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Aux États-Unis, les employeurs fournissent depuis longtemps des soins médicaux aux travailleurs blessés en faisant appel à des médecins privés, des cliniques, des établissements de soins immédiats et des services d'urgence des hôpitaux. Ces soins ont été pour la plupart épisodiques et rarement coordonnés, car seules les plus grandes entreprises pouvaient fournir des services de santé au travail en interne.

Une enquête récente portant sur 22,457 5,000 entreprises de moins de 93 50 employés dans une banlieue de Chicago a révélé que 1 % avaient moins de 250 employés et seulement 52 % employaient plus de 24 employés. De ce groupe, 24 % ont utilisé un fournisseur spécifique pour leurs blessures au travail, 1 % n'ont pas utilisé un fournisseur spécifique et 99 % ont permis à l'employé de rechercher son propre fournisseur. Seulement 524,000 % des entreprises ont eu recours à un directeur médical pour prodiguer des soins. Ces entreprises représentent 1992 % de tous les employeurs de la zone étudiée, représentant plus de XNUMX XNUMX employés (National Health Systems XNUMX).

Depuis l'adoption de la loi qui a créé l'Administration de la sécurité et de la santé au travail en 1970, et avec les changements qui l'ont accompagné dans le financement des soins de santé qui ont eu lieu depuis lors, l'orientation et les priorités des soins ont changé. Les coûts d'assurance pour les accidents du travail et les soins de santé collectifs ont augmenté de 14 à 26 % par an de 1988 à 1991 (BNA 1991). En 1990, les coûts des soins de santé représentaient la plus grande partie des 53 milliards de dollars dépensés aux États-Unis pour les prestations d'indemnisation des accidents du travail, et en 1995, les prestations médicales devraient atteindre 50% d'un prix total de 100 milliards de dollars pour l'indemnisation des accidents du travail. coûts (Resnick 1992).

Les coûts des primes varient d'un État à l'autre en raison des différentes réglementations en matière d'indemnisation des accidents du travail. Le Lettre de Kiplinger à Washington du 9 septembre 1994 stipule : « Dans le Montana, les entrepreneurs paient en moyenne 35.29 $ en assurance indemnisation pour chaque tranche de 100 $ de masse salariale. En Floride, c'est 21.99 $. Illinois, 19.48 $. La même couverture coûte 5.55 $ dans l'Indiana ou 9.55 $ en Caroline du Sud. À mesure que le besoin de soins d'indemnisation des accidents du travail économiques a évolué, les employeurs exigent plus d'aide de la part de leurs fournisseurs de soins de santé.

La majeure partie de ces soins médicaux est dispensée par des établissements médicaux indépendants. Les employeurs peuvent contracter ces soins, développer une relation avec un fournisseur ou les obtenir au besoin. La plupart des soins sont dispensés sur la base d'une rémunération à l'acte, les débuts de la capitation et des contrats directs apparaissant au cours de la seconde moitié des années 1990.

Types de services

Les employeurs exigent universellement que les services de santé au travail incluent le traitement aigu des blessures et des maladies telles que les entorses, les foulures, les blessures au dos et aux yeux et les lacérations. Ceux-ci constituent la majorité des cas aigus vus dans un programme de santé au travail.

Souvent, des examens sont demandés avant le placement ou après une offre d'emploi, afin de déterminer la capacité des employés potentiels à effectuer en toute sécurité le travail requis sans se blesser ou blesser les autres. Ces examens doivent être évalués conformément à la loi américaine telle qu'incarnée dans l'Americans with Disabilities Act. Cette loi interdit la discrimination à l'embauche fondée sur un handicap qui n'empêche pas un individu d'exercer les fonctions essentielles de l'emploi envisagé. L'employeur est en outre censé faire un « aménagement raisonnable » pour un employé handicapé (EEOC et ministère de la Justice 1991).

Bien que requis par la loi uniquement pour certaines catégories d'emplois, les tests de toxicomanie pour les drogues et / ou l'alcool sont désormais effectués par 98% des entreprises Fortune 200 aux États-Unis. Ces tests peuvent inclure des mesures d'urine, de sang et d'haleine pour les niveaux de drogues illicites ou d'alcool (BNA 1994).

De plus, un employeur peut exiger des services spécialisés tels que des tests de surveillance médicale mandatés par l'OSHA - par exemple, des examens d'aptitude respiratoire, basés sur la capacité physique et la fonction pulmonaire d'un travailleur, évaluant la capacité du travailleur à porter un respirateur en toute sécurité; examens de dépistage de l'amiante et autres tests d'exposition aux produits chimiques, conçus pour évaluer l'état de santé d'un individu en ce qui concerne l'exposition possible et les effets à long terme d'un agent donné sur la santé globale de la personne.

Afin d'évaluer l'état de santé des employés clés, certaines entreprises contractent des examens physiques pour leurs cadres. Ces examens sont généralement de nature préventive et offrent une évaluation approfondie de la santé, y compris des tests de laboratoire, des rayons X, des tests de stress cardiaque, un dépistage du cancer et des conseils sur le mode de vie. La fréquence de ces examens est souvent basée sur l'âge plutôt que sur le type de travail.

Des examens périodiques de la condition physique sont souvent contractés par les municipalités pour évaluer l'état de santé des pompiers et des policiers, qui sont généralement testés pour mesurer leur capacité physique à gérer des situations physiquement stressantes et pour déterminer si des expositions se sont produites sur le lieu de travail.

Un employeur peut également contracter des services de réadaptation, y compris la physiothérapie, le renforcement du travail, les évaluations ergonomiques du lieu de travail ainsi que les thérapies professionnelles et occupationnelles.

Plus récemment, dans l'intérêt des employés et dans le but de réduire les coûts des soins de santé, les employeurs ont contracté des programmes de bien-être. Ces dépistages et programmes éducatifs axés sur la prévention visent à évaluer la santé afin que des interventions appropriées puissent être proposées pour modifier les modes de vie qui contribuent à la maladie. Les programmes comprennent le dépistage du cholestérol, les évaluations des risques pour la santé, l'abandon du tabac, la gestion du stress et l'éducation nutritionnelle.

Des programmes sont élaborés dans tous les domaines des soins de santé pour répondre aux besoins des employés. Le programme d'aide aux employés (PAE) est un autre programme récent mis au point pour fournir des services de conseil et d'aiguillage aux employés ayant des problèmes de toxicomanie, émotionnels, familiaux et/ou financiers qui, selon les employeurs, ont un effet sur la capacité de l'employé à être productif.

Un service relativement nouveau dans le domaine de la santé au travail est la gestion de cas. Ce service, généralement fourni par des infirmières ou du personnel de bureau supervisé par des infirmières, a permis de réduire efficacement les coûts tout en assurant des soins de qualité appropriés au travailleur accidenté. Les compagnies d'assurance assurent depuis longtemps la gestion des coûts des réclamations (les dollars dépensés pour les cas d'indemnisation des accidents du travail) à un moment où le travailleur blessé a été absent du travail pendant une durée déterminée ou lorsqu'un certain montant en dollars a été atteint. La gestion de cas est un processus plus proactif et simultané qui peut être appliqué dès le premier jour de la blessure. Les gestionnaires de cas orientent le patient vers le niveau de soins approprié, interagissent avec le médecin traitant pour déterminer les types de travail modifié que le patient est médicalement capable d'effectuer et collaborent avec l'employeur pour s'assurer que le patient effectue un travail qui n'aggravera pas la situation. blessure. L'objectif du gestionnaire de cas est de ramener l'employé à un minimum de tâches modifiées le plus rapidement possible ainsi que d'identifier les médecins de bonne qualité dont les résultats profiteront le mieux au patient.

Les fournisseurs

Les services sont offerts par une variété de fournisseurs avec divers degrés d'expertise. Le cabinet du médecin privé peut proposer des examens de pré-placement et des tests de toxicomanie ainsi qu'un suivi des blessures aiguës. Le bureau du médecin exige généralement des rendez-vous et a des heures de service limitées. Si les capacités existent, le médecin privé peut également proposer des examens exécutifs ou peut orienter le patient vers un hôpital voisin pour des tests de laboratoire approfondis, des radiographies et des tests d'effort.

La clinique industrielle offre généralement des soins aigus pour les blessures (y compris les soins de suivi), des examens de pré-placement et des tests de toxicomanie. Ils ont souvent des capacités de radiographie et de laboratoire et peuvent avoir des médecins qui ont de l'expérience dans l'évaluation du lieu de travail. Encore une fois, leurs heures sont généralement limitées aux heures ouvrables, de sorte que les employeurs ayant des opérations de deuxième et troisième équipes peuvent avoir besoin d'utiliser un service d'urgence le soir et le week-end. La clinique industrielle traite rarement le patient privé, et elle est généralement perçue comme le « médecin de l'entreprise », car des dispositions sont généralement prises pour facturer directement l'employeur ou l'assureur de l'entreprise.

Les établissements de soins immédiats sont un autre lieu d'accouchement alternatif. Ces établissements sont des fournisseurs sans rendez-vous de soins médicaux généraux et ne nécessitent aucun rendez-vous. Ces établissements sont généralement dotés de capacités de radiographie et de laboratoire et de médecins expérimentés en médecine d'urgence, en médecine interne ou en médecine familiale. Le type de clientèle varie du patient pédiatrique à l'adulte souffrant d'un mal de gorge. En plus des soins aux blessés aigus et du suivi mineur des employés blessés, ces établissements peuvent effectuer des examens physiques préalables au placement et des tests de toxicomanie. Les établissements qui ont développé une composante de santé au travail proposent souvent des examens périodiques et des dépistages mandatés par l'OSHA, et peuvent avoir des relations contractuelles avec des prestataires supplémentaires pour des services qu'ils n'offrent pas eux-mêmes.

La salle d'urgence d'un hôpital est souvent le site de choix pour le traitement des blessures aiguës et n'a généralement été capable de rien d'autre en termes de services de santé au travail. Cela a été le cas bien que l'hôpital ait eu les ressources nécessaires pour fournir la plupart des services requis à l'exception de ceux offerts par des médecins ayant une expertise en médecine du travail. Pourtant, un service d'urgence ne dispose pas à lui seul de l'expertise en matière de soins gérés et de retour au travail actuellement exigée par l'industrie.

Programmes hospitaliers

Les administrations hospitalières ont pris conscience qu'elles disposaient non seulement des ressources et de la technologie disponibles, mais que l'indemnisation des accidents du travail était l'un des derniers programmes «d'assurance» à payer des frais de service, augmentant ainsi les revenus touchés par la réduction des accords conclus avec l'assurance des soins gérés. entreprises telles que les HMO et les OPP. Ces sociétés de soins gérés, ainsi que les programmes Medicare et Medicaid financés par le gouvernement fédéral et l'État pour les soins de santé généraux, ont exigé des durées de séjour plus courtes et ont imposé un système de paiement basé sur le «diagnosis-related grouping» (DRG). Ces programmes ont contraint les hôpitaux à réduire leurs coûts en recherchant une meilleure coordination des soins et de nouveaux produits générateurs de revenus. Des craintes ont surgi que les coûts seraient transférés des soins de santé gérés par le groupe à l'indemnisation des accidents du travail; dans de nombreux cas, ces craintes étaient fondées, les coûts de traitement d'une blessure au dos dans le cadre de l'indemnisation des accidents du travail étant deux à trois fois supérieurs à ceux des régimes collectifs d'assurance-maladie. Une étude de 1990 du ministère du Travail et de l'Industrie du Minnesota a révélé que les coûts de traitement des entorses et des foulures étaient 1.95 fois plus élevés, et ceux des blessures au dos 2.3 fois plus élevés, dans le cadre de l'indemnisation des accidents du travail que dans le cadre des régimes d'assurance maladie collectifs (Zaldman 1990).

Plusieurs modèles différents de prestation hospitalière ont évolué. Il s'agit notamment de la clinique appartenant à l'hôpital (sur le campus ou hors campus), du service des urgences, de la « voie rapide » (service des urgences non aiguës) et des services de santé au travail gérés administrativement. L'American Hospital Association a rapporté que Ryan Associates et Occupational Health Research avaient étudié 119 programmes de santé au travail aux États-Unis (Newkirk 1993). Ils ont trouvé que :

• 25.2 % étaient basés au service des urgences d'un hôpital

• 24.4 % étaient basés dans des services hospitaliers non urgents

• 28.6 % étaient des cliniques autonomes d'hôpitaux

• 10.9 % étaient des cliniques autonomes indépendantes

• 10.9 % étaient d'autres types de programmes.

Tous ces programmes évaluaient les coûts sur une base de rémunération à l'acte et offraient une variété de services qui, en plus du traitement des travailleurs gravement blessés, comprenaient des examens préalables au placement, des tests de dépistage de drogue et d'alcool, de la réadaptation, des conseils en milieu de travail, des services mandatés par l'OSHA surveillance médicale, programmes d'examen médical et de bien-être pour les cadres. De plus, certains offraient des programmes d'aide aux employés, des soins infirmiers sur place, la RCR, les premiers soins et la gestion de cas.

Plus souvent aujourd'hui, les programmes hospitaliers de santé au travail ajoutent un modèle infirmier de gestion de cas. Dans un tel modèle incorporant une gestion médicale intégrée, les coûts totaux d'indemnisation des accidents du travail peuvent être réduits de 50 %, ce qui incite considérablement l'employeur à recourir à des fournisseurs qui offrent ce service (Tweed 1994). Ces réductions de coûts sont générées par une forte concentration sur la nécessité d'un retour rapide au travail et d'une consultation sur les programmes de travail modifiés. Les infirmières travaillent avec les spécialistes pour aider à définir le travail médicalement acceptable qu'un employé blessé peut effectuer en toute sécurité et avec des restrictions.

Dans la plupart des États, les travailleurs américains reçoivent les deux tiers de leur salaire tout en recevant une indemnisation temporaire des travailleurs en cas d'invalidité totale. Lorsqu'ils reprennent un travail modifié, ils continuent à rendre service à leur employeur et à maintenir leur estime de soi par le travail. Les travailleurs qui ont été absents du travail pendant six semaines ou plus ne retrouvent souvent jamais leur plein emploi et sont souvent contraints d'occuper des emplois moins bien rémunérés et moins qualifiés.

Le but ultime d'un programme de santé au travail en milieu hospitalier est de permettre aux patients d'accéder à l'hôpital pour le traitement des accidents du travail et de continuer à faire de l'hôpital leur principal fournisseur de tous les services de soins de santé. Alors que les États-Unis passent à un système de soins de santé par capitation, le nombre de vies couvertes qu'un hôpital dessert devient le principal indicateur de succès.

Dans le cadre de cette forme capitalisée de financement des soins de santé, les employeurs paient un taux par habitant aux prestataires pour tous les services de soins de santé dont leurs employés et les personnes à leur charge peuvent avoir besoin. Si les personnes couvertes par un tel plan restent en bonne santé, le fournisseur peut en tirer profit. Si les personnes couvertes sont de grands utilisateurs de services, le fournisseur peut ne pas tirer suffisamment de revenus des primes pour couvrir les coûts des soins et peut donc perdre de l'argent. Plusieurs États des États-Unis s'orientent vers la capitation pour l'assurance maladie de groupe et quelques-uns testent une couverture 24 heures sur XNUMX pour tous les soins de santé, y compris les prestations médicales d'indemnisation des accidents du travail. Les hôpitaux ne jugeront plus le succès sur le recensement des patients mais sur un ratio vies couvertes/coûts.

Les programmes complets de santé au travail en milieu hospitalier sont conçus pour répondre au besoin d'un programme complet de médecine du travail de haute qualité pour la communauté industrielle et corporative. La conception est basée sur la prémisse que les soins des blessures et les examens physiques préalables au placement sont importants mais ne constituent pas à eux seuls un programme de médecine du travail. Un hôpital desservant de nombreuses entreprises peut se permettre un médecin du travail pour superviser les services médicaux, et par conséquent, une orientation professionnelle plus large peut être acquise, permettant des consultations de toxicologie, des évaluations de chantier et des examens mandatés par l'OSHA pour des contaminants tels que l'amiante ou le plomb et pour des équipements tels que des respirateurs, en plus des services habituels de traitement des accidents du travail, d'examens physiques et de dépistage de drogue. Les hôpitaux disposent également des ressources nécessaires pour fournir une base de données informatisée et un système de gestion des cas.

En fournissant aux employeurs un seul centre de services complets pour les besoins de soins de santé de leurs employés, le programme de santé au travail peut mieux garantir que l'employé reçoit des soins de santé de qualité et compatissants dans le cadre le plus approprié, tout en réduisant les coûts pour l'employeur. Les prestataires de santé au travail peuvent surveiller les tendances au sein d'une entreprise ou d'un secteur et faire des recommandations pour réduire les accidents du travail et améliorer la sécurité.

Un programme complet de santé au travail en milieu hospitalier permet au petit employeur de partager les services d'un service médical d'entreprise. Un tel programme offre des services de prévention et de bien-être ainsi que des soins aigus et permet de se concentrer davantage sur la promotion de la santé des travailleurs américains et de leurs familles.

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