La surveillance des maladies et blessures professionnelles implique le suivi systématique des événements de santé dans les populations actives afin de prévenir et de contrôler les risques professionnels et leurs maladies et blessures associées. La surveillance des maladies professionnelles et des blessures comporte quatre composantes essentielles (Baker, Melius et Millar 1988; Baker 1986).

1. Recueillir des informations sur les cas de maladies professionnelles et d'accidents du travail.
2. Distiller et analyser les données.
3. Diffusez des données organisées aux parties nécessaires, y compris les travailleurs, les syndicats, les employeurs, les agences gouvernementales et le public.
4. Intervenir sur la base des données pour modifier les facteurs qui ont produit ces événements de santé.

La surveillance en santé au travail a été décrite de façon plus concise comme compter, évaluer et agir (Landrigan 1989).

La surveillance fait généralement référence à deux grands ensembles d'activités en santé au travail. Surveillance de la santé publique fait référence aux activités entreprises par les gouvernements fédéraux, étatiques ou locaux dans leurs juridictions respectives pour surveiller et suivre les maladies et les blessures professionnelles. Ce type de surveillance s'appuie sur une population, c'est-à-dire la population active. Les événements enregistrés sont des diagnostics suspectés ou avérés de maladies professionnelles et d'accidents du travail. Cet article examinera ces activités.

Surveillance médicale fait référence à l'application de tests et de procédures médicales à des travailleurs individuels susceptibles de présenter un risque de morbidité professionnelle, afin de déterminer si un trouble professionnel peut être présent. La surveillance médicale a généralement une large portée et représente la première étape pour s'assurer de la présence d'un problème lié au travail. Si un individu ou une population est exposé à une toxine aux effets connus, et si les tests et procédures sont très ciblés pour détecter la présence probable d'un ou plusieurs effets chez ces personnes, alors cette activité de surveillance est plus justement décrite comme dépistage médical (Halperin et Frazier 1985). Un programme de surveillance médicale applique des tests et des procédures sur un groupe de travailleurs ayant des expositions communes dans le but d'identifier les personnes susceptibles d'avoir des maladies professionnelles et dans le but de détecter les schémas de maladie qui peuvent être produits par des expositions professionnelles parmi les participants au programme. Un tel programme est généralement entrepris sous les auspices de l'employeur ou du syndicat de l'individu.

Fonctions de surveillance de la santé au travail

L'un des principaux objectifs de la surveillance de la santé au travail est d'identifier l'incidence et la prévalence des maladies et blessures professionnelles connues. La collecte de données épidémiologiques descriptives sur l'incidence et la prévalence de ces maladies sur une base précise et complète est une condition préalable essentielle à l'établissement d'une approche rationnelle de la lutte contre les maladies et les lésions professionnelles. L'évaluation de la nature, de l'ampleur et de la répartition des maladies professionnelles et des lésions professionnelles dans toute zone géographique nécessite une solide base de données épidémiologiques. Ce n'est qu'à travers une évaluation épidémiologique des dimensions de la maladie professionnelle que son importance par rapport aux autres problèmes de santé publique, sa demande de ressources et l'urgence d'une normalisation juridique peuvent être raisonnablement évaluées. Deuxièmement, la collecte de données sur l'incidence et la prévalence permet d'analyser les tendances des maladies et blessures professionnelles parmi différents groupes, à différents endroits et à différentes périodes. La détection de ces tendances est utile pour déterminer les priorités et les stratégies de contrôle et de recherche, et pour évaluer l'efficacité de toute intervention entreprise (Baker, Melius et Millar 1988).

Une deuxième fonction générale de la surveillance de la santé au travail est d'identifier les cas individuels de maladies et de blessures professionnelles afin de trouver et d'évaluer d'autres personnes du même lieu de travail qui pourraient être à risque de maladies et de blessures similaires. En outre, ce processus permet le lancement d'activités de contrôle pour améliorer les conditions dangereuses associées à la causalité du cas index (Baker, Melius et Millar 1988; Baker, Honchar et Fine 1989). Un cas index de maladie ou de blessure professionnelle est défini comme la première personne malade ou blessée d'un lieu de travail donné à recevoir des soins médicaux et à attirer ainsi l'attention sur l'existence d'un danger sur le lieu de travail et d'une population professionnelle supplémentaire à risque. Un autre objectif de l'identification des cas peut être de s'assurer que la personne affectée reçoit un suivi clinique approprié, une considération importante compte tenu de la rareté des spécialistes cliniques en médecine du travail (Markowitz et al. 1989; Castorino et Rosenstock 1992).

Enfin, la surveillance de la santé au travail est un moyen important de découvrir de nouvelles associations entre les agents professionnels et les maladies qui les accompagnent, puisque la toxicité potentielle de la plupart des produits chimiques utilisés sur le lieu de travail n'est pas connue. La découverte de maladies rares, de schémas de maladies courantes ou d'associations suspectes exposition-maladie par le biais d'activités de surveillance sur le lieu de travail peut fournir des pistes vitales pour une évaluation scientifique plus concluante du problème et une éventuelle vérification de nouvelles maladies professionnelles.

Obstacles à la reconnaissance des maladies professionnelles

Plusieurs facteurs importants compromettent la capacité des systèmes de surveillance et de déclaration des maladies professionnelles à remplir les fonctions susmentionnées. Premièrement, la reconnaissance de la ou des causes sous-jacentes de toute maladie est la condition sine qua non pour l'enregistrement et la déclaration des maladies professionnelles. Cependant, dans un modèle médical traditionnel qui met l'accent sur les soins symptomatiques et curatifs, l'identification et l'élimination de la cause sous-jacente de la maladie peuvent ne pas être une priorité. De plus, les fournisseurs de soins de santé ne sont souvent pas suffisamment formés pour soupçonner que le travail est une cause de maladie (Rosenstock 1981) et n'obtiennent pas systématiquement les antécédents d'exposition professionnelle de leurs patients (Institute of Medicine 1988). Cela ne devrait pas surprendre, étant donné qu'aux États-Unis, l'étudiant en médecine moyen ne reçoit que six heures de formation en médecine du travail au cours des quatre années d'études en médecine (Burstein et Levy 1994).

Certains traits caractéristiques des maladies professionnelles aggravent la difficulté de reconnaissance des maladies professionnelles. À quelques exceptions près, notamment l'angiosarcome du foie, le mésothéliome malin et les pneumoconioses, la plupart des maladies pouvant être causées par des expositions professionnelles ont également des causes non professionnelles. Cette non-spécificité rend difficile la détermination de la contribution professionnelle à la survenue de la maladie. En effet, l'interaction des expositions professionnelles avec d'autres facteurs de risque peut augmenter considérablement le risque de maladie, comme c'est le cas avec l'exposition à l'amiante et le tabagisme. Pour les maladies professionnelles chroniques telles que le cancer et les maladies respiratoires chroniques, il existe généralement une longue période de latence entre le début de l'exposition professionnelle et la présentation de la maladie clinique. Par exemple, le mésothéliome malin a généralement une latence de 35 ans ou plus. Un travailleur ainsi affecté peut très bien avoir pris sa retraite, ce qui diminue encore la suspicion d'un médecin quant à d'éventuelles étiologies professionnelles.

Une autre cause de la sous-reconnaissance généralisée des maladies professionnelles est que la majorité des produits chimiques commercialisés n'ont jamais été évalués quant à leur toxicité potentielle. Une étude menée par le National Research Council aux États-Unis dans les années 1980 n'a trouvé aucune information disponible sur la toxicité d'environ 80 % des 60,000 1984 substances chimiques utilisées à des fins commerciales. Même pour les groupes de substances les plus étroitement réglementés et sur lesquels le plus d'informations sont disponibles (médicaments et additifs alimentaires), des informations raisonnablement complètes sur les effets potentiellement indésirables ne sont disponibles que pour une minorité d'agents (NRC XNUMX).

Les travailleurs peuvent avoir une capacité limitée à fournir un rapport précis de leurs expositions toxiques. Malgré une certaine amélioration dans des pays comme les États-Unis dans les années 1980, de nombreux travailleurs ne sont pas informés de la nature dangereuse des matériaux avec lesquels ils travaillent. Même lorsque de telles informations sont fournies, il peut être difficile de se souvenir de l'étendue de l'exposition à plusieurs agents dans divers emplois au cours d'une carrière professionnelle. Par conséquent, même les prestataires de soins de santé qui sont motivés pour obtenir des informations professionnelles de leurs patients peuvent ne pas être en mesure de le faire.

Les employeurs peuvent être une excellente source d'information concernant les expositions professionnelles et la survenue de maladies liées au travail. Cependant, de nombreux employeurs n'ont pas l'expertise nécessaire pour évaluer l'étendue de l'exposition sur le lieu de travail ou pour déterminer si une maladie est liée au travail. En outre, les obstacles financiers à la découverte d'une maladie d'origine professionnelle peuvent décourager les employeurs d'utiliser ces informations de manière appropriée. Le conflit d'intérêt potentiel entre la santé financière de l'employeur et la santé physique et mentale du travailleur représente un obstacle majeur à l'amélioration de la surveillance des maladies professionnelles.

Registres et autres sources de données spécifiques aux maladies professionnelles

Registres internationaux

Les registres internationaux des maladies professionnelles constituent un développement passionnant en santé au travail. L'avantage évident de ces registres est la possibilité de mener de vastes études, ce qui permettrait de déterminer le risque de maladies rares. Deux registres de ce type pour les maladies professionnelles ont été créés dans les années 1980.

Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a créé le Registre international des personnes exposées aux herbicides phénoxy et aux contaminants en 1984 (CIRC 1990). En 1990, il avait recruté 18,972 19 travailleurs de 1993 cohortes dans dix pays. Par définition, tous les inscrits travaillaient dans des industries impliquant des herbicides phénoxy et/ou des chlorophénols, principalement dans des industries de fabrication/formulation ou en tant qu'applicateurs. Des estimations de l'exposition ont été faites pour les cohortes participantes (Kauppinen et al. XNUMX), mais les analyses de l'incidence du cancer et de la mortalité n'ont pas encore été publiées.

Un registre international des cas d'angiosarcome du foie (ASL) est coordonné par Bennett de ICI Chemicals and Polymers Limited en Angleterre. L'exposition professionnelle au chlorure de vinyle est la seule cause connue d'angiosarcome du foie. Des cas sont signalés par un groupe de scientifiques volontaires d'entreprises produisant du chlorure de vinyle, d'agences gouvernementales et d'universités. En 1990, 157 cas d'ASL avec des dates de diagnostic entre 1951 et 1990 ont été signalés au registre de 11 pays ou régions. Le tableau 1 montre également que la plupart des cas enregistrés ont été signalés dans des pays où les installations ont commencé la fabrication de polychlorure de vinyle avant 1950. Le registre a enregistré six groupes de dix cas ou plus d'ASL dans des installations d'Amérique du Nord et d'Europe (Bennett 1990).

Tableau 1. Nombre de cas d'angiosarcome du foie dans le registre mondial par pays et année de première production de chlorure de vinyle

Source : Bennett, B. Registre mondial des cas d'angiosarcome du foie (ASL)
due au chlorure de vinyle monomère, Janvier 1, 1990.

Enquêtes gouvernementales

Les employeurs sont parfois légalement tenus d'enregistrer les accidents du travail et les maladies professionnelles qui surviennent dans leurs installations. Comme d'autres informations sur le lieu de travail, telles que le nombre d'employés, les salaires et les heures supplémentaires, les données sur les accidents et les maladies peuvent être systématiquement collectées par les agences gouvernementales à des fins de surveillance des résultats de santé liés au travail.

Aux États-Unis, le Bureau of Labor Statistics (BLS) du Département américain du travail a mené l'étude Enquête annuelle sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (enquête annuelle du BLS) depuis 1972, comme l'exige la loi sur la sécurité et la santé au travail (BLS 1993b). Le but de l'enquête est d'obtenir les nombres et les taux de maladies et de blessures enregistrées par les employeurs privés comme étant d'origine professionnelle (BLS 1986). L'enquête annuelle du BLS exclut les employés des exploitations agricoles de moins de 11 salariés, les travailleurs indépendants et les employés des gouvernements fédéral, étatiques et locaux. Pour l'année la plus récente disponible, 1992, l'enquête reflète les données du questionnaire obtenues à partir d'un échantillon aléatoire stratifié d'environ 250,000 1994 établissements du secteur privé aux États-Unis (BLS XNUMX).

Le questionnaire d'enquête BLS rempli par l'employeur est dérivé d'un registre écrit des accidents du travail et des maladies professionnelles que les employeurs sont tenus de conserver par l'Occupational Safety and Health Administration (OSHA 200 Log). Bien que l'OSHA oblige l'employeur à conserver le journal 200 pour examen par un inspecteur de l'OSHA sur demande, elle n'exige pas que les employeurs signalent systématiquement le contenu du journal à l'OSHA, à l'exception de l'échantillon d'employeurs inclus dans l'enquête annuelle du BLS (BLS 1986).

Certaines faiblesses bien connues limitent considérablement la capacité de l'enquête du BLS à fournir un décompte complet et précis des maladies professionnelles aux États-Unis (Pollack et Keimig 1987). Les données proviennent de l'employeur. Toute maladie que l'employé ne signale pas à l'employeur comme étant liée au travail ne sera pas déclarée par l'employeur lors de l'enquête annuelle. Chez les travailleurs actifs, un tel défaut de déclaration peut être dû à la crainte de conséquences pour l'employé. Un autre obstacle majeur au signalement est l'incapacité du médecin de l'employé à diagnostiquer la maladie comme étant liée au travail, en particulier pour les maladies chroniques. Les maladies professionnelles survenant chez les travailleurs retraités ne sont pas soumises à l'obligation de déclaration du BLS. En effet, il est peu probable que l'employeur soit au courant de la survenue d'une maladie professionnelle chez un retraité. Étant donné que de nombreux cas de maladies professionnelles chroniques à longue latence, y compris le cancer et les maladies pulmonaires, sont susceptibles d'apparaître après la retraite, une grande partie de ces cas ne seraient pas inclus dans les données recueillies par le BLS. Ces limites ont été reconnues par le BLS dans un rapport récent sur son enquête annuelle (BLS 1993a). En réponse aux recommandations de l'Académie nationale des sciences, le BLS a repensé et mis en œuvre une nouvelle enquête annuelle en 1992.

Selon l'enquête annuelle du BLS de 1992, il y a eu 457,400 1994 maladies professionnelles dans l'industrie privée aux États-Unis (BLS 24). Cela représentait une augmentation de 89,100%, ou 368,300 1991 cas, par rapport aux 60.0 10,000 maladies enregistrées dans l'enquête annuelle du BLS de 1992. L'incidence des nouvelles maladies professionnelles était de XNUMX pour XNUMX XNUMX travailleurs en XNUMX.

Les troubles associés à des traumatismes répétés, comme le syndrome du canal carpien, les tendinites du poignet et du coude et la surdité, dominent les maladies professionnelles recensées dans l'enquête annuelle du BLS et ce, depuis 1987 (tableau 2). En 1992, ils représentaient 62 % de tous les cas de maladie enregistrés lors de l'enquête annuelle. D'autres catégories importantes de maladies étaient les troubles cutanés, les maladies pulmonaires et les troubles associés à un traumatisme physique.

Tableau 2. Nombre de nouveaux cas de maladies professionnelles par catégorie de maladie - US Bureau of Labor Statistics Annual Survey, 1986 versus 1992.

Sources: Accidents du travail et maladies professionnelles aux États-Unis par industrie, 1991.
US Department of Labor, Bureau of Labor Statistics, mai 1993. Données non publiées,
Département américain du travail, Bureau of Labor Statistics, décembre 1994.

Bien que les troubles associés aux traumatismes répétés expliquent clairement la plus grande proportion de l'augmentation des cas de maladies professionnelles, il y a également eu une augmentation de 50 % de l'incidence enregistrée des maladies professionnelles autres que celles dues aux traumatismes répétés au cours des six années entre 1986 et 1992 , au cours de laquelle l'emploi aux États-Unis n'a augmenté que de 8.7 %.

Ces augmentations du nombre et des taux de maladies professionnelles enregistrées par les employeurs et signalées au BLS ces dernières années aux États-Unis sont remarquables. L'évolution rapide de l'enregistrement des maladies professionnelles aux États-Unis est due à un changement dans la survenue sous-jacente de la maladie et à un changement dans la reconnaissance et la déclaration de ces affections. À titre de comparaison, au cours de la même période, de 1986 à 1991, le taux d'accidents du travail pour 100 travailleurs à temps plein enregistré par le BLS est passé de 7.7 en 1986 à 7.9 en 1991, soit une augmentation d'à peine 2.6 %. Le nombre de décès enregistrés sur le lieu de travail n'a pas non plus augmenté de façon spectaculaire dans la première moitié des années 1990.

Surveillance basée sur l'employeur

Outre l'enquête BLS, de nombreux employeurs américains effectuent une surveillance médicale de leur main-d'œuvre et génèrent ainsi une grande quantité d'informations médicales pertinentes pour la surveillance des maladies professionnelles. Ces programmes de surveillance sont entrepris à de nombreuses fins : pour se conformer aux règlements de l'OSHA ; maintenir une main-d'œuvre en bonne santé grâce à la détection et au traitement des troubles non professionnels; s'assurer que l'employé est apte à effectuer les tâches du poste, y compris la nécessité de porter un respirateur ; et de mener une surveillance épidémiologique pour découvrir les schémas d'exposition et de maladie. Ces activités utilisent des ressources considérables et pourraient apporter une contribution majeure à la surveillance de la santé publique des maladies professionnelles. Cependant, comme ces données sont hétérogènes, de qualité incertaine et largement inaccessibles en dehors des entreprises dans lesquelles elles sont collectées, leur exploitation dans la surveillance de la santé au travail n'a été réalisée que de manière limitée (Baker, Melius et Millar 1988).

L'OSHA exige également que les employeurs effectuent des tests de surveillance médicale sélectionnés pour les travailleurs exposés à un nombre limité d'agents toxiques. De plus, pour quatorze agents cancérigènes bien connus de la vessie et des poumons, l'OSHA exige un examen physique et des antécédents professionnels et médicaux. Les données recueillies en vertu de ces dispositions de l'OSHA ne sont pas systématiquement communiquées aux agences gouvernementales ou à d'autres banques de données centralisées et ne sont pas accessibles aux fins des systèmes de déclaration des maladies professionnelles.

Surveillance des employés publics

Les systèmes de déclaration des maladies professionnelles peuvent différer pour les employés du public et ceux du privé. Par exemple, aux États-Unis, l'enquête annuelle sur les maladies professionnelles et les accidents du travail menée par le ministère fédéral du Travail (enquête annuelle BLS) exclut les employés de la fonction publique. Ces travailleurs constituent toutefois une part importante de la main-d'œuvre, représentant environ 17 % (18.4 millions de travailleurs) de la main-d'œuvre totale en 1991. Plus des trois quarts de ces travailleurs sont employés par les gouvernements des États et locaux.

Aux États-Unis, les données sur les maladies professionnelles parmi les employés fédéraux sont recueillies par le Federal Occupational Workers' Compensation Program. En 1993, 15,500 51.7 maladies professionnelles ont été attribuées à des travailleurs fédéraux, ce qui donne un taux de 10,000 cas de maladies professionnelles pour 1994 1,700 travailleurs à temps plein (Slighter 1990). Aux niveaux étatique et local, les taux et le nombre de maladies dues à la profession sont disponibles pour certains états. Une étude récente sur les employés de l'État et locaux du New Jersey, un État industriel important, a documenté 50 10,000 maladies professionnelles parmi les employés de l'État et locaux en 1993, ce qui donne une incidence de XNUMX pour XNUMX XNUMX travailleurs du secteur public (Roche XNUMX). Notamment, les taux de maladies professionnelles parmi les fonctionnaires fédéraux et non fédéraux sont remarquablement congruents avec les taux de ces maladies parmi les travailleurs du secteur privé, tels qu'enregistrés dans l'enquête annuelle du BLS. La répartition des maladies par type diffère pour les travailleurs publics et privés, conséquence du type de travail différent effectué par chaque secteur.

Rapports d'indemnisation des accidents du travail

Les systèmes d'indemnisation des accidents du travail constituent un outil de surveillance intuitivement attrayant en matière de santé au travail, car la détermination du caractère professionnel de la maladie dans de tels cas a vraisemblablement fait l'objet d'un examen par des experts. Les problèmes de santé aigus dont l'origine est facilement reconnaissable sont fréquemment enregistrés par les systèmes d'indemnisation des accidents du travail. Les exemples incluent les empoisonnements, l'inhalation aiguë de toxines respiratoires et la dermatite.

Malheureusement, l'utilisation des dossiers d'indemnisation des accidents du travail comme source crédible de données de surveillance est soumise à de sérieuses limites, notamment le manque de normalisation des critères d'admissibilité, l'insuffisance des définitions de cas normalisées, les désincitations pour les travailleurs et les employeurs à déposer des demandes, le manque de reconnaissance des médecins des maladies professionnelles chroniques avec de longues périodes de latence et un décalage habituel de plusieurs années entre le dépôt initial et la résolution d'un sinistre. L'effet net de ces limitations est qu'il y a un sous-enregistrement important des maladies professionnelles par les systèmes d'indemnisation des accidents du travail.

Ainsi, dans une étude réalisée par Selikoff au début des années 1980, moins d'un tiers des calorifugeurs américains handicapés par des maladies liées à l'amiante, y compris l'amiantose et le cancer, avaient même déposé une demande d'indemnisation des accidents du travail, et beaucoup moins avaient réussi leur revendications (Selikoff 1982). De même, une étude du Département américain du travail sur les travailleurs qui ont signalé une invalidité due à une maladie professionnelle a révélé que moins de 5 % de ces travailleurs recevaient des indemnités d'accident du travail (USDOL 1980). Une étude plus récente dans l'État de New York a révélé que le nombre de personnes admises dans les hôpitaux pour des pneumoconioses dépassait largement le nombre de personnes qui recevaient de nouvelles indemnités d'accident du travail au cours d'une période similaire (Markowitz et al. 1989). Étant donné que les systèmes d'indemnisation des travailleurs enregistrent beaucoup plus facilement les événements de santé simples tels que les dermatites et les lésions musculo-squelettiques que les maladies complexes à longue latence, l'utilisation de ces données donne une image faussée de l'incidence et de la répartition réelles des maladies professionnelles.

Rapports de laboratoire

Les laboratoires cliniques peuvent être une excellente source d'information sur les niveaux excessifs de toxines sélectionnées dans les fluides corporels. Les avantages de cette source sont les rapports en temps opportun, les programmes de contrôle de la qualité déjà en place et l'effet de levier de la conformité fourni par l'octroi de licences à ces laboratoires par les agences gouvernementales. Aux États-Unis, de nombreux États exigent que les laboratoires cliniques communiquent les résultats de certaines catégories d'échantillons aux départements de santé de l'État. Les agents professionnels soumis à cette obligation de déclaration sont le plomb, l'arsenic, le cadmium et le mercure ainsi que les substances reflétant l'exposition aux pesticides (Markowitz 1992).

Aux États-Unis, le National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) a commencé en 1992 à regrouper les résultats des tests de plombémie chez les adultes dans le cadre du programme Adult Blood Lead Epidemiology and Surveillance (Chowdhury, Fowler et Mycroft, 1994). À la fin de 1993, 20 États, représentant 60 % de la population des États-Unis, signalaient des niveaux élevés de plomb dans le sang au NIOSH, et 10 autres États développaient la capacité de recueillir et de communiquer des données sur la plombémie. En 1993, il y avait 11,240 25 adultes dont la plombémie était égale ou supérieure à 20 microgrammes par décilitre de sang dans les 90 États déclarants. La grande majorité de ces personnes présentant une plombémie élevée (plus de 3,199 %) ont été exposées au plomb sur le lieu de travail. Plus d'un quart (40 XNUMX) de ces personnes avaient une plombémie supérieure ou égale à XNUMX ug/dl, le seuil auquel la US Occupational Safety and Health Administration exige des mesures pour protéger les travailleurs contre l'exposition professionnelle au plomb.

Le signalement de niveaux élevés de toxines au département de la santé de l'État peut être suivi d'une enquête de santé publique. Des entretiens de suivi confidentiels avec les personnes concernées permettent d'identifier rapidement les lieux de travail où l'exposition s'est produite, de classer le cas par profession et par industrie, d'estimer le nombre d'autres travailleurs sur le lieu de travail potentiellement exposés au plomb et d'assurer un suivi médical (Baser et Marion 1990). Les visites sur les lieux de travail sont suivies de recommandations d'actions volontaires pour réduire l'exposition ou peuvent conduire à un signalement aux autorités disposant de pouvoirs d'application de la loi.

Rapports des médecins

Afin de reproduire la stratégie utilisée avec succès pour la surveillance et le contrôle des maladies infectieuses, un nombre croissant d'États aux États-Unis exigent des médecins qu'ils signalent une ou plusieurs maladies professionnelles (Freund, Seligman et Chorba 1989). En 1988, 32 États exigeaient la déclaration des maladies professionnelles, bien que ceux-ci comprenaient dix États où une seule maladie professionnelle est à déclarer, généralement un empoisonnement au plomb ou aux pesticides. Dans d'autres États, comme l'Alaska et le Maryland, toutes les maladies professionnelles sont à déclaration obligatoire. Dans la plupart des États, les cas signalés ne sont utilisés que pour compter le nombre de personnes dans l'État touchées par la maladie. Dans seulement un tiers des États où les maladies à déclaration obligatoire sont obligatoires, la déclaration d'un cas de maladie professionnelle entraîne des activités de suivi, telles qu'une inspection du lieu de travail (Muldoon, Wintermeyer et Eure 1987).

Malgré les preuves d'un regain d'intérêt récent, la notification par les médecins des maladies professionnelles aux autorités gouvernementales appropriées est largement reconnue comme inadéquate (Pollack et Keimig 1987; Wegman et Froines 1985). Même en Californie, où un système de déclaration des médecins est en place depuis un certain nombre d'années (Doctor's First Report of Occupational Illness and Injury) et a enregistré près de 50,000 1988 maladies professionnelles en 1989, la conformité des médecins à la déclaration est considérée comme incomplète (BLS XNUMX) .

Une innovation prometteuse dans la surveillance de la santé au travail aux États-Unis est l'émergence du concept de fournisseur sentinelle, qui fait partie d'une initiative entreprise par le NIOSH appelée Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR). Un fournisseur sentinelle est un médecin ou un autre fournisseur de soins de santé ou un établissement susceptible de fournir des soins aux travailleurs souffrant de troubles professionnels en raison de la spécialité ou de l'emplacement géographique du fournisseur.

Étant donné que les fournisseurs sentinelles représentent un petit sous-ensemble de tous les fournisseurs de soins de santé, les services de santé peuvent facilement organiser un système actif de déclaration des maladies professionnelles en effectuant des activités de sensibilisation, en offrant une formation et en fournissant des commentaires en temps opportun aux fournisseurs sentinelles. Dans un rapport récent de trois États participant au programme SENSOR, les rapports de médecins sur l'asthme professionnel ont fortement augmenté après que les services de santé des États ont élaboré des programmes concertés d'éducation et de sensibilisation pour identifier et recruter des prestataires sentinelles (Matte, Hoffman et Rosenman 1990).

Installations cliniques spécialisées en santé au travail

Une nouvelle ressource émergente pour la surveillance de la santé au travail a été le développement de centres cliniques de santé au travail qui sont indépendants du lieu de travail et qui se spécialisent dans le diagnostic et le traitement des maladies professionnelles. Plusieurs dizaines d'installations de ce type existent actuellement aux États-Unis. Ces centres cliniques peuvent jouer plusieurs rôles dans l'amélioration de la surveillance de la santé au travail (Welch 1989). Premièrement, les cliniques peuvent jouer un rôle de premier plan dans la recherche de cas, c'est-à-dire l'identification des événements sentinelles de santé au travail, puisqu'elles représentent une source organisationnelle unique d'expertise en médecine du travail clinique. Deuxièmement, les centres cliniques de santé au travail peuvent servir de laboratoire pour l'élaboration et le raffinement des définitions de cas de surveillance des maladies professionnelles. Troisièmement, les cliniques de santé au travail peuvent servir de ressource de référence clinique primaire pour le diagnostic et l'évaluation des travailleurs qui sont employés sur un lieu de travail où un cas index de maladie professionnelle a été identifié.

Les cliniques de santé au travail se sont organisées en une association nationale aux États-Unis (l'Association of Occupational and Environmental Clinics) pour accroître leur visibilité et collaborer à la recherche et aux investigations cliniques (Welch 1989). Dans certains États, comme New York, un réseau de centres cliniques à l'échelle de l'État a été organisé par le département de la santé de l'État et reçoit un financement stable grâce à une surtaxe sur les primes d'indemnisation des accidents du travail (Markowitz et al. 1989). Les centres cliniques de l'État de New York ont ​​collaboré au développement de systèmes d'information, de protocoles cliniques et de formation professionnelle et commencent à générer des données substantielles sur le nombre de cas de maladies professionnelles dans l'État.

Utilisation des statistiques de l'état civil et d'autres données générales sur la santé

Certificats de décès

Le certificat de décès est un instrument potentiellement très utile pour la surveillance des maladies professionnelles dans de nombreux pays du monde. La plupart des pays ont des registres des décès. L'uniformité et la comparabilité sont favorisées par l'utilisation courante de la Classification internationale des maladies pour identifier la cause du décès. En outre, de nombreuses juridictions incluent des informations sur les certificats de décès concernant la profession et l'industrie du défunt. Une limitation majeure de l'utilisation des certificats de décès pour la surveillance des maladies professionnelles est l'absence de relations uniques entre les expositions professionnelles et les causes spécifiques de décès.

L'utilisation des données sur la mortalité pour la surveillance des maladies professionnelles est plus importante pour les maladies qui sont causées uniquement par des expositions professionnelles. Il s'agit notamment des pneumoconioses et d'un type de cancer, le mésothéliome malin de la plèvre. Le tableau 3 montre le nombre de décès attribués à ces diagnostics comme cause sous-jacente du décès et comme l'une des multiples causes de décès inscrites sur le certificat de décès aux États-Unis. La cause sous-jacente du décès est considérée comme la cause principale du décès, tandis que la liste des causes multiples comprend toutes les conditions considérées comme importantes pour contribuer au décès.

Tableau 3. Décès dus à la pneumoconiose et au mésothéliome malin de la plèvre. Cause sous-jacente et causes multiples, États-Unis, 1990 et 1991

Source : Centre national des statistiques sur la santé des États-Unis.

En 1991, il y a eu 1,237 693 décès dus aux maladies pulmonaires causées par la poussière comme cause sous-jacente, dont 269 décès dus aux pneumoconioses des travailleurs du charbon et 452 décès dus à l'asbestose. Pour le mésothéliome malin, il y a eu un total de XNUMX décès dus au mésothéliome pleural. Il n'est pas possible d'identifier le nombre de décès dus au mésothéliome malin du péritoine, également causé par une exposition professionnelle à l'amiante, car les codes de la Classification internationale des maladies ne sont pas spécifiques au mésothéliome malin de ce site.

Le tableau 3 montre également le nombre de décès aux États-Unis en 1990 dus aux pneumoconioses et au mésothéliome malin de la plèvre lorsqu'ils apparaissent comme l'une des causes multiples de décès sur le certificat de décès. Pour les pneumoconioses, le total où elles apparaissent comme l'une des causes multiples est important, car les pneumoconioses coexistent souvent avec d'autres maladies pulmonaires chroniques.

Une question importante est la mesure dans laquelle les pneumoconioses peuvent être sous-diagnostiquées et, par conséquent, absentes des certificats de décès. L'analyse la plus approfondie du sous-diagnostic d'une pneumoconiose a été réalisée chez des isolants aux États-Unis et au Canada par Selikoff et ses collègues (Selikoff, Hammond et Seidman 1979; Selikoff et Seidman 1991). Entre 1977 et 1986, il y a eu 123 décès d'isolateurs attribués à l'asbestose sur les certificats de décès. Lorsque les enquêteurs ont examiné les dossiers médicaux, les radiographies thoraciques et la pathologie tissulaire, le cas échéant, ils ont attribué 259 des décès d'isolants survenus au cours de ces années à l'asbestose. Plus de la moitié des décès dus à la pneumoconiose ont ainsi été omis dans ce groupe bien connu pour avoir une forte exposition à l'amiante. Malheureusement, il n'existe pas un nombre suffisant d'autres études du sous-diagnostic des pneumoconioses sur les certificats de décès pour permettre une correction fiable des statistiques de mortalité.

Les décès dus à des causes non spécifiques aux expositions professionnelles ont également été utilisés dans le cadre de la surveillance des maladies professionnelles lorsque la profession ou l'industrie des personnes décédées est enregistrée sur les certificats de décès. L'analyse de ces données dans une zone géographique spécifique au cours d'une période de temps sélectionnée peut produire des taux et des ratios de maladie par cause pour différentes professions et industries. Le rôle des facteurs non professionnels dans les décès examinés ne peut être défini par cette approche. Cependant, les différences de taux de maladie dans différentes professions et industries suggèrent que les facteurs professionnels peuvent être importants et fournissent des pistes pour des études plus détaillées. D'autres avantages de cette approche incluent la possibilité d'étudier les professions qui sont généralement réparties sur de nombreux lieux de travail (par exemple, les cuisiniers ou les nettoyeurs à sec), l'utilisation de données collectées régulièrement, un échantillon de grande taille, des dépenses relativement faibles et un résultat important pour la santé (Baker , Melius et Millar 1988 ; Dubrow, Sestito et Lalich 1987 ; Melius, Sestito et Seligman 1989).

De telles études sur la mortalité professionnelle ont été publiées au cours des dernières décennies au Canada (Gallagher et al. 1989), en Grande-Bretagne (Registrar General 1986) et aux États-Unis (Guralnick 1962, 1963a et 1963b). Ces dernières années, Milham a utilisé cette approche pour examiner la répartition professionnelle de tous les hommes décédés entre 1950 et 1979 dans l'État de Washington aux États-Unis. Il a comparé la proportion de tous les décès dus à une cause spécifique pour un groupe professionnel avec la proportion pertinente pour toutes les professions. Des taux de mortalité proportionnels sont ainsi obtenus (Milham 1983). Comme exemple du rendement de cette approche, Milham a noté que 10 des 11 professions avec une exposition probable aux champs électriques et magnétiques ont montré une élévation du taux de mortalité proportionnelle pour la leucémie (Milham 1982). Ce fut l'une des premières études sur la relation entre l'exposition professionnelle aux rayonnements électromagnétiques et le cancer et a été suivie par de nombreuses études qui ont corroboré la découverte originale (Pearce et al. 1985; McDowell 1983; Linet, Malker et McLaughlin 1988) .

À la suite d'un effort de coopération entre le NIOSH, le National Cancer Institute et le National Center for Health Statistics au cours des années 1980, des analyses des schémas de mortalité par profession et industrie entre 1984 et 1988 dans 24 États des États-Unis ont récemment été publiées. (Robinson et al. 1995). Ces études ont évalué 1.7 million de décès. Ils ont confirmé plusieurs relations exposition-maladie bien connues et signalé de nouvelles associations entre certaines professions et certaines causes de décès. Les auteurs soulignent que les études sur la mortalité professionnelle peuvent être utiles pour développer de nouvelles pistes pour une étude plus approfondie, pour évaluer les résultats d'autres études et pour identifier les opportunités de promotion de la santé.

Plus récemment, Figgs et ses collègues du National Cancer Institute des États-Unis ont utilisé cette base de données sur la mortalité professionnelle de 24 États pour examiner les associations professionnelles avec le lymphome non hodgkinien (LNH) (Figgs, Dosemeci et Blair 1995). Une analyse cas-témoin portant sur environ 24,000 1984 décès liés au LNH survenus entre 1989 et XNUMX a confirmé les risques excédentaires précédemment démontrés de LNH chez les agriculteurs, les mécaniciens, les soudeurs, les réparateurs, les opérateurs de machines et un certain nombre de professions de cols blancs.

Données sur les congés hospitaliers

Les diagnostics des patients hospitalisés représentent une excellente source de données pour la surveillance des maladies professionnelles. Des études récentes dans plusieurs États des États-Unis montrent que les données sur les congés des hôpitaux peuvent être plus sensibles que les dossiers d'indemnisation des accidents du travail et les données des statistiques de l'état civil pour détecter les cas de maladies spécifiques aux milieux de travail, comme les pneumoconioses (Markowitz et al. 1989; Rosenman 1988). Dans l'État de New York, par exemple, une moyenne annuelle de 1,049 1980 personnes ont été hospitalisées pour des pneumoconioses au milieu des années 193, comparativement à 95 cas d'indemnisation des accidents du travail nouvellement accordés et à 1989 décès enregistrés dus à ces maladies chaque année pendant un intervalle de temps similaire (Markowitz et al. XNUMX).

En plus de fournir un décompte plus précis du nombre de personnes atteintes de certaines maladies professionnelles graves, les données sur les sorties d'hôpital peuvent être utilement suivies pour détecter et modifier les conditions de travail qui ont causé la maladie. Ainsi, Rosenman a évalué les lieux de travail du New Jersey où des personnes hospitalisées pour silicose avaient déjà travaillé et a constaté que la majorité de ces lieux de travail n'avaient jamais effectué d'échantillonnage de l'air pour la silice, n'avaient jamais été inspectés par l'autorité de réglementation fédérale (OSHA) et n'avaient pas effectué surveillance médicale pour la détection de la silicose (Rosenman 1988).

Les avantages de l'utilisation des données sur les sorties d'hôpital pour la surveillance des maladies professionnelles sont leur disponibilité, leur faible coût, leur sensibilité relative aux maladies graves et leur exactitude raisonnable. Parmi les inconvénients importants figurent le manque d'informations sur la profession et l'industrie et un contrôle de qualité incertain (Melius, Sestito et Seligman 1989 ; Rosenman 1988). De plus, seules les personnes atteintes d'une maladie suffisamment grave pour nécessiter une hospitalisation seront incluses dans la base de données et, par conséquent, ne peuvent pas refléter l'éventail complet de la morbidité associée aux maladies professionnelles. Néanmoins, il est probable que les données sur les congés hospitaliers seront de plus en plus utilisées dans la surveillance de la santé au travail dans les années à venir.

Enquêtes nationales

Les enquêtes spéciales de surveillance entreprises sur une base nationale ou régionale peuvent être la source d'informations plus détaillées que celles qui peuvent être obtenues par l'utilisation des registres d'état civil de routine. Aux États-Unis, le National Center for Health Statistics (NCHS) mène périodiquement deux enquêtes nationales sur la santé pertinentes pour la surveillance de la santé au travail : la National Health Interview Survey (NHIS) et la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). La National Health Interview Survey est une enquête nationale auprès des ménages conçue pour obtenir des estimations de la prévalence des problèmes de santé à partir d'un échantillon représentatif de ménages reflétant la population civile non institutionnalisée des États-Unis (USDHHS 1980). L'une des principales limites de cette enquête est qu'elle repose sur l'auto-déclaration des problèmes de santé. Les données professionnelles et industrielles sur les participants ont été utilisées au cours de la dernière décennie pour évaluer les taux d'incapacité par profession et par industrie (USDHHS 1980), évaluer la prévalence du tabagisme par profession (Brackbill, Frazier et Shilling 1988) et enregistrer les opinions des travailleurs sur les risques professionnels auxquels ils sont confrontés (Shilling et Brackbill 1987).

Avec l'aide du NIOSH, un supplément sur la santé au travail (NHIS-OHS) a été inclus en 1988 afin d'obtenir des estimations basées sur la population de la prévalence de certaines conditions pouvant être associées au travail (USDHHS 1993). Environ 50,000 1988 ménages ont été échantillonnés en 27,408 et XNUMX XNUMX personnes actuellement employées ont été interrogées. Parmi les problèmes de santé abordés par le NHIS-OHS figurent les blessures liées au travail, les affections dermatologiques, les troubles traumatiques cumulatifs, les irritations des yeux, du nez et de la gorge, la perte auditive et les lombalgies.

Dans la première analyse complète du NHIS-OHS, Tanaka et ses collègues du NIOSH ont estimé que la prévalence nationale du syndrome du canal carpien lié au travail en 1988 était de 356,000 1995 cas (Tanaka et al. 675,000). Sur les 50 12 personnes estimées souffrant de douleurs prolongées à la main et d'un syndrome du canal carpien médicalement diagnostiqué, plus de XNUMX % ont déclaré que leur fournisseur de soins de santé avait déclaré que l'état de leur poignet était causé par des activités professionnelles. Cette estimation n'inclut pas les travailleurs qui n'avaient pas travaillé au cours des XNUMX mois précédant l'enquête et qui pourraient avoir été invalides en raison d'un syndrome du canal carpien lié au travail.

Contrairement au NHIS, le NHANES évalue directement la santé d'un échantillon probabiliste de 30,000 40,000 à 1970 1988 personnes aux États-Unis en effectuant des examens physiques et des tests de laboratoire en plus de collecter des informations par questionnaire. La NHANES a été menée deux fois dans les années 1970 et plus récemment en 1988. La NHANES II, qui a été menée à la fin des années 1994, a recueilli des informations limitées sur les indicateurs d'exposition au plomb et à certains pesticides. Initiée en XNUMX, la NHANES III a collecté des données complémentaires sur les expositions et maladies professionnelles, notamment concernant les maladies respiratoires et neurologiques d'origine professionnelle (USDHHS XNUMX).

Résumé

Les systèmes de surveillance et de déclaration des maladies professionnelles se sont considérablement améliorés depuis le milieu des années 1980. L'enregistrement des maladies est préférable pour les maladies uniques ou pratiquement uniques aux causes professionnelles, telles que les pneumoconioses et le mésothéliome malin. L'identification et la déclaration d'autres maladies professionnelles dépendent de la capacité à faire correspondre les expositions professionnelles aux effets sur la santé. De nombreuses sources de données permettent la surveillance des maladies professionnelles, bien que toutes présentent des lacunes importantes en termes de qualité, d'exhaustivité et de précision. Parmi les obstacles importants à l'amélioration de la déclaration des maladies professionnelles figurent le manque d'intérêt pour la prévention dans les soins de santé, la formation inadéquate des praticiens de la santé en santé au travail et les conflits inhérents entre employeurs et travailleurs dans la reconnaissance des maladies professionnelles. Malgré ces facteurs, les gains en matière de déclaration et de surveillance des maladies professionnelles devraient se poursuivre à l'avenir.

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