La couverture des travailleurs des petites entreprises (SSE) est peut-être le défi le plus redoutable pour les systèmes de prestation de services de santé au travail. Dans la plupart des pays, les petites entreprises représentent la grande majorité des entreprises commerciales et industrielles — atteignant jusqu'à 90 % dans certains des pays en développement et nouvellement industrialisés — et on les trouve dans tous les secteurs de l'économie. Elles emploient en moyenne près de 40 % de la main-d'œuvre des pays industrialisés membres de l'Organisation de coopération et de développement économiques et jusqu'à 60 % de la main-d'œuvre des pays en développement et nouvellement industrialisés. Bien que leurs travailleurs soient exposés à une gamme peut-être encore plus étendue de risques que leurs homologues dans les grandes entreprises (Reverente 1992; Hasle et al. 1986), ils ont généralement peu ou pas accès aux services modernes de santé et de sécurité au travail.

Définir les petites entreprises

Les entreprises sont classées dans la catégorie des petites entreprises sur la base de caractéristiques telles que la taille de leur investissement en capital, le montant de leurs revenus annuels ou le nombre de leurs employés. Selon le contexte, le nombre pour la dernière catégorie a varié de un à 500 employés. Dans cet article, le terme SSE s'appliquera aux entreprises de 50 salariés ou moins, la définition la plus largement acceptée (OIT 1986).

Les petites entreprises gagnent en importance dans les économies nationales. Ils sont à forte intensité d'emploi, flexibles pour s'adapter à des situations de marché en évolution rapide et offrent des opportunités d'emploi à de nombreuses personnes qui seraient autrement au chômage. Leurs besoins en capitaux sont souvent faibles et ils peuvent produire des biens et des services à proximité du consommateur ou du client.

Ils présentent également des inconvénients. Leur durée de vie est souvent brève, ce qui rend leurs activités difficiles à contrôler et, souvent, leurs faibles marges de profit ne sont réalisées qu'au détriment de leurs travailleurs (qui sont souvent aussi leurs propriétaires) en termes d'heures et d'intensité des charges de travail et d'exposition aux contraintes professionnelles. risques pour la santé.

La main-d'œuvre des SSE

La main-d'œuvre des SSE se caractérise par sa diversité. Dans de nombreux cas, il comprend le gestionnaire ainsi que les membres de sa famille. Les SSE offrent l'accès au monde du travail aux jeunes et des activités valorisantes aux travailleurs âgés et licenciés qui ont été séparés des grandes entreprises. En conséquence, ils exposent souvent des groupes vulnérables tels que les enfants, les femmes enceintes et les personnes âgées à des risques pour la santé au travail. De plus, étant donné que de nombreux SSE sont effectués à l'intérieur ou à proximité du domicile, ils exposent souvent les membres de la famille et les voisins aux risques physiques et chimiques de leur lieu de travail et présentent des problèmes de santé publique par la contamination de l'air ou de l'eau ou des aliments cultivés à proximité des locaux.

Le niveau d'instruction et le statut socio-économique des travailleurs de l'ESS varient considérablement mais sont souvent inférieurs aux moyennes de l'ensemble de la main-d'œuvre. Le fait que leurs propriétaires/dirigeants n'aient peut-être reçu que peu de formation en matière d'exploitation et de gestion et encore moins en matière de reconnaissance, de prévention et de contrôle des risques professionnels pour la santé revêt une importance particulière. Même lorsque des ressources éducatives appropriées sont mises à disposition, ils manquent souvent de temps, d'énergie et de ressources financières pour les utiliser.

Les risques professionnels dans les SSE et l'état de santé de leurs travailleurs

Comme tous les autres aspects des SSE, leurs conditions de travail varient considérablement en fonction de la nature générale de l'entreprise, du type de production, de la propriété et de l'emplacement. En général, les risques pour la santé et la sécurité au travail sont sensiblement les mêmes que ceux rencontrés dans les grandes entreprises, mais comme indiqué ci-dessus, les expositions à ces risques sont souvent beaucoup plus élevées que dans les grandes entreprises. Parfois, cependant, les conditions de travail dans les petites entreprises peuvent être bien meilleures que celles des grandes entreprises ayant un type de production similaire (Paoli 1992).

Bien que très peu d'études aient été rapportées, il n'est pas surprenant que des enquêtes sur la santé des travailleurs des SSE dans des pays industrialisés comme la Finlande (Huuskonen et Rantala 1985) et l'Allemagne (Hauss 1992) aient révélé une incidence relativement élevée de problèmes de santé, dont beaucoup qui étaient associés à une capacité de travail réduite et/ou étaient d'origine liée au travail. Dans les petites et moyennes entreprises des pays en développement, une prévalence encore plus élevée de maladies professionnelles et de problèmes de santé liés au travail a été signalée (Reverente 1992).

Obstacles aux services de santé au travail pour les SSE

Il existe d'énormes obstacles structurels, économiques et psychologiques à la fourniture de services de santé au travail aux SSE. Ils comprennent les éléments suivants :

1. Traditionnellement, la législation sur la sécurité et la santé au travail dans la plupart des pays exempte les SSE et ne s'applique généralement qu'aux industries manufacturières. Le « secteur informel » (cela inclurait, par exemple, les travailleurs indépendants) et l'agriculture n'étaient pas couverts. Même lorsque la législation avait une portée plus large, elle ne s'appliquait pas aux entreprises ayant un petit nombre d'employés – 500 employés était la limite inférieure habituelle. Récemment, certains pays (par exemple, la France, la Belgique et les pays nordiques) ont promulgué une législation exigeant la fourniture de services de santé au travail à toutes les entreprises, quelle que soit leur taille ou leur secteur économique (Rantanen 1990).
2. Les SSE, tels que définis pour cet article, sont trop petits pour justifier un service de santé au travail dans l'entreprise. Leur grande diversité tant du point de vue des types d'industries et des modes de production que des modes d'organisation et de fonctionnement, ainsi que leur répartition sur de vastes zones géographiques, rendent difficile l'organisation de services de santé au travail répondant à tous leurs besoins.
3. Les barrières économiques sont importantes. De nombreuses petites entreprises sont sur le point de survivre et ne peuvent tout simplement pas se permettre d'augmenter leurs coûts d'exploitation, même si elles peuvent promettre des économies importantes à l'avenir. De plus, ils peuvent ne pas être en mesure de payer l'éducation et la formation à la reconnaissance, à la prévention et au contrôle des risques pour leurs propriétaires/gestionnaires, et encore moins pour leurs employés. Certains pays ont résolu le problème économique en octroyant des subventions de la part d'agences gouvernementales ou d'institutions de sécurité sociale (Rantanen 1994), ou ont inclus des services de santé au travail dans des programmes favorisant le développement économique et social général des petites entreprises (Kogi, Phoon et Thurman 1988).
4. Même lorsque les contraintes financières ne sont pas rédhibitoires, il y a souvent une réticence chez les propriétaires/dirigeants d'ESS à consacrer le temps et l'énergie nécessaires pour acquérir la compréhension de base nécessaire des relations entre le travail et la santé. Une fois acquises, cependant, les ESS peuvent très bien réussir à appliquer les informations et les capacités sur leur lieu de travail (Niemi et Notkola 1991 ; Niemi et al. 1991).
5. Les entreprises du secteur informel et de la petite agriculture sont rarement enregistrées et leurs liens formels avec les agences officielles peuvent être faibles ou inexistants. Les activités exercées en tant qu'entreprise peuvent être difficiles à distinguer de celles impliquant le ménage privé et la famille. En conséquence, il peut y avoir des inquiétudes concernant la vie privée et la résistance aux interventions des « étrangers ». Les SSE résistent souvent à s'impliquer dans des associations professionnelles et des organisations communautaires, et dans peut-être la majorité des cas, leurs employés ne sont pas membres de syndicats. Pour surmonter ces obstacles, certains pays ont eu recours à des organisations de vulgarisation pour la diffusion d'informations, la création d'opportunités de formation spéciales pour les SSE par les agences officielles de sécurité et de santé au travail et l'adoption du modèle de soins primaires pour la fourniture de services de santé au travail ( Jeyaratnam 1992).
6. De nombreux SSE sont situés dans des communautés offrant un accès facile aux services d'urgence et de soins primaires. Cependant, le manque de connaissances et d'expérience des médecins et des infirmières en ce qui concerne les risques professionnels et leurs effets se traduit souvent par une non-reconnaissance des maladies professionnelles et, probablement plus important, par la perte d'opportunités de mettre en place les mesures de prévention et de contrôle nécessaires.

Instruments internationaux couvrant les services de sécurité et de santé au travail

Dans certains pays, les activités de sécurité et de santé au travail relèvent de la compétence des ministères du travail et sont réglementées par une autorité spéciale de sécurité et de santé au travail; dans d'autres, cette responsabilité est partagée par leurs ministères du travail, de la santé et/ou des affaires sociales. Dans certains pays, comme l'Italie, la réglementation des services de médecine du travail est inscrite dans la législation sanitaire ou, comme en Finlande, dans une loi spéciale. Aux États-Unis et en Angleterre, la prestation de services de santé au travail repose sur le volontariat, alors qu'en Suède, entre autres, elle était autrefois régie par une convention collective.

La Convention de l'OIT sur la sécurité et la santé au travail (n° 155) (OIT 1981a) exige des gouvernements qu'ils organisent une politique de sécurité et de santé au travail applicable à toutes les entreprises de tous les secteurs de l'économie et qui doit être mise en œuvre par une autorité compétente. Cette convention stipule les responsabilités des autorités, des employeurs et des travailleurs et, complétée par la recommandation no 164 concomitante, définit les principales activités de sécurité et de santé au travail de tous les acteurs concernés aux niveaux national et local.

L'OIT les a complétées en 1985 par la Convention internationale n° 161 et la Recommandation n° 171 sur les services de santé au travail. Celles-ci contiennent des dispositions sur la conception des politiques, l'administration, l'inspection et la collaboration des services de santé au travail, les activités des équipes de sécurité et de santé au travail, les conditions de fonctionnement et les responsabilités des employeurs et des travailleurs, et elles proposent en outre des lignes directrices pour l'organisation des services de santé au travail au niveau des l'entreprise. S'ils ne précisent pas les SSE, ils ont été élaborés en tenant compte de ceux-ci puisqu'aucune limite de taille n'a été fixée pour les services de santé au travail et que la flexibilité nécessaire dans leur organisation a été soulignée.

Malheureusement, la ratification de ces instruments de l'OIT a été limitée, en particulier dans les pays en développement. Sur la base de l'expérience des pays industrialisés, il est probable que sans actions spéciales et soutien des autorités gouvernementales, la mise en œuvre des principes de l'OIT n'aura pas lieu dans les petites entreprises.

L'OMS s'emploie activement à promouvoir le développement des services de santé au travail. L'examen des prescriptions légales a été effectué lors d'une consultation en 1989 (OMS 1989a) et une série d'environ 20 documents techniques sur divers aspects des services de santé au travail a été publiée par le siège de l'OMS. En 1985 et de nouveau en 1992, le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe a réalisé et communiqué des enquêtes sur les services de santé au travail en Europe, tandis que l'Organisation panaméricaine de la santé a désigné 1992 comme une année spéciale pour la santé au travail en encourageant les activités de médecine du travail en général et en menant une enquête programme spécial en Amérique centrale et du Sud.

L'Union européenne a publié 16 directives concernant la sécurité et la santé au travail, dont la plus importante est la directive 391/1989, appelée « directive-cadre » (CEC 1989). Celles-ci contiennent des dispositions prévoyant des mesures spécifiques telles que l'obligation pour les employeurs d'organiser des évaluations des risques pour la santé de différentes installations techniques ou de prévoir des examens de santé pour les travailleurs exposés à des risques particuliers. Elles couvrent également la protection des travailleurs contre les risques physiques, chimiques et biologiques, y compris la manipulation de charges lourdes et le travail sur des écrans vidéo.

Bien que tous ces instruments et efforts internationaux aient été élaborés en pensant aux petites entreprises, le fait est que la plupart de leurs dispositions ne sont pratiques que pour les grandes entreprises. Des modèles efficaces pour organiser un niveau similaire de services de santé au travail pour les SSE restent à développer.

Organisation des services de santé au travail pour les SSE

Comme indiqué ci-dessus, leur petite taille, leur dispersion géographique et la grande diversité des types et des conditions de travail, associées à de grandes limitations des ressources économiques et humaines, rendent difficile l'organisation efficace des services de santé au travail pour les SSE. Seuls quelques-uns des différents modèles de prestation de services de santé au travail décrits en détail dans ce chapitre sont adaptables aux SSE.

Les seules exceptions sont peut-être les petites entreprises qui sont des unités opérationnelles dispersées de grandes entreprises. Ceux-ci sont généralement régis par des politiques établies pour l'ensemble de l'organisation, participent à des activités d'éducation et de formation à l'échelle de l'entreprise et ont accès à une équipe multidisciplinaire de spécialistes en santé au travail située dans un service central de santé au travail qui est généralement basé au siège de l'entreprise. entreprise. L'un des principaux facteurs de succès de ce modèle est que tous les coûts des activités de sécurité et de santé au travail sont couverts par l'unité centrale de santé au travail ou par le budget général de l'entreprise. Lorsque, comme c'est de plus en plus courant, les coûts sont imputés au budget de fonctionnement de l'ESS, il peut être difficile d'obtenir la pleine coopération de son responsable local, dont la performance peut être jugée sur la base de la rentabilité de cette entreprise particulière.

Des services de groupe organisés conjointement par plusieurs petites ou moyennes entreprises ont été mis en place avec succès dans plusieurs pays européens : Finlande, Suède, Norvège, Danemark, Pays-Bas et France. Dans certains autres pays, ils ont été expérimentés, avec l'aide de subventions gouvernementales ou de fondations privées, mais ils n'ont pas survécu après la fin des subventions.

Une modification intéressante du modèle de service de groupe est le service orienté branche, qui fournit des services à un grand nombre d'entreprises opérant toutes dans le même type d'industrie, comme la construction, la foresterie, l'agriculture, l'industrie alimentaire, etc. Le modèle permet aux unités de service de se spécialiser dans les problèmes typiques de la branche et d'accumuler ainsi une compétence élevée dans le secteur qu'elles desservent. Un exemple célèbre d'un tel modèle est le suédois Bygghälsan, qui fournit des services aux industries de la construction.

Une exception notable est l'arrangement organisé par un syndicat dont les membres sont employés dans des SSE largement dispersées dans une seule industrie (par exemple, les travailleurs de la santé, les coupeurs de viande, les employés de bureau et les ouvriers du vêtement). Généralement organisés en vertu d'une convention collective, ils sont financés par les cotisations des employeurs mais sont généralement dirigés par un conseil composé de représentants des employeurs et des travailleurs. Certains gèrent des centres de santé locaux offrant une large gamme de services cliniques primaires et spécialisés non seulement pour les travailleurs, mais souvent aussi pour les personnes à leur charge.

Dans certains cas, les services de santé au travail sont fournis par des cliniques externes d'hôpitaux, des centres de santé privés et des centres de soins primaires communautaires. Ils ont tendance à se concentrer sur le traitement des blessures et des maladies graves liées au travail et, à l'exception peut-être des examens médicaux de routine, offrent peu de services préventifs. Leurs personnels ont souvent un faible niveau de connaissances en matière de sécurité et de santé au travail, et le fait qu'ils soient généralement rémunérés à l'acte ne les incite guère à participer à la surveillance, à la prévention et au contrôle des risques sur le lieu de travail.

Un inconvénient particulier de ces arrangements de « services externes » est que la relation client ou client avec ceux qui les utilisent empêche généralement la participation et la collaboration des employeurs et des travailleurs dans la planification et le suivi de ces services qui sont stipulés dans les conventions de l'OIT et les autres conventions internationales. instruments créés pour orienter les services de sécurité et de santé au travail.

Une autre variante est le « modèle de sécurité sociale », dans lequel les services de santé au travail sont fournis par le même organisme qui prend en charge le coût de l'indemnisation des maladies et des lésions professionnelles. Cela facilite la disponibilité des ressources pour financer les services dans lesquels, bien que les services curatifs et de réadaptation soient présents, les services préventifs sont souvent prioritaires.

Une étude approfondie menée en Finlande (Kalimo et al. 1989), l'une des rares tentatives d'évaluation des services de santé au travail, a montré que les centres de santé municipaux et les centres de santé privés étaient les principaux fournisseurs de services de santé au travail aux SSE, suivis par les centres collectifs ou partagés. Plus l'entreprise était petite, plus elle était susceptible d'utiliser le centre de santé municipal; jusqu'à 70 % des SSE comptant de un à cinq travailleurs étaient desservis par des centres de santé municipaux. Parmi les résultats significatifs de l'étude figurait la vérification de la valeur des visites sur le lieu de travail par le personnel des centres desservant les SSE pour acquérir des connaissances (1) sur les conditions de travail et les problèmes particuliers de santé au travail des entreprises clientes, et (2) sur la nécessité de leur fournir une formation spéciale en matière de sécurité et de santé au travail avant qu'ils n'entreprennent la prestation des services.

Types d'activités des services de santé au travail pour les SSE

Les services de santé au travail destinés aux SSE varient considérablement selon les législations et pratiques nationales, les types de travail et d'environnements de travail concernés, les caractéristiques et l'état de santé des travailleurs et la disponibilité des ressources (à la fois en termes de capacité des SSE à se permettre les services de santé au travail et la disponibilité des structures et du personnel de santé dans la localité). Sur la base des instruments internationaux cités ci-dessus et des séminaires et consultations régionaux, une liste d'activités pour des services complets de santé au travail a été élaborée (Rantanen 1989; OMS 1989a, 1989b). Un certain nombre d'activités clés qui devraient toujours figurer dans un programme de services de santé au travail et qui sont pertinentes pour les SSE peuvent être relevées dans ces rapports. Ils comprennent par exemple :

Évaluation des besoins en santé au travail de l'entreprise

• analyse préliminaire des activités de l'entreprise et identification des risques pour la santé et la sécurité communs à ces lieux de travail

• inspection et surveillance du lieu de travail pour identifier et quantifier les dangers réellement présents dans l'entreprise concernée

• évaluer l'étendue des risques qu'ils présentent et les classer par ordre d'urgence et de priorité

• répéter l'évaluation des dangers chaque fois qu'il y a des changements dans les méthodes de production, l'équipement et les matériaux.

Activités de prévention et de contrôle en milieu de travail

• communication des résultats de l'évaluation aux propriétaires/gérants et aux représentants des travailleurs

• identification des mesures de prévention et de contrôle nécessaires et disponibles, en leur attribuant une priorité relative en termes d'urgence et de faisabilité

• superviser leur installation et leur mise en œuvre

• surveiller leur efficacité continue.

Activités de prévention orientées vers les travailleurs

• évaluation et surveillance de l'état de santé des travailleurs par le biais d'examens préalables au placement, de dépistage et périodiques qui peuvent être généraux ou axés sur les effets biologiques de dangers particuliers auxquels les travailleurs peuvent avoir été exposés

• adaptation du travail, du poste de travail et de l'environnement de travail pour favoriser la santé et la sécurité continues des travailleurs avec une attention particulière pour les groupes vulnérables tels que les très jeunes, les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies acquises et de handicaps

• fournir aux travailleurs une éducation sanitaire et une formation aux bonnes pratiques de travail

• fournir une éducation et une formation aux propriétaires/gestionnaires et aux superviseurs qui leur inculqueront une prise de conscience des besoins de santé des travailleurs et la motivation pour initier des mesures de prévention et de contrôle appropriées.

Activités curatives

• fournir ou organiser la prestation des services diagnostiques, thérapeutiques et de réadaptation appropriés pour les accidents du travail et les maladies professionnelles

• fournir ou organiser une réadaptation précoce pour éviter une invalidité évitable et encourager et superviser les ajustements au travail qui permettront un retour au travail rapide

• offrir une éducation et une formation (et un recyclage périodique) aux premiers soins et aux procédures d'urgence

• établir des procédures et mener des exercices de formation pour faire face aux urgences majeures telles que les déversements, les incendies, les explosions, etc.

• prévoir ou organiser la participation des travailleurs à des programmes qui favorisent la santé et le bien-être en général.

Enregistrement et évaluation

• établir et conserver des registres appropriés sur les accidents du travail, les blessures et les maladies professionnelles et, si possible, sur l'exposition ; évaluer l'état général de santé et de sécurité de l'entreprise sur la base de ces données

• surveiller l'efficacité des mesures de prévention et de contrôle des risques.

La liste ci-dessus des activités de base implique implicitement la disponibilité appropriée de conseils et de consultations dans des spécialités de sécurité et de santé au travail telles que l'hygiène du travail, l'ergonomie, la physiologie du travail, l'ingénierie de la sécurité, la psychiatrie et la psychologie du travail, etc. Ces spécialistes ne seront probablement pas représentés dans le personnel des établissements fournissant des services de santé au travail aux SSE mais, si nécessaire, ils peuvent généralement être fournis par des agences gouvernementales, des universités et des consultants privés.

En raison de leur manque de sophistication et de temps, les propriétaires / gestionnaires de SSE sont obligés de s'appuyer davantage sur les fournisseurs d'équipements de sécurité pour l'efficacité et la fiabilité de leurs produits, et sur les fournisseurs de produits chimiques et d'autres matériaux de production pour des informations complètes et claires. (par exemple, des fiches techniques) sur les dangers qu'ils peuvent présenter et comment ceux-ci peuvent être évités ou contrôlés. Il est donc important qu'il y ait des lois et réglementations nationales couvrant l'étiquetage approprié, la qualité et la fiabilité des produits, et la fourniture d'informations facilement compréhensibles (dans la langue locale) sur l'utilisation et l'entretien des équipements ainsi que sur l'utilisation et le stockage des produits. En guise de sauvegarde, les organisations professionnelles et communautaires dont les SSE sont souvent membres devraient présenter des informations sur la prévention et le contrôle des expositions potentiellement dangereuses dans leurs bulletins d'information et autres communications.

Conclusions

Malgré leur importance pour l'économie nationale et leur rôle d'employeur d'une majorité de la main-d'œuvre nationale, les SSE, les travailleurs indépendants et l'agriculture sont des secteurs qui sont généralement mal desservis par les services de santé au travail. La convention n° 161 et la recommandation n° 171 de l'OIT fournissent des lignes directrices pertinentes pour le développement de tels services pour les SSE et devraient être ratifiées et mises en œuvre par tous les pays. Les gouvernements nationaux devraient développer les mécanismes juridiques, administratifs et financiers nécessaires pour fournir à tous les lieux de travail des services de sécurité et de santé au travail qui permettront d'identifier, de prévenir et de contrôler efficacement les expositions à des risques potentiels et de promouvoir l'amélioration et le maintien de niveaux optimaux d'état de santé, de bien-être et la capacité de production de tous les travailleurs. La collaboration aux niveaux international, régional et sous-régional, telle que celle assurée par l'OIT et l'OMS, devrait être encouragée pour favoriser l'échange d'informations et d'expériences, l'élaboration de normes et de directives appropriées et la mise en œuvre de programmes de formation et de recherche pertinents.

Les SSE peuvent, dans de nombreux cas, être réticents à rechercher activement les services des unités de santé au travail, même s'ils pourraient être les meilleurs bénéficiaires de ces services. Considérant cela, certains gouvernements et institutions, en particulier dans les pays nordiques, ont adopté une nouvelle stratégie en lançant des interventions à grande échelle pour l'établissement ou le développement de services. Par exemple, l'Institut finlandais de la santé au travail met actuellement en œuvre un programme d'action, pour 600 SSE employant 16,000 XNUMX travailleurs, visant le développement des services de santé au travail, le maintien de la capacité de travail, la prévention des risques environnementaux dans le voisinage et l'amélioration des compétences des SSE en matière de santé et sécurité.

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