Vendredi, Avril 01 2011 00: 53

Analyse des risques : facteurs organisationnels - mort

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Grâce à l'industrialisation, les travailleurs se sont organisés en usines à mesure que l'utilisation de sources d'énergie telles que la machine à vapeur devenait possible. Par rapport à l'artisanat traditionnel, la production mécanisée, disposant de sources d'énergie plus élevées, présentait de nouveaux risques d'accidents. Au fur et à mesure que la quantité d'énergie augmentait, les travailleurs étaient soustraits au contrôle direct de ces énergies. Les décisions affectant la sécurité étaient souvent prises au niveau de la direction plutôt que par les personnes directement exposées à ces risques. A ce stade de l'industrialisation, la nécessité d'une gestion de la sécurité est devenue évidente.

À la fin des années 1920, Heinrich a formulé le premier cadre théorique complet pour la gestion de la sécurité, selon lequel la sécurité devrait être recherchée par des décisions de gestion fondées sur l'identification et l'analyse des causes d'accident. À ce stade du développement de la gestion de la sécurité, les accidents étaient attribués à des défaillances au niveau du système travailleur-machine, c'est-à-dire à des actes dangereux et à des conditions dangereuses.

Par la suite, diverses méthodologies ont été développées pour l'identification et l'évaluation des risques d'accident. Avec MORT (Management Oversight and Risk Tree), l'accent s'est déplacé vers les ordres supérieurs de contrôle des risques d'accident, c'est-à-dire vers le contrôle des conditions au niveau de la direction. L'initiative de développer le MORT a été prise à la fin des années 1960 par l'US Energy Research and Development Administration, qui souhaitait améliorer ses programmes de sécurité afin de réduire ses pertes dues aux accidents.

Le diagramme MORT et les principes sous-jacents

L'intention du MORT était de formuler un système de gestion de la sécurité idéal basé sur une synthèse des meilleurs éléments du programme de sécurité et des techniques de gestion de la sécurité alors disponibles. Comme les principes qui sous-tendent l'initiative MORT ont été appliqués à l'état actuel de l'art en matière de gestion de la sécurité, la littérature et l'expertise en matière de sécurité, en grande partie non structurées, ont pris la forme d'un arbre analytique. La première version de l'arbre a été publiée en 1971. La figure 1 montre les éléments de base de la version de l'arbre publiée par Johnson en 1980. L'arbre apparaît également sous une forme modifiée dans des publications ultérieures au sujet du concept MORT ( voir, par exemple, Knox et Eicher 1992).

Figure 1. Une version de l'arbre analytique MORT

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Le diagramme MORT

MORT est utilisé comme un outil pratique dans les enquêtes sur les accidents et dans les évaluations des programmes de sécurité existants. L'événement du haut de l'arbre de la figure 1 (Johnson 1980) représente les pertes (expérimentées ou potentielles) dues à un accident. En dessous de cet événement principal se trouvent trois branches principales : omissions et omissions spécifiques (S), omissions et omissions de la direction (M) et risques assumés (R). Le branche R se compose de risques supposés, qui sont des événements et des conditions connus de la direction et qui ont été évalués et acceptés au niveau de direction approprié. D'autres événements et conditions qui sont révélés par les évaluations suivant les branches S et M sont notés "moins qu'adéquats" (LTA).

La branche en S se concentre sur les événements et les conditions de l'événement réel ou potentiel. (En général, le temps est indiqué de gauche à droite et la séquence des causes est indiquée de bas en haut.) Les stratégies de Haddon (1980) pour la prévention des accidents sont des éléments clés dans cette branche. Un événement est qualifié d'accident lorsqu'une cible (une personne ou un objet) est exposée à un transfert d'énergie incontrôlé et subit des dommages. Dans la branche S du MORT, les accidents sont évités grâce à des barrières. Il existe trois types de barrières de base : (1) les barrières qui entourent et confinent la source d'énergie (le danger), (2) les barrières qui protègent la cible et (3) les barrières qui séparent le danger et la cible physiquement ou dans le temps ou l'espace. . Ces différents types de barrières se retrouvent dans le développement des branches en dessous de l'événement accidentel. L'amélioration concerne les actions entreprises après l'accident pour limiter les pertes.

Au niveau suivant de la branche S, sont reconnus les facteurs liés aux différentes phases du cycle de vie d'un système industriel. Il s'agit de la phase projet (conception et planification), du démarrage (préparation opérationnelle) et de l'exploitation (supervision et maintenance).

La Branche M soutient un processus dans lequel les conclusions spécifiques d'une enquête sur un accident ou d'une évaluation d'un programme de sécurité sont rendues plus générales. Les événements et les conditions de la branche S ont donc souvent leurs homologues dans la branche M. Lorsqu'il est engagé avec le système au niveau de la branche M, la réflexion de l'analyste est étendue au système de gestion total. Ainsi, toute recommandation affectera également de nombreux autres scénarios d'accidents possibles. Les fonctions de gestion de la sécurité les plus importantes se trouvent dans la branche M : la définition de la politique, la mise en œuvre et le suivi. Ce sont les mêmes éléments de base que l'on retrouve dans les principes d'assurance qualité de la série ISO 9000 publiés par l'Organisation internationale de normalisation (ISO).

Lorsque les branches du diagramme MORT sont élaborées en détail, il y a des éléments provenant de domaines aussi différents que l'analyse des risques, l'analyse des facteurs humains, les systèmes d'information sur la sécurité et l'analyse organisationnelle. Au total, environ 1,500 XNUMX événements de base sont couverts par le diagramme MORT.

Application du diagramme MORT

Comme indiqué, le diagramme MORT a deux utilisations immédiates (Knox et Eicher 1992) : (1) analyser les facteurs de gestion et d'organisation relatifs à un accident survenu et (2) évaluer ou auditer un programme de sécurité en relation avec un accident significatif qui a le potentiel de se produire. Le diagramme MORT fonctionne comme un outil de sélection dans la planification des analyses et des évaluations. Il est également utilisé comme liste de contrôle pour la comparaison des conditions réelles avec le système idéalisé. Dans cette application, MORT facilite la vérification de l'exhaustivité de l'analyse et évite les préjugés personnels.

Au fond, MORT est composé d'un ensemble de questions. Les critères qui guident les jugements quant à savoir si des événements et des conditions spécifiques sont satisfaisants ou moins qu'adéquats sont dérivés de ces questions. Malgré la conception directive des questions, les jugements portés par l'analyste sont en partie subjectifs. Il est donc devenu important d'assurer une qualité et un degré d'intersubjectivité adéquats entre les analyses MORT faites par différents analystes. Par exemple, aux États-Unis, un programme de formation est disponible pour la certification des analystes MORT.

Expériences avec MORT

La littérature sur les évaluations de MORT est rare. Johnson signale des améliorations significatives dans l'exhaustivité des enquêtes sur les accidents après l'introduction du MORT (Johnson 1980). Des carences au niveau de la supervision et de la gestion ont été révélées plus systématiquement. L'expérience a également été acquise à partir des évaluations des applications MORT au sein de l'industrie finlandaise (Ruuhilehto 1993). Certaines limites ont été identifiées dans les études finlandaises. Le MORT ne prend pas en charge l'identification des risques immédiats dus aux pannes et aux perturbations. De plus, aucune capacité d'établir des priorités n'est intégrée au concept MORT. Par conséquent, les résultats des analyses MORT nécessitent une évaluation plus approfondie pour les traduire en actions correctives. Enfin, l'expérience montre que le MORT prend du temps et nécessite la participation d'experts.

Outre sa capacité à se concentrer sur les facteurs d'organisation et de gestion, MORT présente l'avantage supplémentaire de relier la sécurité aux activités normales de production et à la direction générale. L'application de MORT soutiendra ainsi la planification et le contrôle généraux et contribuera également à réduire la fréquence des perturbations de la production.

Méthodes et techniques de gestion de la sécurité associées

Avec l'introduction du concept MORT au début des années 1970, un programme de développement a démarré aux États-Unis. Le point focal de ce programme a été le Centre de développement de la sécurité du système à Idaho Falls. Différentes méthodes et techniques associées au MORT dans des domaines tels que l'analyse des facteurs humains, les systèmes d'information sur la sécurité et l'analyse de la sécurité ont résulté de ce programme. L'Operational Readiness Program (Nertney 1975) est un des premiers exemples d'une méthode issue du programme de développement MORT. Ce programme est introduit lors du développement de nouveaux systèmes industriels et des modifications de ceux existants. L'objectif est de s'assurer que, du point de vue de la gestion de la sécurité, le système nouveau ou modifié est prêt au moment du démarrage. Une condition de préparation opérationnelle présuppose que les barrières et contrôles nécessaires ont été installés dans le matériel, le personnel et les procédures du nouveau système. Un autre exemple d'élément de programme MORT est l'analyse des causes profondes basée sur MORT (Cornelison 1989). Il est utilisé pour identifier les problèmes fondamentaux de gestion de la sécurité d'une organisation. Cela se fait en reliant les résultats spécifiques des analyses MORT à 27 problèmes génériques différents de gestion de la sécurité.

Bien que MORT ne soit pas destiné à être utilisé directement dans la collecte d'informations lors d'enquêtes sur les accidents et d'audits de sécurité, en Scandinavie, les questions MORT ont servi de base au développement d'un outil de diagnostic utilisé à cette fin. C'est ce qu'on appelle la technique d'examen de la gestion de la sécurité et de l'organisation, ou SMORT (Kjellen et Tinmannsvik 1989). Une analyse SMORT avance par étapes, en partant de la situation spécifique et en terminant au niveau de la direction générale. Le point de départ (niveau 1) est une séquence accidentelle ou une situation à risque. Au niveau 2, l'organisation, la planification du système et les facteurs techniques liés au fonctionnement quotidien sont passés au crible. Les niveaux suivants comprennent la conception de nouveaux systèmes (niveau 3) et des fonctions de gestion supérieures (niveau 4). Les constatations à un niveau sont étendues aux niveaux supérieurs. Par exemple, les résultats liés à la séquence accidentelle et aux opérations quotidiennes sont utilisés dans l'analyse de l'organisation et des routines de travail de l'entreprise (niveau 3). Les résultats au niveau 3 n'affecteront pas la sécurité des opérations existantes mais pourront être appliqués à la planification de nouveaux systèmes et de modifications. SMORT diffère également de MORT dans la manière dont les résultats sont identifiés. Au niveau 1, ce sont des événements et des conditions observables qui s'écartent des normes généralement acceptées. Lorsque les facteurs d'organisation et de gestion sont intégrés à l'analyse aux niveaux 2 à 4, les résultats sont identifiés par des jugements de valeur portés par un groupe d'analyse et vérifiés par une procédure de contrôle qualité. L'objectif est d'assurer une compréhension mutuelle des problèmes d'organisation.

Résumé

MORT a joué un rôle déterminant dans les développements au sein de la gestion de la sécurité depuis les années 1970. Il est possible de suivre l'influence du MORT dans des domaines tels que la littérature de recherche sur la sécurité, la littérature sur la gestion de la sécurité et les outils d'audit, et la législation sur l'autoréglementation et le contrôle interne. Malgré cet impact, ses limites doivent être soigneusement prises en compte. Le MORT et les méthodes associées sont normatifs en ce sens qu'ils prescrivent comment les programmes de gestion de la sécurité doivent être organisés et exécutés. L'idéal est une organisation bien structurée avec des objectifs clairs et réalistes et des lignes de responsabilité et d'autorité bien définies. MORT convient donc mieux aux grandes organisations bureaucratiques.

 

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Table des matières

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