Les facteurs humains sont une composante majeure des causes d'accidents du travail. Les estimations de l'étendue réelle de l'implication varient considérablement, mais une étude menée au début des années 1980 sur les causes de tous les décès liés au travail survenus en Australie sur trois ans a révélé que des facteurs comportementaux étaient impliqués dans plus de 90% des accidents mortels. Au vu de telles données, il est important de comprendre le rôle des facteurs humains dans les accidents. Les modèles traditionnels de causalité des accidents accordaient une importance superficielle aux facteurs humains. Lorsque des facteurs humains ont été inclus, ils ont été décrits comme étant liés à une erreur survenant dans le séquence immédiate des événements ayant conduit à l'accident. Une meilleure compréhension de comment, pourquoi et quand les facteurs humains interviennent dans les accidents améliore notre capacité à faire des prédictions sur le rôle des facteurs humains et aide à prévenir les accidents. Plusieurs modèles ont été proposés pour tenter de décrire le rôle que jouent les facteurs humains dans les accidents.
Modèles de causalité des accidents
Des modèles récents ont étendu le rôle des facteurs humains au-delà des événements causaux immédiats ayant conduit à l'accident. Les modèles ont maintenant tendance à inclure des facteurs supplémentaires dans les circonstances plus larges de l'accident. La figure 1 montre les détails d'une telle approche : par exemple, les facteurs humains, tels que les pratiques de travail et la supervision, peuvent être inclus à la fois en tant qu'erreur dans la séquence d'événements menant immédiatement à l'accident et en tant que facteurs humains préexistants contribuant à la séquence d'événements d'accident. . Les deux principales composantes (facteurs contributifs et séquences d'événements) de ce modèle de facteurs humains doivent être envisagées comme se produisant sur une ligne de temps fictive sur laquelle l'ordre - facteurs contributifs suivis d'une séquence d'erreurs - est fixe, mais la base de temps sur laquelle ils se produire n'est pas. Ces deux éléments sont des éléments essentiels de la causalité des accidents.
Figure 1. Modèle de causalité des accidents
La nature de l'erreur
Par conséquent, un élément essentiel de la prévention des accidents consiste à comprendre la nature, le moment et les causes des erreurs. L'une des caractéristiques importantes et uniques de l'erreur, qui la distingue des autres facteurs impliqués dans les accidents, est que l'erreur fait partie du comportement normal. L'erreur joue un rôle fondamental dans l'apprentissage de nouvelles compétences et de nouveaux comportements et dans le maintien de ces comportements. En testant les limites des interactions avec l'environnement, et par conséquent en faisant des erreurs, les humains apprennent exactement quelles sont les limites. Ceci est essentiel non seulement pour apprendre une nouvelle compétence, mais aussi pour mettre à jour et maintenir celles qu'ils ont déjà acquises. La mesure dans laquelle les humains testent les limites de leurs compétences est liée au niveau de risque qu'ils sont prêts à accepter.
Il semble que les erreurs soient une caractéristique constante de tout comportement. Des études montrent également qu'ils sont à l'origine d'environ deux tiers des accidents mortels liés au travail. Il est donc essentiel de développer quelques idées sur la forme qu'ils sont susceptibles de prendre, et quand et pourquoi ils pourraient se produire. Bien que de nombreux aspects de l'erreur humaine ne soient pas encore compris, notre niveau de compréhension actuel permet de faire certaines prédictions sur les types d'erreurs. La connaissance de ces types d'erreurs, il faut l'espérer, guidera nos efforts pour prévenir les erreurs ou au moins pour en modifier les conséquences néfastes.
L'une des caractéristiques les plus importantes de la nature de l'erreur est qu'il ne s'agit pas d'un phénomène unitaire. Même si l'analyse traditionnelle des accidents traite souvent l'erreur comme s'il s'agissait d'une entité singulière qui ne peut pas être disséquée davantage, les erreurs peuvent se produire de plusieurs façons. Les erreurs diffèrent selon la fonction de traitement de l'information mise en cause. Par exemple, les erreurs peuvent prendre la forme de fausses sensations dues à une stimulation faible ou dégradée des organes sensoriels, des défaillances attentionnelles dues aux sollicitations d'une stimulation prolongée ou très complexe de l'environnement, divers types de trous de mémoire, des erreurs de jugement et des erreurs de raisonnement. . Tous ces types d'erreurs se distinguent en fonction du contexte ou des caractéristiques de la tâche dans laquelle elles se produisent. Ils signifient une rupture dans différentes fonctions de traitement de l'information et, par conséquent, nécessiteraient des approches différentes pour surmonter chacun d'eux.
Différents types d'erreurs peuvent également être distingués en ce qui concerne le comportement qualifié et non qualifié. On dit souvent que la formation est une solution aux problèmes d'erreur humaine, car un comportement qualifié signifie que la séquence d'actions requise peut être effectuée sans attention et rétroaction conscientes et constantes, ne nécessitant qu'une vérification consciente intermittente pour s'assurer que le comportement est sur la bonne voie. Les avantages d'un comportement qualifié sont qu'une fois déclenché, il demande peu d'effort de la part de l'opérateur. Il permet d'entreprendre d'autres activités en même temps (par exemple, on peut conduire une automobile et parler en même temps) et permet à l'opérateur de planifier les aspects futurs de la tâche. De plus, un comportement qualifié est généralement prévisible. Malheureusement, alors qu'une plus grande compétence réduit la probabilité de nombreux types d'erreurs, elle augmente la probabilité d'autres. Les erreurs lors d'un comportement qualifié se produisent sous la forme d'actions ou d'omissions distraites ou involontaires et sont distinctes des erreurs qui se produisent lors d'un comportement non qualifié. Les erreurs basées sur les compétences ont tendance à être associées à un changement dans la nature du contrôle attentionnel de la tâche. Ils peuvent se produire pendant le mode de vérification consciente ou ils peuvent être dus à la conclusion de modèles similaires de comportement qualifié.
Une deuxième caractéristique des erreurs est qu'elles ne sont ni nouvelles ni aléatoires. Les formulaires d'erreur sont limités. Ils prennent des formes similaires dans tous les types de fonctions. Par exemple, les erreurs de « perte de place » se produisent dans les tâches de parole et de perception ainsi que dans les tâches liées aux connaissances ou à la résolution de problèmes. De même, le moment et l'emplacement de l'erreur dans la séquence des causes d'accident ne semblent pas aléatoires. Une caractéristique importante du traitement de l'information est qu'il s'exprime de la même manière quel que soit le contexte. Cela signifie que les formes d'erreurs qui surviennent au quotidien dans la cuisine, par exemple, se produisent de la même manière dans les industries les plus à risque. Les conséquences de ces erreurs, cependant, sont très différentes et sont déterminées par le contexte dans lequel l'erreur se produit, plutôt que par la nature de l'erreur elle-même.
Modèles d'erreur humaine
Dans la catégorisation de l'erreur et le développement de modèles d'erreur humaine, il est important de prendre en compte tous les aspects de l'erreur dans la mesure du possible. La catégorisation qui en résulte doit cependant être utilisable dans la pratique. C'est peut-être la plus grande contrainte. Ce qui peut être fait en développant une théorie de la causalité des accidents peut être très difficile à appliquer dans la pratique. En tentant d'analyser les causes d'un accident ou de prédire le rôle des facteurs humains dans un processus, il n'est pas possible de comprendre tous les aspects du traitement humain de l'information qui y ont contribué ou pourraient y contribuer. Il peut ne jamais être possible, par exemple, de connaître le rôle de l'intention avant qu'un accident ne se produise. Même après, le simple fait que l'accident se soit produit peut modifier le souvenir d'une personne des événements qui l'ont entouré. Les catégorisations d'erreurs les plus réussies à ce jour se concentrent donc sur la nature du comportement qui a été effectué au moment où l'erreur s'est produite. Cela permet à l'analyse des erreurs d'être relativement objective et aussi reproductible que possible.
Ces catégorisations d'erreurs distinguent celles qui se produisent lors d'un comportement qualifié (glissades, manquements ou actes involontaires) et celles qui se produisent lors d'un comportement non qualifié ou de résolution de problèmes (erreurs).
Brief or erreurs basées sur les compétences sont définis comme des erreurs involontaires survenant lorsque le comportement est une routine très pratiquée ou de nature automatique.
Erreurs ont été classés en deux types :
- erreurs basées sur des règles, qui se produisent lorsque le comportement nécessite l'application de règles
- erreurs basées sur la connaissance, qui surviennent lors de la résolution de problèmes lorsque la personne n'a aucune compétence ou règle à appliquer.
Cela signifie que les erreurs basées sur les connaissances se produisent par manque d'expertise, les erreurs basées sur les règles par l'incapacité à appliquer l'expertise de manière appropriée et les erreurs basées sur les compétences par une perturbation de l'exécution du programme d'actions, généralement due à des changements du niveau d'attention. (Rasmussen 1982).
L'application de ces catégories dans une étude de population d'accidents du travail mortels a montré qu'elles pouvaient être utilisées de manière fiable. Les résultats ont montré que les erreurs basées sur les compétences se produisaient le plus souvent dans l'ensemble et que les occurrences des trois types d'erreurs étaient réparties différemment dans la séquence d'événements. Les erreurs liées aux compétences, par exemple, se produisaient le plus souvent comme le dernier événement immédiatement avant l'accident (79 % des décès). Comme, à ce stade, il y a peu de temps pour récupérer, leurs conséquences peuvent être plus graves. Les erreurs, en revanche, semblent être distribuées plus tôt dans la séquence accidentelle.
Facteurs humains dans les circonstances générales des accidents
L'élaboration de l'implication des facteurs humains autres que l'erreur humaine dans les circonstances immédiates de l'accident représente une avancée majeure dans la compréhension de la genèse de l'accident. S'il ne fait aucun doute que l'erreur est présente dans la plupart des séquences d'accidents, les facteurs humains sont également impliqués dans un sens plus large, prenant la forme, par exemple, des procédures de travail opérationnelles standard et des influences qui déterminent la nature et l'acceptabilité des procédures de travail, y compris les premières décisions de la direction. De toute évidence, les procédures de travail et les décisions défectueuses sont liées à l'erreur puisqu'elles impliquent des erreurs de jugement et de raisonnement. Cependant, les procédures de travail défectueuses se distinguent par la caractéristique que les erreurs de jugement et de raisonnement ont été autorisées à devenir des modes opératoires standards, puisque, n'ayant pas de conséquences immédiates, elles ne font pas sentir leur présence de manière urgente. Ils sont néanmoins reconnaissables comme des systèmes de travail dangereux avec des vulnérabilités fondamentales qui fournissent les circonstances qui peuvent plus tard, involontairement, interagir avec l'action humaine et conduire directement à des accidents.
Dans ce contexte, le terme les facteurs humains couvre un large éventail d'éléments impliqués dans l'interaction entre les individus et leur environnement de travail. Certains d'entre eux sont des aspects directs et observables du fonctionnement des systèmes de travail qui n'ont pas de conséquences négatives immédiates. La conception, l'utilisation et l'entretien de l'équipement, la fourniture, l'utilisation et l'entretien d'équipements de protection individuelle et d'autres équipements de sécurité et les procédures d'exploitation normalisées émanant de la direction ou des travailleurs, ou des deux, sont tous des exemples de ces pratiques continues.
Ces aspects observables des facteurs humains dans le fonctionnement du système sont dans une large mesure des manifestations du cadre organisationnel global, un élément humain encore plus éloigné de l'implication directe dans les accidents. Les caractéristiques des organisations ont été collectivement appelées culture organisationnelle or climat. Ces termes ont été utilisés pour désigner l'ensemble d'objectifs et de croyances d'un individu et l'impact des objectifs et des croyances de l'organisation sur ceux de l'individu. En fin de compte, les valeurs collectives ou normatives, reflétant les caractéristiques de l'organisation, sont susceptibles d'être des déterminants influents de l'attitude et de la motivation pour un comportement sûr à tous les niveaux. Le niveau de risque toléré dans un milieu de travail, par exemple, est déterminé par ces valeurs. Ainsi, la culture de toute organisation, clairement reflétée dans son système de travail et les procédures opérationnelles standard de ses travailleurs, est un aspect crucial du rôle des facteurs humains dans la causalité des accidents.
La vision conventionnelle des accidents comme un certain nombre de choses qui tournent soudainement mal au moment et à l'endroit de l'accident, concentre l'attention sur l'événement mesurable manifeste au moment de l'accident. En fait, les erreurs se produisent dans un contexte qui lui-même peut permettre à l'acte ou à l'erreur dangereux d'avoir ses conséquences. Afin de révéler les causes d'accidents qui trouvent leur origine dans des conditions préexistantes dans les systèmes de travail, nous devons prendre en compte toutes les différentes manières dont l'élément humain peut contribuer aux accidents. C'est peut-être la conséquence la plus importante d'une vision large du rôle des facteurs humains dans la causalité des accidents. Les décisions et les pratiques défectueuses dans les systèmes de travail, bien qu'elles n'aient pas d'impact immédiat, agissent pour créer le cadre propice à l'erreur de l'opérateur – ou aux conséquences de l'erreur – au moment de l'accident.
Traditionnellement, les aspects organisationnels des accidents ont été l'aspect le plus négligé de la conception de l'analyse des accidents et de la collecte des données. En raison de leur relation éloignée dans le temps depuis la survenance de l'accident, le lien de causalité entre les accidents et les facteurs organisationnels n'a souvent pas été évident. Les conceptualisations récentes ont spécifiquement structuré les systèmes d'analyse et de collecte de données de manière à intégrer les composantes organisationnelles des accidents. Selon Feyer et Williamson (1991), qui ont utilisé l'un des premiers systèmes conçus pour inclure spécifiquement la contribution de l'organisation aux accidents, une proportion considérable de tous les décès au travail en Australie (42.0 %) impliquait des pratiques de travail dangereuses préexistantes et continues en tant que facteur de causalité. Waganaar, Hudson et Reason (1990), utilisant un cadre théorique similaire dans lequel la contribution organisationnelle aux accidents était reconnue, ont soutenu que les facteurs organisationnels et managériaux constituent des défaillances latentes dans les systèmes de travail qui sont analogues aux pathogènes résidents dans les systèmes biologiques. Les défauts organisationnels interagissent avec les événements déclencheurs et les circonstances dans les circonstances immédiates entourant les accidents, tout comme les agents pathogènes résidents dans le corps se combinent avec des agents déclencheurs tels que des facteurs toxiques pour provoquer la maladie.
La notion centrale de ces cadres est que les défauts d'organisation et de gestion sont présents bien avant le début de la séquence accidentelle. C'est-à-dire qu'il s'agit de facteurs qui ont un effet latent ou à action différée. Ainsi, pour comprendre comment les accidents se produisent, comment les gens y contribuent et pourquoi ils se comportent comme ils le font, il est nécessaire de s'assurer que l'analyse ne commence pas et ne se termine pas par les circonstances qui conduisent le plus directement et immédiatement au dommage.
Le rôle des facteurs humains dans les accidents et la prévention des accidents
En reconnaissant l'importance étiologique potentielle des circonstances plus larges entourant l'accident, le modèle décrivant le mieux la causalité de l'accident doit tenir compte de la chronologie relative des éléments et de la manière dont ils sont liés les uns aux autres.
Premièrement, les facteurs de causalité varient en termes d'importance causale, ainsi qu'en termes d'importance temporelle. De plus, ces deux dimensions peuvent varier indépendamment ; c'est-à-dire que les causes peuvent être importantes parce qu'elles se produisent très peu de temps après l'accident et qu'elles révèlent donc quelque chose sur le moment de l'accident, ou elles peuvent être importantes parce qu'elles sont une cause principale sous-jacente à l'accident, ou les deux. En examinant à la fois l'importance temporelle et causale des facteurs impliqués dans les circonstances plus larges ainsi que les circonstances immédiates de l'accident, l'analyse se concentre sur la raison pour laquelle l'accident s'est produit, plutôt que sur la simple description de la manière dont il s'est produit.
Deuxièmement, il est généralement admis que les accidents sont multicausaux. Les composantes humaines, techniques et environnementales du système de travail peuvent interagir de manière critique. Traditionnellement, les cadres d'analyse des accidents ont été limités en termes de gamme de catégories définies. Ceci, à son tour, limite la nature des informations obtenues et limite ainsi l'éventail des options mises en évidence pour l'action préventive. Lorsque les circonstances plus larges de l'accident sont prises en considération, le modèle doit traiter une gamme encore plus étendue de facteurs. Les facteurs humains sont susceptibles d'interagir avec d'autres facteurs humains et également avec des facteurs non humains. Les schémas d'occurrences, de cooccurrences et d'interrelations du large éventail d'éléments différents possibles au sein du réseau causal fournissent l'image la plus complète et donc la plus informative de la genèse des accidents.
Troisièmement, ces deux considérations, la nature de l'événement et la nature de sa contribution à l'accident, interagissent. Bien que plusieurs causes soient toujours présentes, leur rôle n'est pas équivalent. La connaissance précise du rôle des facteurs est la clé essentielle pour comprendre pourquoi un accident se produit et comment éviter qu'il ne se reproduise. Par exemple, les causes environnementales immédiates des accidents peuvent avoir leur impact en raison de facteurs comportementaux antérieurs sous la forme de procédures d'exploitation normalisées. De même, les aspects préexistants des systèmes de travail peuvent fournir le contexte dans lequel des erreurs de routine commises lors d'un comportement basé sur les compétences peuvent précipiter un accident avec des conséquences néfastes. Normalement, ces erreurs de routine auraient des conséquences bénignes. Une prévention efficace serait mieux servie si elle était ciblée sur les causes sous-jacentes latentes, plutôt que sur les facteurs déclenchants immédiats. Ce niveau de compréhension du réseau causal et de la manière dont il influence le résultat n'est possible que si tous les types de facteurs sont pris en compte, si leur chronologie relative est examinée et si leur importance relative est déterminée.
Malgré le potentiel d'une variété presque infinie des façons dont l'action humaine peut directement contribuer aux accidents, relativement peu de schémas de voies causales expliquent la majorité des causes d'accidents. En particulier, l'éventail des conditions latentes sous-jacentes qui préparent le terrain pour que les facteurs humains et autres ultérieurs produisent leur effet se limitent principalement à un petit nombre d'aspects des systèmes de travail. Feyer et Williamson (1991) ont rapporté que seuls quatre schémas de facteurs représentaient les causes d'environ les deux tiers de tous les décès professionnels en Australie sur une période de 3 ans. Sans surprise, presque tous ces éléments ont impliqué des facteurs humains à un moment donné.
Résumé
La nature de l'intervention humaine varie quant au type et au moment et quant à son importance en termes de cause de l'accident (Williamson et Feyer 1990). Le plus souvent, des facteurs humains sous la forme d'une gamme limitée de systèmes de travail préexistants et défectueux créent les principales causes sous-jacentes des accidents mortels. Ceux-ci se combinent avec des défaillances ultérieures lors de performances qualifiées ou avec des dangers dans les conditions environnementales pour précipiter l'accident. Ces schémas illustrent le rôle stratifié typique de l'implication des facteurs humains dans la genèse des accidents. Cependant, pour être utile à la formulation d'une stratégie préventive, le défi n'est pas simplement de décrire les différentes manières dont l'élément humain est impliqué, mais plutôt d'identifier où et comment il peut être possible d'intervenir le plus efficacement. Cela n'est possible que si le modèle utilisé a la capacité de décrire avec précision et de manière exhaustive le réseau complexe de facteurs interdépendants impliqués dans la causalité des accidents, y compris la nature des facteurs, leur chronologie relative et leur importance relative.