Les êtres humains jouent un rôle important dans la plupart des processus menant aux accidents et dans la majorité des mesures visant à prévenir les accidents. Par conséquent, il est essentiel que les modèles de processus d'accident fournissent des indications claires sur les liens entre les actions humaines et les accidents. Ce n'est qu'alors qu'il sera possible de mener une enquête systématique sur les accidents afin de comprendre ces liens et de faire des prédictions sur l'effet des changements dans la conception et l'aménagement des lieux de travail, dans la formation, la sélection et la motivation des travailleurs et des cadres, et dans la l'organisation du travail et la gestion des systèmes de sécurité.
Modélisation précoce
Jusqu'aux années 1960, la modélisation des facteurs humains et organisationnels dans les accidents était peu sophistiquée. Ces modèles n'avaient pas différencié les éléments humains pertinents pour les accidents au-delà de subdivisions approximatives telles que les compétences, les facteurs de personnalité, les facteurs de motivation et la fatigue. Les accidents étaient considérés comme des problèmes indifférenciés pour lesquels des solutions indifférenciées étaient recherchées (comme les médecins, il y a deux siècles, cherchaient à guérir de nombreuses maladies alors indifférenciées en saignant le patient).
Les revues de la littérature sur la recherche sur les accidents publiées par Surry (1969) et par Hale et Hale (1972) ont été parmi les premières tentatives d'approfondir et d'offrir une base pour classer les accidents en types reflétant des étiologies différenciées, elles-mêmes liées à des défaillances dans différentes situations. aspects des relations homme-technologie-environnement. Dans ces deux revues, les auteurs se sont appuyés sur les connaissances accumulées de la psychologie cognitive afin de développer des modèles présentant les personnes comme des processeurs d'informations, répondant à leur environnement et à ses dangers en essayant de percevoir et de contrôler les risques présents. Les accidents ont été considérés dans ces modèles comme des défaillances de différentes parties de ce processus de contrôle qui se produisent lorsqu'une ou plusieurs des étapes de contrôle ne fonctionnent pas de manière satisfaisante. L'accent a également été déplacé dans ces modèles de blâmer l'individu pour les échecs ou les erreurs, et de se concentrer sur l'inadéquation entre les exigences comportementales de la tâche ou du système et les possibilités inhérentes à la manière dont le comportement est généré et organisé.
Comportement humain
Les développements ultérieurs de ces modèles par Hale et Glendon (1987) les ont liés aux travaux de Rasmussen et Reason (Reason 1990), qui ont classé le comportement humain en trois niveaux de traitement :
- réponses automatiques, en grande partie inconscientes, à des situations routinières (comportement basé sur les compétences)
- faire correspondre les règles apprises à un diagnostic correct de la situation qui prévaut (comportement basé sur des règles)
- résolution consciente et chronophage de problèmes dans des situations nouvelles (comportement basé sur les connaissances).
Les défaillances typiques du contrôle diffèrent d'un niveau de comportement à l'autre, tout comme les types d'accidents et les mesures de sécurité appropriées utilisées pour les contrôler. Le modèle de Hale et Glendon, mis à jour avec des connaissances plus récentes, est illustré à la figure 1. Il est composé d'un certain nombre de blocs de construction qui seront expliqués successivement afin d'arriver au modèle complet.
Figure 1. Résolution individuelle de problèmes face au danger
Lien vers les modèles de déviation
Le point de départ du modèle de Hale et Glendon est la manière dont le danger évolue dans n'importe quel lieu de travail ou système. Le danger est considéré comme toujours présent, mais maîtrisé par un grand nombre de mesures de prévention des accidents liées au matériel (par exemple, la conception des équipements et des protections), aux personnes (par exemple, des opérateurs qualifiés), aux procédures (par exemple, la maintenance préventive) et l'organisation (par exemple, répartition des responsabilités pour les tâches critiques de sécurité). À condition que tous les dangers et dangers potentiels pertinents aient été prévus et que les mesures de prévention aient été correctement conçues et choisies, aucun dommage ne se produira. Ce n'est qu'en cas d'écart par rapport à cet état normal souhaité que le processus d'accident peut démarrer. (Ces modèles d'écart sont traités en détail dans la section "Modèles d'écart d'accident".)
La tâche des personnes du système est d'assurer le bon fonctionnement des mesures de prévention des accidents afin d'éviter les écarts, en utilisant les procédures correctes pour chaque éventualité, en manipulant avec soin les équipements de sécurité et en procédant aux vérifications et réglages nécessaires. Les personnes ont également la tâche de détecter et de corriger bon nombre des écarts qui peuvent survenir et d'adapter le système et ses mesures préventives aux nouvelles exigences, aux nouveaux dangers et aux nouvelles idées. Toutes ces actions sont modélisées dans le modèle de Hale et Glendon comme des tâches de détection et de contrôle liées à un danger.
Résolution de problèmes
Le modèle de Hale et Glendon conceptualise le rôle de l'action humaine dans le contrôle du danger comme une tâche de résolution de problèmes. Les étapes d'une telle tâche peuvent être décrites de manière générique comme dans la figure 2.
Figure 2. Cycle de résolution de problèmes
Cette tâche est un processus de recherche d'objectifs, guidé par les normes établies à l'étape 2 de la figure 1994. Il s'agit des normes de sécurité que les travailleurs se fixent eux-mêmes ou qui sont fixées par les employeurs, les fabricants ou les législateurs. Le modèle présente l'avantage de pouvoir être appliqué non seulement à des travailleurs individuels confrontés à un danger imminent ou futur, mais également à des groupes de travailleurs, de départements ou d'organisations visant à contrôler à la fois le danger existant d'un processus ou d'une industrie et le danger futur d'une nouvelle technologie ou produits au stade de la conception. Par conséquent, les systèmes de gestion de la sécurité peuvent être modélisés d'une manière cohérente avec le comportement humain, permettant au concepteur ou à l'évaluateur de la gestion de la sécurité d'avoir une vision bien ciblée ou large des tâches interdépendantes des différents niveaux d'une organisation (Hale et al. XNUMX).
En appliquant ces étapes au comportement individuel face au danger, nous obtenons la figure 3. Quelques exemples de chaque étape peuvent clarifier la tâche de l'individu. Un certain degré de danger, comme indiqué ci-dessus, est supposé être présent tout le temps dans toutes les situations. La question est de savoir si un travailleur individuel réagit à ce danger. Cela dépendra en partie de l'intensité des signaux de danger et en partie de la propre conscience du travailleur du danger et des normes de niveau de risque acceptable. Lorsqu'une pièce de la machine devient incandescente, ou qu'un chariot élévateur s'approche à grande vitesse, ou que de la fumée commence à s'infiltrer sous la porte, les travailleurs individuels passent immédiatement à l'examen de la nécessité d'agir, ou même à décider ce qu'eux-mêmes ou quelqu'un d'autre peut faire.
Figure 3. Comportement face au danger
Ces situations de danger imminent sont rares dans la plupart des industries, et il est normalement souhaitable d'activer les travailleurs pour contrôler le danger lorsqu'il est beaucoup moins imminent. Par exemple, les travailleurs doivent reconnaître une légère usure sur la protection de la machine et la signaler, et se rendre compte qu'un certain niveau de bruit les rendra sourds s'ils y sont continuellement exposés pendant quelques années. Les concepteurs doivent prévoir qu'un travailleur novice pourrait être susceptible d'utiliser le nouveau produit qu'il propose d'une manière qui pourrait être dangereuse.
Pour ce faire, toutes les personnes responsables de la sécurité doivent d'abord considérer la possibilité qu'un danger soit ou sera présent. La considération du danger est en partie une question de personnalité et en partie d'expérience. Elle peut également être encouragée par la formation et garantie en l'intégrant explicitement dans les tâches et les procédures lors des phases de conception et d'exécution d'un processus, où elle peut être confirmée et encouragée par les collègues et les supérieurs. Deuxièmement, les travailleurs et les superviseurs doivent savoir anticiper et reconnaître les signes de danger. Pour assurer une vigilance de qualité appropriée, ils doivent s'habituer à reconnaître les scénarios d'accidents potentiels, c'est-à-dire les indices et ensembles d'indices pouvant entraîner une perte de contrôle et donc des dommages. Il s'agit en partie de comprendre les réseaux de cause à effet, comme la façon dont un processus peut devenir incontrôlable, comment le bruit endommage l'ouïe ou comment et quand une tranchée peut s'effondrer.
Une attitude de méfiance créative est tout aussi importante. Cela implique de considérer que les outils, les machines et les systèmes peuvent être mal utilisés, mal tourner ou présenter des propriétés et des interactions en dehors des intentions de leurs concepteurs. Il applique la « loi de Murphy » (tout ce qui peut aller mal ira mal) de manière créative, en anticipant les échecs possibles et en offrant la possibilité de les éliminer ou de les contrôler. Une telle attitude, associée à la connaissance et à la compréhension, aide également à l'étape suivante, c'est-à-dire à croire vraiment qu'un certain type de danger est suffisamment probable ou sérieux pour justifier une action.
Étiqueter quelque chose comme suffisamment dangereux pour nécessiter une action est encore une fois en partie une question de personnalité; par exemple, cela peut avoir à voir avec le degré de pessimisme d'une personne à l'égard de la technologie. Plus important encore, elle est très fortement influencée par le type d'expérience qui incitera les travailleurs à se poser des questions telles que : « Cela a-t-il mal tourné dans le passé ? ou "Cela a-t-il fonctionné pendant des années avec le même niveau de risque sans accident ?" Les résultats des recherches sur la perception des risques et sur les tentatives d'influencer celle-ci par la communication des risques ou le retour d'expérience sur les accidents et incidents sont donnés plus en détail dans d'autres articles.
Même si la nécessité d'une action se fait sentir, les travailleurs peuvent ne rien faire pour de nombreuses raisons : ils ne pensent pas, par exemple, que c'est à eux d'intervenir dans le travail de quelqu'un d'autre ; ils ne savent pas quoi faire; ils voient la situation comme immuable (« cela fait juste partie du travail dans cette industrie »); ou ils craignent des représailles pour avoir signalé un problème potentiel. Les croyances et les connaissances sur les causes et les effets et sur l'attribution de la responsabilité des accidents et de la prévention des accidents sont importantes ici. Par exemple, les superviseurs qui considèrent que les accidents sont en grande partie causés par des travailleurs négligents et sujets aux accidents ne verront aucune nécessité d'agir de leur part, sauf peut-être d'éliminer ces travailleurs de leur section. Des communications efficaces pour mobiliser et coordonner les personnes qui peuvent et doivent agir sont également essentielles à cette étape.
Les étapes restantes concernent la connaissance de ce qu'il faut faire pour contrôler le danger et les compétences nécessaires pour prendre les mesures appropriées. Ces connaissances s'acquièrent par la formation et l'expérience, mais une bonne conception peut être d'une grande aide en indiquant clairement comment obtenir un certain résultat afin d'éviter un danger ou de s'en protéger, par exemple au moyen d'un arrêt d'urgence ou d'un arrêt, ou une action d'évitement. De bonnes ressources d'information telles que des manuels d'exploitation ou des systèmes de support informatique peuvent aider les superviseurs et les travailleurs à accéder à des connaissances qui ne leur sont pas accessibles dans le cadre de leurs activités quotidiennes. Enfin, les compétences et la pratique déterminent si l'action d'intervention requise peut être effectuée avec suffisamment de précision et au bon moment pour réussir. Un paradoxe difficile se pose à cet égard : plus les personnes sont alertes et préparées, et plus le matériel est fiable, moins les procédures d'urgence seront nécessaires et plus il sera difficile de maintenir le niveau de compétence nécessaire pour les exécuter. quand ils sont sollicités.
Liens avec le comportement basé sur les compétences, les règles et les connaissances
Le dernier élément du modèle de Hale et Glendon, qui transforme la figure 3 dans la figure 1, est l'ajout du lien vers les travaux de Reason et Rasmussen. Ce travail a souligné que le comportement peut être manifesté à trois niveaux différents de contrôle conscient - basé sur les compétences, basé sur les règles et basé sur les connaissances - qui impliquent différents aspects du fonctionnement humain et sont sujets à différents types et degrés de perturbation ou d'erreur en raison de des signaux externes ou des défaillances de traitement internes.
En fonction des compétences. Le niveau basé sur les compétences est très fiable, mais sujet à des défaillances et à des dérapages lorsqu'il est dérangé ou lorsqu'une autre routine similaire prend le contrôle. Ce niveau est particulièrement pertinent pour le type de comportement de routine qui implique des réponses automatiques à des signaux connus indiquant un danger, imminent ou plus éloigné. Les réponses sont des routines connues et pratiquées, telles que garder nos doigts à l'écart d'une meule tout en aiguisant un ciseau, diriger une voiture pour la garder sur la route ou esquiver pour éviter qu'un objet volant ne vienne vers nous. Les réponses sont si automatiques que les travailleurs peuvent même ne pas être conscients qu'ils contrôlent activement le danger avec eux.
Basé sur des règles. Le niveau basé sur des règles consiste à choisir parmi une gamme de routines ou de règles connues celle qui est appropriée à la situation - par exemple, choisir la séquence à lancer pour fermer un réacteur qui autrement serait surpressurisé, sélectionner la bonne des lunettes de sécurité pour travailler avec des acides (par opposition à celles pour travailler avec des poussières), ou décider, en tant que manager, de faire un réexamen de sécurité complet pour une nouvelle usine plutôt qu'un bref contrôle informel. Les erreurs ici sont souvent liées au temps insuffisant passé à faire correspondre le choix à la situation réelle, au fait de se fier aux attentes plutôt qu'à l'observation pour comprendre la situation, ou au fait d'être induit en erreur par des informations extérieures pour faire un mauvais diagnostic. Dans le modèle de Hale et Glendon, le comportement à ce niveau est particulièrement pertinent pour détecter les dangers et choisir les bonnes procédures dans des situations familières.
Basé sur la connaissance. Le niveau basé sur les connaissances n'est engagé que lorsqu'il n'existe aucun plan ou procédure préexistant pour faire face à une situation en développement. C'est notamment le cas de la reconnaissance de nouveaux dangers au stade de la conception, de la détection de problèmes insoupçonnés lors des inspections de sécurité ou de la gestion d'urgences imprévues. Ce niveau est prédominant dans les étapes du haut de la figure 1. C'est le mode de fonctionnement le moins prévisible et le moins fiable, mais aussi le mode où aucune machine ou ordinateur ne peut remplacer un humain pour détecter un danger potentiel et se remettre des déviations.
En rassemblant tous les éléments, on obtient la figure 1, qui fournit un cadre permettant à la fois de classer où les défaillances se sont produites dans le comportement humain lors d'un accident passé et d'analyser ce qui peut être fait pour optimiser le comportement humain en contrôlant le danger dans une situation ou une tâche donnée avant tout les accidents.