Fibromyalgie primaire

La cause de la fibromyalgie n'est pas connue. Certains patients associent les traumatismes et les infections au développement de symptômes, mais il n'existe aucune preuve tangible en faveur de tels événements déclencheurs. Cependant, de nombreux facteurs sont connus pour aggraver les symptômes existants. Le temps froid et humide, les troubles mentaux, le stress physique ou mental, ainsi que l'inactivité physique ont tous été associés à la fibromyalgie (Wolfe 1986).

Une caractéristique majeure est que les patients se réveillent le matin en se sentant fatigués. Un métabolisme anormal de la sérotonine est associé à la fois aux troubles du sommeil et à la diminution du seuil de douleur typique chez ces patients (Goldberg 1987).

Les symptômes de la fibromyalgie débutent insidieusement par des douleurs musculo-squelettiques généralisées persistantes, de multiples symptômes généraux tels que fatigue, raideur, gonflement subjectif des doigts non constaté par le médecin examinateur, sommeil non réparateur et douleurs musculaires après effort. Environ un tiers des patientes présentent des symptômes supplémentaires, tels que le syndrome du côlon irritable, des céphalées de tension, un syndrome prémenstruel, des engourdissements et des picotements dans les extrémités, une sécheresse de la bouche et des yeux et une constriction des vaisseaux sanguins dans les doigts lorsqu'ils sont exposés au froid (maladie de Raynaud phénomène).

En règle générale, un patient atteint de fibromyalgie présente une grande variété de symptômes qui, à l'exception des points sensibles, n'ont pas de contreparties objectives. La fibromyalgie suit une évolution chronique. La plupart des patients continuent d'avoir des symptômes d'intensité variable. La rémission complète est une exception. Dans la fibromyalgie primaire, aucun signe de laboratoire faisant référence à une arthrite inflammatoire n'est présent. Les patients atteints d'arthrite inflammatoire (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde) peuvent également présenter des symptômes fibromyalgiques, auquel cas le terme fibromyalgie secondaire est appliqué.

Il n'existe pas de test unique pour la fibromyalgie. Le diagnostic de fibromyalgie repose sur l'anamnèse du patient et sur l'observation clinique des points sensibles (figure 1). La prévalence de la fibro-myalgie dans la population générale est de 0.5 à 1 %. La plupart (75 à 90 %) des patients sont des femmes, généralement âgées de 25 à 45 ans ; les enfants sont rarement touchés.

Figure 1. Sites sensibles dans la fibromyalgie.

L'American College of Rheumatology a établi des critères pour la classification de la fibromyalgie (figure 2).

Figure 2. Critères de l'American College of Rheumatology 1990 pour le diagnostic de la fibromyalgie.

Diagnostic

D'autres affections présentant des symptômes similaires doivent être exclues. La douleur généralisée doit être présente depuis au moins trois mois. De plus, il doit y avoir une douleur dans 11 des 18 sites de points douloureux illustrés à la figure 1 lorsqu'ils sont pressés par le doigt d'un examinateur.

Polyarthrite rhumatoïde

Environ 1 % de la population adulte souffre de polyarthrite rhumatoïde. La maladie débute généralement entre 30 et 50 ans, les femmes présentant un risque trois fois plus élevé que les hommes. La prévalence de la maladie augmente dans les populations âgées.

La cause de la polyarthrite rhumatoïde n'est pas connue. Elle n'est pas héréditaire, mais des facteurs génétiques augmentent le risque de développement de la maladie. En plus d'un ou plusieurs facteurs génétiques, certains facteurs déclenchants environnementaux joueraient un rôle dans sa pathogenèse, et des infections virales ou bactériennes sont fortement suspectées.

La polyarthrite rhumatoïde commence généralement progressivement. En règle générale, le patient présente un léger gonflement des petites articulations des doigts et une sensibilité des pieds qui se manifeste de manière symétrique. Si des articulations d'une part, par exemple, sont impliquées, il est probable que les mêmes articulations d'autre part seront touchées. La raideur des mains et des pieds le matin est un symptôme majeur. Le patient est souvent fatigué et peut avoir une légère fièvre. Les caractéristiques de laboratoire comprennent des signes d'inflammation (vitesse de sédimentation élevée des érythrocytes et taux de protéine C-réactive) et souvent une anémie légère. Environ 70% des patients ont un facteur rhumatoïde circulant (auto-anticorps contre les immunoglobulines de classe IgG). Dans les premiers cas, l'examen radiologique des mains et des pieds est souvent normal, mais plus tard, la plupart des patients développent des signes radiologiques de destruction articulaire (érosions). Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde repose sur un mélange de résultats cliniques, biologiques et radiologiques (voir figure 3).

Figure 3. Critères du diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.

Les maladies qui posent le plus souvent des problèmes de diagnostic différentiel sont les maladies articulaires dégénératives des mains, les arthrites consécutives à des infections, les spondylarthropathies et certaines maladies rares du tissu conjonctif (Guidelines 1992).

L'éducation des patients pour diminuer la charge de travail des articulations, l'utilisation d'appareils ergonomiques, de bonnes chaussures et le traitement approprié des infections constituent la base des mesures préventives. Les recommandations thérapeutiques sont données dans le tableau 1.

Tableau 1. Lignes directrices pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde

Spondylarthropathies

Epidémiologie et étiologie

Les spondylarthropathies comprennent des entités cliniques typiques telles que la spondylarthrite ankylosante et certaines formes d'arthrite associées au psoriasis, aux maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ou aux infections bactériennes du tractus urogénital ou de l'intestin (dites arthrites réactives). Les maladies sont courantes. La prévalence de la forme la plus chronique, la spondylarthrite ankylosante, dans les populations occidentales varie entre 0.1 et 1.8 % (Gran et Husby 1993). On estime que trois nouveaux cas d'arthrite transitoire telle que l'arthrite réactive par rapport à un patient atteint de spondylarthrite ankylosante surviennent chaque année dans une population de 10,000 20 personnes. La plupart des patients qui développent une spondylarthropathie sont de jeunes adultes, entre 40 et 1988 ans. Il est prouvé que l'apparition moyenne des symptômes chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante est en augmentation (Calin et al. XNUMX).

Les spondylarthropathies ont une forte composante génétique puisque la majorité des patients ont un marqueur génétique héréditaire, HLA-B27. La fréquence de ce marqueur est d'environ 7 à 15 % dans les populations occidentales ; 90 à 100 % des patients atteints de spondylarthrite ankylosante et 70 à 90 % des patients atteints d'arthrite réactive sont HLA-B27 positifs. Cependant, au niveau de la population, la plupart des sujets porteurs de ce marqueur sont en bonne santé. Par conséquent, on pense que des facteurs exogènes, en plus de la susceptibilité génétique, sont nécessaires au développement de la maladie. Ces facteurs déclenchants comprennent les infections bactériennes du tractus urogénital ou de l'intestin (tableau 2), les lésions cutanées et les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. Les preuves en faveur des infections sont les plus directes dans le cas de l'arthrite réactionnelle. Les infections à Salmonella sont en forte augmentation, conséquence de laquelle on peut s'attendre à une augmentation des cas avec complications articulaires. L'agriculture et la volaille peuvent être à l'origine de ces infections. En ce qui concerne les infections à yersinia, les porcs hébergent des bactéries yersinia dans leurs amygdales. Il a été suggéré que l'abattage suivi d'un stockage des produits carnés au froid contribue à la dispersion des infections chez l'homme. Chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante, cependant, aucune infection antérieure ne peut généralement être retrouvée comme événement déclencheur. Des résultats récents se sont toutefois concentrés sur la découverte que les patients atteints de spondylarthrite ankylosante ont souvent une inflammation intestinale chronique asymptomatique, qui pourrait servir de facteur déclenchant ou de foyer inflammatoire contribuant à la chronicité de la maladie.

Tableau 2. Infections connues pour déclencher une arthrite réactive

Signes et symptômes

L'arthrite périphérique est asymétrique, touche les grosses articulations et a une prédilection pour les membres inférieurs. Les patients ont souvent aussi des lombalgies inflammatoires, aggravées la nuit et soulagées par le mouvement, et non par le repos. Une caractéristique typique est une tendance à l'inflammation de la jonction entre les tendons et les os (enthésopathie), qui peut se manifester par des douleurs sous le talon ou dans le calcanéus à l'insertion du tendon d'Achille. En plus de l'inflammation des articulations et des insertions ligamentaires, les patients peuvent également présenter des symptômes inflammatoires des yeux (iritis ou conjonctivite), de la peau (psoriasis, lésions cutanées des paumes, de la plante des pieds ou induration des jambes) et parfois du cœur.

Voici les critères diagnostiques de la spondylarthropathie (Dougados et al. 1991).

Lombalgie inflammatoire

or

Inflammation articulaire (synovite) :

• asymétrique
• prédilection pour les membres inférieurs

ainsi que

au moins un des éléments suivants :

• antécédents familiaux positifs de spondylarthropathie
• psoriasis
• une maladie intestinale inflammatoire
• douleur aux fesses changeant d'un côté à l'autre
• douleur à la jonction entre le tendon et l'os (enthésopathie).

Les patients atteints de spondylarthrite ankylosante ont des lombalgies, aggravées la nuit, et une sensibilité entre la colonne vertébrale et le bassin au niveau des articulations sacro-iliaques. Ils peuvent avoir une mobilité limitée de la colonne vertébrale avec une sensibilité thoracique. Un tiers des patients ont une arthrite périphérique et une enthésopathie. La pierre angulaire du diagnostic de spondylarthrite ankylosante est la présence de modifications radiologiques des articulations sacro-iliaques ; il y a une perte d'espace entre les articulations et des excroissances osseuses. De tels changements ajoutent à la précision diagnostique des patients atteints de spondylarthropathie mais ne sont nécessaires que dans le cas de la spondylarthrite ankylosante.

Goutte

Epidémiologie et étiologie

La goutte est un trouble métabolique qui est la cause la plus fréquente d'arthrite inflammatoire chez les hommes. Sa prévalence chez les adultes varie de 0.2 à 0.3 pour 1000 et est de 1.5 % chez les hommes adultes. La prévalence de la goutte augmente avec l'âge et avec l'augmentation des taux d'uricémie.

L'hyperuricémie (taux élevé d'acide urique dans le sérum) est un facteur de risque. Les facteurs contributifs sont les maladies rénales chroniques qui entraînent une insuffisance rénale, l'hypertension, l'utilisation de diurétiques, une forte consommation d'alcool, l'exposition au plomb et l'obésité. Les crises de goutte sont précipitées par l'hypersaturation du liquide articulaire en acide urique ; les cristaux précipités irritent l'articulation, avec développement d'arthrite aiguë.

Signes et symptômes

L'évolution naturelle de la goutte passe par plusieurs étapes allant de l'hyperuricémie asymptomatique à l'arthrite goutteuse aiguë, aux périodes asymptomatiques et à la goutte tophacée chronique (goutte avec nodules).

L'arthrite goutteuse aiguë se manifeste souvent par une inflammation aiguë d'une articulation, généralement à la base du gros orteil. L'articulation est très sensible, enflée et très douloureuse; il est souvent rouge. La crise aiguë peut disparaître spontanément en quelques jours. Si elles ne sont pas traitées, des crises répétées peuvent survenir et, chez certains patients, elles se poursuivent (au cours des années suivantes) de sorte que le patient développe une arthrite chronique. Chez ces patients, des dépôts d'urate peuvent être observés dans les hélices de l'oreille, au niveau des coudes ou au niveau des tendons d'Achille, où ils forment des masses palpables sous-cutanées non douloureuses (tophi).

Arthrite infectieuse

Epidémiologie et étiologie

Chez les enfants, l'arthrite infectieuse se développe souvent chez un enfant auparavant en bonne santé, mais les adultes ont souvent un facteur prédisposant, comme le diabète, l'arthrite chronique, l'utilisation de glucocorticostéroïdes ou d'un traitement immunosuppresseur, des injections antérieures ou un traumatisme dans l'articulation. Les patients porteurs d'une endoprothèse sont également sensibles aux infections de l'articulation opérée.

Les bactéries sont le plus souvent la cause de l'arthrite infectieuse. Chez les patients immunodéprimés, des champignons peuvent être trouvés. Bien que l'infection bactérienne de l'articulation soit rare, il est très important de la reconnaître car, si elle n'est pas traitée, l'infection détruit rapidement l'articulation. Les microbes peuvent atteindre l'articulation par circulation (infection septique), par pénétration directe de la plaie ou lors d'une injection articulaire, ou à partir d'un foyer infectieux adjacent.

Signes et symptômes

Dans un cas typique, un patient a une inflammation articulaire aiguë, généralement dans une seule articulation, qui est douloureuse, chaude, rouge et sensible au mouvement. Il existe des symptômes généraux d'infection (fièvre, frissons) et des preuves en laboratoire d'une inflammation aiguë. L'aspiration articulaire est trouble et, à l'examen microscopique, un nombre élevé de globules blancs est observé, avec une coloration positive et des cultures bactériennes. Le patient peut présenter des signes d'un foyer d'infection ailleurs, comme une pneumonie.

Ostéoporose

Epidémiologie et étiologie

La masse osseuse augmente de l'enfance jusqu'à l'adolescence. Les femmes gagnent 15 % de densité osseuse en moins que les hommes. Il est à son maximum entre 20 et 40 ans, après quoi il y a une diminution constante. L'ostéoporose est une affection dans laquelle la masse osseuse diminue et les os deviennent susceptibles de se fracturer. L'ostéoporose est une cause majeure de morbidité chez les personnes âgées. La manifestation la plus importante est les fractures lombaires et de la hanche. Environ 40% des femmes qui ont atteint 70 ans ont souffert de fractures.

Le pic de masse osseuse est influencé par des facteurs génétiques. Chez les femmes, la masse osseuse diminue après la ménopause. La diminution de la masse osseuse chez l'homme est moins marquée que chez la femme. En plus du manque d'œstrogène, d'autres facteurs influencent le taux de perte osseuse et le développement de l'ostéoporose. Ceux-ci comprennent l'inactivité physique, une faible quantité de calcium dans l'alimentation, le tabagisme, la consommation de café et un faible poids corporel. L'utilisation d'une corticothérapie systémique est également associée à un risque accru d'ostéoporose.

Signes et symptômes

L'ostéoporose peut être asymptomatique. D'autre part, la manifestation la plus distincte de l'ostéoporose est la fracture osseuse, généralement celle de la hanche, des vertèbres (colonne vertébrale) et du poignet. Les fractures de la hanche et du poignet sont généralement le résultat d'une chute, mais les fractures vertébrales peuvent se développer insidieusement après un traumatisme banal. Le patient a des maux de dos, une cyphose et une perte de taille.

Cancer des os

Epidémiologie et étiologie

Les tumeurs osseuses malignes primitives sont rares. Ils surviennent le plus souvent chez les enfants et les jeunes adultes. L'ostéosarcome est la plus fréquente des tumeurs osseuses malignes. Elle est le plus souvent observée au cours de la deuxième décennie de la vie et, chez les personnes âgées, elle peut être secondaire à une maladie osseuse (maladie de Paget). Le sarcome d'Ewing est également principalement observé chez les enfants, qui présentent des modifications destructrices du bassin ou des os longs. Des tumeurs malignes provenant du cartilage (chondrosarcome) peuvent survenir dans de nombreuses zones cartilagineuses. Chez les adultes, les lésions osseuses malignes sont souvent métastatiques (c'est-à-dire que la maladie maligne primaire se situe ailleurs dans le corps).

La plupart des tumeurs primitives malignes n'ont pas d'étiologie connue. Cependant, la maladie osseuse de Paget, l'ostéomyélite, l'ostéonécrose et les lésions par irradiation ont été associées à une transformation maligne. Les métastases osseuses sont fréquentes dans les cancers primitifs du sein, du poumon, de la prostate, du rein ou de la glande thyroïde.

Signes et symptômes

La douleur, la limitation des mouvements et l'enflure sont présentes chez les patients atteints d'ostéosarcome. En plus des douleurs osseuses, les patients atteints du sarcome d'Ewing présentent souvent des symptômes systémiques tels que fièvre, malaise et frissons. Les chondrosarcomes peuvent provoquer des symptômes variables selon le site de la tumeur et ses détails histologiques.

Ostéomyélite

Epidémiologie et étiologie

L'ostéomyélite est une infection osseuse qui est généralement bactérienne, mais qui peut être fongique ou virale. Chez une personne par ailleurs en bonne santé, l'ostéomyélite est un événement rare, mais chez les patients atteints de maladies chroniques telles que le diabète ou la polyarthrite rhumatoïde, l'infection dans le corps peut se propager par la circulation sanguine ou par invasion directe des os. Chez les enfants, le site de propagation le plus favorisé est la diaphyse des os longs, mais chez les adultes, l'infection se situe souvent dans la colonne vertébrale. Foyer à partir duquel une infection peut se propager par circulation sanguine ou par invasion directe, traumatisme pénétrant ou contondant, les antécédents de chirurgie orthopédique (pose de prothèse) peuvent tous se compliquer d'ostéomyélite.

Signes et symptômes

L'infection osseuse aiguë des os longs est associée à de la fièvre, des frissons et des douleurs osseuses. L'ostéomyélite vertébrale peut provoquer des symptômes plus vagues avec une douleur progressive et une fièvre légère. Les infections autour d'une prothèse provoquent des douleurs et une sensibilité lors du déplacement de l'articulation opérée.

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