Au cours des années 1980 et 1990, les cliniques universitaires de médecine du travail et de médecine environnementale sont devenues une petite mais importante source de services de santé au travail aux États-Unis. Ces cliniques sont affiliées à des centres médicaux universitaires, des écoles de médecine ou des écoles de santé publique. Le personnel médical est composé principalement de membres du corps professoral des programmes universitaires ayant des intérêts principaux d'enseignement et de recherche en médecine du travail. L'activité principale de ces cliniques est de fournir des évaluations médicales diagnostiques des maladies professionnelles et environnementales potentielles, bien que de nombreuses cliniques fournissent également des services de santé au travail de routine. Ces cliniques jouent un rôle important en santé au travail aux États-Unis en servant de source indépendante d'expertise médicale sur les maladies professionnelles. Les cliniques sont également d'importants lieux de formation pour les spécialistes en médecine du travail et depuis peu pour les médecins de premier recours.
Le réglage
Des sources indépendantes d'expertise médicale sur les maladies professionnelles sont nécessaires aux États-Unis parce que les employeurs ne sont légalement responsables de fournir des soins médicaux et des pertes de salaire que s'il peut être démontré qu'une blessure ou une maladie est liée au travail. Comme indiqué dans les articles précédents de ce chapitre, la grande majorité des soins médicaux pour les travailleurs blessés est fournie par les employeurs, soit directement par l'employeur, soit indirectement par le biais de contrats avec des médecins privés, des cliniques, des établissements de soins immédiats et des programmes hospitaliers. Ce système de soins est tout à fait adéquat pour les travailleurs souffrant de blessures ou de maladies aiguës, car le rôle du travail dans l'apparition de ces affections est clair. Par conséquent, il est dans l'intérêt de l'employeur de fournir un traitement médical rapide et efficace afin que l'employé retourne au travail le plus rapidement possible. Cependant, les systèmes d'indemnisation des travailleurs aux États-Unis ne fonctionnent pas bien pour les travailleurs souffrant de blessures chroniques et de maladies professionnelles, car les employeurs ne sont pas tenus de payer les soins médicaux à moins qu'il puisse être prouvé que le travail du travailleur était responsable de l'état. Si un employeur conteste une demande d'indemnisation, l'employé ou les responsables de l'indemnisation des accidents du travail doivent demander une évaluation indépendante pour déterminer si la condition est liée au travail. Les cliniques médicales universitaires ont servi de programmes de consultation régionaux pour fournir cette source indépendante d'expertise médicale.
Les cliniques universitaires de médecine du travail ont pu conserver une perspective indépendante car peu d'entre elles dépendent de contrats d'employeur ou d'incitatifs financiers similaires qui pourraient représenter un conflit d'intérêts dans l'évaluation des maladies des travailleurs. Ces cliniques fonctionnent généralement comme des programmes à but non lucratif qui absorbent une partie du coût des évaluations médicales dans le cadre de leur mission d'enseignement et de service, car les évaluations diagnostiques complexes sont rarement rentables sans le soutien de l'employeur.
La croissance des cliniques universitaires de médecine du travail et de l'environnement découle également de la croissance des programmes universitaires de médecine du travail et de l'environnement dans les écoles de médecine et les centres médicaux universitaires. Jusqu'à récemment, il existait un petit nombre de programmes de santé au travail aux États-Unis, et pratiquement tous étaient basés dans des écoles de santé publique, mettant l'accent sur des disciplines telles que l'hygiène industrielle, la toxicologie et l'épidémiologie. Le nombre de programmes universitaires de médecine du travail et de médecine environnementale dans les facultés de médecine a considérablement augmenté au cours des années 1980 et 1990.
Cette croissance s'est produite pour plusieurs raisons. La loi sur la sécurité et la santé au travail adoptée en 1970 a créé l'Institut national pour la sécurité et la santé au travail (NIOSH), qui a mis en place un programme de subventions pour soutenir la formation en résidence en médecine du travail. De nombreux programmes ont été développés dans les écoles de médecine et ont pu fournir une formation en résidence avec l'aide de subventions du NIOSH. Une autre raison de la croissance des programmes de résidence est que l'organisation d'accréditation professionnelle pour la médecine du travail aux États-Unis visait à accroître la stature du domaine en faisant de l'achèvement d'un programme de formation formel (plutôt qu'une simple expérience de travail dans le domaine), une exigence de certification en tant que spécialiste en médecine du travail. Des programmes de résidence ont également été établis en réponse aux rapports d'organisations professionnelles prestigieuses, telles que l'Institute of Medicine (IOM), documentant la grave pénurie de médecins qualifiés dans le domaine de la médecine du travail et de l'environnement (IOM 1993). Bon nombre des nouveaux programmes de résidence ont établi des cliniques comme sites de formation pour les programmes de résidence. Une grande partie des futurs spécialistes aux États-Unis recevront leur formation clinique dans les cliniques universitaires de médecine du travail et de l'environnement.
Soutien organisationnel aux cliniques
Les cliniques universitaires ne fournissent généralement pas de services de santé de routine rentables aux employés comme ceux des prestataires contractuels, de sorte que le soutien institutionnel a été essentiel pour soutenir ces programmes. Plusieurs agences gouvernementales ont joué un rôle important dans le soutien aux cliniques. Comme mentionné ci-dessus, le NIOSH a fourni un soutien aux programmes de résidence en médecine du travail; ce soutien a été fourni par les consortiums de formation interdisciplinaires des centres de ressources pédagogiques et, plus tard, par des bourses de résidence en médecine du travail. L'Institut national des sciences de la santé environnementale (NIEHS) a fourni un soutien à la recherche et à la formation pour les programmes universitaires de médecine du travail. Bon nombre des cliniques les mieux établies sont affiliées à des centres de recherche en santé environnementale soutenus par le NIEHS. Les cliniques soutiennent la mission des centres en identifiant les populations pour la recherche clinique et épidémiologique. Le NIEHS a également créé le programme de bourses universitaires en médecine environnementale et professionnelle à la fin des années 1980 pour fournir un soutien aux facultés de médecine pour le développement du corps professoral dans le domaine. Ce programme de subventions a maintenant fourni un soutien au corps professoral d'une proportion importante d'écoles de médecine dotées de cliniques universitaires. L'Agence pour les substances toxiques et le registre des maladies (ATSDR), qui a été créée en 1980 par le Comprehensive Environmental Response, Compensation, and Liability Act (Superfund) pour effectuer des évaluations de la santé environnementale et améliorer la formation professionnelle pour l'évaluation des substances dangereuses, a apporté un soutien essentiel au développement du programme. et des activités éducatives professionnelles connexes, car de nombreuses cliniques ont commencé à s'attaquer aux problèmes de santé environnementale et de santé au travail.
Plusieurs États ont des programmes pour soutenir les services de santé au travail. Le programme le plus important est celui des centres de santé au travail et environnementaux de l'Université de Californie. Ces centres ont été établis dans cinq campus universitaires et comprennent des programmes de recherche, de formation et de services cliniques multidisciplinaires. Plusieurs autres États (par exemple, le New Jersey, l'Oregon, le Michigan et Washington) soutiennent également des programmes par le biais d'écoles de médecine ou d'écoles de santé publique. L'État de New York a créé un réseau à l'échelle de l'État de cliniques de santé au travail et environnementales, dont la plupart sont affiliées à des centres médicaux universitaires. Ce réseau de cliniques est en mesure d'évaluer les personnes ayant des problèmes potentiels de médecine environnementale ou professionnelle même si elles ne sont pas en mesure de payer ces services. Les cliniques ont développé un système de base de données commun afin que le réseau puisse servir de système de surveillance des maladies professionnelles pour l'État.
Les associations professionnelles ont également apporté un soutien essentiel à la croissance des cliniques universitaires. Les membres de l'American Public Health Association (APHA) ont fourni un point de départ pour la communication entre les cliniques émergentes. Le soutien de l'APHA a permis de renforcer l'orientation santé publique et prévention des cliniques. En 1987, les membres du comité de la clinique de médecine du travail de l'APHA ont formé une nouvelle organisation, l'Association des cliniques du travail et de l'environnement (AOEC), en tant que « réseau d'installations cliniques dédiées à la recherche et à l'éducation, ainsi qu'à la prévention et au traitement des maladies professionnelles et environnementales ». maladies environnementales » (AOEC 1995). L'AOEC est devenu un réseau national de plus de 50 cliniques, dont la plupart sont des cliniques universitaires. La plupart des cliniques universitaires bien établies sont membres de l'AOEC. L'Association améliore la communication entre les cliniques, établit des lignes directrices pour la qualité des soins et les droits des patients, recherche un soutien financier pour les activités professionnelles et éducatives et développe un système de base de données afin que les informations des cliniques puissent être systématiquement collectées et analysées.
Caractéristiques du programme
Comme mentionné ci-dessus, l'activité principale des cliniques est d'identifier les maladies liées au travail et environnementales, plutôt que de fournir des services de santé de routine aux employés. En raison de cette orientation, les cliniques sont différentes des programmes cliniques qui offrent des services sous contrat avec l'employeur (Rosenstock 1982). Les professionnels des cliniques universitaires considèrent les travailleurs et les membres de la communauté potentiellement touchés comme leurs principaux clients, plutôt que les employeurs. Les médecins participent aux aspects médicaux, sociaux, économiques et juridiques des problèmes des patients. Le ratio patient-prestataire est faible : les cliniques, qui se concentrent sur des cas médicaux relativement peu nombreux mais complexes, nécessitent des visites plus longues et plus approfondies qui mobilisent les efforts du médecin et du patient au-delà des heures normales de la clinique.
En raison des responsabilités de recherche et d'enseignement, les cliniques universitaires sont généralement à temps partiel, offrant jusqu'à plusieurs séances par semaine. Un répertoire de 41 cliniques universitaires membres de l'AOEC a signalé une fourchette de un à 13 médecins par clinique, 85 % des cliniques comptant de deux à six médecins (AOEC 1995). Une autre caractéristique est que les cliniques utilisent des équipes multidisciplinaires de professionnels pour améliorer l'évaluation de l'exposition et de la toxicité et pour offrir des services de prévention et d'éducation. Par exemple, sur 41 cliniques universitaires répertoriées dans un répertoire de l'AOEC, la plupart avaient des hygiénistes industriels (32), tandis qu'environ la moitié avaient des toxicologues (22), des travailleurs sociaux (19), des éducateurs sanitaires (19) et des épidémiologistes (24) parmi le personnel professionnel. (AOEC 1995).
Les cliniques mettent l'accent sur une perspective de service axée sur la communauté. La plupart des cliniques établissent des programmes de sensibilisation professionnels et communautaires, à la fois pour établir un réseau de référence pour identifier les patients et pour fournir une éducation aux professionnels de la santé, aux travailleurs et aux résidents de la communauté. De nombreuses cliniques établissent un comité consultatif des travailleurs et de la communauté afin d'assurer la surveillance des activités de la clinique.
De nombreuses cliniques maintiennent des bases de données informatiques afin que les expériences des cliniques puissent être récupérées et analysées. Les bases de données comprennent la source de référence des patients, la profession et le code de l'industrie de tous les emplois (ou au moins les emplois actuels et/ou les plus importants), le nom de l'employeur, les expositions, les diagnostics liés au travail, l'évaluation du lien entre les expositions et les diagnostics et les données démographiques (Rosenstock, Daniell et Barnhart 1992). Jusqu'à présent, les données collectées par les cliniques n'ont pas été bien coordonnées, mais l'AOEC a développé un système de base de données commun afin que ces informations soient collectées plus systématiquement à l'avenir.
Services
La composition des patients vus dans les cliniques universitaires varie selon les types d'employeurs et les risques communautaires dans la région, encore plus que parmi les services professionnels contractuels, qui ont tendance à se développer en réponse aux besoins des employeurs. Les cliniques peuvent offrir des services de diagnostic spécialisés selon l'expertise et les intérêts de recherche de la faculté. Les patients peuvent se rendre dans les cliniques en fonction de l'expertise et de la réputation du programme universitaire. Un patient se présentera généralement soit avec une maladie réelle, voulant savoir si son travail ou une exposition environnementale était responsable, soit avec des antécédents d'exposition potentiellement toxique, voulant savoir si des conséquences néfastes résulteront de l'exposition.
Les diagnostics professionnels les plus courants observés dans les cliniques, tels que rapportés dans un récent répertoire de l'AOEC, étaient les suivants (AOEC 1995) : asthme, maladies pulmonaires liées à l'amiante et autres affections pulmonaires ; syndrome du canal carpien, effort répétitif, troubles musculo-squelettiques ; et affections dermatologiques. Peu de cliniques ont signalé des problèmes neurologiques comme diagnostic courant, et très peu ont vu des patients souffrant de blessures aiguës. Les problèmes d'exposition professionnelle les plus fréquemment signalés concernaient l'amiante, le plomb ou d'autres métaux lourds, produits chimiques et solvants.
La distribution des diagnostics environnementaux communs était différente de celle caractérisant les problèmes professionnels. Les diagnostics les plus fréquemment rapportés étaient des déterminations de syndrome de sensibilité chimique multiple et de «syndrome des bâtiments malsains», ou des symptômes dus à des problèmes de qualité de l'air intérieur. Les problèmes d'exposition environnementale les plus courants signalés concernaient les pesticides, le plomb, les produits chimiques et les déchets dangereux dans les collectivités.
Les patients sont référés par diverses sources – ils peuvent être auto-référés ou avoir été envoyés par des employeurs, des syndicats, des agences de santé publique, des médecins, des avocats et les systèmes d'indemnisation des accidents du travail. Certaines références sont faites vers les programmes parce que les patients veulent une évaluation médicale indépendante et de haute qualité. D'autres références concernent des praticiens spécifiques, souvent des membres du corps professoral, qui ont une expertise reconnue. Les choix menant à ces dernières références peuvent être le résultat d'une recherche d'envergure nationale voire internationale.
Les cliniques universitaires offrent des services en plus de l'évaluation des maladies professionnelles et environnementales. De nombreuses cliniques effectuent des dépistages médicaux pour les travailleurs à la demande des employeurs, des syndicats ou des groupes de travailleurs qui s'inquiètent d'une certaine exposition, comme le plomb ou l'amiante. Les cliniques fournissent également des examens de surveillance médicale mandatés par l'OSHA ou les lois de l'État. La plupart des cliniques servent de ressources régionales en offrant des consultations cliniques aux travailleurs, aux résidents de la communauté et aux médecins, généralement par téléphone.
En plus des services cliniques, le personnel multidisciplinaire des cliniques universitaires fournit des évaluations des risques en milieu de travail et dans la communauté, incluant parfois la surveillance de l'exposition. Pratiquement toutes les cliniques offrent une éducation à la santé et une formation à la prévention pour les individus, les communautés et les professionnels de la santé.
El futuro
L'avenir des cliniques universitaires aux États-Unis pourrait être affecté par des changements globaux dans les systèmes d'indemnisation des accidents du travail et de soins médicaux. Le besoin d'évaluations médicales indépendantes des problèmes professionnels et environnementaux continuera, mais de nombreux États ont mis en œuvre ou envisagent de modifier les lois sur l'indemnisation des accidents du travail pour restreindre la liberté des travailleurs de faire leurs propres choix concernant une évaluation médicale. Il existe également une tendance à intégrer les soins médicaux pour les conditions professionnelles et non professionnelles par un seul fournisseur de soins gérés. Les cliniques devront répondre à la croissance des soins gérés dans le domaine de la santé au travail, car l'approche indépendante utilisée par ces cliniques peut être largement exclue d'un système d'indemnisation des accidents du travail plus géré.
Pour répondre à ces changements dans le système de soins médicaux, certaines cliniques universitaires établissent des affiliations avec des programmes sous contrat avec l'employeur afin que les cliniques fonctionnent comme un programme de référence spécialisé tandis que les autres programmes traitent les cas de routine et les traitements médicaux. Les cliniques universitaires peuvent également avoir besoin d'établir des affiliations avec des centres médicaux fournissant des soins primaires, des soins d'urgence, des services de réadaptation et d'autres spécialités afin de donner une plus grande exhaustivité aux services qui seront intégralement fournis par les soins de santé au travail et d'autres soins médicaux. Cette approche sera adoptée pour accroître la stabilité financière grâce à l'utilisation de contrats en plus de facturer des frais pour le service, et pour offrir des expériences de formation aux médecins, dont beaucoup exerceront dans ces milieux.
Le défi pour les cliniques universitaires sera de maintenir leur point de vue indépendant tout en fonctionnant dans un système de soins intégrés et gérés largement financé par les employeurs. L'option de consultations indépendantes sera maintenue dans une certaine mesure en raison des schémas d'orientation régionaux et nationaux basés sur la réputation d'une clinique. Les cliniciens continueront également de fournir des consultations d'experts aux particuliers et aux avocats dans le cadre du système de responsabilité délictuelle, qui évolue également aux États-Unis, quoique plus lentement que le système de soins médicaux. Cependant, même avec ces sources de soutien, les cliniques universitaires aux États-Unis continueront d'avoir besoin du soutien des agences gouvernementales et des organisations professionnelles pour continuer à jouer leur rôle de sources indépendantes de consultation médicale, de recherche et de formation. L'avenir de nombreuses cliniques universitaires dépendra de la question de savoir si les gouvernements fédéral et des États continuent de soutenir ces programmes.