Les accidents industriels peuvent affecter des groupes de travailleurs exposés sur le lieu de travail ainsi que la population vivant autour de l'usine où l'accident a lieu. Lorsqu'une pollution causée par un accident se produit, la taille de la population touchée est susceptible d'être des ordres de grandeur supérieure à la main-d'œuvre, ce qui pose des problèmes logistiques complexes. Le présent article se concentre sur ces problèmes et s'applique également aux accidents agricoles.

Les raisons de quantifier les effets d'un accident sur la santé comprennent :

• la nécessité de s'assurer que toutes les personnes exposées ont reçu des soins médicaux (indépendamment du fait que chacune d'entre elles ait effectivement eu besoin ou non d'un traitement). Les soins médicaux peuvent consister en la recherche et l'atténuation des conséquences indésirables cliniquement reconnaissables (le cas échéant) ainsi qu'en la mise en œuvre de moyens pour prévenir d'éventuels effets différés et complications. Celle-ci est obligatoire lorsqu'un accident survient au sein d'une usine ; alors toutes les personnes qui y travaillent seront connues et un suivi complet est possible

• la nécessité d'identifier les personnes méritant une indemnisation en tant que victimes de l'accident. Cela implique que les individus doivent être caractérisés quant à la gravité de la maladie et à la crédibilité d'une association causale entre leur état et la catastrophe.

• l'acquisition de nouvelles connaissances sur la pathogenèse des maladies chez l'homme

• l'intérêt scientifique de démêler les mécanismes de la toxicité chez l'homme, y compris les aspects qui peuvent aider à réévaluer, pour une exposition donnée, des doses considérées comme « sûres » chez l'homme.

Caractérisation des accidents par rapport aux conséquences sanitaires

Les accidents environnementaux comprennent un large éventail d'événements se produisant dans les circonstances les plus diverses. Ils peuvent être remarqués ou suspectés pour la première fois en raison de changements environnementaux ou de l'apparition d'une maladie. Dans les deux situations, la preuve (ou la suggestion) que « quelque chose a peut-être mal tourné » peut apparaître soudainement (par exemple, l'incendie de l'entrepôt Sandoz à Schweizerhalle, en Suisse, en 1986 ; l'épidémie de la maladie qualifiée plus tard de « syndrome de l'huile toxique » » (TOS) en Espagne en 1981) ou insidieusement (ex : excès de mésothéliome suite à une exposition environnementale – non professionnelle – à l'amiante à Wittenoom, Australie). En toutes circonstances, à un moment donné, l'incertitude et l'ignorance entourent les deux questions clés : « Quelles conséquences sanitaires se sont produites jusqu'à présent ? » » et « Que peut-on prédire ?

Dans l'évaluation de l'impact d'un accident sur la santé humaine, trois types de déterminants peuvent interagir :

1. le ou les agents libérés, ses propriétés dangereuses et le risque créé par sa libération
2. l'expérience individuelle de la catastrophe
3. les mesures de réponse (Bertazzi 1991).

La nature et la quantité du rejet peuvent être difficiles à déterminer, ainsi que la capacité du matériau à pénétrer dans les différents compartiments de l'environnement humain, tels que la chaîne alimentaire et l'approvisionnement en eau. Vingt ans après l'accident, la quantité de 2,3,7,8-TCDD rejetée à Seveso le 10 juillet 1976 reste un sujet de controverse. De plus, avec les connaissances limitées sur la toxicité de ce composé, dans les premiers jours après l'accident, toute prédiction de risque était nécessairement discutable.

L'expérience individuelle d'une catastrophe consiste en la peur, l'anxiété et la détresse (Ursano, McCaughey et Fullerton 1994) consécutives à l'accident, quelle que soit la nature du danger et du risque réel. Cet aspect recouvre à la fois des changements de comportement conscients, mais pas nécessairement justifiés (par exemple, la forte baisse des taux de natalité dans de nombreux pays d'Europe occidentale en 1987, à la suite de l'accident de Tchernobyl) et des conditions psychogènes (par exemple, des symptômes de détresse chez les écoliers et les soldats israéliens à la suite de la fuite d'hydrogène sulfuré d'une latrine défectueuse dans une école de Cisjordanie en 1981). Les attitudes à l'égard de l'accident sont également influencées par des facteurs subjectifs : à Love Canal, par exemple, les jeunes parents ayant peu d'expérience du contact avec des produits chimiques sur le lieu de travail étaient plus enclins à évacuer la zone que les personnes plus âgées avec des enfants adultes.

Enfin, un accident peut avoir un impact indirect sur la santé des personnes exposées, soit en créant des risques supplémentaires (p. conséquence du contact avec le milieu des agents de santé).

Mesurer l'impact d'un accident

Il ne fait aucun doute que chaque accident nécessite une évaluation de ses conséquences mesurables ou potentielles sur la population humaine exposée (et les animaux, domestiques et/ou sauvages), et des mises à jour périodiques de cette évaluation peuvent être nécessaires. En fait, de nombreux facteurs influencent le détail, l'étendue et la nature des données qui peuvent être collectées pour une telle évaluation. La quantité de ressources disponibles est critique. Des accidents de même gravité peuvent bénéficier de niveaux d'attention différents selon les pays, en fonction de la capacité à détourner des ressources d'autres problèmes sanitaires et sociaux. La coopération internationale peut en partie pallier cet écart : en effet, elle se limite à des épisodes particulièrement dramatiques et/ou présentant un intérêt scientifique inhabituel.

L'impact global d'un accident sur la santé varie de négligeable à grave. La gravité dépend de la nature des conditions qui sont produites par l'accident (qui peut inclure la mort), de la taille de la population exposée et de la proportion qui développe la maladie. Les effets négligeables sont plus difficiles à démontrer épidémiologiquement.

Les sources de données à utiliser pour évaluer les conséquences sanitaires d'un accident comprennent en premier lieu les statistiques actuelles qui existent déjà (l'attention à leur utilisation potentielle doit toujours précéder toute suggestion de création de nouvelles bases de données démographiques). Des informations supplémentaires peuvent être tirées d'études épidémiologiques analytiques, centrées sur des hypothèses, pour lesquelles les statistiques actuelles peuvent ou non être utiles. Si, dans un cadre professionnel, aucune surveillance de la santé des travailleurs n'est présente, l'accident peut fournir l'occasion d'établir un système de surveillance qui contribuera éventuellement à protéger les travailleurs contre d'autres risques potentiels pour la santé.

A des fins de surveillance clinique (courte ou longue durée) et/ou d'indemnisation, le dénombrement exhaustif des personnes exposées est un condition sine qua non. C'est relativement simple dans le cas des accidents intra-usine. Lorsque la population touchée peut être définie par le lieu où elle habite, la liste des résidents des municipalités administratives (ou des unités plus petites, lorsqu'elle est disponible) fournit une approche raisonnable. La construction d'une liste peut être plus problématique dans d'autres circonstances, en particulier lorsqu'il s'agit d'une liste de personnes présentant des symptômes pouvant être attribués à l'accident. Dans l'épisode TOS en Espagne, la liste des personnes à inclure dans le suivi clinique à long terme a été dérivée de la liste des 20,000 XNUMX personnes demandant une compensation financière, corrigée ensuite par une révision des dossiers cliniques. Compte tenu de la publicité de l'épisode, on pense que cette liste est raisonnablement complète.

Une deuxième exigence est que les activités visant à mesurer l'impact d'un accident soient rationnelles, claires et faciles à expliquer à la population affectée. La latence peut varier entre des jours et des années. Si certaines conditions sont remplies, la nature de la maladie et sa probabilité d'apparition peuvent être hypothétiques a priori avec une précision suffisante pour la conception adéquate d'un programme de surveillance clinique et d'études ad hoc visant un ou plusieurs des objectifs mentionnés au début de ce article. Ces conditions comprennent l'identification rapide de l'agent libéré par l'accident, la disponibilité de connaissances adéquates sur ses propriétés dangereuses à court et à long terme, une quantification du rejet et certaines informations sur la variation interindividuelle de la sensibilité aux effets de l'agent. En fait, ces conditions sont rarement remplies ; une conséquence de l'incertitude et de l'ignorance sous-jacentes est qu'il est plus difficile de résister à la pression de l'opinion publique et des médias en faveur d'une prévention ou d'une intervention médicale certaine d'une utilité douteuse.

Enfin, dès que possible après la survenance d'un accident, une équipe pluridisciplinaire (comprenant des cliniciens, des chimistes, des hygiénistes du travail, des épidémiologistes, des toxicologues humains et expérimentaux) doit être constituée, qui sera responsable devant l'autorité politique et le Publique. Lors de la sélection des experts, il faut garder à l'esprit que l'éventail des produits chimiques et des technologies qui peuvent être à l'origine d'un accident est très large, de sorte qu'il peut en résulter différents types de toxicité impliquant une variété de systèmes biochimiques et physiologiques.

Mesurer l'impact des accidents grâce aux statistiques actuelles

Les indicateurs actuels de l'état de santé (tels que la mortalité, la natalité, les admissions à l'hôpital, les absences pour maladie du travail et les visites chez le médecin) ont le potentiel de fournir un aperçu précoce des conséquences d'un accident, à condition qu'ils soient stratifiables pour la région touchée, qui souvent ne sera pas possible parce que les zones touchées peuvent être petites et ne pas nécessairement chevaucher des unités administratives. Les associations statistiques entre l'accident et un excès d'événements précoces (survenant en quelques jours ou semaines) détectés par les indicateurs d'état de santé existants sont susceptibles d'être causales, mais ne reflètent pas nécessairement la toxicité (par exemple, un excès de visites chez le médecin peut être causé par la peur plutôt que par que par l'apparition réelle de la maladie). Comme toujours, il faut être prudent lors de l'interprétation de tout changement dans les indicateurs de l'état de santé.

Bien que tous les accidents n'entraînent pas la mort, la mortalité est un paramètre facilement quantifiable, soit par comptage direct (par exemple, Bhopal), soit par des comparaisons entre le nombre d'événements observés et attendus (par exemple, les épisodes aigus de pollution de l'air dans les zones urbaines). S'assurer qu'un accident n'a pas été associé à une surmortalité précoce peut aider à évaluer la gravité de son impact et à attirer l'attention sur les conséquences non mortelles. De plus, les statistiques nécessaires pour calculer le nombre prévu de décès sont disponibles dans la plupart des pays et permettent des estimations dans des zones aussi petites que celles qui sont habituellement touchées par un accident. L'évaluation de la mortalité due à des conditions spécifiques est plus problématique, en raison d'un possible biais dans la certification des causes de décès par les agents de santé qui sont conscients des maladies susceptibles d'augmenter après l'accident (biais de suspicion diagnostique).

D'après ce qui précède, l'interprétation des indicateurs de l'état de santé sur la base des sources de données existantes nécessite une conception minutieuse des analyses ad hoc, y compris un examen détaillé des facteurs de confusion possibles.

Parfois, peu de temps après un accident, la question se pose de savoir si la création d'un registre conventionnel des cancers en population ou d'un registre des malformations est justifiée. Pour ces conditions spécifiques, ces registres peuvent fournir des informations plus fiables que d'autres statistiques actuelles (telles que la mortalité ou les admissions à l'hôpital), en particulier si les registres nouvellement créés sont gérés selon des normes internationalement acceptables. Néanmoins, leur mise en œuvre nécessite le détournement de ressources. De plus, si un registre des malformations basé sur la population est établi de novo après un accident, probablement dans les neuf mois, il ne sera guère capable de produire des données comparables à celles produites par d'autres registres et une série de problèmes inférentiels (notamment erreur statistique du second type) s'ensuivra. En fin de compte, la décision s'appuie largement sur la preuve de la cancérogénicité, de l'embryotoxicité ou de la tératogénicité du ou des dangers qui ont été libérés, et sur d'éventuelles utilisations alternatives des ressources disponibles.

Études épidémiologiques ad hoc

Même dans les domaines couverts par les systèmes les plus précis de suivi des motifs des contacts des patients avec les médecins et/ou des hospitalisations, les indicateurs de ces domaines ne fourniront pas toutes les informations nécessaires pour évaluer l'impact sanitaire d'un accident et l'adéquation des la réponse médicale à celle-ci. Il existe des conditions spécifiques ou des marqueurs de réponse individuelle qui soit ne nécessitent pas de contact avec l'établissement médical, soit ne correspondent pas aux classifications des maladies classiquement utilisées dans les statistiques actuelles (de sorte que leur apparition serait difficilement identifiable). Il peut être nécessaire de compter comme « victimes » de l'accident, les sujets dont l'état est à la frontière entre la survenue et la non-survenance de la maladie. Il est souvent nécessaire d'étudier (et d'évaluer l'efficacité de) la gamme de protocoles thérapeutiques utilisés. Les problèmes relevés ici ne sont qu'un échantillon et ne couvrent pas tous ceux qui pourraient nécessiter une enquête ad hoc. Dans tous les cas, des procédures devraient être établies afin de recevoir des plaintes supplémentaires.

Les enquêtes se distinguent de la prestation de soins en ce qu'elles ne sont pas directement liées à l'intérêt de l'individu en tant que victime de l'accident. Une enquête ad hoc doit être conçue de manière à atteindre ses objectifs - fournir des informations fiables et / ou démontrer ou réfuter une hypothèse. L'échantillonnage peut être raisonnable à des fins de recherche (s'il est accepté par la population touchée), mais pas pour la fourniture de soins médicaux. Par exemple, dans le cas d'un déversement d'un agent suspecté d'endommager la moelle osseuse, il existe deux scénarios totalement différents pour répondre à chacune des deux questions : (1) si le produit chimique induit réellement une leucopénie, et (2) si toutes les personnes exposées ont fait l'objet d'un dépistage exhaustif de la leucopénie. Dans un cadre professionnel, les deux questions peuvent être posées. Dans une population, la décision dépendra également des possibilités d'intervention constructive pour traiter les personnes touchées.

En principe, il est nécessaire de disposer localement d'une compétence épidémiologique suffisante pour contribuer à la décision de mener ou non des études ad hoc, les concevoir et superviser leur conduite. Cependant, les autorités sanitaires, les médias et/ou la population peuvent ne pas considérer les épidémiologistes de la zone touchée comme neutres ; ainsi, une aide extérieure peut être nécessaire, même à un stade très précoce. Les mêmes épidémiologistes devraient contribuer à l'interprétation des données descriptives basées sur les statistiques actuellement disponibles, et au développement d'hypothèses causales si nécessaire. Si les épidémiologistes ne sont pas disponibles localement, une collaboration avec d'autres institutions (généralement, les National Institutes of Health ou l'OMS) est nécessaire. Les épisodes démêlés par manque de compétence épidémiologique sont regrettables.

Si une étude épidémiologique est jugée nécessaire, il convient toutefois de se poser quelques questions préalables : à quoi serviront les résultats prévisibles ? Le désir d'une inférence plus fine résultant de l'étude prévue pourrait-il retarder indûment les procédures de nettoyage ou d'autres mesures préventives ? Le programme de recherche proposé doit-il d'abord être entièrement documenté et évalué par l'équipe scientifique multidisciplinaire (et éventuellement par d'autres épidémiologistes) ? Y aura-t-il des informations adéquates sur les personnes à étudier pour garantir leur consentement pleinement informé, préalable et volontaire ? Si un effet sur la santé est constaté, quel traitement est disponible et comment sera-t-il délivré ?

Enfin, les études prospectives conventionnelles de mortalité de cohorte doivent être mises en place lorsque l'accident a été grave et qu'il y a des raisons de craindre des conséquences ultérieures. La faisabilité de ces études diffère selon les pays. En Europe, elles oscillent entre la possibilité d'un « signalement » nominal des personnes (par exemple, les populations rurales des Shetland, au Royaume-Uni, suite à la marée noire du Braer) et la nécessité de contacts systématiques avec les familles des victimes afin d'identifier les personnes mourantes (par exemple, , TOS en Espagne).

Dépistage des conditions prévalentes

Offrir des soins médicaux aux personnes touchées est une réaction naturelle à un accident qui peut leur avoir causé un préjudice. La tentative d'identifier toutes les personnes de la population exposée qui présentent des affections liées à l'accident (et de leur prodiguer des soins médicaux si nécessaire) correspond au concept classique de dépistage. Les principes de base, les potentialités et les limites communes à tout programme de dépistage (quels que soient la population à laquelle il s'adresse, la condition à identifier et l'outil utilisé comme test diagnostique) sont aussi valables après un accident environnemental qu'en toute autre circonstance (Morrison 1985).

L'estimation de la participation et la compréhension des raisons de la non-réponse sont tout aussi cruciales que la mesure de la sensibilité, de la spécificité et de la valeur prédictive du ou des tests de diagnostic, la conception d'un protocole pour les procédures de diagnostic ultérieures (si nécessaire) et l'administration de la thérapie (si nécessaire). Si ces principes sont négligés, les programmes de dépistage à court et/ou à long terme peuvent produire plus de mal que de bien. Les examens médicaux ou les analyses de laboratoire inutiles sont un gaspillage de ressources et un détournement des soins nécessaires à l'ensemble de la population. Les procédures visant à garantir un niveau élevé de conformité doivent être soigneusement planifiées et évaluées.

Les réactions émotionnelles et les incertitudes entourant les accidents environnementaux peuvent encore compliquer les choses : les médecins ont tendance à perdre de leur spécificité lorsqu'ils diagnostiquent des conditions limites, et certaines « victimes » peuvent s'estimer en droit de recevoir un traitement médical, qu'il soit réellement nécessaire ou même utile. Malgré le chaos qui suit souvent un accident environnemental, certains condition sine qua non pour tout programme de dépistage, il faut garder à l'esprit :

1. Les procédures doivent être définies dans un protocole écrit (y compris les tests de diagnostic de deuxième niveau et la thérapie à fournir aux personnes atteintes ou malades).
2. Une personne doit être identifiée comme responsable du programme.
3. Il devrait y avoir une estimation préliminaire de la spécificité et de la sensibilité du test diagnostique.
4. Il devrait y avoir une coordination entre les cliniciens participant au programme.
5. Les taux de participation doivent être quantifiés et revus à intervalles réguliers.

Certaines estimations a priori de l'efficacité de l'ensemble du programme aideraient également à décider si le programme vaut ou non la peine d'être mis en œuvre (par exemple, aucun programme d'anticipation du diagnostic d'un cancer du poumon ne devrait être encouragé). En outre, une procédure devrait être établie afin de reconnaître les plaintes supplémentaires.

À n'importe quelle étape, les procédures de dépistage peuvent avoir une valeur d'un type différent — pour estimer la prévalence des conditions, comme base pour une évaluation des conséquences de l'accident. Une source majeure de biais dans ces estimations (qui s'aggrave avec le temps) est la représentativité des personnes exposées se soumettant aux procédures de diagnostic. Un autre problème est l'identification de groupes témoins adéquats pour comparer les estimations de prévalence qui sont obtenues. Les témoins tirés de la population peuvent souffrir d'autant de biais de sélection que l'échantillon de la personne exposée. Néanmoins, dans certaines circonstances, les études de prévalence sont de la plus haute importance (en particulier lorsque l'histoire naturelle de la maladie n'est pas connue, comme dans le cas du TOS), et des groupes de contrôle externes à l'étude, y compris ceux réunis ailleurs à d'autres fins, peuvent être utilisé lorsque le problème est important et/ou grave.

Utilisation de matériel biologique à des fins épidémiologiques

À des fins descriptives, la collecte de matériel biologique (urine, sang, tissus) des membres de la population exposée peut fournir des marqueurs de dose interne, qui par définition sont plus précis que (mais ne remplacent pas totalement) ceux obtenus par des estimations de la concentration du polluant dans les compartiments concernés de l'environnement et/ou par le biais de questionnaires individuels. Toute évaluation doit tenir compte des biais éventuels résultant du manque de représentativité des membres de la communauté dont les échantillons biologiques ont été obtenus.

La conservation d'échantillons biologiques peut s'avérer utile, ultérieurement, pour des études épidémiologiques ad hoc nécessitant des estimations de dose interne (ou d'effets précoces) au niveau individuel. La collecte (et la bonne conservation) des échantillons biologiques au plus tôt après l'accident est cruciale, et cette pratique doit être encouragée même en l'absence d'hypothèses précises sur leur utilisation. Le processus de consentement éclairé doit garantir que le patient comprend que son matériel biologique doit être conservé pour être utilisé dans des tests jusqu'ici non définis. Ici, il est utile d'exclure l'utilisation de tels échantillons de certains tests (par exemple, l'identification des troubles de la personnalité) pour mieux protéger le patient.

Conclusions

La justification d'une intervention médicale et d'études épidémiologiques dans la population touchée par un accident se situe entre deux extrêmes :évaluer l'impact des agents dont il est prouvé qu'ils sont des dangers potentiels et auxquels la population affectée est (ou a été) définitivement exposée, et explorer les effets possibles d'agents supposés être potentiellement dangereux et suspectés d'être présents dans la zone. Les différences entre les experts (et entre les gens en général) dans leur perception de la pertinence d'un problème sont inhérentes à l'humanité. Ce qui compte, c'est que toute décision ait une justification enregistrée et un plan d'action transparent, et soit soutenue par la communauté affectée.

Retour