Le foie agit comme une vaste usine chimique aux fonctions vitales diverses. Il joue un rôle essentiel dans le métabolisme des protéines, des glucides et des lipides, et concerne l'absorption et le stockage des vitamines ainsi que la synthèse de la prothrombine et d'autres facteurs liés à la coagulation du sang. Le foie est responsable de l'inactivation des hormones et de la détoxification de nombreux médicaments et substances chimiques toxiques exogènes. Il excrète également les produits de dégradation de l'hémoglobine, qui sont les principaux constituants de la bile. Ces fonctions très variables sont remplies par des cellules parenchymateuses de structure uniforme qui contiennent de nombreux systèmes enzymatiques complexes.
Physiopathologie
Une caractéristique importante de la maladie du foie est une augmentation du taux de bilirubine dans le sang; s'il est d'une ampleur suffisante, cela tache les tissus pour donner lieu à la jaunisse. Le mécanisme de ce processus est illustré à la figure 1. L'hémoglobine libérée par les globules rouges usés est décomposée en hème puis, par élimination du fer, en bilirubine avant d'atteindre le foie (bilirubine préhépatique). Lors de son passage à travers la cellule hépatique, la bilirubine est conjuguée par activité enzymatique en glucuronides solubles dans l'eau (bilirubine post-hépatique) puis sécrétée sous forme de bile dans l'intestin. La majeure partie de ce pigment est finalement excrétée dans les selles, mais une partie est réabsorbée par la muqueuse intestinale et sécrétée une seconde fois par la cellule hépatique dans la bile (circulation entérohépatique). Cependant, une petite proportion de ce pigment réabsorbé est finalement excrétée dans l'urine sous forme d'urobilinogène. Avec une fonction hépatique normale, il n'y a pas de bilirubine dans l'urine, car la bilirubine préhépatique est liée aux protéines, mais une petite quantité d'urobilinogène est présente.
Figure 1. L'excrétion de la bilirubine par le foie, montrant la circulation entérohépatique.
L'obstruction du système biliaire peut se produire dans les voies biliaires ou au niveau cellulaire par un gonflement des cellules hépatiques dû à une blessure, entraînant une obstruction des canaux biliaires fins. La bilirubine post-hépatique s'accumule alors dans la circulation sanguine pour produire un ictère et déborde dans l'urine. La sécrétion de pigment biliaire dans l'intestin est entravée et l'urobilinogène n'est plus excrété dans l'urine. Les selles sont donc pâles en raison du manque de pigment, l'urine foncée avec de la bile et la bilirubine sérique conjuguée élevée au-dessus de sa valeur normale pour donner lieu à un ictère obstructif.
Les dommages aux cellules hépatiques, qui peuvent suivre l'injection ou l'exposition à des agents toxiques, entraînent également une accumulation de bilirubine conjuguée post-hépatique (ictère hépatocellulaire). Cela peut être suffisamment grave et prolongé pour donner lieu à un tableau obstructif transitoire, avec de la bilirubine mais pas d'urobilinogène dans les urines. Cependant, dans les premiers stades des lésions hépatocellulaires, sans obstruction présente, le foie est incapable de réexcréter la bilirubine réabsorbée et une quantité excessive d'urobilinogène est excrétée dans l'urine.
Lorsque les cellules sanguines sont décomposées à un rythme excessif, comme dans les anémies hémolytiques, le foie devient surchargé et la bilirubine préhépatique non conjuguée est élevée. Cela donne à nouveau lieu à la jaunisse. Cependant, la bilirubine préhépatique ne peut pas être excrétée dans l'urine. Des quantités excessives de bilirubine sont sécrétées dans l'intestin, rendant les fèces sombres. Une plus grande quantité est réabsorbée via la circulation entérohépatique et une quantité accrue d'urobilinogène excrété dans l'urine (ictère hémolytique).
Diagnostic
Les tests de la fonction hépatique sont utilisés pour confirmer une suspicion de maladie hépatique, pour estimer les progrès et pour aider au diagnostic différentiel de la jaunisse. Une série de tests est généralement appliquée pour dépister les différentes fonctions du foie, celles à valeur établie étant :
- Examen de l'urine pour la présence de bilirubine et d'urobilinogène: Le premier indique une atteinte hépatocellulaire ou une obstruction biliaire. La présence d'un excès d'urobilinogène peut précéder l'apparition d'un ictère et constitue un test simple et sensible de lésions hépatocellulaires minimes ou de la présence d'une hémolyse.
- Estimation de la bilirubine sérique totale: Valeur normale 5-17 mmol/l.
- Estimation de la concentration en enzymes sériques: Les lésions hépatocellulaires s'accompagnent d'une élévation du taux d'un certain nombre d'enzymes, en particulier de la g-glutamyl transpeptidase, de l'alanine amino-transférase (glutamique pyruvique transaminase) et de l'aspartate amino-transférase (glutamique oxalo-acétique transaminase), et d'une élévation modérée taux de phosphatase alcaline. Un taux croissant de phosphatase alcaline indique une lésion obstructive.
- Détermination de la concentration en protéines plasmatiques et du schéma électrophorétique: L'atteinte hépatocellulaire s'accompagne d'une baisse de l'albumine plasmatique et d'une élévation différentielle des fractions globuliniques, notamment en g-globuline. Ces modifications constituent la base des tests de floculation de la fonction hépatique.
- Test d'excrétion de bromsulfthaléine: Il s'agit d'un test sensible des dommages cellulaires précoces, et est utile pour détecter sa présence en l'absence d'ictère.
- Tests immunologiques: L'estimation des taux d'immunoglobulines et la détection des auto-anticorps ont un intérêt dans le diagnostic de certaines formes d'hépatopathies chroniques. La présence d'antigène de surface de l'hépatite B est indicative d'une hépatite sérique et la présence d'alpha-foetoprotéine suggère un hépatome.
- Estimation de l'hémoglobine, indices de globules rouges et rapport sur le frottis sanguin.
D'autres tests utilisés dans le diagnostic de la maladie du foie comprennent la numérisation au moyen d'ultrasons ou de radio-isotopes, la biopsie à l'aiguille pour l'examen histologique et la péritonéoscopie. L'examen échographique constitue une technique de diagnostic simple, sûre, non invasive, mais qui nécessite des compétences d'application.
Troubles professionnels
Infections. La schistosomiase est une infection parasitaire répandue et grave qui peut donner lieu à une maladie hépatique chronique. Les ovules produisent une inflammation dans les zones portes du foie, suivie d'une fibrose. L'infection est professionnelle où les travailleurs doivent être en contact avec de l'eau infestée de cercaires nageant librement.
L'hydatidose du foie est fréquente dans les communautés d'élevage ovin aux normes d'hygiène médiocres où les personnes sont en contact étroit avec le chien, hôte définitif, et le mouton, hôte intermédiaire du parasite, Echinococcus granulosus. Lorsqu'une personne devient l'hôte intermédiaire, un kyste hydatique peut se former dans le foie, provoquant une douleur et un gonflement, qui peuvent être suivis d'une infection ou d'une rupture du kyste.
La maladie de Weil peut résulter d'un contact avec de l'eau ou de la terre humide contaminée par des rats hébergeant l'organisme responsable, Leptospira icterohaemorrhagiae. C'est une maladie professionnelle des égoutiers, des mineurs, des ouvriers des rizières, des poissonniers et des bouchers. L'apparition d'un ictère quelques jours après le début de la fièvre ne constitue qu'un stade d'une maladie qui touche également le rein.
Un certain nombre de virus provoquent l'hépatite, les plus courants étant le virus de type A (VHA) provoquant une hépatite infectieuse aiguë et le virus de type B (VHB) ou hépatite sérique. Le premier, responsable d'épidémies mondiales, se propage par voie féco-orale, se caractérise par un ictère fébrile avec atteinte des cellules hépatiques et est généralement suivi d'une guérison. L'hépatite de type B est une maladie au pronostic plus grave. Le virus se transmet facilement par voie cutanée ou veineuse, ou par transfusion de produits sanguins infectés et a été transmis par des toxicomanes par voie parentérale, par contact sexuel, notamment homosexuel ou par tout contact personnel proche, ainsi que par des arthropodes suceurs de sang. Des épidémies se sont produites dans des unités de dialyse et de transplantation d'organes, des laboratoires et des services hospitaliers. Les patients sous hémodialyse et ceux des unités d'oncologie sont particulièrement susceptibles de devenir des porteurs chroniques et donc de constituer un réservoir d'infection. Le diagnostic peut être confirmé par l'identification d'un antigène dans le sérum appelé à l'origine antigène d'Australie mais maintenant appelé antigène de surface de l'hépatite B HBsAg. Le sérum contenant l'antigène est hautement infectieux. L'hépatite de type B est un risque professionnel important pour le personnel de santé, en particulier pour ceux qui travaillent dans les laboratoires cliniques et les unités de dialyse. Des niveaux élevés de positivité sérique ont été trouvés chez les pathologistes et les chirurgiens, mais faibles chez les médecins sans contact avec les patients. Il existe également un virus de l'hépatite non A, non B, identifié comme le virus de l'hépatite C (VHC). D'autres types de virus de l'hépatite sont susceptibles d'être encore non identifiés. Le virus delta ne peut pas causer l'hépatite de façon indépendante, mais il agit en conjonction avec le virus de l'hépatite B. L'hépatite virale chronique est une étiologie importante de la cirrhose du foie et du cancer (hépatome malin).
La fièvre jaune est une maladie fébrile aiguë résultant d'une infection par un arbovirus du groupe B transmis par les moustiques culicinés, en particulier Aedes aegypti. Elle est endémique dans de nombreuses régions d'Afrique occidentale et centrale, en Amérique du Sud tropicale et dans certaines parties des Antilles. Lorsque l'ictère est prédominant, le tableau clinique ressemble à une hépatite infectieuse. Le paludisme à Falciparum et la fièvre récurrente peuvent également provoquer une forte fièvre et un ictère et nécessitent une différenciation soigneuse.
Conditions toxiques. Une destruction excessive des globules rouges entraînant un ictère hémolytique peut résulter d'une exposition au gaz arsine ou de l'ingestion d'agents hémolytiques tels que la phénylhydrazine. Dans l'industrie, l'arsine peut se former chaque fois que de l'hydrogène naissant se forme en présence d'arsenic, qui peut être un contaminant insoupçonné dans de nombreux procédés métallurgiques.
De nombreux poisons exogènes interfèrent avec le métabolisme des cellules hépatiques en inhibant les systèmes enzymatiques, ou peuvent endommager ou même détruire les cellules parenchymateuses, interférant avec l'excrétion de la bilirubine conjuguée et provoquant la jaunisse. La lésion causée par le tétrachlorure de carbone peut être prise comme modèle d'hépatotoxicité directe. Dans les cas bénins d'empoisonnement, des symptômes dyspeptiques peuvent être présents sans ictère, mais des lésions hépatiques sont indiquées par la présence d'un excès d'urobilinogène dans l'urine, d'une augmentation des taux sériques d'aminotransférase (transaminase) et d'une altération de l'excrétion de bromsulfthaléine. Dans les cas plus graves, les caractéristiques cliniques ressemblent à celles de l'hépatite infectieuse aiguë. La perte d'appétit, les nausées, les vomissements et les douleurs abdominales sont suivis d'un foie tendre et hypertrophié et d'une jaunisse, avec des selles pâles et des urines foncées. Une caractéristique biochimique importante est le niveau élevé d'aminotransférase sérique (transaminase) trouvé dans ces cas. Le tétrachlorure de carbone a été largement utilisé dans le nettoyage à sec, comme constituant des extincteurs et comme solvant industriel.
De nombreux autres hydrocarbures halogénés ont des propriétés hépatotoxiques similaires. Ceux de la série aliphatique qui endommagent le foie sont le chlorure de méthyle, le tétrachloroéthane et le chloroforme. Dans la série aromatique les nitrobenzènes, le dinitrophénol, le trinitrotoluène et rarement le toluène, les naphtalènes chlorés et le diphényle chloré peuvent être hépatotoxiques. Ces composés sont utilisés de diverses manières comme solvants, dégraissants et réfrigérants, ainsi que dans les produits à polir, les colorants et les explosifs. Bien que l'exposition puisse produire des lésions des cellules parenchymateuses avec une maladie semblable à l'hépatite infectieuse, dans certains cas (par exemple, après une exposition au trinitrotoluène ou au tétrachloréthane), les symptômes peuvent devenir graves avec une forte fièvre, une jaunisse en augmentation rapide, une confusion mentale et un coma avec une issue fatale d'une nécrose massive du foie.
Le phosphore jaune est un métalloïde très toxique dont l'ingestion provoque un ictère qui peut avoir une issue fatale. L'arsenic, l'antimoine et les composés de fer ferreux peuvent également provoquer des lésions hépatiques.
L'exposition au chlorure de vinyle dans le processus de polymérisation pour la production de chlorure de polyvinyle a été associée au développement d'une fibrose hépatique de type non cirrhotique ainsi qu'à une splénomégalie et à une hypertension portale. L'angiosarcome du foie, une tumeur rare et hautement maligne, s'est développée chez un petit nombre de travailleurs exposés. L'exposition au chlorure de vinyle monomère, au cours des quelque 40 années précédant la reconnaissance de l'angiosarcome en 1974, avait été élevée, en particulier chez les hommes engagés dans le nettoyage des vaisseaux réactionnels, chez qui la plupart des cas se sont produits. Au cours de cette période, la VLE pour le chlorure de vinyle était de 500 ppm, puis réduite à 5 ppm (10 mg/m3). Alors que des lésions hépatiques ont été signalées pour la première fois chez des travailleurs russes en 1949, aucune attention n'a été portée aux effets nocifs de l'exposition au chlorure de vinyle jusqu'à la découverte du syndrome de Raynaud avec modifications sclérodermiques et acro-ostéolyse dans les années 1960.
La fibrose hépatique chez les travailleurs du chlorure de vinyle peut être occulte, car comme la fonction hépatique parenchymateuse peut être préservée, les tests de la fonction hépatique conventionnels peuvent ne montrer aucune anomalie. Des cas ont été découverts suite à une hématémèse de l'hypertension portale associée, à la découverte d'une thrombocytopénie associée à une splénomégalie ou au développement d'un angiosarcome. Dans les enquêtes sur les travailleurs du chlorure de vinyle, un historique professionnel complet comprenant des informations sur la consommation d'alcool et de drogues doit être recueilli et la présence d'antigènes de surface et d'anticorps de l'hépatite B doit être déterminée. L'hépatosplénomégalie peut être détectée cliniquement, par radiographie ou plus précisément par échographie en échelle de gris. La fibrose dans ces cas est de type périportale, avec une obstruction principalement présinusoïdale du flux portal, attribuée à une anomalie des radicelles de la veine porte ou des sinusoïdes hépatiques et à l'origine d'une hypertension portale. L'évolution favorable des travailleurs opérés d'un shunt porto-cave à la suite d'une hématémèse est vraisemblablement attribuée à l'épargne des cellules parenchymateuses hépatiques dans cette affection.
Moins de 200 cas d'angiosarcome du foie répondant aux critères diagnostiques actuels ont été rapportés. Moins de la moitié de ceux-ci sont survenus chez des travailleurs du chlorure de vinyle, avec une durée moyenne d'exposition de 18 ans, allant de 4 à 32 ans. En Grande-Bretagne, un registre créé en 1974 a recueilli 34 cas avec des critères diagnostiques acceptables. Deux d'entre eux sont survenus chez des travailleurs du chlorure de vinyle, avec une exposition possible chez quatre autres, huit étaient attribuables à une exposition antérieure au thorotrast et un à des médicaments à base d'arsenic. Le dioxyde de thorium, autrefois utilisé comme aide au diagnostic, est aujourd'hui responsable de nouveaux cas d'angiosarcome et d'hépatome. L'intoxication chronique à l'arsenic, consécutive à la médication ou en tant que maladie professionnelle chez les viticulteurs mosellans a également été suivie d'angiosarcomes. Une fibrose périsinusoïdale non cirrhotique a été observée dans l'intoxication chronique à l'arsenic, comme chez les travailleurs au chlorure de vinyle.
L'aflatoxine, dérivée d'un groupe de moisissures, en particulier Aspergillus savoureux, provoque des lésions des cellules hépatiques, la cirrhose et le cancer du foie chez les animaux de laboratoire. La contamination fréquente des cultures céréalières, en particulier lors du stockage dans des conditions chaudes et humides, avec A. flavus, peut expliquer la forte incidence des hépatomes dans certaines parties du monde, notamment en Afrique tropicale. Dans les pays industrialisés, l'hépatome est rare, se développant le plus souvent dans des foies cirrhotiques. Dans une proportion de cas, l'antigène HBsAg a été présent dans le sérum et certains cas ont suivi un traitement aux androgènes. Des adénomes hépatiques ont été observés chez des femmes prenant certaines formulations contraceptives orales.
Alcool et cirrhose. L'hépatopathie parenchymateuse chronique peut prendre la forme d'une hépatite chronique ou d'une cirrhose. Cette dernière condition est caractérisée par des dommages cellulaires, une fibrose et une régénération nodulaire. Alors que dans de nombreux cas l'étiologie est inconnue, la cirrhose peut faire suite à une hépatite virale ou à une nécrose massive aiguë du foie, qui elle-même peut résulter de l'ingestion de médicaments ou d'une exposition à des produits chimiques industriels. La cirrhose portale est fréquemment associée à une consommation excessive d'alcool dans les pays industrialisés comme la France, la Grande-Bretagne et les États-Unis, bien que de multiples facteurs de risque puissent être impliqués pour expliquer la variation de la susceptibilité. Bien que son mode d'action soit inconnu, les dommages au foie dépendent principalement de la quantité et de la durée de la consommation d'alcool. Les travailleurs qui ont facilement accès à l'alcool sont les plus exposés au risque de développer une cirrhose. Parmi les professions où la mortalité par cirrhose est la plus élevée figurent les barmans et les publicains, les restaurateurs, les marins, les chefs d'entreprise et les médecins.
Champignons Champignons de l'espèce amanite (p. ex., Amanite phalloïde) sont hautement toxiques. L'ingestion est suivie de symptômes gastro-intestinaux avec diarrhée aqueuse et, après un intervalle, d'une insuffisance hépatique aiguë due à une nécrose centrizonale du parenchyme.
Médicaments. Une anamnèse médicamenteuse minutieuse doit toujours être prise avant d'attribuer des dommages au foie à une exposition industrielle, car une variété de médicaments sont non seulement hépatotoxiques, mais sont capables d'induction enzymatique qui peut modifier la réponse du foie à d'autres agents exogènes. Les barbituriques sont de puissants inducteurs des enzymes microsomiques hépatiques, tout comme certains additifs alimentaires et le DDT.
L'acétaminophène analgésique populaire (paracétamol) provoque une nécrose hépatique lorsqu'il est pris en surdosage. D'autres médicaments ayant une action toxique directe liée à la dose prévisible sur la cellule hépatique sont l'hycanthone, les agents cytotoxiques et les tétracyclines (bien que beaucoup moins puissants). Plusieurs médicaments antituberculeux, notamment l'isoniazide et l'acide para-aminosalicylique, certains inhibiteurs de la monoamine oxydase et le gaz anesthésique halothane peuvent également être hépatotoxiques chez certaines personnes hypersensibles.
La phénacétine, les sulfamides et la quinine sont des exemples de médicaments qui peuvent donner lieu à un léger ictère hémolytique, mais là encore chez les sujets hypersensibles. Certains médicaments peuvent provoquer un ictère, non pas en endommageant la cellule hépatique, mais en endommageant les fins canaux biliaires entre les cellules pour provoquer une obstruction biliaire (ictère cholestatique). Les hormones stéroïdes méthyltestostérone et d'autres composés de testostérone à substitution alkyle en C-17 sont hépatotoxiques de cette manière. Il est donc important de déterminer si une travailleuse prend un contraceptif oral lors de l'évaluation d'un cas d'ictère. Le durcisseur de résine époxy 4,4´-diamino-diphénylméthane a provoqué une épidémie d'ictère cholestatique en Angleterre suite à l'ingestion de pain contaminé.
Plusieurs médicaments ont donné lieu à ce qui semble être un type hypersensible de cholestase intrahépatique, car il n'est pas lié à la dose. Le groupe phénothiazine, et en particulier la chlorpromazine sont associés à cette réaction.
Mesures préventives
Les travailleurs qui ont un trouble du foie ou de la vésicule biliaire, ou des antécédents de jaunisse, ne doivent pas manipuler ou être exposés à des agents potentiellement hépatotoxiques. De même, ceux qui reçoivent un médicament potentiellement nocif pour le foie ne doivent pas être exposés à d'autres poisons hépatiques, et ceux qui ont reçu du chloroforme ou du trichloroéthylène comme anesthésique doivent éviter l'exposition pendant un intervalle ultérieur. Le foie est particulièrement sensible aux lésions pendant la grossesse et l'exposition à des agents potentiellement hépatotoxiques doit être évitée à ce stade. Les travailleurs exposés à des produits chimiques potentiellement hépatotoxiques doivent éviter l'alcool. Le principe général à respecter est d'éviter un deuxième agent potentiellement hépatotoxique là où il faut y être exposé. Une alimentation équilibrée avec un apport adéquat en protéines de première classe et en facteurs alimentaires essentiels offre une protection contre la forte incidence de la cirrhose observée dans certains pays tropicaux. L'éducation sanitaire doit souligner l'importance de la modération de la consommation d'alcool pour protéger le foie des infiltrations graisseuses et de la cirrhose. Le maintien d'une bonne hygiène générale est inestimable pour se protéger contre les infections du foie telles que l'hépatite, l'hydatidose et la schistosomiase.
Les mesures de contrôle de l'hépatite de type B dans les hôpitaux comprennent des précautions dans la manipulation des échantillons de sang dans le service ; un étiquetage adéquat et une transmission sûre au laboratoire ; précautions au laboratoire, avec l'interdiction du pipetage à la bouche ; le port de vêtements de protection et de gants jetables ; interdiction de manger, de boire ou de fumer dans les zones où des patients infectieux ou des échantillons de sang pourraient être manipulés ; un soin extrême dans l'entretien du matériel de dialyse non jetable ; surveillance des patients et du personnel pour l'hépatite et dépistage obligatoire à intervalles réguliers pour la présence de l'antigène HBsAg. La vaccination contre les virus de l'hépatite A et B est une méthode efficace pour prévenir l'infection dans les professions à haut risque.