Une approche de santé publique de la prévention des accidents du travail repose sur l'hypothèse que les accidents sont un problème de santé et qu'en tant que tels, ils peuvent être évités ou leurs conséquences atténuées (Occupational Injury Prevention Panel 1992; Smith et Falk 1987; Waller 1985). Lorsqu'un travailleur tombe d'un échafaudage, les lésions tissulaires, l'hémorragie interne, le choc et la mort qui s'ensuivent sont, par définition, un processus pathologique - et aussi, par définition, une préoccupation pour les professionnels de la santé publique. Tout comme le paludisme est défini comme une maladie dont l'agent causal est un protozoaire spécifique, les blessures sont une famille de maladies causées par l'exposition à une forme particulière d'énergie (cinétique, électrique, thermique, radiologique ou chimique) (National Committee for Injury Prevention and Control 1989). La noyade, l'asphyxie et l'empoisonnement sont également considérés comme des blessures parce qu'ils représentent un écart relativement rapide par rapport à la norme structurelle ou fonctionnelle de l'organisme, tout comme les traumatismes aigus.

En tant que problème de santé, les blessures sont la principale cause de décès prématuré (c'est-à-dire avant 65 ans) dans la plupart des pays (Smith et Falk 1987 ; Baker et al. 1992 ; Smith et Barss 1991). Aux États-Unis, par exemple, les blessures sont la troisième cause de décès après les maladies cardiovasculaires et le cancer, la première cause d'hospitalisation chez les moins de 45 ans et un fardeau économique imposé de 158 milliards de dollars en coûts directs et indirects en 1985 ( Rice et al. 1989). Aux États-Unis, une blessure non mortelle sur trois et une blessure mortelle sur six surviennent au travail (Baker et al. 1992). Des schémas similaires s'appliquent dans la plupart des pays développés (Smith et Barss 1991). Dans les pays à revenu intermédiaire et faible, un rythme d'industrialisation rapide et relativement non réglementé peut entraîner une pandémie quasi mondiale d'accidents du travail.

Modèles de santé publique pour le contrôle des blessures

La pratique traditionnelle de la sécurité au travail se concentre généralement sur la minimisation des risques et des pertes au sein d'une seule entreprise. Les praticiens de la santé publique engagés dans le contrôle des lésions professionnelles s'intéressent non seulement aux lieux de travail individuels, mais aussi à l'amélioration de l'état de santé des populations dans les zones géographiques qui peuvent être exposées aux dangers associés à de multiples industries et professions. Certains événements tels que les décès au travail peuvent être rares dans des usines individuelles, mais en étudiant tous les décès dans une communauté, les schémas de risque et la politique de prévention peuvent devenir évidents.

La plupart des modèles de pratique en santé publique reposent sur trois éléments : (1) l'évaluation, (2) l'élaboration de stratégies de prévention et (3) l'évaluation. La pratique de la santé publique est généralement multidisciplinaire et fondée sur la science appliquée de l'épidémiologie. L'épidémiologie est l'étude de la distribution et des déterminants des maladies et des blessures dans une population. Les trois principales applications de l'épidémiologie sont la surveillance, la recherche étiologique et l'évaluation.

Surveillance est « la collecte, l'analyse et l'interprétation continues et systématiques de données de santé dans le processus de description et de surveillance d'un événement de santé. Ces informations sont utilisées pour planifier, mettre en œuvre et évaluer les interventions et les programmes de santé publique » (CDC 1988).

Recherche étiologique teste des hypothèses concernant les déterminants de la maladie et des blessures au moyen d'études contrôlées, généralement observationnelles.

Evaluation à la fois en sciences sociales appliquées et en épidémiologie est « un processus qui tente de déterminer aussi systématiquement et objectivement que possible la pertinence, l'efficacité et l'impact des activités au regard de leurs objectifs » (Last 1988). L'évaluation épidémiologique implique généralement l'utilisation de plans d'étude contrôlés pour mesurer les effets d'une intervention sur la survenue d'événements liés à la santé dans une population.

Le modèle de base de la pratique de la santé publique est décrit par un cycle de surveillance épidémiologique, de recherche sur les causes, d'interventions (ciblées sur les populations à haut risque et spécifiques aux conditions de santé graves) et d'évaluation épidémiologique. Des modifications importantes de ce modèle comprennent les soins primaires axés sur la communauté (Tollman 1991), l'éducation sanitaire et la promotion de la santé à base communautaire (Green et Kreuter 1991), le développement de la santé communautaire (Steckler et al. 1993), la recherche-action participative (Hugentobler, Israël et Schurman 1992) et d'autres formes de pratiques de santé publique axées sur la communauté qui s'appuient sur une plus grande participation des communautés et de la main-d'œuvre - par opposition aux responsables gouvernementaux et à la direction industrielle - pour définir les problèmes, développer des solutions et évaluer leur efficacité. L'agriculture familiale, la pêche et la chasse, le travail indépendant, de nombreuses petites entreprises et le travail dans l'économie informelle sont tous principalement influencés par les systèmes familiaux et communautaires et se produisent en dehors du contexte d'un système de gestion industrielle. La pratique de la santé publique axée sur la communauté est une approche particulièrement viable pour la prévention des accidents du travail dans ces populations.

Résultats d'intérêt

L'approche de la santé publique en matière de sécurité au travail passe du concept de prévention des accidents à une approche plus large du contrôle des blessures où les principaux résultats d'intérêt sont à la fois l'occurrence et la gravité des blessures. Une blessure est par définition un dommage physique dû au transfert d'énergie. Un transfert d'énergie mécanique peut provoquer un traumatisme, comme dans le cas d'une chute ou d'un accident de voiture. L'énergie thermique, chimique, électrique ou de rayonnement peut causer des brûlures et d'autres blessures (Robertson 1992). Non seulement la survenue d'une blessure intéresse les praticiens de la santé publique, mais aussi la gravité et l'issue à long terme de la blessure. La gravité des blessures peut être mesurée selon plusieurs dimensions, notamment anatomiques (la quantité et la nature des lésions tissulaires dans diverses régions du corps), physiologiques (à quel point le patient est-il proche de la mort, en fonction des signes vitaux), invalidité, altération de la qualité de vie , et les coûts indirects et directs. La gravité anatomique est d'une importance considérable pour les épidémiologistes des blessures, souvent mesurée par le score abrégé des blessures et l'échelle de gravité des blessures (MacKenzie, Steinwachs et Shankar 1989). Ces mesures peuvent prédire la survie et sont un indicateur utile de l'énergie transférée lors d'événements graves, mais ne sont pas suffisamment sensibles pour faire la distinction entre les niveaux de gravité parmi les blessures professionnelles relativement moins graves, mais beaucoup plus fréquentes, telles que les entorses et les foulures.

Parmi les mesures de gravité les moins utiles, mais les plus courantes, figurent les jours de travail perdus à la suite d'une blessure. D'un point de vue épidémiologique, les jours de travail perdus sont souvent difficiles à interpréter parce qu'ils sont fonction d'une combinaison inconnue d'invalidité, d'exigences du travail, de disponibilité d'un travail alternatif léger, de politiques sur le lieu de travail telles que les congés de maladie, de critères de qualification pour l'invalidité et de facteurs individuels. les différences de tolérance à la douleur, la propension à travailler avec la douleur et peut-être les mêmes facteurs qui motivent l'assiduité. Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour développer et valider des mesures de gravité des lésions professionnelles plus interprétables, en particulier des échelles anatomiques, des échelles d'incapacité et des mesures d'altération dans les différentes dimensions de la qualité de vie.

Contrairement aux pratiques de sécurité traditionnelles, la communauté de la santé publique ne se limite pas à un intérêt pour les blessures non intentionnelles (« accidentelles ») et les événements qui les provoquent. En examinant les causes individuelles des décès au travail, on a constaté, par exemple, qu'aux États-Unis, l'homicide (une blessure intentionnelle) est la principale cause de décès au travail chez les femmes et la troisième cause chez les hommes (Baker et al. 1992 ; Jenkins et al. 1993). Ces décès sont des événements très rares sur les lieux de travail individuels et leur importance est donc souvent négligée, tout comme le fait que les accidents de la route sont la principale cause d'accidents mortels au travail (figure 1). Sur la base de ces données de surveillance, les blessures et les décès dus à la violence au travail et aux accidents de la route sont des priorités dans l'approche de santé publique de la prévention des accidents du travail aux États-Unis.

Figure 1. Principales causes de blessures/décès liés au travail, États-Unis 1980-1989

Évaluation en santé publique

L'évaluation en santé publique est un effort multidisciplinaire qui implique la surveillance, la recherche étiologique et l'évaluation des besoins communautaires et organisationnels. Le but de la surveillance des blessures est d'identifier les populations à haut risque, d'identifier les blessures ayant un impact significatif sur la santé publique, de détecter et de surveiller les tendances et de générer des hypothèses. Les programmes de surveillance peuvent recueillir des données sur les décès par blessure, les blessures non mortelles, les incidents pouvant entraîner des blessures et l'exposition aux dangers. Les sources de données pour la surveillance des accidents du travail comprennent les prestataires de soins de santé (hôpitaux et médecins), les certificats de décès, les rapports du médecin légiste/coroner, les déclarations des employeurs aux ministères du travail ou de la santé, les agences d'indemnisation des accidents du travail, les enquêtes périodiques auprès des employeurs ou des ménages et les rapports individuels. dossiers de l'entreprise. Bon nombre de ces rapports et dossiers sont exigés par la loi, mais offrent souvent des informations incomplètes en raison d'un manque de couverture de tous les travailleurs, d'incitations à sous-déclarer et d'un faible niveau de spécificité dans les détails des blessures.

Les enquêtes approfondies sur des incidents individuels utilisent une variété d'approches qui permettent l'utilisation du jugement d'experts pour tirer des conclusions sur ce qui a causé l'événement et comment il aurait pu être évité (Ferry 1988). Des mesures préventives sont souvent prises sur la base des conclusions d'un seul incident. La surveillance basée sur le taux, d'autre part, a une signification plus large que l'incident individuel. En effet, certaines informations provenant d'enquêtes traditionnelles sur les accidents peuvent avoir peu d'interprétation épidémiologique lorsqu'elles sont agrégées dans des statistiques. Les enquêtes sur les accidents dans la tradition de Heinrich (1959), par exemple, produisent souvent des statistiques indiquant que plus de 80% des accidents du travail sont causés uniquement par des actes dangereux. D'un point de vue épidémiologique, ces statistiques sont difficiles à interpréter, sauf comme une enquête de jugements de valeur, et sont rarement incluses dans la surveillance basée sur les taux. De nombreux autres facteurs de risque, tels que le travail posté, le stress au travail, des environnements de travail mal conçus, etc., ne sont souvent pas inclus dans les formulaires d'enquête et ne sont donc pas pris en compte dans l'examen des statistiques sur les causes des blessures.

L'un des principaux objectifs de la surveillance est d'identifier les groupes à haut risque afin de cibler d'autres investigations et mesures de prévention. Les blessures, comme les maladies infectieuses et chroniques, présentent des schémas de risque distincts qui varient selon l'âge, le sexe, la race, la région géographique, l'industrie et la profession (Baker et al. 1992). Aux États-Unis, au cours des années 1980, par exemple, la surveillance par l'Institut national pour la sécurité et la santé au travail (NIOSH) a révélé les groupes suivants à haut risque de décès par accident du travail : les hommes ; travailleurs âgés; noirs; les travailleurs des États ruraux de l'Ouest; professions du transport et du transport de matériaux; les métiers de l'agriculture, de la sylviculture et de la pêche; et ouvriers (Jenkins et al. 1993). Un autre aspect important de la surveillance consiste à identifier les types de blessures les plus fréquentes et les plus graves, telles que les principales causes externes de décès par accident du travail aux États-Unis (voir figure 1 ). Au niveau de l'entreprise individuelle, des problèmes tels que les homicides et les accidents mortels liés aux véhicules à moteur sont des événements rares et sont donc rarement traités par de nombreux programmes de sécurité traditionnels. Cependant, les données de surveillance nationales les ont identifiées parmi les trois principales causes de décès par accident du travail. L'évaluation de l'impact des blessures non mortelles nécessite l'utilisation de mesures de gravité afin de faire des interprétations significatives. Par exemple, les blessures au dos sont une cause fréquente de journées de travail perdues, mais une cause peu fréquente d'hospitalisation pour des blessures liées au travail.

Les données de surveillance ne représentent pas à elles seules une évaluation complète dans la tradition de la santé publique. En particulier dans la pratique de la santé publique axée sur la communauté, l'évaluation des besoins et le diagnostic communautaire à l'aide d'enquêtes, de groupes de discussion et d'autres techniques sont des étapes importantes pour évaluer quels problèmes les travailleurs ou les communautés perçoivent comme importants, quelles sont les attitudes, les intentions et les obstacles prédominants concernant l'adoption de la prévention. mesures et comment fonctionne réellement une organisation ou une communauté. Un programme communautaire de sécurité agricole, par exemple, pourrait avoir besoin d'identifier si les agriculteurs perçoivent ou non que les renversements de tracteurs sont un problème critique, quels obstacles tels que les contraintes financières ou de temps peuvent empêcher l'installation de structures de protection contre les renversements et par qui une intervention stratégie doit être mise en œuvre (par exemple, association commerciale, organisation de jeunes, organisation de femmes d'agriculteurs). En plus d'un diagnostic de la communauté, l'évaluation des besoins organisationnels identifie la capacité, la charge de travail et les contraintes d'une organisation pour mettre pleinement en œuvre tous les programmes de prévention déjà existants tels que les activités d'application d'un département gouvernemental du travail (ou de la santé) ou le département de sécurité d'un grand société.

L'étude de l'étiologie ou de la causalité des sinistres et des blessures est une autre étape de l'approche de santé publique en matière de lutte contre les accidents du travail. Ces études sur les maladies professionnelles ont été le pilier de l'élaboration de programmes de lutte contre les maladies sur le lieu de travail. La recherche étiologique implique l'application de l'épidémiologie pour identifier les facteurs de risque de blessure. Il implique également les sciences sociales appliquées pour identifier les déterminants des comportements organisationnels et individuels qui conduisent à des conditions dangereuses. La recherche épidémiologique cherche à identifier les facteurs de risque modifiables grâce à l'utilisation de plans d'étude contrôlés, généralement observationnels, tels que l'étude cas-témoin, l'étude de cohorte, l'étude par panel et l'étude transversale. Comme pour les études épidémiologiques d'autres événements aigus de santé (p. ex. crises d'asthme, arrêts cardiaques soudains), la recherche étiologique sur les blessures est mise au défi par la nécessité d'étudier des événements rares ou récurrents qui sont fortement influencés par des expositions situationnelles qui se produisent immédiatement avant l'événement ( ex., distraction par le bruit d'impact) et par des construits sociaux et comportementaux difficiles à mesurer (ex., climat de sécurité, stress au travail) (Veazie et al. 1994). Ce n'est que récemment que des méthodes épidémiologiques et statistiques ont été développées pour permettre l'étude de ces types d'événements de santé.

Les études épidémiologiques axées sur la survenue de blessures sont coûteuses et ne sont pas toujours nécessaires. Il ne nécessite pas d'étude épidémiologique contrôlée pour documenter l'impact d'un manque de protection des machines sur les amputations dues à une machine particulière ; une série d'enquêtes sur les cas suffirait. De même, si un comportement individuel facilement mesurable tel que le non-port de la ceinture de sécurité est déjà un facteur de risque connu, alors des études portant sur les déterminants du comportement et sur la manière d'améliorer les taux d'utilisation sont plus utiles que l'étude de la blessure. Cependant, des études épidémiologiques contrôlées sur les blessures et la gravité des blessures sont nécessaires pour fournir une compréhension d'une variété de mécanismes causaux qui sont responsables des diminutions de la performance des humains ou de la technologie qui sont difficiles à mesurer. Il est peu probable que l'effet de l'exposition au bruit ou du travail posté, par exemple, sur le risque et la gravité des blessures soit quantifié par des enquêtes de cas ou par des études de comportements faciles à mesurer.

Une revue récente d'études sur les facteurs de risque de lésions professionnelles a révélé que l'âge, le titre du poste, les attributs ou déficiences physiques et l'expérience dans le travail ou la tâche étaient les variables humaines les plus couramment étudiées (Veazie et al. 1994). Le travail posté et l'horaire étaient les variables de contenu d'emploi les plus étudiées. L'environnement de travail a été le moins étudié. La plupart des facteurs environnementaux liés aux caractéristiques de conception ou aux risques matériels reconnus. Certaines études ont examiné les facteurs de l'organisation et de l'environnement social. Quelques études ont évalué les facteurs de stress physiques tels que l'exposition à la chaleur et au bruit en tant que facteurs de risque de blessure. Bon nombre de ces études étaient de mauvaise qualité méthodologique et peu ont été reproduites dans différentes populations. Ainsi, on sait peu de choses sur les facteurs de risque d'accident du travail, à l'exception des causes immédiates les plus évidentes. Les recherches futures pourraient bénéficier de l'examen de l'impact sur les taux de blessures des facteurs de risque prédits par la théorie dans les facteurs humains, l'ergonomie, le stress professionnel et le comportement organisationnel. Ceux-ci peuvent inclure la conception et la planification des tâches et des emplois, les facteurs psychosociaux (par exemple, le contrôle des travailleurs, le soutien social, les exigences psychologiques) et la structure et le changement organisationnels (par exemple, l'amélioration continue de la qualité et l'engagement de la direction envers la sécurité).

L'approche de santé publique intègre également l'épidémiologie des blessures aux sciences appliquées du comportement (en particulier la promotion de la santé, le comportement en matière de santé et la recherche sur les politiques de santé) pour identifier les raisons modifiables et environnementales du comportement dangereux des travailleurs et, plus important encore, des comportements des employeurs et des gestionnaires. qui conduisent à la création et à la persistance de dangers. Dans le grand cadre organisationnel, cet effort doit impliquer des recherches sur le comportement organisationnel et la psychologie industrielle. Ainsi, la phase d'évaluation dans l'approche de santé publique implique une surveillance épidémiologique, des enquêtes approfondies, une évaluation des besoins communautaires et organisationnels et une recherche étiologique basée sur l'application de l'épidémiologie et des sciences comportementales appliquées.

Stratégies de prévention

Un certain nombre de principes guident la sélection et la mise en œuvre des mesures de prévention dans une approche de santé publique pour le contrôle des blessures. Ceux-ci inclus:

(1) L'importance de fonder les mesures de prévention sur une évaluation préalable. Le premier principe reconnaît l'importance de sélectionner des interventions qui sont ciblées pour avoir un impact élevé sur l'état de santé de la communauté et qui sont susceptibles d'être mises en œuvre avec succès. Ainsi, les interventions sélectionnées sur la base d'une phase d'évaluation approfondie, plutôt que simplement sur le bon sens, sont plus susceptibles d'être efficaces. Les interventions dont l'efficacité a été démontrée par le passé sont encore plus prometteuses. Malheureusement, très peu d'interventions en cas de lésion professionnelle ont été scientifiquement évaluées (Goldenhar et Schulte 1994).

(2) L'importance relative des mesures de contrôle qui protègent automatiquement le travailleur. Le deuxième principe met l'accent sur le continuum entre protection active et passive. La protection active est celle qui requiert une action individuelle répétitive constante ; la protection passive offre une protection relativement automatique. Par exemple, les ceintures de sécurité nécessitent une action individuelle pour initier la protection chaque fois que quelqu'un monte dans un véhicule. Un sac gonflable, en revanche, protège un occupant du véhicule sans aucune action d'initiation - il protège automatiquement cette personne. Les interventions actives nécessitent de modifier et de maintenir le changement de comportement individuel, qui a été la moins efficace des stratégies de prévention des blessures à ce jour. Ce principe est similaire à la hiérarchie traditionnelle des contrôles en matière de sécurité au travail qui met l'accent sur l'importance des contrôles techniques sur les contrôles administratifs, l'équipement de protection individuelle et la formation.

(3) L'importance de la modification du comportement plutôt que de l'éducation. Le troisième principe reconnaît l'importance de la modification du comportement et le fait que tous les dangers ne peuvent pas être éliminés de l'environnement au stade de la fabrication. La modification du comportement des employeurs, des gestionnaires et des employés est essentielle, non seulement pour l'installation et le maintien de la protection passive, mais aussi pour la plupart des autres stratégies de contrôle des lésions professionnelles. Un autre aspect important de ce principe est que l'enseignement en classe, les affiches, les brochures et autres formes d'éducation qui visent simplement à accroître les connaissances ont généralement peu d'effet sur le comportement lorsqu'ils sont utilisés seuls. La plupart des théories sur les comportements liés à la santé appliquées à la promotion de la santé se concentrent sur une variété de facteurs qui motivent le changement de comportement autres que la conscience d'un danger physique ou un comportement sécuritaire. Le Health Belief Model, par exemple, souligne que le comportement d'autoprotection est le plus influencé par la perception du risque, la perception de la gravité et la perception des avantages et des obstacles associés à la prise de mesures de protection (Green et Kreuter 1991).

Alors que des messages éducatifs crédibles peuvent modifier certaines de ces perceptions, parfois la meilleure façon de modifier ces perceptions est de changer l'environnement physique et social. Une approche potentiellement efficace de la modification du comportement consiste à repenser l'équipement et l'environnement physique pour rendre un comportement sûr plus facile, plus rapide et plus confortable ou socialement souhaitable qu'un comportement dangereux. Si l'aménagement de l'équipement de l'atelier d'usinage est conçu pour rendre la marche dans les zones dangereuses difficile et inutile, ce comportement dangereux sera réduit. De même, si les casques sont conçus pour être confortables et pour rehausser l'image sociale du travailleur de la construction, ils peuvent être utilisés plus souvent.

L'environnement social peut aussi être modifié pour changer les comportements. Par exemple, la législation et l'application de la loi constituent une autre stratégie de grande envergure en matière de prévention des blessures qui modifie les comportements et va au-delà de la seule éducation. Les lois sur les ceintures de sécurité et les lois exigeant l'utilisation de sièges de sécurité pour bébés, par exemple, ont considérablement réduit le nombre de décès dans les véhicules à moteur aux États-Unis. L'effet de la législation et de son application sur la sécurité au travail est toutefois moins bien décrit. Une exception notable est la baisse claire et spectaculaire documentée du nombre de décès dans les mines aux États-Unis qui a suivi la mise en œuvre de la loi fédérale sur la santé et la sécurité dans les mines de charbon de 1969 (figure 2 ). Les ressources et l'autorité administrative consacrées à l'application de la sécurité dans les mines sont cependant beaucoup plus importantes que celles dont disposent la plupart des autres organismes (Weeks 1991).

Figure 2. Réglementations sur l'extraction du charbon et taux de mortalité, États-Unis 1950-1990

Une formation bien conçue en matière de sécurité au travail implique souvent de modifier l'environnement social en incluant un processus de modélisation des rôles, des incitations et une rétroaction sur la performance en matière de sécurité (Johnston, Cattledge et Collins 1994). Une autre forme de formation, l'éducation ouvrière, représente un environnement social modifié (Wallerstein et Baker 1994). Elle permet aux travailleurs de reconnaître les risques et de modifier le comportement de leurs employeurs afin de réduire ces risques. Bien que l'éducation à elle seule ne soit généralement pas suffisante, elle est généralement une composante nécessaire de tout programme de prévention des blessures (Gielen 1992). L'éducation des employeurs et des employés est une partie nécessaire de la mise en œuvre d'un programme spécifique de prévention des blessures. L'éducation des législateurs, des décideurs, des prestataires de soins de santé et autres est également importante pour lancer et soutenir les efforts de prévention des blessures à l'échelle de la communauté. En effet, les interventions les plus susceptibles de réussir sur le terrain utilisent une approche à multiples facettes qui combine des modifications environnementales avec des changements de politique et de l'éducation (Comité national pour la prévention et le contrôle des blessures 1989).

(4) Examen systématique de toutes les options disponibles, y compris celles qui réduisent non seulement la fréquence des blessures, mais aussi la gravité et les conséquences à long terme des blessures. Le quatrième principe est que le processus de sélection des interventions doit systématiquement envisager un large éventail d'options. Le choix des contre-mesures ne doit pas être déterminé par l'importance relative des facteurs causals ou par leur précocité dans la séquence des événements ; il faut plutôt donner la priorité à ceux qui réduisent le plus efficacement les blessures. Haddon (1972) a proposé un schéma utile pour examiner systématiquement les options de contrôle des blessures. La matrice Haddon révèle que les interventions ciblées sur les humains, les véhicules qui peuvent transférer de l'énergie dommageable (par exemple, les voitures, les machines) ou l'environnement physique ou psychosocial peuvent fonctionner pour contrôler les blessures dans les phases pré-événement, événement ou post-événement. Tableau 1  montre l'application de la matrice Haddon au problème de la prévention des accidents de la route, qui sont la principale cause de décès par accident du travail dans de nombreux pays.

Tableau 1. La matrice Haddon appliquée aux accidents de la route

Source : Comité national pour la prévention et le contrôle des blessures 1989.

Les interventions traditionnelles de sécurité au travail fonctionnent le plus souvent dans la phase pré-événement pour empêcher le déclenchement d'un incident susceptible de causer des blessures (c'est-à-dire un accident). Les interventions en phase événementielle, telles que la construction de voitures plus résistantes aux chocs ou l'utilisation de longes de sécurité lors de travaux en hauteur, ne préviennent pas les accidents, mais minimisent la probabilité et la gravité des blessures. Une fois l'événement terminé – les voitures impliquées dans l'accident ont cessé de bouger ou le travailleur a cessé de tomber – les interventions post-événement telles que les premiers soins et le transport rapide vers les soins chirurgicaux appropriés visent à minimiser les conséquences sanitaires de la blessure (c'est-à-dire la probabilité de décès ou invalidité de longue durée).

Dans l'approche de santé publique, il est important d'éviter de s'enfermer dans une phase de la matrice. Tout comme les blessures ont une causalité multifactorielle, les stratégies de prévention doivent aborder autant de phases et d'aspects de la blessure que possible (mais pas nécessairement tous). La matrice Haddon, par exemple, souligne que le contrôle des blessures ne se limite pas à la prévention des accidents. En fait, bon nombre de nos stratégies de contrôle les plus efficaces ne préviennent pas les accidents ni même les blessures, mais peuvent réduire considérablement leur gravité. Les ceintures de sécurité et les coussins gonflables dans les voitures, les casques de sécurité, la protection contre les chutes dans la construction, les structures de protection contre le renversement dans l'agriculture et les fontaines oculaires d'urgence dans le laboratoire ne sont que quelques exemples de stratégies en phase événementielle qui ne font rien pour empêcher un accident de se produire. Au lieu de cela, ils réduisent la gravité des blessures après le déclenchement de l'accident. Même après que les dommages anatomiques ont été causés, beaucoup peut être fait pour réduire le risque de décès et d'invalidité à long terme. Aux États-Unis, on a estimé que de nombreux décès par traumatisme majeur pourraient être évités par des systèmes qui minimisent le délai entre la blessure et les soins chirurgicaux définitifs. Ce cadre plus large est appelé contrôle des blessures et va bien au-delà de la prévention traditionnelle des accidents. Une expression couramment utilisée pour illustrer ce point est « Les blessures ne sont pas un accident ». Ils peuvent être prédits et leur impact sur la société maîtrisé.

Un autre schéma utile souvent utilisé pour examiner systématiquement les options de contrôle des blessures est Haddon's Ten Countermeasure Strategies (Haddon 1973). Tableau 2   montre comment ces stratégies peuvent être appliquées pour contrôler les blessures causées par les chutes dans la construction. Comme indiqué, toutes les stratégies ne seront pas applicables à des problèmes spécifiques.

(5) Implication de la communauté, des travailleurs et de la direction. Le cinquième principe est l'importance d'impliquer la population cible (communautés, travailleurs, gestionnaires) dans le choix et la mise en œuvre des stratégies d'intervention. Le coût, la faisabilité, la commodité et l'acceptabilité peuvent tous constituer des obstacles à l'élaboration de stratégies de prévention efficaces (Schelp 1988).

Tableau 2. Les dix stratégies de contre-mesures de Haddon appliquées aux blessures dues aux chutes dans la construction

Évaluation en santé publique

L'évaluation, tant en sciences sociales appliquées qu'en épidémiologie, est « un processus qui tente de déterminer aussi systématiquement et objectivement que possible la pertinence, l'efficacité et l'impact des activités au regard de leurs objectifs » (Last 1988). L'évaluation est une composante essentielle de la pratique de la santé publique. Il se produit à deux niveaux. Le premier niveau s'appuie sur les systèmes de surveillance pour déterminer si des communautés entières ont atteint ou non leurs objectifs de réduction des maladies et des blessures, sans tenter de déterminer ce qui a causé les changements observés. Aux États-Unis, par exemple, les agences gouvernementales fédérales, étatiques et locales ont fixé des objectifs pour l'an 2000. L'un de ces objectifs est de réduire à zéro le nombre d'accidents du travail entraînant un traitement médical, une perte de temps de travail ou une activité professionnelle restreinte. plus de 6 cas pour 100 travailleurs à temps plein par an. Les progrès accomplis dans la réalisation de ces objectifs seront suivis avec les systèmes de surveillance nationaux en place.

Le deuxième niveau d'évaluation se concentre sur la détermination de l'efficacité des politiques, des programmes et des interventions spécifiques. Idéalement, cela nécessite l'application de plans d'étude contrôlés expérimentaux ou quasi expérimentaux. Mohr et Clemmer (1989), par exemple, ont mené une étude chronologique des taux de blessures sur les plates-formes pétrolières mobiles en mer qui ont choisi de mettre en œuvre une nouvelle technologie pour aider les travailleurs à connecter les tiges de forage, par rapport aux taux des plates-formes qui ne l'ont pas fait. avoir la nouvelle technologie. Bien que les taux de blessures aient diminué au cours de la période d'installation du nouvel équipement, les auteurs ont pu attribuer une diminution de 6 blessures pour 100 travailleurs par année au nouvel équipement de sécurité et démontrer que les économies réalisées grâce à la prévention des blessures ont entraîné une récupération complète du capital initial et des coûts d'installation en 5.7 ans. Malheureusement, ce type d'évaluation scientifique des programmes et des interventions en santé et sécurité au travail est rare et souvent défaillant sur le plan méthodologique (Goldenhar et Schulte 1994).

Résumé

Le programme susmentionné illustre bien les diverses composantes de l'approche de santé publique visant à réduire les blessures en milieu de travail. L'évaluation du problème des blessures et la mise en place d'un système de surveillance continue constituaient une partie essentielle de cette étude et des études antérieures sur les blessures sur les plates-formes pétrolières menées par ces auteurs. L'élaboration subséquente d'une stratégie de prévention technique simple a ensuite été suivie d'une stratégie d'évaluation rigoureuse qui comprenait une évaluation des économies de coûts. Ces études ont été le pilier de l'approche de santé publique en matière de prévention d'autres maladies professionnelles. À l'avenir, l'intégration de la prévention des lésions professionnelles dans les phases d'évaluation, d'intervention et d'évaluation de la pratique en santé publique pourrait constituer une étape importante vers une protection et une promotion plus efficaces de la santé dans les collectivités.

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