Miércoles, marzo de 02 2011 15: 23

Tensión en el trabajo de atención médica

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Tensión cognitiva

La observación continua ha revelado que la jornada laboral de las enfermeras se caracteriza por la reorganización continua de sus horarios de trabajo y por frecuentes interrupciones.

Estudios belgas (Malchaire 1992) y franceses (Gadbois et al. 1992; Estryn-Béhar y Fouillot 1990b) han revelado que las enfermeras realizan de 120 a 323 tareas separadas durante su jornada laboral (ver tabla 1). Las interrupciones del trabajo son muy frecuentes a lo largo del día, oscilando entre 28 y 78 por jornada laboral. Muchas de las unidades estudiadas eran grandes unidades de estancia corta en las que el trabajo de las enfermeras consistía en una larga serie de tareas espacialmente dispersas y de corta duración. La planificación de los horarios de trabajo se vio complicada por la presencia de una innovación técnica incesante, la estrecha interdependencia del trabajo de los distintos miembros del personal y un enfoque generalmente desordenado de la organización del trabajo.

Tabla 1. Número de tareas separadas realizadas por enfermeras e interrupciones durante cada turno

 

Bélgica

Francia

Francia

Escritores

Malchaire 1992*

Gadbois et al. 1992**

Estryn-Béhar y
Fouillot 1990b***

Departamentos

Cardiovascular
cirugía

Cirugía (S) y
medicina (M)

Diez médicos y
departamentos quirúrgicos

Número de separado
tareas

Mañana 120/8h
Tarde 213/8h
Noche 306/8h

S (día) 276/12 h
L (día) 300/12 h

Mañana 323/8h
Tarde 282/8h
Noche 250/10–12 h

Número de
interrupciones

 

S (día) 36/12 h
L (día) 60/12 h

Mañana 78/8h
Tarde 47/8h
Noche 28/10–12 h

Número de horas de observación: * Mañana: 80 h; tarde: 80 h; noche: 110 h. ** Cirugía: 238 h; medicamento: 220 h. *** Mañana: 64 horas; tarde: 80 h; noche: 90 h.

Gadbois et al. (1992) observaron un promedio de 40 interrupciones por jornada laboral, de las cuales el 5% fueron ocasionadas por pacientes, el 40% por transmisión inadecuada de información, el 15% por llamadas telefónicas y el 25% por equipos. Ollagnier y Lamarche (1993) observaron sistemáticamente a enfermeras en un hospital suizo y observaron de 8 a 32 interrupciones por día, dependiendo de la sala. En promedio, estas interrupciones representaron el 7.8% de la jornada laboral.

Las interrupciones del trabajo como estas, causadas por estructuras de suministro y transmisión de información inadecuadas, impiden que los trabajadores completen todas sus tareas y conducen a la insatisfacción de los trabajadores. La consecuencia más grave de esta deficiencia organizativa es la reducción del tiempo dedicado a los pacientes (ver tabla 2). En los primeros tres estudios citados anteriormente, las enfermeras pasaban como máximo el 30% de su tiempo con los pacientes en promedio. En Checoslovaquia, donde las habitaciones de varias camas eran comunes, las enfermeras necesitaban cambiar de habitación con menos frecuencia y pasaban el 47% de su tiempo de turno con los pacientes (Hubacova, Borsky y Strelka 1992). Esto demuestra claramente cómo la arquitectura, los niveles de personal y la tensión mental están todos interrelacionados.

Tabla 2. Distribución del tiempo de las enfermeras en tres estudios

 

Checoslovaquia

Bélgica

Francia

Escritores

Hubacova, Borsky y Strelka 1992*

Malchaire 1992**

Estryn-Béhar y
Fouillot 1990a***

Departamentos

5 departamentos médicos y quirúrgicos

Cirugía Cardiovascular

10 médicos y
departamentos quirúrgicos

Tiempo medio de las principales posturas y distancia total recorrida por las enfermeras:

por ciento trabajando
horas de pie y
a pie

76%

Mañana 61%
Tarde 77%
Noche 58%

Mañana 74%
Tarde 82%
Noche 66%

Incluyendo agacharse,
en cuclillas, brazos
levantado, cargado

11%

 

Mañana 16%
Tarde 30%
Noche 24%

De pie flexionado

 

Mañana 11%
Tarde 9%
Noche 8%

 

Distancia recorrida

 

Mañana 4km
Tarde 4km
Noche 7 km

Mañana 7km
Tarde 6km
Noche 5 km

por ciento trabajando
horas con pacientes

Tres turnos: 47%

Mañana 38%
Tarde 31%
Noche 26%

Mañana 24%
Tarde 30%
Noche 27%

Número de observaciones por turno: * 74 observaciones en 3 turnos. ** Mañana: 10 observaciones (8 h); tarde: 10 observaciones (8 h); noche: 10 observaciones (11 h). *** Mañana: 8 observaciones (8 h); tarde: 10 observaciones (8 h); noche: 9 observaciones (10-12 h).

Estryn-Béhar et al. (1994) observaron siete ocupaciones y horarios en dos salas médicas especializadas con una organización espacial similar y ubicadas en el mismo edificio de gran altura. Mientras que el trabajo en una sala estaba muy sectorizado, con dos equipos de una enfermera y un auxiliar de enfermería que atendía a la mitad de los pacientes, no había sectores en la otra sala y la atención básica para todos los pacientes la dispensaban dos auxiliares de enfermería. No hubo diferencias en la frecuencia de las interrupciones relacionadas con el paciente en las dos salas, pero las interrupciones relacionadas con el equipo fueron claramente más frecuentes en la sala sin sectores (35 a 55 interrupciones en comparación con 23 a 36 interrupciones). Las auxiliares de enfermería, las enfermeras del turno de la mañana y las enfermeras del turno de la tarde en la planta no sectorizada sufrieron un 50, 70 y un 30% más de interrupciones que sus compañeros de la sectorizada.

La sectorización parece así reducir el número de interrupciones y la fractura de turnos de trabajo. Estos resultados sirvieron para planificar la reorganización de la sala, en colaboración con el personal médico y paramédico, a fin de facilitar la sectorización del consultorio y el área de preparación. El nuevo espacio de oficinas es modular y se divide fácilmente en tres oficinas (una para médicos y otra para cada uno de los dos equipos de enfermería), cada una separada por mamparas corredizas de vidrio y equipada con al menos seis asientos. La instalación de dos mostradores uno frente al otro en el área de preparación común permite que las enfermeras que son interrumpidas durante la preparación puedan regresar y encontrar sus materiales en la misma posición y estado, sin verse afectados por las actividades de sus compañeros.

Reorganización de horarios de trabajo y servicios técnicos

La actividad profesional en los departamentos técnicos es mucho más que la mera suma de tareas asociadas a cada ensayo. Un estudio realizado en varios departamentos de medicina nuclear (Favrot-Laurens 1992) reveló que los técnicos en medicina nuclear dedican muy poco tiempo a realizar tareas técnicas. De hecho, una parte importante del tiempo de los técnicos se dedicaba a coordinar la actividad y la carga de trabajo en las distintas estaciones de trabajo, transmitir información y realizar ajustes inevitables. Estas responsabilidades se derivan de la obligación de los técnicos de conocer cada prueba y poseer información técnica y administrativa esencial, además de información específica de la prueba, como la hora y el lugar de la inyección.

Procesamiento de información necesario para la prestación de atención

Un fabricante de equipos de electroencefalografía (EEG) solicitó a Roquelaure, Pottier y Pottier (1992) que simplificaran el uso del equipo. Respondieron facilitando la lectura de información visual sobre controles excesivamente complicados o simplemente poco claros. Como señalan, las máquinas de “tercera generación” presentan dificultades únicas, debido en parte al uso de unidades de visualización repletas de información apenas legible. Descifrar estas pantallas requiere estrategias de trabajo complejas.

En general, sin embargo, se ha prestado poca atención a la necesidad de presentar la información de manera que facilite la toma rápida de decisiones en los departamentos de atención médica. Por ejemplo, la legibilidad de la información en las etiquetas de los medicamentos todavía deja mucho que desear, según un estudio de 240 medicamentos orales secos y 364 inyectables (Ott et al. 1991). Idealmente, las etiquetas de los medicamentos de vía seca administrados por enfermeras, que son interrumpidas con frecuencia y atienden a varios pacientes, deben tener una superficie mate, caracteres de al menos 2.5 mm de altura e información completa sobre el medicamento en cuestión. Solo el 36% de los 240 medicamentos examinados cumplían los dos primeros criterios y solo el 6% los tres. De manera similar, se utilizó una letra menor de 2.5 mm en el 63 % de las etiquetas de los 364 medicamentos inyectables.

En muchos países donde no se habla inglés, los paneles de control de las máquinas todavía están etiquetados en inglés. El software de fichas de pacientes se está desarrollando en muchos países. En Francia, este tipo de desarrollo de software suele estar motivado por el deseo de mejorar la gestión hospitalaria y se lleva a cabo sin un estudio adecuado de la compatibilidad del software con los procedimientos de trabajo reales (Estryn-Béhar 1991). Como resultado, el software en realidad puede aumentar la complejidad de la enfermería, en lugar de reducir la tensión cognitiva. Requerir a las enfermeras que naveguen a través de múltiples pantallas de información para obtener la información que necesitan para surtir una receta puede aumentar la cantidad de errores que cometen y los lapsos de memoria que sufren.

Si bien los países escandinavos y norteamericanos han informatizado gran parte de sus registros de pacientes, debe tenerse en cuenta que los hospitales de estos países se benefician de una alta proporción de personal por paciente y, por lo tanto, las interrupciones del trabajo y la reorganización constante de las prioridades son menos problemáticas allí. Por el contrario, el software de expedientes de pacientes diseñado para su uso en países con proporciones más bajas de personal por paciente debe poder producir fácilmente resúmenes y facilitar la reorganización de prioridades.

Error humano en anestesia

Cooper, Newbower y Kitz (1984), en su estudio de los factores subyacentes a los errores durante la anestesia en los Estados Unidos, encontraron que el diseño del equipo era crucial. Los 538 errores estudiados, en su mayoría problemas de administración de medicamentos y de equipos, estaban relacionados con la distribución de actividades y los sistemas involucrados. Según Cooper, un mejor diseño de los equipos y aparatos de monitorización conduciría a una reducción del 22% de los errores, mientras que la formación complementaria de los anestesiólogos, utilizando nuevas tecnologías como los simuladores de anestesia, conduciría a una reducción del 25%. Otras estrategias recomendadas se centran en la organización del trabajo, la supervisión y las comunicaciones.

Alarmas acústicas en quirófanos y unidades de cuidados intensivos

Varios estudios han demostrado que se utilizan demasiados tipos de alarmas en quirófanos y unidades de cuidados intensivos. En un estudio, los anestesistas identificaron correctamente solo el 33% de las alarmas, y solo dos monitores tuvieron tasas de reconocimiento superiores al 50% (Finley y Cohen 1991). En otro estudio, los anestesistas y las enfermeras de anestesia identificaron correctamente las alarmas en solo el 34% de los casos (Loeb et al. 1990). El análisis retrospectivo mostró que el 26% de los errores de las enfermeras se debían a similitudes en los sonidos de alarma y el 20% a similitudes en las funciones de alarma. Momtahan y Tansley (1989) informaron que las enfermeras y los anestesistas de la sala de recuperación identificaron correctamente las alarmas en solo el 35% y el 22% de los casos, respectivamente. En otro estudio realizado por Momtahan, Hétu y Tansley (1993), 18 médicos y técnicos pudieron identificar solo de 10 a 15 de 26 alarmas de quirófano, mientras que 15 enfermeras de cuidados intensivos pudieron identificar solo de 8 a 14 de 23 alarmas utilizadas. en su unidad.

De Chambost (1994) estudió las alarmas acústicas de 22 tipos de máquinas utilizadas en una unidad de cuidados intensivos en la región de París. Solo se identificaron fácilmente las alarmas del electrocardiograma y las de uno de los dos tipos de jeringas con émbolo automático. Los otros no fueron reconocidos de inmediato y requirieron que el personal primero investigara la fuente de la alarma en la habitación del paciente y luego regresara con el equipo apropiado. El análisis espectral del sonido emitido por ocho máquinas reveló similitudes significativas y sugiere la existencia de un efecto de enmascaramiento entre alarmas.

El número inaceptablemente alto de alarmas injustificables ha sido objeto de críticas particulares. O'Carroll (1986) caracterizó el origen y la frecuencia de las alarmas en una unidad de cuidados intensivos generales durante tres semanas. Solo ocho de 1,455 alarmas estaban relacionadas con una situación potencialmente fatal. Hubo muchas falsas alarmas de monitores y bombas de perfusión. Hubo poca diferencia entre la frecuencia de las alarmas durante el día y la noche.

Se han informado resultados similares para las alarmas utilizadas en anestesiología. Kestin, Miller y Lockhart (1988), en un estudio de 50 pacientes y cinco monitores de anestesia de uso común, informaron que solo el 3% indicaba un riesgo real para el paciente y que el 75% de las alarmas eran infundadas (causadas por el movimiento del paciente, interferencia y Problemas mecánicos). En promedio, se activaron diez alarmas por paciente, lo que equivale a una alarma cada 4.5 minutos.

Una respuesta común a las falsas alarmas es simplemente desactivarlas. McIntyre (1985) informó que el 57% de los anestesistas canadienses admitieron haber desactivado deliberadamente una alarma. Obviamente, esto podría conducir a accidentes graves.

Estos estudios subrayan el diseño deficiente de las alarmas hospitalarias y la necesidad de una estandarización de alarmas basada en la ergonomía cognitiva. Tanto Kestin, Miller y Lockhart (1988) como Kerr (1985) han propuesto modificaciones de alarma que tienen en cuenta el riesgo y las respuestas correctivas esperadas del personal hospitalario. Como han demostrado de Keyser y Nyssen (1993), la prevención del error humano en anestesia integra diferentes medidas: tecnológicas, ergonómicas, sociales, organizativas y formativas.

Tecnología, error humano, seguridad del paciente y tensión psicológica percibida

El análisis riguroso del proceso de error es muy útil. Sundström-Frisk y Hellström (1995) informaron que las deficiencias del equipo y/o el error humano fueron responsables de 57 muertes y 284 lesiones en Suecia entre 1977 y 1986. Los autores entrevistaron a 63 equipos de unidades de cuidados intensivos involucrados en 155 incidentes ("casi- accidentes”) que involucren equipos médicos avanzados; la mayoría de estos incidentes no habían sido denunciados a las autoridades. Se desarrollaron setenta escenarios típicos de “casi accidente”. Los factores causales identificados incluyeron equipo técnico y documentación inadecuados, el entorno físico, los procedimientos, los niveles de personal y el estrés. La introducción de nuevos equipos puede provocar accidentes si los equipos no se adaptan bien a las necesidades de los usuarios y se introducen sin cambios básicos en la formación y la organización del trabajo.

Para hacer frente a los olvidos, las enfermeras desarrollan varias estrategias para recordar, anticipar y evitar incidentes. Todavía ocurren e incluso cuando los pacientes no son conscientes de los errores, los casi accidentes hacen que el personal se sienta culpable. El artículo "Estudio de caso: error humano y tareas críticas" trata algunos aspectos del problema.

Tensión emocional o afectiva

El trabajo de enfermería, especialmente si obliga a las enfermeras a enfrentarse a una enfermedad grave y a la muerte, puede ser una fuente significativa de tensión afectiva y puede conducir al agotamiento, que se analiza con más detalle en otra parte de este artículo. Enciclopedia. La capacidad de los enfermeros para hacer frente a este estrés depende de la extensión de su red de apoyo y de su posibilidad de discutir y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La siguiente sección resume los principales hallazgos de la revisión de Leppanen y Olkinuora (1987) de los estudios finlandeses y suecos sobre el estrés.

En Suecia, las principales motivaciones reportadas por los profesionales de la salud para ingresar a su profesión fueron la “vocación moral” del trabajo, su utilidad y la oportunidad de ejercer la competencia. Sin embargo, casi la mitad de los auxiliares de enfermería calificaron sus conocimientos como inadecuados para su trabajo, y una cuarta parte de las enfermeras, una quinta parte de las enfermeras diplomadas, una séptima parte de los médicos y una décima parte de las enfermeras jefes se consideraron incompetentes en el manejo de algunos tipos. de pacientes La incompetencia en el manejo de los problemas psicológicos fue el problema citado con mayor frecuencia y prevaleció particularmente entre los auxiliares de enfermería, aunque también lo mencionaron las enfermeras y las enfermeras jefes. Los médicos, por otro lado, se consideran competentes en esta área. Los autores se centran en la difícil situación de los auxiliares de enfermería, que pasan más tiempo con los pacientes que los demás pero, paradójicamente, son incapaces de informar a los pacientes sobre su enfermedad o tratamiento.

Varios estudios revelan la falta de claridad en la delimitación de responsabilidades. Pöyhönen y Jokinen (1980) informaron que solo el 20% de las enfermeras de Helsinki siempre estaban informadas sobre sus tareas y los objetivos de su trabajo. En un estudio realizado en una sala de pediatría y en un instituto para discapacitados, Leppanen mostró que la distribución de tareas no permitía a las enfermeras tener suficiente tiempo para planificar y preparar su trabajo, realizar el trabajo de oficina y colaborar con los miembros del equipo.

La responsabilidad en ausencia de poder de decisión parece ser un factor de estrés. Así, el 57% de las enfermeras de quirófano sintieron que las ambigüedades sobre sus responsabilidades agravaban su tensión cognitiva; El 47% de las enfermeras quirúrgicas informaron no estar familiarizadas con algunas de sus tareas y sintieron que las expectativas conflictivas de los pacientes y las enfermeras eran una fuente de estrés. Además, el 47% reportó un aumento del estrés cuando ocurrieron problemas y los médicos no estaban presentes.

Según tres estudios epidemiológicos europeos, el burn-out afecta aproximadamente al 25% de las enfermeras (Landau 1992; Saint-Arnaud et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1990) (ver tabla 3 ). Estryn-Béhar et al. estudió a 1,505 trabajadoras de la salud, utilizando un índice de tensión cognitiva que integra información sobre interrupciones y reorganización del trabajo y un índice de tensión afectiva que integra información sobre ambiente de trabajo, trabajo en equipo, congruencia de calificación y trabajo, tiempo dedicado a hablar con pacientes y la frecuencia de dudas. o respuestas inciertas a los pacientes. Se observó agotamiento en el 12% de las enfermeras con tensión cognitiva baja, en el 25% de las que tenían tensión cognitiva moderada y en el 39% de las que tenían tensión cognitiva alta. La relación entre el aumento de la tensión afectiva y el agotamiento fue aún más fuerte: se observó agotamiento en el 16% de las enfermeras con tensión afectiva baja, en el 25% de las que tenían tensión afectiva moderada y en el 64% de las que tenían tensión afectiva alta. Después del ajuste por análisis de regresión logística multivariable para factores sociales y demográficos, las mujeres con un alto índice de tensión afectiva tenían una razón de probabilidad para el agotamiento de 6.88 en comparación con aquellas con un índice bajo.

Tabla 3. Tensión y agotamiento cognitivo y afectivo entre los trabajadores de la salud

 

Alemania*

Canadá**

Francia***

Numero de asignaturas

24

868

1,505

Método

Agotamiento de Maslach
Inventario

Ilfeld psiquiátrico
Índice de síntomas

General Goldberg
Cuestionario de Salud

Alta emocional
agotamiento

33%

20%

26%

Grado de agotamiento,
por turno

Mañana 2.0;
tarde 2.3;
turno dividido 3.4;
noche 3.3

 

Mañana 25%;
tarde 25%;
noche 29%

Porcentaje de sufrimiento
alto emocional
agotamiento, por tensión
nivel

 

Cognitivo y
tensión afectiva:
bajo 16.5%;
alto 36.6%

Tensión cognitiva:
bajo 12%,
medio 25%,
alto 39%
Tensión afectiva:
bajo 16%,
medio 35%,
alto 64%

* Landau 1992.  ** San Arnand et. Alabama. 1992.  *** Estryn-Béhar et al. 1990.

Saint-Arnaud et al. informaron una correlación entre la frecuencia del agotamiento y la puntuación en su índice compuesto de tensión cognitiva y afectiva. Los resultados de Landau respaldan estos hallazgos.

Finalmente, se informó que el 25% de 520 enfermeras que trabajaban en un centro de tratamiento del cáncer y un hospital general en Francia presentaban puntajes altos de agotamiento (Rodary y Gauvain-Piquard 1993). Las puntuaciones altas se asociaron más estrechamente con la falta de apoyo. Los sentimientos de que su departamento no los tenía en alta estima, que no tomaba en cuenta su conocimiento de los pacientes o que no le daban el valor más alto a la calidad de vida de sus pacientes, fueron informados con mayor frecuencia por las enfermeras con puntajes altos. Los informes de tener miedo físico de sus pacientes y no poder organizar su horario de trabajo como lo deseaban también fueron más frecuentes entre estas enfermeras. A la luz de estos resultados, es interesante notar que Katz (1983) observó una alta tasa de suicidio entre las enfermeras.

Impacto de la carga de trabajo, autonomía y redes de apoyo

Un estudio de 900 enfermeras canadienses reveló una asociación entre la carga de trabajo y cinco índices de tensión cognitiva medidos por el cuestionario de Ilfeld: la puntuación global, la agresión, la ansiedad, los problemas cognitivos y la depresión (Boulard 1993). Se identificaron cuatro grupos. Los enfermeros con alta carga de trabajo, alta autonomía y buen apoyo social (11.76%) presentaron varios síntomas relacionados con el estrés. Los enfermeros con baja carga de trabajo, alta autonomía y buen apoyo social (35.75%) presentaron el menor estrés. Los enfermeros con alta carga de trabajo, poca autonomía y poco apoyo social (42.09%) tenían una alta prevalencia de síntomas relacionados con el estrés, mientras que los enfermeros con baja carga de trabajo, poca autonomía y poco apoyo social (10.40%) tenían bajo estrés, pero los autores sugieren que estas enfermeras pueden experimentar cierta frustración.

Estos resultados también demuestran que la autonomía y el apoyo, más que moderar la relación entre la carga de trabajo y la salud mental, actúan directamente sobre la carga de trabajo.

Rol de las enfermeras jefe

Clásicamente, se ha considerado que la satisfacción de los empleados con la supervisión depende de la definición clara de responsabilidades y de una buena comunicación y retroalimentación. Kivimäki y Lindström (1995) administraron un cuestionario a enfermeras en 12 salas de cuatro departamentos médicos y entrevistaron a las enfermeras jefes de las salas. Los distritos se clasificaron en dos grupos según el nivel informado de satisfacción con la supervisión (seis distritos satisfechos y seis distritos insatisfechos). Los puntajes de comunicación, retroalimentación, participación en la toma de decisiones y la presencia de un clima de trabajo que favorece la innovación fueron más altos en las salas “satisfechas”. Con una excepción, las jefas de enfermería de las salas “satisfechas” informaron haber realizado al menos una conversación confidencial de una a dos horas con cada empleado al año. En cambio, sólo una de las jefas de enfermería de las salas “insatisfechas” relató este comportamiento.

Las jefas de enfermería de las salas “satisfechas” informaron alentar a los miembros del equipo a expresar sus opiniones e ideas, disuadir a los miembros del equipo de censurar o ridiculizar a las enfermeras que hicieron sugerencias e intentar de manera constante dar retroalimentación positiva a las enfermeras que expresan opiniones diferentes o nuevas. Finalmente, todas las jefas de enfermería de las salas “satisfechas”, pero ninguna de las “insatisfechas”, enfatizaron su propio papel en la creación de un clima favorable a la crítica constructiva.

Roles psicológicos, relaciones y organización.

La estructura de las relaciones afectivas de las enfermeras varía de un equipo a otro. Un estudio de 1,387 enfermeras que trabajaban en turnos regulares de noche y 1,252 enfermeras que trabajaban en turnos regulares de mañana o tarde reveló que los turnos se extendían con más frecuencia durante los turnos de noche (Estryn-Béhar et al. 1989a). Los comienzos tempranos del turno y los finales tardíos del turno fueron más frecuentes entre las enfermeras del turno de noche. Los informes de un ambiente de trabajo "bueno" o "muy bueno" fueron más frecuentes en la noche, pero una "buena relación con los médicos" fue menos frecuente. Finalmente, las enfermeras del turno de noche informaron tener más tiempo para hablar con los pacientes, aunque eso significaba que las preocupaciones e incertidumbres sobre la respuesta adecuada para dar a los pacientes, también más frecuentes por la noche, eran más difíciles de soportar.

Büssing (1993) reveló que la despersonalización era mayor para las enfermeras que trabajaban en horarios anormales.

El estrés en los médicos

La negación y la supresión del estrés son mecanismos de defensa comunes. Los médicos pueden intentar reprimir sus problemas trabajando más duro, distanciándose de sus emociones o adoptando el papel de mártir (Rhoads 1977; Gardner y Hall 1981; Vaillant, Sorbowale y McArthur 1972). A medida que estas barreras se vuelven más frágiles y las estrategias de adaptación se rompen, los episodios de angustia y frustración se vuelven cada vez más frecuentes.

Valko y Clayton (1975) encontraron que un tercio de los internos sufrían episodios severos y frecuentes de angustia emocional o depresión, y que un cuarto de ellos tenía pensamientos suicidas. McCue (1982) creía que una mejor comprensión tanto del estrés como de las reacciones al mismo facilitaría la formación de los médicos y el desarrollo personal y modificaría las expectativas sociales. El efecto neto de estos cambios sería una mejora en la atención.

Pueden desarrollarse conductas de evitación, a menudo acompañadas de un deterioro de las relaciones interpersonales y profesionales. En algún momento, el médico finalmente cruza la línea hacia un franco deterioro de la salud mental, con síntomas que pueden incluir abuso de sustancias, enfermedad mental o suicidio. En otros casos, el cuidado del paciente puede verse comprometido, lo que resulta en exámenes y tratamientos inapropiados, abuso sexual o comportamiento patológico (Shapiro, Pinsker y Shale 1975).

Un estudio de 530 suicidios de médicos identificados por la Asociación Médica Estadounidense durante un período de cinco años encontró que el 40% de los suicidios de médicas y menos del 20% de los suicidios de médicos ocurrieron en personas menores de 40 años (Steppacher y Mausner 1974) . Un estudio sueco de las tasas de suicidio de 1976 a 1979 encontró las tasas más altas entre algunas de las profesiones de la salud, en comparación con la población activa general (Toomingas 1993). La razón de mortalidad estandarizada (RME) para médicas fue de 3.41, el valor más alto observado, mientras que para enfermeras fue de 2.13.

Desafortunadamente, los profesionales de la salud con problemas de salud mental a menudo son ignorados e incluso pueden ser rechazados por sus colegas, quienes intentan negar estas tendencias en ellos mismos (Bissel y Jones 1975). De hecho, el estrés leve o moderado es mucho más frecuente entre los profesionales de la salud que los trastornos psiquiátricos manifiestos (McCue 1982). Un buen pronóstico en estos casos depende del diagnóstico temprano y del apoyo de los compañeros (Bitker 1976).

Grupos de discusión

En los Estados Unidos se han realizado estudios sobre el efecto de los grupos de discusión sobre el agotamiento. Aunque se han demostrado resultados positivos (Jacobson y MacGrath 1983), cabe señalar que se han producido en instituciones donde hubo tiempo suficiente para conversaciones periódicas en entornos tranquilos y apropiados (es decir, hospitales con una proporción elevada de personal por paciente).

Una revisión de la literatura sobre el éxito de los grupos de discusión ha demostrado que estos grupos son herramientas valiosas en salas donde una alta proporción de pacientes quedan con secuelas permanentes y deben aprender a aceptar modificaciones en su estilo de vida (Estryn-Béhar 1990).

Kempe, Sauter y Lindner (1992) evaluaron los méritos de dos técnicas de apoyo para enfermeras cercanas al agotamiento en salas de geriatría: un curso de seis meses de 13 sesiones de asesoramiento profesional y un curso de 12 meses de 35 sesiones de "grupo Balint". Las aclaraciones y las garantías proporcionadas por las sesiones del grupo Balint fueron efectivas solo si también hubo un cambio institucional significativo. En ausencia de dicho cambio, los conflictos pueden incluso intensificarse y aumentar la insatisfacción. A pesar de su agotamiento inminente, estas enfermeras se mantuvieron muy profesionales y buscaron formas de continuar con su trabajo. Estas estrategias compensatorias tenían que tener en cuenta cargas de trabajo extremadamente altas: el 30 % de las enfermeras trabajaban más de 20 horas extra al mes, el 42 % tenía que hacer frente a la escasez de personal durante más de dos tercios de sus horas de trabajo y el 83 % a menudo se quedaba sola con personal no calificado.

La experiencia de estas enfermeras de geriatría se comparó con la de las enfermeras de las salas de oncología. La puntuación de Burnout fue alta en las enfermeras de oncología jóvenes y disminuyó con la antigüedad. Por el contrario, la puntuación de burnout entre las enfermeras de geriatría aumentó con la antigüedad, alcanzando niveles muy superiores a los observados en las enfermeras de oncología. Esta falta de disminución con la antigüedad se debe a las características de la carga de trabajo en las salas de geriatría.

La necesidad de actuar sobre múltiples determinantes

Algunos autores han extendido su estudio sobre el manejo efectivo del estrés a los factores organizacionales relacionados con la tensión afectiva.

Por ejemplo, el análisis de los factores psicológicos y sociológicos fue parte del intento de Theorell de implementar mejoras específicas de cada caso en las salas de emergencia, pediátrica y de psiquiatría juvenil (Theorell 1993). La tensión afectiva antes y después de la implementación de los cambios se midió mediante el uso de cuestionarios y la medición de los niveles de prolactina en plasma, que reflejaron sentimientos de impotencia en situaciones de crisis.

El personal de urgencias experimentó altos niveles de tensión afectiva y con frecuencia disfrutó de poca libertad de decisión. Esto se atribuía a su frecuente enfrentamiento con situaciones de vida o muerte, la intensa concentración que exigía su trabajo, el elevado número de pacientes que atendía con frecuencia y la imposibilidad de controlar el tipo y número de pacientes. Por otro lado, debido a que su contacto con los pacientes solía ser breve y superficial, estaban expuestos a menos sufrimiento.

La situación era más fácil de controlar en las salas de psiquiatría pediátrica y juvenil, donde se establecían de antemano los horarios para los procedimientos de diagnóstico y los procedimientos terapéuticos. Esto se reflejó en un menor riesgo de exceso de trabajo en comparación con las salas de emergencia. Sin embargo, el personal de estos pabellones se enfrentó a niños que padecían graves enfermedades físicas y mentales.

Los cambios organizacionales deseables fueron identificados a través de grupos de discusión en cada barrio. En las salas de emergencia, el personal estaba muy interesado en los cambios organizacionales y las recomendaciones relacionadas con la capacitación y los procedimientos de rutina, como cómo tratar a las víctimas de violación y a los pacientes mayores sin parentesco, cómo evaluar el trabajo y qué hacer si no llega un médico llamado. fueron formulados. Esto fue seguido por la implementación de cambios concretos, incluida la creación del cargo de médico jefe y la garantía de la disponibilidad constante de un internista.

El personal de psiquiatría juvenil estaba principalmente interesado en el crecimiento personal. La reorganización de los recursos por parte del médico jefe y el condado permitió que un tercio del personal se sometiera a psicoterapia.

En pediatría se organizaron reuniones para todo el personal cada 15 días. Después de seis meses, las redes de apoyo social, la libertad de decisión y el contenido del trabajo habían mejorado.

Los factores identificados por estos estudios ergonómicos, psicológicos y epidemiológicos detallados son índices valiosos de la organización del trabajo. Los estudios que se centran en ellos son bastante diferentes de los estudios en profundidad de las interacciones multifactoriales y, en cambio, giran en torno a la caracterización pragmática de factores específicos.

Tintori y Estryn-Béhar (1994) identificaron algunos de estos factores en 57 salas de un gran hospital de la región de París en 1993. La superposición de turnos de más de 10 minutos estuvo presente en 46 salas, aunque no hubo superposición oficial entre la noche y la noche. turnos de mañana en 41 salas. En la mitad de los casos, estas sesiones de comunicación de información incluyeron auxiliares de enfermería en los tres turnos. En 12 salas, los médicos participaron en las sesiones de la mañana y la tarde. En los tres meses anteriores al estudio, solo 35 salas habían realizado reuniones para discutir los pronósticos de los pacientes, las altas y la comprensión y reacción de los pacientes a sus enfermedades. En el año anterior al estudio, los trabajadores del turno de día en 18 distritos no habían recibido capacitación y solo 16 distritos habían brindado capacitación a sus trabajadores del turno de noche.

Algunos salones nuevos no se utilizaron, ya que estaban a una distancia de 50 a 85 metros de algunas de las habitaciones de los pacientes. En cambio, el personal prefirió mantener sus discusiones informales alrededor de una taza de café en una habitación más pequeña pero más cercana. Los médicos participaron en las pausas para el café en 45 salas de turno diurno. Las quejas de las enfermeras sobre las frecuentes interrupciones del trabajo y la sensación de estar abrumadas por su trabajo son sin duda atribuibles en parte a la escasez de asientos (menos de cuatro en 42 de las 57 salas) y a los espacios reducidos de las estaciones de enfermería, donde trabajan más de nueve personas. debe pasar una buena parte de su día.

La interacción del estrés, la organización del trabajo y las redes de apoyo es clara en los estudios de la unidad de atención domiciliaria del hospital de Motala, Suecia (Beck-Friis, Strang y Sjöden 1991; Hasselhorn y Seidler 1993). El riesgo de burn-out, generalmente considerado alto en las unidades de cuidados paliativos, no fue significativo en estos estudios, que de hecho revelaron más satisfacción laboral que estrés laboral. La rotación y los paros laborales en estas unidades fueron bajos y el personal tenía una imagen positiva de sí mismo. Esto se atribuyó a criterios de selección de personal, buen trabajo en equipo, retroalimentación positiva y educación continua. Los costos de personal y equipo para la atención hospitalaria del cáncer en etapa terminal suelen ser entre un 167 y un 350 % más altos que los de la atención domiciliaria en un hospital. Había más de 20 unidades de este tipo en Suecia en 1993.

 

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