Ténosynovite et Péritendinite

Extenseurs et fléchisseurs du poignet et des doigts

Au niveau du poignet et de la main, les tendons sont entourés de gaines tendineuses, qui sont des structures tubulaires contenant un fluide assurant la lubrification et la protection du tendon. Une inflammation de la gaine tendineuse est appelée ténosynovite. L'inflammation du site où le muscle rencontre le tendon est appelée péritendinite La localisation de la ténosynovite du poignet se situe dans la zone de la gaine tendineuse du poignet et la localisation de la péritendinite se situe au-dessus de la zone de la gaine tendineuse dans l'avant-bras. Tendinite d'insertion désigne une inflammation du tendon à l'endroit où il rencontre l'os (figure 1).

Figure 1. L'unité muscle-tendon.

La terminologie des maladies du tendon et de ses structures adjacentes est souvent utilisée de manière vague, et parfois la «tendinite» a été utilisée pour toutes les affections douloureuses de la région avant-bras-poignet-main, quel que soit le type d'aspect clinique. En Amérique du Nord, un diagnostic général de « trouble traumatique cumulatif » (CTD) a été utilisé pour tous les troubles des tissus mous des membres supérieurs supposés être causés, précipités ou aggravés par des efforts répétitifs de la main. En Australie et dans certains autres pays, le diagnostic de « traumatismes répétés » (RSI) ou de « blessures de surutilisation » a été utilisé, tandis qu'au Japon, le concept de « trouble cervico-brachial professionnel » (TOC) a couvert les troubles des tissus mous de la partie supérieure. membre. Les deux derniers diagnostics incluent également les troubles de l'épaule et du cou.

La survenue d'une ténosynovite ou d'une péritendinite est très variable selon le type de travail. Des incidences élevées ont généralement été signalées chez les travailleurs de la fabrication, tels que les travailleurs de la transformation des aliments, les bouchers, les emballeurs et les assembleurs. Certaines études récentes montrent que des taux d'incidence élevés existent même dans les industries modernes, comme le montre le tableau 1. Les troubles tendineux sont plus fréquents du côté arrière que du côté fléchisseur du poignet. La douleur des membres supérieurs et d'autres symptômes sont également répandus dans d'autres types de tâches, telles que le travail au clavier moderne. Les signes cliniques que présentent les travailleurs du clavier sont cependant rarement compatibles avec une ténosynovite ou une péritendinite.

Tableau 1. Incidence des ténosynovites/péritendinites dans différentes populations.

La répétition fréquente des mouvements de travail et les demandes de force élevées sur la main sont de puissants facteurs de risque, surtout lorsqu'ils se produisent ensemble (Silverstein, Fine et Armstrong 1986). Cependant, il n'existe pas encore de valeurs généralement acceptées pour une répétitivité acceptable et l'utilisation de la force (Hagberg et al. 1995). Le fait de ne pas être habitué au travail manuel intensif, que ce soit en tant que nouveau travailleur ou après une absence du travail, augmente le risque. Des postures déviées ou pliées du poignet au travail et une température ambiante basse ont également été considérées comme des facteurs de risque, bien que les preuves épidémiologiques à l'appui soient faibles. Les ténosynovites et les péritendinites surviennent à tout âge. Certaines preuves existent que les femmes pourraient être plus susceptibles que les hommes (Silverstein, Fine et Armstrong 1986). Cela a cependant été difficile à étudier, car dans de nombreuses industries, les tâches diffèrent très largement entre les femmes et les hommes. La ténosynovite peut être due à une infection bactérienne, et certaines maladies systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde et la goutte sont souvent associées à la ténosynovite. On sait peu de choses sur les autres facteurs de risque individuels.

Dans la ténosynovite, la zone de la gaine tendineuse est douloureuse, en particulier aux extrémités de la gaine tendineuse. Les mouvements du tendon sont limités ou bloqués, et il y a une faiblesse dans la préhension. Les symptômes sont souvent pires le matin et la capacité fonctionnelle s'améliore après une certaine activité. La zone de la gaine du tendon est sensible à la palpation et des nœuds sensibles peuvent être trouvés. La flexion du poignet augmente la douleur. La zone de la gaine du tendon peut également être enflée et plier le poignet d'avant en arrière peut produire des crépitations ou des crépitements. Dans la péritendinite, un gonflement fusiforme typique est souvent visible à l'arrière de l'avant-bras.

La ténosynovite des tendons fléchisseurs de la face palmaire du poignet peut provoquer une compression du nerf médian lorsqu'il traverse le poignet, entraînant un syndrome du canal carpien.

La pathologie à un stade aigu de la maladie est caractérisée par l'accumulation de liquide et d'une substance appelée fibrine dans la gaine tendineuse dans la ténosynovite, et dans le paraténon et entre les cellules musculaires dans la péritendinite. Plus tard, la croissance cellulaire est remarquée (Moore 1992).

Il faut souligner que les ténosynovites ou péritendinites cliniquement identifiables comme professionnelles ne sont retrouvées que dans une proportion minoritaire des cas de douleurs au poignet et à l'avant-bras dans les populations actives. La majorité des travailleurs consultent d'abord un médecin avec le symptôme de sensibilité à la palpation comme seule constatation clinique. On ne sait pas exactement si la pathologie dans de telles conditions est similaire à celle de la ténosynovite ou de la péritendinite.

Dans la prévention de la ténosynovite et de la péritendinite, les mouvements de travail très répétitifs et énergiques doivent être évités. Outre l'attention portée aux méthodes de travail, les facteurs d'organisation du travail (la quantité et le rythme de travail, les pauses et la rotation du travail) déterminent également la charge locale imposée au membre supérieur, et la possibilité d'introduire une variabilité dans le travail en affectant ces facteurs doit être envisagée. ainsi que. Les nouveaux travailleurs et les travailleurs qui reviennent d'un congé ou qui changent de tâche devraient être progressivement habitués au travail répétitif.

Pour les travailleurs industriels effectuant des tâches manuelles intensives, la durée typique d'un arrêt de travail dû à une ténosynovite ou une péritendinite est d'environ dix jours. Le pronostic de la ténosynovite et de la péritendinite est généralement bon et la plupart des travailleurs sont en mesure de reprendre leurs tâches professionnelles antérieures.

Ténosynovite de De Quervain

La ténosynovite de De Quervain est une ténosynovite sténosante (ou constrictive) des gaines tendineuses des muscles qui étendent et enlèvent le pouce à la face externe du poignet. La condition survient dans la petite enfance et à tout âge plus tard. Il peut être plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Des mouvements répétitifs prolongés du poignet et un traumatisme contondant ont été suggérés comme facteurs causals, mais cela n'a pas été étudié épidémiologiquement.

Les symptômes comprennent une douleur locale au poignet et une faiblesse de la préhension. La douleur peut parfois s'étendre dans le pouce ou jusqu'à l'avant-bras. Il y a de la sensibilité et éventuellement un épaississement à la palpation au site de constriction. Parfois, un épaississement nodulaire peut être visible. Plier le poignet vers le petit doigt avec le pouce fléchi dans la paume (test de Finkelstein) exacerbe généralement les symptômes. Certains cas montrent un déclenchement ou un claquement lors du déplacement du pouce.

Les changements pathologiques comprennent des couches externes épaissies des gaines tendineuses. Le tendon peut être rétréci et montrer un élargissement au-delà du site de constriction.

Ténosynovite sténosante des doigts

Les gaines tendineuses des tendons fléchisseurs des doigts sont maintenues près des axes articulaires par des bandes serrées, appelées poulies . Les poulies peuvent s'épaissir et le tendon peut présenter un gonflement nodulaire au-delà de la poulie, entraînant une ténosynovite sténosante souvent accompagnée d'un verrouillage ou d'un déclenchement douloureux du doigt. Le doigt de déclenchement ou le pouce de déclenchement ont été utilisés pour désigner de telles conditions.

Les causes du doigt à ressaut sont largement inconnues. Certains cas qui surviennent dans la petite enfance sont probablement congénitaux, et certains semblent apparaître après un traumatisme. Il a été postulé que le doigt à ressaut était causé par des mouvements répétitifs, mais aucune étude épidémiologique pour tester cela n'a été réalisée.

Le diagnostic est basé sur un gonflement local, un éventuel épaississement nodulaire et un claquement ou un blocage. La condition est souvent rencontrée dans la paume au niveau des têtes métacarpiennes (les jointures), mais peut également se produire ailleurs et dans de multiples sites.

L'arthrose

La prévalence de l'arthrose radiographiquement détectable du poignet et de la main est rare dans la population normale de moins de 40 ans et est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes (Kärkkäinen 1985). Après 50 ans, l'arthrose de la main est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Le travail manuel lourd avec et sans exposition à des vibrations à basse fréquence (inférieures à 40 Hz) a été associé, bien que de manière non systématique, à une prévalence excessive d'arthrose du poignet et de la main. Pour des fréquences de vibration plus élevées, aucune pathologie articulaire excessive n'a été rapportée (Gemne et Saraste 1987).

L'arthrose de la première articulation entre la base du pouce et le poignet (articulation carpo-métacarpienne) survient assez fréquemment dans la population générale et est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. L'arthrose est moins fréquente au niveau des jointures (articulations métacarpo-phalangiennes), à l'exception de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce. L'étiologie de ces troubles n'est pas bien connue.

Les changements arthrosiques sont fréquents dans les articulations les plus proches du bout des doigts (articulations interphalangiennes distales des doigts), dans lesquelles la prévalence ajustée selon l'âge des changements radiographiquement détectables (légers à graves) dans les différents doigts varie entre 9 et 16 % chez les hommes et 13 et 22% chez les femmes d'une population normale. L'arthrose interphalangienne distale peut être détectée à l'examen clinique sous la forme d'excroissances nodulaires sur les articulations, appelées nœuds de Heberden. Dans une étude de population suédoise auprès de femmes et d'hommes de 55 ans, des ganglions de Heberden ont été détectés chez 5% des hommes et 28% des femmes. La plupart des sujets ont montré des changements dans les deux mains. La présence de nœuds de Heberden a montré une corrélation avec un travail manuel lourd (Bergenudd, Lindgärde et Nilsson 1989).

La charge articulaire associée à la manipulation d'outils, les mouvements répétitifs de la main et du bras éventuellement accompagnés de traumatismes mineurs, la charge des surfaces articulaires dans des postures extrêmes et le travail statique ont été considérés comme des facteurs étiologiques possibles d'arthrose du poignet et de la main. Bien que l'arthrose n'ait pas été considérée comme spécifique aux vibrations à basse fréquence, les facteurs suivants pourraient également jouer un rôle : dommages au cartilage articulaire dus aux chocs de l'outil, charge articulaire supplémentaire associée à une augmentation induite par les vibrations du besoin de stabilisation articulaire , le réflexe vibratoire tonique et une prise plus forte sur le manche de l'outil induits lorsque la sensibilité au toucher est diminuée par les vibrations (Gemne et Saraste 1987).

Les symptômes de l'arthrose comprennent la douleur pendant le mouvement dans les premiers stades, plus tard également pendant le repos. La limitation des mouvements du poignet n'interfère pas de manière marquée avec les activités professionnelles ou les autres activités de la vie quotidienne, alors que l'arthrose des articulations des doigts peut interférer avec la préhension.

Pour éviter l'arthrose, il faut développer des outils qui aident à minimiser le travail manuel lourd. Les vibrations des outils doivent également être minimisées.

Syndrome de compartiment

Les muscles, les nerfs et les vaisseaux sanguins de l'avant-bras et de la main sont situés dans des compartiments spécifiques limités par les os, les membranes et d'autres tissus conjonctifs. Le syndrome de loge désigne une condition dans laquelle la pression intracompartimentale est constamment ou à plusieurs reprises augmentée à un niveau auquel les structures compartimentales peuvent être lésées (Mubarak 1981). Cela peut se produire après un traumatisme, comme une fracture ou une blessure par écrasement au bras. Le syndrome des loges après un effort intense des muscles est une maladie bien connue des membres inférieurs. Certains cas de syndrome du compartiment d'effort dans l'avant-bras et la main ont également été décrits, bien que la cause de ces affections ne soit pas connue. Ni les critères diagnostiques généralement acceptés ni les indications de traitement n'ont été définis. Les travailleurs atteints ont généralement eu un travail manuel intensif, bien qu'aucune étude épidémiologique sur l'association entre le travail et ces maladies n'ait été publiée.

Les symptômes du syndrome des loges comprennent une tension des limites fasciales du compartiment, des douleurs pendant la contraction musculaire et plus tard aussi pendant le repos, et une faiblesse musculaire. À l'examen clinique, la zone du compartiment est sensible, douloureuse à l'étirement passif et il peut y avoir une diminution de la sensibilité dans la distribution des nerfs traversant le compartiment. Des mesures de pression intracompartimentale pendant le repos et l'activité, et après l'activité, ont été utilisées pour confirmer le diagnostic, mais il n'existe pas d'accord complet sur les valeurs normales.

La pression intracompartimentale augmente lorsque le volume du contenu augmente dans le compartiment rigide. Ceci est suivi d'une augmentation de la pression artérielle veineuse, une diminution de la différence de pression artérielle et veineuse qui à son tour affecte l'apport sanguin du muscle. Ceci est suivi par la production d'énergie anaérobie et les blessures musculaires.

La prévention du syndrome du compartiment d'effort consiste à éviter ou à restreindre l'activité à l'origine des symptômes à un niveau pouvant être toléré.

Thrombose de l'artère ulnaire (syndrome du marteau hypothénarien)

L'artère ulnaire peut subir des dommages et une thrombose et une occlusion ultérieures du vaisseau dans le canal de Guyon sur la face interne (ulnaire) de la paume. Des antécédents de traumatismes répétés du côté ulnaire de la paume (éminence hypothénar), tels que des coups de marteau intensifs ou l'utilisation de l'éminence hypothénar comme marteau, ont souvent précédé la maladie (Jupiter et Kleinert 1988).

Les symptômes comprennent des douleurs, des crampes et une intolérance au froid des quatrième et cinquième doigts. Des plaintes neurologiques peuvent également être présentes, telles que des douleurs, des engourdissements et des picotements, mais la performance des muscles est généralement normale. À l'examen clinique, un refroidissement et un blanchissement des quatrième et cinquième doigts peuvent être observés, ainsi que des modifications nutritionnelles de la peau. Le test d'Allen est généralement positif, ce qui indique qu'après avoir comprimé l'artère radiale, aucun sang ne s'écoule vers la paume via l'artère ulnaire. Une masse sensible palpable peut être trouvée dans la région hypothénar.

Contracture de Dupuytren

La maladie de Dupuytren est un raccourcissement progressif (fibrose) du fascia palmaire (tissu conjonctif rejoignant les tendons fléchisseurs des doigts) de la main, entraînant une contracture permanente des doigts en position de flexion. Il s'agit d'une affection courante chez les personnes d'origine nord-européenne, affectant environ 3 % de la population générale. La prévalence de la maladie chez les hommes est le double de celle chez les femmes et peut atteindre 20 % chez les hommes de plus de 60 ans. La maladie de Dupuytren est associée à l'épilepsie, au diabète de type 1, à la consommation d'alcool et au tabagisme. Il existe des preuves d'une association entre l'exposition aux vibrations des outils portatifs et la maladie de Dupuytren. La présence de la maladie a également été associée à une blessure unique et à un travail manuel lourd. Certaines preuves existent pour soutenir une association entre le travail manuel lourd et la maladie de Dupuytren, alors que le rôle d'une blessure unique n'a pas été suffisamment abordé (Liss et Stock 1996).

Le changement fibrotique apparaît d'abord comme un nœud. Plus tard, le fascia s'épaissit et se raccourcit, formant une attache en forme de corde au doigt. Au fur et à mesure que le processus progresse, les doigts se tournent vers une flexion permanente. Les cinquième et quatrième doigts sont généralement touchés en premier, mais d'autres doigts peuvent également être impliqués. Des coussinets d'articulation peuvent être vus à l'arrière des chiffres.

Ganglions du poignet et de la main

Un ganglion est un petit sac mou rempli de liquide; les ganglions représentent la majorité de toutes les tumeurs des tissus mous de la main. Les ganglions sont courants, bien que la prévalence dans les populations ne soit pas connue. Dans les populations cliniques, les femmes ont montré une prévalence plus élevée que les hommes, et les enfants et les adultes ont été représentés. Une controverse existe sur les causes des ganglions. Certains les considèrent comme innés tandis que d'autres pensent que les traumatismes aigus ou répétés jouent un rôle dans leur développement. Différentes opinions existent également sur le processus de développement (Angelides 1982).

L'emplacement le plus typique du ganglion se situe à l'extérieur de l'arrière du poignet (ganglion dorsoradial), où il peut se présenter sous la forme d'une formation molle et clairement visible. Un ganglion dorsal plus petit peut ne pas être perceptible sans une flexion marquée du poignet. Le ganglion palmaire du poignet (à la face palmaire du poignet) est généralement situé sur le côté externe du tendon du fléchisseur radial du poignet. Le troisième ganglion courant est situé au niveau de la poulie de la gaine du tendon fléchisseur des doigts au niveau des jointures. Un ganglion palmaire du poignet peut provoquer un piégeage du nerf médian dans le poignet, entraînant un syndrome du canal carpien. Dans de rares cas, un ganglion peut être localisé dans le canal ulnaire (canal de Guyon) dans la paume interne et provoquer un piégeage du nerf ulnaire.

Les symptômes des ganglions du poignet comprennent des douleurs locales typiquement pendant l'effort et des postures déviées du poignet. Les ganglions de la paume et des doigts sont généralement douloureux lors de la préhension.

Troubles du contrôle moteur de la main (crampe de l'écrivain)

Les tremblements et autres mouvements incontrôlés peuvent perturber les fonctions de la main qui exigent une précision et un contrôle élevés, comme l'écriture, l'assemblage de petites pièces et la lecture d'instruments de musique. La forme classique du trouble est crampe de l'écrivain . Le taux d'occurrence de la crampe de l'écrivain n'est pas connu. Elle touche les deux sexes et semble fréquente dans les troisième, quatrième et cinquième décennies.

Les causes de la crampe de l'écrivain et des troubles associés ne sont pas entièrement comprises. Une prédisposition héréditaire a été suggérée. Les conditions sont aujourd'hui considérées comme une forme de dystonie spécifique à une tâche. (Les dystonies sont un groupe de troubles caractérisés par des contractions musculaires soutenues involontaires, provoquant des mouvements de torsion et répétitifs, ou des postures anormales.) Aucune preuve pathologique de maladie cérébrale n'a été rapportée chez les patients atteints de crampe de l'écrivain. Des investigations électrophysiologiques ont révélé une activation anormalement prolongée des muscles impliqués dans l'écriture et une activation excessive des muscles qui ne sont pas directement impliqués dans la tâche (Marsden et Sheehy 1990).

Dans la crampe de l'écrivain, des spasmes musculaires généralement indolores apparaissent immédiatement ou peu de temps après le début de l'écriture. Les doigts, le poignet et la main peuvent adopter des postures anormales et le stylo est souvent saisi avec une force excessive. L'état neurologique peut être normal. Dans certains cas, une tension accrue ou un tremblement du bras affecté est observé.

Certains des sujets atteints de crampe de l'écrivain apprennent à écrire avec la main non dominante, et une petite proportion d'entre eux développent également des crampes dans la main non dominante. La guérison spontanée de la crampe de l'écrivain est rare.

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