exposiciones percutáneas a la sangre

Dado que el mayor riesgo de infección resulta de la exposición parenteral de instrumentos punzocortantes como agujas de jeringas, los controles de ingeniería como el reenvainado de agujas, sistemas intravenosos sin aguja, agujas de sutura romas y la selección y el uso apropiados de recipientes para desechar objetos punzocortantes para minimizar la exposición a lesiones percutáneas son componentes críticos. de precauciones universales.

El tipo más común de inoculación percutánea ocurre a través de una lesión por pinchazo inadvertida, muchas de las cuales están asociadas con el recapuchado de las agujas. Los trabajadores han indicado las siguientes razones para volver a tapar: incapacidad para desechar adecuadamente las agujas de inmediato, recipientes para desechar objetos punzocortantes demasiado lejos, falta de tiempo, problemas de destreza e interacción con el paciente.

Las agujas y otros dispositivos cortantes se pueden rediseñar para evitar una proporción significativa de exposiciones percutáneas. Debe proporcionarse una barrera fija entre las manos y la aguja después del uso. Las manos del trabajador deben permanecer detrás de la aguja. Cualquier característica de seguridad debe ser una parte integral del dispositivo. El diseño debe ser simple y debe requerirse poca o ninguna capacitación (Jagger et al. 1988).

La implementación de dispositivos de aguja más seguros debe ir acompañada de una evaluación. En 1992, la American Hospital Association (AHA) publicó un informe para ayudar a los hospitales con la selección, evaluación y adopción de dispositivos de aguja más seguros (AHA 1992). El informe indicó que “debido a que los dispositivos de aguja más seguros, a diferencia de los medicamentos y otras terapias, no se someten a pruebas clínicas de seguridad y eficacia antes de comercializarse, los hospitales están esencialmente 'por su cuenta' cuando se trata de seleccionar productos apropiados para sus necesidades institucionales específicas. ”. En el documento de la AHA se incluye una guía para la evaluación y adopción de dispositivos de aguja más seguros, estudios de casos sobre el uso de dispositivos de seguridad, formularios de evaluación y una lista de algunos, pero no todos, los productos en el mercado estadounidense.

Antes de la implementación de un nuevo dispositivo, las instituciones de atención médica deben asegurarse de que exista un sistema adecuado de vigilancia de pinchazos con agujas. Para evaluar con precisión la eficacia de los nuevos dispositivos, el número de exposiciones notificadas debe expresarse como una tasa de incidencia.

Los posibles denominadores para informar la cantidad de lesiones por pinchazo de aguja incluyen días de paciente, horas trabajadas, cantidad de dispositivos comprados, cantidad de dispositivos utilizados y cantidad de procedimientos realizados. La recopilación de información específica sobre lesiones relacionadas con dispositivos es un componente importante de la evaluación de la eficacia de un nuevo dispositivo. Los factores que se deben considerar al recopilar información sobre lesiones por pinchazos de aguja incluyen: distribución, almacenamiento y seguimiento de nuevos productos; identificación de usuarios; eliminación de otros dispositivos; compatibilidad con otros dispositivos (especialmente equipos IV); facilidad de uso; y falla mecánica. Los factores que pueden contribuir al sesgo incluyen el cumplimiento, la selección de sujetos, los procedimientos, la recuperación, la contaminación, la notificación y el seguimiento. Las posibles medidas de resultado incluyen las tasas de lesiones por pinchazos, el cumplimiento de los trabajadores de la salud, las complicaciones de la atención del paciente y el costo.

Finalmente, la capacitación y la retroalimentación de los trabajadores son componentes importantes de cualquier programa exitoso de prevención de pinchazos con agujas. La aceptación del usuario es un factor crítico, pero que rara vez recibe suficiente atención.

La eliminación o reducción de las lesiones percutáneas debe resultar si se dispone de controles de ingeniería adecuados. Si los HCW, los comités de evaluación de productos, los administradores y los departamentos de compras trabajan juntos para identificar dónde y qué dispositivos más seguros se necesitan, se pueden combinar la seguridad y la rentabilidad. La transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre es costosa, tanto en términos de dinero como de impacto en el empleado. Cada lesión por pinchazo de aguja provoca un estrés excesivo en el empleado y puede afectar el desempeño laboral. Es posible que se requiera la remisión a profesionales de la salud mental para recibir asesoramiento de apoyo.

En resumen, un enfoque integral de la prevención es esencial para mantener un entorno seguro y saludable en el que se brinden servicios de atención médica. Las estrategias de prevención incluyen el uso de vacunas, la profilaxis posterior a la exposición y la prevención o reducción de las lesiones por pinchazos con agujas. La prevención de lesiones por pinchazos de agujas se puede lograr mediante la mejora de la seguridad de los dispositivos con agujas, el desarrollo de procedimientos para un uso y eliminación más seguros y el cumplimiento de las recomendaciones de control de infecciones.

Agradecimientos: Los autores agradecen a Mariam Alter, Lawrence Reed y Barbara Gooch por la revisión del manuscrito.

 

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Miércoles, marzo de 02 2011 16: 10

Prevención, Control y Vigilancia de la Tuberculosis

Transmisión de Mycobacterium tuberculosis es un riesgo reconocido en los establecimientos de salud. La magnitud del riesgo para los HCW varía considerablemente según el tipo de centro de salud, la prevalencia de TB en la comunidad, la población de pacientes atendidos, el grupo ocupacional del HCW, el área del centro de salud en el que trabaja el HCW y la efectividad de las intervenciones de control de la infección de TB. El riesgo puede ser mayor en áreas donde los pacientes con TB reciben atención antes del diagnóstico e inicio del tratamiento de la TB y precauciones de aislamiento (p. ej., en áreas de espera de clínicas y departamentos de emergencia) o donde se realizan procedimientos de diagnóstico o tratamiento que estimulan la tos. transmisión nosocomial de M. tuberculosis se ha asociado con el contacto cercano con personas que tienen TB infecciosa y con la realización de ciertos procedimientos (p. ej., broncoscopia, intubación y succión endotraqueal, irrigación de absceso abierto y autopsia). La inducción de esputo y los tratamientos con aerosoles que inducen la tos también pueden aumentar el potencial de transmisión de M. tuberculosis. El personal de los establecimientos de salud debe estar particularmente alerta a la necesidad de prevenir la transmisión de M. tuberculosis en aquellas instalaciones en las que las personas inmunocomprometidas (p. ej., personas infectadas por el VIH) trabajan o reciben atención, especialmente si se están realizando procedimientos que provocan tos, como la inducción de esputo y tratamientos con pentamidina en aerosol.

Transmisión y Patogénesis

M. tuberculosis se transporta en partículas en el aire, o núcleos de gotitas, que pueden generarse cuando las personas que tienen tuberculosis pulmonar o laríngea estornudan, tosen, hablan o cantan. Las partículas tienen un tamaño estimado de 1 a 5 μm y las corrientes de aire normales pueden mantenerlas en el aire durante períodos de tiempo prolongados y esparcirlas por una habitación o edificio. La infección ocurre cuando una persona susceptible inhala núcleos de gotitas que contienen M. tuberculosis y estos núcleos de gotitas atraviesan la boca o las fosas nasales, el tracto respiratorio superior y los bronquios para llegar a los alvéolos de los pulmones. Una vez en los alvéolos, los macrófagos alveolares absorben los organismos y los diseminan por todo el cuerpo. Por lo general, dentro de dos a diez semanas después de la infección inicial con M. tuberculosis, la respuesta inmunitaria limita la multiplicación y propagación del bacilo tuberculoso; sin embargo, algunos de los bacilos permanecen latentes y viables durante muchos años. Esta condición se conoce como infección de tuberculosis latente. Las personas con infección de TB latente suelen tener resultados positivos en la prueba cutánea de tuberculina derivada de la proteína purificada (PPD), pero no tienen síntomas de TB activa y no son infecciosas.

En general, las personas que se infectan con M. tuberculosis tienen aproximadamente un 10% de riesgo de desarrollar TB activa durante su vida. Este riesgo es mayor durante los primeros dos años después de la infección. Las personas inmunocomprometidas tienen un mayor riesgo de progresión de la infección tuberculosa latente a enfermedad tuberculosa activa; La infección por VIH es el factor de riesgo conocido más fuerte para esta progresión. Las personas con infección de TB latente que se coinfectan con el VIH tienen aproximadamente un 8 a 10% de riesgo por año de desarrollar TB activa. Personas infectadas por el VIH que ya están severamente inmunodeprimidas y que se infectan recientemente con M. tuberculosis tienen un riesgo aún mayor de desarrollar TB activa.

La probabilidad de que una persona expuesta a M. tuberculosis se infectará depende principalmente de la concentración de núcleos de gotitas infecciosas en el aire y la duración de la exposición. Las características del paciente con TB que mejoran la transmisión incluyen:

  • enfermedad en los pulmones, las vías respiratorias o la laringe
  • presencia de tos u otras medidas espiratorias forzadas
  • presencia de bacilos ácido-resistentes (BAAR) en el esputo
  • incapacidad del paciente para cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar
  • presencia de cavitación en la radiografía de tórax
  • Quimioterapia inapropiada o de corta duración.
  • administración de procedimientos que pueden inducir la tos o causar la aerosolización de M. tuberculosis (p. ej., inducción de esputo).

 

Los factores ambientales que aumentan la probabilidad de transmisión incluyen:

  • exposición en espacios cerrados relativamente pequeños
  • ventilación local o general inadecuada que da como resultado una dilución y/o eliminación insuficientes de los núcleos de gotitas infecciosas
  • recirculación de aire que contiene núcleos de gotitas infecciosas.

 

Características de las personas expuestas a M. tuberculosis que pueden afectar el riesgo de infectarse no están tan bien definidos. En general, las personas que han sido infectadas previamente con M. tuberculosis pueden ser menos susceptibles a infecciones subsiguientes. Sin embargo, la reinfección puede ocurrir entre personas previamente infectadas, especialmente si están gravemente inmunodeprimidas. La vacunación con el bacilo de Calmette y Guérin (BCG) probablemente no afecta el riesgo de infección; más bien, disminuye el riesgo de progresar de una infección de TB latente a una TB activa. Finalmente, aunque está bien establecido que la infección por el VIH aumenta la probabilidad de progresar de una infección de TB latente a una TB activa, se desconoce si la infección por el VIH aumenta el riesgo de infectarse si se expone a M. tuberculosis.

Epidemiología

Recientemente se han informado varios brotes de TB entre personas en centros de atención médica en los Estados Unidos. Muchos de estos brotes involucraron la transmisión de cepas multirresistentes de M. tuberculosis tanto para los pacientes como para los trabajadores sanitarios. La mayoría de los pacientes y algunos de los trabajadores de la salud eran personas infectadas por el VIH en quienes la nueva infección progresó rápidamente a enfermedad activa. La mortalidad asociada con esos brotes fue alta (con un rango de 43 a 93%). Además, el intervalo entre el diagnóstico y la muerte fue breve (con un rango de intervalos medianos de 4 a 16 semanas). Los factores que contribuyeron a estos brotes incluyeron el diagnóstico tardío de la TB, el reconocimiento tardío de la resistencia a los medicamentos y el inicio tardío de la terapia eficaz, todo lo cual dio como resultado una infecciosidad prolongada, el inicio tardío y la duración inadecuada del aislamiento de la TB, la ventilación inadecuada en las salas de aislamiento de la TB, lapsos en el tratamiento de la TB. prácticas de aislamiento y precauciones inadecuadas para los procedimientos que inducen la tos y falta de protección respiratoria adecuada.

Fundamentos del control de la infección de TB

Un programa efectivo de control de la infección de TB requiere la identificación temprana, el aislamiento y el tratamiento efectivo de las personas que tienen TB activa. El énfasis principal del plan de control de infecciones de TB debe estar en el logro de estos tres objetivos. En todos los establecimientos de salud, particularmente aquellos en los que trabajan o reciben atención personas con alto riesgo de TB, se deben desarrollar políticas y procedimientos para el control de la TB, revisarlos periódicamente y evaluar su eficacia para determinar las acciones necesarias para minimizar el riesgo de transmisión. de M. tuberculosis.

El programa de control de infecciones de TB debe basarse en una jerarquía de medidas de control. El primer nivel de la jerarquía, y el que afecta al mayor número de personas, es el uso de medidas administrativas destinadas principalmente a reducir el riesgo de exposición de personas no infectadas a personas que tienen TB infecciosa. Estas medidas incluyen:

  • desarrollar e implementar políticas y protocolos escritos efectivos para asegurar la rápida identificación, aislamiento, evaluación diagnóstica y tratamiento de las personas que probablemente tengan TB
  • implementar prácticas de trabajo efectivas entre los HCW en el centro de atención médica (p. ej., usar correctamente protección respiratoria y mantener cerradas las puertas de las salas de aislamiento)
  • educar, capacitar y asesorar a los trabajadores de la salud sobre la TB
  • detección de la infección y la enfermedad de TB en los trabajadores de la salud.

 

El segundo nivel de la jerarquía es el uso de controles de ingeniería para prevenir la propagación y reducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas. Estos controles incluyen:

  • control directo de la fuente utilizando ventilación de extracción local
  • controlar la dirección del flujo de aire para evitar la contaminación del aire en áreas adyacentes a la fuente infecciosa
  • diluyendo y eliminando el aire contaminado a través de la ventilación general
  • limpieza del aire mediante filtración de aire o irradiación germicida ultravioleta (UVGI).

 

Los primeros dos niveles de la jerarquía minimizan el número de áreas en el establecimiento de salud donde puede ocurrir exposición a la TB infecciosa y reducen, pero no eliminan, el riesgo en aquellas pocas áreas donde la exposición a M. tuberculosis todavía pueden ocurrir (p. ej., salas en las que se aísla a pacientes con TB infecciosa conocida o sospechada y salas de tratamiento en las que se realizan procedimientos que inducen la tos o generan aerosoles en dichos pacientes). Debido a que las personas que ingresan a dichas habitaciones pueden estar expuestas a M. tuberculosis, el tercer nivel de la jerarquía es el uso de equipo de protección respiratoria individual en estas y otras situaciones en las que el riesgo de infección por M. tuberculosis puede ser relativamente mayor.

Medidas específicas para reducir el riesgo de transmisión de M. tuberculosis incluir lo siguiente:

1.    Asignar a personas específicas en el centro de salud la responsabilidad de supervisión para diseñar, implementar, evaluar y mantener el programa de control de infecciones de TB.

2.    Realización de una evaluación de riesgos para evaluar el riesgo de transmisión de M. tuberculosis en todas las áreas del establecimiento de salud, desarrollando un programa escrito de control de la infección de TB basado en la evaluación de riesgos y repitiendo periódicamente la evaluación de riesgos para evaluar la efectividad del programa de control de la infección de TB. Las medidas de control de la infección de TB para cada centro de salud deben basarse en una evaluación cuidadosa del riesgo de transmisión de la enfermedad. M. tuberculosis en ese escenario particular. El primer paso en el desarrollo del programa de control de infecciones de TB debe ser realizar una evaluación de riesgo de referencia para evaluar el riesgo de transmisión de M. tuberculosis en cada área y grupo ocupacional de la instalación. Luego se pueden desarrollar intervenciones apropiadas de control de infecciones sobre la base del riesgo real. Se deben realizar evaluaciones de riesgo para todos los entornos de pacientes hospitalizados y ambulatorios (p. ej., consultorios médicos y dentales). La clasificación de riesgo para un establecimiento, para un área específica y para un grupo ocupacional específico debe basarse en el perfil de TB en la comunidad, el número de pacientes con TB infecciosa admitidos en el área o sala, o el número estimado de pacientes con TB infecciosa. a los que pueden estar expuestos los trabajadores de la salud en un grupo ocupacional y los resultados del análisis de las conversiones de la prueba de PPD de los trabajadores de la salud (cuando corresponda) y la posible transmisión de persona a persona de M. tuberculosis. Independientemente del nivel de riesgo, el manejo de pacientes con TB infecciosa conocida o sospechada no debe variar. Sin embargo, el índice de sospecha de TB infecciosa entre los pacientes, la frecuencia de las pruebas cutáneas de HCW PPD, el número de salas de aislamiento de TB y otros factores dependerán del nivel de riesgo de transmisión de la enfermedad. M. tuberculosis en la instalación, área o grupo ocupacional.

3.    Desarrollar, implementar y hacer cumplir políticas y protocolos para asegurar la identificación temprana, la evaluación diagnóstica y el tratamiento efectivo de los pacientes que pueden tener TB infecciosa. Se puede considerar un diagnóstico de TB para cualquier paciente que tenga tos persistente (es decir, una tos que dure más de 3 semanas) u otros signos o síntomas compatibles con TB activa (p. ej., esputo con sangre, sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia o fiebre). Sin embargo, el índice de sospecha de TB variará en diferentes áreas geográficas y dependerá de la prevalencia de TB y otras características de la población atendida por el establecimiento. El índice de sospecha de TB debe ser muy alto en áreas geográficas o entre grupos de pacientes en los que la prevalencia de TB es alta. Se deben realizar las medidas de diagnóstico apropiadas y se deben implementar las precauciones de TB para los pacientes en los que se sospecha TB activa.

4.    Proporcionar una clasificación rápida y un manejo adecuado de los pacientes en el ámbito ambulatorio que puedan tener TB infecciosa. El triaje de pacientes en entornos de atención ambulatoria y departamentos de emergencia debe incluir esfuerzos vigorosos para identificar rápidamente a los pacientes que tienen TB activa. Los trabajadores de la salud que son los primeros puntos de contacto en los establecimientos que atienden a poblaciones en riesgo de TB deben estar capacitados para hacer preguntas que faciliten la identificación de pacientes con signos y síntomas que sugieran TB. Los pacientes con signos o síntomas que sugieran TB deben ser evaluados de inmediato para minimizar la cantidad de tiempo que están en las áreas de atención ambulatoria. Se deben seguir las precauciones contra la TB mientras se lleva a cabo la evaluación diagnóstica de estos pacientes. Las precauciones contra la TB en el entorno de atención ambulatoria deben incluir colocar a estos pacientes en un área separada de los demás pacientes y no en áreas de espera abiertas (idealmente, en una habitación o recinto que cumpla con los requisitos de aislamiento de la TB), darles a estos pacientes máscaras quirúrgicas para que las usen e instruirles que se mantengan puestas las máscaras y que les den pañuelos desechables a estos pacientes y les indiquen que se cubran la boca y la nariz con los pañuelos desechables al toser o estornudar. Las máscaras quirúrgicas están diseñadas para evitar que las secreciones respiratorias de la persona que usa la máscara entren en el aire. Cuando no se encuentren en una sala de aislamiento de TB, los pacientes con sospecha de TB deben usar mascarillas quirúrgicas para reducir la expulsión de núcleos de gotitas al aire. Estos pacientes no necesitan usar respiradores para partículas, que están diseñados para filtrar el aire antes de que la persona que usa la máscara lo inhale. Los pacientes que se sospecha o se sabe que tienen TB nunca deben usar un respirador que tenga una válvula de exhalación, porque el dispositivo no proporcionaría una barrera para la expulsión de núcleos de gotitas en el aire.

5.    Iniciar y mantener de inmediato el aislamiento de TB para las personas que pueden tener TB infecciosa y que son admitidas en el entorno de pacientes hospitalizados. En hospitales y otras instalaciones para pacientes internados, cualquier paciente que se sospeche o se sepa que tiene TB infecciosa debe ser colocado en una sala de aislamiento de TB que tenga las características de ventilación recomendadas actualmente (ver a continuación). Las políticas escritas para iniciar el aislamiento deben especificar las indicaciones para el aislamiento, la(s) persona(s) autorizada(s) para iniciar y suspender el aislamiento, las prácticas de aislamiento a seguir, el seguimiento del aislamiento, el manejo de los pacientes que no se adhieren a las prácticas de aislamiento y los criterios para suspender el aislamiento.

6.    Planificación eficaz de los arreglos para el alta. Antes de que un paciente con TB sea dado de alta del centro de salud, el personal del centro y las autoridades de salud pública deben colaborar para asegurar la continuación de la terapia. La planificación del alta en el centro de atención de la salud debe incluir, como mínimo, una cita ambulatoria confirmada con el proveedor que atenderá al paciente hasta que se cure, medicación suficiente para tomar hasta la cita ambulatoria y ubicación en el manejo de casos (p. ej., supervisión directa). (DOT)) o programas de extensión del departamento de salud pública. Estos planes deben iniciarse y ponerse en marcha antes del alta del paciente.

7.    Desarrollar, instalar, mantener y evaluar la ventilación y otros controles de ingeniería para reducir el potencial de exposición en el aire a M. tuberculosis. La ventilación de escape local es una técnica preferida de control de fuentes y, a menudo, es la forma más eficiente de contener los contaminantes en el aire porque captura estos contaminantes cerca de su fuente antes de que puedan dispersarse. Por lo tanto, la técnica debe usarse, si es factible, dondequiera que se realicen procedimientos que generen aerosoles. Dos tipos básicos de dispositivos de extracción local utilizan campanas: el tipo envolvente, en el que la campana encierra parcial o totalmente la fuente infecciosa, y el tipo exterior, en el que la fuente infecciosa está cerca pero fuera de la campana. Las campanas, cabinas o carpas completamente cerradas siempre son preferibles a los tipos exteriores debido a su capacidad superior para evitar que los contaminantes se escapen a la zona de respiración del HCW. La ventilación general se puede utilizar para varios propósitos, incluida la dilución y eliminación del aire contaminado, el control de los patrones de flujo de aire dentro de las habitaciones y el control de la dirección del flujo de aire en toda la instalación. La ventilación general mantiene la calidad del aire mediante dos procesos: dilución y eliminación de contaminantes transportados por el aire. El aire de suministro no contaminado se mezcla con el aire contaminado de la habitación (es decir, la dilución), que posteriormente es eliminado de la habitación por el sistema de escape. Estos procesos reducen la concentración de núcleos de gotitas en el aire de la habitación. Las tasas de ventilación general recomendadas para los centros de atención médica generalmente se expresan en número de cambios de aire por hora (ACH).

Este número es la relación entre el volumen de aire que ingresa a la habitación por hora y el volumen de la habitación y es igual al flujo de aire de salida (Q, en pies cúbicos por minuto) dividido por el volumen de la habitación (V, en pies cúbicos) multiplicado por 60 (es decir, ACH = Q / V x 60). Con el fin de reducir la concentración de núcleos de gotitas, las salas de aislamiento y tratamiento de TB en los centros de salud existentes deben tener un flujo de aire superior a 6 ACH. Cuando sea factible, esta tasa de flujo de aire debe aumentarse a por lo menos 12 ACH ajustando o modificando el sistema de ventilación o usando medios auxiliares (p. ej., recirculación de aire a través de sistemas fijos de filtración HEPA o purificadores de aire portátiles). Las nuevas construcciones o renovaciones de las instalaciones de atención médica existentes deben diseñarse de modo que las salas de aislamiento de TB alcancen un flujo de aire de al menos 12 ACH. El sistema de ventilación general debe diseñarse y equilibrarse de modo que el aire fluya desde áreas menos contaminadas (es decir, más limpias) hacia áreas más contaminadas (menos limpias). Por ejemplo, el aire debe fluir desde los pasillos hacia las salas de aislamiento de TB para evitar la propagación de contaminantes a otras áreas. En algunas salas de tratamiento especiales en las que se realizan procedimientos quirúrgicos e invasivos, la dirección del flujo de aire es de la sala al pasillo para proporcionar un aire más limpio durante estos procedimientos. Los procedimientos que provocan tos o que generan aerosoles (p. ej., broncoscopia e irrigación de abscesos tuberculosos) no deben realizarse en habitaciones con este tipo de flujo de aire en pacientes que pueden tener TB infecciosa. Los filtros HEPA se pueden usar de varias maneras para reducir o eliminar los núcleos de gotitas infecciosas del aire o del escape de la habitación. Estos métodos incluyen la colocación de filtros HEPA en conductos de escape que descargan aire de cabinas o recintos a la habitación circundante, en conductos o en unidades montadas en el techo o en la pared, para la recirculación de aire dentro de una habitación individual (sistemas de recirculación fijos), en aire portátil limpiadores, en conductos de escape para eliminar los núcleos de gotitas del aire que se descarga al exterior, ya sea directamente o a través de equipos de ventilación, y en conductos que descargan aire de la sala de aislamiento de TB al sistema de ventilación general. En cualquier aplicación, los filtros HEPA deben instalarse con cuidado y mantenerse meticulosamente para garantizar un funcionamiento adecuado. Para áreas de uso general en las que el riesgo de transmisión de M. tuberculosis es relativamente alto, se pueden usar lámparas ultravioleta (UVGI) como complemento de la ventilación para reducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas, aunque la eficacia de tales unidades no se ha evaluado adecuadamente. Las unidades ultravioleta (UV) se pueden instalar en una habitación o pasillo para irradiar el aire en la parte superior de la habitación, o se pueden instalar en conductos para irradiar el aire que pasa por los conductos.

8.    Desarrollar, implementar, mantener y evaluar un programa de protección respiratoria. La protección respiratoria personal (es decir, respiradores) debe ser utilizada por las personas que ingresan a las habitaciones en las que se aísla a los pacientes con TB infecciosa conocida o sospechada, las personas presentes durante los procedimientos que provocan la tos o la generación de aerosoles realizados en dichos pacientes y las personas en otros entornos donde se requieren procedimientos administrativos. y es probable que los controles de ingeniería no los protejan de la inhalación de núcleos de gotitas infecciosas en el aire. Estos otros entornos incluyen el transporte de pacientes que pueden tener TB infecciosa en vehículos de transporte de emergencia y brindar atención dental o quirúrgica urgente a pacientes que pueden tener TB infecciosa antes de que se haya determinado que el paciente no es infeccioso.

9. Educar y capacitar a los trabajadores de la salud sobre la TB, métodos efectivos para prevenir la transmisión de la M. tuberculosis y los beneficios de los programas de detección médica. Todos los HCW, incluidos los médicos, deben recibir educación sobre la TB que sea relevante para las personas en su grupo ocupacional particular. Idealmente, la capacitación debe llevarse a cabo antes de la asignación inicial y la necesidad de capacitación adicional debe reevaluarse periódicamente (p. ej., una vez al año). El nivel y el detalle de esta educación variarán según las responsabilidades laborales del HCW y el nivel de riesgo en el centro (o área del centro) en el que trabaja el HCW. Sin embargo, el programa puede incluir los siguientes elementos:

  • los conceptos básicos de M. tuberculosis transmisión, patogenia y diagnóstico,
    incluyendo información sobre la diferencia entre la infección de TB latente y activa
    Enfermedad de TB, los signos y síntomas de la TB y la posibilidad de reinfección
  • el potencial de exposición ocupacional a personas que tienen TB infecciosa en el
    centro de salud, incluyendo información sobre la prevalencia de la TB en el
    comunidad e instalación, la capacidad de la instalación para aislar adecuadamente a los pacientes que tienen
    TB activa y situaciones con mayor riesgo de exposición a M. tuberculosis
  • los principios y prácticas de control de infecciones que reducen el riesgo de transmisión de
    M. tuberculosis, incluida la información relativa a la jerarquía de control de la infección por tuberculosis
    medidas y las políticas y procedimientos escritos de la instalación. Control específico del sitio
    se deben proporcionar medidas a los trabajadores de la salud que trabajan en áreas que requieren control
    medidas adicionales a las del programa básico de control de infecciones de TB.
  • la importancia del mantenimiento adecuado para los controles de ingeniería (p. ej., limpieza de lámparas UVGI y garantía de presión negativa en las salas de aislamiento de TB)
  • el propósito de las pruebas cutáneas de PPD, la importancia de un resultado positivo en la prueba de PPD y la importancia de participar en el programa de pruebas cutáneas
  • los principios de la terapia preventiva para la infección tuberculosa latente; estos principios incluyen las indicaciones, el uso, la eficacia y los posibles efectos adversos de los medicamentos
  • la responsabilidad del HCW de buscar una evaluación médica inmediata si se produce una conversión de la prueba de PPD.
    ocurre o si se desarrollan síntomas que podrían ser causados ​​por la TB. La evaluación médica se
    permitir que los HCW que tienen TB reciban la terapia adecuada y ayudará a prevenir
    transmisión de M. tuberculosis a los pacientes y otros trabajadores de la salud.
  • los principios de la farmacoterapia para la TB activa
  • la importancia de notificar al centro si el HCW es diagnosticado con TB activa para que se puedan iniciar los procedimientos de investigación de contactos
  • las responsabilidades de la instalación para mantener la confidencialidad del HCW mientras
    asegurar que el HCW que tiene TB reciba la terapia adecuada y no sea
    infeccioso antes de volver al servicio
  • los mayores riesgos asociados con la infección de TB en personas que tienen infección por VIH o
    otras causas de inmunidad mediada por células severamente dañada, incluyendo (a) la más
    frecuente y rápido desarrollo de TB clínica después de la infección con M. tuberculosis, (b)
    las diferencias en la presentación clínica de la enfermedad y (c) la alta tasa de mortalidad asociada con la TB resistente a múltiples fármacos en dichas personas
  • el desarrollo potencial de anergia cutánea a medida que disminuye la función inmunitaria (medida por el recuento de linfocitos T CD4+)
  • información sobre la eficacia y seguridad de la vacuna BCG y los principios de detección de PPD entre los receptores de BCG
  • la política del centro sobre opciones de reasignación de trabajo voluntario para trabajadores de la salud inmunocomprometidos.

 

10.    Desarrollar e implementar un programa para el asesoramiento y la detección periódicos de rutina de los trabajadores de la salud para detectar TB activa e infección de TB latente. Debe establecerse un programa de asesoramiento, detección y prevención de la tuberculosis para los trabajadores de la salud a fin de proteger tanto a los trabajadores de la salud como a los pacientes. Los trabajadores de la salud que tengan resultados positivos en la prueba de PPD, conversiones de la prueba de PPD o síntomas que sugieran TB deben ser identificados, evaluados para descartar un diagnóstico de TB activa e iniciar terapia o terapia preventiva si está indicado. Además, los resultados del programa de detección de HCW PPD contribuirán a la evaluación de la eficacia de las prácticas actuales de control de infecciones. Debido al mayor riesgo de progresión rápida de la infección tuberculosa latente a la TB activa en el virus de la inmunodeficiencia humana, personas infectadas por el VIH o inmunocomprometidas de otro modo graves, todos los trabajadores de la salud deben saber si tienen una afección médica o si están recibiendo un tratamiento médico que pueda provocar una enfermedad grave. alteración de la inmunidad mediada por células. Los trabajadores de la salud que puedan estar en riesgo de infección por el VIH deben conocer su estado serológico (es decir, deben ser alentados a buscar asesoramiento y pruebas voluntarias para determinar el estado de los anticuerpos del VIH). Las pautas existentes para el asesoramiento y las pruebas deben seguirse de forma rutinaria. El conocimiento de estas condiciones permite al HCW buscar las medidas preventivas apropiadas y considerar reasignaciones de trabajo voluntarias.

11.    Todos los trabajadores de la salud deben estar informados sobre la necesidad de seguir las recomendaciones existentes para el control de infecciones a fin de minimizar el riesgo de exposición a agentes infecciosos; la implementación de estas recomendaciones reducirá en gran medida el riesgo de infecciones ocupacionales entre los trabajadores de la salud. Todos los trabajadores de la salud también deben estar informados sobre los riesgos potenciales para las personas gravemente inmunocomprometidas asociadas con el cuidado de pacientes que tienen algunas enfermedades infecciosas, incluida la tuberculosis. Se debe enfatizar que limitar la exposición a los pacientes con TB es la medida más protectora que los trabajadores de la salud gravemente inmunodeprimidos pueden tomar para evitar infectarse con la enfermedad. M. tuberculosis. Trabajadores de la salud que tienen una inmunidad mediada por células gravemente afectada y que pueden estar expuestos a M. tuberculosis puede considerar un cambio en el lugar de trabajo para evitar tal exposición. Los trabajadores de la salud deben ser informados de la opción legal en muchas jurisdicciones de que los trabajadores de la salud gravemente inmunocomprometidos pueden optar por transferirse voluntariamente a áreas y actividades laborales en las que existe el menor riesgo posible de exposición a M. tuberculosis. Esta elección debe ser una decisión personal de los trabajadores sanitarios después de haber sido informados de los riesgos para su salud.

12.    Los empleadores deben hacer adaptaciones razonables (por ejemplo, asignaciones de trabajo alternativas) para los empleados que tienen una condición de salud que compromete la inmunidad mediada por células y que trabajan en entornos donde pueden estar expuestos a M. tuberculosis. Los HCW que se sabe que están inmunocomprometidos deben ser derivados a profesionales de la salud de los empleados que puedan asesorar individualmente a los empleados sobre su riesgo de TB. A pedido del HCW inmunocomprometido, los empleadores deben ofrecer, pero no obligar, un entorno de trabajo en el que el HCW tenga el menor riesgo posible de exposición ocupacional a M. tuberculosis.

13.    Se debe informar a todos los trabajadores de la salud que los trabajadores de la salud inmunodeprimidos deben tener un seguimiento y detección adecuados de enfermedades infecciosas, incluida la tuberculosis, proporcionados por su médico. Los trabajadores de la salud que se sabe que están infectados por el VIH o que están gravemente inmunodeprimidos deben someterse a una prueba de anergia cutánea en el momento de la prueba de PPD. Se debe considerar la posibilidad de volver a realizar la prueba, al menos cada 6 meses, a los trabajadores de la salud inmunocomprometidos que estén potencialmente expuestos a M. tuberculosis debido al alto riesgo de progresión rápida a TB activa si se infectan.

14.    La información proporcionada por los trabajadores de la salud con respecto a su estado inmunitario debe tratarse de forma confidencial. Si el HCW solicita una reasignación de trabajo voluntaria, se debe mantener la privacidad del HCW. Las instalaciones deben tener procedimientos escritos sobre el manejo confidencial de dicha información.

15.    Evaluar oportunamente posibles episodios de M. tuberculosis transmisión en los establecimientos de atención médica, incluidas las conversiones de pruebas cutáneas de PPD entre los HCW, los casos asociados epidemiológicamente entre los HCW o los pacientes y los contactos de pacientes o HCW que tienen TB y que no fueron identificados y aislados de inmediato. Las investigaciones epidemiológicas pueden estar indicadas para varias situaciones. Estos incluyen, pero no se limitan a, la ocurrencia de conversiones de prueba de PPD o TB activa en HCW, la ocurrencia de una posible transmisión de persona a persona de M. tuberculosis y situaciones en las que los pacientes o trabajadores de la salud con TB activa no son identificados y aislados rápidamente, exponiendo así a otras personas en el centro a M. tuberculosis. Los objetivos generales de las investigaciones epidemiológicas en estas situaciones son los siguientes:

  • para determinar la probabilidad de que la transmisión y la infección por M. tuberculosis ha ocurrido en la instalación
  • para determinar en qué medida M. tuberculosis ha sido transmitido
  • identificar a aquellas personas que han estado expuestas e infectadas, permitiéndoles recibir un manejo clínico apropiado
  • identificar los factores que podrían haber contribuido a la transmisión y la infección e implementar las intervenciones apropiadas
  • para evaluar la efectividad de cualquier intervención que se implemente y para garantizar que la exposición y la transmisión de M. tuberculosis han sido rescindidos.

 

16.    Coordinar actividades con el departamento de salud pública local, enfatizando la notificación y asegurando un seguimiento adecuado del alta y la continuación y finalización de la terapia. Tan pronto como se sepa o se sospeche que un paciente o HCW tiene TB activa, el paciente o HCW debe ser informado al departamento de salud pública para que se pueda organizar el seguimiento adecuado y se pueda realizar una investigación de contacto con la comunidad. El departamento de salud debe ser notificado mucho antes del alta del paciente para facilitar el seguimiento y la continuación de la terapia. Se debe implementar un plan de alta coordinado con el paciente o el HCW, el departamento de salud y el centro de hospitalización.

 

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