La lombalgie est une affection fréquente chez les populations en âge de travailler. Environ 80 % des personnes souffrent de lombalgie au cours de leur vie, et c'est l'une des causes les plus importantes d'invalidité à court et à long terme dans tous les groupes professionnels. Selon l'étiologie, la lombalgie peut être classée en six groupes : mécanique, infectieuse (p. ex. tuberculose), inflammatoire (p. ex. spondylarthrite ankylosante), métabolique (p. ex. ostéoporose), néoplasique (p. ex. cancer) et viscérale (douleur). causées par des maladies des organes internes).

La lombalgie chez la plupart des gens a des causes mécaniques, notamment une entorse/foulure lombo-sacrée, une discopathie dégénérative, un spondylolisthésis, une sténose vertébrale et une fracture. Ici, seules les lombalgies mécaniques sont prises en compte. La lombalgie mécanique est également appelée lombalgie régionale, qui peut être une douleur locale ou une douleur irradiant vers une ou les deux jambes (sciatique). Il est caractéristique que les lombalgies mécaniques surviennent épisodiquement et, dans la plupart des cas, l'évolution naturelle est favorable. Dans environ la moitié des cas aigus, la lombalgie disparaît en deux semaines et dans environ 90 % des cas en deux mois. On estime qu'environ un cas sur dix devient chronique, et c'est ce groupe de patients lombalgiques qui représente la majeure partie des coûts dus aux troubles lombaires.

La structure et la fonction

En raison de la posture droite, la structure de la partie inférieure de la colonne vertébrale humaine (colonne lombo-sacrée) diffère anatomiquement de celle de la plupart des animaux vertébrés. La posture droite augmente également les forces mécaniques sur les structures de la colonne lombo-sacrée. Normalement, la colonne lombaire a cinq vertèbres. Le sacrum est rigide et la queue (coccyx) n'a aucune fonction chez l'homme, comme le montre la figure 1.

Figure 1. La colonne vertébrale, ses vertèbres et sa courbure.

Les vertèbres sont liées entre elles par des disques intervertébraux entre les corps vertébraux, et par des ligaments et des muscles. Ces fixations en tissus mous rendent la colonne vertébrale flexible. Deux vertèbres adjacentes forment une unité fonctionnelle, comme le montre la figure 2. Les corps vertébraux et les disques sont les éléments porteurs de la colonne vertébrale. Les parties postérieures des vertèbres forment l'arc neural qui protège les nerfs du canal rachidien. Les arcs vertébraux sont attachés les uns aux autres par des articulations facettaires (articulations zygapophysaires) qui déterminent la direction du mouvement. Les arcs vertébraux sont également liés par de nombreux ligaments qui déterminent l'amplitude des mouvements de la colonne vertébrale. Les muscles qui prolongent le tronc vers l'arrière (extenseurs) sont attachés aux arcs vertébraux. Les sites d'attache importants sont trois projections osseuses (deux latérales et le processus spinal) des arcs vertébraux.                  

Figure 2. L'unité fonctionnelle de base de la colonne vertébrale.

La moelle épinière se termine au niveau des vertèbres lombaires les plus hautes (L1-L2). Le canal rachidien lombaire est rempli par le prolongement de la moelle épinière, la queue de cheval, qui est composée des racines nerveuses spinales. Les racines nerveuses sortent du canal rachidien par paires par des ouvertures intervertébrales (foramina). Une branche innervant les tissus du dos part de chacune des racines nerveuses spinales. Il existe des terminaisons nerveuses transmettant des sensations de douleur (terminaisons nociceptives) dans les muscles, les ligaments et les articulations. Dans un disque intervertébral sain, il n'y a pas de telles terminaisons nerveuses, sauf pour les parties les plus externes de l'anneau. Pourtant, le disque est considéré comme la source la plus importante de lombalgie. Les ruptures annulaires sont connues pour être douloureuses. En tant que séquelle de la dégénérescence discale, une hernie de la partie interne semi-gélatineuse du disque intervertébral, le noyau, peut se produire dans le canal rachidien et entraîner une compression et/ou une inflammation d'un nerf spinal ainsi que des symptômes et des signes de sciatique, comme indiqué dans figure 3.

Figure 3. Hernie du disque intervertébral.

Les muscles sont responsables de la stabilité et du mouvement du dos. Les muscles du dos plient le tronc vers l'arrière (extension) et les muscles abdominaux le plient vers l'avant (flexion). La fatigue due à des charges soutenues ou répétitives ou à un surmenage brutal des muscles ou des ligaments peut provoquer des lombalgies, bien que l'origine exacte de ces douleurs soit difficile à localiser. Il existe une controverse sur le rôle des lésions des tissus mous dans les troubles lombaires.

Douleur dans le bas du dos

Apparition

Les estimations de la prévalence de la lombalgie varient selon les définitions utilisées dans les différentes enquêtes. Les taux de prévalence des syndromes lombalgiques dans la population générale finlandaise de plus de 30 ans sont présentés dans le tableau 1. Trois personnes sur quatre ont souffert de lombalgies (et une sur trois, de douleurs sciatiques) au cours de leur vie. Chaque mois, une personne sur cinq souffre de douleurs lombaires ou sciatiques et, à tout moment, une personne sur six souffre d'un syndrome lombalgique cliniquement vérifiable. La sciatique ou hernie discale intervertébrale est moins répandue et touche 4 % de la population. Environ la moitié des personnes atteintes d'un syndrome de lombalgie ont une déficience fonctionnelle, et la déficience est grave chez 5 %. La sciatique est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, mais d'autres troubles lombaires sont également fréquents. La lombalgie est relativement rare avant l'âge de 20 ans, mais il y a ensuite une augmentation constante de la prévalence jusqu'à l'âge de 65 ans, après quoi il y a une baisse.

Tableau 1. Prévalence des troubles du dos dans la population finlandaise de plus de 30 ans, pourcentages.

⁺ ajusté selon l'âge
* p 0.005
Source : adapté de Heliövaara et al. 1993.

La prévalence des modifications dégénératives de la colonne lombaire augmente avec l'âge. Environ la moitié des hommes de 35 à 44 ans et neuf hommes sur dix de 65 ans ou plus présentent des signes radiographiques de dégénérescence discale de la colonne lombaire. Des signes de dégénérescence discale sévère sont notés chez 5 et 38%, respectivement. Les changements dégénératifs sont légèrement plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Les personnes qui ont des changements dégénératifs dans la colonne lombaire ont des douleurs lombaires plus fréquemment que celles qui n'en ont pas, mais les changements dégénératifs sont également fréquents chez les personnes asymptomatiques. En imagerie par résonance magnétique (IRM), une dégénérescence discale a été observée chez 6 % des femmes asymptomatiques de 20 ans ou moins et chez 79 % de celles de 60 ans ou plus.

En général, la lombalgie est plus fréquente dans les professions de cols bleus que dans les professions de cols blancs. Aux États-Unis, les manutentionnaires, les aides-soignants et les camionneurs ont les taux les plus élevés de blessures au dos indemnisées.

Facteurs de risque au travail

Des études épidémiologiques ont montré de manière assez constante que les lombalgies, les sciatiques ou les hernies discales intervertébrales et les modifications dégénératives de la colonne lombaire sont associées à un travail physique intense. Cependant, on sait peu de choses sur les limites acceptables de charge physique sur le dos.

La lombalgie est liée au fait de soulever, porter, tirer et pousser fréquemment ou lourdement. Des forces de traction élevées sont dirigées vers les muscles et les ligaments, et une compression élevée vers les os et les surfaces articulaires. Ces forces peuvent provoquer des lésions mécaniques des corps vertébraux, des disques intervertébraux, des ligaments et des parties postérieures des vertèbres. Les blessures peuvent être causées par des surcharges soudaines ou par la fatigue due à des charges répétitives. Des microtraumatismes répétés, qui peuvent même survenir sans être remarqués, ont été proposés comme cause de dégénérescence de la colonne lombaire.

La lombalgie est également associée à des torsions fréquentes ou prolongées, à des flexions ou à d'autres postures non neutres du tronc. Le mouvement est nécessaire à la nutrition du disque intervertébral et les postures statiques peuvent nuire à la nutrition. Dans d'autres tissus mous, la fatigue peut se développer. De plus, une position assise prolongée dans une position (par exemple, couturières ou conducteurs de véhicules à moteur) augmente le risque de lombalgie.

Il a été constaté que la conduite prolongée de véhicules à moteur augmente le risque de lombalgie et de sciatique ou de hernie discale. Les conducteurs sont exposés à des vibrations globales du corps qui ont un effet néfaste sur la nutrition des disques. De plus, les impulsions soudaines des routes accidentées, le stress postural et la manutention des matériaux par des conducteurs professionnels peuvent contribuer au risque.

Une cause évidente de blessures au dos est un traumatisme direct causé par un accident tel qu'une chute ou une glissade. En plus des blessures aiguës, il existe des preuves que les blessures traumatiques au dos contribuent considérablement au développement de syndromes lombaires chroniques.

La lombalgie est associée à divers facteurs psychosociaux au travail, tels que le travail monotone et le travail sous pression, ainsi qu'un faible soutien social de la part des collègues et des supérieurs. Les facteurs psychosociaux affectent le signalement et la récupération de la lombalgie, mais il existe une controverse quant à leur rôle étiologique.

Facteurs de risque individuels

Taille et surpoids: Les preuves d'une relation entre la lombalgie, la stature corporelle et le surpoids sont contradictoires. Les preuves sont cependant assez convaincantes pour une relation entre la sciatique ou la hernie discale et la taille. Les personnes de grande taille peuvent avoir un désavantage nutritionnel dû à un volume discal plus important, et elles peuvent aussi avoir des problèmes ergonomiques sur le chantier.

Forme physique: Les résultats des études sur une association entre la forme physique et la lombalgie sont incohérents. La lombalgie est plus fréquente chez les personnes qui ont moins de force que leur travail ne l'exige. Dans certaines études, une faible capacité aérobie n'a pas permis de prédire les futures réclamations pour douleurs lombaires ou blessures. Les personnes les moins en forme peuvent avoir un risque global accru de blessures au dos, mais les personnes les plus en forme peuvent avoir les blessures les plus coûteuses. Dans une étude, une bonne endurance des muscles du dos a empêché la première apparition de douleurs lombaires.

La mobilité de la colonne lombaire varie considérablement d'une personne à l'autre. Les personnes souffrant de lombalgie aiguë et chronique ont une mobilité réduite, mais dans des études prospectives, la mobilité n'a pas prédit l'incidence de la lombalgie.

Fumeur: Plusieurs études ont montré que le tabagisme est associé à une augmentation du risque de lombalgie et de hernie discale. Le tabagisme semble également favoriser la dégénérescence discale. Dans des études expérimentales, il a été constaté que le tabagisme altère la nutrition du disque.

Facteurs structurels: Des malformations congénitales des vertèbres ainsi qu'une longueur inégale des jambes peuvent provoquer une charge anormale de la colonne vertébrale. Ces facteurs ne sont cependant pas considérés comme très importants dans la cause de la lombalgie. Le canal rachidien étroit prédispose à la compression des racines nerveuses et à la sciatique.

Facteurs psychologiques: La lombalgie chronique est associée à des facteurs psychologiques (par exemple, la dépression), mais toutes les personnes qui souffrent de lombalgie chronique n'ont pas de problèmes psychologiques. Diverses méthodes ont été utilisées pour différencier la lombalgie causée par des facteurs psychologiques de la lombalgie causée par des facteurs physiques, mais les résultats ont été contradictoires. Les symptômes de stress mental sont plus fréquents chez les personnes souffrant de lombalgie que chez les personnes asymptomatiques, et le stress mental semble même prédire l'incidence de la lombalgie à l'avenir.

Prévention

Les connaissances accumulées à partir des études épidémiologiques sur les facteurs de risque sont largement qualitatives et ne peuvent donc donner que des orientations générales pour la planification des programmes de prévention. Il existe trois approches principales dans la prévention des troubles lombaires liés au travail : la conception ergonomique des tâches, l'éducation et la formation, et la sélection des travailleurs.

Conception du travail

Il est largement admis que le moyen le plus efficace de prévenir les troubles lombaires liés au travail est la conception du travail. Une intervention ergonomique doit aborder les paramètres suivants (indiqués dans le tableau 2).

Tableau 2. Paramètres à prendre en compte pour réduire les risques de lombalgie au travail.

Source : Adapté de Halpern 1992.

La plupart des interventions ergonomiques modifient les charges, la conception des objets manipulés, les techniques de levage, l'aménagement du poste de travail et la conception des tâches. L'efficacité de ces mesures pour contrôler la survenue de lombalgies ou les frais médicaux n'est pas clairement démontrée. Il peut être plus efficace de réduire les charges de pointe. Une approche suggérée consiste à concevoir un emploi de sorte qu'il corresponde à la capacité physique d'un grand pourcentage de la population active (Waters et al. 1993). Dans les travaux statiques, la restauration du mouvement peut être obtenue en restructurant le travail, par rotation ou enrichissement du travail.

Éducation et formation

Les travailleurs doivent être formés pour effectuer leur travail de manière appropriée et en toute sécurité. L'éducation et la formation des travailleurs au levage en toute sécurité ont été largement mises en œuvre, mais les résultats n'ont pas été probants. Il est généralement admis qu'il est avantageux de maintenir la charge près du corps et d'éviter les secousses et les torsions, mais quant aux avantages du lifting des jambes et du dos, les avis des experts sont contradictoires.

Si une inadéquation entre les exigences du travail et la force des travailleurs est détectée et qu'une refonte du travail n'est pas possible, un programme d'entraînement physique doit être proposé aux travailleurs.

Dans la prévention de l'invalidité due à la lombalgie ou à la chronicité, l'école du dos s'est avérée efficace dans les cas subaigus et l'entraînement physique général dans les cas subchroniques.

La formation doit également être étendue à la gestion. Les aspects de la formation en gestion comprennent l'intervention précoce, le traitement conservateur initial, le suivi des patients, le placement et l'application des règles de sécurité. Les programmes de gestion active peuvent réduire considérablement les demandes d'invalidité de longue durée et les taux d'accidents.

Le personnel médical doit être formé aux avantages de l'intervention précoce, du traitement conservateur, du suivi des patients et des techniques de placement. Le rapport du Groupe de travail québécois sur la prise en charge des troubles rachidiens liés à l'activité et d'autres lignes directrices de pratique clinique donne de bonnes orientations pour un traitement approprié. (Spitzer et al. 1987; AHCPR 1994.)

Sélection des travailleurs

En général, la sélection des travailleurs avant l'embauche n'est pas considérée comme une mesure appropriée pour la prévention des lombalgies liées au travail. Antécédents de problèmes de dos, radiographies de la colonne lombaire, tests généraux de force et de condition physique - aucun de ces tests n'a montré une sensibilité et une spécificité suffisantes pour identifier les personnes présentant un risque accru de futurs problèmes de lombalgie. L'utilisation de ces mesures dans le dépistage préalable à l'embauche peut entraîner une discrimination indue à l'encontre de certains groupes de travailleurs. Il existe toutefois certains groupes professionnels particuliers (par exemple, les pompiers et les policiers) pour lesquels le dépistage préalable à l'emploi peut être considéré comme approprié.

Les caractéristiques cliniques

L'origine exacte de la lombalgie ne peut souvent pas être déterminée, ce qui se traduit par des difficultés dans la classification des troubles lombaires. Dans une large mesure, la classification repose sur les caractéristiques des symptômes étayées par un examen clinique ou par des résultats d'imagerie. Fondamentalement, lors d'un examen physique clinique, les patients atteints de sciatique causée par la compression et/ou l'inflammation d'une racine nerveuse spinale peuvent être diagnostiqués. Quant à de nombreuses autres entités cliniques, telles que le syndrome des facettes, la fibrosite, les spasmes musculaires, le syndrome du compartiment lombaire ou le syndrome sacro-iliaque, la vérification clinique s'est révélée peu fiable.

Pour tenter de dissiper la confusion, le Groupe de travail québécois sur les troubles rachidiens a effectué une revue de littérature complète et critique et a fini par recommander l'utilisation de la classification des patients lombalgiques présentée au tableau 3.

Tableau 3. Classification des troubles lombaires selon le Groupe de travail québécois sur les troubles rachidiens

1. Douleur

2. Douleur avec rayonnement au membre inférieur proximalement

3. Douleur avec irradiation distale du membre inférieur

4. Douleur avec irradiation au membre inférieur et signes neurologiques

5. Compression présumée d'une racine nerveuse spinale sur une radiographie simple (c'est-à-dire, instabilité vertébrale ou fracture)

6. Compression d'une racine nerveuse rachidienne confirmée par : Techniques d'imagerie spécifiques (tomodensitométrie,  

            myélographie ou imagerie par résonance magnétique), autres techniques de diagnostic (p. ex., électromyographie,

            phlébographie)

7. Sténose spinale

8. Statut postchirurgical, 1 à 6 semaines après l'intervention

9. Statut post-chirurgical, > 6 semaines après l'intervention

9.1. Asymptomatique

9.2. Symptomatique

10. Syndrome de douleur chronique

11. Autres diagnostics

Pour les catégories 1 à 4, une classification supplémentaire est basée sur
(a) Durée des symptômes (7 semaines),
(b) Statut de travail (actif ; inactif, c'est-à-dire absent du travail, chômeur ou inactif).

Source : Spitzer et al. 1987.

Pour chaque catégorie, des mesures de traitement appropriées sont données dans le rapport, sur la base d'une revue critique de la littérature.

Spondylolyse et spondylolisthésis

La spondylolyse désigne un défaut de l'arc vertébral (pars interarticularis ou isthme) et le spondylolisthésis désigne le déplacement vers l'avant d'un corps vertébral par rapport à la vertèbre située en dessous. Le dérangement survient le plus souvent au niveau de la cinquième vertèbre lombaire.

Le spondylolisthésis peut être causé par des anomalies congénitales, par une fracture de fatigue ou une fracture aiguë, une instabilité entre deux vertèbres adjacentes due à une dégénérescence, et par des maladies infectieuses ou néoplasiques.

La prévalence de la spondylolyse et du spondylolisthésis varie de 3 à 7 %, mais dans certains groupes ethniques, la prévalence est considérablement plus élevée (Lapons, 13 % ; Esquimaux en Alaska, 25 à 45 % ; Ainus au Japon, 41 %), ce qui indique une prédisposition. La spondylolyse est également fréquente chez les personnes avec et sans lombalgie, mais les personnes atteintes de spondylolisthésis sont sensibles aux lombalgies récurrentes.

Un spondylolisthésis traumatique aigu peut se développer suite à un accident du travail. La prévalence est augmentée chez les athlètes dans certaines activités sportives, telles que le football américain, la gymnastique, le lancer de javelot, le judo et l'haltérophilie, mais il n'y a aucune preuve que l'effort physique au travail causerait une spondylolyse ou un spondylolisthésis.

Syndrome de Piriformis

Le syndrome piriforme est une cause rare et controversée de sciatique caractérisée par des symptômes et des signes de compression du nerf sciatique dans la région du muscle piriforme où il traverse la grande échancrure sciatique. Aucune donnée épidémiologique sur la prévalence de ce syndrome n'est disponible. Les connaissances actuelles sont basées sur des rapports de cas et des séries de cas. Les symptômes sont aggravés par la flexion prolongée de la hanche, l'adduction et la rotation interne. Récemment, l'élargissement du muscle piriforme a été vérifié dans certains cas de syndrome piriforme par tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique. Le syndrome peut résulter d'une blessure au muscle piriforme.

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