C'est un paradoxe que la prévention des accidents du travail ne soit pas apparue très tôt comme une nécessité absolue, la santé et la sécurité étant fondamentales au travail lui-même. En fait, ce n'est qu'au début du XXe siècle que les accidents du travail ont cessé d'être considérés comme inévitables et que leur causalité est devenue un sujet à étudier et à utiliser comme base de prévention. Cependant, l'enquête sur les accidents est restée longtemps superficielle et empirique. Historiquement, les accidents ont d'abord été conçus comme des phénomènes simples, c'est-à-dire comme résultant d'une cause unique (ou principale) et d'un petit nombre de causes subsidiaires. Il est désormais reconnu que l'enquête sur les accidents, qui vise à identifier les causes du phénomène afin d'éviter qu'il ne se reproduise, dépend à la fois du concept qui sous-tend le processus d'enquête et de la complexité de la situation à laquelle il s'applique.

Causes d'accident

Il est en effet vrai que dans les situations les plus précaires, les accidents résultent souvent d'un enchaînement assez simple de quelques causes pouvant être rapidement rattachées à des problèmes techniques élémentaires qu'une analyse même sommaire peut révéler (matériel mal conçu, méthodes de travail non définies, etc.). D'autre part, plus les éléments matériels du travail (machines, installations, aménagement du lieu de travail, etc.) sont conformes aux exigences des procédures, normes et règlements de travail sécuritaires, plus la situation de travail devient sécuritaire. Il en résulte qu'un accident ne peut alors survenir que lorsqu'un ensemble de conditions exceptionnelles sont présentes simultanément, conditions de plus en plus nombreuses. Dans de tels cas, la blessure ou le dommage apparaît comme le résultat final d'un réseau de causes souvent complexe. Cette complexité témoigne en effet des progrès de la prévention et nécessite des méthodes d'investigation adaptées. Le tableau 1 liste les principaux concepts du phénomène accidentel, leurs caractéristiques et leurs implications pour la prévention.

Tableau 1. Principaux concepts du phénomène accidentel, leurs caractéristiques et leurs implications pour la prévention

De nos jours, un accident du travail est généralement considéré comme un indice (ou un symptôme) de dysfonctionnement dans un système constitué d'une seule unité de production, telle qu'une usine, un atelier, une équipe ou un poste de travail. C'est la nature d'un système que son analyse demande à l'enquêteur d'examiner non seulement les éléments qui le composent, mais aussi leurs relations entre eux et avec l'environnement de travail. Dans le cadre d'un système, l'enquête accidentelle cherche à remonter jusqu'à ses origines l'enchaînement des dysfonctionnements élémentaires ayant conduit à l'accident et, plus généralement, le réseau des antécédents de l'événement indésirable (accident, quasi-accident ou incident).

L'application de méthodes de ce type, telles que la méthode STEP (procédures de traçage d'événements séquentiels temporels) et la méthode "arbre des causes" (semblable aux analyses d'arbres de défaillances ou d'événements), permet de visualiser le processus accidentel sous la forme d'un graphique ajusté qui illustre la multicausalité du phénomène. Étant donné que ces deux méthodes sont si similaires, il serait inutile de les décrire toutes les deux ; en conséquence, cet article se concentre sur la méthode de l'arbre des causes et, le cas échéant, note ses principales différences par rapport à la méthode STEP.

Informations utiles à l'enquête

La phase initiale de l'enquête, la collecte d'informations, doit permettre de décrire le déroulement de l'accident en termes concrets, précis et objectifs. L'enquête s'attache donc à constater les faits tangibles, en se gardant bien de les interpréter ou d'exprimer une opinion à leur sujet. Ce sont les antécédents de l'accident, dont il existe deux types:

1. ceux de nature inhabituelle (changements ou variations) par rapport au déroulement « normal » ou attendu du travail
2. celles à caractère permanent qui ont joué un rôle actif dans la survenance de l'accident par l'intermédiaire ou en combinaison avec des antécédents inhabituels.

Par exemple, une protection insuffisante d'une machine (antécédent permanent) peut s'avérer un facteur d'accident si elle permet à l'opérateur de prendre position dans une zone dangereuse pour faire face à un incident particulier (antécédent inhabituel).

La collecte d'informations est effectuée sur le lieu même de l'accident dès que possible après sa survenance. Elle est réalisée de préférence par des personnes qui connaissent l'opération ou le procédé et qui tentent d'obtenir une description précise des travaux sans se limiter aux circonstances immédiates du dommage ou de la blessure. L'enquête s'effectue dans un premier temps principalement au moyen d'entretiens, si possible avec le travailleur ou l'opérateur, les victimes et témoins oculaires, les autres membres de l'équipe de travail et les supérieurs hiérarchiques. Le cas échéant, elle est complétée par une enquête technique et le recours à une expertise extérieure.

L'enquête cherche à identifier, par ordre de priorité, les antécédents inhabituels et à déterminer leurs liens logiques. On s'efforce en même temps de révéler les antécédents permanents qui ont permis à l'accident de se produire. L'enquête peut ainsi remonter à une étape plus lointaine que les antécédents immédiats de l'accident. Ces antécédents plus lointains peuvent concerner les individus, leurs tâches, les équipements qu'ils utilisent, l'environnement dans lequel ils évoluent et la culture de sécurité. En procédant de la manière qui vient d'être décrite, il est généralement possible de dresser une longue liste d'antécédents, mais il sera généralement difficile d'exploiter immédiatement les données. L'interprétation des données est rendue possible grâce à une représentation graphique de tous les antécédents impliqués dans la genèse de l'accident, c'est-à-dire un arbre des causes.

Construire un arbre des causes

L'arbre des causes présente tous les antécédents recueillis qui ont donné lieu à l'accident, ainsi que les liens logiques et chronologiques qui les relient ; c'est une représentation du réseau d'antécédents qui ont causé directement ou indirectement la blessure. L'arbre des causes est construit à partir du point final de l'événement - c'est-à-dire la blessure ou le dommage - et remonte vers la cause en posant systématiquement les questions suivantes pour chaque antécédent recueilli :

• Par quel antécédent X l'antécédent Y a-t-il été directement causé ?

• L'antécédent X était-il suffisant à lui seul pour donner naissance à l'antécédent Y ?

• Sinon, y a-t-il eu d'autres antécédents (X1, X2  Xn) également nécessaires pour donner directement naissance à l'antécédent Y ?

Cet ensemble de questions peut révéler trois types de liens logiques, résumés dans la figure 1, entre les antécédents.

Figure 1. Liens logiques utilisés dans la méthode "arbre des causes"

La cohérence logique de l'arbre est vérifiée en posant les questions suivantes pour chaque antécédent :

• Si X n'avait pas eu lieu, Y aurait-il quand même eu lieu ?

• Pour que Y se produise, X, et seulement X, était-il nécessaire ?

De plus, la construction de l'arbre des causes en elle-même incite les enquêteurs à poursuivre la collecte d'informations, et donc l'enquête, bien avant que l'accident ne se produise. Une fois rempli, l'arbre représente le réseau d'antécédents ayant donné lieu à la blessure, ce sont en fait les facteurs d'accident. A titre d'exemple, l'accident résumé ci-dessous a produit l'arbre des causes présenté à la figure 2.

Figure 2. Arbre des causes d'un accident subi par un apprenti mécanicien lors du remontage d'un moteur dans une voiture

Rapport sommaire d'accident : Un apprenti mécanicien, récemment recruté, a dû travailler seul en cas d'urgence. Une élingue usée était utilisée pour suspendre un moteur qui devait être remonté, et lors de cette opération l'élingue s'est cassée et le moteur est tombé et a blessé le bras du mécanicien.

Analyse par la méthode STEP

Selon la méthode STEP (figure 3), chaque événement est présenté graphiquement de façon à montrer l'ordre chronologique de son apparition, en gardant une ligne par « agent » concerné (un agent est la personne ou la chose qui détermine le cours des événements constituant le processus accidentel). Chaque événement est décrit avec précision en indiquant son début, sa durée, son lieu de début et de fin, etc. Lorsqu'il existe plusieurs hypothèses plausibles, l'investigateur peut les faire apparaître dans le réseau des événements en utilisant la relation logique « ou ».

Figure 3. Exemple de représentation possible par la méthode STEP

Analyse par la méthode de l'arbre des causes

L'utilisation de l'arbre des causes pour les besoins de l'analyse des accidents a deux objectifs :

• rendant impossible la répétition du même accident

• éviter la survenance d'accidents plus ou moins similaires, c'est-à-dire des accidents dont l'enquête révélerait des points communs avec les accidents déjà survenus.

Compte tenu de la structure logique de l'arbre, l'absence d'un seul antécédent aurait empêché la survenance de l'accident. Une mesure de prévention judicieuse suffirait donc, en principe, à satisfaire le premier objectif en empêchant la répétition du même accident. Le deuxième objectif exigerait que tous les facteurs découverts soient éliminés, mais en pratique les antécédents n'ont pas tous la même importance aux fins de la prévention. Il est donc nécessaire d'établir une liste d'antécédents nécessitant une action préventive raisonnable et réaliste. Si cette liste est longue, il faut faire un choix. Ce choix a plus de chance d'être opportun s'il est fait dans le cadre d'un débat entre les partenaires concernés par l'accident. De plus, le débat gagnera en clarté dans la mesure où il sera possible d'évaluer le rapport coût-efficacité de chaque mesure proposée.

Efficacité des mesures préventives

L'efficacité d'une mesure préventive peut être jugée à l'aide des critères suivants :

La stabilité de la mesure. Les effets d'une mesure de prévention ne doivent pas disparaître avec le temps : informer les opérateurs (en particulier, leur rappeler des consignes) n'est pas une mesure très stable car ses effets sont souvent transitoires. Il en est d'ailleurs de même de certains dispositifs de protection lorsqu'ils sont facilement démontables.

La possibilité d'intégrer la sécurité. Lorsqu'une mesure de sécurité est ajoutée, c'est-à-dire lorsqu'elle ne contribue pas directement à la production, on dit que la sécurité n'est pas intégrée. Chaque fois qu'il en est ainsi, on constate que la mesure tend à disparaître. D'une manière générale, toute mesure de prévention entraînant un surcoût pour l'opérateur doit être évitée, qu'il s'agisse d'un coût physiologique (augmentation de la charge physique ou nerveuse), d'un coût psychologique, d'un coût financier (en cas de salaire ou de rendement) ou encore une simple perte de temps.

Le non déplacement du risque. Certaines mesures préventives peuvent avoir des effets indirects préjudiciables à la sécurité. Il faut donc toujours prévoir les éventuelles répercussions d'une mesure préventive sur le système (métier, équipe ou atelier) dans lequel elle s'insère.

La possibilité d'application générale (notion de facteur d'accident potentiel). Ce critère traduit la crainte que la même action préventive puisse s'appliquer à d'autres emplois que celui affecté par l'accident faisant l'objet de l'enquête. Dans la mesure du possible, il faut s'efforcer d'aller au-delà du cas particulier qui a donné lieu à l'enquête, effort qui nécessite souvent une reformulation des problèmes découverts. L'information issue d'un accident peut ainsi conduire à une action préventive relative à des facteurs inconnus mais présents dans d'autres situations de travail où ils n'ont pas encore donné lieu à des accidents. C'est pourquoi ils sont appelés « facteurs d'accidents potentiels ». Cette notion ouvre la voie à la détection précoce des risques, évoquée plus loin.

L'effet sur les « causes » profondes. En règle générale, la prévention des facteurs d'accident proches du lieu de la blessure élimine certains effets des situations dangereuses, tandis que la prévention agissant bien en amont de la blessure tend à éliminer les situations dangereuses elles-mêmes. Une enquête approfondie sur les accidents se justifie dans la mesure où l'action de prévention concerne également les facteurs en amont.

Le délai de candidature. La nécessité d'agir le plus rapidement possible après la survenance d'un accident pour éviter qu'il ne se reproduise se traduit souvent par l'application d'une mesure préventive simple (une consigne par exemple), mais cela n'élimine pas la nécessité d'autres mesures plus durables. et une action plus efficace. Chaque accident doit donc donner lieu à une série de propositions dont la mise en œuvre fait l'objet d'un suivi.

Les critères ci-dessus sont destinés à mieux apprécier la qualité des actions de prévention proposées après chaque enquête accidentelle. Cependant, le choix final ne se fait pas uniquement sur cette base, car d'autres considérations, telles qu'économiques, culturelles ou sociales, doivent également être prises en compte. Enfin, les mesures décidées doivent évidemment respecter la réglementation en vigueur.

Facteurs d'accident

Les enseignements tirés de chaque analyse d'accident méritent d'être consignés systématiquement afin de faciliter le passage de la connaissance à l'action. Ainsi la figure 4 se compose de trois colonnes. Dans la colonne de gauche sont notés les facteurs d'accident nécessitant des mesures préventives. Les actions préventives possibles sont décrites dans la colonne du milieu pour chaque facteur décidé. Après la discussion mentionnée ci-dessus, l'action sélectionnée est enregistrée dans cette partie du document.

Figure 4. Leçons tirées des accidents et utilisation de ces leçons

La colonne de droite reprend les facteurs d'accident potentiels suggérés par les facteurs répertoriés dans la colonne de gauche : on considère que chaque facteur d'accident découvert n'est souvent qu'un cas particulier d'un facteur plus général dit facteur d'accident potentiel. Le passage du cas particulier au cas plus général se fait souvent spontanément. Cependant, chaque fois qu'un facteur d'accident est exprimé de telle manière qu'il n'est pas possible de le rencontrer ailleurs que dans la situation où il est apparu, une formulation plus générale doit être envisagée. Ce faisant, il convient d'éviter deux écueils opposés afin d'utiliser efficacement la notion de facteur d'accident potentiel dans la détection précoce des risques survenant ultérieurement. Une formulation trop circonscrite ne permet pas une détection systématique des facteurs, alors qu'une formulation trop large rend la notion inexploitable et n'a plus d'intérêt pratique. La détection des facteurs d'accidents potentiels suppose donc qu'ils soient bien formulés. Cette détection peut alors s'effectuer de deux manières, qui sont d'ailleurs complémentaires :

1. soit en recherchant la présence éventuelle de facteurs potentiels déjà connus au niveau d'un métier ou d'un domaine plus large (atelier, service)
2. soit en recherchant des emplois où un facteur déjà déterminé peut être observé.

Utilité, efficacité et limites des enquêtes sur les accidents

Utilité. Par rapport aux enquêtes non systématiques, les méthodes d'enquête sur les accidents basées sur un concept systématique présentent de nombreux avantages, parmi lesquels :

• Ils permettent de définir collectivement le réseau causal de chaque accident, à partir duquel il est plus facile d'imaginer de nouvelles mesures de prévention et d'anticiper leur impact sans se limiter aux causes directes de la blessure.

• Ils offrent aux acteurs de l'analyse une représentation mentale plus riche et plus réaliste du « phénomène accidentel » qui permet une compréhension globale des situations de travail.

• Les enquêtes approfondies sur les accidents (surtout lorsqu'elles sont étendues aux incidents et aux événements indésirables) peuvent devenir un moyen et une occasion appropriée de dialogue entre la direction et les exploitants.

Efficacité. Pour être efficace, une enquête sur un accident nécessite que quatre conditions soient remplies simultanément :

1. un engagement évident de la part de la direction de l'établissement, qui doit être en mesure d'assurer la mise en œuvre systématique de telles procédures
2. formation des enquêteurs
3. la direction, les superviseurs et les travailleurs pleinement informés des objectifs de l'enquête, de ses principes, des exigences de la méthode et des résultats attendus
4. de réelles améliorations des conditions de sécurité qui encourageront les acteurs des enquêtes futures.

Limitations. Même lorsqu'elle est très bien menée, l'enquête sur les accidents souffre d'une double limitation :

• Il reste une procédure d'investigation des risques a posteriori (à la manière d'une analyse systémique), dans le but de corriger des situations existantes. Elle ne dispense donc pas de la nécessité de a priori enquêtes (prospectives), telles que l'enquête ergonomique sur les postes de travail ou, pour les systèmes complexes, les enquêtes de sécurité.

• L'utilité des enquêtes sur les accidents varie également selon le niveau de sécurité de l'établissement où elles sont appliquées. En particulier, lorsque le niveau de sécurité est élevé (le taux d'accidents est faible ou très faible), il est évident que les accidents graves résultent de la conjonction de nombreux aléas indépendants et relativement inoffensifs du point de vue de la sécurité lorsqu'ils sont considérés hors du contexte d'investigation. .

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