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13. Conditions systémiques

Éditeur de chapitre : Howard M. Kipen


 

Table des matières

Figures

Affections systémiques : une introduction
Howard M. Kipen

Syndrome des bâtiments malsains
Michael J. Hodgson

Sensibilités chimiques multiples
Mark R. Cullen

Figures

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La dernière édition de ce Encyclopédie ne contenait pas d'articles sur le syndrome des bâtiments malsains (SBS) ou sur les hypersensibilités chimiques multiples (MCS) (ce dernier terme a été inventé par Cullen, 1987). La plupart des praticiens de la médecine du travail ne sont pas à l'aise avec ces phénomènes symptomatiques et souvent liés à la psychologie, au moins en partie parce que les patients atteints de ces syndromes ne répondent pas de manière fiable aux moyens standard d'intervention en santé au travail, à savoir la réduction de l'exposition. Les médecins non professionnels en médecine générale réagissent également de la même manière : les patients avec une pathologie peu vérifiable, comme ceux qui se plaignent de syndrome de fatigue chronique ou de fibromyalgie, sont considérés comme plus difficiles à traiter (et se considèrent généralement comme plus handicapés) que les patients avec des conditions déformantes. comme la polyarthrite rhumatoïde. Il y a clairement moins d'impératif réglementaire pour le syndrome des bâtiments malsains et les hypersensibilités chimiques multiples que pour les syndromes professionnels classiques comme l'intoxication au plomb ou la silicose. Ce malaise des médecins traitants et l'absence d'orientations réglementaires appropriées sont regrettables, aussi compréhensibles soient-ils, car ils conduisent à minimiser l'importance de ces plaintes de plus en plus courantes, quoique largement subjectives et non mortelles. Étant donné que de nombreux travailleurs atteints de ces conditions revendiquent une invalidité totale et que peu d'exemples de remèdes peuvent être trouvés, les sensibilités chimiques multiples et le syndrome des bâtiments malsains présentent des défis importants pour les systèmes d'indemnisation.

Dans le monde développé, étant donné que de nombreuses toxines professionnelles classiques sont mieux contrôlées, les syndromes symptomatiques, tels que ceux faisant l'objet d'un examen minutieux actuel qui sont associés à des niveaux d'exposition plus faibles, sont de plus en plus reconnus comme des problèmes économiques et sanitaires importants. Les gestionnaires sont frustrés par ces conditions pour un certain nombre de raisons. Comme il n'y a pas d'exigences réglementaires claires dans la plupart des juridictions qui couvrent l'air intérieur ou les personnes hypersensibles (à l'exception importante des personnes souffrant de troubles allergiques reconnus), il est impossible pour la direction d'être certaine qu'elles sont conformes ou non. Les niveaux de contaminants spécifiques à l'agent développés pour les milieux industriels, tels que les niveaux d'exposition admissibles (PEL) de l'US Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ou les valeurs limites de seuil (TLV) de l'American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), ne sont manifestement pas capable de prévenir ou de prédire les plaintes symptomatiques chez les employés de bureau et scolaires. Enfin, en raison de l'importance apparente de la susceptibilité individuelle et des facteurs psychologiques en tant que déterminants de la réponse à de faibles niveaux de contaminants, l'impact des interventions environnementales n'est pas aussi prévisible que beaucoup le souhaiteraient avant qu'une décision ne soit prise d'engager des ressources de construction ou d'entretien limitées. Souvent, après que des plaintes surviennent, un coupable potentiel tel que des niveaux élevés de composés organiques volatils par rapport à l'air extérieur est trouvé, et pourtant, après l'assainissement, les plaintes persistent ou se reproduisent.

Les employés qui souffrent de symptômes du syndrome des bâtiments malsains ou de sensibilités chimiques multiples sont souvent moins productifs et souvent accusateurs lorsque la direction ou le gouvernement hésite à s'engager dans des interventions qui ne peuvent être prédites de manière fiable pour améliorer les symptômes. De toute évidence, les prestataires de santé au travail sont parmi les quelques personnes clés qui peuvent être en mesure de faciliter des résultats intermédiaires raisonnables à l'avantage de toutes les personnes concernées. Cela est vrai, que la cause sous-jacente soit ou non de faibles niveaux de contaminants, ou même dans les rares cas de véritable hystérie de masse, qui peuvent souvent avoir des déclencheurs environnementaux de bas niveau. L'utilisation des compétences et de la sensibilité pour aborder, évaluer et incorporer une combinaison de facteurs dans les solutions est une approche importante de la gestion.

Le syndrome des bâtiments malsains est le plus contenu et définissable des deux conditions, et a même eu des définitions établies par l'Organisation mondiale de la santé (1987). Bien qu'il y ait un débat, à la fois en général et dans des cas spécifiques, sur la question de savoir si une lésion donnée est davantage attribuable aux travailleurs individuels ou au bâtiment, il est largement reconnu, sur la base d'études d'exposition contrôlée avec des composés organiques volatils, ainsi que d'enquêtes épidémiologiques, que les facteurs environnementaux modifiables entraînent les types de symptômes qui sont subsumés dans l'article suivant intitulé Syndrome des bâtiments malsains. Dans cet article, Michael Hodgson (1992) détaille la triade des facteurs personnels, d'activité professionnelle et de construction qui peuvent contribuer dans des proportions diverses aux symptômes au sein d'une population de travailleurs. Un problème majeur consiste à maintenir une bonne communication entre les employés et l'employeur pendant l'enquête et les tentatives de remédiation. Les professionnels de la santé auront généralement besoin d'une consultation d'experts en environnement pour aider à l'évaluation et à la remédiation des épidémies identifiées.

Les sensibilités chimiques multiples sont une condition plus problématique à définir que le syndrome des bâtiments malsains. Certaines entités médicales organisées, dont l'American Medical Association, ont publié des prises de position qui remettent en question la base scientifique du diagnostic de cette maladie. De nombreux médecins exerçant sans fondement scientifique rigoureux ont pourtant défendu la validité de ce diagnostic. Ils s'appuient sur des tests de diagnostic non prouvés ou sur-interprétés tels que l'activation des lymphocytes ou l'imagerie cérébrale et peuvent recommander des traitements tels que des thérapies de sauna et des mégadoses de vitamines, pratiques qui ont en grande partie engendré l'animosité de groupes tels que l'American Medical Association. Cependant, personne ne nie qu'il existe un groupe de patients qui se plaignent de devenir symptomatiques en réponse à de faibles niveaux de produits chimiques ambiants. Leurs symptômes constitutionnels chevauchent ceux d'autres syndromes subjectifs tels que le syndrome de fatigue chronique et la fibromyalgie. Ces symptômes comprennent la douleur, la fatigue et la confusion, ils s'aggravent avec une faible exposition aux produits chimiques et ils sont signalés comme étant présents chez un pourcentage substantiel de patients chez qui ces autres syndromes ont été diagnostiqués. D'une grande importance, mais toujours non résolue, est la question de savoir si les symptômes de sensibilité chimique sont acquis (et dans quelle mesure) en raison d'une surexposition chimique précédente, ou si, comme dans la situation couramment signalée, ils surviennent sans événement précipitant majeur identifié.

Les sensibilités chimiques multiples sont parfois invoquées comme résultat dans certaines épidémies de syndrome des bâtiments malsains qui ne sont pas résolues ou améliorées après une enquête de routine et des mesures correctives. Ici, il est clair que le MCS touche un individu ou un petit nombre de personnes, rarement une population ; c'est l'effet sur une population qui peut même être un critère du syndrome des bâtiments malsains selon certaines définitions. Le MCS semble être endémique dans les populations, alors que le syndrome des bâtiments malsains est souvent épidémique ; cependant, des enquêtes préliminaires suggèrent qu'un certain degré de sensibilité chimique (et de fatigue chronique) peut survenir lors d'épidémies, comme cela a été constaté chez les vétérans américains du conflit du golfe Persique. Les études d'exposition contrôlée qui ont beaucoup contribué à clarifier le rôle des composés organiques volatils et des irritants dans le syndrome des bâtiments malsains n'ont pas encore été réalisées de manière contrôlée pour les sensibilités chimiques multiples.

De nombreux praticiens prétendent reconnaître le MCS lorsqu'ils le voient, mais il n'y a pas de définition convenue. Il pourrait bien être inclus comme une condition qui « chevauche » d'autres syndromes non professionnels tels que le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie, le trouble de somatisation et autres. Le tri de sa relation avec les diagnostics psychiatriques et les premiers rapports suggère que lorsque l'apparition du syndrome est assez définissable, le taux de comorbidité psychiatrique diagnosticable est beaucoup plus faible (Fiedler et al. 1996). Le phénomène des symptômes déclenchés par les odeurs est distinctif, mais clairement pas unique, et la mesure dans laquelle il s'agit d'une condition professionnelle est débattue. Ceci est important parce que la définition du Dr Cullen (1987), comme beaucoup d'autres, décrit les hypersensibilités chimiques multiples comme une séquelle d'un trouble professionnel ou environnemental mieux caractérisé. Cependant, comme indiqué ci-dessus, les symptômes consécutifs à une exposition à des niveaux ambiants d'odorants sont courants chez les personnes avec et sans diagnostic clinique, et il peut être tout aussi important d'explorer les similitudes entre le MCS et d'autres conditions que de définir les différences (Kipen et al 1995 ; Buchwald et Garrity 1994).

 

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Mercredi, Mars 09 2011 00: 13

Syndrome des bâtiments malsains

Syndrome des bâtiments malsains (SBS) est un terme utilisé pour décrire l'inconfort des employés de bureau et les symptômes médicaux qui sont liés aux caractéristiques du bâtiment, aux expositions aux polluants et à l'organisation du travail, et qui sont médiés par des facteurs de risque personnels. Un large éventail de définitions existe, mais un désaccord demeure (a) quant à savoir si un seul individu dans un bâtiment peut développer ce syndrome ou si un critère numérique défini (la proportion affectée) doit être utilisé ; et (b) quant aux composantes nécessaires des symptômes. La figure 1 répertorie les symptômes couramment inclus dans le SBS ; ces dernières années, avec une meilleure compréhension, les plaintes liées aux odeurs ont généralement été supprimées de la liste et les symptômes thoraciques inclus dans l'irritation des muqueuses. Une distinction critique doit être faite entre le SBS et les maladies liées au bâtiment (BRI), où une irritation, une allergie ou une maladie vérifiable telle que la pneumonie d'hypersensibilité, l'asthme ou les maux de tête induits par le monoxyde de carbone peuvent être présents comme une épidémie associée à un bâtiment. Le SBS doit également être distingué des hypersensibilités chimiques multiples (MCS ; voir ci-dessous) qui sont plus sporadiques, se produisent souvent au sein d'une population SBS et sont beaucoup moins sensibles aux modifications de l'environnement de bureau.

Figure 1. Syndrome des bâtiments malsains.

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L'ABS doit être vu et informé simultanément à partir de trois perspectives disparates. Pour les professionnels de la santé, le point de vue est du point de vue de la médecine et des sciences de la santé, car ils définissent les symptômes liés au travail à l'intérieur et leurs mécanismes physiopathologiques associés. La deuxième perspective est celle de l'ingénierie, y compris la conception, la mise en service, l'exploitation, la maintenance et l'évaluation de l'exposition à des polluants spécifiques. La troisième perspective comprend les aspects organisationnels, sociaux et psychologiques du travail.

Épidémiologie

Depuis le milieu des années 1970, l'inconfort de plus en plus exprimé des employés de bureau a été étudié de manière formelle. Celles-ci comprenaient des études épidémiologiques de terrain utilisant un bâtiment ou un poste de travail comme unité d'échantillonnage pour identifier les facteurs de risque et les causes, des enquêtes basées sur la population pour définir la prévalence, des études en chambre sur l'homme pour définir les effets et les mécanismes, et des études d'intervention sur le terrain.

Études transversales et cas-témoins

Environ 30 études transversales ont été publiées (Mendell 1993; Sundell et al. 1994). Beaucoup d'entre eux comprenaient principalement des bâtiments «sans problème», sélectionnés au hasard. Ces études démontrent systématiquement une association entre la ventilation mécanique et l'augmentation de la déclaration des symptômes. Des facteurs de risque supplémentaires ont été définis dans plusieurs études cas-témoins. La figure 2 présente un groupe de facteurs de risque largement reconnus associés à des taux accrus de plaintes.

Bon nombre de ces facteurs se chevauchent; ils ne sont pas mutuellement exclusifs. Par exemple, la présence d'un entretien ménager et d'un entretien inadéquats, la présence de fortes sources de pollution intérieure et une susceptibilité individuelle accrue peuvent entraîner des problèmes beaucoup plus importants que la présence d'un seul facteur.

Figure 2. Facteurs de risque et causes du syndrome des bâtiments malsains.

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Les analyses factorielles et en composantes principales des réponses aux questionnaires dans les enquêtes transversales ont exploré l'interrelation de divers symptômes. De manière constante, les symptômes liés à des systèmes d'organes uniques se sont regroupés plus fortement que les symptômes liés à différents systèmes d'organes. C'est-à-dire que l'irritation oculaire, le larmoiement, la sécheresse oculaire et les démangeaisons oculaires semblent tous très fortement corrélés, et l'examen de plusieurs symptômes au sein d'un système organique apporte peu d'avantages.

Études d'exposition contrôlée

Les tests sur les animaux pour déterminer les propriétés irritantes et les seuils sont devenus la norme. Une méthode consensuelle de l'American Society for Testing and Materials (1984) est largement considérée comme l'instrument de base. Cette méthode a été utilisée pour développer des relations structure-activité, pour démontrer que plus d'un récepteur irritant peut exister dans le nerf trijumeau et pour explorer les interactions entre plusieurs expositions. Plus récemment, il a été utilisé pour démontrer les propriétés irritantes du dégazage des équipements de bureau.

De manière analogue à cette méthode, plusieurs approches ont été définies pour documenter les méthodes et les relations dose-réponse pour l'irritation chez l'homme. Ce travail suggère quant à lui que, au moins pour les composés "non réactifs" tels que les hydrocarbures aliphatiques saturés, le pourcentage de saturation de la pression de vapeur d'un composé est un prédicteur raisonnable de son pouvoir irritant. Certaines preuves appuient également l'opinion selon laquelle l'augmentation du nombre de composés dans des mélanges complexes diminue les seuils d'irritation. C'est-à-dire que plus il y a d'agents présents, même à masse constante, plus l'irritation est grande.

Des études d'exposition contrôlée ont été réalisées sur des volontaires dans des chambres en acier inoxydable. La plupart ont été réalisées avec un mélange constant de composés organiques volatils (COV) (Mølhave et Nielsen 1992). Ceux-ci documentent systématiquement les relations entre les symptômes et l'augmentation des niveaux d'exposition. Les employés de bureau qui se percevaient comme « sensibles » aux effets des niveaux habituels de COV à l'intérieur ont démontré une certaine altération lors des tests standard de performance neuropsychologique (Mølhave, Bach et Pederson 1986). Des volontaires sains, en revanche, ont présenté une irritation des muqueuses et des maux de tête à des expositions comprises entre 10 et 25 mg/m3, mais aucun changement sur les performances neuropsychologiques. Plus récemment, des employés de bureau ont présenté des symptômes similaires après avoir simulé un travail dans des environnements où des polluants provenant d'équipements de bureau couramment utilisés étaient générés. Les animaux ont réagi de la même manière lorsqu'un test standardisé de pouvoir irritant a été utilisé.

Études basées sur la population

À ce jour, trois études basées sur la population ont été publiées en Suède, en Allemagne et aux États-Unis. Les questionnaires différaient considérablement et les estimations de la prévalence ne peuvent donc pas être directement comparées. Néanmoins, entre 20 et 35 % des répondants de divers immeubles dont on ne sait pas qu'ils sont malades se sont plaints.

Mécanismes

Un certain nombre de mécanismes potentiels et de mesures objectives pour expliquer et examiner les symptômes dans des systèmes d'organes spécifiques ont été identifiés. Aucun de ceux-ci n'a une valeur prédictive élevée pour la présence d'une maladie, et ils ne conviennent donc pas à une utilisation diagnostique clinique. Ils sont utiles dans les recherches sur le terrain et les enquêtes épidémiologiques. Pour nombre d'entre eux, il n'est pas clair s'ils doivent être considérés comme des mécanismes, des marqueurs d'effet ou des mesures de sensibilité.

Yeux

Des mécanismes allergiques et irritants ont été proposés comme explications des symptômes oculaires. Un temps de rupture du film lacrymal plus court, une mesure de l'instabilité du film lacrymal, est associé à des niveaux accrus de symptômes. La mesure de «l'épaisseur de la mousse grasse» et la photographie pour la documentation de l'érythème oculaire ont également été utilisées. Certains auteurs attribuent au moins en partie les symptômes oculaires à une susceptibilité individuelle accrue telle que mesurée par ces facteurs. De plus, il a été démontré que les employés de bureau présentant des symptômes oculaires clignent des yeux moins fréquemment lorsqu'ils travaillent sur des terminaux d'affichage vidéo.

Aspirateurs nasaux

Des mécanismes allergiques et irritants ont été proposés comme explications des symptômes nasaux. Les mesures qui ont été utilisées avec succès comprennent les prélèvements nasaux (éosinophiles), le lavage nasal ou la biopsie, la rhinométrie acoustique (volume nasal), la rhinomanométrie antérieure et postérieure (pléthysmographie) et les mesures de l'hyperréactivité nasale.

Système nerveux central

Des tests neuropsychologiques ont été utilisés pour documenter la diminution des performances aux tests standardisés, à la fois en fonction d'une exposition contrôlée (Mølhave, Bach et Pederson 1986) et en fonction de la présence de symptômes (Middaugh, Pinney et Linz 1982).

Facteurs de risque individuels

Deux ensembles de facteurs de risque individuels ont été discutés. Premièrement, deux diathèses communément reconnues, l'atopie et la séborrhée, sont considérées comme des facteurs prédisposants à des symptômes médicalement définis. Deuxièmement, les variables psychologiques peuvent être importantes. Par exemple, des traits personnels tels que l'anxiété, la dépression ou l'hostilité sont associés à la susceptibilité au rôle de malade. De même, le stress au travail est si systématiquement associé aux symptômes liés à la construction qu'une certaine association causale est susceptible d'être présente. Laquelle des trois composantes du stress au travail - les traits individuels, les capacités d'adaptation et la fonction organisationnelle comme les mauvais styles de gestion - est la cause dominante reste indéterminée. Il est reconnu que le fait de ne pas intervenir dans un problème bien défini conduit les travailleurs à vivre leur inconfort avec une détresse croissante.

Ingénierie et sources

À partir de la fin des années 1970, le National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) des États-Unis a répondu aux demandes d'aide pour identifier les causes de l'inconfort des occupants dans les bâtiments, attribuant les problèmes aux systèmes de ventilation (50 %), à la contamination microbiologique (3 à 5 %) , fortes sources de pollution intérieure (tabac 3%, autres 14%), polluants entraînés de l'extérieur (15%) et autres. D'autre part, Woods (1989) et Robertson (et al. 1988) ont publié deux séries bien connues d'analyses techniques de bâtiments problématiques, documentant en moyenne la présence de trois facteurs potentiels de causalité dans chaque bâtiment.

Une norme de ventilation professionnelle actuelle (American Society of Heating, Refrigerating, and Airconditioning Engineers (1989) suggère deux approches de la ventilation : une procédure de taux de ventilation et une procédure de qualité de l'air. La première fournit une approche tabulaire des exigences de ventilation : les immeubles de bureaux nécessitent 20 pieds d'air extérieur par occupant par minute pour maintenir le taux de plaintes des occupants concernant l'inconfort environnemental à moins de 20 %. Cela suppose des sources de pollution relativement faibles. Lorsque des sources plus fortes sont présentes, ce même taux fournira moins de satisfaction. Par exemple, lorsqu'il est permis de fumer à taux usuels (d'après les données du début des années 1980), environ 30 % des occupants se plaindront d'une gêne environnementale.La deuxième approche nécessite le choix d'une concentration cible dans l'air (particules, COV, formaldéhyde, etc.), l'information sur les taux d'émission (polluant par temps par masse ou surface), et en déduit les besoins en ventilation.une procédure intellectuellement beaucoup plus satisfaisante, elle reste insaisissable en raison de données d'émissions inadéquates et de désaccords sur les concentrations cibles.

Polluants

Les scientifiques de l'environnement ont généralement défini l'exposition et les effets sur la santé polluant par polluant. L'American Thoracic Society (1988) a défini six catégories importantes, énumérées à la figure 3.

Figure 3. Principales catégories de polluants.

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Des critères environnementaux ont été établis pour bon nombre des substances individuelles de ces six groupes. L'utilité et l'applicabilité de tels critères pour les environnements intérieurs sont controversées pour de nombreuses raisons. Par exemple, les objectifs des valeurs limites de seuil n'incluent souvent pas la prévention de l'irritation des yeux, une plainte courante dans les environnements intérieurs avec des exigences pour le travail des yeux fermés sur les écrans vidéo. Pour la plupart des catégories de polluants, le problème des interactions, communément appelé « problème des contaminants multiples », reste insuffisamment défini. Même pour les agents dont on pense qu'ils affectent le même récepteur, tels que les aldéhydes, les alcools et les cétones, aucun modèle de prédiction n'est bien établi. Enfin, la définition des « composés représentatifs » pour la mesure n'est pas claire. Autrement dit, les polluants doivent être mesurables, mais les mélanges complexes varient dans leur composition. Il n'est pas clair, par exemple, si la gêne olfactive résiduelle chronique due à la fumée de tabac ambiante est mieux corrélée avec la nicotine, les particules, le monoxyde de carbone ou d'autres polluants. La mesure « composés organiques volatils totaux » est quant à elle considérée comme un concept intéressant, mais n'est pas utile à des fins pratiques car les divers composants ont des effets radicalement différents (Mølhave et Nielsen 1992 ; Brown et al. 1994). Les particules à l'intérieur peuvent différer en composition de leurs homologues à l'extérieur, car la taille des filtres affecte les concentrations entraînées et les sources intérieures peuvent différer des sources extérieures. Il existe également des problèmes de mesure, car la taille des filtres utilisés affectera les particules collectées. Différents filtres peuvent être nécessaires pour les mesures en intérieur.

Enfin, des données émergentes suggèrent que les polluants intérieurs réactifs peuvent interagir avec d'autres polluants et conduire à de nouveaux composés. Par exemple, la présence d'ozone, provenant des machines de bureau ou entraînée de l'extérieur, peut interagir avec le 4-phénylcyclohexène et générer des aldéhydes (Wechsler, 1992).

Théories étiologiques primaires

Solvants organiques

Les bâtiments ont toujours reposé sur des stratégies générales de dilution pour l'élimination des polluants, mais les concepteurs ont supposé que les humains étaient la principale source de polluants. Plus récemment, les émissions de « matériaux solides » (tels que les bureaux en panneaux de particules, les moquettes et autres meubles), de produits humides (tels que les colles, les peintures murales, les toners pour machines de bureau) et les produits personnels (parfums) ont été reconnues comme contribuant à une mélange complexe de très faibles niveaux de polluants individuels (résumé dans Hodgson, Levin et Wolkoff 1994).

Plusieurs études suggèrent que la présence de composés organiques volatils réactifs, tels que les aldéhydes et les hydrocarbures halogénés, est associée à des niveaux croissants de symptômes. Les bureaux avec des taux de plaintes plus élevés ont eu une plus grande «perte» de COV entre l'air entrant et sortant que les bureaux avec des plaintes moins élevées. Dans une étude prospective des écoles, les COV à chaîne courte ont été associés au développement des symptômes. Dans une autre enquête, des échantillons personnels plus élevés pour les COV à l'aide d'un échantillonneur de dépistage qui "réagit de manière excessive" aux COV réactifs, tels que les aldéhydes et les hydrocarbures halogénés, étaient associés à des niveaux de symptômes plus élevés. Dans cette étude, les femmes avaient des niveaux plus élevés de COV dans leur zone respiratoire, ce qui suggère une autre explication potentielle de l'augmentation du taux de plaintes chez les femmes. Les COV peuvent s'adsorber sur les éviers, tels que les surfaces laineuses, et être réémis à partir de ces sources secondaires. L'interaction de l'ozone et des COV relativement non irritants pour former des aldéhydes est également compatible avec cette hypothèse.

La présence de multiples sources potentielles, la cohérence des effets des COV sur la santé et des symptômes du SBS, ainsi que les problèmes largement reconnus associés aux systèmes de ventilation font des COV un agent étiologique attrayant. Les solutions autres qu'une meilleure conception et un meilleur fonctionnement des systèmes de ventilation comprennent la sélection de polluants à faible émission, un meilleur entretien ménager et la prévention de la « chimie intérieure ».

Bioaérosols

Plusieurs études ont suggéré que les bioaérosols ont le potentiel de contribuer à l'inconfort des occupants. Ils peuvent le faire par plusieurs mécanismes différents : émissions irritantes ; libération de fragments, de spores ou d'organismes viables entraînant une allergie ; et la sécrétion de toxines complexes. Il existe moins de données pour étayer cette théorie que les autres. Néanmoins, il est clair que les systèmes de chauffage, de ventilation et de climatisation peuvent être des sources de micro-organismes.

Ils ont également été décrits dans les matériaux de construction (résultant d'un durcissement inapproprié), à la suite d'infiltrations d'eau indésirables et dans la poussière des bureaux. La présence de sensibilisants dans l'environnement de bureau, tels que les acariens ou les squames de chat apportées de la maison sur les vêtements, présente une autre possibilité d'exposition. Dans la mesure où les agents biologiques contribuent au problème, la gestion de la saleté et de l'eau devient la principale stratégie de contrôle.

De plus, des champignons toxigènes peuvent être trouvés sur d'autres produits poreux dans les bâtiments, y compris les carreaux de plafond, les isolants pulvérisés et les solives en bois. En particulier dans les environnements résidentiels, la prolifération fongique associée à un contrôle inadéquat de l'humidité a été associée à des symptômes.

Aspects psychosociaux du travail

Dans toutes les études où il a été examiné, le « stress au travail » était clairement associé aux symptômes du SBS. Les perceptions des travailleurs des pressions professionnelles, des conflits de tâches et des facteurs de stress non professionnels tels que les demandes du conjoint ou des parents peuvent clairement conduire à l'expérience subjective d'une irritation «plus forte» en fonction du comportement de la maladie. Parfois, de telles perceptions peuvent en fait résulter de mauvaises pratiques de supervision. De plus, on pense que la présence d'irritants entraînant une irritation subjective entraîne un « stress au travail ».

Évaluation du patient

L'examen doit être dirigé vers l'identification ou l'exclusion d'un composant significatif de la maladie liée au bâtiment (BRI). Les maladies allergiques doivent être identifiées et gérées de manière optimale. Cependant, cela doit être fait en gardant à l'esprit que des mécanismes non allergiques peuvent contribuer à un fardeau résiduel substantiel de symptômes. Parfois, les individus peuvent être rassurés quant à l'absence de maladie claire par des études telles que la surveillance portable du débit de pointe ou les tests de la fonction pulmonaire avant et après le travail. Une fois qu'une telle maladie observable ou pathologiquement vérifiable a été exclue, l'évaluation du bâtiment lui-même devient primordiale et doit être effectuée avec l'aide de l'hygiène industrielle ou de l'ingénierie. La documentation, la gestion et la résolution des problèmes identifiés sont abordées dans Contrôle de l'environnement intérieur.

Conclusion

Le SBS est un phénomène qui peut être vécu par un individu, mais qui est généralement observé en groupe ; elle est associée à des lacunes techniques et est probablement causée par une série de polluants et de catégories de polluants. Comme pour toutes les «maladies», une composante de la psychologie personnelle sert de modificateur d'effet qui peut conduire à divers degrés d'intensité des symptômes à n'importe quel niveau de détresse.

 

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Mercredi, Mars 09 2011 00: 56

Sensibilités chimiques multiples

Introduction

Depuis les années 1980, un nouveau syndrome clinique a été décrit dans la pratique de la santé au travail et environnementale caractérisé par la survenue de divers symptômes après une exposition à de faibles niveaux de produits chimiques artificiels, bien qu'il manque encore une définition largement acceptée. Le trouble peut se développer chez les personnes qui ont connu un épisode unique ou des épisodes récurrents d'une blessure chimique telle qu'un empoisonnement aux solvants ou aux pesticides. Par la suite, de nombreux types de contaminants environnementaux présents dans l'air, les aliments ou l'eau peuvent provoquer une large gamme de symptômes à des doses inférieures à celles qui produisent des réactions toxiques chez les autres.

Bien qu'il puisse ne pas y avoir de déficience mesurable d'organes spécifiques, les plaintes sont associées à un dysfonctionnement et à une invalidité. Bien que les réactions idiosyncrasiques aux produits chimiques ne soient probablement pas un phénomène nouveau, on pense que les sensibilités chimiques multiples (MCS), comme le syndrome est maintenant le plus fréquemment appelé, sont portées à l'attention des médecins par les patients beaucoup plus fréquemment que par le passé. . Ce syndrome est suffisamment répandu pour avoir généré une controverse publique importante quant à savoir qui devrait traiter les patients souffrant de la maladie et qui devrait payer le traitement, mais la recherche doit encore élucider de nombreuses questions scientifiques liées au problème, telles que sa cause, sa pathogenèse, traitement et prévention. Malgré cela, le MCS se produit clairement et entraîne une morbidité importante au sein de la population active et de la population générale. C'est le but de cet article d'élucider ce que l'on sait à ce sujet à ce moment dans l'espoir d'améliorer sa reconnaissance et sa gestion face à l'incertitude.

Définition et diagnostic

Bien qu'il n'y ait pas de consensus général sur une définition du MCS, certaines caractéristiques permettent de le différencier d'autres entités bien caractérisées. Il s'agit notamment des éléments suivants :

  • Les symptômes surviennent généralement après un incident professionnel ou environnemental clairement caractérisable, tel qu'une inhalation de gaz ou de vapeurs nocifs ou une autre exposition toxique. Cet événement « initiateur » peut être un épisode unique, comme une exposition à une pulvérisation de pesticide, ou un épisode récurrent, comme une surexposition fréquente aux solvants. Souvent, les effets de l'événement ou des événements apparemment déclencheurs sont légers et peuvent se fondre sans démarcation claire dans le syndrome qui suit.
  • Des symptômes aigus similaires à ceux de l'exposition précédente commencent à apparaître après des réexpositions à des niveaux inférieurs de divers matériaux, tels que des dérivés du pétrole, des parfums et d'autres produits de travail et ménagers courants.
  • Les symptômes sont attribuables à plusieurs systèmes d'organes. Les troubles du système nerveux central, tels que la fatigue, la confusion et les maux de tête, surviennent dans presque tous les cas. Des symptômes respiratoires supérieurs et inférieurs, cardiaques, dermiques, gastro-intestinaux et musculo-squelettiques sont fréquents.
  • C'est généralement le cas que des agents très divers peuvent déclencher les symptômes à des niveaux d'exposition d'ordres de grandeur inférieurs aux TLV ou aux lignes directrices acceptées.
  • Les plaintes de symptomatologie chronique, telles que la fatigue, les difficultés cognitives, les troubles gastro-intestinaux et musculo-squelettiques sont fréquentes. Ces symptômes persistants peuvent prédominer sur les réactions aux produits chimiques dans certains cas.
  • L'altération objective des organes qui expliquerait le schéma ou l'intensité des plaintes est généralement absente. Les patients examinés au cours de réactions aiguës peuvent hyperventiler ou présenter d'autres manifestations d'activité excessive du système nerveux sympathique.
  • Aucun diagnostic mieux établi n'explique facilement l'éventail des réponses ou des symptômes.

 

Bien que tous les patients ne répondent pas précisément aux critères, chaque point doit être pris en compte dans le diagnostic de MCS. Chacun sert à exclure d'autres troubles cliniques auxquels le MCS peut ressembler, tels qu'un trouble de somatisation, une sensibilisation aux antigènes environnementaux (comme dans le cas de l'asthme professionnel), des séquelles tardives de lésions du système organique (p. ex., syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires après une inhalation toxique) ou une maladie (par exemple, le cancer). D'autre part, le MCS n'est pas un diagnostic d'exclusion et des tests exhaustifs ne sont pas nécessaires dans la plupart des cas. Bien que de nombreuses variations se produisent, le MCS aurait un caractère reconnaissable qui facilite le diagnostic autant ou plus que les critères spécifiques eux-mêmes.

En pratique, les problèmes de diagnostic avec MCS surviennent dans deux situations. Le premier est avec un patient au début de l'évolution de la maladie chez qui il est souvent difficile de distinguer le MCS du problème de santé professionnelle ou environnementale plus proche qui le précède. Par exemple, les patients qui ont présenté des réactions symptomatiques à la pulvérisation de pesticides à l'intérieur peuvent constater que leurs réactions persistent, même lorsqu'ils évitent le contact direct avec les matériaux ou les activités de pulvérisation. Dans cette situation, un clinicien peut supposer que des expositions importantes se produisent encore et diriger des efforts injustifiés pour modifier davantage l'environnement, ce qui ne soulage généralement pas les symptômes récurrents. Ceci est particulièrement gênant dans un environnement de bureau où le MCS peut se développer comme une complication du syndrome des bâtiments malsains. Alors que la plupart des employés de bureau s'amélioreront après que des mesures auront été prises pour améliorer la qualité de l'air, le patient qui a contracté le MCS continue de présenter des symptômes, malgré les expositions plus faibles en cause. Les efforts visant à améliorer la qualité de l'air frustrent généralement davantage le patient et l'employeur.

Plus tard au cours du MCS, des difficultés de diagnostic surviennent en raison des aspects chroniques de la maladie. Après plusieurs mois, le patient MCS est souvent déprimé et anxieux, comme le sont d'autres patients médicaux atteints de nouvelles maladies chroniques. Cela peut conduire à une exagération des manifestations psychiatriques, qui peuvent prédominer sur les symptômes stimulés chimiquement. Sans diminuer l'importance de reconnaître et de traiter ces complications du MCS, ni même la possibilité que le MCS lui-même soit d'origine psychologique (voir ci-dessous), le MCS sous-jacent doit être reconnu afin de développer un mode de prise en charge efficace et acceptable pour le patient. .

Pathogénèse

La séquence pathogénique qui conduit chez certaines personnes d'un épisode ou d'épisodes auto-limités d'une exposition environnementale au développement de MCS n'est pas connue. Il existe plusieurs théories actuelles. Les écologistes cliniques et leurs partisans ont publié de nombreux articles sur le fait que le MCS représente un dysfonctionnement immunitaire causé par l'accumulation dans le corps de produits chimiques exogènes (Bell 1982 ; Levin et Byers 1987). Au moins une étude contrôlée n'a pas confirmé d'anomalies immunitaires (Simon, Daniel et Stockbridge 1993). Les facteurs de susceptibilité sous cette hypothèse peuvent inclure des carences nutritionnelles (par exemple, un manque de vitamines ou d'antioxydants) ou la présence d'infections subcliniques telles que la candidose. Dans cette théorie, la maladie « initiatrice » est importante en raison de sa contribution à la surcharge chimique tout au long de la vie.

Moins bien développés, mais toujours très orientés vers la biologie, sont les points de vue selon lesquels le MCS représente des séquelles biologiques inhabituelles de lésions chimiques. A ce titre, le trouble peut représenter une nouvelle forme de neurotoxicité due aux solvants ou aux pesticides, une atteinte des muqueuses respiratoires après un épisode aigu d'inhalation ou des phénomènes similaires. De ce point de vue, le MCS est considéré comme une voie commune finale de différents mécanismes primaires de la maladie (Cullen 1994 ; Bascom 1992).

Une perspective biologique plus récente s'est concentrée sur la relation entre les muqueuses des voies respiratoires supérieures et le système limbique, en particulier en ce qui concerne la liaison dans le nez (Miller 1992). Dans cette perspective, des stimulants relativement faibles de l'épithélium nasal pourraient produire une réponse limbique amplifiée, expliquant les réponses dramatiques, et souvent stéréotypées, aux expositions à faible dose. Cette théorie peut également expliquer le rôle prépondérant des matériaux hautement odoriférants, tels que les parfums, dans le déclenchement des réponses chez de nombreux patients.

À l'inverse, cependant, de nombreux chercheurs et cliniciens expérimentés ont invoqué des mécanismes psychologiques pour expliquer le MCS, en le liant à d'autres troubles somatoformes (Brodsky 1983 ; Black, Ruth et Goldstein 1990). Les variantes incluent la théorie selon laquelle le MCS est une variante du trouble de stress post-traumatique (Schottenfeld et Cullen 1985) ou une réponse conditionnée à une expérience toxique initiale (Bolle-Wilson, Wilson et Blecker 1988). Un groupe a émis l'hypothèse que le MCS était une réponse tardive aux traumatismes de la petite enfance tels que les abus sexuels (Selner et Strudenmayer 1992). Dans chacune de ces théories, la maladie déclenchante joue un rôle plus symbolique que biologique dans la pathogenèse du MCS. Les facteurs liés à l'hôte sont considérés comme très importants, en particulier la prédisposition à somatiser la détresse psychologique.

Bien qu'il y ait beaucoup de littérature publiée sur le sujet, peu d'études cliniques ou expérimentales ont semblé soutenir fortement l'un de ces points de vue. Les chercheurs n'ont généralement pas défini leurs populations d'étude ni les ont comparées à des groupes de sujets témoins appariés de manière appropriée. Les observateurs n'ont pas été aveuglés par le statut du sujet ou les hypothèses de recherche. Par conséquent, la plupart des données disponibles sont effectivement descriptives. De plus, le débat légitime sur l'étiologie du MCS a été déformé par le dogme. Étant donné que les grandes décisions économiques (par exemple, les droits des patients aux prestations et l'acceptation du remboursement des médecins) peuvent dépendre de la manière dont les cas sont considérés, de nombreux médecins ont des opinions très arrêtées sur la maladie, ce qui limite la valeur scientifique de leurs observations. La prise en charge des patients MCS nécessite de reconnaître le fait que ces théories sont souvent bien connues des patients, qui peuvent également avoir des opinions très arrêtées sur la question.

Épidémiologie

Une connaissance détaillée de l'épidémiologie du MCS n'est pas disponible. Les estimations de sa prévalence dans la population américaine (d'où la plupart des rapports continuent de provenir) vont jusqu'à plusieurs points de pourcentage, mais la base scientifique de celles-ci est obscure, et d'autres preuves existent pour suggérer que le MCS sous sa forme cliniquement apparente est rare ( Cullen, Pace et Redlich 1992). La plupart des données disponibles proviennent de séries de cas par des praticiens qui traitent des patients MCS. Malgré ces lacunes, quelques observations générales peuvent être faites. Bien que des patients de pratiquement tous les âges aient été décrits, le MCS survient le plus souvent chez les sujets d'âge moyen. Les travailleurs occupant des emplois de statut socio-économique plus élevé semblent touchés de manière disproportionnée, tandis que la population économiquement défavorisée et non blanche semble sous-représentée ; cela peut être un artefact d'accès différentiel ou de biais du clinicien. Les femmes sont plus fréquemment touchées que les hommes. Les preuves épidémiologiques impliquent fortement une certaine idiosyncrasie de l'hôte comme facteur de risque, car les épidémies massives ont été rares et seule une petite fraction des victimes d'accidents chimiques ou de surexpositions semble développer le MCS comme séquelle (Welch et Sokas 1992 ; Simon 1992). Peut-être surprenant à cet égard est le fait que les troubles allergiques atopiques courants ne semblent pas être un facteur de risque important de MCS dans la plupart des groupes.

Plusieurs groupes de produits chimiques ont été impliqués dans la majorité des épisodes déclencheurs, en particulier les solvants organiques, les pesticides et les irritants respiratoires. Cela peut être fonction de l'utilisation généralisée de ces matériaux sur le lieu de travail. L'autre cadre courant dans lequel de nombreux cas se produisent est le syndrome des bâtiments malsains, certains patients évoluant de plaintes typiques de type SBS vers MCS. Bien que les deux maladies aient beaucoup en commun, leurs caractéristiques épidémiologiques devraient les distinguer. Le syndrome des bâtiments malsains affecte généralement la plupart des individus partageant un environnement commun, qui s'améliorent en réponse à l'assainissement de l'environnement; Le MCS se produit sporadiquement et ne réagit pas de façon prévisible aux modifications de l'environnement de bureau.

Enfin, il y a un grand intérêt à savoir si le MCS est un nouveau trouble ou une nouvelle présentation ou perception d'un ancien. Les opinions sont divisées en fonction de la pathogénie proposée du MCS. Ceux qui favorisent un rôle biologique pour les agents environnementaux, y compris les écologistes cliniques, postulent que le MCS est une maladie du vingtième siècle avec une incidence croissante liée à l'utilisation accrue de produits chimiques (Ashford et Miller 1991). Ceux qui soutiennent le rôle des mécanismes psychologiques voient le MCS comme une ancienne maladie somatoforme avec une nouvelle métaphore sociétale (Brodsky 1983 ; Shorter 1992). Selon ce point de vue, la perception sociale des produits chimiques en tant qu'agents nocifs a entraîné l'évolution d'un nouveau contenu symbolique vers le problème historique des maladies psychosomatiques.

Histoire Naturelle

Le MCS n'a pas encore été suffisamment étudié pour définir son évolution ou son issue. Les rapports d'un grand nombre de patients ont fourni quelques indices. Premièrement, le schéma général de la maladie semble être celui d'une progression précoce à mesure que le processus de généralisation se développe, suivie de périodes moins prévisibles d'améliorations et d'exacerbations progressives. Bien que ces cycles puissent être perçus par le patient comme étant dus à des facteurs environnementaux ou à un traitement, aucune preuve scientifique de ces relations n'a été établie.

Deux inférences importantes s'ensuivent. Premièrement, il y a peu de preuves suggérant que le MCS est progressif. Les patients ne se détériorent pas d'année en année d'une manière physique mesurable, et les complications telles que les infections ou la défaillance du système organique n'ont pas entraîné l'absence de maladie intercurrente. Il n'y a aucune preuve que le MCS soit potentiellement mortel, malgré les perceptions des patients. Bien que cela puisse être la base d'un pronostic optimiste et rassurant, il ressort également clairement des descriptions cliniques que les rémissions complètes sont rares. Bien qu'une amélioration significative se produise, celle-ci est généralement basée sur l'amélioration de la fonction et du sentiment de bien-être du patient. La tendance sous-jacente à réagir aux expositions chimiques a tendance à persister, bien que les symptômes puissent devenir suffisamment supportables pour permettre à la victime de reprendre un mode de vie normal.

gestion clinique

On sait très peu de choses sur le traitement du MCS. De nombreuses méthodes traditionnelles et non traditionnelles ont été essayées, bien qu'aucune n'ait été soumise aux normes scientifiques habituelles pour confirmer leur efficacité. Comme pour d'autres conditions, les approches de traitement ont mis en parallèle les théories de la pathogenèse. Les écologistes cliniques et d'autres, qui croient que le MCS est causé par un dysfonctionnement immunitaire dû à des charges élevées de produits chimiques exogènes, ont concentré leur attention sur l'évitement des produits chimiques artificiels. Ce point de vue s'est accompagné de l'utilisation de stratégies diagnostiques pour déterminer les sensibilités "spécifiques" par divers tests invalidés pour "désensibiliser" les patients. À cela s'ajoutent des stratégies visant à renforcer l'immunité sous-jacente avec des compléments alimentaires, tels que des vitamines et des antioxydants, et des efforts pour éradiquer les levures ou d'autres organismes commensaux. Une approche plus radicale implique des efforts pour éliminer les toxines du corps par chélation ou renouvellement accéléré des graisses où les pesticides solubles dans les lipides, les solvants et autres produits chimiques organiques sont stockés.

Ceux qui sont enclins à une vision psychologique du MCS ont essayé des approches alternatives appropriées. Des thérapies de soutien individuelles ou de groupe et des techniques plus classiques de modification du comportement ont été décrites, bien que l'efficacité de ces approches reste conjecturale. La plupart des observateurs ont été frappés par l'intolérance des patients aux agents pharmacologiques généralement employés pour les troubles affectifs et anxieux, une impression étayée par un petit essai en double aveugle contrôlé par placebo avec la fluvoxamine qui a été mené par l'auteur et avorté en raison d'effets secondaires chez cinq des huit premiers inscrits.

Malgré les limites des connaissances actuelles, certains principes de traitement peuvent être énoncés.

Premièrement, dans la mesure du possible, la recherche d'une « cause » spécifique de MCS dans le cas individuel doit être minimisée ; elle est infructueuse et contre-productive. De nombreux patients ont subi une évaluation médicale considérable au moment où le MCS est envisagé et assimilent les tests à des preuves de pathologie et au potentiel de guérison spécifique. Quelles que soient les croyances théoriques du clinicien, il est essentiel que les connaissances et les incertitudes existantes sur le MCS soient expliquées au patient, notamment que sa cause est inconnue. Le patient doit être rassuré sur le fait que la prise en compte des problèmes psychologiques ne rend pas la maladie moins réelle, moins grave ou moins digne de traitement. Les patients peuvent également être rassurés sur le fait que le MCS n'est pas susceptible d'être progressif ou mortel, et il faut leur faire comprendre que les guérisons totales ne sont pas probables avec les modalités actuelles.

Au-delà de l'incertitude sur la pathogenèse, il est le plus souvent nécessaire d'éloigner le patient des éléments de son environnement de travail qui déclenchent des symptômes. Bien que l'évitement radical soit bien sûr contre-productif par rapport à l'objectif d'améliorer le fonctionnement du travailleur, les réactions symptomatiques régulières et sévères doivent être contrôlées autant que possible comme base d'une relation thérapeutique forte avec le patient. Souvent, cela nécessite un changement d'emploi. Une indemnisation des accidents du travail peut être disponible ; même en l'absence d'une compréhension détaillée de la pathogenèse de la maladie, le MCS peut correctement être caractérisé comme une complication d'une exposition professionnelle qui est plus facilement identifiée (Cullen 1994).

Le but de toute thérapie ultérieure est l'amélioration de la fonction. Les problèmes psychologiques, tels que les difficultés d'adaptation, l'anxiété et la dépression doivent être traités, tout comme les problèmes coexistants tels que les allergies atopiques typiques. Étant donné que les patients MCS ne tolèrent pas les produits chimiques en général, des approches non pharmacologiques peuvent être nécessaires. La plupart des patients ont besoin d'être guidés, conseillés et rassurés pour s'adapter à une maladie sans traitement établi (Lewis 1987). Dans la mesure du possible, les patients doivent être encouragés à étendre leurs activités et doivent être découragés de la passivité et de la dépendance, qui sont des réponses courantes au trouble.

Prévention et contrôle

De toute évidence, des stratégies de prévention primaire ne peuvent être développées compte tenu des connaissances actuelles sur la pathogenèse de la maladie ou sur ses facteurs de risque prédisposants chez l'hôte. D'autre part, la réduction des opportunités sur le lieu de travail pour les expositions aiguës non contrôlées qui précipitent le MCS chez certains hôtes, tels que ceux impliquant des irritants respiratoires, des solvants et des pesticides, réduira probablement l'occurrence du MCS. Des mesures proactives pour améliorer la qualité de l'air des bureaux mal ventilés seraient également probablement utiles.

La prévention secondaire semble offrir une plus grande possibilité de contrôle, bien qu'aucune intervention spécifique n'ait été étudiée. Les facteurs psychologiques pouvant jouer un rôle chez les victimes de surexpositions professionnelles, une prise en charge prudente et précoce des personnes exposées est souhaitable même lorsque le pronostic du point de vue de l'exposition elle-même est bon. Les patients vus dans les cliniques ou les salles d'urgence immédiatement après des expositions aiguës doivent être évalués pour leurs réactions aux événements et devraient probablement faire l'objet d'un suivi très étroit lorsque des préoccupations indues concernant des effets à long terme ou des symptômes persistants sont notées. De toute évidence, des efforts doivent être faits pour ces patients afin de s'assurer que les récidives évitables ne se produisent pas, car ce type d'exposition peut être un facteur de risque important pour le MCS, quel que soit le mécanisme causal.

 

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Table des matières

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