Les termes dermatite et eczéma sont interchangeables et désignent un type particulier de réaction inflammatoire de la peau qui peut être déclenchée par des facteurs internes ou externes. La dermatite de contact professionnelle est un eczéma exogène causé par l'interaction de la peau avec des agents chimiques, biologiques ou physiques présents dans l'environnement de travail.

La dermatite de contact représente 90 % de toutes les dermatoses professionnelles et dans 80 % des cas, elle affecte l'outil le plus important du travailleur, les mains (Adams 1988). Le contact direct avec l'agent incriminé est le mode habituel de production de la dermatite, mais d'autres mécanismes peuvent être impliqués. Les particules telles que la poussière ou la fumée, ou les vapeurs de substances volatiles, peuvent donner lieu à dermatite de contact aéroportée. Certaines substances seront transférées des doigts vers des sites distants du corps pour produire dermatite de contact ectopique. Enfin, un dermatite de photocontact sera induite lorsqu'un contactant sera activé par exposition à la lumière ultraviolette.

La dermatite de contact est divisée en deux grandes catégories basées sur différents mécanismes de production. Le tableau 1 énumère les principales caractéristiques de dermatite de contact irritante et des dermatite de contact allergique.

Tableau 1. Types de dématite de contact

Dermatite de contact irritante

La dermatite de contact irritante est causée par une action cytotoxique directe de l'agent incriminé. La participation du système immunitaire est secondaire aux dommages cutanés et entraîne une inflammation visible de la peau. Elle représente le type le plus courant de dermatite de contact et représente 80 % de tous les cas.

Les irritants sont principalement des produits chimiques, qui sont classés comme Immédiat or accumulé irritants. Les substances corrosives, telles que les acides forts et les alcalis, sont des exemples des premiers en ce sens qu'elles provoquent des lésions cutanées en quelques minutes ou heures d'exposition. Ils sont généralement bien identifiés, de sorte que le contact avec eux est le plus souvent accidentel. En revanche, les irritants cumulatifs sont plus insidieux et souvent ne sont pas reconnus par le travailleur comme nocifs parce que les dommages surviennent après des jours, des semaines ou des mois d'exposition répétée. Comme le montre le tableau 2 (au verso), ces irritants comprennent les solvants, les distillats de pétrole, les acides et les alcalis dilués, les savons et les détergents, les résines et les plastiques, les désinfectants et même l'eau (Gellin 1972).

Tableau 2. Irritants courants

Acides et alcalis

Savons et détergents

solvants

Aliphatique : distillats de pétrole (kérosène, essence, naphta)
Aromatique : Benzène, toluène, xylène
Halogéné : Trichloroéthylène, chloroforme, chlorure de méthylène
Divers : Térébenthine, cétones, esters, alcools, glycols, eau

Matières plastiques

Monomères époxy, phénoliques, acryliques
Catalyseurs aminés
Styrène, peroxyde de benzoyle

Métaux

Arsenic
Chrome

La dermatite de contact irritante, qui apparaît après des années de manipulation sans problème d'une substance, peut être due à perte de tolérance, lorsque la barrière épidermique finit par échouer après des agressions subcliniques répétées. Plus rarement, l'épaississement de l'épiderme et d'autres mécanismes adaptatifs peuvent induire une plus grande tolérance à certains irritants, phénomène appelé durcissement.

En résumé, la dermatite de contact irritante surviendra chez la majorité des individus s'ils sont exposés à des concentrations adéquates de l'agent incriminé pendant une durée suffisante.

Dermatite allergique de contact

Une réaction allergique retardée à médiation cellulaire, similaire à celle observée dans le rejet de greffe, est responsable de 20 % de tous les cas de dermatite de contact. Ce type de réaction, qui survient chez une minorité de sujets, nécessite une participation active du système immunitaire et de très faibles concentrations de l'agent causal. De nombreux allergènes sont également irritants, mais le seuil d'irritation est généralement beaucoup plus élevé que celui requis pour la sensibilisation. La séquence d'événements qui aboutit à des lésions visibles est divisée en deux phases.

La phase de sensibilisation (induction ou afférente)

Les allergènes sont des produits chimiques hétérogènes, organiques ou non, capables de pénétrer la barrière épidermique car ils sont lipophiles (attirés par la graisse de la peau) et de faible poids moléculaire, généralement inférieur à 500 daltons (tableau 3). Les allergènes sont des antigènes incomplets, ou haptènes ; c'est-à-dire qu'ils doivent se lier aux protéines épidermiques pour devenir des antigènes complets.

Les cellules de Langerhans sont des cellules dendritiques présentatrices d'antigènes qui représentent moins de 5 % de toutes les cellules épidermiques. Ils piègent les antigènes cutanés, les internalisent et les traitent avant de les réexprimer sur leur surface externe, liés aux protéines du complexe majeur d'histocompatibilité. Dans les heures qui suivent le contact, les cellules de Langerhans quittent l'épiderme et migrent via les lymphatiques vers les ganglions lymphatiques drainants. Les lymphokines telles que l'interleukine-1 (IL-1) et le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α) sécrétées par les kératinocytes jouent un rôle déterminant dans la maturation et la migration des cellules de Langerhans.

Tableau 3. Allergènes cutanés courants

Métaux

Nickel
Chrome
Cobalt
Mercury

Additifs caoutchouc

Mercaptobenzothiazole
Thiourams
Les carbamates
Thiourées

Colorants

Paraphénylène diamine
Développeurs de couleurs photographiques
Colorants textiles dispersés

Plants

Urushiol (Toxicodendron)
Lactones sesquiterpéniques (Composées)
Primine (primevère obconique)
Tulipaline A (Tulipe, alstroemeria)

Matières plastiques

Monomère époxy
Monomère acrylique
Résines phénoliques
Catalyseurs aminés

Biocides

Formaldéhyde
Kathon CG
Thimérosal

Dans la zone paracorticale des ganglions lymphatiques régionaux, les cellules de Langerhans entrent en contact avec des lymphocytes T auxiliaires CD4+ naïfs et leur présentent leur charge antigénique. L'interaction entre les cellules de Langerhans et les cellules T auxiliaires implique la reconnaissance de l'antigène par les récepteurs des cellules T, ainsi que l'imbrication de diverses molécules d'adhésion et d'autres glycoprotéines de surface. Une reconnaissance réussie de l'antigène entraîne une expansion clonale des lymphocytes T mémoire, qui se répandent dans la circulation sanguine et dans toute la peau. Cette phase nécessite 5 à 21 jours, pendant lesquels aucune lésion ne se produit.

La phase d'élicitation (efférente)

Lors d'une nouvelle exposition à l'allergène, les lymphocytes T sensibilisés deviennent activés et sécrètent de puissantes lymphokines telles que l'IL-1, l'IL-2 et l'interféron gamma (IFN-γ). Celles-ci induisent à leur tour la transformation blastique des lymphocytes T, la génération de lymphocytes T cytotoxiques et suppresseurs, le recrutement et l'activation de macrophages et d'autres cellules effectrices et la production d'autres médiateurs de l'inflammation tels que le TNF-α et les molécules d'adhésion. En 8 à 48 heures, cette cascade d'événements se traduit par une vasodilatation et une rougeur (érythème), un gonflement du derme et de l'épiderme (œdème), la formation de cloques (vésiculation) et un suintement. Si elle n'est pas traitée, cette réaction peut durer entre deux et six semaines.

L'atténuation de la réponse immunitaire se produit avec l'excrétion ou la dégradation de l'antigène, la destruction des cellules de Langerhans, l'augmentation de la production de lymphocytes T suppresseurs CD8+ et la production par les kératinocytes d'IL-10 qui inhibe la prolifération des lymphocytes T auxiliaires/cytotoxiques.

Présentation clinique

Morphologie. La dermatite de contact peut être aiguë, subaiguë ou chronique. A la phase aiguë, les lésions apparaissent rapidement et se présentent initialement sous forme de plaques urticariennes érythémateuses, oedémateuses et prurigineuses. L'œdème peut être considérable, surtout là où la peau est lâche, comme les paupières ou la région génitale. En quelques heures, ces plaques se regroupent en petites vésicules qui peuvent grossir ou fusionner pour former des bulles. Lorsqu'ils se rompent, ils suintent un liquide collant de couleur ambrée.

L'œdème et les cloques sont moins importants chez dermatite subaiguë; qui se caractérise par un érythème, une vésiculation, une desquamation de la peau (desquamation), un suintement modéré et la formation de croûtes jaunâtres.

Dans le chronique stade, la vésiculation et le suintement sont remplacés par une desquamation accrue, un épaississement de l'épiderme qui devient grisâtre et sillonné (lichénification) et des fissures douloureuses et profondes sur les zones de mouvement ou de traumatisme. Un lymphœdème de longue durée peut survenir après des années de dermatite persistante.

Distribution. Le schéma particulier et la distribution d'une dermatite permettront souvent au clinicien de suspecter son origine exogène et parfois d'identifier son agent causal. Par exemple, des stries linéaires ou serpigineuses d'érythème et de vésicules sur une peau découverte sont pratiquement le diagnostic d'une dermatite de contact avec les plantes, tandis qu'une réaction allergique due aux gants en caoutchouc sera pire sur le dos des mains et autour des poignets.

Le contact répété avec l'eau et les nettoyants est responsable de la classique « dermatite de la femme au foyer », caractérisée par un érythème, une desquamation et des fissures de la pointe et du dos des doigts et une atteinte de la peau interdigitale (tissus interdigitaux). En revanche, la dermatite causée par le frottement d'outils ou par le contact avec des objets solides a tendance à être localisée sur la paume et la face inférieure (volaire) des doigts.

La dermatite de contact irritante due aux particules de fibre de verre impliquera le visage, les mains et les avant-bras et sera accentuée dans les flexions, autour du cou et de la taille, où le mouvement et la friction des vêtements forceront les spicules dans la peau. L'atteinte du visage, des paupières supérieures, des oreilles et de la région sous-mentonnière suggère une dermatite aéroportée. Une dermatite de photocontact épargnera les zones protégées du soleil comme les paupières supérieures, les zones sous-mentonnière et rétro-auriculaire.

Extension aux sites distants. La dermatite irritative reste localisée à la zone de contact. La dermatite de contact allergique, en particulier si elle est aiguë et grave, est connue pour sa tendance à se disséminer loin du site d'exposition initiale. Deux mécanismes peuvent expliquer ce phénomène. La première, autoeczématisation, également connu sous le nom de id-reaction ou syndrome de la peau excitée, désigne un état d'hypersensibilité de l'ensemble de la peau en réponse à une dermatite localisée persistante ou sévère. Dermite de contact systémique survient lorsqu'un patient sensibilisé par voie topique à un allergène est réexposé au même agent par voie orale ou parentérale. Dans les deux cas, une dermatite généralisée s'ensuivra, qui peut facilement être confondue avec un eczéma d'origine endogène.

Facteurs prédisposants

La survenue d'une dermatite professionnelle est influencée par la nature du contactant, sa concentration et la durée du contact. Le fait que dans des conditions d'exposition similaires seule une minorité de travailleurs développera une dermatite est la preuve de l'importance d'autres facteurs prédisposants personnels et environnementaux (tableau 4).

Tableau 4. Facteurs prédisposants aux dermatites professionnelles

Âge. Les jeunes travailleurs sont plus susceptibles de développer une dermatite professionnelle. Il se peut qu'ils soient souvent moins expérimentés que leurs collègues plus âgés ou qu'ils aient une attitude plus négligente à l'égard des mesures de sécurité. Les travailleurs âgés peuvent être devenus endurcis aux irritants légers, ou ils ont appris à éviter tout contact avec des substances dangereuses, ou les travailleurs âgés peuvent être un groupe auto-sélectionné qui n'a pas rencontré de problèmes tandis que d'autres qui en ont peut-être quitté leur emploi.

Type de peau. La plupart des peaux noires ou orientales semblent être plus résistantes aux effets des irritants de contact que la peau de la plupart des Caucasiens.

Maladie préexistante. Les travailleurs allergiques (ayant des antécédents d'atopie se manifestant par de l'eczéma, de l'asthme ou une rhinite allergique) sont plus susceptibles de développer une dermatite de contact irritante. Psoriasis et lichen plan peut être aggravée par des frottements ou des traumatismes répétitifs, un phénomène appelé koebnerisation. Lorsque ces lésions sont limitées aux paumes, elles peuvent être difficiles à distinguer de la dermatite de contact irritante chronique.

Température et humidité. Dans des conditions de chaleur extrême, les travailleurs négligent souvent de porter des gants ou tout autre équipement de protection approprié. Une humidité élevée réduit l'efficacité de la barrière épidermique, tandis que des conditions sèches et froides favorisent les gerçures et les fissures.

Les conditions de travail. L'incidence de la dermatite de contact est plus élevée sur les chantiers sales, contaminés par divers produits chimiques, dotés d'équipements obsolètes ou dépourvus de mesures de protection et d'installations d'hygiène. Certains travailleurs sont plus à risque parce que leurs tâches sont manuelles et qu'ils sont exposés à de puissants irritants ou allergènes (par exemple, les coiffeurs, les imprimeurs, les techniciens dentaires).

Diagnostic

Un diagnostic de dermatite de contact professionnelle peut généralement être posé après une anamnèse minutieuse et un examen physique approfondi.

HISTOIRE. Un questionnaire comprenant le nom et l'adresse de l'employeur, le titre du poste du travailleur et une description des fonctions doit être rempli Le travailleur doit fournir une liste de tous les produits chimiques manipulés et fournir des informations à leur sujet, telles que celles trouvées sur les fiches de données de sécurité Des draps. La date d'apparition et la localisation de la dermatite doivent être notées. Il est important de documenter les effets des vacances, des arrêts maladie, de l'exposition au soleil et des traitements sur l'évolution de la maladie. Le médecin examinateur doit également obtenir des informations sur les passe-temps, les habitudes personnelles, les antécédents de maladie de peau préexistante, les antécédents médicaux généraux et les médicaments actuels du travailleur.

Examen physique. Les zones concernées doivent être soigneusement examinées. Il faut tenir compte de la gravité et du stade de la dermatite, de sa distribution précise et de son degré d'interférence avec la fonction. Un examen cutané complet doit être réalisé à la recherche de stigmates révélateurs de psoriasis, dermatite atopique, de lichen plan, de teigne… pouvant signifier que la dermatite n'est pas d'origine professionnelle.

Enquête complémentaire

Les informations obtenues à partir de l'anamnèse et de l'examen physique sont généralement suffisantes pour suspecter la nature professionnelle d'une dermatite. Cependant, des tests supplémentaires sont nécessaires dans la plupart des cas pour confirmer le diagnostic et identifier l'agent incriminé.

Tests de correctifs. Le patch-test est la technique de choix pour l'identification des allergènes cutanés et il doit être pratiqué en routine dans tous les cas de dermatite professionnelle (Rietschel et al. 1995). Plus de 300 substances sont maintenant disponibles dans le commerce. Les séries standards, qui regroupent les allergènes les plus courants, peuvent être complétées par des séries complémentaires destinées à des catégories spécifiques de travailleurs comme les coiffeurs, les prothésistes dentaires, les jardiniers, les imprimeurs, etc. Le tableau 6 liste les différents irritants et sensibilisants rencontrés dans certaines de ces professions .

Tableau 5. Exemples d'irritants et de sensibilisants cutanés avec des professions où le contact peut se produire

Les allergènes sont mélangés dans un véhicule approprié, généralement de la vaseline, à une concentration qui s'est avérée par essais et erreurs au fil des ans être non irritante mais suffisamment élevée pour révéler une sensibilisation allergique. Plus récemment, des allergènes préemballés, prêts à l'emploi, incorporés dans des bandes adhésives ont été introduits, mais jusqu'à présent, seuls les 24 allergènes de la série standard sont disponibles. Les autres substances doivent être achetées en seringues individuelles.

Au moment du test, le patient doit être dans une phase de dermatite quiescente et ne pas prendre de corticostéroïdes systémiques. Une petite quantité de chaque allergène est appliquée sur des chambres peu profondes en aluminium ou en plastique montées sur du ruban adhésif poreux et hypoallergénique. Ces rangées de chambres sont fixées à une zone exempte de dermatite sur le dos du patient et laissées en place pendant 24 ou plus communément 48 heures. Une première lecture est effectuée au retrait des bandelettes, suivie d'une deuxième et parfois d'une troisième lecture respectivement après quatre et sept jours. Les réactions sont classées comme suit :

Nul pas de réaction

? réaction douteuse, érythème maculaire léger

+ faible réaction, léger érythème papuleux

++ forte réaction, érythème, œdème, vésicules

+++ réaction extrême, bulleuse ou ulcéreuse ;

Réaction d'irritation IR, érythème vitrifié ou érosion ressemblant à une brûlure.

Lorsqu'une dermatite de photocontact (qui nécessite une exposition à la lumière ultraviolette, UV-A) est suspectée, une variante du test épicutané, appelée test photopatch, est effectuée. Les allergènes sont appliqués en double sur le dos. Après 24 ou 48 heures, une série d'allergènes est exposée à 5 joules d'UV-A et les patchs sont remis en place pendant encore 24 à 48 heures. Des réactions égales des deux côtés signifient une dermatite de contact allergique, des réactions positives uniquement du côté exposé aux UV sont le diagnostic d'une allergie au photocontact, tandis que des réactions des deux côtés mais plus fortes du côté exposé aux UV signifient une dermatite de contact et de photocontact combinée.

La technique des tests de patch est facile à réaliser. La partie délicate est l'interprétation des résultats, qu'il est préférable de laisser au dermatologue expérimenté. En règle générale, les réactions d'irritation ont tendance à être légères, elles brûlent plus qu'elles ne démangent, elles sont généralement présentes lorsque les patchs sont retirés et elles s'estompent rapidement. En revanche, les réactions allergiques sont prurigineuses, elles atteignent un pic à quatre à sept jours et peuvent persister pendant des semaines. Une fois qu'une réaction positive a été identifiée, il faut évaluer sa pertinence : est-elle pertinente par rapport à la dermatite actuelle ou révèle-t-elle une sensibilisation passée ? Le patient est-il exposé à cette substance particulière ou est-il allergique à un composé différent mais structurellement apparenté avec lequel il réagit de manière croisée ?

Le nombre d'allergènes potentiels dépasse de loin les quelque 300 substances disponibles dans le commerce pour les tests épicutanés. Il est donc souvent nécessaire de tester les patients avec les substances réelles avec lesquelles ils travaillent. Alors que la plupart des plantes peuvent être testées « telles quelles », les produits chimiques doivent être précisément identifiés et tamponnés si leur niveau d'acidité (pH) se situe en dehors de la plage de 4 à 8. Ils doivent être dilués à la concentration appropriée et mélangés dans un véhicule approprié selon les pratique scientifique actuelle (de Groot 1994). Tester un groupe de 10 à 20 sujets témoins garantira que les concentrations irritantes sont détectées et rejetées.

Les tests de patch sont généralement une procédure sûre. De fortes réactions positives peuvent occasionnellement provoquer une exacerbation de la dermatite à l'étude. En de rares occasions, une sensibilisation active peut survenir, en particulier lorsque les patients sont testés avec leurs propres produits. Les réactions sévères peuvent laisser des marques hypo ou hyperpigmentées, des cicatrices ou des chéloïdes.

Biopsie cutanée. La caractéristique histologique de tous les types d'eczéma est l'œdème intercellulaire épidermique (spongiose) qui étire les ponts entre les kératinocytes jusqu'au point de rupture, provoquant une vésiculation intraépidermique. La spongiose est présente même dans les dermatites les plus chroniques, lorsqu'aucune vésicule macroscopique n'est visible. Un infiltrat inflammatoire de cellules lymphohistiocytaires est présent dans le derme supérieur et migre dans l'épiderme (exocytose). Parce qu'une biopsie cutanée ne peut pas distinguer les différents types de dermatite, cette procédure est rarement réalisée, sauf dans de rares cas où le diagnostic clinique n'est pas clair et afin d'exclure d'autres affections telles que le psoriasis ou le lichen plan.

Autres procédures. Il peut parfois être nécessaire d'effectuer des cultures bactériennes, virales ou fongiques, ainsi que des préparations microscopiques d'hydroxyde de potassium à la recherche de champignons ou d'ectoparasites. Lorsque l'équipement est disponible, la dermatite de contact irritante peut être évaluée et quantifiée par diverses méthodes physiques, telles que la colorimétrie, l'évaporimétrie, la vélocimétrie laser-Doppler, l'échographie et la mesure de l'impédance, de la conductance et de la capacité électriques (Adams 1990).

En milieu de travail. À l'occasion, la cause d'une dermatite professionnelle n'est découverte qu'après une observation attentive d'un chantier particulier. Une telle visite permet au médecin de voir comment une tâche est exécutée et comment elle pourrait être modifiée pour éliminer le risque de dermatite professionnelle. Ces visites doivent toujours être organisées avec l'agent de santé ou le superviseur de l'usine. Les informations qu'il génère seront utiles à la fois au travailleur et à l'employeur. Dans de nombreuses localités, les travailleurs ont le droit de demander de telles visites et de nombreux chantiers ont des comités de santé et de sécurité actifs qui fournissent des informations précieuses.

Traitement

Le traitement local d'une dermatite vésiculeuse aiguë consistera en des pansements minces et humides imbibés de solution saline tiède, de solution de Burow ou d'eau du robinet, laissés en place pendant 15 à 30 minutes, trois à quatre fois par jour. Ces compresses sont suivies de l'application d'un corticostéroïde topique fort. Au fur et à mesure que la dermatite s'améliore et se dessèche, les pansements humides sont espacés et arrêtés et la force du corticostéroïde est diminuée en fonction de la partie du corps traitée.

Si la dermatite est sévère ou étendue, il est préférable de la traiter par une cure de prednisone orale, 0.5 à 1.0 mg/kg/jour pendant deux à trois semaines. Des antihistaminiques systémiques de première génération sont administrés au besoin pour procurer une sédation et un soulagement du prurit.

La dermatite subaiguë répond généralement à des crèmes corticostéroïdes de force moyenne appliquées deux à trois fois par jour, souvent associées à des mesures de protection telles que l'utilisation de doublures en coton sous des gants en vinyle ou en caoutchouc lorsque le contact avec des irritants ou des allergènes ne peut être évité.

La dermatite chronique nécessitera l'utilisation de pommades à base de corticostéroïdes, couplée à l'application fréquente d'émollients, plus ils sont gras, mieux c'est. Une dermatite persistante peut nécessiter un traitement par photothérapie au psoralène et aux ultraviolets A (PUVA), ou avec des immunosuppresseurs systémiques tels que l'azathioprine (Guin 1995).

Dans tous les cas, l'évitement strict des substances causales est un must. Il est plus facile pour le travailleur de rester à l'écart des agents incriminés s'il reçoit des informations écrites qui précisent leurs noms, synonymes, sources d'exposition et schémas de réactions croisées. Cette impression doit être claire, concise et rédigée dans des termes facilement compréhensibles par le patient.

L'indemnisation des travailleurs

Il est souvent nécessaire de retirer un patient du travail. Le médecin doit spécifier aussi précisément que possible la durée estimée de la période d'invalidité, en gardant à l'esprit que la restauration complète de la barrière épidermique prend quatre à cinq semaines après la guérison clinique de la dermatite. Les formulaires juridiques qui permettront au travailleur handicapé de recevoir une indemnisation adéquate doivent être remplis avec diligence. Enfin, il faut déterminer l'étendue de l'atteinte permanente ou la présence de limitations fonctionnelles qui peuvent rendre un patient inapte à reprendre son ancien travail et faire de lui un candidat à la réadaptation.

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