Contexte géopolitique

Le développement prédominant de l'industrie lourde (sidérurgie, fonderies et raffineries), de la métallurgie et des industries mécaniques, ainsi que l'accent mis sur la production d'énergie en Europe centrale et orientale, ont largement prédéterminé la structure des économies de la région pendant les quatre dernières décennies. Cet état de choses a entraîné des expositions relativement élevées à certains types de risques professionnels sur le lieu de travail. Les efforts actuels visant à transformer les économies existantes selon le modèle d'économie de marché et à améliorer la sécurité et la santé au travail ont jusqu'à présent été considérablement couronnés de succès, compte tenu de la brièveté de cette entreprise.

Jusqu'à récemment, la prévention des effets néfastes sur la santé des produits chimiques présents dans les milieux de travail et dans l'environnement, l'eau potable et le panier alimentaire de la population était assurée par le respect obligatoire des normes d'hygiène et sanitaires et des limites d'exposition professionnelle telles que les valeurs maximales Concentrations admissibles (MAC), valeurs limites de seuil (TLV) et dose journalière acceptable (ADI). Les principes des tests de toxicité et d'évaluation de l'exposition recommandés par diverses organisations internationales, y compris les normes appliquées dans les pays de l'Union européenne, deviendront de plus en plus compatibles avec ceux utilisés dans les pays d'Europe centrale et orientale à mesure que ces derniers s'intégreront progressivement aux autres économies européennes. .

Au cours des années 1980, la nécessité d'harmoniser les méthodologies et les approches scientifiques dans le domaine de la toxicologie et de la normalisation hygiénique appliquées dans les pays de l'OCDE avec celles utilisées dans les pays membres du Conseil d'assistance économique mutuelle (CAEM) a été de plus en plus reconnue. Cela était principalement dû aux niveaux croissants de la production et du commerce, y compris des produits chimiques industriels et agricoles. Un facteur contribuant à l'urgence avec laquelle ces considérations ont été considérées était un problème croissant de pollution de l'air et des rivières à travers les frontières nationales en Europe (Bencko et Ungváry 1994).

Le modèle économique de l'Europe orientale et centrale reposait sur une politique économique planifiée et orientée vers le développement des industries métallurgiques de base et du secteur de l'énergie. En 1994, à l'exception de modifications mineures, les économies de la Fédération de Russie, de l'Ukraine, de la Biélorussie, de la Pologne et des Républiques tchèque et slovaque avaient conservé leurs anciennes structures (Pokrovsky 1993).

L'extraction du charbon est une industrie largement développée en République tchèque. Dans le même temps, l'extraction de charbon noir (par exemple, dans la région de Moravie du Nord de la République tchèque) est à l'origine de 67 % de tous les nouveaux cas de pneumoconioses dans le pays. Le charbon brun est extrait dans des mines à ciel ouvert du nord de la Bohême, du sud de la Silésie et des régions voisines de l'Allemagne. Les centrales thermiques, les usines chimiques et l'extraction de lignite ont fortement contribué à la pollution environnementale de cette région, formant le soi-disant « triangle noir » ou « triangle sale » de l'Europe. L'utilisation incontrôlée de pesticides et d'engrais dans l'agriculture n'était pas exceptionnelle (République fédérative tchèque et slovaque 1991b).

La main-d'œuvre de la République tchèque compte environ 5 millions d'employés. Environ 405,500 8.1 travailleurs (c'est-à-dire 1992 % de la population active) sont impliqués dans des opérations dangereuses (ministère de la Santé de la République tchèque, 1). La figure XNUMX présente des données sur le nombre de travailleurs exposés à différents risques professionnels et la proportion de femmes parmi eux.

Figure 1. Nombre de travailleurs en République tchèque exposés aux risques professionnels les plus graves

Besoins changeants

Le système de santé au travail de la République tchèque a connu trois étapes consécutives dans son développement et a été influencé par les changements politiques et économiques du pays (Pelklová, Weinstein et Vejlupková 1994).

Étape 1 : 1932-48. Cette période a été marquée par la fondation du premier département de médecine du travail par le professeur J. Teisinger dans la plus ancienne université d'Europe centrale, l'Université Charles (fondée en 1348). Plus tard, en 1953, ce service est devenu la Clinique de médecine du travail, avec 27 lits. Le professeur Teisinger a également fondé l'Institut de recherche sur la santé au travail et, en 1962, le Centre d'information sur les poisons de la clinique. Il a reçu plusieurs prix internationaux, dont un prix de l'American Association of Industrial Hygienists en 1972 pour sa contribution personnelle au développement de la santé au travail.

Étape 2 : 1949-88. Cette période a présenté de nombreuses incohérences, marquées à certains égards par des lacunes notables et à d'autres présentant des avantages distincts. Il a été reconnu que le système existant de médecine du travail, à bien des égards fiable et bien développé, devait néanmoins être réorganisé. Les soins de santé étaient considérés comme un droit civil fondamental garanti par la Constitution. Les six principes de base du système de santé (République fédérative tchèque et slovaque 1991a) étaient les suivants :

• intégration planifiée des soins de santé dans la société

• promotion d'un mode de vie sain

• développement scientifique et technique

• prévention des maladies physiques et mentales

• accès gratuit et universel aux services de santé

• souci de l'Etat pour un environnement sain.

Malgré certains progrès, aucun de ces objectifs n'a été pleinement atteint. L'espérance de vie (67 ans pour les hommes et 76 ans pour les femmes) est la plus courte des pays industrialisés. Le taux de mortalité lié aux maladies cardiovasculaires et au cancer est élevé. Environ 26 % des Tchèques adultes sont obèses et 44 % d'entre eux ont un taux de cholestérol supérieur à 250 mg/dl. Le régime alimentaire contient beaucoup de graisses animales et est pauvre en fruits et légumes frais. La consommation d'alcool est relativement élevée et environ 45 % des adultes fument ; fumer tue environ 23,000 XNUMX personnes par an.

Les soins médicaux, les soins dentaires et les médicaments étaient fournis gratuitement. Le nombre de médecins (36.6 pour 10,000 68.2 habitants) et d'infirmières (10,000 pour XNUMX XNUMX) était parmi les plus élevés au monde. Mais au fil du temps, le gouvernement est devenu incapable de couvrir les dépenses sans cesse croissantes et abondantes nécessaires à la santé publique. Il y a eu des pénuries temporaires de certains médicaments et équipements ainsi que des difficultés à fournir des services de soins de santé et de réadaptation. La structure existante, qui ne permettait pas au patient de choisir son médecin traitant, créait de nombreux problèmes. Le personnel médical travaillant dans les hôpitaux publics recevait de faibles salaires fixes et n'avait aucune incitation à fournir davantage de services de soins de santé. Un système de santé privé n'existait pas. Dans les hôpitaux, le principal critère de fonctionnement acceptable était le « pourcentage de lits occupés » et non la qualité des soins prodigués.

Cependant, le système centralisé de santé au travail géré par l'État présentait des caractéristiques positives. L'un d'eux était un enregistrement presque complet des lieux de travail dangereux et un système bien organisé de contrôle de l'hygiène assuré par le Service de l'hygiène. Les services de santé au travail dans les entreprises établis dans les grandes entreprises industrielles facilitent la prestation de services de soins de santé complets, y compris les examens médicaux périodiques et le traitement des travailleurs. Les petites entreprises privées, qui posent généralement de nombreux problèmes aux programmes de médecine du travail, n'existaient pas.

La situation était similaire dans l'agriculture, où il n'y avait pas de petites exploitations privées, mais de grandes exploitations coopératives : un médecin du travail travaillant dans un centre de santé d'une usine ou d'une ferme coopérative fournissait des services de santé au travail aux travailleurs.

L'application de la législation sur la sécurité et la santé au travail est parfois contradictoire. Après qu'une inspection d'un lieu de travail dangereux ait été effectuée par un hygiéniste industriel ou un inspecteur d'usine, qui avait exigé la réduction du niveau d'exposition professionnelle et l'application des normes de santé et de sécurité prescrites, plutôt que de corriger les risques, les travailleurs recevraient une compensation monétaire au lieu. Outre le fait que les entreprises ne prennent souvent aucune mesure pour améliorer les conditions de travail, les travailleurs eux-mêmes ne sont pas intéressés à améliorer leurs conditions de travail mais choisissent de continuer à recevoir des primes au lieu de changements dans l'environnement de travail. En outre, un travailleur qui contracte une maladie professionnelle reçoit une compensation monétaire substantielle en fonction de la gravité de la maladie et du niveau de son salaire antérieur. Une telle situation engendre des conflits d'intérêts entre les hygiénistes du travail, les médecins du travail, les syndicats et les entreprises. Comme bon nombre des prestations étaient versées par l'État et non par l'entreprise, cette dernière trouvait souvent moins cher de ne pas améliorer la sécurité et la santé sur le lieu de travail.

Aussi étrange que cela puisse paraître, certaines normes d'hygiène, y compris les niveaux admissibles et les limites d'exposition professionnelle, étaient plus rigoureuses que celles des États-Unis et des pays d'Europe occidentale. Ainsi, il était parfois impossible de ne pas les dépasser avec des machines et des équipements obsolètes. Les lieux de travail dépassant les limites ont été classés dans la «catégorie 4», ou les plus dangereux, mais pour des raisons économiques, la fabrication n'a pas été arrêtée et les travailleurs se sont vu offrir des prestations compensatoires à la place.

Étape 3 : 1989 – aujourd'hui. La « révolution de velours » de 1989 a permis un changement inéluctable du système public de santé. La réorganisation a été plutôt complexe et parfois difficile à accomplir : considérons, par exemple, que le système de santé compte plus de lits dans les hôpitaux et de médecins pour 10,000 XNUMX habitants que n'importe quel pays industrialisé alors qu'il utilise disproportionnellement moins de ressources financières.

L'état actuel de la sécurité et de la santé au travail

Le risque professionnel le plus fréquent sur le lieu de travail en République tchèque est le bruit — environ 65.8 % de tous les travailleurs à risque sont exposés à ce risque professionnel (figure 8). Le deuxième risque majeur lié au travail est la poussière fibrogène, qui représente un risque professionnel pour environ 21.3 % de tous les travailleurs à risque. Environ 14.3 % des travailleurs sont exposés à des produits chimiques toxiques. Plus d'un millier d'entre eux sont exposés au toluène, au monoxyde de carbone, au plomb, à l'essence, au benzène, au xylène, aux composés organophosphorés, au cadmium, au mercure, au manganèse, au trichloroéthylène, au styrène, au tétrachloroéthylène, à l'aniline et au nitrobenzène. Un autre danger physique, les vibrations locales main-bras, représente un danger pour 10.5 % de tous les travailleurs à risque. D'autres travailleurs sont exposés à des agents chimiques cancérigènes, à des rayonnements ionisants et à des substances dangereuses provoquant des lésions cutanées.

Le nombre de cas reconnus de maladies professionnelles en République tchèque en 1981-92 est présenté dans la figure 2.

Figure 2. Maladies professionnelles en République tchèque au cours de la période 1981-1992

L'augmentation de la morbidité due aux maladies professionnelles en 1990-91 était due au processus de reclassement des maladies professionnelles demandé par les mineurs et les travailleurs d'autres professions et par leurs syndicats. Ils ont demandé que le statut « d'être en danger de maladie professionnelle », utilisé pour les formes moins évidentes d'incapacité professionnelle à faible indemnisation, soit remplacé par une maladie entièrement indemnisée. Le statut de « danger » a été reconsidéré par le ministère de la santé en 1990 pour les pathologies professionnelles suivantes :

• formes bénignes de pneumoconioses

• formes légères de troubles musculo-squelettiques chroniques dues à la surcharge et aux vibrations

• formes légères de surdité professionnelle.

Le reclassement a été effectué pour tous les cas avant 1990 et concernait 6,272 1990 cas en 3,222 et 1991 2 cas en 3 (figure 3,406). Après cela, le statut de « mise en danger » a été aboli. La figure 1992 présente des données sur 1,022 1993 nouveaux cas de maladies professionnelles par catégorie diagnostiqués en République tchèque en XNUMX; XNUMX XNUMX cas de ces maladies professionnelles ont été diagnostiqués chez des femmes (Urban, Hamsova et Neecek XNUMX).

Figure 3. Maladies professionnelles en République tchèque en 1992

Certaines pénuries d'équipements de mesure pour l'échantillonnage et l'analyse des substances toxiques rendent difficile la réalisation d'évaluations d'hygiène du travail sur le lieu de travail. D'autre part, l'utilisation de biomarqueurs dans les tests d'exposition pour la surveillance des travailleurs exerçant des activités dangereuses est pratiquée pour une variété de substances dangereuses conformément à la réglementation de la République tchèque. Des tests similaires ont déjà été légalement codifiés en Hongrie, en Slovaquie, en Slovénie, en Croatie, en Pologne et dans certains autres pays d'Europe centrale et orientale. L'utilisation de tests d'exposition pour les examens médicaux périodiques s'est révélée être un outil très efficace pour le suivi de l'exposition du personnel. Cette pratique a permis la détection précoce de certaines maladies professionnelles et permis leur prévention, diminuant ainsi les coûts d'indemnisation.

La transition vers l'économie de marché et l'augmentation des coûts des services de santé en République tchèque ont eu leur influence sur les services de santé au travail. Dans le passé, le service ou le centre de santé au travail de l'entreprise assurait à la fois la surveillance de la santé et le traitement des travailleurs. De nos jours, ces activités sont soumises à certaines restrictions. Cela a entraîné une réduction des activités de surveillance de la santé et de contrôle des risques et une augmentation du nombre d'accidents du travail et de maladies professionnelles. Les travailleurs des petites entreprises en plein essor, qui fonctionnent souvent avec des machines et des équipements peu fiables, sont pratiquement hors de portée des professionnels de la santé au travail.

Des projets pour l'avenir

Un nouveau système de santé publique en République tchèque devrait intégrer les principes suivants :

• prévention et promotion de la santé

• accès global aux soins de santé « standard »

• politique décentralisée déterminant la prestation de services

• intégration des services de santé dans un réseau territorial

• une plus grande autonomie des professionnels de santé

• l'accent sur les soins ambulatoires

• assurance maladie obligatoire

• participation communautaire

• plus d'options pour les patients

• nouveau partenariat secteur public/secteur privé pour fournir des soins de santé « au-dessus de la norme » qui ne sont plus offerts par le secteur public.

L'introduction du système d'assurance maladie obligatoire et la création de l'Office général d'assurance maladie, qui a commencé à fonctionner en janvier 1993, ainsi que des petites compagnies d'assurance maladie en République tchèque ont marqué le début de la réforme du secteur de la santé publique. Ces changements ont posé certains problèmes aux services de santé au travail, compte tenu de leur caractère préventif et du coût élevé des traitements dans les hôpitaux. Ainsi, le rôle des milieux médicaux ambulatoires dans le traitement des patients atteints de maladies conventionnelles et liées au travail ne cesse d'augmenter.

L'impact potentiel des changements continus sur la sécurité et la santé au travail

La croissance de la réforme dans le secteur de la santé publique a créé un besoin de changement pour les médecins du travail, les hygiénistes du travail et les milieux hospitaliers, et a également conduit à mettre l'accent sur la prévention. La capacité à se concentrer sur la prévention et les formes bénignes de maladies s'explique en partie par des résultats positifs antérieurs et par le fonctionnement relativement bon du système de santé au travail précédent, qui avait œuvré efficacement à l'élimination des principales maladies professionnelles graves. Les changements ont entraîné un déplacement de l'attention des formes graves de pathologie professionnelle nécessitant un traitement urgent (telles que les intoxications industrielles et les pneumoconioses avec insuffisance respiratoire et cardiaque droite) vers les formes bénignes de la maladie. L'évolution des activités des services de santé au travail d'une orientation curative vers un diagnostic précoce concerne désormais des pathologies telles que les formes bénignes de pneumoconioses, le poumon du fermier, les maladies chroniques du foie et les troubles musculo-squelettiques chroniques dus à la surcharge ou aux vibrations. Des mesures préventives aux premiers stades des maladies professionnelles devraient également être prises.

Les activités d'hygiène industrielle ne sont pas couvertes par le système d'assurance maladie et les hygiénistes industriels des postes d'hygiène sont toujours payés par l'État. La diminution de leur nombre et la réorganisation des stations hygiéniques sont également attendues.

Un autre changement dans le système de soins de santé est la privatisation de certains services de santé. La privatisation des petits centres médicaux ambulatoires a déjà commencé. Les hôpitaux, y compris les hôpitaux universitaires, ne sont pas impliqués dans ce processus à l'heure actuelle et les détails de leur privatisation doivent encore être clarifiés. Une nouvelle législation concernant les devoirs des entreprises, des travailleurs et des services de santé au travail se met progressivement en place.

La santé au travail à la croisée des chemins

Grâce au système avancé de médecine du travail fondé par le professeur Teisinger en 1932, la République tchèque n'est pas confrontée à un grave problème d'éducation en médecine du travail pour les étudiants universitaires, même si dans certains pays d'Europe centrale et orientale le taux de maladies professionnelles reconnues est environ cinq fois moins que celui de la République tchèque. La liste tchèque des maladies professionnelles ne diffère pas notablement de celle annexée à la convention de l'OIT sur les prestations en cas d'accident du travail (n° 121) (OIT 1964). La proportion de maladies professionnelles principales non reconnues est faible.

Le système de santé au travail en République tchèque se trouve désormais à la croisée des chemins et il est évident qu'il est nécessaire de le réorganiser. Mais il faut en même temps conserver les acquis de l'expérience de l'ancien système de santé au travail, à savoir :

• enregistrement des conditions de travail sur les lieux de travail

• maintenir en vigueur un vaste système d'examens médicaux périodiques des employés

• fourniture de services de soins de santé curatifs dans les grandes entreprises

• offrant un système de vaccination et de contrôle des maladies transmissibles

• préserver le système d'admission des patients atteints de diverses maladies professionnelles par les services de santé au travail, système qui impliquerait les hôpitaux universitaires dans la prise en charge des patients ainsi que dans l'éducation et la formation des étudiants et diplômés en médecine.

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