Miércoles, marzo de 02 2011 16: 03

Prevención de la transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre

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La prevención de la transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre (BBP), incluido el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B (VHB) y, más recientemente, el virus de la hepatitis C (VHC), ha recibido una atención significativa. Si bien los trabajadores de la salud son el principal grupo ocupacional en riesgo de adquirir una infección, cualquier trabajador que esté expuesto a sangre u otros fluidos corporales potencialmente infecciosos durante el desempeño de sus funciones laborales está en riesgo. Las poblaciones en riesgo de exposición ocupacional a BBP incluyen trabajadores en la prestación de atención médica, seguridad pública y trabajadores de respuesta a emergencias y otros, como investigadores de laboratorio y funerarios. El potencial de transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre, incluido el VIH, continuará aumentando a medida que aumente el número de personas que tienen VIH y otras infecciones transmitidas por la sangre y que requieren atención médica.

En los EE. UU., los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomendaron en 1982 y 1983 que los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fueran tratados de acuerdo con la categoría (ahora obsoleta) de “precauciones de sangre y fluidos corporales” (CDC 1982 ; CDC 1983). La documentación de que el VIH, el agente causante del SIDA, se había transmitido a los trabajadores de la salud por exposición percutánea y mucocutánea a sangre infectada con VIH, así como la comprensión de que el estado de infección por VIH de la mayoría de los pacientes o las muestras de sangre encontradas por los trabajadores de la salud serían desconocidos en el momento del encuentro, llevó a los CDC a recomendar que se aplicaran precauciones de sangre y fluidos corporales a todo el pacientes, concepto conocido como “precauciones universales” (CDC 1987a, 1987b). El uso de precauciones universales elimina la necesidad de identificar a los pacientes con infecciones transmitidas por la sangre, pero no pretende reemplazar las prácticas generales de control de infecciones. Las precauciones universales incluyen el uso de lavado de manos, barreras protectoras (p. ej., gafas, guantes, batas y protección facial) cuando se prevé contacto con sangre y cuidado en el uso y eliminación de agujas y otros instrumentos cortantes en todos los entornos de atención médica. Además, los instrumentos y otros equipos reutilizables utilizados para realizar procedimientos invasivos deben desinfectarse o esterilizarse adecuadamente (CDC 1988a, 1988b). Las recomendaciones posteriores de los CDC han abordado la prevención de la transmisión del VIH y el VHB a la seguridad pública y al personal de respuesta a emergencias (CDC 1988b), el manejo de la exposición ocupacional al VIH, incluidas las recomendaciones para el uso de zidovudina (CDC 1990), la inmunización contra el VHB y el manejo del VHB exposición (CDC 1991a), control de infecciones en odontología (CDC 1993) y prevención de la transmisión del VIH de los trabajadores sanitarios a los pacientes durante procedimientos invasivos (CDC 1991b).

En los EE. UU., las recomendaciones de los CDC no tienen fuerza de ley, pero a menudo han servido como base para regulaciones gubernamentales y acciones voluntarias de la industria. La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA), una agencia reguladora federal, promulgó un estándar en 1991 sobre la exposición ocupacional a patógenos transmitidos por la sangre (OSHA 1991). OSHA concluyó que una combinación de controles de ingeniería y prácticas laborales, ropa y equipo de protección personal, adiestramiento, vigilancia médica, letreros y etiquetas y otras disposiciones pueden ayudar a minimizar o eliminar la exposición a patógenos transmitidos por la sangre. La norma también exigía que los empleadores pusieran a disposición de sus empleados la vacuna contra la hepatitis B.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) también ha publicado directrices y recomendaciones relacionadas con el SIDA y el lugar de trabajo (OMS 1990, 1991). En 1990, el Consejo Económico Europeo (CEE) emitió una directiva del consejo (90/679/CEE) sobre la protección de los trabajadores frente a los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos en el trabajo. La directiva obliga a los empresarios a realizar una evaluación de los riesgos para la salud y la seguridad del trabajador. Se establece una distinción entre actividades en las que existe la intención deliberada de trabajar o utilizar agentes biológicos (p. ej., laboratorios) y actividades en las que la exposición es incidental (p. ej., atención de pacientes). El control del riesgo se basa en un sistema jerárquico de procedimientos. Se establecen medidas especiales de contención, según la clasificación de los agentes, para determinados tipos de establecimientos y laboratorios de salud (McCloy 1994). En los EE. UU., los CDC y los Institutos Nacionales de Salud también tienen recomendaciones específicas para los laboratorios (CDC 1993b).

Desde la identificación del VIH como BBP, el conocimiento sobre la transmisión del VHB ha sido útil como modelo para comprender los modos de transmisión del VIH. Ambos virus se transmiten por vía sexual, perinatal y sanguínea. El VHB está presente en la sangre de personas positivas para el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg, un marcador de alta infectividad) en una concentración de aproximadamente 108 al 109 partículas virales por mililitro (ml) de sangre (CDC 1988b). El VIH está presente en la sangre en concentraciones mucho más bajas: 103 al 104 partículas virales/ml para una persona con SIDA y de 10 a 100/ml para una persona con infección por VIH asintomática (Ho, Moudgil y Alam 1989). El riesgo de transmisión del VHB a un HCW después de la exposición percutánea a sangre HBeAg positiva es aproximadamente 100 veces mayor que el riesgo de transmisión del VIH después de la exposición percutánea a sangre infectada por el VIH (es decir, 30% versus 0.3%) (CDC 1989).

Hepatitis

La hepatitis, o inflamación del hígado, puede ser causada por una variedad de agentes, incluyendo toxinas, drogas, enfermedades autoinmunes y agentes infecciosos. Los virus son la causa más frecuente de hepatitis (Benenson 1990). Se han reconocido tres tipos de hepatitis viral transmitida por la sangre: hepatitis B, antes llamada hepatitis sérica, el mayor riesgo para los trabajadores de la salud; la hepatitis C, la principal causa de hepatitis no A, no B transmitida por vía parenteral; y hepatitis D, o hepatitis delta.

Hepatitis B El principal riesgo ocupacional infeccioso transmitido por la sangre para los trabajadores de la salud es el VHB. Entre los trabajadores de la salud de EE. UU. con exposición frecuente a la sangre, la prevalencia de evidencia serológica de infección por VHB oscila entre aproximadamente el 15 y el 30 %. Por el contrario, la prevalencia en la población general promedia el 5%. La rentabilidad de la detección serológica para detectar individuos susceptibles entre los trabajadores de la salud depende de la prevalencia de la infección, el costo de las pruebas y los costos de las vacunas. No se ha demostrado que la vacunación de personas que ya tienen anticuerpos contra el VHB cause efectos adversos. La vacuna contra la hepatitis B brinda protección contra la hepatitis B durante al menos 12 años después de la vacunación; actualmente no se recomiendan dosis de refuerzo. El CDC estimó que en 1991 hubo aproximadamente 5,100 infecciones por VHB adquiridas ocupacionalmente en trabajadores de la salud en los Estados Unidos, que causaron entre 1,275 y 2,550 casos de hepatitis aguda clínica, 250 hospitalizaciones y alrededor de 100 muertes (datos no publicados de los CDC). En 1991, aproximadamente 500 trabajadores sanitarios se convirtieron en portadores del VHB. Estas personas corren el riesgo de sufrir secuelas a largo plazo, incluida la enfermedad hepática crónica incapacitante, la cirrosis y el cáncer de hígado.

Se recomienda el uso de la vacuna contra el VHB en trabajadores de la salud y trabajadores de la seguridad pública que pueden estar expuestos a sangre en el lugar de trabajo (CDC 1991b). Después de una exposición percutánea a sangre, la decisión de proporcionar profilaxis debe incluir consideraciones de varios factores: si la fuente de sangre está disponible, el estado de HBsAg de la fuente y la vacunación contra la hepatitis B y el estado de respuesta a la vacuna de la persona expuesta. Ante cualquier exposición de una persona no vacunada previamente, se recomienda la vacunación contra la hepatitis B. Cuando esté indicado, la inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) debe administrarse lo antes posible después de la exposición, ya que su valor más allá de los 7 días posteriores a la exposición no está claro. Las recomendaciones específicas de los CDC se indican en la tabla 1 (CDC 1991b).

Tabla 1. Recomendación de profilaxis posterior a la exposición percutánea o permucosa al virus de la hepatitis B, Estados Unidos

persona expuesta

Cuando la fuente es

 

AgHBs1 positivo

HBsAg negativo

Fuente no probada o
desconocido

No vacunado

HBIG2´1 e iniciar
Vacuna HB3

Iniciar vacuna HB

Iniciar vacuna HB

Previamente
vacunados

Conocido
respondedores

Sin tratamiento

Sin tratamiento

Sin tratamiento

conocido no-
respondedores

HBIG´2 o HBIG´1 y
iniciar la revacunación

Sin tratamiento

Si se conoce la fuente de alto riesgo
tratar como si la fuente fuera
HBsAg positivo

Respuesta
desconocido

Prueba expuesta para anti-HBs4
1. Si es adecuado5En
del mismo día
2. Si es inadecuado, HBIGx1
y refuerzo de vacuna

Sin tratamiento

Prueba expuesta para anti-HBs
1. Si es adecuado, no
del mismo día
2. Si es inadecuada, vacuna
aumentador de presión

1 HBsAg = antígeno de superficie de la hepatitis B. 2 HBIG = inmunoglobulina contra la hepatitis B; dosis 0.06 mL/kg IM. 3 Vacuna HB = vacuna contra la hepatitis B.  4 Anti-HBs = anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B. 5 Anti-HBs adecuado es ≥10 mIU/mL.

Tabla 2. Recomendaciones provisionales del Servicio de Salud Pública de los EE. UU. para la quimioprofilaxis después de la exposición ocupacional al VIH, por tipo de exposición y fuente de material, 1996

Tipo de exposición

Material de origen1

Antirretroviral
profilaxis2

Régimen antirretroviral3

Percutáneo

Sangre
Mayor riesgo4
Aumento del riesgo4
Sin mayor riesgo4
Fluido que contiene
sangre visible, otros
potencialmente infeccioso
fluido6, o tejido
Otro fluido corporal
(p. ej., orina)


Recomendar
Recomendar
Ofrecemos
Ofrecemos
no oferta


ZDV más 3TC más IDV
ZDV más 3TC, ± IDV5
ZDV más 3TC
ZDV más 3TC

Membrana mucosa

Sangre
Fluido que contiene
sangre visible, otros
potencialmente infeccioso
fluido6, o tejido
Otro fluido corporal
(p. ej., orina)

Ofrecemos
Ofrecemos
no oferta

ZDV más 3TC, ± IDV5
ZDV, ± 3TC5

Piel, mayor riesgo7

Sangre
Fluido que contiene
sangre visible, otros
potencialmente infeccioso
fluido6 , o tejido
Otro fluido corporal
(p. ej., orina)

Ofrecemos
Ofrecemos
no oferta

ZDV más 3TC, ± IDV5
ZDV, ± 3TC5

1 Cualquier exposición al VIH concentrado (p. ej., en un laboratorio de investigación o una instalación de producción) se trata como exposición percutánea a la sangre de mayor riesgo.  2 Recomendar—Se debe recomendar la profilaxis posterior a la exposición (PEP) al trabajador expuesto con asesoramiento. Ofrecemos—Se debe ofrecer PEP al trabajador expuesto con asesoramiento. no oferta—No se debe ofrecer PEP porque no se trata de exposiciones ocupacionales al VIH.  3 Regímenes: zidovudina (ZDV), 200 mg tres veces al día; lamivudina (3TC), 150 mg dos veces al día; indinavir (IDV), 800 mg tres veces al día (si no se dispone de IDV, se puede usar saquinavir, 600 mg tres veces al día). La profilaxis se administra durante 4 semanas. Para obtener información de prescripción completa, consulte los prospectos. 4 Definiciones de riesgo para la exposición percutánea a la sangre: Mayor riesgo—AMBOS grandes volúmenes de sangre (p. ej., lesión profunda con aguja hueca de gran diámetro previamente en la vena o arteria del paciente fuente, especialmente con una inyección de sangre del paciente fuente) Y sangre que contiene un título alto de VIH (p. ej., fuente con enfermedad retroviral aguda o SIDA en etapa terminal; se puede considerar la medición de la carga viral, pero no se ha evaluado su uso en relación con la PEP). Aumento del riesgo—YA SEA exposición a un mayor volumen de sangre O sangre con un título alto de VIH. Sin mayor riesgo—NI exposición a un mayor volumen de sangre NI sangre con un título alto de VIH (p. ej., lesión por aguja de sutura sólida del paciente fuente con infección por VIH asintomática).  5 Es posible que no se justifique la posible toxicidad de un fármaco adicional. 6 Incluye semen; secreciones vaginales; líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico.  7 Para la piel, el riesgo aumenta para las exposiciones que involucran un título alto de VIH, contacto prolongado, un área extensa o un área en la que la integridad de la piel está visiblemente comprometida. Para exposiciones de la piel sin mayor riesgo, el riesgo de toxicidad del fármaco supera el beneficio de la PEP.

El artículo 14, apartado 3, de la Directiva 89/391/CEE de la CEE sobre vacunación exige únicamente que las vacunas eficaces, cuando existan, estén disponibles para los trabajadores expuestos que aún no son inmunes. Había una Directiva de modificación 93/88/CEE que contenía un código de prácticas recomendado que requería que a los trabajadores en riesgo se les ofreciera la vacunación gratuita, se les informara de los beneficios y desventajas de la vacunación y la no vacunación, y se les proporcionara un certificado de vacunación ( OMS 1990).

El uso de la vacuna contra la hepatitis B y los controles ambientales apropiados evitarán casi todas las infecciones ocupacionales por VHB. La reducción de la exposición a la sangre y la minimización de las lesiones por punción en el ámbito de la atención de la salud reducirán también el riesgo de transmisión de otros virus transmitidos por la sangre.

Hepatitis C. La transmisión del VHC es similar a la del VHB, pero la infección persiste indefinidamente en la mayoría de los pacientes y con más frecuencia progresa a secuelas a largo plazo (Alter et al. 1992). La prevalencia del anti-VHC entre los trabajadores de la salud de los hospitales de EE. UU. tiene un promedio de 1% a 2% (Alter 1993). Los trabajadores de la salud que sufren lesiones accidentales por pinchazos con agujas contaminadas con sangre positiva anti-VHC tienen un riesgo del 5 al 10% de contraer la infección por el VHC (Lampher et al. 1994; Mitsui et al. 1992). Ha habido un informe de transmisión del VHC después de una salpicadura de sangre en la conjuntiva (Sartori et al. 1993). Las medidas de prevención consisten nuevamente en el cumplimiento de las precauciones universales y la prevención de lesiones percutáneas, ya que no hay vacuna disponible y la inmunoglobulina no parece ser efectiva.

Hepatitis D. El virus de la hepatitis D requiere la presencia del virus de la hepatitis B para su replicación; por lo tanto, el HDV puede infectar a las personas solo como una coinfección con el VHB agudo o como una sobreinfección de una infección crónica por el VHB. La infección por HDV puede aumentar la gravedad de la enfermedad hepática; se ha informado de un caso de hepatitis por infección por VHD adquirida en el trabajo (Lettau et al. 1986). La vacunación contra la hepatitis B de las personas susceptibles al VHB también prevendrá la infección por el VHD; sin embargo, no existe una vacuna para prevenir la sobreinfección por HDV de un portador de HBV. Otras medidas de prevención consisten en la adherencia a las precauciones universales y la prevención de lesiones percutáneas.

VIH

Los primeros casos de SIDA fueron reconocidos en junio de 1981. Inicialmente, más del 92% de los casos reportados en los Estados Unidos fueron en hombres homosexuales o bisexuales. Sin embargo, a fines de 1982, se identificaron casos de SIDA entre usuarios de drogas inyectables, receptores de transfusiones de sangre, pacientes con hemofilia tratados con concentrados de factor de coagulación, niños y haitianos. El SIDA es el resultado de la infección con el VIH, que fue aislado en 1985. El VIH se ha propagado rápidamente. En los Estados Unidos, por ejemplo, los primeros 100,000 casos de SIDA ocurrieron entre 1981 y 1989; los segundos 100,000 1989 casos ocurrieron entre 1991 y 1994. Hasta junio de 401,749, se habían notificado 1994 XNUMX casos de SIDA en los Estados Unidos (CDC XNUMXb).

A nivel mundial, el VIH ha afectado a muchos países, incluidos los de África, Asia y Europa. Hasta el 31 de diciembre de 1994, se habían notificado a la OMS 1,025,073 casos acumulativos de SIDA en adultos y niños. Esto representó un aumento del 20% con respecto a los 851,628 casos notificados hasta diciembre de 1993. Se estimó que 18 millones de adultos y alrededor de 1.5 millones de niños se han infectado con el VIH desde el comienzo de la pandemia (finales de la década de 1970 a principios de la de 1980) (OMS 1995).

Aunque el VIH se ha aislado de sangre humana, leche materna, secreciones vaginales, semen, saliva, lágrimas, orina, líquido cefalorraquídeo y líquido amniótico, la evidencia epidemiológica ha implicado únicamente a la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche materna en la transmisión del virus. El CDC también ha informado sobre la transmisión del VIH como resultado del contacto con la sangre u otras secreciones o excreciones corporales de una persona infectada con el VIH en el hogar (CDC 1994c). Los modos documentados de transmisión ocupacional del VIH incluyen el contacto percutáneo o mucocutáneo con sangre infectada con el VIH. Es más probable que la exposición por vía percutánea produzca la transmisión de infecciones que el contacto mucocutáneo.

Hay una serie de factores que pueden influir en la probabilidad de transmisión de patógenos a través de la sangre en el trabajo, entre ellos: el volumen de líquido en la exposición, el título del virus, la duración de la exposición y el estado inmunitario del trabajador. Se necesitan datos adicionales para determinar con precisión la importancia de estos factores. Los datos preliminares de un estudio de casos y controles de los CDC indican que para las exposiciones percutáneas a sangre infectada con el VIH, la transmisión del VIH es más probable si el paciente fuente tiene una enfermedad avanzada por el VIH y si la exposición involucra un mayor inóculo de sangre (p. ej., lesión debido a un aguja hueca de gran calibre) (Cardo et al. 1995). El título del virus puede variar entre individuos y con el tiempo dentro de un solo individuo. Además, la sangre de personas con SIDA, particularmente en las etapas terminales, puede ser más infecciosa que la sangre de personas en etapas tempranas de infección por VIH, excepto posiblemente durante la enfermedad asociada con la infección aguda (Cardo et al. 1995).

Exposición ocupacional e infección por VIH

En diciembre de 1996, los CDC informaron sobre 52 trabajadores de la salud en los Estados Unidos que se seroconvirtieron al VIH luego de una exposición ocupacional documentada al VIH, incluidos 19 trabajadores de laboratorio, 21 enfermeras, seis médicos y seis en otras ocupaciones. Cuarenta y cinco de los 52 trabajadores de la salud sufrieron exposiciones percutáneas, cinco tuvieron exposiciones mucocutáneas, uno tuvo exposición percutánea y mucocutánea y uno tuvo una vía de exposición desconocida. Además, se han notificado 111 posibles casos de infección ocupacional adquirida. Estos posibles casos han sido investigados y no tienen riesgos no ocupacionales o transfusionales identificables; cada uno informó exposiciones ocupacionales percutáneas o mucocutáneas a sangre o fluidos corporales, o soluciones de laboratorio que contenían VIH, pero no se documentó la seroconversión del VIH específicamente como resultado de una exposición ocupacional (CDC 1996a).

En 1993, el Centro de SIDA del Centro de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles (Reino Unido) resumió los informes de casos de transmisión ocupacional del VIH, incluidos 37 en los Estados Unidos, cuatro en el Reino Unido y 23 de otros países (Francia, Italia, España, Australia, Sudáfrica , Alemania y Bélgica) para un total de 64 seroconversiones documentadas después de una exposición ocupacional específica. En la categoría posible o presunta había 78 de Estados Unidos, seis de Reino Unido y 35 de otros países (Francia, Italia, España, Australia, Sudáfrica, Alemania, México, Dinamarca, Países Bajos, Canadá y Bélgica) para un total de 118 (Heptonstall, Porter y Gill 1993). Es probable que el número de infecciones por el VIH adquiridas en el lugar de trabajo notificadas represente solo una parte del número real debido a la falta de notificación y otros factores.

Manejo posterior a la exposición al VIH

Los empleadores deberían poner a disposición de los trabajadores un sistema para iniciar rápidamente la evaluación, el asesoramiento y el seguimiento después de una exposición ocupacional informada que pueda poner a un trabajador en riesgo de contraer la infección por el VIH. Se debe educar y alentar a los trabajadores a informar las exposiciones inmediatamente después de que ocurran para que se puedan implementar las intervenciones apropiadas (CDC 1990).

Si ocurre una exposición, las circunstancias deben registrarse en el registro médico confidencial del trabajador. La información relevante incluye lo siguiente: fecha y hora de exposición; trabajo o tarea que se estaba realizando en el momento de la exposición; detalles de exposición; descripción de la fuente de exposición, incluido, si se conoce, si el material de origen contenía VIH o VHB; y detalles sobre el asesoramiento, la gestión posterior a la exposición y el seguimiento. La persona fuente debe ser informada del incidente y, si se obtiene el consentimiento, debe someterse a pruebas serológicas de infección por VIH. Si no se puede obtener el consentimiento, se deben desarrollar políticas para evaluar a las personas fuente de conformidad con las reglamentaciones aplicables. La confidencialidad del individuo fuente debe mantenerse en todo momento.

Si el individuo fuente tiene SIDA, se sabe que es seropositivo al VIH, rechaza la prueba o se desconoce el estado del VIH, el trabajador debe ser evaluado clínica y serológicamente para detectar evidencia de infección por el VIH lo antes posible después de la exposición (línea de base) y, si es seronegativo , debe volver a analizarse periódicamente durante un mínimo de 6 meses después de la exposición (p. ej., seis semanas, 12 semanas y seis meses después de la exposición) para determinar si se ha producido una infección por el VIH. Se debe recomendar al trabajador que informe y busque una evaluación médica por cualquier enfermedad aguda que ocurra durante el período de seguimiento. Durante el período de seguimiento, especialmente las primeras seis a 12 semanas después de la exposición, se debe recomendar a los trabajadores expuestos que se abstengan de donar sangre, semen u órganos y que se abstengan o utilicen medidas para prevenir la transmisión del VIH durante las relaciones sexuales.

En 1990, los CDC publicaron una declaración sobre el manejo de la exposición al VIH que incluía consideraciones sobre el uso posterior a la exposición a la zidovudina (ZDV). Después de una revisión cuidadosa de los datos disponibles, los CDC declararon que no se pudo evaluar la eficacia de la zidovudina debido a la insuficiencia de datos, incluidos los datos disponibles en animales y humanos (CDC 1990).

En 1996, la información que sugería que la profilaxis posterior a la exposición (PEP) de ZDV podría reducir el riesgo de transmisión del VIH después de la exposición ocupacional a sangre infectada con el VIH (CDC 1996a) llevó al Servicio de Salud Pública (PHS) de EE. UU. a actualizar una declaración anterior del PHS sobre el manejo de exposición ocupacional al VIH con los siguientes hallazgos y recomendaciones sobre PEP (CDC 1996b). Aunque se han producido fallas de ZDV PEP (Tokars et al. 1993), ZDV PEP se asoció con una disminución de aproximadamente el 79% en el riesgo de seroconversión de VIH después de la exposición percutánea a sangre infectada con VIH en un estudio de casos y controles entre trabajadores de la salud (CDC 1995).

Aunque la información sobre la potencia y toxicidad de los medicamentos antirretrovirales está disponible a partir de estudios de pacientes infectados por el VIH, no está claro hasta qué punto esta información puede aplicarse a personas no infectadas que reciben PEP. En pacientes infectados por VIH, la terapia combinada con los nucleósidos ZDV y lamivudina (3TC) tiene una actividad antirretroviral mayor que la ZDV sola y es activa contra muchas cepas de VIH resistentes a ZDV sin aumentar significativamente la toxicidad (Anon. 1996). Agregar un inhibidor de la proteasa proporciona aumentos aún mayores en la actividad antirretroviral; entre los inhibidores de la proteasa, el indinavir (IDV) es más potente que el saquinavir en las dosis actualmente recomendadas y parece tener menos interacciones farmacológicas y efectos adversos a corto plazo que el ritonavir (Niu, Stein y Schnittmann 1993). Existen pocos datos para evaluar la posible toxicidad a largo plazo (es decir, retardada) resultante del uso de estos medicamentos en personas no infectadas por el VIH.

Las siguientes recomendaciones del PHS son provisionales porque se basan en datos limitados sobre la eficacia y toxicidad de la PEP y el riesgo de infección por VIH después de diferentes tipos de exposición. Debido a que la mayoría de las exposiciones ocupacionales al VIH no resultan en la transmisión de la infección, se debe considerar cuidadosamente la posible toxicidad al recetar PEP. Los cambios en los regímenes de medicamentos pueden ser apropiados, en función de factores como el probable perfil de resistencia del VIH a los medicamentos antirretrovirales del paciente fuente, la disponibilidad local de medicamentos y condiciones médicas, la terapia farmacológica concurrente y la toxicidad de los medicamentos en el trabajador expuesto. Si se utiliza la PEP, el control de la toxicidad del fármaco debe incluir un hemograma completo y pruebas de función química renal y hepática al inicio del estudio y dos semanas después de iniciar la PEP. Si se observa toxicidad subjetiva u objetiva, se debe considerar la reducción del fármaco o la sustitución del fármaco, y es posible que se indiquen más estudios de diagnóstico.

Se debe recomendar la quimioprofilaxis a los trabajadores expuestos después de exposiciones ocupacionales asociadas con el mayor riesgo de transmisión del VIH. Para exposiciones con un riesgo menor, pero no despreciable, se debe ofrecer PEP, equilibrando el riesgo menor con el uso de medicamentos cuya eficacia y toxicidad son inciertas. Para exposiciones con riesgo insignificante, PEP no está justificado (ver tabla 2 ). Se debe informar a los trabajadores expuestos que el conocimiento sobre la eficacia y la toxicidad de la PEP es limitado, que para otros agentes además de la ZDV, los datos sobre la toxicidad en personas sin infección por el VIH o que están embarazadas son limitados y que cualquiera o todos los medicamentos para la PEP pueden ser rechazados por el trabajador expuesto.

La PEP debe iniciarse de inmediato, preferiblemente de 1 a 2 horas después de la exposición. Aunque los estudios en animales sugieren que la PEP probablemente no sea efectiva cuando se inicia después de las 24 a 36 horas posteriores a la exposición (Niu, Stein y Schnittmann 1993; Gerberding 1995), el intervalo después del cual no hay beneficio de la PEP para los humanos no está definido. Se puede considerar iniciar la terapia después de un intervalo más largo (p. ej., 1 a 2 semanas) para las exposiciones de mayor riesgo; incluso si no se previene la infección, el tratamiento temprano de la infección aguda por VIH puede ser beneficioso (Kinloch-de-los et al. 1995).

Si se desconoce el estado de VIH del paciente fuente o del paciente, el inicio de la PPE debe decidirse caso por caso, en función del riesgo de exposición y la probabilidad de infección en pacientes fuente conocidos o posibles.

Otros patógenos transmitidos por la sangre

La sífilis, el paludismo, la babesiosis, la brucelosis, la leptospirosis, las infecciones por arbovirus, la fiebre recurrente, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el virus linfotrópico T humano tipo 1 y la fiebre hemorrágica viral también se han transmitido por vía sanguínea (CDC 1988a; Benenson 1990). La transmisión ocupacional de estos agentes rara vez se ha registrado, si es que alguna vez se ha registrado.

Prevención de la transmisión de patógenos transmitidos por la sangre

Hay varias estrategias básicas que se relacionan con la prevención de la transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre. La prevención de la exposición, el pilar de la salud ocupacional, puede lograrse mediante la sustitución (p. ej., reemplazar un dispositivo inseguro por uno más seguro), controles de ingeniería (p. ej., controles que aíslen o eliminen el peligro), controles administrativos (p. ej., prohibición de volver a tapar las agujas mediante una técnica a dos manos) y uso de equipo de protección personal. La primera opción es "diseñar el problema".

Para reducir la exposición a patógenos transmitidos por la sangre, se requiere el cumplimiento de los principios generales de control de infecciones, así como el cumplimiento estricto de las pautas de precaución universal. Los componentes importantes de las precauciones universales incluyen el uso de equipo de protección personal adecuado, como guantes, batas y protección para los ojos, cuando se prevé una exposición a fluidos corporales potencialmente infecciosos. Los guantes son una de las barreras más importantes entre el trabajador y el material infeccioso. Si bien no previenen los pinchazos con agujas, brindan protección para la piel. Se deben usar guantes cuando se prevé el contacto con sangre o fluidos corporales. No se recomienda lavar los guantes. Las recomendaciones también aconsejan a los trabajadores que tomen precauciones para evitar lesiones por agujas, bisturís y otros instrumentos o dispositivos punzantes durante los procedimientos; al limpiar instrumentos usados; durante la eliminación de agujas usadas; y al manipular instrumentos afilados después de los procedimientos.

Exposiciones percutáneas a la sangre

Dado que el mayor riesgo de infección resulta de la exposición parenteral de instrumentos punzocortantes como agujas de jeringas, los controles de ingeniería como el reenvainado de agujas, sistemas intravenosos sin aguja, agujas de sutura romas y la selección y el uso apropiados de recipientes para desechar objetos punzocortantes para minimizar la exposición a lesiones percutáneas son componentes críticos. de precauciones universales.

El tipo más común de inoculación percutánea ocurre a través de una lesión por pinchazo inadvertida, muchas de las cuales están asociadas con el recapuchado de las agujas. Los trabajadores han indicado las siguientes razones para volver a tapar: incapacidad para desechar adecuadamente las agujas de inmediato, recipientes para desechar objetos punzocortantes demasiado lejos, falta de tiempo, problemas de destreza e interacción con el paciente.

Las agujas y otros dispositivos cortantes se pueden rediseñar para evitar una proporción significativa de exposiciones percutáneas. Debe proporcionarse una barrera fija entre las manos y la aguja después del uso. Las manos del trabajador deben permanecer detrás de la aguja. Cualquier característica de seguridad debe ser una parte integral del dispositivo. El diseño debe ser simple y debe requerirse poca o ninguna capacitación (Jagger et al. 1988).

La implementación de dispositivos de aguja más seguros debe ir acompañada de una evaluación. En 1992, la American Hospital Association (AHA) publicó un informe para ayudar a los hospitales con la selección, evaluación y adopción de dispositivos de aguja más seguros (AHA 1992). El informe indicó que “debido a que los dispositivos de aguja más seguros, a diferencia de los medicamentos y otras terapias, no se someten a pruebas clínicas de seguridad y eficacia antes de comercializarse, los hospitales están esencialmente 'por su cuenta' cuando se trata de seleccionar productos apropiados para sus necesidades institucionales específicas. ”. En el documento de la AHA se incluye una guía para la evaluación y adopción de dispositivos de aguja más seguros, estudios de casos sobre el uso de dispositivos de seguridad, formularios de evaluación y una lista de algunos, pero no todos, los productos en el mercado estadounidense.

Antes de la implementación de un nuevo dispositivo, las instituciones de atención médica deben asegurarse de que exista un sistema adecuado de vigilancia de pinchazos con agujas. Para evaluar con precisión la eficacia de los nuevos dispositivos, el número de exposiciones notificadas debe expresarse como una tasa de incidencia.

Los posibles denominadores para informar la cantidad de lesiones por pinchazo de aguja incluyen días de paciente, horas trabajadas, cantidad de dispositivos comprados, cantidad de dispositivos utilizados y cantidad de procedimientos realizados. La recopilación de información específica sobre lesiones relacionadas con dispositivos es un componente importante de la evaluación de la eficacia de un nuevo dispositivo. Los factores que se deben considerar al recopilar información sobre lesiones por pinchazos de aguja incluyen: distribución, almacenamiento y seguimiento de nuevos productos; identificación de usuarios; eliminación de otros dispositivos; compatibilidad con otros dispositivos (especialmente equipos IV); facilidad de uso; y falla mecánica. Los factores que pueden contribuir al sesgo incluyen el cumplimiento, la selección de sujetos, los procedimientos, la recuperación, la contaminación, la notificación y el seguimiento. Las posibles medidas de resultado incluyen las tasas de lesiones por pinchazos, el cumplimiento de los trabajadores de la salud, las complicaciones de la atención del paciente y el costo.

Finalmente, la capacitación y la retroalimentación de los trabajadores son componentes importantes de cualquier programa exitoso de prevención de pinchazos con agujas. La aceptación del usuario es un factor crítico, pero que rara vez recibe suficiente atención.

La eliminación o reducción de las lesiones percutáneas debe resultar si se dispone de controles de ingeniería adecuados. Si los HCW, los comités de evaluación de productos, los administradores y los departamentos de compras trabajan juntos para identificar dónde y qué dispositivos más seguros se necesitan, se pueden combinar la seguridad y la rentabilidad. La transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre es costosa, tanto en términos de dinero como de impacto en el empleado. Cada lesión por pinchazo de aguja provoca un estrés excesivo en el empleado y puede afectar el desempeño laboral. Es posible que se requiera la remisión a profesionales de la salud mental para recibir asesoramiento de apoyo.

En resumen, un enfoque integral de la prevención es esencial para mantener un entorno seguro y saludable en el que se brinden servicios de atención médica. Las estrategias de prevención incluyen el uso de vacunas, la profilaxis posterior a la exposición y la prevención o reducción de las lesiones por pinchazos con agujas. La prevención de lesiones por pinchazos de agujas se puede lograr mediante la mejora de la seguridad de los dispositivos con agujas, el desarrollo de procedimientos para un uso y eliminación más seguros y el cumplimiento de las recomendaciones de control de infecciones.

Agradecimientos: Los autores agradecen a Mariam Alter, Lawrence Reed y Barbara Gooch por la revisión del manuscrito.

 

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