Cet article couvre un groupe de modèles d'accident qui partagent tous la même conception de base. L'interaction entre l'homme, la machine et l'environnement, et le développement de cette interaction dans les dangers potentiels, les dangers, les dommages et les blessures, est envisagée au moyen d'une séquence de questions dérivées et répertoriées dans un ordre logique. Cette séquence est ensuite appliquée de manière similaire à différents niveaux d'analyse grâce à l'utilisation de modèles. Le premier de ces modèles a été présenté par Surry (1969). Quelques années plus tard, une version modifiée a été présentée par le Fonds suédois pour l'environnement de travail (1983) et a reçu le sobriquet du fonds, WEF. Une équipe de recherche suédoise a ensuite évalué le modèle WEF et a suggéré d'autres développements aboutissant à un troisième modèle.
Ces modèles sont ici décrits un par un, avec des commentaires sur les raisons des changements et des développements entrepris. Enfin, une tentative de synthèse des trois modèles est proposée. Ainsi, un total de quatre modèles, avec des similitudes considérables, sont présentés et discutés. Bien que cela puisse sembler déroutant, cela illustre le fait qu'il n'existe pas de modèle universellement accepté comme « le modèle ». Entre autres choses, il existe un conflit évident entre la simplicité et l'exhaustivité en ce qui concerne les modèles d'accidents.
Modèle de Surry
En 1969, Jean Surry publie le livre Recherche sur les accidents industriels - Une évaluation de l'ingénierie humaine. Ce livre contient un examen des modèles et des approches principalement appliqués dans la recherche sur les accidents. Surry a regroupé les cadres théoriques et conceptuels qu'elle a identifiés en cinq catégories différentes : (1) les modèles de chaîne d'événements multiples, (2) les modèles épidémiologiques, (3) les modèles d'échange d'énergie, (4) les modèles de comportement et (5) modèles de systèmes. Elle a conclu qu'aucun de ces modèles n'est incompatible avec les autres; chacun met simplement l'accent sur différents aspects. Cela l'a inspirée à combiner les différents cadres en un modèle complet et général. Elle précise cependant que son modèle doit être considéré comme provisoire, sans aucune prétention de finalité.
Selon Surry, un accident peut être décrit par une série de questions, formant une hiérarchie séquentielle de niveaux, où les réponses à chaque question déterminent si un événement se révèle accidentel ou non. Le modèle de Surry (voir figure 1) reflète les principes du traitement humain de l'information et est basé sur la notion d'accident en tant qu'écart par rapport à un processus prévu. Elle comporte trois étapes principales, reliées par deux cycles similaires.
Figure 1. Modèle de Surry
La première étape considère les êtres humains dans leur environnement global, y compris tous les paramètres environnementaux et humains pertinents. L'agent de blessure potentiel est également décrit à ce stade. On suppose que, à travers les actions (ou les non-actions) de l'individu, les dangers émergent d'un tel environnement. Pour les besoins de l'analyse, un cycle « danger-accumulation » est constitué par la première séquence de questions. S'il y a des réponses négatives à l'une de ces questions, le danger en question deviendra imminent.
La deuxième séquence de questions, le « cycle danger-libération », établit un lien entre le niveau de danger et les résultats alternatifs possibles lorsque le danger est déclenché. Il convient de noter qu'en suivant différentes voies à travers le modèle, il est possible de faire la distinction entre les dangers délibérés (ou consciemment acceptés) et les résultats négatifs non intentionnels. Les différences entre les actes dangereux « assimilables à un accident », les mésaventures (et ainsi de suite) et les accidents terminés sont également clarifiées par le modèle.
Le modèle WEF
En 1973, un comité mis en place par le Fonds suédois pour l'environnement de travail pour examiner l'état de la recherche sur les accidents du travail en Suède a lancé un «nouveau» modèle et l'a promu comme un outil universel qui devrait être utilisé pour toutes les recherches dans ce domaine. Il a été annoncé comme une synthèse des modèles comportementaux, épidémiologiques et systémiques existants, et il a également été dit qu'il englobait tous les aspects pertinents de la prévention. Il a été fait référence à Surry, entre autres, mais sans mentionner le fait que le modèle proposé était presque identique au sien. Seuls quelques changements avaient été apportés, tous dans un but d'amélioration.
Comme c'est souvent le cas lorsque des modèles et des perspectives scientifiques sont recommandés par les organismes centraux et les autorités, le modèle n'est ensuite adopté que dans quelques projets. Néanmoins, le rapport publié par le WEF a contribué à un intérêt croissant pour la modélisation et le développement de théories parmi les chercheurs suédois et scandinaves sur les accidents, et plusieurs nouveaux modèles d'accidents ont émergé en peu de temps.
Le point de départ du modèle WEF (contrairement au niveau « homme et environnement » de Surry) réside dans la notion de danger, ici limitée au « danger objectif » par opposition à la perception subjective du danger. Le danger objectif est défini comme faisant partie intégrante d'un système donné et est essentiellement déterminé par la quantité de ressources disponibles pour investir dans la sécurité. L'augmentation de la tolérance d'un système à la variabilité humaine est mentionnée comme un moyen de réduire le danger.
Lorsqu'un individu entre en contact avec un certain système et ses dangers, un processus s'enclenche. En raison des caractéristiques du système et du comportement individuel, une situation à risque peut survenir. Ce qui est le plus important (en ce qui concerne les propriétés des systèmes) selon les auteurs, c'est la manière dont les dangers sont signalés par différents types de signaux. L'imminence du risque est déterminée en fonction de la perception, de la compréhension et des actions de l'individu par rapport à ces signaux.
La séquence suivante du processus, qui est en principe identique à celle de Surry, est directement liée à l'événement et au fait qu'il entraînera ou non une blessure. Si le danger est levé, peut-il être effectivement constaté ? Est-il perçu par l'individu en question et est-il capable d'éviter des blessures ou des dommages ? Les réponses à ces questions expliquent le type et le degré de conséquences néfastes qui émanent de la période critique.
Le modèle WEF (figure 2) a été perçu comme ayant quatre avantages :
- Il précise que des conditions de travail sûres supposent d'agir le plus tôt possible.
- Il illustre l'importance de travailler avec les perturbations et les quasi-accidents, ainsi que les accidents qui entraînent des dommages ou des blessures. Le résultat réel a moins d'importance dans une perspective préventive.
- Il décrit les principes du traitement humain de l'information.
- Il prévoit des systèmes de sûreté autocorrecteurs grâce à la remontée des résultats des incidents étudiés.
Évaluation et développement ultérieur
Au moment de la publication du rapport du WEF, une étude épidémiologique sur les accidents du travail était en cours dans la ville de Malmö, en Suède. L'étude était basée sur une version modifiée de la matrice dite de Haddon, qui croise des variables selon deux dimensions : le temps en termes de phases pré-accidentelles, accidentelles et post-accidentelles ; et la trichotomie épidémiologique hôte, agent (ou véhicule/vecteur) et environnement. Bien qu'un tel modèle fournisse une bonne base pour la collecte de données, l'équipe de recherche a constaté qu'il était insuffisant pour comprendre et expliquer les mécanismes de causalité sous-jacents aux phénomènes d'accidents et de blessures. Le modèle WEF est apparu comme une nouvelle approche et a donc été accueilli avec beaucoup d'intérêt. Il a été décidé de procéder à une évaluation immédiate du modèle en le testant sur une sélection aléatoire de 60 cas réels d'accidents du travail qui avaient été préalablement étudiés et documentés de manière approfondie par le groupe de Malmö dans le cadre de son étude en cours.
Les résultats de l'évaluation ont été résumés en quatre points :
- Le modèle n'est pas l'outil complet qu'il était censé être. Au lieu de cela, il devrait être considéré principalement comme un modèle comportemental. Le « danger » est donné et l'analyse porte sur le comportement de l'individu par rapport à ce danger. Par conséquent, les options préventives dérivées d'une telle analyse sont orientées vers les facteurs humains plutôt que vers l'équipement ou l'environnement. Le « danger » en tant que tel n'est guère questionné dans le cadre du modèle.
- Le modèle ne tient pas dûment compte des contraintes techniques ou organisationnelles dans le processus de travail. Cela crée une illusion de libre choix entre des alternatives dangereuses et sûres. Certains dangers ont en fait été jugés inévitables par le travailleur individuel, alors qu'ils étaient manifestement évitables par la direction. Par conséquent, il devient inutile et trompeur de se demander si les gens savent comment éviter (et choisissent d'éviter) quelque chose qui n'est pas vraiment évitable à moins qu'ils ne décident de quitter leur emploi.
- Le modèle ne donne aucun aperçu de la question importante de savoir pourquoi l'activité dangereuse était nécessaire au départ et pourquoi elle a été effectuée par l'individu spécifique. Parfois, des tâches dangereuses peuvent être rendues inutiles ; et parfois ils peuvent être exécutés par d'autres personnes plus appropriées et plus compétentes.
- L'analyse est restreinte à une seule personne, mais de nombreux accidents se produisent lors d'une interaction entre deux ou plusieurs personnes. Cependant, il a été suggéré que cette lacune pourrait être surmontée en combinant les résultats d'analyses parallèles, chacune faite du point de vue d'une des différentes personnes impliquées.
Sur la base de ces remarques, le modèle a été développé par le groupe de recherche de Malmö. L'innovation la plus importante a été l'ajout d'une troisième séquence de questions pour compléter les deux autres. Cette séquence a été conçue pour analyser et expliquer l'existence et la nature du « danger » en tant que caractéristique inhérente d'un système homme-machine. Les principes généraux de la théorie des systèmes et de la technologie de contrôle ont été appliqués.
Par ailleurs, le processus de travail, ainsi appréhendé en termes d'interaction homme-machine-environnement, doit également être vu à la lumière de ses contextes organisationnels et structurels tant au niveau de l'entreprise que de la société. La nécessité de tenir compte des caractéristiques personnelles et des motifs de l'activité réelle, ainsi que de l'individu qui exerce cette activité, a également été indiquée. (Voir figure 3.)
Figure 3. Le modèle EF développé par l'introduction d'une nouvelle première séquence
Résumé
En reconsidérant ces premiers modèles aujourd'hui, plus de vingt ans plus tard, dans le contexte des progrès des théories et des modèles d'accidentologie, ils apparaissent encore étonnamment actuels et compétitifs.
L'hypothèse sous-jacente de base des modèles - que les accidents, ainsi que leurs causes, doivent être considérés comme des écarts par rapport aux processus prévus - reste une perspective dominante (voir, entre autres, Benner 1975 ; Kjellen et Larsson 1981).
Les modèles établissent une distinction claire entre le concept de blessure en tant que résultat pour la santé et le concept d'accident en tant qu'événement antérieur. De plus, ils démontrent qu'un accident n'est pas seulement un « événement », mais plutôt un processus qui peut être analysé comme une suite d'étapes (Andersson 1991).
De nombreux modèles ultérieurs ont été conçus comme un certain nombre de «boîtes», organisées en ordre temporel ou hiérarchique, et indiquant diverses phases temporelles ou niveaux d'analyse. Des exemples de ceux-ci incluent le modèle ISA (Andersson et Lagerlöf 1983), le modèle de déviation (Kjellen et Larsson 1981) et le modèle dit finlandais (Tuominen et Saari 1982). De tels niveaux d'analyse sont également clairement au cœur des modèles décrits ici. Mais les modèles de séquences proposent aussi un instrument théorique d'analyse des mécanismes qui relient ces niveaux entre eux. Des contributions importantes à cet égard ont été apportées par des auteurs tels que Hale et Glendon (1987) du point de vue des facteurs humains, et Benner (1975) du point de vue des systèmes.
Comme cela ressort clairement de la comparaison de ces modèles, Surry n'a pas donné une place centrale à la notion de danger, comme c'est le cas dans le modèle WEF. Son point de départ était l'interaction homme-environnement, reflétant une approche plus large similaire à celle suggérée par le groupe de Malmö. D'autre part, comme le comité du WEF, elle n'a pas fait référence à d'autres niveaux d'analyse au-delà du travailleur et de l'environnement, tels que les niveaux organisationnels ou sociétaux. En outre, les commentaires de l'étude de Malmö cités ici en relation avec le modèle WEF semblent également pertinents pour le modèle de Surry.
Une synthèse moderne des trois modèles présentés ci-dessus pourrait inclure moins de détails sur le traitement humain de l'information et plus d'informations sur les conditions "en amont" (plus loin dans le "flux" occasionnel) aux niveaux organisationnel et sociétal. Les éléments clés d'une série de questions conçues pour aborder la relation entre les niveaux organisationnel et humain-machine pourraient être tirés des principes modernes de gestion de la sécurité, impliquant des méthodologies d'assurance qualité (contrôle interne, etc.). De même, une séquence de questions sur le lien entre les niveaux sociétal et organisationnel pourrait impliquer des principes modernes de supervision et d'audit axés sur les systèmes. Un modèle complet provisoire, basé sur la conception originale de Surry et incluant ces éléments supplémentaires, est décrit dans la figure 4.
Figure 4. Modèle complet provisoire sur la causalité des accidents (basé sur Surry 1969 et descendants)
