Les programmes de médecine du travail varient tant par leur contenu que par leur structure. C'est une conception courante que les programmes médicaux industriels ne sont soutenus que par les grandes entreprises et sont suffisamment complets pour évaluer tous les travailleurs pour tous les effets indésirables possibles. Cependant, les programmes mis en œuvre par les industries varient considérablement dans leur portée. Certains programmes n'offrent qu'un dépistage préalable au placement, tandis que d'autres offrent une surveillance médicale totale, la promotion de la santé et d'autres services spéciaux. De plus, les structures des programmes diffèrent les unes des autres, tout comme les membres des équipes de sécurité et de santé. Certains programmes passent un contrat avec un médecin hors site pour fournir des services médicaux, tandis que d'autres ont une unité de santé sur le site composée de médecins et de personnel infirmier et soutenue par une équipe d'hygiénistes industriels, d'ingénieurs, de toxicologues et d'épidémiologistes. Les devoirs et la responsabilité de ces membres de l'équipe de sécurité et de santé varient selon l'industrie et le risque encouru.

Motivation pour les programmes de médecine industrielle

Le suivi médical des travailleurs est motivé par de multiples facteurs. Premièrement, il y a le souci de la sécurité générale et de la santé de l'employé. Deuxièmement, un avantage monétaire résulte d'un effort de surveillance grâce à une productivité accrue de l'employé et à une réduction des coûts des soins médicaux. Troisièmement, la conformité à la loi sur la sécurité et la santé au travail (OSHA), aux exigences d'égalité des chances en matière d'emploi (EEO), à la loi américaine sur les personnes handicapées (ADA) et à d'autres directives légales est obligatoire. Enfin, il y a le spectre des litiges civils et criminels si des programmes adéquats ne sont pas établis ou s'avèrent inadéquats (McCunney 1995; Bunn 1985).

Types de services et de programmes de santé au travail

Les services de santé au travail sont déterminés par une évaluation des besoins. Les facteurs qui influent sur le type de service de santé au travail à utiliser comprennent les risques potentiels des opérations normales, la démographie de la main-d'œuvre et l'intérêt de la direction pour la santé au travail. Les services de santé dépendent du type d'industrie, des risques physiques, chimiques ou biologiques présents et des méthodes utilisées pour prévenir l'exposition, ainsi que des normes, réglementations et décisions gouvernementales et industrielles.

Les tâches importantes des services de santé généraux comprennent les suivantes :

• évaluation de la capacité des employés à exécuter les tâches qui leur sont assignées de manière sécuritaire (via des évaluations de pré-embauche)

• reconnaissance des premiers symptômes et signes d'effets sur la santé liés au travail et intervention appropriée (les examens de surveillance médicale peuvent les révéler)

• offre de traitement et de réadaptation pour les lésions et maladies professionnelles et les troubles non professionnels qui affectent la performance au travail (lésions liées au travail)

• promotion et maintien de la santé des employés (bien-être)

• évaluation de la capacité d'une personne à travailler à la lumière d'un trouble médical chronique (un examen médical indépendant est requis dans un tel cas)

• supervision des politiques et des programmes liés à la santé et à la sécurité sur les chantiers.

Emplacement des établissements de services de santé

Installations sur place

Aujourd'hui, la prestation des services de santé au travail est de plus en plus assurée par des sous-traitants et des établissements médicaux locaux. Cependant, les services sur place formés par les employeurs étaient l'approche traditionnelle adoptée par l'industrie. Dans les environnements avec un nombre important d'employés ou certains risques pour la santé, les services sur site sont rentables et fournissent des services de haute qualité. L'étendue de ces programmes varie considérablement, allant du soutien infirmier à temps partiel à un établissement médical doté d'un personnel complet avec des médecins à temps plein.

Le besoin de services médicaux sur place est généralement déterminé par la nature des activités de l'entreprise et les risques potentiels pour la santé présents sur le lieu de travail. Par exemple, une entreprise qui utilise du benzène comme matière première ou ingrédient dans son processus de fabrication aura probablement besoin d'un programme de surveillance médicale. De plus, de nombreux autres produits chimiques manipulés ou produits par la même usine peuvent être toxiques. Dans ces circonstances, il peut être économiquement faisable et médicalement conseillé de fournir des services médicaux sur place. Certains services sur site fournissent un soutien infirmier au travail pendant les heures de travail de jour et peuvent également couvrir les deuxième et troisième équipes ou les week-ends.

Les services sur place doivent être effectués dans des zones végétales compatibles avec l'exercice de la médecine. L'établissement médical doit être situé au centre pour être accessible à tous les employés. Les besoins de chauffage et de refroidissement doivent être pris en compte pour permettre l'utilisation la plus économique de l'installation. Une règle empirique qui a été utilisée pour allouer l'espace au sol à une unité médicale interne est d'un pied carré par employé pour les unités desservant jusqu'à 1,000 300 employés; ce chiffre devrait probablement inclure un minimum de 1995 pieds carrés. Le coût de l'espace et plusieurs considérations de conception pertinentes ont été décrits par des spécialistes (McCunney 1976; Felton XNUMX).

Pour certaines installations de fabrication situées dans des zones rurales ou éloignées, les services peuvent être utilement fournis dans une camionnette mobile. Si une telle installation est mise à disposition, les recommandations suivantes peuvent être faites :

• Une assistance devrait être fournie aux entreprises dont les services médicaux internes ne sont pas entièrement équipés pour faire face aux programmes de surveillance médicale qui nécessitent l'utilisation d'équipements spéciaux, tels que des audiomètres, des spiromètres ou des appareils à rayons X.

• Des programmes de surveillance médicale devraient être mis à disposition dans les zones géographiques éloignées, notamment pour assurer l'uniformité des données recueillies pour les études épidémiologiques. Par exemple, pour améliorer la précision scientifique d'une étude sur les troubles pulmonaires professionnels, un spiromètre similaire doit être utilisé et la préparation des radiographies thoraciques doit être effectuée conformément aux normes internationales appropriées, telles que celles de l'Organisation internationale du travail (OIT).

• Les données provenant de différents sites doivent être coordonnées pour l'entrée dans un programme informatique.

Cependant, une entreprise qui s'appuie sur un service de van mobile aura toujours besoin d'un médecin pour effectuer des examens de pré-placement et pour assurer la qualité des services fournis par l'entreprise de van mobile.

Services les plus couramment exécutés dans l'établissement interne

Une évaluation sur place est essentielle pour déterminer le type de services de santé appropriés pour un établissement. Les services les plus courants fournis dans le cadre de la santé au travail sont les évaluations préalables à l'embauche, l'évaluation des blessures ou des maladies liées au travail et les examens de surveillance médicale.

Évaluations de pré-placement

L'examen de pré-placement est effectué après qu'une personne a reçu une offre d'emploi conditionnelle. L'ADA utilise Pré-emploi pour signifier que la personne doit être embauchée si elle réussit l'examen physique.

L'examen préalable à l'embauche doit être effectué en tenant compte des tâches du poste, y compris les exigences physiques et cognitives (pour la sensibilité à la sécurité) et l'exposition potentielle à des matières dangereuses. Le contenu de l'examen dépend du poste et de l'évaluation du chantier. Par exemple, les emplois qui nécessitent l'utilisation d'équipements de protection individuelle, comme un respirateur, comprennent souvent une étude de la fonction pulmonaire (test respiratoire) dans le cadre de l'examen préalable au placement. Les personnes impliquées dans les activités du Département américain des transports (DOT) nécessitent généralement des tests urinaires de dépistage des drogues. Pour éviter des erreurs dans le contenu ou le contexte de l'examen, il est conseillé d'élaborer des protocoles standards sur lesquels l'entreprise et le médecin examinateur s'accordent.

Après l'examen, le médecin fournit un avis écrit sur l'aptitude de la personne à effectuer le travail sans risque pour sa santé ou sa sécurité ou celle des autres. Dans des circonstances habituelles, les informations médicales ne doivent pas être divulguées sur ce formulaire, simplement l'aptitude au travail. Cette forme de communication peut être un formulaire standard qui devrait ensuite être placé dans le dossier de l'employé. Cependant, les dossiers médicaux spécifiques restent à l'établissement de santé et ne sont conservés que par un médecin ou une infirmière.

Accidents du travail et maladies professionnelles

Des soins médicaux rapides et de qualité sont essentiels pour le salarié victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle. L'unité médicale ou le médecin contractuel doit traiter les employés qui se sont blessés au travail ou qui présentent des symptômes liés au travail. Le service médical de l'entreprise a un rôle important à jouer dans la gestion des coûts d'indemnisation des accidents du travail, notamment dans la réalisation des bilans de retour au travail suite à une absence pour cause de maladie ou d'accident. Une fonction majeure du professionnel de la santé est la coordination des services de réadaptation de ces absents pour assurer un retour au travail en douceur. Les programmes de réadaptation les plus efficaces utilisent des affectations modifiées ou alternatives.

Une tâche importante du conseiller médical de l'entreprise est de déterminer la relation entre l'exposition à des agents dangereux et la maladie, la blessure ou la déficience. Dans certains États, l'employé peut choisir son médecin traitant, tandis que dans d'autres États, l'employeur peut ordonner ou au moins suggérer une évaluation par un médecin ou un établissement de santé spécifique. L'employeur a généralement le droit de désigner un médecin pour effectuer un examen de « deuxième opinion », en particulier dans le contexte d'une convalescence prolongée ou d'un trouble médical grave.

L'infirmière ou le médecin conseille la direction sur l'enregistrement des accidents du travail et des maladies professionnelles conformément aux exigences de tenue de dossiers de l'OSHA et doit se familiariser avec les directives de l'OSHA et du Bureau of Labor Statistics (BLS). La direction doit s'assurer que le fournisseur de soins de santé connaît parfaitement ces lignes directrices.

Examens de surveillance médicale

Des examens de surveillance médicale sont requis par certaines normes OSHA pour l'exposition à certaines substances (amiante, plomb, etc.) et sont recommandés comme étant conformes aux bonnes pratiques médicales pour l'exposition à d'autres, comme les solvants, les métaux et les poussières comme la silice. Les employeurs doivent rendre ces examens, lorsque requis par les normes de l'OSHA, disponibles sans frais pour les employés. Bien que l'employé puisse refuser de participer à un examen, l'employeur peut préciser que l'examen est une condition d'emploi.

Le but de la surveillance médicale est de prévenir les maladies liées au travail grâce à la détection précoce de problèmes, tels que des résultats de laboratoire anormaux qui peuvent être associés aux premiers stades d'une maladie. L'employé est ensuite réévalué à des intervalles ultérieurs. La cohérence dans le suivi médical des anomalies découvertes lors des examens de surveillance médicale est essentielle. Bien que la direction doive être informée de tout trouble médical lié au travail, les conditions médicales non liées au travail doivent rester confidentielles et être traitées par le médecin de famille. Dans tous les cas, les employés doivent être informés de leurs résultats (McCunney 1995 ; Bunn 1985, 1995 ; Felton 1976).

Consultation de gestion

Bien que le médecin du travail et l'infirmier soient plus facilement reconnus par leurs compétences médicales pratiques, ils peuvent également offrir des conseils médicaux importants à toute entreprise. Le professionnel de la santé peut élaborer des procédures et des pratiques pour les programmes médicaux, y compris la promotion de la santé, la détection et la formation en toxicomanie et la tenue de dossiers médicaux.

Pour les établissements disposant d'un programme médical interne, une politique de gestion de la manipulation des déchets médicaux et des activités connexes est nécessaire conformément à la norme OSHA sur les agents pathogènes à diffusion hématogène. La formation à certaines normes OSHA, telles que la norme de communication des risques, la norme OSHA sur l'accès à l'exposition et aux dossiers médicaux et les exigences de tenue de dossiers OSHA, est un élément essentiel d'un programme bien géré.

Des procédures d'intervention d'urgence doivent être élaborées pour toute installation présentant un risque accru de catastrophe naturelle ou qui manipule, utilise ou fabrique des matières potentiellement dangereuses, conformément à l'amendement de réautorisation de la loi Superfund (SARA). Les principes d'intervention médicale d'urgence et de gestion des catastrophes doivent, avec l'aide du médecin de l'entreprise, être incorporés dans tout plan d'intervention d'urgence du site. Étant donné que les procédures d'urgence diffèrent selon le danger, le médecin et l'infirmière doivent être prêts à gérer à la fois les risques physiques, tels que ceux qui se produisent lors d'un accident radiologique, et les risques chimiques.

Promotion de la santé

Les programmes de promotion de la santé et de bien-être visant à éduquer les gens sur les effets néfastes sur la santé de certains modes de vie (comme le tabagisme, une mauvaise alimentation et le manque d'exercice) sont de plus en plus courants dans l'industrie. Bien qu'ils ne soient pas essentiels à un programme de santé au travail, ces services peuvent être précieux pour les employés.

L'incorporation de plans de bien-être et de promotion de la santé dans le programme médical est recommandée dans la mesure du possible. Les objectifs d'un tel programme sont une main-d'œuvre productive et soucieuse de sa santé. Les coûts des soins de santé peuvent être réduits grâce aux initiatives de promotion de la santé.

Programmes de détection de la toxicomanie

Au cours des dernières années, en particulier depuis la décision du Département américain des transports (DOT) sur le dépistage des drogues (1988), de nombreuses organisations ont développé des programmes de dépistage des drogues. Dans les industries chimiques et autres industries manufacturières, le type le plus courant de test urinaire de dépistage de drogues est effectué lors de l'évaluation préalable au placement. Les décisions du DOT sur les tests de dépistage de drogues pour le camionnage inter-États, les opérations de transport de gaz (oléoducs) et les industries des chemins de fer, des garde-côtes et de l'aviation sont considérablement plus larges et incluent des tests périodiques « pour cause », c'est-à-dire pour des raisons de suspicion de toxicomanie. Les médecins participent aux programmes de dépistage des drogues en examinant les résultats pour s'assurer que les raisons autres que la consommation de drogues illicites sont éliminées pour les personnes dont les tests sont positifs. Ils doivent assurer l'intégrité du processus de test et confirmer tout test positif avec l'employé avant de communiquer les résultats à la direction. Un programme d'aide aux employés et une politique d'entreprise uniforme sont essentiels.

Dossiers médicaux

Les dossiers médicaux sont des documents confidentiels qui doivent être conservés par un médecin du travail ou une infirmière et conservés de manière à protéger leur confidentialité. Certains dossiers, comme une lettre indiquant l'aptitude d'une personne à utiliser un respirateur, doivent être conservés sur place en cas d'audit réglementaire. Toutefois, les résultats d'examens médicaux spécifiques devraient être exclus de ces fichiers. L'accès à ces dossiers devrait être limité au professionnel de la santé, à l'employé et aux autres personnes désignées par l'employé. Dans certains cas, comme le dépôt d'une demande d'indemnisation des accidents du travail, la confidentialité est levée. La norme OSHA Access to Employee Exposure and Medical Records (29 CFR 1910.120) exige que les employés soient informés chaque année de leur droit d'accès à leurs dossiers médicaux et de l'emplacement de ces dossiers.

La confidentialité des dossiers médicaux doit être préservée conformément aux directives légales, éthiques et réglementaires. Les employés doivent être informés lorsque des informations médicales seront communiquées à la direction. Idéalement, un employé devra signer un formulaire médical autorisant la divulgation de certaines informations médicales, y compris des tests de laboratoire ou du matériel de diagnostic.

Le premier article de l'American College of Occupational and Environmental Medicine Code d'éthique exige que « les médecins accordent la plus haute priorité à la santé et à la sécurité des personnes, tant sur le lieu de travail que dans l'environnement ». Dans la pratique de la médecine du travail, tant l'employeur que l'employé ont intérêt à ce que les médecins soient impartiaux et objectifs et appliquent des principes médicaux, scientifiques et humanitaires solides.

Programmes internationaux

En médecine du travail et environnementale internationale, les médecins travaillant pour les industries américaines auront non seulement les responsabilités traditionnelles des médecins du travail et de l'environnement, mais auront également d'importantes responsabilités de gestion clinique. La responsabilité du service médical comprendra les soins cliniques des employés et généralement des conjoints et des enfants des employés. Les domestiques, la famille élargie et la communauté sont souvent inclus dans les responsabilités cliniques. En outre, le médecin du travail sera également responsable des programmes professionnels liés aux expositions et aux risques sur le lieu de travail. Les programmes de surveillance médicale, ainsi que les examens préalables à l'emploi et périodiques sont des éléments essentiels du programme.

La conception de programmes appropriés de promotion de la santé et de prévention est également une responsabilité majeure. Sur la scène internationale, ces programmes de prévention incluront des problèmes en plus des problèmes de mode de vie couramment considérés aux États-Unis ou en Europe occidentale. Les maladies infectieuses nécessitent une approche systématique de la vaccination et de la chimioprophylaxie nécessaires. Les programmes éducatifs de prévention doivent porter une attention particulière aux agents pathogènes transmis par les aliments, l'eau et le sang et à l'hygiène générale. Des programmes de prévention des accidents doivent être envisagés compte tenu du risque élevé de décès liés à la circulation dans de nombreux pays en développement. Les questions particulières telles que l'évacuation et les soins d'urgence doivent faire l'objet d'un examen minutieux et des programmes appropriés doivent être mis en œuvre. L'exposition environnementale aux risques chimiques, biologiques et physiques est souvent accrue dans les pays en développement. Les programmes de prévention environnementale sont basés sur des plans d'éducation en plusieurs étapes avec des tests biologiques indiqués. Les programmes cliniques à développer à l'international peuvent inclure la gestion des patients hospitalisés, ambulatoires, des urgences et des soins intensifs des expatriés et des employés nationaux.

Un programme auxiliaire pour les médecins du travail internationaux est la médecine des voyages. La sécurité des voyageurs en rotation à court terme ou des résidents étrangers nécessite une connaissance particulière des vaccinations indiquées et des autres mesures préventives à l'échelle mondiale. En plus des vaccinations recommandées, une connaissance des exigences médicales pour les visas est impérative. De nombreux pays exigent des tests sérologiques ou des radiographies pulmonaires, et certains pays peuvent prendre en compte toute condition médicale importante dans la décision de délivrer un visa pour l'emploi ou comme condition de résidence.

Les programmes d'aide aux employés et les programmes maritimes et aéronautiques sont également généralement inclus dans les responsabilités du médecin du travail international. La planification d'urgence et la fourniture de médicaments appropriés et la formation à leur utilisation sont des problèmes difficiles pour les navires maritimes et aériens. Un soutien psychologique des employés expatriés et nationaux est souvent souhaitable et/ou nécessaire. Les programmes d'aide aux employés peuvent être étendus aux expatriés et un soutien particulier aux membres de la famille. Les programmes de lutte contre la drogue et l'alcool doivent être considérés dans le contexte social d'un pays donné (Bunn 1995).

Conclusion

En conclusion, la portée et l'organisation des programmes de santé au travail des entreprises peuvent varier considérablement. Cependant, s'ils sont discutés et mis en œuvre de manière appropriée, ces programmes sont rentables, protègent l'entreprise des responsabilités légales et favorisent la santé au travail et générale de la main-d'œuvre.

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