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97. Établissements et services de soins de santé

Rédactrice de chapitre : Annelee Yassi


Table des matières

Tableaux et figures

Les soins de santé : sa nature et ses problèmes de santé au travail
Annalee Yassi et Leon J. Warshaw

Services sociaux
Suzanne Nobel

Travailleurs des soins à domicile : l'expérience de la ville de New York
Lénora Colbert

Pratique de la santé et de la sécurité au travail : l'expérience russe
Valery P. Kaptsov et Lyudmila P. Korotich

Ergonomie et soins de santé

Ergonomie hospitalière : un examen
Madeleine R. Estryn-Béhar

Tension dans le travail des soins de santé
Madeleine R. Estryn-Béhar

     Étude de cas : Erreur humaine et tâches critiques : Approches pour améliorer les performances du système

Horaires de travail et travail de nuit dans les soins de santé
Madeleine R. Estryn-Béhar

L'environnement physique et les soins de santé

Exposition aux agents physiques
Robert M.Lewy

Ergonomie de l'environnement physique de travail
Madeleine R. Estryn-Béhar

Prévention et gestion des maux de dos chez les infirmières
Ulrich Stössel

     Étude de cas : Traitement des maux de dos
     Léon J. Warshaw

Travailleurs de la santé et maladies infectieuses

Aperçu des maladies infectieuses
Frédéric Hofmann

Prévention de la transmission professionnelle des agents pathogènes à diffusion hématogène
Linda S. Martin, Robert J. Mullan et David M. Bell 

Prévention, contrôle et surveillance de la tuberculose
Robert J. Mullan

Produits chimiques dans l'environnement des soins de santé

Aperçu des risques chimiques dans les soins de santé
Jeanne Mager Stellman 

Gestion des risques chimiques dans les hôpitaux
Annalée Yassi

Déchets de gaz anesthésiques
Xavier Guardino Sola

Travailleurs de la santé et allergie au latex
Léon J. Warshaw

Le milieu hospitalier

Bâtiments pour les établissements de soins de santé
Cesare Catananti, Gianfranco Damiani et Giovanni Capelli

Hôpitaux : enjeux environnementaux et de santé publique
MP Arias

Gestion des déchets hospitaliers
MP Arias

Gestion de l'élimination des déchets dangereux selon ISO 14000
Jerry Spiegel et John Reimer

Tables

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1. Exemples de fonctions de soins de santé
2. 1995 niveaux sonores intégrés
3. Options ergonomiques de réduction du bruit
4. Nombre total de blessés (un hôpital)
5. Répartition du temps des infirmières
6. Nombre de tâches infirmières distinctes
7. Répartition du temps des infirmières
8. Stress cognitif et affectif et burn-out
9. Prévalence des plaintes au travail par quart de travail
10. Anomalies congénitales consécutives à la rubéole
11. Indications pour les vaccinations
12. Prophylaxie post-exposition
13. Recommandations du service de santé publique des États-Unis
14. Catégories de produits chimiques utilisés dans les soins de santé
15. Produits chimiques cités HSDB
16. Propriétés des anesthésiques inhalés
17. Choix des matériaux : critères & variables
18. Exigences de ventilation
19. Maladies infectieuses & déchets du groupe III
20. Hiérarchie de la documentation HSC EMS
21. Rôle et responsabilités
22. Entrées de processus
23. Liste des activités

Figures

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HCF020F1HCF020F2HCF020F3HCF020F4HCF020F5HCF020F6HCF020F7HCF020F8HCF020F9HCF20F10HCF060F5HCF060F4


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Mercredi, Mars 02 2011 15: 16

Ergonomie hospitalière : un examen

Auteur : Madeleine R. Estryn-Béhar

L'ergonomie est une science appliquée qui traite de l'adaptation du travail et du lieu de travail aux caractéristiques et aux capacités du travailleur afin qu'il puisse accomplir ses tâches de manière efficace et sécuritaire. Elle porte sur les capacités physiques du travailleur par rapport aux exigences physiques de l'emploi (p. ex. force, endurance, dextérité, flexibilité, capacité de tolérer des positions et des postures, acuité visuelle et auditive) ainsi que sur son état mental et émotionnel par rapport à la façon dont le travail est organisé (p. ex. horaires de travail, charge de travail et stress lié au travail). Idéalement, des adaptations sont apportées au mobilier, à l'équipement et aux outils utilisés par le travailleur et à l'environnement de travail pour permettre au travailleur d'effectuer adéquatement sans risque pour lui-même, ses collègues et le public. Parfois, il est nécessaire d'améliorer l'adaptation du travailleur au travail grâce, par exemple, à une formation spéciale et à l'utilisation d'équipements de protection individuelle.

Depuis le milieu des années 1970, l'application de l'ergonomie aux travailleurs hospitaliers s'est élargie. Il s'adresse maintenant aux personnes impliquées dans les soins directs aux patients (par exemple, les médecins et les infirmières), celles impliquées dans les services auxiliaires (par exemple, les techniciens, le personnel de laboratoire, les pharmaciens et les travailleurs sociaux) et celles qui fournissent des services de soutien (par exemple, le personnel administratif et de bureau, personnel de restauration, personnel d'entretien ménager, préposés à l'entretien et personnel de sécurité).

Des recherches approfondies ont été menées sur l'ergonomie de l'hospitalisation, la plupart des études tentant d'identifier dans quelle mesure les administrateurs hospitaliers devraient laisser la latitude au personnel hospitalier dans l'élaboration de stratégies pour concilier une charge de travail acceptable avec une bonne qualité des soins. L'ergonomie participative s'est de plus en plus répandue dans les hôpitaux ces dernières années. Plus précisément, les services ont été réorganisés sur la base d'analyses ergonomiques de l'activité menées en collaboration avec le personnel médical et paramédical, et l'ergonomie participative a servi de base à l'adaptation des équipements à l'usage des soins.

Dans les études sur l'ergonomie hospitalière, l'analyse des postes de travail doit s'étendre au moins au niveau du service - la distance entre les chambres et la quantité et l'emplacement des équipements sont des considérations cruciales.

La fatigue physique est l'un des principaux déterminants de la santé des travailleurs de la santé et de la qualité des soins qu'ils dispensent. Cela dit, les interruptions fréquentes qui entravent la prestation des soins et l'effet des facteurs psychologiques associés aux confrontations avec la maladie grave, le vieillissement et la mort doivent également être abordés. La prise en compte de tous ces facteurs est une tâche difficile, mais les approches axées uniquement sur des facteurs uniques n'amélioreront ni les conditions de travail ni la qualité des soins. De même, la perception qu'ont les patients de la qualité de leur séjour à l'hôpital est déterminée par l'efficacité des soins qu'ils reçoivent, leurs relations avec les médecins et autres personnels, la nourriture et l'environnement architectural.

La base de l'ergonomie hospitalière est l'étude de la somme et de l'interaction des facteurs personnels (par exemple, la fatigue, la condition physique, l'âge et l'entraînement) et des facteurs circonstanciels (par exemple, l'organisation du travail, l'horaire, la disposition des sols, le mobilier, l'équipement, la communication et le soutien psychologique dans le cadre du travail équipe), qui se combinent pour affecter la performance du travail. L'identification précise du travail réel effectué par les travailleurs de la santé dépend de l'observation ergonomique de journées entières de travail et de la collecte d'informations valides et objectives sur les mouvements, les postures, les performances cognitives et le contrôle émotionnel nécessaires pour satisfaire les exigences du travail. Cela aide à détecter les facteurs susceptibles d'interférer avec un travail efficace, sûr, confortable et sain. Cette approche met également en lumière le potentiel de souffrance ou de plaisir des travailleurs dans leur travail. Les recommandations finales doivent tenir compte de l'interdépendance des différents personnels professionnels et auxiliaires prenant en charge un même patient.

Ces considérations jettent les bases de recherches ultérieures spécifiques. L'analyse des contraintes liées à l'utilisation des équipements de base (ex. lits, chariots repas et appareils radiographiques mobiles) peut aider à clarifier les conditions d'utilisation acceptables. Les mesures des niveaux d'éclairage peuvent être complétées par des informations sur la taille et le contraste des étiquettes de médicaments, par exemple. Lorsque les alarmes émises par différents équipements de réanimation peuvent être confondues, l'analyse de leur spectre acoustique peut s'avérer utile. L'informatisation des dossiers des patients ne doit être entreprise que si les structures formelles et informelles d'appui à l'information ont été analysées. L'interdépendance des divers éléments de l'environnement de travail d'un soignant donné doit donc toujours être gardée à l'esprit lors de l'analyse de facteurs isolés.

L'analyse de l'interaction des différents facteurs influençant les soins - effort physique, effort cognitif, effort affectif, horaire, ambiance, architecture et protocoles d'hygiène - est essentielle. Il est important d'adapter les horaires et les aires de travail communes aux besoins de l'équipe de travail lorsqu'on cherche à améliorer la prise en charge globale des patients. L'ergonomie participative est une manière d'utiliser des informations spécifiques pour apporter des améliorations larges et pertinentes à la qualité des soins et à la vie au travail. L'implication de toutes les catégories de personnel dans les étapes clés de la recherche de solution permet de s'assurer que les modifications finalement retenues auront leur entière adhésion.

Positions de travail

Etudes épidémiologiques des troubles articulaires et musculo-squelettiques. Plusieurs études épidémiologiques ont indiqué que des postures et des techniques de manipulation inappropriées sont associées à un doublement du nombre de problèmes de dos, d'articulations et de muscles nécessitant des soins et des arrêts de travail. Ce phénomène, discuté plus en détail ailleurs dans ce chapitre et Encyclopédie, est lié à la fatigue physique et cognitive.

Les conditions de travail diffèrent d'un pays à l'autre. Siege et al. (1993) ont comparé les conditions en Allemagne et en Norvège et ont constaté que 51 % des infirmières allemandes, mais seulement 24 % des infirmières norvégiennes, souffraient de douleurs lombaires un jour donné. Les conditions de travail dans les deux pays différaient; cependant, dans les hôpitaux allemands, le ratio patient-infirmière était deux fois plus élevé et le nombre de lits à hauteur réglable la moitié de celui des hôpitaux norvégiens, et moins d'infirmières disposaient d'équipements de traitement des patients (78 % contre 87 % dans les hôpitaux norvégiens).

Études épidémiologiques de la grossesse et de son issue. Étant donné que la main-d'œuvre hospitalière est généralement majoritairement féminine, l'influence du travail sur la grossesse devient souvent une question importante (voir les articles sur la grossesse et le travail ailleurs dans ce Encyclopédie). Saurel-Cubizolles et al. (1985) en France, par exemple, ont étudié 621 femmes qui sont retournées au travail à l'hôpital après avoir accouché et ont constaté qu'un taux plus élevé de naissances prématurées était associé à de lourdes tâches ménagères (par exemple, nettoyer les fenêtres et les sols), au port de lourdes charges et à de longues périodes de debout. Lorsque ces tâches étaient combinées, le taux de naissances prématurées était augmenté : 6 % lorsqu'un seul de ces facteurs était impliqué et jusqu'à 21 % lorsque deux ou trois étaient impliqués. Ces écarts restent significatifs après ajustement sur l'ancienneté, les caractéristiques sociodémographiques et le niveau professionnel. Ces facteurs étaient également associés à une fréquence plus élevée de contractions, à davantage d'hospitalisations pendant la grossesse et, en moyenne, à des congés de maladie plus longs.

Au Sri Lanka, Senevirane et Fernando (1994) ont comparé 130 grossesses portées par 100 infirmières et 126 par des employés de bureau dont les emplois étaient vraisemblablement plus sédentaires ; les antécédents socio-économiques et l'utilisation des soins prénatals étaient similaires pour les deux groupes. Les rapports de cotes pour les complications de la grossesse (2.18) et l'accouchement prématuré (5.64) étaient élevés chez les infirmiers.

Observation ergonomique des journées de travail

L'effet de la fatigue physique sur les travailleurs de la santé a été démontré par l'observation continue des journées de travail. Des recherches menées en Belgique (Malchaire 1992), en France (Estryn-Béhar et Fouillot 1990a) et en Tchécoslovaquie (Hubacova, Borsky et Strelka 1992) ont montré que les soignants passent 60 à 80 % de leur journée de travail debout (voir tableau 1). On a observé que les infirmières belges passaient environ 10 % de leur journée de travail penchées en avant ; Les infirmières tchécoslovaques passaient 11 % de leur journée de travail à positionner les patients ; et les infirmières françaises passaient 16 à 24 % de leur journée de travail dans des positions inconfortables, comme se pencher ou s'accroupir, ou avec les bras levés ou chargés.

Tableau 1. Répartition du temps des infirmières dans trois études

 

La Tchécoslovaquie

Belgique

France

Auteurs

Hubacova, Borsky et Strelka 1992*

Malchaire 1992**

Estryn-Béhar et
Fouillot 1990a***

Les ministères

5 services médicaux et chirurgicaux

Chirurgie cardiovasculaire

10 médicaux et
services de chirurgie

Temps moyen pour les postures principales et distance totale parcourue par les infirmiers :

Pourcentage de travail
heures debout et
marche

76%

Matin 61%
Après-midi 77%
Nuit 58%

Matin 74%
Après-midi 82%
Nuit 66%

Y compris en se baissant,
accroupi, bras
soulevé, chargé

11%

 

Matin 16%
Après-midi 30%
Nuit 24%

Debout fléchi

 

Matin 11%
Après-midi 9%
Nuit 8%

 

Distance parcourue

 

Matin 4 km
Après-midi 4 km
Nuit 7km

Matin 7 km
Après-midi 6 km
Nuit 5km

Pourcentage de travail
heures avec les patients

Trois équipes : 47 %

Matin 38%
Après-midi 31%
Nuit 26%

Matin 24%
Après-midi 30%
Nuit 27%

Nombre d'observations par quart de travail :* 74 observations sur 3 équipes. ** Matin : 10 observations (8 h) ; après-midi : 10 observations (8 h) ; nuit : 10 observations (11 h). *** Matin : 8 observations (8 h) ; après-midi : 10 observations (8 h) ; nuit : 9 observations (10-12 h).

En France, les infirmières de nuit passent un peu plus de temps assises, mais elles terminent leur service en faisant les lits et en dispensant des soins, ce qui implique un travail dans des positions inconfortables. Ils sont assistés en cela par une aide-soignante, mais il convient d'opposer cette situation à la situation de l'équipe du matin, où ces tâches sont généralement effectuées par deux aides-soignantes. En général, les infirmières qui travaillent de jour passent moins de temps dans des positions inconfortables. Les aides-soignants étaient constamment debout et les positions inconfortables, dues en grande partie à un équipement inadéquat, représentaient 31 % (poste de l'après-midi) à 46 % (poste du matin) de leur temps. Les installations des patients dans ces hôpitaux universitaires français et belges étaient réparties sur de vastes surfaces et se composaient de chambres contenant un à trois lits. Les infirmières de ces services parcouraient en moyenne 4 à 7 km par jour.

L'observation ergonomique détaillée de journées entières de travail (Estryn-Béhar et Hakim-Serfaty 1990) est utile pour révéler l'interaction des facteurs qui déterminent la qualité des soins et la manière dont le travail est effectué. Considérons les situations très différentes dans une unité de soins intensifs pédiatriques et un service de rhumatologie. Dans les services de réanimation pédiatrique, l'infirmière passe 71 % de son temps dans les chambres des patients et le matériel de chaque patient est rangé sur des chariots individuels stockés par les aides-soignants. Les infirmières de ce service ne changent de lieu que 32 fois par quart de travail, parcourant un total de 2.5 km. Ils peuvent communiquer avec les médecins et les autres infirmières du salon attenant ou du poste des infirmières grâce à des interphones installés dans toutes les chambres des patients.

En revanche, le poste infirmier du service de rhumatologie est très éloigné des chambres des patients et la préparation des soins est longue (38 % du temps de travail). En conséquence, les infirmières ne passent que 21 % de leur temps dans les chambres des patients et changent de lieu 128 fois par quart de travail, parcourant un total de 17 km. Cela illustre bien l'interrelation entre la fatigue physique, les problèmes de dos et les facteurs organisationnels et psychologiques. Parce qu'elles doivent se déplacer rapidement et obtenir du matériel et des informations, les infirmières n'ont le temps que pour les consultations de couloir - elles n'ont pas le temps de s'asseoir tout en prodiguant des soins, d'écouter les patients et de donner aux patients des réponses personnalisées et intégrées.

L'observation continue de 18 infirmières néerlandaises dans des services de long séjour a révélé qu'elles passaient 60 % de leur temps à effectuer un travail physiquement exigeant sans contact direct avec leurs patients (Engels, Senden et Hertog 1993). L'entretien ménager et la préparation représentent la majeure partie des 20 % du temps décrit comme consacré à des activités « peu dangereuses ». Au total, 0.2 % du temps de poste était consacré à des postures nécessitant une modification immédiate et 1.5 % du temps de poste à des postures nécessitant une modification rapide. Le contact avec les patients était le type d'activité le plus fréquemment associé à ces postures à risque. Les auteurs recommandent de modifier les pratiques de manipulation des patients et d'autres tâches moins dangereuses mais plus fréquentes.

Compte tenu de la charge physiologique du travail des aides-soignants, la mesure continue de la fréquence cardiaque est un complément utile à l'observation. Raffray (1994) a utilisé cette technique pour identifier les tâches ménagères pénibles et a recommandé de ne pas restreindre le personnel à ce type de tâches pendant toute la journée.

L'analyse électro-myographique (EMG) de la fatigue est également intéressante lorsque la posture du corps doit rester plus ou moins statique, par exemple lors d'opérations utilisant un endoscope (Luttman et al. 1996).

Influence de l'architecture, des équipements et de l'organisation

L'insuffisance du matériel infirmier, notamment des lits, dans 40 hôpitaux japonais a été démontrée par Shindo (1992). De plus, les chambres des patients, aussi bien celles qui hébergent de six à huit patients que les chambres individuelles réservées aux grands malades, sont mal agencées et exiguës. Matsuda (1992) a signalé que ces observations devraient conduire à des améliorations du confort, de la sécurité et de l'efficacité du travail infirmier.

Dans une étude française (Saurel 1993), la taille des chambres des patients était problématique dans 45 des 75 services de moyen et long séjour. Les problèmes les plus courants étaient :

  • manque d'espace (30 salles)
  • difficulté à manœuvrer les civières de transfert des patients (17)
  • espace insuffisant pour les meubles (13)
  • la nécessité de sortir les lits de la chambre pour transférer les patients (12)
  • accès difficile et mauvaise disposition du mobilier (10)
  • portes trop petites (8)
  • difficulté à se déplacer entre les lits (8).

 

La surface moyenne disponible par lit pour les patients et les infirmiers est à l'origine de ces problèmes et diminue à mesure que le nombre de lits par chambre augmente : 12.98 m2, 9.84 m2, 9.60 m2, 8.49 m2 et 7.25 m2 pour les chambres à un, deux, trois, quatre et plus de quatre lits. Un indice plus précis de la surface utile à disposition du personnel est obtenu en soustrayant la surface occupée par les lits eux-mêmes (1.8 à 2.0 m2) et par d'autres équipements. Le ministère français de la santé prescrit une surface utile de 16 m2 pour chambres simples et 22 m2 pour les chambres doubles. Le ministère de la Santé du Québec recommande 17.8 m2 et 36 m2, Respectivement.

Concernant les facteurs favorisant le développement des problèmes de dos, des mécanismes à hauteur variable étaient présents sur 55.1 % des 7,237 10.3 lits examinés ; parmi ceux-ci, seulement 18.2% avaient des commandes électriques. Les systèmes de transfert des patients, qui réduisent le levage, étaient rares. Ces systèmes étaient systématiquement utilisés par 55 % des 58.5 services répondants, plus de la moitié des services déclarant les utiliser « rarement » ou « jamais ». Une maniabilité « médiocre » ou « plutôt médiocre » des chariots de repas a été signalée par 65 % des 73.3 services répondants. Il n'y avait pas d'entretien périodique des équipements mobiles dans 72% des XNUMX services répondants.

Dans près de la moitié des services qui ont répondu, il n'y avait pas de pièces avec des sièges que les infirmières pouvaient utiliser. Dans de nombreux cas, cela semble être dû à la petite taille des chambres des patients. Il n'était généralement possible de s'asseoir que dans les salons – dans 10 unités, le poste de soins infirmiers lui-même n'avait pas de siège. Cependant, 13 unités ont déclaré ne pas avoir de salon et 4 unités utilisaient le garde-manger à cette fin. Dans 30 salles, il n'y avait pas de siège dans cette salle.

Selon les statistiques de 1992 fournies par la Confédération des employés des employés des services de santé du Royaume-Uni (COHSE), 68.2 % des infirmières estimaient qu'il n'y avait pas assez de lève-personnes mécaniques et d'aides à la manutention et 74.5 % estimaient qu'on s'attendait à ce qu'elles acceptent problèmes de dos dans le cadre normal de leur travail.

Au Québec, l'Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur afffaires sociales (ASSTAS) a initié son projet « Prévention-Aménagement-Rénovation-Construction » en 1993 (Villeneuve 1994). En 18 mois, le financement de près de 100 projets bipartites, dont certains coûtent plusieurs millions de dollars, a été demandé. L'objectif de ce programme est de maximiser les investissements dans la prévention en abordant les problèmes de santé et de sécurité dès la phase de conception des projets de planification, de rénovation et de conception.

L'association a achevé en 1995 la modification du cahier des charges de conception des chambres de patients dans les unités de soins de longue durée. Après avoir constaté que les trois quarts des accidents du travail impliquant des infirmiers surviennent dans des chambres de patients, l'association a proposé de nouvelles dimensions pour les chambres de patients et de nouvelles les chambres doivent désormais offrir un minimum d'espace libre autour des lits et accueillir des lève-personnes. Mesurant 4.05 sur 4.95 m, les pièces sont plus carrées que les anciennes pièces rectangulaires. Pour améliorer les performances, des lève-personnes plafonniers ont été installés, en collaboration avec le fabricant.

L'association travaille également à la modification des normes de construction des sanitaires, où se produisent également de nombreux accidents du travail, quoique dans une moindre mesure que dans les locaux eux-mêmes. Enfin, la faisabilité d'appliquer des revêtements antidérapants (avec un coefficient de frottement supérieur à la norme minimale de 0.50) sur les sols est à l'étude, car l'autonomie du patient est mieux favorisée en fournissant une surface antidérapante sur laquelle ni lui ni les infirmières ne peuvent glisser. .

Évaluation des équipements qui réduisent les efforts physiques

Des propositions d'amélioration des lits (Teyssier-Cotte, Rocher et Mereau 1987) et des chariots repas (Bouhnik et al. 1989) ont été formulées, mais leur impact est trop limité. Tintori et al. (1994) ont étudié des lits à hauteur réglable avec lève-coffre électrique et lève-matelas mécanique. Les lève-coffre étaient jugés satisfaisants par le personnel et les patients, mais les lève-matelas étaient très insatisfaisants, car le réglage des lits nécessitait plus de huit coups de pédale, chacun dépassant les normes de force du pied. Il est nettement préférable d'appuyer sur un bouton situé près de la tête du patient tout en lui parlant que d'appuyer huit fois sur une pédale depuis le pied du lit (voir figure 1). En raison de contraintes de temps, le lève-matelas n'était souvent tout simplement pas utilisé.

Figure 1. Les lève-coffre à commande électronique sur les lits réduisent efficacement les accidents de levage

HCF060F5

B. Floret

Van der Star et Voogd (1992) ont étudié des travailleurs de la santé soignant 30 patients dans un nouveau prototype de lit sur une période de six semaines. Les observations des positions des travailleurs, la hauteur des surfaces de travail, l'interaction physique entre les infirmières et les patients et la taille de l'espace de travail ont été comparées aux données recueillies dans le même service sur une période de sept semaines avant l'introduction du prototype. L'utilisation des prototypes a réduit le temps total passé dans des positions inconfortables lors de la toilette des patients de 40 % à 20 % ; pour la fabrication des lits, les chiffres étaient de 35 % et 5 %. Les patients bénéficiaient également d'une plus grande autonomie et changeaient souvent de position par eux-mêmes, en relevant le tronc ou les jambes au moyen de boutons de commande électriques.

Dans les hôpitaux suédois, chaque chambre double est équipée de lève-personnes montés au plafond (Ljungberg, Kilbom et Goran 1989). Des programmes rigoureux comme l'April Project évaluent l'interrelation entre les conditions de travail, l'organisation du travail, la mise en place d'une école du dos et l'amélioration de la forme physique (Öhling et Estlund 1995).

Au Québec, l'ASSTAS a développé une approche globale d'analyse des conditions de travail causant des problèmes de dos dans les hôpitaux (Villeneuve 1992). Entre 1988 et 1991, cette approche a conduit à des modifications de l'environnement de travail et des équipements utilisés dans 120 services et à une réduction de 30 % de la fréquence et de la gravité des accidents du travail. En 1994, une analyse coûts-avantages réalisée par l'association a démontré que la mise en place systématique de lève-personnes plafonniers réduirait les accidents du travail et augmenterait la productivité, par rapport à la poursuite de l'utilisation de lève-personnes mobiles au sol (voir figure 2).

Figure 2. Utilisation de lève-personnes plafonniers pour réduire les accidents de levage

HCF060F4

Prise en compte de la variation individuelle et facilitation de l'activité

La population féminine en France est généralement peu active physiquement. Sur 1,505 1992 infirmières étudiées par Estryn-Béhar et al. (68), 1993 % ne pratiquaient aucune activité sportive, l'inactivité étant plus prononcée chez les mères et le personnel non qualifié. En Suède, les programmes de conditionnement physique pour le personnel hospitalier se sont révélés utiles (Wigaeus Hjelm, Hagberg et Hellstrom XNUMX), mais ne sont réalisables que si les participants potentiels ne terminent pas leur journée de travail trop fatigués pour y participer.

L'adoption de meilleures postures de travail est également conditionnée par la possibilité de porter des vêtements adaptés (Lempereur 1992). La qualité des chaussures est particulièrement importante. Les semelles dures sont à éviter. Les semelles antidérapantes préviennent les accidents du travail causés par les glissades et les chutes qui, dans de nombreux pays, sont la deuxième cause d'accidents entraînant une absence au travail. Des couvre-chaussures ou des bottes mal ajustés portés par le personnel de la salle d'opération pour minimiser l'accumulation d'électricité statique peuvent constituer un risque de chute.

Les glissades sur les sols de niveau peuvent être évitées en utilisant des surfaces de sol à faible glissement qui ne nécessitent pas de cirage. Le risque de glissades, en particulier au niveau des portes, peut également être réduit en utilisant des techniques qui ne laissent pas le sol mouillé longtemps. L'utilisation d'une vadrouille par pièce, recommandée par les services d'hygiène, fait partie de ces techniques et présente l'avantage supplémentaire de réduire la manipulation de seaux d'eau.

Dans le comté de Vasteras (Suède), la mise en place de plusieurs mesures concrètes a réduit les syndromes douloureux et l'absentéisme d'au moins 25 % (Modig 1992). Dans les archives (salles d'archives ou de dossiers, par exemple), les étagères au niveau du sol et du plafond ont été supprimées et une planche coulissante réglable sur laquelle le personnel peut prendre des notes tout en consultant les archives a été installée. Un bureau d'accueil équipé de classeurs mobiles, d'un ordinateur et d'un téléphone a également été construit. La hauteur des unités de classement est réglable, permettant aux employés de les ajuster à leurs propres besoins et facilitant le passage de la position assise à la position debout pendant le travail.

Importance de "l'anti-soulèvement"

Des techniques manuelles de manipulation des patients conçues pour prévenir les blessures au dos ont été proposées dans de nombreux pays. Étant donné les mauvais résultats de ces techniques qui ont été signalés à ce jour (Dehlin et al. 1981; Stubbs, Buckle et Hudson 1983), des travaux supplémentaires dans ce domaine sont nécessaires.

Le département de kinésiologie de l'Université de Groningue (Pays-Bas) a développé un programme intégré de prise en charge des patients (Landewe et Schröer 1993) consistant en :

  • reconnaissance de la relation entre la manipulation des patients et les maux de dos
  • démonstration de la valeur de la démarche « anti-levage »
  • sensibilisation des étudiants en soins infirmiers tout au long de leurs études à l'importance d'éviter les maux de dos
  • l'utilisation de techniques de résolution de problèmes
  • attention à la mise en œuvre et à l'évaluation.

 

Dans l'approche « anti-lifting », la résolution des problèmes liés aux transferts de patients repose sur l'analyse systématique de tous les aspects des transferts, notamment ceux liés aux patients, aux infirmières, au matériel de transfert, au travail d'équipe, aux conditions générales de travail et aux barrières environnementales et psychologiques. à l'utilisation des lève-personnes (Friele et Knibbe 1993).

L'application de la norme européenne EN 90/269 du 29 mai 1990 sur les problèmes de dos est un exemple d'un excellent point de départ pour cette approche. Outre l'obligation pour les employeurs de mettre en place des structures d'organisation du travail adaptées ou d'autres moyens appropriés, notamment des équipements mécaniques, pour éviter la manutention manuelle de charges par les travailleurs, elle souligne également l'importance de politiques de manutention « sans risque » intégrant la formation. En pratique, l'adoption de postures et de pratiques de manutention appropriées dépend de la quantité d'espace fonctionnel, de la présence de mobilier et d'équipements appropriés, d'une bonne collaboration sur l'organisation du travail et la qualité des soins, d'une bonne forme physique et d'une tenue de travail confortable. L'effet net de ces facteurs est une meilleure prévention des problèmes de dos.

 

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Mercredi, Mars 02 2011 15: 23

Tension dans le travail des soins de santé

Souche cognitive

L'observation continue a révélé que les journées de travail des infirmières se caractérisent par une réorganisation continuelle de leurs horaires de travail et des interruptions fréquentes.

Des études belges (Malchaire 1992) et françaises (Gadbois et al. 1992 ; Estryn-Béhar et Fouillot 1990b) ont révélé que les infirmières effectuent 120 à 323 tâches distinctes au cours de leur journée de travail (voir tableau 1). Les interruptions de travail sont très fréquentes tout au long de la journée, allant de 28 à 78 par journée de travail. Bon nombre des unités étudiées étaient de grandes unités de séjour de courte durée dans lesquelles le travail des infirmières consistait en une longue série de tâches spatialement dispersées et de courte durée. La planification des horaires de travail était compliquée par la présence d'innovations techniques incessantes, une étroite interdépendance du travail des différents membres du personnel et une approche généralement désordonnée de l'organisation du travail.

Tableau 1. Nombre de tâches distinctes effectuées par les infirmières et interruptions au cours de chaque quart de travail

 

Belgique

France

France

Auteurs

Malchaire 1992*

Gadbois et coll. 1992**

Estryn-Béhar et
Fouillot 1990b***

Les ministères

Cardiovasculaire
chirurgie

Chirurgie (S) et
médecine (M)

Dix médecins et
services de chirurgie

Nombre de séparés
tâches

Matin 120/8h
Après-midi 213/8h
Nuit 306/8h

S (jour) 276/12 h
M (jour) 300/12 h

Matin 323/8h
Après-midi 282/8h
Nuit 250/10–12h

nombre de
interruptions

 

S (jour) 36/12 h
M (jour) 60/12 h

Matin 78/8h
Après-midi 47/8h
Nuit 28/10–12h

Nombre d'heures d'observation : * Matin : 80h ; après-midi : 80h ; nuit : 110h. ** Chirurgie : 238 h ; médicament : 220 h. *** Matin : 64h ; après-midi : 80h ; nuit : 90h.

Gadbois et al. (1992) ont observé une moyenne de 40 interruptions par journée de travail, dont 5 % causées par les patients, 40 % par une mauvaise transmission de l'information, 15 % par des appels téléphoniques et 25 % par des équipements. Ollagnier et Lamarche (1993) ont observé systématiquement des infirmières dans un hôpital suisse et ont observé 8 à 32 interruptions par jour selon les services. En moyenne, ces interruptions représentaient 7.8 % de la journée de travail.

De telles interruptions de travail, causées par des structures d'approvisionnement et de transmission d'informations inappropriées, empêchent les travailleurs d'accomplir toutes leurs tâches et entraînent l'insatisfaction des travailleurs. La conséquence la plus grave de ce déficit organisationnel est la réduction du temps passé avec les patients (voir tableau 2). Dans les trois premières études citées ci-dessus, les infirmières passaient en moyenne au plus 30 % de leur temps avec les patients. En Tchécoslovaquie, où les chambres à plusieurs lits étaient courantes, les infirmières devaient changer de chambre moins fréquemment et passaient 47 % de leur temps de travail avec les patients (Hubacova, Borsky et Strelka 1992). Cela démontre clairement à quel point l'architecture, les niveaux de dotation en personnel et la tension mentale sont tous interdépendants.

Tableau 2. Répartition du temps des infirmières dans trois études

 

La Tchécoslovaquie

Belgique

France

Auteurs

Hubacova, Borsky et Strelka 1992*

Malchaire 1992**

Estryn-Béhar et
Fouillot 1990a***

Les ministères

5 services médicaux et chirurgicaux

Chirurgie cardiovasculaire

10 médicaux et
services de chirurgie

Temps moyen pour les postures principales et distance totale parcourue par les infirmiers :

Pourcentage de travail
heures debout et
marche

76%

Matin 61%
Après-midi 77%
Nuit 58%

Matin 74%
Après-midi 82%
Nuit 66%

Y compris en se baissant,
accroupi, bras
soulevé, chargé

11%

 

Matin 16%
Après-midi 30%
Nuit 24%

Debout fléchi

 

Matin 11%
Après-midi 9%
Nuit 8%

 

Distance parcourue

 

Matin 4 km
Après-midi 4 km
Nuit 7km

Matin 7 km
Après-midi 6 km
Nuit 5km

Pourcentage de travail
heures avec les patients

Trois équipes : 47 %

Matin 38%
Après-midi 31%
Nuit 26%

Matin 24%
Après-midi 30%
Nuit 27%

Nombre d'observations par quart de travail : * 74 observations sur 3 équipes. ** Matin : 10 observations (8 h) ; après-midi : 10 observations (8 h) ; nuit : 10 observations (11 h). *** Matin : 8 observations (8 h) ; après-midi : 10 observations (8 h) ; nuit : 9 observations (10-12 h).

Estryn-Béhar et al. (1994) ont observé sept occupations et horaires dans deux services médicaux spécialisés avec une organisation spatiale similaire et situés dans le même immeuble de grande hauteur. Alors que le travail dans un service était fortement sectorisé, avec deux équipes composées d'une infirmière et d'une aide-soignante pour la moitié des patients, il n'y avait pas de secteurs dans l'autre service et les soins de base pour tous les patients étaient dispensés par deux aides-soignants. Il n'y avait pas de différence dans la fréquence des interruptions liées aux patients dans les deux services, mais les interruptions liées à l'équipe étaient nettement plus fréquentes dans le service sans secteurs (35 à 55 interruptions contre 23 à 36 interruptions). Les aides-soignantes, les infirmières du matin et les infirmières de l'après-midi du service non sectorisé ont subi 50, 70 et 30 % d'interruptions de plus que leurs collègues du service sectorisé.

La sectorisation semble ainsi réduire le nombre d'interruptions et la fragmentation des quarts de travail. Ces résultats ont servi à planifier la réorganisation du service, en collaboration avec le personnel médical et paramédical, afin de faciliter la sectorisation du cabinet et de la zone de préparation. Le nouvel espace de bureaux est modulable et facilement divisible en trois bureaux (un pour les médecins et un pour chacune des deux équipes soignantes), chacun séparé par des cloisons vitrées coulissantes et meublé d'au moins six places. L'installation de deux comptoirs face à face dans la zone de préparation commune permet aux infirmiers interrompus lors de la préparation de retrouver leur matériel dans la même position et le même état, sans être affecté par les activités de leurs collègues.

Réorganisation des horaires de travail et des services techniques

L'activité professionnelle dans les services techniques est bien plus que la simple somme des tâches associées à chaque test. Une étude menée dans plusieurs services de médecine nucléaire (Favrot-Laurens 1992) a révélé que les techniciens en médecine nucléaire consacrent très peu de temps à des tâches techniques. En effet, une part importante du temps des techniciens était consacrée à la coordination de l'activité et de la charge de travail aux différents postes de travail, à la transmission des informations et aux ajustements indispensables. Ces responsabilités découlent de l'obligation des techniciens de connaître chaque test et de posséder les informations techniques et administratives essentielles en plus des informations spécifiques au test telles que l'heure et le site d'injection.

Traitement de l'information nécessaire à la délivrance des soins

Roquelaure, Pottier et Pottier (1992) ont été sollicités par un fabricant d'équipements d'électroencéphalographie (EEG) pour simplifier l'utilisation de l'équipement. Ils ont répondu en facilitant la lecture d'informations visuelles sur des commandes trop compliquées ou tout simplement peu claires. Comme ils le soulignent, les machines de « troisième génération » présentent des difficultés uniques, en partie dues à l'utilisation d'unités d'affichage visuel contenant des informations à peine lisibles. Déchiffrer ces écrans nécessite des stratégies de travail complexes.

Dans l'ensemble, cependant, peu d'attention a été accordée à la nécessité de présenter l'information de manière à faciliter une prise de décision rapide dans les services de santé. Par exemple, la lisibilité des informations sur les étiquettes des médicaments laisse encore beaucoup à désirer, selon une étude portant sur 240 médicaments oraux secs et 364 médicaments injectables (Ott et al. 1991). Idéalement, les étiquettes des médicaments oraux secs administrés par les infirmières, qui sont fréquemment interrompues et s'occupent de plusieurs patients, devraient avoir une surface mate, des caractères d'au moins 2.5 mm de haut et des informations complètes sur le médicament en question. Seuls 36 % des 240 médicaments examinés répondaient aux deux premiers critères, et seulement 6 % aux trois. De même, des caractères inférieurs à 2.5 mm ont été utilisés sur 63 % des étiquettes des 364 médicaments injectables.

Dans de nombreux pays où l'anglais n'est pas parlé, les panneaux de commande de la machine sont toujours étiquetés en anglais. Un logiciel de gestion des dossiers des patients est en cours de développement dans de nombreux pays. En France, ce type de développement logiciel est souvent motivé par une volonté d'amélioration de la gestion hospitalière et entrepris sans étude adéquate de la compatibilité du logiciel avec les procédures réelles de travail (Estryn-Béhar 1991). En conséquence, le logiciel peut en fait augmenter la complexité des soins infirmiers, plutôt que de réduire la tension cognitive. Exiger que les infirmières parcourent plusieurs écrans d'informations pour obtenir les informations dont elles ont besoin pour remplir une ordonnance peut augmenter le nombre d'erreurs qu'elles commettent et les trous de mémoire dont elles souffrent.

Si les pays scandinaves et nord-américains ont informatisé une grande partie de leurs dossiers patients, il faut garder à l'esprit que les hôpitaux de ces pays bénéficient d'un ratio personnel/patients élevé, et que les interruptions de travail et les remaniements constants des priorités y sont donc moins problématiques. En revanche, les logiciels de dossiers de patients conçus pour être utilisés dans les pays où les ratios personnel-patients sont faibles doivent être capables de produire facilement des résumés et de faciliter la réorganisation des priorités.

Erreur humaine en anesthésie

Cooper, Newbower et Kitz (1984), dans leur étude des facteurs sous-jacents aux erreurs pendant l'anesthésie aux États-Unis, ont trouvé que la conception de l'équipement était cruciale. Les 538 erreurs étudiées, principalement des problèmes d'administration de médicaments et d'équipement, étaient liées à la répartition des activités et aux systèmes impliqués. Selon Cooper, une meilleure conception des équipements et des appareils de surveillance conduirait à une réduction de 22% des erreurs, tandis qu'une formation complémentaire des anesthésistes, utilisant de nouvelles technologies telles que les simulateurs d'anesthésie, conduirait à une réduction de 25%. D'autres stratégies recommandées portent sur l'organisation du travail, la supervision et les communications.

Alarmes acoustiques dans les blocs opératoires et les unités de soins intensifs

Plusieurs études ont montré que trop de types d'alarmes sont utilisés dans les blocs opératoires et les unités de soins intensifs. Dans une étude, les anesthésistes n'ont identifié correctement que 33 % des alarmes, et seuls deux moniteurs avaient des taux de reconnaissance supérieurs à 50 % (Finley et Cohen 1991). Dans une autre étude, les anesthésistes et les infirmiers anesthésistes ont correctement identifié les alarmes dans seulement 34 % des cas (Loeb et al. 1990). L'analyse rétrospective a montré que 26 % des erreurs des infirmières étaient dues à des similitudes dans les sons d'alarme et 20 % à des similitudes dans les fonctions d'alarme. Momtahan et Tansley (1989) ont rapporté que les infirmières de salle de réveil et les anesthésistes identifiaient correctement les alarmes dans seulement 35 % et 22 % des cas respectivement. Dans une autre étude de Momtahan, Hétu et Tansley (1993), 18 médecins et techniciens n'ont pu identifier que 10 à 15 des 26 alarmes de bloc opératoire, tandis que 15 infirmières en soins intensifs n'ont pu identifier que 8 à 14 des 23 alarmes utilisées. dans leur unité.

De Chambost (1994) a étudié les alarmes acoustiques de 22 types de machines utilisées dans un service de réanimation en région parisienne. Seules les alarmes du cardiogramme et celles de l'un des deux types de seringues à piston automatisé ont été facilement identifiées. Les autres n'ont pas été immédiatement reconnus et ont d'abord demandé au personnel d'enquêter sur la source de l'alarme dans la chambre du patient, puis de revenir avec l'équipement approprié. L'analyse spectrale du son émis par huit machines a révélé des similitudes importantes et suggère l'existence d'un effet de masquage entre les alarmes.

Le nombre inacceptable d'alarmes injustifiées a fait l'objet de critiques particulières. O'Carroll (1986) a caractérisé l'origine et la fréquence des alarmes dans une unité de soins intensifs généraux sur trois semaines. Seulement huit des 1,455 XNUMX alarmes étaient liées à une situation potentiellement mortelle. Il y a eu de nombreuses fausses alarmes provenant des moniteurs et des pompes à perfusion. Il y avait peu de différence entre la fréquence des alarmes pendant le jour et la nuit.

Des résultats similaires ont été rapportés pour les alarmes utilisées en anesthésiologie. Kestin, Miller et Lockhart (1988), dans une étude portant sur 50 patients et cinq moniteurs d'anesthésie couramment utilisés, ont rapporté que seulement 3 % indiquaient un risque réel pour le patient et que 75 % des alarmes n'étaient pas fondées (causées par des mouvements du patient, des interférences et problèmes mécaniques). En moyenne, dix alarmes ont été déclenchées par patient, soit une alarme toutes les 4.5 minutes.

Une réponse courante aux fausses alarmes consiste simplement à les désactiver. McIntyre (1985) a rapporté que 57 % des anesthésistes canadiens ont admis avoir délibérément désactivé une alarme. Évidemment, cela pourrait entraîner de graves accidents.

Ces études soulignent la mauvaise conception des alarmes hospitalières et la nécessité d'une standardisation des alarmes basée sur l'ergonomie cognitive. Kestin, Miller et Lockhart (1988) et Kerr (1985) ont proposé des modifications d'alarme qui prennent en compte le risque et les réponses correctives attendues du personnel hospitalier. Comme l'ont montré de Keyser et Nyssen (1993), la prévention de l'erreur humaine en anesthésie intègre différentes mesures : technologiques, ergonomiques, sociales, organisationnelles et de formation.

Technologie, erreur humaine, sécurité des patients et stress psychologique perçu

Une analyse rigoureuse du processus d'erreur est très utile. Sundström-Frisk et Hellström (1995) ont rapporté que des déficiences matérielles et/ou des erreurs humaines étaient responsables de 57 décès et 284 blessés en Suède entre 1977 et 1986. Les auteurs ont interrogé 63 équipes de soins intensifs impliquées dans 155 incidents accidents ») impliquant des équipements médicaux de pointe ; la plupart de ces incidents n'avaient pas été signalés aux autorités. Soixante-dix scénarios typiques de « quasi-accident » ont été élaborés. Les facteurs de causalité identifiés comprenaient l'insuffisance de l'équipement technique et de la documentation, l'environnement physique, les procédures, les niveaux de dotation en personnel et le stress. L'introduction de nouveaux équipements peut entraîner des accidents si les équipements sont mal adaptés aux besoins des utilisateurs et sont introduits en l'absence de changements fondamentaux dans la formation et l'organisation du travail.

Afin de faire face à l'oubli, les infirmières développent plusieurs stratégies pour se souvenir, anticiper et éviter les incidents. Ils se produisent encore et même lorsque les patients ne sont pas conscients des erreurs, les quasi-accidents culpabilisent le personnel. L'article "Étude de cas : erreur humaine et tâches critiques" aborde certains aspects du problème.

Tension émotionnelle ou affective

Le travail infirmier, surtout s'il oblige les infirmières à faire face à des maladies graves et à la mort, peut être une source importante de tension affective et peut conduire à l'épuisement professionnel, dont il est question plus en détail ailleurs dans ce Encyclopédie. La capacité des infirmières à faire face à ce stress dépend de l'étendue de leur réseau de soutien et de leur possibilité de discuter et d'améliorer la qualité de vie des patients. La section suivante résume les principaux résultats de l'examen par Leppanen et Olkinuora (1987) des études finlandaises et suédoises sur le stress.

En Suède, les principales motivations rapportées par les professionnels de santé pour entrer dans leur profession étaient la « vocation morale » du travail, son utilité et la possibilité d'exercer une compétence. Cependant, près de la moitié des aides-soignants jugent leurs connaissances insuffisantes pour leur travail, et un quart des infirmiers, un cinquième des infirmiers autorisés, un septième des médecins et un dixième des infirmiers en chef se considèrent incompétents pour gérer certains types de de malades. L'incompétence dans la gestion des problèmes psychologiques était le problème le plus fréquemment cité et était particulièrement répandu chez les aides-soignants, bien qu'également cité par les infirmières et les infirmières-chefs. Les médecins, quant à eux, s'estiment compétents dans ce domaine. Les auteurs s'intéressent à la situation difficile des aides-soignants, qui passent plus de temps que les autres avec les patients mais sont, paradoxalement, incapables d'informer les patients sur leur maladie ou leur traitement.

Plusieurs études révèlent le manque de clarté dans la délimitation des responsabilités. Pöyhönen et Jokinen (1980) ont rapporté que seulement 20 % des infirmières d'Helsinki étaient toujours informées de leurs tâches et des objectifs de leur travail. Dans une étude menée dans un service de pédiatrie et un institut pour personnes handicapées, Leppanen a montré que la répartition des tâches ne laissait pas suffisamment de temps aux infirmières pour planifier et préparer leur travail, effectuer des travaux de bureau et collaborer avec les membres de l'équipe.

La responsabilité en l'absence de pouvoir décisionnel apparaît comme un facteur de stress. Ainsi, 57 % des infirmières de bloc opératoire estiment que les ambiguïtés concernant leurs responsabilités aggravent leur charge cognitive ; 47 % des infirmières en chirurgie ont déclaré ne pas connaître certaines de leurs tâches et estimaient que les attentes contradictoires des patients et des infirmières étaient une source de stress. De plus, 47 % ont signalé une augmentation du stress lorsque des problèmes survenaient et que les médecins n'étaient pas présents.

Selon trois études épidémiologiques européennes, le burn-out touche environ 25 % des infirmiers (Landau 1992 ; Saint-Arnaud et al. 1992 ; Estryn-Béhar et al. 1990) (voir tableau 3 ). Estryn-Béhar et al. ont étudié 1,505 12 travailleuses de la santé, à l'aide d'un indice de tension cognitive qui intègre des informations sur les interruptions et la réorganisation du travail et d'un indice de tension affective qui intègre des informations sur l'ambiance de travail, le travail d'équipe, la congruence entre la qualification et le travail, le temps passé à parler aux patients et la fréquence des hésitations ou des réponses incertaines aux patients. L'épuisement professionnel a été observé chez 25 % des infirmières ayant une charge cognitive faible, 39 % de celles ayant une charge modérée et 16 % de celles ayant une charge cognitive élevée. La relation entre l'épuisement professionnel et l'augmentation de la tension affective était encore plus forte : l'épuisement professionnel a été observé chez 25 % des infirmières ayant une faible tension affective, 64 % de celles ayant une tension affective modérée et 6.88 % de celles ayant une tension affective élevée. Après ajustement par analyse de régression logistique multivariée pour les facteurs sociaux et démographiques, les femmes ayant un indice de tension affective élevé avaient un rapport de cotes de burn-out de XNUMX par rapport à celles ayant un indice faible.

Tableau 3. Tension cognitive et affective et épuisement professionnel chez les agents de santé

 

Allemagne*

Canada**

France***

Nombre de sujets

24

868

1,505

Method

Burn-out de Maslach
Inventaire

Psychiatrie d'Ilfeld
Indice des symptômes

Général Goldberg
Questionnaire de santé

Haute émotion
épuisement

33%

20%

26%

Degré de burn-out,
par quart de travail

Matin 2.0 ;
après-midi 2.3 ;
quart de travail fractionné 3.4 ;
nuit 3.3

 

Matin 25%;
après-midi 25 % ;
nuit 29%

Pourcentage de souffrance
hautement émotionnel
épuisement, par effort
niveau

 

Cognitif et
charge affective :
faible 16.5 % ;
élevé 36.6%

Charge cognitive :
faible 12%,
milieu 25%,
élevé 39%
Souche affective :
faible 16%,
milieu 35%,
élevé 64%

* Landau, 1992.  ** Saint Arnand et. Al. 1992.  *** Estryn-Béhar et al. 1990.

Saint-Arnaud et al. ont rapporté une corrélation entre la fréquence du burn-out et le score sur leur indice composite de tension cognitive et affective. Les résultats de Landau appuient ces constatations.

Enfin, 25 % des 520 infirmières travaillant dans un centre de traitement du cancer et un hôpital général en France présentaient des scores élevés de burn-out (Rodary et Gauvain-Piquard 1993). Les scores élevés étaient plus étroitement associés à un manque de soutien. Le sentiment que leur service ne les considère pas bien, ne tient pas compte de leur connaissance des patients ou n'accorde pas la plus grande valeur à la qualité de vie de leurs patients est rapporté plus fréquemment par les infirmières ayant des scores élevés. Les rapports indiquant qu'ils avaient peur physiquement de leurs patients et qu'ils étaient incapables d'organiser leur horaire de travail comme ils le souhaitaient étaient également plus fréquents chez ces infirmières. À la lumière de ces résultats, il est intéressant de noter que Katz (1983) a observé un taux de suicide élevé chez les infirmières.

Impact de la charge de travail, de l'autonomie et des réseaux de soutien

Une étude portant sur 900 infirmières canadiennes a révélé une association entre la charge de travail et cinq indices de tension cognitive mesurés par le questionnaire d'Ilfeld : le score global, l'agressivité, l'anxiété, les problèmes cognitifs et la dépression (Boulard 1993). Quatre groupes ont été identifiés. Les infirmières ayant une charge de travail élevée, une grande autonomie et un bon soutien social (11.76 %) présentaient plusieurs symptômes liés au stress. Les infirmières ayant une faible charge de travail, une grande autonomie et un bon soutien social (35.75 %) présentaient le niveau de stress le plus faible. Les infirmières ayant une charge de travail élevée, peu d'autonomie et peu de soutien social (42.09 %) avaient une prévalence élevée de symptômes liés au stress, tandis que les infirmières ayant une charge de travail faible, peu d'autonomie et peu de soutien social (10.40 %) avaient un faible niveau de stress, mais les auteurs suggèrent que ces infirmières peuvent éprouver une certaine frustration.

Ces résultats démontrent également que l'autonomie et le soutien, plutôt que de modérer la relation entre la charge de travail et la santé mentale, agissent directement sur la charge de travail.

Rôle des infirmières en chef

Classiquement, la satisfaction des employés à l'égard de la supervision a été considérée comme dépendant de la définition claire des responsabilités et d'une bonne communication et rétroaction. Kivimäki et Lindström (1995) ont administré un questionnaire aux infirmières de 12 services de quatre départements médicaux et ont interrogé les chefs de service. Les services ont été classés en deux groupes sur la base du niveau de satisfaction rapporté à l'égard de la supervision (six services satisfaits et six services insatisfaits). Les scores pour la communication, la rétroaction, la participation à la prise de décision et la présence d'un climat de travail qui favorise l'innovation étaient plus élevés dans les quartiers « satisfaits ». À une exception près, les infirmières en chef des services « satisfaits » ont déclaré avoir eu au moins une conversation confidentielle d'une à deux heures avec chaque employé chaque année. En revanche, une seule des infirmières en chef des services « insatisfaits » a signalé ce comportement.

Les infirmières en chef des services « satisfaits » ont déclaré encourager les membres de l'équipe à exprimer leurs opinions et leurs idées, décourager les membres de l'équipe de censurer ou de ridiculiser les infirmières qui faisaient des suggestions, et tenter constamment de donner des commentaires positifs aux infirmières exprimant des opinions différentes ou nouvelles. Enfin, toutes les infirmières chefs de service « satisfaites », mais aucune de celles « insatisfaites », ont souligné leur propre rôle dans la création d'un climat propice à la critique constructive.

Rôles psychologiques, relations et organisation

La structure des relations affectives des infirmières varie d'une équipe à l'autre. Une étude portant sur 1,387 1,252 infirmières travaillant des quarts réguliers de nuit et 1989 XNUMX infirmières travaillant des quarts réguliers du matin ou de l'après-midi a révélé que les quarts étaient prolongés plus fréquemment pendant les quarts de nuit (Estryn-Béhar et al. XNUMXa). Les débuts de quart précoces et les fins de quart tardives étaient plus fréquents chez les infirmières de nuit. Les rapports d'une « bonne » ou « très bonne » ambiance de travail étaient plus répandus la nuit, mais une « bonne relation avec les médecins » était moins répandue. Enfin, les infirmières de nuit ont déclaré avoir plus de temps pour parler aux patients, même si cela signifiait que les inquiétudes et les incertitudes quant à la réponse appropriée à donner aux patients, également plus fréquentes la nuit, étaient plus difficiles à supporter.

Büssing (1993) a révélé que la dépersonnalisation était plus importante pour les infirmières ayant des horaires atypiques.

Le stress chez les médecins

Le déni et la suppression du stress sont des mécanismes de défense courants. Les médecins peuvent tenter de réprimer leurs problèmes en travaillant plus dur, en s'éloignant de leurs émotions ou en adoptant le rôle d'un martyr (Rhoads 1977; Gardner et Hall 1981; Vaillant, Sorbowale et McArthur 1972). À mesure que ces barrières se fragilisent et que les stratégies d'adaptation s'effondrent, les accès d'angoisse et de frustration deviennent de plus en plus fréquents.

Valko et Clayton (1975) ont constaté qu'un tiers des internes souffraient d'épisodes graves et fréquents de détresse émotionnelle ou de dépression, et qu'un quart d'entre eux entretenaient des pensées suicidaires. McCue (1982) croyait qu'une meilleure compréhension du stress et des réactions au stress faciliterait la formation des médecins et le développement personnel et modifierait les attentes de la société. L'effet net de ces changements serait une amélioration des soins.

Des comportements d'évitement peuvent se développer, souvent accompagnés d'une détérioration des relations interpersonnelles et professionnelles. À un moment donné, le médecin franchit finalement la ligne d'une franche détérioration de la santé mentale, avec des symptômes pouvant inclure la toxicomanie, la maladie mentale ou le suicide. Dans d'autres cas encore, les soins aux patients peuvent être compromis, entraînant des examens et des traitements inappropriés, des abus sexuels ou des comportements pathologiques (Shapiro, Pinsker et Shale 1975).

Une étude de 530 suicides de médecins identifiés par l'American Medical Association sur une période de cinq ans a révélé que 40 % des suicides de femmes médecins et moins de 20 % des suicides d'hommes médecins sont survenus chez des personnes de moins de 40 ans (Steppacher et Mausner 1974) . Une étude suédoise sur les taux de suicide de 1976 à 1979 a révélé les taux les plus élevés parmi certaines professions de la santé, par rapport à l'ensemble de la population active (Toomingas 1993). Le ratio standardisé de mortalité (SMR) des femmes médecins était de 3.41, la valeur la plus élevée observée, tandis que celui des infirmières était de 2.13.

Malheureusement, les professionnels de la santé ayant une santé mentale altérée sont souvent ignorés et peuvent même être rejetés par leurs collègues, qui tentent de nier ces tendances en eux-mêmes (Bissel et Jones 1975). En fait, le stress léger ou modéré est beaucoup plus répandu chez les professionnels de la santé que les troubles psychiatriques francs (McCue 1982). Un bon pronostic dans ces cas dépend d'un diagnostic précoce et du soutien par les pairs (Bitker 1976).

Groupes de discussion

Des études sur l'effet des groupes de discussion sur le burn-out ont été entreprises aux États-Unis. Bien que des résultats positifs aient été démontrés (Jacobson et MacGrath 1983), il convient de noter que ceux-ci ont eu lieu dans des établissements où il y avait suffisamment de temps pour des discussions régulières dans des environnements calmes et appropriés (c'est-à-dire des hôpitaux avec des ratios personnel-patient élevés).

Une revue de la littérature sur le succès des groupes de discussion a montré que ces groupes sont des outils précieux dans les services où une forte proportion de patients conservent des séquelles permanentes et doivent apprendre à accepter des modifications de leur mode de vie (Estryn-Béhar 1990).

Kempe, Sauter et Lindner (1992) ont évalué le bien-fondé de deux techniques d'accompagnement d'infirmières proches du burn-out en gériatrie : un cursus de 13 séances d'accompagnement professionnel de 12 mois et un cursus de 35 mois de 30 séances « Balint group ». La clarification et le réconfort apportés par les sessions du groupe Balint n'étaient efficaces que s'il y avait également un changement institutionnel significatif. En l'absence d'un tel changement, les conflits peuvent même s'intensifier et l'insatisfaction augmenter. Malgré leur épuisement imminent, ces infirmières sont restées très professionnelles et ont cherché des moyens de poursuivre leur travail. Ces stratégies compensatoires devaient tenir compte de charges de travail extrêmement élevées : 20 % des infirmiers faisaient plus de 42 heures supplémentaires par mois, 83 % devaient faire face à un sous-effectif pendant plus des deux tiers de leurs heures de travail et XNUMX % étaient souvent laissés seuls. avec du personnel non qualifié.

L'expérience de ces infirmières en gériatrie a été comparée à celle des infirmières des services d'oncologie. Le score d'épuisement professionnel était élevé chez les jeunes infirmiers en oncologie et diminuait avec l'ancienneté. En revanche, le score d'épuisement chez les infirmières en gériatrie augmentait avec l'ancienneté, atteignant des niveaux bien supérieurs à ceux observés chez les infirmières en oncologie. Cette absence de décroissance avec l'ancienneté est due aux caractéristiques de la charge de travail dans les services de gériatrie.

La nécessité d'agir sur de multiples déterminants

Certains auteurs ont étendu leur étude de la gestion efficace du stress aux facteurs organisationnels liés à la tension affective.

Par exemple, l'analyse des facteurs psychologiques et sociologiques faisait partie de la tentative de Theorell de mettre en œuvre des améliorations au cas par cas dans les services d'urgence, de pédiatrie et de psychiatrie juvénile (Theorell 1993). La tension affective avant et après la mise en œuvre des changements a été mesurée à l'aide de questionnaires et de la mesure des taux plasmatiques de prolactine, qui se sont révélés refléter le sentiment d'impuissance dans les situations de crise.

Le personnel des services d'urgence a connu des niveaux élevés de tension affective et a souvent bénéficié de peu de latitude décisionnelle. Cela a été attribué à leur confrontation fréquente à des situations de vie ou de mort, à la concentration intense exigée par leur travail, au nombre élevé de patients qu'ils fréquentaient fréquemment et à l'impossibilité de contrôler le type et le nombre de patients. D'autre part, parce que leur contact avec les patients était généralement court et superficiel, ils étaient exposés à moins de souffrance.

La situation était plus contrôlable dans les services de pédiatrie et de psychiatrie juvénile, où les calendriers des actes diagnostiques et des actes thérapeutiques étaient établis à l'avance. Cela s'est traduit par un moindre risque de surmenage par rapport aux services d'urgence. Cependant, le personnel de ces services était confronté à des enfants souffrant de graves maladies physiques et mentales.

Les changements organisationnels souhaitables ont été identifiés par le biais de groupes de discussion dans chaque service. Dans les services d'urgence, le personnel était très intéressé par les changements organisationnels et les recommandations concernant la formation et les procédures de routine - comme comment traiter les victimes de viol et les patients âgés sans parenté, comment évaluer le travail et que faire si un médecin appelé n'arrive pas - ont été formulées. S'en est suivi la mise en place de changements concrets, dont la création du poste de médecin-chef et l'assurance de la disponibilité constante d'un interniste.

Le personnel de la psychiatrie juvénile était principalement intéressé par la croissance personnelle. La réorganisation des ressources par le médecin-chef et le comté a permis à un tiers du personnel de suivre une psychothérapie.

En pédiatrie, des réunions étaient organisées pour l'ensemble du personnel tous les 15 jours. Après six mois, les réseaux de soutien social, la latitude décisionnelle et le contenu du travail s'étaient tous améliorés.

Les facteurs identifiés par ces études ergonomiques, psychologiques et épidémiologiques détaillées sont des indices précieux de l'organisation du travail. Les études qui s'y concentrent sont assez différentes des études approfondies des interactions multifactorielles et s'articulent plutôt autour de la caractérisation pragmatique de facteurs spécifiques.

Tintori et Estryn-Béhar (1994) ont identifié certains de ces facteurs dans 57 services d'un grand hôpital de la région parisienne en 1993. Un chevauchement des quarts de plus de 10 minutes était présent dans 46 services, bien qu'il n'y ait pas de chevauchement officiel entre la nuit et équipes du matin dans 41 services. Dans la moitié des cas, ces séances de communication d'information incluaient des aides-soignants dans les trois quarts de travail. Dans 12 services, les médecins ont participé aux séances du matin et de l'après-midi. Au cours des trois mois précédant l'étude, seuls 35 services avaient tenu des réunions pour discuter des pronostics des patients, des congés et de la compréhension et de la réaction des patients à leur maladie. Au cours de l'année précédant l'étude, les travailleurs de jour de 18 services n'avaient reçu aucune formation et seuls 16 services avaient dispensé une formation à leurs travailleurs de nuit.

Certains nouveaux salons n'ont pas été utilisés, puisqu'ils se trouvaient à 50 à 85 mètres de certaines chambres de patients. Au lieu de cela, le personnel a préféré tenir ses discussions informelles autour d'une tasse de café dans une salle plus petite mais plus proche. Les médecins ont participé à des pauses-café dans 45 services de jour. Les plaintes des infirmières concernant les fréquentes interruptions de travail et le sentiment d'être dépassées par leur travail sont sans doute attribuables en partie au manque de places assises (moins de quatre dans 42 des 57 salles) et à l'exiguïté des postes de soins, où plus de neuf personnes doivent passer une bonne partie de leur journée.

L'interaction du stress, de l'organisation du travail et des réseaux de soutien est claire dans les études de l'unité de soins à domicile de l'hôpital de Motala, en Suède (Beck-Friis, Strang et Sjöden 1991 ; Hasselhorn et Seidler 1993). Le risque de burn-out, généralement considéré comme élevé dans les unités de soins palliatifs, n'est pas significatif dans ces études, qui révèlent en fait plus de satisfaction professionnelle que de stress professionnel. Le roulement et les arrêts de travail dans ces unités étaient faibles et le personnel avait une image positive d'eux-mêmes. Cela a été attribué aux critères de sélection du personnel, au bon travail d'équipe, aux commentaires positifs et à la formation continue. Les coûts de personnel et d'équipement pour les soins hospitaliers en phase terminale du cancer sont généralement de 167 à 350 % plus élevés que pour les soins à domicile en milieu hospitalier. Il y avait plus de 20 unités de ce type en Suède en 1993.

 

Retour

Pendant longtemps, les infirmières et les aides-soignantes ont été parmi les seules femmes à travailler de nuit dans de nombreux pays (Gadbois 1981 ; Estryn-Béhar et Poinsignon 1989). En plus des problèmes déjà documentés chez les hommes, ces femmes souffrent de problèmes supplémentaires liés à leurs responsabilités familiales. La privation de sommeil a été démontrée de façon convaincante chez ces femmes, et l'on s'inquiète de la qualité des soins qu'elles sont en mesure de dispenser en l'absence de repos approprié.

Organisation des horaires et obligations familiales

Il apparaît que les sentiments personnels vis-à-vis de la vie sociale et familiale sont au moins partiellement responsables de la décision d'accepter ou de refuser le travail de nuit. Ces sentiments conduisent à leur tour les travailleurs à minimiser ou exagérer leurs problèmes de santé (Lert, Marne et Gueguen 1993 ; Ramaciotti et al. 1990). Chez le personnel non professionnel, la compensation financière est le principal déterminant de l'acceptation ou du refus du travail de nuit.

D'autres horaires de travail peuvent également poser des problèmes. Les travailleurs de l'équipe du matin doivent parfois se lever avant 05h00 et ainsi perdre une partie du sommeil qui est essentiel à leur récupération. Les quarts de l'après-midi se terminent entre 21h00 et 23h00, limitant la vie sociale et familiale. Ainsi, souvent seulement 20 % des femmes travaillant dans les grands hôpitaux universitaires ont des horaires de travail en synchronisation avec le reste de la société (Cristofari et al. 1989).

Les plaintes liées aux horaires de travail sont plus fréquentes chez les travailleurs de la santé que chez les autres employés (62 % contre 39 %) et figurent même parmi les plaintes les plus fréquemment exprimées par les infirmières (Lahaye et al. 1993).

Une étude a démontré l'interaction de la satisfaction au travail avec des facteurs sociaux, même en présence de privation de sommeil (Verhaegen et al. 1987). Dans cette étude, les infirmières travaillant uniquement de nuit étaient plus satisfaites de leur travail que les infirmières travaillant en rotation. Ces différences ont été attribuées au fait que toutes les infirmières de nuit ont choisi de travailler la nuit et ont organisé leur vie familiale en conséquence, tandis que les infirmières en rotation ont trouvé que le travail de nuit, même rare, perturbait leur vie personnelle et familiale. Cependant, Estryn-Béhar et al. (1989b) ont rapporté que les mères travaillant uniquement de nuit étaient plus fatiguées et sortaient moins fréquemment que les hommes infirmiers de nuit.

Aux Pays-Bas, la prévalence des plaintes au travail était plus élevée chez les infirmières travaillant en rotation que chez celles travaillant uniquement en équipe de jour (Van Deursen et al. 1993) (voir tableau 1).

Tableau 1. Prévalence des plaintes au travail selon le quart de travail

 

Quarts rotatifs (%)

Quarts de jour (%)

Travail physique pénible

55.5

31.3

Travail mental pénible

80.2

61.9

Travail souvent trop fatigant

46.8

24.8

Sous-effectif

74.8

43.8

Temps de pause insuffisant

78.4

56.6

Interférence du travail avec la vie privée

52.8

31.0

Insatisfaction avec les horaires

36.9

2.7

Manque de sommeil fréquent

34.9

19.5

Fatigue fréquente au lever

31.3

17.3

Source : Van Deursen et al. 1993.

Perturbations de sommeil

Les jours de travail, les infirmières de nuit dorment en moyenne deux heures de moins que les autres infirmières (Escribà Agüir et al. 1992 ; Estryn-Béhar et al. 1978 ; Estryn-Béhar et al. 1990 ; Nyman et Knutsson 1995). Selon plusieurs études, leur qualité de sommeil est également médiocre (Schroër et al. 1993 ; Lee 1992 ; Gold et al. 1992 ; Estryn-Béhar et Fonchain 1986).

Dans leur étude par entrevue de 635 infirmières du Massachusetts, Gold et al. (1992) ont constaté que 92.2 % des infirmières travaillant en alternance le matin et l'après-midi étaient capables de maintenir un sommeil nocturne « d'ancrage » de quatre heures au même horaire tout au long du mois, contre seulement 6.3 % des infirmières de nuit et aucune des autres. infirmières travaillant en alternance de jour et de nuit. L'odds ratio ajusté selon l'âge et l'ancienneté pour le « mauvais sommeil » était de 1.8 pour les infirmiers de nuit et de 2.8 pour les infirmiers de nuit travaillant en rotation, par rapport aux infirmiers du matin et de l'après-midi. L'odds ratio pour la prise de somnifères était de 2.0 pour les infirmières de nuit et en rotation, par rapport aux infirmières du matin et de l'après-midi.

Problèmes affectifs et fatigue

La prévalence des symptômes liés au stress et des rapports indiquant qu'ils avaient cessé d'apprécier leur travail était plus élevée chez les infirmières finlandaises travaillant par roulement que chez les autres infirmières (Kandolin 1993). Estryn-Béhar et al. (1990) ont montré que les scores des infirmières de nuit au General Health Questionnaire utilisé pour évaluer la santé mentale, comparativement aux infirmières de jour (rapport de cotes de 1.6), montraient une moins bonne santé générale.

Dans une autre étude, Estryn-Béhar et al. (1989b), ont interrogé un échantillon représentatif du quart des salariés de nuit (1,496 39 individus) dans 40 hôpitaux franciliens. Des différences apparaissent selon le sexe et le diplôme (« diplômés » = infirmiers chefs et infirmiers ; « non diplômés » = aides-soignants et aides-soignants). Une fatigue excessive a été signalée par 37 % des femmes qualifiées, 29 % des femmes non qualifiées, 20 % des hommes qualifiés et 42 % des hommes non qualifiés. La fatigue au lever est signalée par 35 % des femmes qualifiées, 28 % des femmes non qualifiées, 24 % des hommes qualifiés et XNUMX % des hommes non qualifiés. Une irritabilité fréquente a été signalée par un tiers des travailleurs de nuit et par une proportion significativement plus élevée de femmes. Les femmes sans enfants étaient deux fois plus susceptibles de signaler une fatigue excessive, une fatigue au lever et une irritabilité fréquente que les hommes comparables. L'augmentation par rapport aux hommes célibataires sans enfant est encore plus marquée pour les femmes avec un ou deux enfants, et plus importante encore (multiplication par quatre) pour les femmes avec au moins trois enfants.

La fatigue au lever a été signalée par 58 % des travailleurs hospitaliers de nuit et 42 % des travailleurs de jour dans une étude suédoise utilisant un échantillon stratifié de 310 travailleurs hospitaliers (Nyman et Knutsson 1995). Une fatigue intense au travail a été signalée par 15 % des travailleurs de jour et 30 % des travailleurs de nuit. Près d'un quart des travailleurs de nuit ont déclaré s'être endormis au travail. Des problèmes de mémoire ont été signalés par 20 % des travailleurs de nuit et 9 % des travailleurs de jour.

Au Japon, l'association de santé et de sécurité publie les résultats des examens médicaux de tous les salariés du pays. Ce rapport intègre les résultats de 600,000 1995 salariés du secteur de la santé et de l'hygiène. Les infirmières travaillent généralement par quarts rotatifs. Les plaintes concernant la fatigue sont les plus élevées chez les infirmières de nuit, suivies dans l'ordre par les infirmières de soir et du matin (Makino 1985). Les symptômes signalés par les infirmières de nuit comprennent la somnolence, la tristesse et la difficulté à se concentrer, avec de nombreuses plaintes concernant la fatigue accumulée et la vie sociale perturbée (Akinori et Hiroshi XNUMX).

Troubles du sommeil et affectifs chez les médecins

L'effet du contenu et de la durée du travail sur la vie privée des jeunes médecins et le risque de dépression qui en découle ont été notés. Valko et Clayton (1975) ont constaté que 30 % des jeunes résidents souffraient d'un épisode dépressif d'une durée moyenne de cinq mois au cours de leur première année de résidence. Sur les 53 résidents étudiés, quatre ont eu des pensées suicidaires et trois ont élaboré des plans concrets de suicide. Des taux similaires de dépression ont été rapportés par Reuben (1985) et Clark et al. (1984).

Dans une étude par questionnaire, Friedman, Kornfeld et Bigger (1971) ont montré que les internes souffrant de privation de sommeil rapportaient plus de tristesse, d'égoïsme et de modification de leur vie sociale que les internes plus reposés. Lors des entretiens suivant les tests, les stagiaires souffrant de privation de sommeil ont rapporté des symptômes tels que des difficultés de raisonnement, de la dépression, de l'irritabilité, de la dépersonnalisation, des réactions inappropriées et des déficits de mémoire à court terme.

Dans une étude longitudinale d'un an, Ford et Wentz (1984) ont évalué 27 stagiaires à quatre reprises au cours de leur stage. Au cours de cette période, quatre internes ont subi au moins un épisode majeur de dépression répondant aux critères standard et 11 autres ont signalé une dépression clinique. La colère, la fatigue et les sautes d'humeur augmentaient tout au long de l'année et étaient inversement corrélés à la quantité de sommeil de la semaine précédente.

Une revue de la littérature a identifié six études dans lesquelles des stagiaires ayant passé une nuit blanche présentaient des détériorations de l'humeur, de la motivation et de la capacité de raisonnement ainsi qu'une augmentation de la fatigue et de l'anxiété (Samkoff et Jacques 1991).

Devienne et al. (1995) ont interrogé un échantillon stratifié de 220 médecins généralistes de la région parisienne. Parmi eux, 70 étaient de garde la nuit. La plupart des médecins de garde déclarent avoir eu leur sommeil perturbé pendant la garde et avoir particulièrement du mal à se rendormir après avoir été réveillés (hommes : 65 % ; femmes : 88 %). Se réveiller au milieu de la nuit pour des raisons non liées aux appels de service a été signalé par 22 % des hommes et 44 % des femmes. Avoir ou presque avoir un accident de voiture en raison d'une somnolence liée à la garde a été signalé par 15 % des hommes et 19 % des femmes. Ce risque était plus élevé chez les médecins de garde plus de quatre fois par mois (30 %) que chez ceux de garde trois ou quatre fois par mois (22 %) ou une à trois fois par mois (10 %). Le lendemain de la garde, 69 % des femmes et 46 % des hommes ont déclaré avoir des difficultés à se concentrer et se sentir moins efficaces, tandis que 37 % des hommes et 31 % des femmes ont déclaré avoir des sautes d'humeur. Les déficits de sommeil accumulés n'étaient pas récupérés le lendemain du travail de garde.

Vie familiale et sociale

Une enquête auprès de 848 infirmières de nuit a révélé qu'au cours du mois précédent, le quart n'était pas sorti et n'avait reçu aucun invité, et la moitié n'avait participé qu'une seule fois à de telles activités (Gadbois 1981). Un tiers ont déclaré avoir refusé une invitation en raison de la fatigue et les deux tiers ont déclaré ne sortir qu'une seule fois, cette proportion atteignant 80 % chez les mères.

Kurumatani et al. (1994) ont examiné les feuilles de temps de 239 infirmières japonaises travaillant par roulement sur un total de 1,016 XNUMX jours et ont constaté que les infirmières avec de jeunes enfants dormaient moins et consacraient moins de temps à des activités de loisirs que les infirmières sans jeunes enfants.

Estryn-Béhar et al. (1989b) ont observé que les femmes étaient significativement moins susceptibles que les hommes de consacrer au moins une heure par semaine à des sports collectifs ou individuels (48 % des femmes qualifiées, 29 % des femmes non qualifiées, 65 % des hommes qualifiés et 61 % des hommes non qualifiés ). Les femmes étaient également moins susceptibles d'assister fréquemment (au moins quatre fois par mois) à des spectacles (13 % de femmes qualifiées, 6 % de femmes non qualifiées, 20 % d'hommes qualifiés et 13 % d'hommes non qualifiés). En revanche, des proportions similaires de femmes et d'hommes pratiquaient des activités à domicile comme regarder la télévision et lire. Une analyse multivariée a montré que les hommes sans enfants étaient deux fois plus susceptibles de consacrer au moins une heure par semaine à des activités sportives que les femmes comparables. Cet écart augmente avec le nombre d'enfants. La garde des enfants, et non le sexe, influence les habitudes de lecture. Une proportion importante des sujets de cette étude étaient des parents isolés. Cela était très rare chez les hommes diplômés (1 %), moins rare chez les hommes non diplômés (4.5 %), fréquent chez les femmes diplômées (9 %) et extrêmement fréquent chez les femmes non diplômées (24.5 %).

Dans l'étude d'Escribà Agüir (1992) sur les travailleurs hospitaliers espagnols, l'incompatibilité des quarts rotatifs avec la vie sociale et familiale était la principale source d'insatisfaction. De plus, le travail de nuit (permanent ou tournant) perturbe la synchronisation de leurs horaires avec ceux de leurs conjoints.

Le manque de temps libre nuit gravement à la vie privée des stagiaires et des résidents. Landau et al. (1986) ont constaté que 40 % des résidents signalaient des problèmes conjugaux majeurs. Parmi ces résidents, 72 % ont attribué les problèmes à leur travail. McCall (1988) a noté que les résidents ont peu de temps à consacrer à leurs relations personnelles ; ce problème est particulièrement grave pour les femmes qui approchent de la fin de leurs années de grossesse à faible risque.

Travail posté irrégulier et grossesse

Axelsson, Rylander et Molin (1989) ont distribué un questionnaire à 807 femmes employées à l'hôpital de Mölna, en Suède. Le poids à la naissance des enfants nés de femmes non-fumeuses travaillant par quarts irréguliers était significativement inférieur à celui des enfants nés de femmes non-fumeuses qui travaillaient uniquement des quarts de jour. La différence était la plus grande pour les nourrissons d'au moins la 2e année (3,489 3,793 g contre 2 3,073 g). Des différences similaires ont également été trouvées pour les nourrissons d'au moins la 24e année nés de femmes travaillant des quarts d'après-midi (3,481 XNUMX g) et des quarts alternant toutes les XNUMX heures (XNUMX XNUMX g).

Vigilance et qualité du travail chez les infirmières de nuit

Englade, Badet et Becque (1994) ont effectué des EEG Holter sur deux groupes de neuf infirmières. Elle a montré que le groupe non autorisé à dormir avait des déficits d'attention caractérisés par de la somnolence, et dans certains cas même un sommeil dont ils n'étaient pas conscients. Un groupe expérimental a pratiqué le sommeil polyphasique pour tenter de récupérer un peu de sommeil pendant les heures de travail, tandis que le groupe témoin n'a pas été autorisé à récupérer du sommeil.

Ces résultats sont similaires à ceux rapportés par une enquête auprès de 760 infirmières californiennes (Lee 1992), dans laquelle 4.0 % des infirmières de nuit et 4.3 % des infirmières travaillant en rotation ont déclaré souffrir de déficits d'attention fréquents ; aucune infirmière des autres quarts de travail n'a mentionné le manque de vigilance comme problème. Des déficits d'attention occasionnels sont rapportés par 48.9 % des infirmières de nuit, 39.2 % des infirmières de rotation, 18.5 % des infirmières de jour et 17.5 % des infirmières de soir. La difficulté à rester éveillée pendant la prestation de soins au cours du mois précédant l'enquête est rapportée par 19.3 % des infirmières de nuit et en rotation contre 3.8 % des infirmières de jour et de soir. De même, 44 % des infirmières ont déclaré avoir eu du mal à rester éveillées au volant au cours du mois précédent, contre 19 % des infirmières de jour et 25 % des infirmières de soir.

Smith et al. (1979) ont étudié 1,228 12 infirmières dans 23.3 hôpitaux américains. L'incidence des accidents du travail était de 18.0 pour les infirmiers en rotation, de 16.8 pour les infirmiers de nuit, de 15.7 pour les infirmiers de jour et de XNUMX pour les infirmiers de l'après-midi.

Afin de mieux caractériser les problèmes liés aux déficits d'attention chez les infirmières de nuit, Blanchard et al. (1992) ont observé des activités et des incidents tout au long d'une série de quarts de nuit. Six services, allant des soins intensifs aux soins chroniques, ont été étudiés. Dans chaque service, une observation continue d'une infirmière a été effectuée la deuxième nuit (du travail de nuit) et deux observations les troisième ou quatrième nuits (selon l'horaire des services). Les incidents n'étaient pas associés à des conséquences graves. La deuxième nuit, le nombre d'incidents est passé de 8 dans la première moitié de la nuit à 18 dans la seconde moitié. A la troisième ou quatrième nuit, l'augmentation était de 13 à 33 dans un cas et de 11 à 35 dans un autre. Les auteurs ont souligné le rôle des pauses sommeil dans la limitation des risques.

Or et al. (1992) ont recueilli des informations auprès de 635 infirmières du Massachusetts sur la fréquence et les conséquences des déficits d'attention. Vivre au moins un épisode de somnolence au travail par semaine est rapporté par 35.5 % des infirmiers en rotation travaillant de nuit, 32.4 % des infirmiers de nuit et 20.7 % des infirmiers du matin et de l'après-midi travaillant exceptionnellement la nuit. Moins de 3 % des infirmières travaillant le matin et l'après-midi ont signalé de tels incidents.

L'odds ratio pour la somnolence pendant la conduite pour se rendre au travail et en revenir était de 3.9 pour les infirmières en rotation travaillant la nuit et de 3.6 pour les infirmières en poste de nuit, par rapport aux infirmières en poste du matin et de l'après-midi. L'odds ratio pour le nombre total d'accidents et d'erreurs au cours de l'année écoulée (accidents de voiture en voiture pour se rendre au travail et en revenir, erreurs de médication ou de procédures de travail, accidents du travail liés à la somnolence) était de près de 2.00 pour les infirmières en rotation travaillant la nuit par rapport aux infirmières du matin et du matin. infirmières de l'après-midi.

Effet de la fatigue et de la somnolence sur la performance des médecins

Plusieurs études ont montré que la fatigue et l'insomnie induites par le travail de nuit et de garde entraînent des dégradations de la performance des médecins.

Wilkinson, Tyler et Varey (1975) ont mené une enquête par questionnaire postal auprès de 6,500 2,452 médecins hospitaliers britanniques. Sur les 37 141 qui ont répondu, 70 % ont déclaré subir une dégradation de leur efficacité en raison d'heures de travail trop longues. En réponse à des questions ouvertes, 1,806 résidents ont déclaré avoir commis des erreurs dues au surmenage et au manque de sommeil. Dans une étude réalisée en Ontario, au Canada, 1989 % des 6 10 médecins hospitaliers ont déclaré s'inquiéter souvent de l'effet de la quantité de leur travail sur sa qualité (Lewittes et Marshall XNUMX). Plus précisément, XNUMX % de l'échantillon – et XNUMX % des internes – ont déclaré s'inquiéter souvent de la fatigue affectant la qualité des soins dispensés.

Étant donné la difficulté d'effectuer des évaluations en temps réel des performances cliniques, plusieurs études sur les effets de la privation de sommeil sur les médecins se sont appuyées sur des tests neuropsychologiques.

Dans la majorité des études passées en revue par Samkoff et Jacques (1991), les résidents privés de sommeil pendant une nuit présentaient peu de détérioration de leurs performances aux tests rapides de dextérité manuelle, de temps de réaction et de mémoire. Quatorze de ces études ont utilisé des batteries de tests approfondies. Selon cinq tests, l'effet sur les performances était ambigu ; selon six, un déficit de performance a été constaté ; mais selon huit autres tests, aucun déficit n'a été observé.

Rubin et al. (1991) ont testé 63 résidents du service médical avant et après une période de garde de 36 heures et une journée complète de travail subséquente, à l'aide d'une batterie de tests comportementaux informatisés auto-administrés. Les médecins testés après avoir été de garde présentaient des déficits de performance significatifs dans les tests d'attention visuelle, de vitesse et de précision de codage et de mémoire à court terme. La durée de sommeil des résidents pendant la garde était la suivante : deux heures au plus chez 27 sujets, quatre heures au plus chez 29 sujets, six heures au plus chez quatre sujets et sept heures chez trois sujets. Lurie et al. (1989) ont signalé des durées de sommeil tout aussi brèves.

Pratiquement aucune différence n'a été observée dans l'exécution de tâches cliniques réelles ou simulées de courte durée, y compris remplir une demande de laboratoire (Poulton et al. 1978 ; Reznick et Folse 1987), une suture simulée (Reznick et Folse 1987), une intubation endotrachéale ( Storer et al. 1989) et le cathétérisme veineux et artériel (Storer et al. 1989) - par des groupes privés de sommeil et de contrôle. La seule différence observée était un léger allongement du temps requis par les résidents en manque de sommeil pour effectuer un cathétérisme artériel.

En revanche, plusieurs études ont mis en évidence des différences significatives pour les tâches nécessitant une vigilance continue ou une concentration intense. Par exemple, les internes privés de sommeil ont commis deux fois plus d'erreurs lors de la lecture d'ECG de 20 minutes que les internes reposés (Friedman et al. 1971). Deux études, l'une reposant sur des simulations sur écran de 50 minutes (Beatty, Ahern et Katz 1977), l'autre sur des simulations vidéo de 30 minutes (Denisco, Drummond et Gravenstein 1987), ont rapporté de moins bonnes performances d'anesthésistes privés de sommeil pendant un nuit. Une autre étude a rapporté des performances nettement inférieures chez les résidents privés de sommeil lors d'un examen de quatre heures (Jacques, Lynch et Samkoff 1990). Goldman, McDonough et Rosemond (1972) ont utilisé le tournage en circuit fermé pour étudier 33 interventions chirurgicales. Il a été rapporté que les chirurgiens ayant moins de deux heures de sommeil performaient « moins bien » que les chirurgiens plus reposés. La durée de l'inefficacité chirurgicale ou de l'indécision (c'est-à-dire des manœuvres mal planifiées) était supérieure à 30 % de la durée totale de l'intervention.

Bertram (1988) a examiné les dossiers d'admissions aux urgences des résidents de deuxième année sur une période d'un mois. Pour un diagnostic donné, moins d'informations sur les antécédents médicaux et les résultats d'examens cliniques ont été recueillies à mesure que le nombre d'heures travaillées et de patients vus augmentait.

Smith-Coggins et al. (1994) ont analysé l'EEG, l'humeur, les performances cognitives et les performances motrices de six urgentistes sur deux périodes de 24 heures, l'une avec travail diurne et sommeil nocturne, l'autre avec travail nocturne et sommeil diurne.

Les médecins travaillant la nuit dormaient significativement moins (328.5 contre 496.6 minutes) et étaient significativement moins performants. Cette moins bonne performance motrice s'est traduite par une augmentation du temps nécessaire pour effectuer une intubation simulée (42.2 contre 31.56 secondes) et un nombre accru d'erreurs de protocole.

Leurs performances cognitives ont été évaluées à cinq périodes de test tout au long de leur quart de travail. Pour chaque test, les médecins devaient examiner quatre tableaux tirés d'un pool de 40, les classer et énumérer les procédures initiales, les traitements et les tests de laboratoire appropriés. Le rendement s'est détérioré au fur et à mesure que le quart de travail progressait pour les médecins de nuit et de jour. Les médecins de nuit réussissaient moins bien à fournir des réponses correctes que les médecins de jour.

Les médecins qui travaillaient pendant la journée s'estimaient moins somnolents, plus satisfaits et plus lucides que les médecins de nuit.

Les recommandations des pays anglo-saxons concernant les horaires de travail des médecins en formation ont eu tendance à tenir compte de ces résultats et préconisent désormais des semaines de travail de 70 heures maximum et la mise en place de périodes de récupération après le travail de garde. Aux États-Unis, à la suite du décès d'un patient attribué aux erreurs d'un médecin résident surmené et mal encadré, médiatisé, l'État de New York a promulgué une loi limitant les heures de travail des médecins du personnel hospitalier et définissant le rôle des médecins traitants dans la supervision de leurs activités .

Contenu du travail de nuit dans les hôpitaux

Le travail de nuit a longtemps été sous-évalué. En France, les infirmières étaient considérées comme gardiens, un terme enraciné dans une vision du travail des infirmières comme la simple surveillance des patients endormis, sans délivrance de soins. L'inexactitude de cette vision est devenue de plus en plus évidente à mesure que la durée d'hospitalisation diminuait et que l'incertitude des patients quant à leur hospitalisation augmentait. Les séjours hospitaliers nécessitent des interventions techniques fréquentes pendant la nuit, précisément lorsque le ratio infirmière/patient est le plus faible.

L'importance du temps passé par les infirmières dans les chambres des patients est démontrée par les résultats d'une étude basée sur l'observation continue de l'ergonomie du travail des infirmières dans chacune des trois équipes de dix services (Estryn-Béhar et Bonnet 1992). Le temps passé dans les chambres représentait en moyenne 27 % des quarts de jour et de nuit et 30 % du quart d'après-midi. Dans quatre des dix services, les infirmières passaient plus de temps dans les chambres pendant la nuit que pendant la journée. Les prélèvements sanguins étaient bien sûr moins fréquents pendant la nuit, mais d'autres interventions techniques telles que la surveillance des signes vitaux et des médicaments, et l'administration, l'ajustement et la surveillance des perfusions intraveineuses et des transfusions étaient plus fréquentes pendant la nuit dans six des sept services où une analyse détaillée a été effectuée. . Le nombre total d'interventions techniques et non techniques de soins directs était plus élevé pendant la nuit dans six des sept services.

Les postures de travail des infirmières variaient d'un quart de travail à l'autre. Le pourcentage de temps passé assis (préparation, rédaction, consultations, temps passé avec les patients, pauses) était plus élevé la nuit dans sept services sur dix, et dépassait 40 % du temps posté dans six services. Cependant, le temps passé dans des postures douloureuses (courbé, accroupi, bras tendus, port de charges) dépassait 10 % du temps posté dans tous les services et 20 % du temps posté dans six services la nuit ; dans cinq services, le pourcentage de temps passé dans des positions douloureuses était plus élevé la nuit. En effet, les infirmières de nuit font également les lits et effectuent des tâches liées à l'hygiène, au confort et à la miction, tâches qui sont toutes normalement effectuées par les aides-soignantes durant la journée.

Les infirmières de nuit peuvent être amenées à changer de lieu très fréquemment. Les infirmières de nuit dans tous les services ont changé de lieu plus de 100 fois par poste ; dans six quartiers, le nombre de changements de lieu était plus élevé la nuit. Cependant, comme les rondes étaient programmées à 00h00, 02h00, 04h00 et 06h00, les infirmières ne parcouraient pas de plus grandes distances, sauf dans les services de soins intensifs pour mineurs. Néanmoins, les infirmières ont marché plus de six kilomètres dans trois des sept services où la podométrie a été effectuée.

Les conversations avec les patients étaient fréquentes la nuit, dépassant 30 par quart de travail dans tous les services ; dans cinq salles, ces conversations étaient plus fréquentes la nuit. Les conversations avec les médecins étaient beaucoup plus rares et presque toujours brèves.

Leslie et al. (1990) ont mené une observation continue de 12 des 16 internes dans le service médical d'un hôpital de 340 lits d'Édimbourg (Écosse) pendant 15 jours d'hiver consécutifs. Chaque service accueillait environ 60 patients. Au total, 22 postes de jour (08h00 à 18h00) et 18 postes de garde (18h00 à 08h00), équivalents à 472 heures de travail, ont été observés. La durée nominale de la semaine de travail des stagiaires était de 83 à 101 heures, selon qu'ils étaient ou non en astreinte le week-end. Cependant, en plus de l'horaire de travail officiel, chaque interne consacrait également en moyenne 7.3 heures par semaine à diverses activités hospitalières. Des informations sur le temps passé à effectuer chacune des 17 activités, minute par minute, ont été recueillies par des observateurs formés assignés à chaque stagiaire.

La plus longue période de travail continu observée était de 58 heures (08h00 samedi à 06h00 lundi) et la plus longue période de travail était de 60.5 heures. Les calculs ont montré qu'un congé de maladie d'une semaine d'un interne obligerait les deux autres internes du service à augmenter leur charge de travail de 20 heures.

En pratique, dans les services accueillant des patients pendant les quarts de garde, les internes travaillant en quarts consécutifs de jour, de garde et de nuit ont travaillé toutes sauf 4.6 des 34 heures écoulées. Ces 4.6 heures étaient consacrées aux repas et au repos, mais les stagiaires restaient d'astreinte et disponibles pendant ce temps. Dans les services qui n'admettaient pas de nouveaux patients pendant les quarts de garde, la charge de travail des internes ne diminuait qu'après minuit.

En raison des horaires de garde dans d'autres services, les internes passaient environ 25 minutes à l'extérieur de leur service d'origine à chaque quart de travail. En moyenne, ils ont marché 3 kilomètres et passé 85 minutes (32 à 171 minutes) dans d'autres services chaque quart de nuit.

De plus, le temps passé à remplir des demandes d'examens et de dossiers est souvent effectué en dehors de leurs heures normales de travail. L'observation non systématique de ce travail supplémentaire sur plusieurs jours a révélé qu'il représente environ 40 minutes de travail supplémentaire à la fin de chaque poste (18h00).

Pendant la journée, 51 à 71 % du temps des internes étaient consacrés à des tâches axées sur le patient, comparativement à 20 à 50 % la nuit. Une autre étude, menée aux États-Unis, a rapporté que 15 à 26 % du temps de travail était consacré à des tâches axées sur le patient (Lurie et al. 1989).

L'étude a conclu que davantage de stagiaires étaient nécessaires et que les stagiaires ne devraient plus être tenus de fréquenter d'autres services pendant leur garde. Trois stagiaires supplémentaires ont été embauchés. Cela a réduit la semaine de travail des stagiaires à une moyenne de 72 heures, sans travail, à l'exception des quarts de garde, après 18h00. Les stagiaires bénéficiaient également d'une demi-journée gratuite suite à une astreinte et précédant un week-end où ils devaient être astreints. Deux secrétaires ont été embauchées à titre d'essai par deux services. Travaillant 10 heures par semaine, les secrétaires ont pu remplir 700 à 750 documents par service. De l'avis des médecins-chefs et des infirmières, cela s'est traduit par des tournées plus efficaces, puisque toutes les informations avaient été saisies correctement.

 

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Mercredi, Mars 02 2011 15: 37

Exposition aux agents physiques

Les travailleurs de la santé (TS) sont confrontés à de nombreux risques physiques.

Risques électriques

Le non-respect des normes relatives aux équipements électriques et à leur utilisation est la violation la plus fréquemment citée dans toutes les industries. Dans les hôpitaux, les dysfonctionnements électriques sont la deuxième cause d'incendie. De plus, les hôpitaux exigent qu'une grande variété d'équipements électriques soient utilisés dans des environnements dangereux (c'est-à-dire dans des endroits mouillés ou humides ou à proximité de produits inflammables ou combustibles).

La reconnaissance de ces faits et du danger qu'ils peuvent représenter pour les patients a conduit la plupart des hôpitaux à déployer de grands efforts dans la promotion de la sécurité électrique dans les zones de soins aux patients. Cependant, les zones non réservées aux patients sont parfois négligées et les appareils appartenant aux employés ou à l'hôpital peuvent être trouvés avec :

  • fiches à trois fils (mises à la terre) fixées à des cordons à deux fils (non mis à la terre)
  • broches de terre pliées ou coupées
  • appareils non mis à la terre attachés à des "araignées" à prises multiples non mises à la terre
  • rallonges avec une mauvaise mise à la terre
  • cordons moulés sur des fiches mal câblés (25 % de l'équipement à rayons X dans une étude hospitalière était mal câblé).

 

Prévention et contrôle

Il est essentiel que toutes les installations électriques soient conformes aux normes et règlements de sécurité prescrits. Les mesures qui peuvent être prises pour prévenir les incendies et éviter les chocs aux employés comprennent les suivantes :

  • prévoir une inspection régulière de toutes les zones de travail des employés par un ingénieur électricien pour découvrir et corriger les conditions dangereuses telles que des appareils ou des outils non mis à la terre ou mal entretenus
  • intégration de la sécurité électrique dans les programmes d'orientation et de formation continue.

 

Les employés doivent être informés :

  • ne pas utiliser d'équipement électrique avec les mains mouillées, sur des surfaces mouillées ou en se tenant debout sur des sols mouillés
  • de ne pas utiliser d'appareils qui font sauter un fusible ou déclenchent un disjoncteur tant qu'ils n'ont pas été inspectés
  • de ne pas utiliser d'appareils, d'équipements ou de prises murales qui semblent endommagés ou en mauvais état
  • n'utiliser les rallonges que temporairement et uniquement en cas d'urgence
  • utiliser des rallonges conçues pour supporter la tension requise
  • éteindre l'équipement avant de le débrancher
  • de signaler immédiatement tous les chocs (y compris les petits picotements) et de ne plus utiliser le matériel tant qu'il n'a pas été inspecté.

 

Moocall Heat

Bien que les effets sur la santé liés à la chaleur chez les travailleurs hospitaliers puissent inclure des coups de chaleur, de l'épuisement, des crampes et des évanouissements, ceux-ci sont rares. Plus courants sont les effets plus légers de la fatigue accrue, de l'inconfort et de l'incapacité à se concentrer. Ceux-ci sont importants car ils peuvent augmenter le risque d'accidents.

L'exposition à la chaleur peut être mesurée à l'aide de thermomètres à bulbe humide et à globe, exprimée sous la forme de l'indice de température du bulbe humide (WBGT), qui combine les effets de la chaleur rayonnante et de l'humidité avec la température du bulbe sec. Ce test ne doit être effectué que par une personne qualifiée.

La chaufferie, la buanderie et la cuisine sont les environnements à haute température les plus courants à l'hôpital. Cependant, dans les vieux bâtiments avec des systèmes de ventilation et de refroidissement inadéquats, la chaleur peut être un problème dans de nombreux endroits pendant les mois d'été. L'exposition à la chaleur peut également être un problème lorsque les températures ambiantes sont élevées et que le personnel soignant doit porter des blouses, des bonnets, des masques et des gants occlusifs.

Prévention et contrôle

Bien qu'il puisse être impossible de maintenir certains milieux hospitaliers à une température confortable, il existe des mesures pour maintenir les températures à des niveaux acceptables et pour atténuer les effets de la chaleur sur les travailleurs, notamment :

  • mise à disposition d'une ventilation adéquate. Les systèmes de climatisation centrale peuvent devoir être complétés par des ventilateurs au sol, par exemple.
  • rendre l'eau potable fraîche facilement accessible
  • rotation des employés afin qu'une relève périodique soit prévue
  • planifier des pauses fréquentes dans les zones fraîches.

 

Bruit

L'exposition à des niveaux élevés de bruit sur le lieu de travail est un risque professionnel courant. Malgré l'image « calme » des hôpitaux, ils peuvent être des lieux de travail bruyants.

L'exposition à des bruits forts peut entraîner une perte d'acuité auditive. Une exposition à court terme à des bruits forts peut entraîner une diminution de l'audition appelée «décalage temporaire du seuil» (TTS). Bien que ces TTS puissent être inversés avec un repos suffisant à partir de niveaux de bruit élevés, les lésions nerveuses résultant d'une exposition à long terme à des bruits forts ne le peuvent pas.

L'administration américaine de la sécurité et de la santé au travail (OSHA) a fixé à 90 dBA la limite autorisée pour 8 heures de travail. Pour les expositions moyennes sur 8 heures supérieures à 85 dBA, un programme de conservation de l'ouïe est obligatoire. (Les sonomètres, l'instrument de mesure du bruit de base, sont fournis avec trois réseaux de pondération. Les normes OSHA utilisent l'échelle A, exprimée en dBA.)

Selon l'Institut national des sciences de la santé environnementale, les effets du bruit au niveau de 70 dB sont :

  • constriction des vaisseaux sanguins pouvant entraîner une augmentation de la pression artérielle et une diminution de la circulation dans les mains et les pieds (perçue comme une sensation de froid)
  • maux de tête
  • irritabilité accrue
  • difficulté à communiquer avec les collègues
  • capacité de travail réduite
  • plus de difficulté avec les tâches qui demandent de la vigilance, de la concentration et du souci du détail.

 

Les zones de restauration, les laboratoires, les zones d'ingénierie (qui comprennent généralement la chaufferie), les bureaux d'affaires, les dossiers médicaux et les unités de soins infirmiers peuvent être si bruyants que la productivité en est réduite. Les autres départements où les niveaux de bruit sont parfois assez élevés sont les blanchisseries, les imprimeries et les zones de construction.

Prévention et contrôle

Si une enquête sur le bruit de l'installation montre que l'exposition au bruit des employés dépasse la norme OSHA, un programme de réduction du bruit est requis. Un tel programme devrait inclure :

  • mesure périodique
  • contrôles techniques tels que l'isolation des équipements bruyants, l'installation de silencieux, de plafonds et de tapis acoustiques
  • contrôles administratifs limitant le temps d'exposition des travailleurs au bruit excessif.

 

En plus des mesures de réduction, un programme de conservation de l'ouïe devrait être établi qui prévoit :

  • tests auditifs pour les nouveaux employés afin de fournir des bases pour les tests futurs
  • examen audiométrique annuel
  • protection auditive à utiliser pendant la mise en œuvre des contrôles et dans les situations où les niveaux ne peuvent pas être ramenés dans les limites approuvées.

 

Ventilation inadéquate

Les exigences spécifiques en matière de ventilation pour divers types d'équipement sont des questions d'ingénierie et ne seront pas abordées ici. Cependant, les installations anciennes et nouvelles présentent des problèmes généraux de ventilation qui méritent d'être mentionnés.

Dans les installations plus anciennes construites avant que les systèmes de chauffage et de refroidissement centraux ne soient courants, les problèmes de ventilation doivent souvent être résolus emplacement par emplacement. Souvent, le problème réside dans l'obtention de températures uniformes et d'une circulation correcte.

Dans les nouvelles installations qui sont hermétiquement fermées, un phénomène appelé « syndrome des bâtiments étanches » ou « syndrome des bâtiments malsains » est parfois ressenti. Lorsque le système de circulation n'échange pas l'air assez rapidement, les concentrations d'irritants peuvent s'accumuler au point que les employés peuvent éprouver des réactions telles que mal de gorge, nez qui coule et yeux larmoyants. Cette situation peut provoquer des réactions sévères chez les personnes sensibilisées. Elle peut être exacerbée par divers produits chimiques émis par des sources telles que la mousse isolante, les tapis, les adhésifs et les agents de nettoyage.

Prévention et contrôle

Alors qu'une attention particulière est accordée à la ventilation dans les zones sensibles telles que les blocs opératoires, moins d'attention est accordée aux zones à usage général. Il est important d'avertir les employés de signaler les réactions irritantes qui n'apparaissent que sur le lieu de travail. Si la qualité de l'air local ne peut être améliorée par la ventilation, il peut être nécessaire de transférer les personnes sensibilisées à certains irritants à leur poste de travail.

Laser Fumée

Lors d'interventions chirurgicales utilisant un laser ou une unité électrochirurgicale, la destruction thermique des tissus crée de la fumée comme sous-produit. Le NIOSH a confirmé des études montrant que ce panache de fumée peut contenir des gaz et des vapeurs toxiques tels que le benzène, le cyanure d'hydrogène et le formaldéhyde, des bioaérosols, du matériel cellulaire mort et vivant (y compris des fragments de sang) et des virus. À des concentrations élevées, la fumée provoque une irritation des yeux et des voies respiratoires supérieures chez le personnel soignant et peut créer des problèmes visuels pour le chirurgien. La fumée a une odeur désagréable et il a été démontré qu'elle contient du matériel mutagène.

Prévention et contrôle

L'exposition aux contaminants en suspension dans l'air dans une telle fumée peut être efficacement contrôlée par une ventilation adéquate de la salle de traitement, complétée par une ventilation par aspiration locale (LEV) à l'aide d'une unité d'aspiration à haut rendement (c'est-à-dire une pompe à vide avec une buse d'entrée maintenue à moins de 2 pouces de site chirurgical) qui est activé tout au long de la procédure. Le système de ventilation de la pièce et le ventilateur d'extraction local doivent être équipés de filtres et d'absorbeurs qui capturent les particules et absorbent ou inactivent les gaz et les vapeurs en suspension dans l'air. Ces filtres et absorbeurs nécessitent une surveillance et un remplacement réguliers et sont considérés comme un risque biologique possible nécessitant une élimination appropriée.

Radiation

Rayonnement ionisant

Lorsque les rayonnements ionisants frappent les cellules des tissus vivants, ils peuvent soit tuer directement la cellule (c'est-à-dire provoquer des brûlures ou la chute des cheveux), soit altérer le matériel génétique de la cellule (c'est-à-dire provoquer un cancer ou des troubles de la reproduction). Les normes concernant les rayonnements ionisants peuvent faire référence à l'exposition (la quantité de rayonnement à laquelle le corps est exposé) ou à la dose (la quantité de rayonnement que le corps absorbe) et peuvent être exprimées en millirem (mrem), la mesure habituelle du rayonnement, ou rems (1,000 XNUMX millirems).

Diverses juridictions ont élaboré des réglementations régissant l'approvisionnement, l'utilisation, le transport et l'élimination des matières radioactives, ainsi que des limites d'exposition établies (et, dans certains endroits, des limites spécifiques de dosage à diverses parties du corps), offrant une solide mesure de protection contre les rayonnements ouvriers. En outre, les établissements utilisant des matières radioactives dans le traitement et la recherche développent généralement leurs propres contrôles internes en plus de ceux prescrits par la loi.

Les plus grands dangers pour le personnel hospitalier sont la dispersion, la petite quantité de rayonnement déviée ou réfléchie par le faisceau dans le voisinage immédiat, et l'exposition inattendue, soit parce qu'ils sont exposés par inadvertance dans une zone non définie comme zone de rayonnement, soit parce que le matériel n'est pas bien entretenu.

Les travailleurs sous rayonnement en radiologie diagnostique (y compris les rayons X, la fluoroscopie et l'angiographie à des fins diagnostiques, la radiographie dentaire et les tomodensitomètres axial informatisés (CAT)), en radiologie thérapeutique, en médecine nucléaire pour les procédures diagnostiques et thérapeutiques et dans les laboratoires radiopharmaceutiques sont suivis attentivement et vérifiés pour l'exposition, et la radioprotection est généralement bien gérée dans leurs postes de travail, bien qu'il existe de nombreuses localités où le contrôle est insuffisant.

Il existe d'autres zones qui ne sont généralement pas désignées comme «zones de rayonnement», où une surveillance attentive est nécessaire pour s'assurer que les précautions appropriées sont prises par le personnel et que des mesures de protection appropriées sont fournies aux patients susceptibles d'être exposés. Ceux-ci comprennent l'angiographie, les salles d'urgence, les unités de soins intensifs, les endroits où les radiographies portables sont prises et les salles d'opération.

Prévention et contrôle

Les mesures de protection suivantes sont fortement recommandées pour les rayonnements ionisants (rayons X et radio-isotopes) :

  • Les pièces qui abritent des sources de rayonnement doivent être correctement signalées et réservées au personnel autorisé.
  • Tous les films doivent être tenus en place par les patients ou les membres de la famille du patient. Si le patient doit être retenu, un membre de la famille doit le faire. Si le personnel doit tenir des films ou des patients, la tâche doit être alternée au sein du personnel afin de minimiser la dose globale par individu.
  • Lorsque des appareils radiographiques portables et des radio-isotopes sont utilisés, seuls le patient et le personnel formé doivent être autorisés dans la pièce.
  • Un avertissement adéquat doit être donné aux travailleurs à proximité lorsque des rayons X utilisant des appareils portables sont sur le point d'être pris.
  • Les commandes à rayons X doivent être situées de manière à empêcher la mise sous tension involontaire de l'appareil.
  • Les portes de la salle de radiologie doivent rester fermées lorsque l'équipement est utilisé.
  • Tous les appareils à rayons X doivent être vérifiés avant chaque utilisation pour s'assurer que les cônes de rayonnement secondaires et les filtres sont en place.
  • Les patients qui ont reçu des implants radioactifs ou d'autres procédures de radiologie thérapeutique doivent être clairement identifiés. La literie, les pansements, les déchets, etc. de ces patients doivent être étiquetés comme tels.

 

Des tabliers, des gants et des lunettes de plomb doivent être portés par les employés travaillant dans le champ direct ou là où les niveaux de rayonnement diffusé sont élevés. Tous ces équipements de protection doivent être vérifiés chaque année pour détecter les fissures dans le plomb.

Les dosimètres doivent être portés par tout le personnel exposé à des sources de rayonnements ionisants. Les badges dosimétriques doivent être régulièrement analysés par un laboratoire disposant d'un bon contrôle qualité, et les résultats doivent être enregistrés. Des dossiers doivent être conservés non seulement sur l'exposition personnelle aux rayonnements de chaque employé, mais également sur la réception et l'élimination de tous les radio-isotopes.

Dans les contextes de radiologie thérapeutique, des contrôles de dose périodiques doivent être effectués à l'aide de dosimètres à l'état solide au fluorure de lithium (LiF) pour vérifier l'étalonnage du système. Les salles de traitement doivent être équipées de dispositifs de verrouillage des portes du moniteur de rayonnement et d'alarmes visuelles.

Pendant le traitement interne ou intraveineux avec des sources radioactives, le patient doit être hébergé dans une pièce située de manière à minimiser l'exposition aux autres patients et au personnel et des panneaux doivent être affichés avertissant les autres de ne pas entrer. Le temps de contact du personnel doit être limité et le personnel doit être prudent dans la manipulation de la literie, des pansements et des déchets de ces patients.

Pendant la fluoroscopie et l'angiographie, les mesures suivantes peuvent minimiser l'exposition inutile :

  • équipement de protection complet
  • nombre minimal de personnel dans la salle
  • interrupteurs "homme mort" (doit avoir un contrôle opérateur actif)
  • taille et énergie minimales du faisceau
  • blindage soigneux pour réduire la dispersion.

 

Un équipement de protection complet doit également être utilisé par le personnel de la salle d'opération pendant les procédures de radiothérapie et, dans la mesure du possible, le personnel doit se tenir à 2 m ou plus du patient.

Rayonnement non ionisant

Le rayonnement ultraviolet, les lasers et les micro-ondes sont des sources de rayonnement non ionisant. Ils sont généralement beaucoup moins dangereux que les rayonnements ionisants mais nécessitent néanmoins des précautions particulières pour éviter les blessures.

Le rayonnement ultraviolet est utilisé dans les lampes germicides, dans certains traitements dermatologiques et dans les filtres à air de certains hôpitaux. Il est également produit dans les opérations de soudage. L'exposition de la peau à la lumière ultraviolette provoque des coups de soleil, vieillit la peau et augmente le risque de cancer de la peau. L'exposition des yeux peut entraîner une conjonctivite temporaire mais extrêmement douloureuse. Une exposition à long terme peut entraîner une perte partielle de la vision.

Les normes concernant l'exposition au rayonnement ultraviolet ne sont pas largement applicables. La meilleure approche de prévention est l'éducation et le port de lunettes de protection teintées.

Le Bureau of Radiological Health de la Food and Drug Administration des États-Unis réglemente les lasers et les classe en quatre classes, I à IV. Le laser utilisé pour positionner les patients en radiologie est considéré comme de classe I et représente un risque minimal. Les lasers chirurgicaux, cependant, peuvent présenter un risque important pour la rétine de l'œil où le faisceau intense peut entraîner une perte totale de vision. En raison de l'alimentation haute tension requise, tous les lasers présentent un risque de choc électrique. La réflexion accidentelle du faisceau laser pendant les interventions chirurgicales peut entraîner des blessures pour le personnel. Des directives pour l'utilisation du laser ont été élaborées par l'American National Standards Institute et l'US Army ; par exemple, les utilisateurs de laser doivent porter des lunettes de protection spécialement conçues pour chaque type de laser et veiller à ne pas focaliser le faisceau sur des surfaces réfléchissantes.

La principale préoccupation concernant l'exposition aux micro-ondes, qui sont utilisées dans les hôpitaux principalement pour la cuisson et le chauffage des aliments et pour les traitements de diathermie, est l'effet de chauffage qu'elles ont sur le corps. Le cristallin et les gonades, ayant moins de vaisseaux avec lesquels évacuer la chaleur, sont les plus vulnérables aux dommages. Les effets à long terme d'une faible exposition n'ont pas été établis, mais il existe certaines preuves que des effets sur le système nerveux, une diminution du nombre de spermatozoïdes, des malformations des spermatozoïdes (au moins partiellement réversibles après l'arrêt de l'exposition) et des cataractes peuvent en résulter.

Prévention et contrôle

La norme OSHA pour l'exposition aux micro-ondes est de 10 milliwatts par centimètre carré (10 mW/cm). C'est le niveau établi pour protéger contre les effets thermiques des micro-ondes. Dans d'autres pays où des niveaux ont été établis pour protéger contre les dommages au système reproducteur et nerveux, les normes sont jusqu'à deux ordres de grandeur inférieures, c'est-à-dire 0.01 mW/cm2 à 1.2 m.

Pour assurer la sécurité des travailleurs, les fours à micro-ondes doivent être maintenus propres pour protéger l'intégrité des joints de la porte et doivent être vérifiés pour détecter les fuites au moins tous les trois mois. Les fuites de l'équipement de diathermie doivent être surveillées à proximité du thérapeute avant chaque traitement.

Les travailleurs hospitaliers doivent être conscients des risques d'irradiation liés à l'exposition aux ultraviolets et à la chaleur infrarouge utilisée pour la thérapie. Ils doivent avoir une protection oculaire appropriée lors de l'utilisation ou de la réparation d'équipements ultraviolets, tels que des lampes germicides et des purificateurs d'air ou des instruments et équipements infrarouges.

Conclusion

Les agents physiques représentent une catégorie importante de risques pour les travailleurs dans les hôpitaux, les cliniques et les cabinets privés où des procédures diagnostiques et thérapeutiques sont effectuées. Ces agents sont discutés plus en détail ailleurs dans ce Encyclopédie. Leur maîtrise nécessite une éducation et une formation de tous les professionnels de santé et personnels d'encadrement susceptibles d'être concernés, une vigilance constante et une surveillance systémique tant du matériel que de son utilisation.

 

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Plusieurs pays ont établi des niveaux de bruit, de température et d'éclairage recommandés pour les hôpitaux. Ces préconisations sont cependant rarement reprises dans les cahiers des charges remis aux concepteurs hospitaliers. De plus, les quelques études examinant ces variables ont rapporté des niveaux inquiétants.

Bruit

Dans les hôpitaux, il est important de distinguer le bruit généré par les machines pouvant altérer l'audition (supérieur à 85 dBA) et le bruit associé à une dégradation de l'ambiance, du travail administratif et des soins (65 à 85 dBA).

Bruit généré par la machine pouvant altérer l'ouïe

Avant les années 1980, quelques publications avaient déjà attiré l'attention sur ce problème. Van Wagoner et Maguire (1977) ont évalué l'incidence de la perte auditive chez 100 employés d'un hôpital urbain au Canada. Ils ont identifié cinq zones dans lesquelles les niveaux de bruit se situaient entre 85 et 115 dBA : l'installation électrique, la laverie, le poste de lavage de vaisselle et le service d'impression et les zones où les préposés à l'entretien utilisaient des outils manuels ou électriques. Une perte auditive a été observée chez 48 % des 50 travailleurs actifs dans ces zones bruyantes, contre 6 % des travailleurs actifs dans des zones plus calmes.

Yassi et al. (1992) ont mené une enquête préliminaire pour identifier les zones présentant des niveaux de bruit dangereusement élevés dans un grand hôpital canadien. La dosimétrie et la cartographie intégrées ont ensuite été utilisées pour étudier en détail ces zones à risque. Des niveaux de bruit supérieurs à 80 dBA étaient courants. La blanchisserie, le traitement central, le service de nutrition, l'unité de rééducation, les magasins et l'installation électrique ont tous été étudiés en détail. La dosimétrie intégrée a révélé des niveaux allant jusqu'à 110 dBA à certains de ces endroits.

Les niveaux de bruit dans la buanderie d'un hôpital espagnol dépassaient 85 dBA à tous les postes de travail et atteignaient 97 dBA dans certaines zones (Montoliu et al. 1992). Des niveaux sonores de 85 à 94 dBA ont été mesurés à certains postes de travail dans la buanderie d'un hôpital français (Cabal et al. 1986). Bien que la réingénierie des machines ait réduit le bruit généré par les presses à 78 dBA, ce processus n'était pas applicable aux autres machines, en raison de leur conception inhérente.

Une étude aux États-Unis a rapporté que les instruments chirurgicaux électriques génèrent des niveaux de bruit de 90 à 100 dBA (Willet 1991). Dans la même étude, 11 des 24 chirurgiens orthopédistes souffraient d'une perte auditive importante. La nécessité d'améliorer la conception des instruments a été soulignée. Il a été rapporté que les alarmes de vide et de surveillance génèrent des niveaux de bruit allant jusqu'à 108 dBA (Hodge et Thompson 1990).

Bruit lié à une dégradation de l'ambiance, du travail administratif et des soins

Un examen systématique des niveaux de bruit dans six hôpitaux égyptiens a révélé la présence de niveaux excessifs dans les bureaux, les salles d'attente et les couloirs (Noweir et al-Jiffry 1991). Cela a été attribué aux caractéristiques de la construction hospitalière et de certaines des machines. Les auteurs ont recommandé l'utilisation de matériaux et d'équipements de construction plus appropriés et la mise en œuvre de bonnes pratiques d'entretien.

Le travail dans les premières installations informatisées est entravé par la mauvaise qualité des imprimantes et l'acoustique inadéquate des bureaux. En région parisienne, des groupes de caissiers parlaient à leurs clients et traitaient factures et paiements dans une salle bondée dont le plafond bas en plâtre n'avait aucune capacité d'absorption acoustique. Les niveaux de bruit avec une seule imprimante active (en pratique, les quatre l'étaient généralement) étaient de 78 dBA pour les paiements et de 82 dBA pour les factures.

Dans une étude réalisée en 1992 sur un gymnase de rééducation composé de 8 vélos de rééducation cardiaque entourés de quatre zones réservées aux patients, des niveaux de bruit de 75 à 80 dBA et de 65 à 75 dBA ont été mesurés à proximité des vélos de rééducation cardiaque et dans la zone de kinésiologie voisine, respectivement. De tels niveaux rendent difficiles les soins personnalisés.

Shapiro et Berland (1972) considéraient le bruit dans les blocs opératoires comme la « troisième pollution », car il augmente la fatigue des chirurgiens, exerce des effets physiologiques et psychologiques et influe sur la précision des gestes. Les niveaux de bruit ont été mesurés pendant une cholécystectomie et pendant la ligature des trompes. Des bruits irritants étaient associés à l'ouverture d'un paquet de gants (86 dBA), à l'installation d'une plate-forme au sol (85 dBA), au réglage de la plate-forme (75 à 80 dBA), au placement d'instruments chirurgicaux les uns sur les autres (80 dBA), aspiration de la trachée du patient (78 dBA), du flacon d'aspiration continue (75 à 85 dBA) et des talons des chaussures des infirmières (68 dBA). Les auteurs ont recommandé l'utilisation de plastique résistant à la chaleur, d'instruments moins bruyants et, pour minimiser la réverbération, de matériaux faciles à nettoyer autres que la céramique ou le verre pour les murs, les carreaux et les plafonds.

Des niveaux de bruit de 51 à 82 dBA et de 54 à 73 dBA ont été mesurés dans la salle de la centrifugeuse et la salle de l'analyseur automatisé d'un laboratoire d'analyses médicales. Le Leq (reflétant l'exposition d'un quart de travail complet) à la station de contrôle était de 70.44 dBA, avec 3 heures supérieures à 70 dBA. A la station technique, le Leq était de 72.63 dBA, avec 7 heures supérieures à 70 dBA. Les améliorations suivantes ont été recommandées : installation de téléphones à sonnerie réglable, regroupement des centrifugeuses dans un local fermé, déplacement des photocopieurs et des imprimantes et installation de clapiers autour des imprimantes.

Soins et confort des patients

Dans plusieurs pays, les limites sonores recommandées pour les unités de soins sont de 35 dBA la nuit et de 40 dBA le jour (Turner, King et Craddock 1975). Falk et Woods (1973) ont été les premiers à attirer l'attention sur ce point, dans leur étude des niveaux et des sources de bruit dans les incubateurs de néonatologie, les salles de réveil et deux salles d'une unité de soins intensifs. Les niveaux moyens suivants ont été mesurés sur une période de 24 heures : 57.7 dBA (74.5 dB) dans les incubateurs, 65.5 dBA (80 dB linéaire) à la tête des patients en salle de réveil, 60.1 dBA (73.3 dB) en réanimation unité et 55.8 dBA (68.1 dB) dans une chambre de patient. Les niveaux de bruit dans la salle de réveil et l'unité de soins intensifs ont été corrélés avec le nombre d'infirmières. Les auteurs ont souligné la probable stimulation du système hypophyso-corticosurrénalien des patients par ces niveaux de bruit, et l'augmentation de la vasoconstriction périphérique qui en résulte. On s'est également inquiété de l'audition des patients recevant des antibiotiques aminoglycosides. Ces niveaux de bruit étaient considérés comme incompatibles avec le sommeil.

Plusieurs études, dont la plupart ont été menées par des infirmières, ont montré que le contrôle du bruit améliore le rétablissement et la qualité de vie des patients. Des rapports de recherche menés dans des services de néonatologie prenant en charge des bébés de faible poids à la naissance ont souligné la nécessité de réduire le bruit causé par le personnel, l'équipement et les activités de radiologie (Green 1992; Wahlen 1992; Williams et Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm et Alpen 1993). Halm et Alpen (1993) ont étudié la relation entre les niveaux de bruit dans les unités de soins intensifs et le bien-être psychologique des patients et de leurs familles (et dans les cas extrêmes, même de psychose post-réanimation). L'effet du bruit ambiant sur la qualité du sommeil a été rigoureusement évalué dans des conditions expérimentales (Topf 1992). Dans les unités de soins intensifs, la diffusion de sons préenregistrés était associée à une détérioration de plusieurs paramètres du sommeil.

Une étude multi-services a rapporté des pics de bruit à la tête des patients supérieurs à 80 dBA, en particulier dans les unités de soins intensifs et respiratoires (Meyer et al. 1994). Les niveaux d'éclairage et de bruit ont été enregistrés en continu pendant sept jours consécutifs dans une unité de soins intensifs médicaux, des chambres à un lit et à plusieurs lits dans une unité de soins respiratoires et une chambre privée. Les niveaux de bruit étaient très élevés dans tous les cas. Le nombre de pics dépassant 80 dBA est particulièrement élevé dans les unités de soins intensifs et respiratoires, avec un maximum observé entre 12h00 et 18h00 et un minimum entre 00h00 et 06h00. La privation de sommeil et la fragmentation ont été considérées comme ayant un impact négatif sur le système respiratoire des patients et compromettant le sevrage des patients de la ventilation mécanique.

Blanpain et Estryn-Béhar (1990) ont trouvé peu de machines bruyantes comme les cireuses, les machines à glace et les plaques chauffantes dans leur étude de dix services franciliens. Cependant, la taille et les surfaces des pièces pourraient soit réduire, soit amplifier le bruit généré par ces machines, ainsi que celui (quoique plus faible) généré par les voitures qui passent, les systèmes de ventilation et les alarmes. Des niveaux de bruit supérieurs à 45 dBA (observés dans 7 des 10 services) n'ont pas favorisé le repos du patient. De plus, le bruit dérangeait le personnel hospitalier effectuant des tâches très précises nécessitant une attention particulière. Dans cinq des 10 salles, les niveaux de bruit au poste de soins infirmiers ont atteint 65 dBA; dans deux salles, des niveaux de 73 dBA ont été mesurés. Des niveaux supérieurs à 65 dBA ont été mesurés dans trois garde-manger.

Dans certains cas, des effets décoratifs architecturaux ont été institués sans se soucier de leur effet sur l'acoustique. Par exemple, les murs et les plafonds en verre sont à la mode depuis les années 1970 et ont été utilisés dans les bureaux d'admission des patients à aire ouverte. Les niveaux de bruit qui en résultent ne contribuent pas à la création d'un environnement calme dans lequel les patients sur le point d'entrer à l'hôpital peuvent remplir des formulaires. Les fontaines de ce type de hall généraient un niveau de bruit de fond de 73 dBA à la réception, obligeant les réceptionnistes à demander à un tiers des personnes demandant des informations de se répéter.

Stress thermique

Costa, Trinco et Schallenberg (1992) ont étudié l'effet de l'installation d'un système à flux laminaire, qui maintenait la stérilité de l'air, sur le stress thermique dans une salle d'opération orthopédique. La température au bloc opératoire augmentait d'environ 3 °C en moyenne et pouvait atteindre 30.2 °C. Ceci était associé à une dégradation du confort thermique du personnel du bloc opératoire, qui doit porter des vêtements très volumineux favorisant la rétention de la chaleur.

Cabale et al. (1986) ont analysé le stress thermique dans une blanchisserie hospitalière du centre de la France avant sa rénovation. Ils ont noté que l'humidité relative au poste de travail le plus chaud, la « blouse-mannequin », était de 30 % et que la température radiante atteignait 41 °C. Suite à l'installation de double vitrage et de murs extérieurs réfléchissants, et à la mise en place de 10 à 15 renouvellements d'air par heure, les paramètres de confort thermique sont restés dans les normes à tous les postes de travail, quelle que soit la météo extérieure. Une étude d'une blanchisserie d'hôpital espagnol a montré que des températures élevées au bulbe humide entraînent des environnements de travail oppressants, en particulier dans les zones de repassage, où les températures peuvent dépasser 30 °C (Montoliu et al. 1992).

Blanpain et Estryn-Béhar (1990) ont caractérisé l'environnement physique de travail dans dix services dont ils avaient déjà étudié le contenu de travail. La température a été mesurée deux fois dans chacune des dix salles. La température nocturne dans les chambres des patients peut être inférieure à 22 °C, car les patients utilisent des couvertures. Pendant la journée, tant que les patients sont relativement inactifs, une température de 24 °C est acceptable mais ne doit pas être dépassée, car certaines interventions infirmières nécessitent des efforts importants.

Les températures suivantes ont été observées entre 07h00 et 07h30 : 21.5 °C dans les services de gériatrie, 26 °C dans une pièce non stérile du service d'hématologie. A 14h30 par une journée ensoleillée, les températures étaient les suivantes : 23.5°C aux urgences et 29°C dans le service d'hématologie. Les températures de l'après-midi ont dépassé 24 °C dans 9 des 19 cas. L'humidité relative dans quatre salles sur cinq avec climatisation générale était inférieure à 45 % et inférieure à 35 % dans deux salles.

La température de l'après-midi a également dépassé 22 °C dans les neuf postes de préparation aux soins et 26 °C dans trois postes de soins. L'humidité relative était inférieure à 45% dans les cinq stations de salles climatisées. Dans les garde-manger, les températures variaient entre 18 °C et 28.5 °C.

Des températures de 22 °C à 25 °C ont été mesurées au niveau des drains d'urine, où il y avait aussi des problèmes d'odeur et où du linge sale était parfois stocké. Des températures de 23 °C à 25 °C ont été mesurées dans les deux placards à linge sale ; une température de 18 °C serait plus appropriée.

Les plaintes concernant le confort thermique sont fréquentes dans une enquête menée auprès de 2,892 1989 femmes travaillant dans des services franciliens (Estryn-Béhar et al. 47a). Les plaintes d'avoir souvent ou toujours chaud ont été signalées par 37 % des infirmières de l'équipe du matin et de l'après-midi et XNUMX % des infirmières de l'équipe de nuit. Bien que les infirmières aient parfois été obligées d'effectuer des travaux physiquement pénibles, comme faire plusieurs lits, la température dans les différentes pièces était trop élevée pour effectuer ces activités confortablement en portant des vêtements en polyester-coton, qui empêchent l'évaporation, ou des blouses et des masques nécessaires à la prévention. des infections nosocomiales.

En revanche, 46 % des infirmières de nuit et 26 % des infirmières du matin et de l'après-midi ont déclaré avoir souvent ou toujours froid. Les proportions déclarant n'avoir jamais souffert du froid étaient de 11 % et 26 %.

Pour économiser l'énergie, le chauffage des hôpitaux était souvent réduit la nuit, lorsque les patients étaient sous couverture. Cependant, les infirmières, qui doivent rester vigilantes malgré les baisses de température corporelle à médiation chronobiologique, ont dû mettre des vestes (pas toujours très hygiéniques) vers 04h00. À la fin de l'étude, certains services ont installé un chauffage d'ambiance réglable dans les postes de soins infirmiers.

Des études menées par des médecins du travail auprès de 1,505 26 femmes dans 1989 unités ont révélé que les rhinites et les irritations oculaires étaient plus fréquentes chez les infirmières travaillant en salle climatisée (Estryn-Béhar et Poinsignon 2) et que le travail en milieu climatisé était lié à une quasi-double augmentation des dermatoses susceptibles d'être d'origine professionnelle (odds ratio ajusté de 1990) (Delaporte et al. XNUMX).

Eclairage

Plusieurs études ont montré que l'importance d'un bon éclairage est encore sous-estimée dans les services administratifs et généraux des hôpitaux.

Cabale et al. (1986) ont observé que les niveaux d'éclairage de la moitié des postes de travail d'une buanderie d'hôpital ne dépassaient pas 100 lux. Les niveaux d'éclairage après les rénovations étaient de 300 lux à tous les postes de travail, de 800 lux au poste de reprise et de 150 lux entre les tunnels de lavage.

Blanpain et Estryn-Béhar (1990) ont observé des niveaux maximum d'éclairement nocturne inférieurs à 500 lux dans 9 quartiers sur 10. Les niveaux d'éclairage étaient inférieurs à 250 lux dans cinq pharmacies sans éclairage naturel et inférieurs à 90 lux dans trois pharmacies. Il convient de rappeler que la difficulté de lecture des petits caractères sur les étiquettes rencontrée par les personnes âgées peut être atténuée en augmentant le niveau d'éclairage.

L'orientation du bâtiment peut entraîner des niveaux d'éclairage diurne élevés qui perturbent le repos des patients. Par exemple, dans les services gériatriques, les lits les plus éloignés des fenêtres recevaient 1,200 5,000 lux, tandis que ceux les plus proches des fenêtres recevaient XNUMX XNUMX lux. Les seuls stores disponibles dans ces chambres étaient des stores solides et les infirmières n'étaient pas en mesure de dispenser des soins dans les chambres à quatre lits lorsque celles-ci étaient tirées. Dans certains cas, les infirmières ont collé du papier sur les fenêtres pour soulager les patients.

L'éclairage de certaines unités de soins intensifs est trop intense pour permettre aux patients de se reposer (Meyer et al. 1994). L'effet de l'éclairage sur le sommeil des patients a été étudié dans les services de néonatologie par des infirmières nord-américaines et allemandes (Oëler 1993 ; Boehm et Bollinger 1990).

Dans un hôpital, des chirurgiens gênés par les reflets des carreaux blancs ont demandé la rénovation du bloc opératoire. Les niveaux d'éclairage en dehors de la zone sans ombre (15,000 80,000 à 100 50 lux) ont été réduits. Cependant, il en résultait des niveaux de seulement 150 lux au plan de travail des infirmières instrumentistes, de 70 à 150 lux au niveau du meuble mural servant au rangement du matériel, de 300 lux à la tête des patients et de 1,000 lux au plan de travail des anesthésistes. Pour éviter de générer des éblouissements susceptibles d'affecter la précision des gestes des chirurgiens, des lampes ont été installées en dehors des lignes de vue des chirurgiens. Des rhéostats ont été installés pour contrôler les niveaux d'éclairage à la surface de travail des infirmières entre 100 et 300 XNUMX lux et les niveaux généraux entre XNUMX et XNUMX lux.

Construction d'un hôpital avec un éclairage naturel important

En 1981, la planification de la construction de l'hôpital Saint Mary's sur l'île de Wight a commencé avec l'objectif de réduire de moitié les coûts énergétiques (Burton 1990). La conception finale prévoyait une utilisation intensive de l'éclairage naturel et incorporait des fenêtres à double vitrage pouvant être ouvertes en été. Même le bloc opératoire a une vue extérieure et les services de pédiatrie sont situés au rez-de-chaussée pour permettre l'accès aux aires de jeux. Les autres salles, aux deuxième et troisième (derniers) étages, sont équipées de fenêtres et d'un éclairage au plafond. Cette conception est tout à fait adaptée aux climats tempérés, mais peut être problématique lorsque la glace et la neige empêchent l'éclairage au plafond ou lorsque des températures élevées peuvent entraîner un effet de serre important.

Architecture et conditions de travail

La conception flexible n'est pas multifonctionnelle

Les concepts dominants de 1945 à 1985, notamment la crainte d'une obsolescence instantanée, se sont traduits par la construction d'hôpitaux polyvalents composés de modules identiques (Games et Taton-Braen 1987). Au Royaume-Uni, cette tendance a conduit au développement du « système Harnes », dont le premier produit a été le Dudley Hospital, construit en 1974. Soixante-dix autres hôpitaux ont ensuite été construits sur les mêmes principes. En France, plusieurs hôpitaux ont été construits sur le modèle « Fontenoy ».

La conception des bâtiments ne doit pas empêcher les modifications rendues nécessaires par l'évolution rapide des pratiques thérapeutiques et de la technologie. Par exemple, les cloisons, les sous-systèmes de circulation des fluides et les gaines techniques doivent tous pouvoir être facilement déplacés. Cependant, cette flexibilité ne doit pas être interprétée comme une approbation de l'objectif de multifonctionnalité complète, objectif de conception qui conduit à la construction d'installations mal adaptées à tous spécialité. Par exemple, la surface nécessaire pour stocker les machines, les flacons, le matériel jetable et les médicaments est différente dans les services de chirurgie, de cardiologie et de gériatrie. Si vous ne le reconnaissez pas, les pièces seront utilisées à des fins pour lesquelles elles n'ont pas été conçues (par exemple, les salles de bains sont utilisées pour le stockage des bouteilles).

L'hôpital de Loma Linda en Californie (États-Unis) est un exemple de meilleure conception d'hôpital et a été copié ailleurs. Ici, les départements de soins infirmiers et de médecine technique sont situés au-dessus et au-dessous des étages techniques; cette structure « sandwich » permet une maintenance et un réglage aisés de la circulation des fluides.

Malheureusement, l'architecture des hôpitaux ne reflète pas toujours les besoins de ceux qui y travaillent, et la conception multifonctionnelle est à l'origine des problèmes signalés liés à la fatigue physique et cognitive. Considérons un service de 30 lits composé de chambres à un et deux lits, dans lequel il n'y a qu'un seul espace fonctionnel de chaque type (infirmerie, garde-manger, stockage de matériel jetable, linge ou médicaments), le tout basé sur le même tout- conception à des fins. Dans ce service, la gestion et la dispensation des soins obligent les infirmières à changer de lieu extrêmement fréquemment et le travail est fortement fragmenté. Une étude comparative de dix services a montré que la distance entre le poste des infirmières et la chambre la plus éloignée est un déterminant important de la fatigue des infirmières (fonction de la distance parcourue) et de la qualité des soins (fonction du temps passé dans chambres des malades) (Estryn-Béhar et Hakim-Serfaty 1990).

Ce décalage entre la conception architecturale des espaces, des couloirs et des matériaux, d'une part, et les réalités du travail hospitalier, d'autre part, a été caractérisé par Patkin (1992), dans une revue des hôpitaux australiens, comme une « débâcle ergonomique ». ”.

Analyse préliminaire de l'organisation spatiale des zones de soins

Le premier modèle mathématique de la nature, des objectifs et de la fréquence des mouvements de personnel, basé sur l'indice de trafic de Yale, est apparu en 1960 et a été affiné par Lippert en 1971. Cependant, l'attention portée à un problème isolément peut en fait en aggraver d'autres. Par exemple, implanter un poste d'infirmières au centre du bâtiment, afin de réduire les distances parcourues, peut aggraver les conditions de travail si les infirmières doivent passer plus de 30 % de leur temps dans un tel environnement sans fenêtres, connu pour être une source de problèmes liés à l'éclairage, à la ventilation et aux facteurs psychologiques (Estryn-Béhar et Milanini 1992).

L'éloignement des zones de préparation et de stockage des patients est moins problématique dans les milieux où le ratio personnel-patients est élevé et où l'existence d'une zone de préparation centralisée facilite l'acheminement des fournitures plusieurs fois par jour, même les jours fériés. De plus, les longues attentes pour les ascenseurs sont moins courantes dans les hôpitaux de grande hauteur de plus de 600 lits, où le nombre d'ascenseurs n'est pas limité par des contraintes financières.

Recherche sur la conception d'unités hospitalières spécifiques mais flexibles

Au Royaume-Uni, à la fin des années 1970, le ministère de la Santé a créé une équipe d'ergonomes pour constituer une base de données sur la formation en ergonomie et sur l'aménagement ergonomique des espaces de travail hospitaliers (Haigh 1992). Parmi les exemples notables du succès de ce programme, notons la modification des dimensions du mobilier de laboratoire pour tenir compte des exigences du travail en microscopie et la refonte des salles de maternité pour tenir compte du travail des infirmières et des préférences des mères.

Cammock (1981) a souligné la nécessité de fournir des aires de soins infirmiers, publiques et communes distinctes, avec des entrées séparées pour les aires de soins infirmiers et publiques, et des connexions séparées entre ces aires et l'aire commune. De plus, il ne devrait y avoir aucun contact direct entre le public et les zones de soins.

La Krankenanstalt Rudolfsstiftung est le premier hôpital pilote du projet « European Healthy Hospitals ». Le projet pilote viennois se compose de huit sous-projets, dont l'un, le projet « Réorganisation des services », tente, en collaboration avec des ergonomes, de favoriser une réorganisation fonctionnelle de l'espace disponible (Pelikan 1993). Par exemple, toutes les chambres d'une unité de soins intensifs ont été rénovées et des rails pour lève-personnes ont été installés dans les plafonds de chaque chambre.

Une analyse comparative de 90 hôpitaux néerlandais suggère que les petites unités (étages de moins de 1,500 XNUMX m2) sont les plus efficaces, car elles permettent aux infirmières d'adapter leurs soins aux spécificités de l'ergothérapie et de la dynamique familiale des patients (Van Hogdalem 1990). Cette conception augmente également le temps que les infirmières peuvent passer avec les patients, car elles perdent moins de temps dans les changements de lieu et sont moins sujettes à l'incertitude. Enfin, l'utilisation de petites unités réduit le nombre d'espaces de travail sans fenêtre.

Une étude menée dans le secteur de l'administration de la santé en Suède a fait état d'une meilleure performance des employés dans des bâtiments comprenant des bureaux individuels et des salles de conférence, par opposition à un plan ouvert (Ahlin 1992). L'existence en Suède d'un institut dédié à l'étude des conditions de travail dans les hôpitaux, et d'une législation imposant la consultation des représentants du personnel avant et pendant tout projet de construction ou de rénovation, se traduit par le recours régulier à la conception participative basée sur la formation et l'intervention ergonomiques. (Tornquist et Ullmark 1992).

Conception architecturale basée sur l'ergonomie participative

Les travailleurs doivent être impliqués dans la planification des changements comportementaux et organisationnels associés à l'occupation d'un nouvel espace de travail. L'organisation et l'équipement adéquats d'un lieu de travail nécessitent de tenir compte des éléments organisationnels qui doivent être modifiés ou accentués. Deux exemples détaillés tirés de deux hôpitaux l'illustrent.

Estryn-Béhar et al. (1994) rapportent les résultats de la rénovation des parties communes d'un service de médecine et d'un service de cardiologie du même hôpital. L'ergonomie du travail effectué par chaque métier dans chaque service a été observée pendant sept journées entières de travail et discutée pendant deux jours avec chaque groupe. Les groupes comprenaient des représentants de toutes les professions (chefs de service, superviseurs, stagiaires, infirmières, aides-infirmières, préposés aux bénéficiaires) de tous les quarts de travail. Une journée entière a été consacrée à l'élaboration de propositions architecturales et organisationnelles pour chaque problème relevé. Deux jours supplémentaires ont été consacrés à la simulation d'activités caractéristiques par l'ensemble du groupe, en collaboration avec un architecte et un ergonome, à l'aide de maquettes modulaires en carton et de maquettes d'objets et de personnes. Grâce à cette simulation, les représentants des différentes professions ont pu s'entendre sur les distances et la répartition de l'espace au sein de chaque quartier. Ce n'est qu'après la conclusion de ce processus que les spécifications de conception ont été rédigées.

La même méthode participative a été utilisée dans une unité de soins intensifs cardiaques d'un autre hôpital (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). Il a été constaté que quatre types d'activités pratiquement incompatibles étaient exercées au poste de soins infirmiers :

  • préparation des soins, nécessitant l'utilisation d'un égouttoir et d'un évier
  • décontamination, qui a également utilisé l'évier
  • réunion, rédaction et suivi ; l'espace utilisé pour ces activités servait aussi parfois à la préparation des soins
  • stockage des équipements propres (trois unités) et stockage des déchets (une unité).

 

Ces zones se chevauchaient et les infirmières devaient traverser la zone de réunion-rédaction-suivi pour atteindre les autres zones. En raison de la position des meubles, les infirmières devaient changer trois fois de direction pour se rendre à l'égouttoir. Les chambres des patients étaient disposées le long d'un couloir, tant pour les soins intensifs réguliers que pour les soins intensifs intensifs. Les unités de stockage étaient situées à l'extrémité du service à partir du poste de soins infirmiers.

Dans le nouvel aménagement, l'orientation longitudinale des fonctions et des circulations de la gare est remplacée par une orientation latérale qui permet une circulation directe et centrale dans une zone sans mobilier. L'espace réunion-rédaction-suivi est désormais situé au fond de la salle, où il offre un espace calme près des fenêtres, tout en restant accessible. Les zones de préparation propre et sale sont situées à l'entrée de la salle et sont séparées l'une de l'autre par une grande zone de circulation. Les salles de soins intensifs sont suffisamment grandes pour accueillir du matériel d'urgence, un comptoir de préparation et un lavabo profond. Une paroi vitrée installée entre les zones de préparation et les salles de soins intensifs assure la visibilité permanente des patients dans ces salles. La zone de stockage principale a été rationalisée et réorganisée. Des plans sont disponibles pour chaque zone de travail et de stockage.

Architecture, ergonomie et pays en voie de développement

Ces problèmes se retrouvent également dans les pays en développement ; en particulier, les rénovations y impliquent fréquemment l'élimination des pièces communes. La réalisation d'une analyse ergonomique permettrait d'identifier les problèmes existants et aiderait à en éviter de nouveaux. Par exemple, la construction de salles composées uniquement de chambres à un ou deux lits augmente les distances que le personnel doit parcourir. Une attention inadéquate aux niveaux de dotation en personnel et à l'aménagement des postes de soins infirmiers, des cuisines satellites, des pharmacies satellites et des aires de stockage peut entraîner des réductions importantes du temps que les infirmières passent avec les patients et peut rendre l'organisation du travail plus complexe.

De plus, l'application dans les pays en développement du modèle hospitalier multifonctionnel des pays développés ne tient pas compte des attitudes des différentes cultures vis-à-vis de l'utilisation de l'espace. Manuaba (1992) a souligné que la disposition des chambres d'hôpitaux des pays développés et le type d'équipements médicaux utilisés sont mal adaptés aux pays en développement, et que les chambres sont trop exiguës pour accueillir confortablement les visiteurs, partenaires essentiels du processus curatif.

Hygiène et Ergonomie

En milieu hospitalier, de nombreux manquements à l'asepsie ne peuvent être appréhendés et corrigés qu'en référence à l'organisation du travail et à l'espace de travail. La mise en œuvre efficace des modifications nécessaires nécessite une analyse ergonomique détaillée. Cette analyse permet de caractériser les interdépendances des tâches de l'équipe, plutôt que leurs caractéristiques individuelles, et d'identifier les écarts entre le travail réel et le travail nominal, notamment le travail nominal décrit dans les protocoles officiels.

La contamination manuelle a été l'une des premières cibles de la lutte contre les infections nosocomiales. En théorie, les mains doivent être systématiquement lavées à l'entrée et à la sortie des chambres des patients. Bien que la formation initiale et continue des infirmières mette l'accent sur les résultats d'études épidémiologiques descriptives, la recherche indique des problèmes persistants associés au lavage des mains. Dans une étude menée en 1987 et impliquant l'observation continue de quarts entiers de 8 heures dans 10 services, Delaporte et al. (1990) ont observé une moyenne de 17 lavages de mains par les infirmières du matin, 13 par les infirmières de l'après-midi et 21 par les infirmières de nuit.

Les infirmières se lavaient les mains entre la moitié et le tiers de la fréquence recommandée pour leur nombre de contacts avec les patients (sans même tenir compte des activités de préparation aux soins) ; pour les aides-soignants, le rapport était d'un tiers à un cinquième. Le lavage des mains avant et après chaque activité est cependant clairement impossible, tant en termes de temps que de dommages cutanés, compte tenu de l'atomisation de l'activité, du nombre d'interventions techniques et de la fréquence des interruptions et des répétitions concomitantes des soins auxquels le personnel doit faire face. La réduction des interruptions de travail est donc essentielle et doit primer sur la simple réaffirmation de l'importance du lavage des mains qui, en tout état de cause, ne peut être pratiqué plus de 25 à 30 fois par jour.

Des schémas similaires de lavage des mains ont été retrouvés dans une étude basée sur des observations recueillies sur 14 journées entières de travail en 1994 lors de la réorganisation des espaces communs de deux services hospitaliers universitaires (Estryn-Béhar et al. 1994). Dans tous les cas, les infirmières auraient été incapables de prodiguer les soins requis si elles étaient retournées au poste de soins infirmiers pour se laver les mains. Dans les unités de court séjour, par exemple, presque tous les patients subissent des prélèvements sanguins et reçoivent ensuite des médicaments par voie orale et intraveineuse pratiquement en même temps. La densité des activités à certains moments rend également impossible un lavage des mains approprié : dans un cas, une infirmière de l'après-midi responsable de 13 patients dans un service médical est entrée 21 fois dans les chambres des patients en une heure. Des structures de fourniture et de transmission d'informations mal organisées ont contribué au nombre de visites qu'il a été obligé d'effectuer. Devant l'impossibilité de se laver les mains 21 fois en une heure, l'infirmier ne les lavait que lorsqu'il s'agissait des patients les plus fragiles (ceux souffrant d'insuffisance pulmonaire).

La conception architecturale basée sur l'ergonomie prend en compte plusieurs facteurs influant sur le lavage des mains, notamment ceux concernant l'emplacement et l'accès aux lavabos, mais aussi la mise en place de circuits « sales » et « propres » réellement fonctionnels. La réduction des interruptions grâce à une analyse participative de l'organisation contribue à rendre le lavage des mains possible.

 

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Épidémiologie

L'importance des maux de dos parmi les cas de maladie dans les sociétés industrielles développées est actuellement en augmentation. Selon les données fournies par le National Center for Health Statistics aux États-Unis, les maladies chroniques du dos et de la colonne vertébrale constituent le groupe dominant parmi les troubles affectant les moins de 45 ans aptes au travail dans la population américaine. Des pays comme la Suède, qui disposent traditionnellement de bonnes statistiques d'accidents du travail, montrent que les lésions musculo-squelettiques sont deux fois plus fréquentes dans les services de santé que dans tous les autres domaines (Lagerlöf et Broberg 1989).

Dans une analyse de la fréquence des accidents dans un hôpital de 450 lits aux États-Unis, Kaplan et Deyo (1988) ont pu mettre en évidence une incidence annuelle de 8 à 9 % de lésions aux vertèbres lombaires chez les infirmières, entraînant en moyenne 4.7 jours d'absence. de mon travail. Ainsi, de tous les groupes d'employés dans les hôpitaux, les infirmières étaient les plus touchées par cette condition.

Comme il ressort d'une enquête d'études réalisées au cours des 20 dernières années (Hofmann et Stössel 1995), ce trouble est devenu l'objet de recherches épidémiologiques intensives. Pour autant, ces recherches, notamment lorsqu'elles visent à fournir des résultats internationalement comparables, se heurtent à diverses difficultés méthodologiques. Parfois toutes les catégories d'employés de l'hôpital font l'objet d'une enquête, parfois simplement les infirmières. Certaines études ont suggéré qu'il serait logique de différencier, au sein du groupe « infirmières », entre les infirmières immatriculées et les aides-soignantes. Étant donné que les infirmiers sont majoritairement des femmes (environ 80 % en Allemagne) et que les taux d'incidence et de prévalence rapportés concernant ce trouble ne diffèrent pas significativement pour les hommes infirmiers, la différenciation liée au sexe semble avoir moins d'importance pour les analyses épidémiologiques.

Plus importante est la question de savoir quels outils d'investigation devraient être utilisés pour rechercher les conditions de maux de dos et leurs gradations. A côté de l'interprétation des statistiques d'accidents, d'indemnisation et de traitement, on trouve fréquemment, dans la littérature internationale, un questionnaire standardisé appliqué rétrospectivement, à remplir par la personne testée. D'autres approches d'investigation fonctionnent avec des procédures d'investigation clinique telles que des études de la fonction orthopédique ou des procédures de dépistage radiologique. Enfin, les approches d'investigation les plus récentes utilisent également la modélisation biomécanique et l'observation directe ou vidéo pour étudier la physiopathologie de la performance au travail, notamment en ce qui concerne la région lombo-sacrée (voir Hagberg et al. 1993 et ​​1995).

Toutefois, une détermination épidémiologique de l'étendue du problème basée sur les taux d'incidence et de prévalence autodéclarés pose également des difficultés. Des études culturelles et anthropologiques et des comparaisons de systèmes de santé ont montré que les perceptions de la douleur diffèrent non seulement entre les membres de différentes sociétés, mais aussi au sein des sociétés (Payer 1988). Il y a aussi la difficulté d'évaluer objectivement l'intensité de la douleur, une expérience subjective. Enfin, la perception dominante chez les infirmières selon laquelle « les maux de dos vont de pair avec le travail » conduit à une sous-déclaration.

Les comparaisons internationales basées sur des analyses de statistiques gouvernementales sur les troubles professionnels ne sont pas fiables pour l'évaluation scientifique de ce trouble en raison des variations dans les lois et réglementations relatives aux troubles professionnels entre les différents pays. De plus, dans un même pays, il y a le truisme que ces données ne sont aussi fiables que les rapports sur lesquels elles sont basées.

En résumé, de nombreuses études ont déterminé que 60 à 80 % de l'ensemble du personnel infirmier (âgé en moyenne de 30 à 40 ans) ont eu au moins un épisode de maux de dos au cours de leur vie professionnelle. Les taux d'incidence signalés ne dépassent généralement pas 10 %. Lors de la classification des maux de dos, il a été utile de suivre la suggestion de Nachemson et Anderson (1982) de faire la distinction entre les maux de dos et les maux de dos avec sciatique. Dans une étude non encore publiée, une plainte subjective de sciatique s'est avérée utile pour classer les résultats des tomodensitogrammes ultérieurs (tomographie assistée par ordinateur) et de l'imagerie par résonance magnétique (IRM).

Coûts économiques

Les estimations des coûts économiques diffèrent considérablement, en fonction, en partie, des possibilités et des conditions de diagnostic, de traitement et d'indemnisation disponibles à un moment et/ou un lieu particulier. Ainsi, aux États-Unis pour 1976, Snook (1988b) a estimé que les coûts des maux de dos s'élevaient à 14 milliards de dollars US, alors qu'un coût total de 25 milliards de dollars US a été calculé pour 1983. Les calculs de Holbrook et al. (1984), qui ont estimé les coûts de 1984 à un peu moins de 16 milliards de dollars américains, semblent être les plus fiables. Au Royaume-Uni, on estime que les coûts ont augmenté de 2 milliards de dollars US entre 1987 et 1989 selon Ernst et Fialka (1994). Les estimations des coûts directs et indirects pour 1990 rapportées par Cats-Baril et Frymoyer (1991) indiquent que les coûts des maux de dos ont continué d'augmenter. En 1988, le Bureau of National Affairs des États-Unis a signalé que les maux de dos chroniques généraient des coûts de 80,000 XNUMX $ US par cas chronique et par an.

En Allemagne, les deux plus grandes caisses d'assurance contre les accidents du travail (association commerciale) ont établi des statistiques montrant qu'en 1987, environ 15 millions de journées de travail ont été perdues à cause de maux de dos. Cela correspond à environ un tiers de tous les jours de travail manqués chaque année. Ces pertes semblent augmenter à un coût moyen actuel de 800 DM par jour perdu.

On peut donc dire, indépendamment des différences nationales et des groupes professionnels, que les troubles du dos et leur traitement représentent non seulement un problème humain et médical, mais aussi un énorme fardeau économique. Dans cette optique, il semble opportun d'accorder une attention particulière à la prévention de ces troubles dans les groupes professionnels particulièrement sollicités comme les soins infirmiers.

En principe, il convient de différencier, dans les recherches portant sur les causes des troubles lombaires d'origine professionnelle chez les infirmiers, entre celles attribuées à un incident ou accident particulier et celles dont la genèse manque d'une telle spécificité. Les deux peuvent donner lieu à des maux de dos chroniques s'ils ne sont pas correctement traités. Reflétant leurs connaissances médicales présumées, les infirmières sont beaucoup plus enclines à recourir à l'automédication et à l'automédication, sans consulter un médecin, que les autres groupes de la population active. Ce n'est pas toujours un inconvénient, car de nombreux médecins ne savent pas comment traiter les problèmes de dos ou les négligent, prescrivant simplement des sédatifs et conseillant des applications de chaleur dans la région. Ce dernier reflète le truisme souvent répété selon lequel «les maux de dos viennent avec le travail», ou la tendance à considérer les travailleurs souffrant de maux de dos chroniques comme des simulacres.

Des analyses détaillées des occurrences d'accidents du travail dans le domaine des troubles rachidiens viennent tout juste de commencer (voir Hagberg et al. 1995). C'est également le cas de l'analyse des quasi-accidents, qui peut fournir une information particulière sur les conditions précurseurs d'un accident du travail donné.

La cause des troubles du bas du dos a été attribuée par la majorité des études aux exigences physiques du travail infirmier, c'est-à-dire soulever, soutenir et déplacer les patients et manipuler des équipements et des matériaux lourds et/ou encombrants, souvent sans aides ergonomiques ou l'aide de personnel supplémentaire. Ces activités sont souvent menées dans des positions corporelles inconfortables, où la prise de pied est incertaine et lorsque, par obstination ou démence, les efforts de l'infirmière sont résistés par le patient. Essayer d'empêcher un patient de tomber entraîne souvent des blessures pour l'infirmière ou le préposé. La recherche actuelle, cependant, se caractérise par une forte tendance à parler en termes de multicausalité, où l'on discute à la fois de la base biomécanique des demandes faites au corps et des conditions anatomiques préalables.

En plus d'une biomécanique défectueuse, les blessures dans de telles situations peuvent être pré-conditionnées par la fatigue, la faiblesse musculaire (en particulier des abdominaux, des extenseurs du dos et des quadriceps), une diminution de la flexibilité des articulations et des ligaments et diverses formes d'arthrite. Un stress psychosocial excessif peut contribuer de deux manières : (1) une tension musculaire et des spasmes inconscients prolongés entraînant une fatigue musculaire et une prédisposition aux blessures, et (2) une irritation et une impatience qui incitent à des tentatives peu judicieuses de travailler à la hâte et sans attendre d'aide. Une meilleure capacité à faire face au stress et la disponibilité d'un soutien social sur le lieu de travail sont utiles (Theorell 1989; Bongers et al. 1992) lorsque les facteurs de stress liés au travail ne peuvent être éliminés ou contrôlés.

Diagnostic

Certaines situations et dispositions à risque peuvent s'ajouter aux facteurs de risque dérivant de la biomécanique des forces agissant sur la colonne vertébrale et de l'anatomie des appareils de soutien et de mouvement, ceux qui sont attribuables à l'environnement de travail. Même si la recherche actuelle n'est pas claire sur ce point, il y a encore des indications que l'incidence accrue et récurrente des facteurs de stress psychosociaux dans le travail infirmier a la capacité de réduire le seuil de sensibilité aux activités physiquement pénibles, contribuant ainsi à un niveau accru de vulnérabilité. En tout état de cause, l'existence de tels facteurs de stress apparaît moins déterminante à cet égard que la manière dont les soignants les gèrent dans une situation exigeante et s'ils peuvent compter sur un soutien social au travail (Theorell 1989 ; Bongers et al. 1992).

Le bon diagnostic de la lombalgie nécessite des antécédents médicaux complets et des antécédents professionnels détaillés, y compris les accidents entraînant des blessures ou des accidents évités de justesse et les épisodes antérieurs de maux de dos. L'examen physique doit inclure l'évaluation de la démarche et de la posture, la palpation des zones de sensibilité et l'évaluation de la force musculaire, de l'amplitude des mouvements et de la flexibilité des articulations. Les plaintes de faiblesse dans la jambe, les zones d'engourdissement et de douleur qui irradient sous le genou sont des indications pour un examen neurologique pour rechercher des preuves d'une atteinte de la moelle épinière et/ou des nerfs périphériques. Les problèmes psychosociaux peuvent être révélés par une enquête judicieuse sur l'état émotionnel, les attitudes et la tolérance à la douleur.

Les études radiologiques et les scanners sont rarement utiles car, dans la grande majorité des cas, le problème réside dans les muscles et les ligaments plutôt que dans les structures osseuses. En fait, des anomalies osseuses se retrouvent chez de nombreuses personnes qui n'ont jamais eu de maux de dos; attribuer la douleur dorsale à des signes radiologiques tels que le rétrécissement de l'espace discal ou la spondylose peut conduire à un traitement inutilement héroïque. La myélographie ne doit pas être entreprise à moins qu'une chirurgie de la colonne vertébrale ne soit envisagée.

Les tests de laboratoire clinique sont utiles pour évaluer l'état de santé général et peuvent être utiles pour révéler des maladies systémiques telles que l'arthrite.

Traitement

Différents modes de prise en charge sont indiqués selon la nature du trouble. Outre les interventions ergonomiques pour permettre le retour des travailleurs blessés sur le lieu de travail, des approches de prise en charge chirurgicales, radio-invasives, pharmacologiques, physiques, physiothérapeutiques et aussi psychothérapeutiques peuvent être nécessaires, parfois en combinaison (Hofmann et al. 1994). Encore une fois, cependant, la grande majorité des cas se résolvent quelle que soit la thérapie proposée. Le traitement est discuté plus loin dans le Étude de cas : Traitement des maux de dos.

Prévention en milieu de travail

La prévention primaire des maux de dos en milieu de travail passe par l'application de principes ergonomiques et l'utilisation d'aides techniques, couplées au conditionnement physique et à la formation des travailleurs.

Malgré les réticences fréquemment émises par le personnel infirmier quant à l'utilisation d'aides techniques pour le levage, le positionnement et le déplacement des patients, l'importance des approches ergonomiques de prévention augmente (voir Estryn-Béhar, Kaminski et Peigné 1990 ; Hofmann et al. 1994) .

En plus des grands systèmes (lève-plafond fixe, lève-plancher mobile), une série de petits systèmes simples ont été introduits de manière notable dans la pratique des soins infirmiers (platines tournantes, gaines de marche, coussins de levage, planches coulissantes, échelles de lit, tapis anti-glisse etc). Lors de l'utilisation de ces aides, il est important que leur utilisation réelle corresponde bien au concept de soins du domaine particulier des soins infirmiers dans lequel elles sont utilisées. Partout où l'utilisation de telles aides au levage est en contradiction avec le concept de soins pratiqué, l'acceptation de ces aides techniques au levage par le personnel infirmier tend à être faible.

Même lorsque des aides techniques sont employées, la formation aux techniques de levage, de transport et de soutien est essentielle. Lidström et Zachrisson (1973) décrivent une « école du dos » suédoise dans laquelle des physiothérapeutes formés à la communication donnent des cours expliquant la structure de la colonne vertébrale et de ses muscles, comment ils fonctionnent dans différentes positions et mouvements et ce qui peut mal se passer, et démontrant techniques de levage et de manutention qui préviendront les blessures. Klaber Moffet et al. (1986) décrivent le succès d'un programme similaire au Royaume-Uni. Une telle formation au levage et au transport est particulièrement importante lorsque, pour une raison ou une autre, l'utilisation d'aides techniques n'est pas possible. De nombreuses études ont montré que la formation à ces techniques doit être constamment revue ; les connaissances acquises par l'instruction sont souvent « non apprises » dans la pratique.

Malheureusement, les exigences physiques présentées par la taille, le poids, la maladie et le positionnement des patients ne sont pas toujours contrôlables par les infirmières et elles ne sont pas toujours en mesure de modifier l'environnement physique et la façon dont leurs fonctions sont structurées. Par conséquent, il est important que les gestionnaires d'établissement et les infirmières surveillantes soient incluses dans le programme de formation afin que, lors de la prise de décisions concernant les environnements de travail, l'équipement et les affectations de travail, les facteurs favorisant des conditions de travail « favorables au dos » puissent être pris en compte. Dans le même temps, le déploiement du personnel, avec une référence particulière aux ratios infirmière-patients et à la disponibilité de «coups de main», doit être adapté au bien-être des infirmières et cohérent avec le concept de soins, car les hôpitaux des pays scandinaves pays semblent avoir réussi à le faire de façon exemplaire. Cela devient de plus en plus important là où les contraintes budgétaires imposent des réductions de personnel et des coupes dans l'achat et l'entretien des équipements.

Des concepts holistiques récemment développés, qui considèrent cette formation non seulement comme une instruction sur les techniques de levage et de portage au chevet du patient, mais plutôt comme des programmes de mouvement pour les infirmières et les patients, pourraient prendre la tête des développements futurs dans ce domaine. Les approches de « l'ergonomie participative » et les programmes de promotion de la santé dans les hôpitaux (entendus comme développement organisationnel) doivent également être plus intensivement discutés et étudiés en tant que stratégies futures (voir l'article « L'ergonomie hospitalière : un bilan »).

Étant donné que les facteurs de stress psychosociaux exercent également une fonction modératrice dans la perception et la maîtrise des exigences physiques du travail, les programmes de prévention devraient également garantir que les collègues et les supérieurs travaillent pour assurer la satisfaction au travail, éviter de solliciter excessivement les capacités mentales et physiques des travailleurs et fournir un niveau approprié de soutien social.

Les mesures préventives devraient s'étendre au-delà de la vie professionnelle pour inclure le travail à domicile (l'entretien ménager et les soins aux jeunes enfants qui doivent être soulevés et portés sont des risques particuliers) ainsi que les sports et autres activités récréatives. Les personnes souffrant de maux de dos persistants ou récurrents, quelle que soit leur origine, ne doivent pas être moins assidues en suivant un régime préventif approprié.

Rééducation

La clé d'une récupération rapide est une mobilisation précoce et une reprise rapide des activités dans les limites de la tolérance et du confort. La plupart des patients souffrant de lésions dorsales aiguës se rétablissent complètement et reprennent leur travail habituel sans incident. La reprise d'une gamme illimitée d'activités ne doit pas être entreprise tant que les exercices n'ont pas entièrement restauré la force et la flexibilité musculaires et banni la peur et la témérité qui entraînent des blessures récurrentes. De nombreux individus présentent une tendance aux récidives et à la chronicité ; pour ceux-ci, la physiothérapie associée à l'exercice et au contrôle des facteurs psychosociaux sera souvent utile. Il est important qu'ils reprennent une certaine forme de travail le plus rapidement possible. L'élimination temporaire des tâches plus pénibles et la limitation des heures avec un retour progressif à l'activité sans restriction favoriseront une récupération plus complète dans ces cas.

Aptitude au travail

La littérature professionnelle n'attribue qu'une valeur pronostique très limitée au dépistage réalisé avant le début du travail (US Preventive Services Task Force 1989). Des considérations éthiques et des lois telles que l'Americans with Disabilities Act atténuent le dépistage préalable à l'emploi. Il est généralement admis que les radiographies dorsales préalables à l'emploi n'ont aucune valeur, en particulier si l'on considère leur coût et l'exposition inutile aux radiations. Les infirmières et autres agents de santé nouvellement embauchés et ceux qui reviennent d'un épisode d'invalidité dû à des maux de dos doivent être évalués pour détecter toute prédisposition à ce problème et avoir accès à des programmes éducatifs et de conditionnement physique qui le préviendront.

Conclusion

L'impact social et économique des maux de dos, un problème particulièrement répandu chez les infirmières, peut être minimisé par l'application de principes et de technologies ergonomiques dans l'organisation de leur travail et de son environnement, par un conditionnement physique qui améliore la force et la flexibilité des muscles posturaux. , par une éducation et une formation à la réalisation d'activités problématiques et, lorsque des épisodes de rachialgie surviennent, par une prise en charge privilégiant un minimum d'intervention médicale et une reprise rapide de l'activité.

 

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Mercredi, Mars 02 2011 15: 50

Étude de cas : Traitement des maux de dos

La plupart des épisodes de rachialgies aiguës répondent rapidement à plusieurs jours de repos suivis d'une reprise progressive des activités dans les limites de la douleur. Les analgésiques non narcotiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utiles pour soulager la douleur, mais ne raccourcissent pas le traitement. (Étant donné que certains de ces médicaments affectent la vigilance et le temps de réaction, ils doivent être utilisés avec prudence par les personnes qui conduisent des véhicules ou qui ont des affectations où des défaillances momentanées peuvent entraîner des dommages pour les patients.) Une variété de formes de physiothérapie (par exemple, des applications locales de chaleur ou froid, diathermie, massage, manipulation, etc.) procurent souvent de courtes périodes de soulagement transitoire ; ils sont particulièrement utiles en prélude à des exercices gradués qui favoriseront la restauration de la force et de la relaxation musculaire ainsi que la souplesse. L'alitement prolongé, la traction et l'utilisation de corsets lombaires tendent à retarder la récupération et allongent souvent la période d'invalidité (Blow et Jayson 1988).

Les maux de dos chroniques et récurrents sont mieux traités par un régime de prévention secondaire. Se reposer suffisamment, dormir sur un matelas ferme, s'asseoir sur des chaises droites, porter des chaussures confortables et bien ajustées, maintenir une bonne posture et éviter de rester debout pendant de longues périodes dans une position sont des compléments importants. L'utilisation excessive ou prolongée de médicaments augmente le risque d'effets secondaires et doit être évitée. Certains cas sont aidés par l'injection de « points de déclenchement », des nodules douloureux localisés dans les muscles et les ligaments, comme préconisé à l'origine dans le rapport séminal de Lange (1931).

L'exercice des muscles posturaux clés (muscles abdominaux supérieurs et inférieurs, dorsaux, fessiers et des cuisses) est le pilier des soins chroniques et de la prévention des maux de dos. Kraus (1970) a formulé un régime qui comprend des exercices de renforcement pour corriger la faiblesse musculaire, des exercices de relaxation pour soulager la tension, la spasticité et la rigidité, des exercices d'étirement pour minimiser les contractures et des exercices pour améliorer l'équilibre et la coordination. Ces exercices, prévient-il, doivent être individualisés sur la base d'un examen du patient et de tests fonctionnels de force musculaire, de force de maintien et d'élasticité (par exemple, les tests de Kraus-Weber (Kraus 1970)). Pour éviter les effets indésirables de l'exercice, chaque séance doit inclure des exercices d'échauffement et de récupération ainsi que des exercices d'assouplissement et de relaxation, et le nombre, la durée et l'intensité des exercices doivent être augmentés progressivement à mesure que le conditionnement s'améliore. Il ne suffit pas de donner au patient une feuille d'exercices imprimée ou un livret ; au début, il ou elle devrait recevoir des instructions individuelles et être observé(e) pour s'assurer que les exercices sont faits correctement.

En 1974, le YMCA de New York a lancé le programme "Y's Way to a Healthy Back Program", un programme d'entraînement physique à faible coût basé sur les exercices Kraus; en 1976, il est devenu un programme national aux États-Unis et, plus tard, il a été établi en Australie et dans plusieurs pays européens (Melleby 1988). Le programme de six semaines, deux fois par semaine, est donné par des instructeurs d'exercices spécialement formés et des bénévoles du YMCA, principalement dans des YMCA urbains (des arrangements pour des cours sur le lieu de travail ont été pris par un certain nombre d'employeurs), et il met l'accent sur la poursuite indéfinie de les exercices à la maison. Environ 80 % des milliers de personnes souffrant de maux de dos chroniques ou récurrents qui ont participé à ce programme ont signalé l'élimination ou l'amélioration de leur douleur.

 

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Mercredi, Mars 02 2011 15: 51

Aperçu des maladies infectieuses

Les maladies infectieuses jouent un rôle important dans les occurrences mondiales de maladies professionnelles chez les travailleurs de la santé. Étant donné que les procédures de déclaration varient d'un pays à l'autre et que les maladies considérées comme liées au travail dans un pays peuvent être classées comme non professionnelles ailleurs, des données précises concernant leur fréquence et leur proportion dans le nombre total de maladies professionnelles parmi les travailleurs de la santé sont difficiles à obtenir. Les proportions vont d'environ 10 % en Suède (Lagerlöf et Broberg 1989), à environ 33 % en Allemagne (BGW 1993) et près de 40 % en France (Estryn-Béhar 1991).

La prévalence des maladies infectieuses est directement liée à l'efficacité des mesures préventives telles que les vaccins et la prophylaxie post-exposition. Par exemple, au cours des années 1980 en France, la proportion de toutes les hépatites virales est tombée à 12.7 % de son niveau initial grâce à l'introduction de la vaccination contre l'hépatite B (Estryn-Béhar 1991). Cela a été noté avant même que le vaccin contre l'hépatite A ne soit disponible.

De même, on peut présumer qu'avec la baisse des taux de vaccination dans de nombreux pays (par exemple en Fédération de Russie et en Ukraine dans l'ex-Union soviétique en 1994-1995), les cas de diphtérie et de poliomyélite parmi les agents de santé augmenteront.

Enfin, des infections occasionnelles à streptocoques, staphylocoques et Salmonella typhi sont signalés parmi les travailleurs de la santé.

Études épidémiologiques

Les maladies infectieuses suivantes, classées par ordre de fréquence, sont les plus importantes dans les occurrences mondiales de maladies infectieuses professionnelles chez les travailleurs de la santé :

  • l'hépatite B
  • tuberculose
  • hépatite C
  • Hépatite A
  • hépatite, non EI.

 

Les éléments suivants sont également importants (pas par ordre de fréquence) :

  • varicelle
  • rougeole
  • oreillons
  • rubéole
  • Ringelröteln (infections par le virus du parvovirus B 19)
  • VIH / SIDA
  • hépatite D
  • Hépatite à VEB
  • Hépatite à CMV.

 

Il est très douteux que les très nombreux cas d'infections entériques (par exemple, salmonelle, shigelle, etc.) souvent inclus dans les statistiques soient, en fait, liés au travail, puisque ces infections sont transmises par voie fécale/orale en règle générale.

De nombreuses données sont disponibles concernant l'importance épidémiologique de ces infections liées au travail principalement en relation avec l'hépatite B et sa prévention, mais aussi en relation avec la tuberculose, l'hépatite A et l'hépatite C. Des études épidémiologiques ont également porté sur la rougeole, les oreillons, la rubéole, la varicelle et la Ringenröteln. Cependant, en les utilisant, il faut veiller à distinguer les études d'incidence (par exemple, la détermination des taux annuels d'infection par l'hépatite B), les études de prévalence séro-épidémiologique et les autres types d'études de prévalence (par exemple, les tests tuberculiniques).

L'hépatite B

Le risque d'infections à l'hépatite B, qui se transmettent principalement par contact avec du sang lors de blessures par piqûre d'aiguille, chez les travailleurs de la santé, dépend de la fréquence de cette maladie dans la population qu'ils desservent. Dans le nord, le centre et l'ouest de l'Europe, en Australie et en Amérique du Nord, on le trouve dans environ 2% de la population. Il est rencontré dans environ 7% de la population du sud et du sud-est de l'Europe et de la plupart des régions d'Asie. En Afrique, dans le nord de l'Amérique du Sud et dans l'est et le sud-est de l'Asie, des taux atteignant 20 % ont été observés (Hollinger 1990).

Une étude belge a révélé que 500 travailleurs de la santé en Europe du Nord étaient infectés par l'hépatite B chaque année alors que le chiffre pour l'Europe du Sud était de 5,000 1993 (Van Damme et Tormanns 18,200). Les auteurs ont calculé que le taux de cas annuel pour l'Europe occidentale est d'environ 2,275 220 travailleurs de la santé. Parmi ceux-ci, environ 44 XNUMX développeront finalement une hépatite chronique, dont quelque XNUMX développeront une cirrhose du foie et XNUMX développeront un carcinome hépatique.

Une vaste étude portant sur 4,218 1 travailleurs de la santé en Allemagne, où environ 2.5 % de la population est positif pour l'antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg), a révélé que le risque de contracter l'hépatite B est environ 1989 fois plus élevé chez les travailleurs de la santé que dans la population générale (Hofmann et Berthold 85,985). La plus grande étude à ce jour, impliquant 1990 XNUMX travailleurs de la santé dans le monde, a démontré que les personnes travaillant dans les services de dialyse, d'anesthésiologie et de dermatologie étaient les plus exposées au risque d'hépatite B (Maruna XNUMX).

Une source de préoccupation souvent négligée est le travailleur de la santé qui a une infection chronique par le virus de l'hépatite B. Plus de 100 cas ont été enregistrés dans le monde dans lesquels la source de l'infection n'était pas le patient mais le médecin. L'exemple le plus spectaculaire est celui du médecin suisse qui a infecté 41 patients (Grob et al. 1987).

Bien que le mécanisme le plus important de transmission du virus de l'hépatite B soit une blessure causée par une aiguille contaminée par du sang (Hofmann et Berthold 1989), le virus a été détecté dans un certain nombre d'autres liquides organiques (p. ex. sperme masculin, sécrétions vaginales, liquide céphalo-rachidien et exsudat pleural) (CDC 1989).

TB

Dans la plupart des pays du monde, la tuberculose continue de se classer au premier ou au deuxième rang des infections liées au travail parmi les travailleurs de la santé (voir l'article « Prévention, contrôle et surveillance de la tuberculose »). De nombreuses études ont démontré que si le risque est présent tout au long de la vie professionnelle, il est maximal pendant la période de formation. Par exemple, une étude canadienne des années 1970 a démontré que le taux de tuberculose chez les infirmières était le double de celui des femmes exerçant d'autres professions (Burhill et al. 1985). Et, en Allemagne, où l'incidence de la tuberculose oscille autour de 18 pour 100,000 26 pour la population générale, elle est d'environ 100,000 pour 1993 XNUMX parmi les travailleurs de la santé (BGW XNUMX).

Une estimation plus précise du risque de tuberculose peut être obtenue à partir d'études épidémiologiques basées sur le test tuberculinique. Une réaction positive est un indicateur d'infection par Mycobacterium tuberculosis ou d'autres mycobactéries ou une inoculation préalable avec le vaccin BCG. Si cette inoculation a été reçue 20 ans ou plus auparavant, on présume que le test positif indique au moins un contact avec le bacille tuberculeux.

Aujourd'hui, le test tuberculinique se fait au moyen du patch test dans lequel la réponse est lue dans les cinq à sept jours après l'application du « tampon ». Une étude allemande à grande échelle basée sur de tels tests cutanés a montré un taux de résultats positifs chez les professionnels de la santé qui n'était que modérément supérieur à celui de la population générale (Hofmann et al. 1993), mais des études à long terme démontrent qu'un risque considérablement accru de la tuberculose existe dans certains secteurs des services de soins de santé.

Plus récemment, l'anxiété a été générée par le nombre croissant de cas infectés par des organismes résistants aux médicaments. Il s'agit d'une question particulièrement préoccupante dans la conception d'un régime prophylactique pour des travailleurs de la santé apparemment en bonne santé dont les tests tuberculiniques se sont « convertis » en positifs après avoir été exposés à des patients atteints de tuberculose.

L'hépatite A

Étant donné que le virus de l'hépatite A est transmis presque exclusivement par les matières fécales, le nombre de travailleurs de la santé à risque est nettement inférieur à celui de l'hépatite B. Une première étude menée à Berlin-Ouest a montré que le personnel pédiatrique était le plus à risque de cette infection (Lange et Masihi 1986) . Ces résultats ont ensuite été confirmés par une étude similaire en Belgique (Van Damme et al. 1989). De même, des études menées dans le sud-ouest de l'Allemagne ont montré un risque accru pour les infirmières, les infirmières pédiatriques et les femmes de ménage (Hofmann et al. 1992 ; Hofmann, Berthold et Wehrle 1992). Une étude entreprise à Cologne, en Allemagne, n'a révélé aucun risque pour les infirmières en gériatrie, contrairement à des taux de prévalence plus élevés parmi le personnel des garderies. Une autre étude a montré un risque accru d'hépatite A chez les infirmières pédiatriques en Irlande, en Allemagne et en France ; dans ce dernier cas, un risque plus élevé a été constaté chez les travailleurs des unités psychiatriques traitant des enfants et des jeunes. Enfin, une étude des taux d'infection chez les personnes handicapées a révélé des niveaux de risque plus élevés pour les patients ainsi que pour les travailleurs qui les soignent (Clemens et al. 1992).

L'hépatite C

L'hépatite C, découverte en 1989, comme l'hépatite B, est principalement transmise par le sang introduit via des blessures par piqûre d'aiguille. Jusqu'à récemment, cependant, les données relatives à sa menace pour les travailleurs de la santé étaient limitées. Une étude réalisée à New York en 1991 sur 456 dentistes et 723 témoins a montré un taux d'infection de 1.75 % chez les dentistes contre 0.14 % chez les témoins (Klein et al. 1991). Un groupe de recherche allemand a démontré la prévalence de l'hépatite C dans les prisons et l'a attribuée au grand nombre d'usagers de drogues intraveineuses parmi les détenus (Gaube et al. 1993). Une étude autrichienne a révélé que 2.0 % des 294 membres du personnel soignant étaient séropositifs pour les anticorps anti-hépatite C, un chiffre considéré comme beaucoup plus élevé que celui de la population générale (Hofmann et Kunz 1990). Cela a été confirmé par une autre étude sur les travailleurs de la santé menée à Cologne, en Allemagne (Chriske et Rossa 1991).

Une étude menée à Fribourg, en Allemagne, a révélé que le contact avec des résidents handicapés de maisons de retraite, en particulier ceux atteints de parésie cérébrale infantile et de trisomie-21, les patients atteints d'hémophilie et ceux dépendants de médicaments administrés par voie intraveineuse présentaient un risque particulier d'hépatite C pour les travailleurs impliqués dans leur se soucier. Un taux de prévalence significativement accru a été constaté chez le personnel de dialyse et le risque relatif pour l'ensemble des travailleurs de la santé a été estimé à 2.5 % (calculé certes à partir d'un échantillon relativement petit).

Une voie alternative possible d'infection a été démontrée en 1993 lorsqu'un cas d'hépatite C s'est avéré s'être développé après une éclaboussure dans l'œil (Sartori et al. 1993).

Varicelle

Les études de prévalence de la varicelle, maladie particulièrement grave chez l'adulte, ont consisté en des tests d'anticorps de la varicelle (anti VZV) réalisés dans les pays anglo-saxons. Ainsi, un taux de séronégatif de 2.9 % a été retrouvé chez 241 employés hospitaliers âgés de 24 à 62 ans, mais ce taux était de 7.5 % chez les moins de 35 ans (McKinney, Horowitz et Baxtiola 1989). Une autre étude dans une clinique pédiatrique a donné un taux négatif de 5 % parmi 2,730 533 personnes testées en clinique, mais ces données deviennent moins impressionnantes lorsqu'on constate que les tests sérologiques n'ont été effectués que sur des personnes sans antécédent de varicelle. Un risque significativement accru d'infection par la varicelle pour le personnel hospitalier pédiatrique a cependant été démontré par une étude menée à Fribourg, qui a révélé que, dans un groupe de 85 personnes travaillant dans les soins hospitaliers, les soins hospitaliers pédiatriques et l'administration, des preuves d'immunité contre la varicelle étaient présentes chez 20% des personnes de moins de XNUMX ans.

Oreillons

En considérant les niveaux de risque d'infection aux oreillons, une distinction doit être faite entre les pays dans lesquels la vaccination contre les oreillons est obligatoire et ceux dans lesquels ces inoculations sont volontaires. Dans le premier cas, presque tous les enfants et les jeunes auront été vaccinés et, par conséquent, les oreillons présentent peu de risques pour les travailleurs de la santé. Dans cette dernière, dont fait partie l'Allemagne, les cas d'oreillons sont de plus en plus fréquents. En raison du manque d'immunité, les complications des oreillons ont augmenté, en particulier chez les adultes. Un rapport d'épidémie dans une population inuite non immunisée de l'île Saint-Laurent (située entre la Sibérie et l'Alaska) a démontré la fréquence de complications des oreillons telles que l'orchite chez l'homme, la mammite chez la femme et la pancréatite chez les deux sexes (Philip, Reinhard et Lackman 1959).

Malheureusement, les données épidémiologiques sur les oreillons chez les travailleurs de la santé sont très rares. Une étude de 1986 en Allemagne a montré que le taux d'immunité contre les oreillons chez les 15 à 10 ans était de 84 % mais, avec une vaccination volontaire plutôt qu'obligatoire, on peut supposer que ce taux est en baisse. Une étude de 1994 portant sur 774 personnes à Fribourg a indiqué un risque significativement accru pour les employés des hôpitaux pédiatriques (Hofmann, Sydow et Michaelis 1994).

Rougeole

La situation de la rougeole est similaire à celle des oreillons. Reflétant son degré élevé de contagiosité, les risques d'infection chez les adultes émergent à mesure que leurs taux de vaccination diminuent. Une étude américaine a rapporté un taux d'immunité de plus de 99 % (Chou, Weil et Arnmow 1986) et deux ans plus tard, 98 % d'une cohorte de 163 étudiants en soins infirmiers étaient immunisés (Wigand et Grenner 1988). Une étude à Fribourg a donné des taux de 96 à 98 % chez les infirmières et les puéricultrices alors que les taux d'immunité chez le personnel non médical n'étaient que de 87 à 90 % (Sydow et Hofman 1994). De telles données appuieraient une recommandation voulant que la vaccination soit rendue obligatoire pour l'ensemble de la population.

Rubéole

La rubéole se situe entre la rougeole et les oreillons en ce qui concerne sa contagiosité. Des études ont montré qu'environ 10 % des travailleurs de la santé ne sont pas immunisés (Ehrengut et Klett 1981; Sydow et Hofmann 1994) et, par conséquent, courent un risque élevé d'infection lorsqu'ils sont exposés. Bien qu'elle ne soit généralement pas une maladie grave chez l'adulte, la rubéole peut être responsable d'effets dévastateurs sur le fœtus au cours des 18 premières semaines de grossesse : avortement, mortinaissance ou malformations congénitales (voir tableau 1) (South, Sever et Teratogen 1985; Miller, Vurdien et Farrington 1993). Étant donné que ceux-ci peuvent être produits avant même que la femme ne sache qu'elle est enceinte et que les travailleurs de la santé, en particulier ceux en contact avec des patients pédiatriques, sont susceptibles d'être exposés, il est particulièrement important que l'inoculation soit recommandée (et peut-être même requise) pour toutes les travailleuses de la santé en âge de procréer qui ne sont pas immunisées.

Tableau 1. Anomalies congénitales consécutives à une rubéole pendant la grossesse

Études de South, Sever et Teratogen (1985)

Semaine de grossesse

<4

5-8

9-12

13-16

> 17

Taux de déformation (%)

70

40

25

40

8

Études de Miller, Vurdien et Farrington (1993)

Semaine de grossesse

11-12

13-14

15-16

> 17

Taux de déformation (%)

90

33

11

24

0

 

VIH / SIDA

Au cours des années 1980 et 1990, les séroconversions au VIH (c.-à-d. une réaction positive chez un individu qui s'était révélée négative auparavant) sont devenues un risque professionnel mineur chez les travailleurs de la santé, bien qu'il ne faille manifestement pas l'ignorer. Au début de 1994, des rapports de quelque 24 cas documentés de manière fiable et 35 cas possibles ont été recueillis en Europe (Pérez et al. 1994) avec 43 cas documentés supplémentaires et 43 cas possibles ont été signalés aux États-Unis (CDC 1994a). Malheureusement, sauf pour éviter les piqûres d'aiguilles et autres contacts avec du sang ou des liquides organiques infectés, il n'existe aucune mesure préventive efficace. Certains régimes prophylactiques pour les personnes qui ont été exposées sont recommandés et décrits dans l'article « Prévention de la transmission professionnelle des agents pathogènes à diffusion hématogène ».

Autres maladies infectieuses

Les autres maladies infectieuses énumérées plus haut dans cet article ne sont pas encore apparues comme des risques importants pour les travailleurs de la santé, soit parce qu'elles n'ont pas été reconnues et signalées, soit parce que leur épidémiologie n'a pas encore été étudiée. Des rapports sporadiques de cas uniques et de petits groupes de cas suggèrent que l'identification et le test de marqueurs sérologiques devraient être explorés. Par exemple, une étude de 33 mois sur le typhus menée par les Centers for Disease Control (CDC) a révélé que 11.2 % de tous les cas sporadiques non associés à des épidémies sont survenus chez des travailleurs de laboratoire qui avaient examiné des échantillons de selles (Blazer et al. 1980).

L'avenir est assombri par deux problèmes simultanés : l'émergence de nouveaux agents pathogènes (par exemple, de nouvelles souches telles que l'hépatite G et de nouveaux organismes tels que le virus Ebola et le morbillivirus équin récemment découverts comme mortels pour les chevaux et les humains en Australie) et la développement continu de la résistance aux médicaments par des organismes bien connus tels que le bacille de la tuberculose. Les travailleurs de la santé sont susceptibles d'être les premiers à être systématiquement exposés. Cela rend leur identification rapide et précise et l'étude épidémiologique de leurs schémas de sensibilité et de transmission de la plus haute importance.

Prévention des maladies infectieuses chez les travailleurs de la santé

Le premier élément essentiel dans la prévention des maladies infectieuses est l'endoctrinement de tous les travailleurs de la santé, du personnel de soutien ainsi que des professionnels de la santé, sur le fait que les établissements de santé sont des «foyers» d'infection, chaque patient représentant un risque potentiel. Ceci est important non seulement pour les personnes directement impliquées dans les procédures diagnostiques ou thérapeutiques, mais aussi pour ceux qui collectent et manipulent le sang, les matières fécales et autres matières biologiques et ceux qui entrent en contact avec des pansements, du linge, de la vaisselle et d'autres fomites. Dans certains cas, même respirer le même air peut être un danger possible. Chaque établissement de santé doit donc élaborer un manuel de procédures détaillé identifiant ces risques potentiels et les étapes nécessaires pour les éliminer, les éviter ou les contrôler. Ensuite, tout le personnel doit être entraîné à suivre ces procédures et surveillé pour s'assurer qu'elles sont correctement exécutées. Enfin, tous les échecs de ces mesures de protection doivent être enregistrés et signalés afin qu'une révision et/ou un recyclage puisse être entrepris.

Les mesures secondaires importantes sont l'étiquetage des zones et des matériaux qui peuvent être particulièrement infectieux et la fourniture de gants, de blouses, de masques, de forceps et d'autres équipements de protection. Se laver les mains avec du savon germicide et de l'eau courante (dans la mesure du possible) protégera non seulement le travailleur de la santé, mais minimisera également le risque qu'il transmette l'infection à des collègues et à d'autres patients.

Tous les échantillons de sang et de fluides corporels ou les éclaboussures et les matériaux qui en sont souillés doivent être manipulés comme s'ils étaient infectés. L'utilisation de récipients en plastique rigide pour l'élimination des aiguilles et autres instruments pointus et la diligence dans l'élimination appropriée des déchets potentiellement infectieux sont des mesures préventives importantes.

Des antécédents médicaux minutieux, des tests sérologiques et des tests épicutanés doivent être effectués avant ou dès que les agents de santé se présentent au travail. Lorsque cela est conseillé (et en l'absence de contre-indications), des vaccins appropriés doivent être administrés (l'hépatite B, l'hépatite A et la rubéole semblent être les plus importantes) (voir tableau 2). Dans tous les cas, la séroconversion peut indiquer une infection acquise et l'opportunité d'un traitement prophylactique.

Tableau 2. Indications des vaccinations chez les personnels des services de santé.

Maladie

Complications

Qui doit être vacciné ?

diphtérie

 

En cas d'épidémie, tous les salariés sans
immunisation démontrable, au-delà de cette vaccination
recommandé, vaccin combiné td utilisé, si menace de
épidémie tous les employés

L'hépatite A

 

Employés dans le domaine pédiatrique ainsi qu'en infection
stations, dans les laboratoires de microbiologie et dans les cuisines,
femmes de ménage

L'hépatite B

 

Tous les salariés séronégatifs avec possibilité de contact
avec du sang ou des fluides corporels

Grippe

 

Offert régulièrement à tous les employés

Rougeole

Encéphalite

Salariés séronégatifs en pédiatrie

Oreillons

La méningite
L'otite
Pancréatite

Salariés séronégatifs en pédiatrie

Rubéole

Embryopathie

Salariés séronégatifs en pédiatrie/sage-femme/
ambulances, femmes séronégatives capables de donner
naissance

Poliomyélite

 

Tous les employés, par exemple ceux impliqués dans la vaccination
campagnes

Tétanos

 

Employés du jardinage et des domaines techniques obligatoires,
offert à tous les employés, vaccin combiné TD utilisé

TB

 

Dans tous les cas salariés en pneumologie et chirurgie pulmonaire
sur la base du volontariat (BCG)

Varicelles

Risques fœtaux

Salariés séronégatifs en pédiatrie ou du moins en
encéphalomyélite oncologie pédiatrique (protection des
patient) et les services d'oncologie

  

Thérapie prophylactique

Dans certaines expositions où l'on sait que le travailleur n'est pas immunisé et a été exposé à un risque avéré ou fortement suspecté d'infection, un traitement prophylactique peut être institué. Surtout si le travailleur présente des signes d'immunodéficience possible, l'immunoglobuline humaine peut être administrée. Là où un sérum « hyperimmun » spécifique est disponible, comme dans les oreillons et l'hépatite B, il est préférable. Dans les infections qui, comme l'hépatite B, peuvent être lentes à se développer, ou des doses « de rappel » sont conseillées, comme dans le tétanos, un vaccin peut être administré. Lorsque les vaccins ne sont pas disponibles, comme dans le cas des infections à méningocoques et de la peste, les antibiotiques prophylactiques peuvent être utilisés seuls ou en complément des immunoglobulines. Des régimes prophylactiques d'autres médicaments ont été développés pour la tuberculose et, plus récemment, pour les infections potentielles à VIH, comme discuté ailleurs dans ce chapitre.

 

Retour

La prévention de la transmission professionnelle des agents pathogènes à diffusion hématogène (BBP), y compris le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le virus de l'hépatite B (VHB) et plus récemment le virus de l'hépatite C (VHC), a reçu une attention considérable. Bien que les travailleurs de la santé soient le principal groupe professionnel à risque de contracter une infection, tout travailleur qui est exposé à du sang ou à d'autres liquides organiques potentiellement infectieux dans l'exercice de ses fonctions est à risque. Les populations à risque d'exposition professionnelle au BBP comprennent les travailleurs de la prestation des soins de santé, les travailleurs de la sécurité publique et des interventions d'urgence et d'autres comme les chercheurs en laboratoire et les pompes funèbres. Le potentiel de transmission professionnelle d'agents pathogènes à diffusion hématogène, y compris le VIH, continuera d'augmenter à mesure que le nombre de personnes atteintes du VIH et d'autres infections à diffusion hématogène et nécessitant des soins médicaux augmente.

Aux États-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont recommandé en 1982 et 1983 que les patients atteints du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) soient traités selon la catégorie (désormais obsolète) des «précautions concernant le sang et les fluides corporels» (CDC 1982 ; CDC 1983). La documentation selon laquelle le VIH, l'agent causal du SIDA, avait été transmis aux travailleurs de la santé par des expositions percutanées et cutanéo-muqueuses à du sang infecté par le VIH, ainsi que la prise de conscience que le statut d'infection par le VIH de la plupart des patients ou des échantillons de sang rencontrés par les travailleurs de la santé serait inconnu au moment moment de la rencontre, a conduit le CDC à recommander que des précautions concernant le sang et les fluides corporels soient appliquées à TOUTE patients, un concept connu sous le nom de «précautions universelles» (CDC 1987a, 1987b). L'utilisation de précautions universelles élimine le besoin d'identifier les patients atteints d'infections à diffusion hématogène, mais n'est pas destinée à remplacer les pratiques générales de contrôle des infections. Les précautions universelles comprennent l'utilisation du lavage des mains, des barrières de protection (p. ex., des lunettes, des gants, des blouses et une protection faciale) lorsqu'un contact avec le sang est prévu et la prudence dans l'utilisation et l'élimination des aiguilles et autres instruments pointus dans tous les établissements de soins de santé. En outre, les instruments et autres équipements réutilisables utilisés pour effectuer des procédures invasives doivent être correctement désinfectés ou stérilisés (CDC 1988a, 1988b). Les recommandations ultérieures du CDC ont porté sur la prévention de la transmission du VIH et du VHB à la sécurité publique et aux intervenants d'urgence (CDC 1988b), la gestion de l'exposition professionnelle au VIH, y compris les recommandations pour l'utilisation de la zidovudine (CDC 1990), la vaccination contre le VHB et la gestion du VHB l'exposition (CDC 1991a), le contrôle des infections en dentisterie (CDC 1993) et la prévention de la transmission du VIH des travailleurs de la santé aux patients lors d'interventions invasives (CDC 1991b).

Aux États-Unis, les recommandations du CDC n'ont pas force de loi, mais ont souvent servi de base aux réglementations gouvernementales et aux actions volontaires de l'industrie. L'administration de la santé et de la sécurité au travail (OSHA), un organisme de réglementation fédéral, a promulgué une norme en 1991 sur l'exposition professionnelle aux agents pathogènes à diffusion hématogène (OSHA 1991). L'OSHA a conclu qu'une combinaison de contrôles techniques et de pratiques de travail, de vêtements et d'équipements de protection individuelle, de formation, de surveillance médicale, de panneaux et d'étiquettes et d'autres dispositions peut aider à minimiser ou à éliminer l'exposition aux agents pathogènes à diffusion hématogène. La norme exigeait également que les employeurs mettent à la disposition de leurs employés la vaccination contre l'hépatite B.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a également publié des lignes directrices et des recommandations concernant le sida et le lieu de travail (OMS 1990, 1991). En 1990, le Conseil économique européen (CEE) a publié une directive du Conseil (90/679/CEE) sur la protection des travailleurs contre les risques liés à l'exposition à des agents biologiques au travail. La directive oblige les employeurs à procéder à une évaluation des risques pour la santé et la sécurité du travailleur. Une distinction est établie entre les activités où il y a une intention délibérée de travailler avec ou d'utiliser des agents biologiques (par exemple, les laboratoires) et les activités où l'exposition est fortuite (par exemple, les soins aux patients). La maîtrise des risques repose sur un système hiérarchisé de procédures. Des mesures particulières de confinement, selon la classification des agents, sont prévues pour certains types d'établissements de santé et de laboratoires (McCloy 1994). Aux États-Unis, le CDC et les National Institutes of Health ont également des recommandations spécifiques pour les laboratoires (CDC 1993b).

Depuis l'identification du VIH en tant que BBP, les connaissances sur la transmission du VHB ont été utiles comme modèle pour comprendre les modes de transmission du VIH. Les deux virus se transmettent par voie sexuelle, périnatale et hématogène. Le VHB est présent dans le sang d'individus positifs pour l'antigène e de l'hépatite B (HBeAg, un marqueur d'infectiosité élevée) à une concentration d'environ 108 - 109 particules virales par millilitre (ml) de sang (CDC 1988b). Le VIH est présent dans le sang à des concentrations beaucoup plus faibles : 103 - 104 particules virales/ml pour une personne atteinte du SIDA et 10 à 100/ml pour une personne infectée par le VIH asymptomatique (Ho, Moudgil et Alam 1989). Le risque de transmission du VHB à un travailleur de la santé après une exposition percutanée à du sang positif pour l'AgHBe est environ 100 fois plus élevé que le risque de transmission du VIH après une exposition percutanée à du sang infecté par le VIH (c.-à-d. 30 % contre 0.3 %) (CDC 1989).

Hépatite

L'hépatite, ou inflammation du foie, peut être causée par divers agents, notamment des toxines, des médicaments, des maladies auto-immunes et des agents infectieux. Les virus sont la cause la plus fréquente d'hépatite (Benenson 1990). Trois types d'hépatite virale à diffusion hématogène ont été reconnus : l'hépatite B, anciennement appelée hépatite sérique, le risque majeur pour les travailleurs de la santé ; l'hépatite C, la principale cause d'hépatite non A, non B transmise par voie parentérale; et l'hépatite D, ou hépatite delta.

Hépatite B. Le VHB est le principal risque professionnel infectieux à diffusion hématogène pour les travailleurs de la santé. Parmi les travailleurs de la santé américains fréquemment exposés au sang, la prévalence des signes sérologiques d'infection par le VHB varie entre 15 et 30 % environ. En revanche, la prévalence dans la population générale est en moyenne de 5 %. Le rapport coût-efficacité du dépistage sérologique pour détecter les personnes sensibles parmi les travailleurs de la santé dépend de la prévalence de l'infection, du coût des tests et du coût des vaccins. Il n'a pas été démontré que la vaccination des personnes qui ont déjà des anticorps contre le VHB provoque des effets indésirables. Le vaccin contre l'hépatite B offre une protection contre l'hépatite B pendant au moins 12 ans après la vaccination ; les doses de rappel ne sont actuellement pas recommandées. Le CDC a estimé qu'en 1991, il y avait environ 5,100 1,275 infections par le VHB acquises professionnellement chez les travailleurs de la santé aux États-Unis, causant de 2,550 250 à 100 1991 cas d'hépatite aiguë clinique, 500 hospitalisations et environ XNUMX décès (données non publiées du CDC). En XNUMX, environ XNUMX travailleurs de la santé sont devenus porteurs du VHB. Ces personnes sont à risque de séquelles à long terme, notamment une maladie hépatique chronique invalidante, une cirrhose et un cancer du foie.

L'utilisation du vaccin contre le VHB est recommandée chez les travailleurs de la santé et les agents de la sécurité publique susceptibles d'être exposés au sang sur le lieu de travail (CDC 1991b). À la suite d'une exposition percutanée au sang, la décision de fournir une prophylaxie doit tenir compte de plusieurs facteurs : si la source de sang est disponible, le statut HBsAg de la source et le statut de vaccination contre l'hépatite B et de réponse vaccinale de la personne exposée. Pour toute exposition d'une personne non préalablement vaccinée, la vaccination contre l'hépatite B est recommandée. Lorsqu'elles sont indiquées, les immunoglobulines de l'hépatite B (HBIG) doivent être administrées dès que possible après l'exposition car leur valeur au-delà de 7 jours après l'exposition n'est pas claire. Les recommandations spécifiques du CDC sont indiquées dans le tableau 1 (CDC 1991b).

Tableau 1. Recommandation pour la prophylaxie post-exposition en cas d'exposition percutanée ou permuqueuse au virus de l'hépatite B, États-Unis

Personne exposée

Lorsque la source est

 

AgHBs1 positif

HBsAg négatif

Source non testée ou
inconnu

Non vacciné

HBIG2´1 et lancer
Vaccin HB3

Commencer le vaccin contre l'HB

Commencer le vaccin contre l'HB

Précédemment
personnes vaccinées

Connu
répondre

Aucun traitement

Aucun traitement

Aucun traitement

Non connu
répondre

HBIG´2 ou HBIG´1 et
initier la revaccination

Aucun traitement

Si source à haut risque connue
traiter comme si la source était
HBsAg positif

Réponse
inconnu

Test exposé aux anti-HBs4
1. Si adéquat5, non
traitement
2. Si insuffisant, HBIGx1
et rappel de vaccin

Aucun traitement

Test exposé aux anti-HBs
1. Si adéquat, non
traitement
2. Si insuffisant, vaccin
booster

1 HBsAg = antigène de surface de l'hépatite B. 2 HBIG = Immunoglobuline de l'hépatite B ; dose 0.06 mL/kg IM. 3 Vaccin HB = vaccin contre l'hépatite B.  4 Anti-HBs = anticorps dirigé contre l'antigène de surface de l'hépatite B. 5 Un anti-HBs adéquat est ≥ 10 mUI/mL.

Tableau 2. Recommandations provisoires du US Public Health Service pour la chimioprophylaxie après une exposition professionnelle au VIH, par type d'exposition et source de matériel, 1996

Type d'exposition

Matériel d'origine1

Antirétroviraux
prophylaxie2

Régime antirétroviral3

Percutané

sanguins
Risque le plus élevé4
Risque accru4
Pas de risque accru4
Fluide contenant
sang visible, autre
potentiellement infectieux
fluide6, ou tissu
Autre fluide corporel
(p. ex., urine)


Recommander
Recommander
#
#
Pas d'offre


ZDV plus 3TC plus IDV
ZDV plus 3TC, ± IDV5
ZDV plus 3TC
ZDV plus 3TC

Membrane muqueuse

sanguins
Fluide contenant
sang visible, autre
potentiellement infectieux
fluide6, ou tissu
Autre fluide corporel
(p. ex., urine)

#
#
Pas d'offre

ZDV plus 3TC, ± IDV5
ZDV, ± 3TC5

Peau, risque accru7

sanguins
Fluide contenant
sang visible, autre
potentiellement infectieux
fluide6 , ou tissu
Autre fluide corporel
(p. ex., urine)

#
#
Pas d'offre

ZDV plus 3TC, ± IDV5
ZDV, ± 3TC5

1 Toute exposition au VIH concentré (par exemple, dans un laboratoire de recherche ou une installation de production) est traitée comme une exposition percutanée au sang présentant le risque le plus élevé.  2 Recommander—La prophylaxie post-exposition (PPE) devrait être recommandée au travailleur exposé avec des conseils. #—La PPE devrait être proposée au travailleur exposé avec des conseils. Pas d'offre— La PPE ne devrait pas être proposée car il ne s'agit pas d'expositions professionnelles au VIH.  3 Régimes : zidovudine (ZDV), 200 mg trois fois par jour ; lamivudine (3TC), 150 mg deux fois par jour ; indinavir (IDV), 800 mg trois fois par jour (si l'IDV n'est pas disponible, le saquinavir peut être utilisé, 600 mg trois fois par jour). La prophylaxie est administrée pendant 4 semaines. Pour obtenir des informations complètes sur la prescription, consultez les notices d'emballage. 4 Définitions des risques pour l'exposition percutanée au sang : Risque le plus élevé— À LA FOIS un plus grand volume de sang (p. ex., blessure profonde avec une aiguille creuse de grand diamètre précédemment dans la veine ou l'artère du patient source, impliquant en particulier une injection de sang du patient source) ET du sang contenant un titre élevé de VIH (p. ex., source atteinte d'une maladie rétrovirale aiguë ou en phase terminale du SIDA ; la mesure de la charge virale peut être envisagée, mais son utilisation en relation avec la PPE n'a pas été évaluée). Risque accru—SOIT une exposition à un plus grand volume de sang SOIT du sang avec un titre élevé de VIH. Pas de risque accru—NI exposition à un plus grand volume de sang NI sang avec un titre élevé de VIH (par exemple, blessure à l'aiguille de suture solide d'un patient source avec une infection à VIH asymptomatique).  5 La toxicité possible d'un médicament supplémentaire peut ne pas être justifiée. 6 Inclut le sperme ; sécrétions vaginales; liquide céphalo-rachidien, synovial, pleural, péritonéal, péricardique et amniotique.  7 Pour la peau, le risque est accru pour les expositions impliquant un titre élevé de VIH, un contact prolongé, une zone étendue ou une zone dans laquelle l'intégrité de la peau est visiblement compromise. Pour les expositions cutanées sans risque accru, le risque de toxicité médicamenteuse l'emporte sur le bénéfice de la PPE.

L'article 14, paragraphe 3, de la directive CEE 89/391/CEE relative à la vaccination exigeait uniquement que des vaccins efficaces, lorsqu'ils existent, soient mis à la disposition des travailleurs exposés qui ne sont pas déjà immunisés. Il y avait une directive modificative 93/88/CEE qui contenait un code de pratique recommandé exigeant que les travailleurs à risque se voient offrir la vaccination gratuite, soient informés des avantages et des inconvénients de la vaccination et de la non-vaccination, et reçoivent un certificat de vaccination ( OMS 1990).

L'utilisation du vaccin contre l'hépatite B et des contrôles environnementaux appropriés préviendront presque toutes les infections professionnelles par le VHB. La réduction de l'exposition au sang et la minimisation des blessures par perforation dans le cadre des soins de santé réduiront également le risque de transmission d'autres virus à diffusion hématogène.

Hépatite C. La transmission du VHC est similaire à celle du VHB, mais l'infection persiste chez la plupart des patients indéfiniment et évolue plus fréquemment vers des séquelles à long terme (Alter et al. 1992). La prévalence de l'anti-VHC parmi les travailleurs de la santé en milieu hospitalier aux États-Unis est en moyenne de 1 à 2 % (Alter 1993). Les travailleurs de la santé qui subissent des blessures accidentelles à la suite de piqûres d'aiguilles contaminées par du sang positif au VHC courent un risque de 5 à 10 % de contracter une infection par le VHC (Lampher et coll. 1994; Mitsui et coll. 1992). Il y a eu un rapport de transmission du VHC après une éclaboussure de sang dans la conjonctive (Sartori et al. 1993). Les mesures de prévention consistent à nouveau à respecter les précautions universelles et à prévenir les blessures percutanées, car aucun vaccin n'est disponible et l'immunoglobuline ne semble pas efficace.

L'hépatite D. Le virus de l'hépatite D nécessite la présence du virus de l'hépatite B pour se répliquer ; ainsi, le VHD ne peut infecter des personnes qu'en tant que co-infection avec le VHB aigu ou en tant que surinfection d'une infection chronique par le VHB. L'infection par le VHD peut augmenter la gravité de la maladie du foie ; un cas d'infection par le VHD d'origine professionnelle a été signalé (Lettau et al. 1986). La vaccination contre l'hépatite B des personnes sensibles au VHB préviendra également l'infection par le VHD ; cependant, il n'existe aucun vaccin pour prévenir la surinfection par le VHD d'un porteur du VHB. D'autres mesures de prévention consistent à respecter les précautions universelles et à prévenir les blessures percutanées.

HIV

Les premiers cas de SIDA ont été reconnus en juin 1981. Initialement, plus de 92% des cas signalés aux États-Unis concernaient des hommes homosexuels ou bisexuels. Cependant, à la fin de 1982, des cas de SIDA ont été identifiés parmi les utilisateurs de drogues injectables, les receveurs de transfusion sanguine, les patients hémophiles traités avec des concentrés de facteur de coagulation, les enfants et les Haïtiens. Le SIDA est le résultat d'une infection par le VIH, qui a été isolée en 1985. Le VIH s'est propagé rapidement. Aux États-Unis, par exemple, les 100,000 1981 premiers cas de sida sont survenus entre 1989 et 100,000 ; les 1989 1991 autres cas sont survenus entre 1994 et 401,749. En date de juin 1994, XNUMX XNUMX cas de sida avaient été signalés aux États-Unis (CDC XNUMXb).

À l'échelle mondiale, le VIH a touché de nombreux pays, notamment ceux d'Afrique, d'Asie et d'Europe. Au 31 décembre 1994, 1,025,073 20 851,628 cas cumulés de SIDA chez les adultes et les enfants avaient été signalés à l'OMS. Cela représente une augmentation de 1993 % par rapport aux 18 1.5 cas signalés jusqu'en décembre 1970. On estime que 1980 millions d'adultes et environ 1995 million d'enfants ont été infectés par le VIH depuis le début de la pandémie (de la fin des années XNUMX au début des années XNUMX) (OMS XNUMX).

Bien que le VIH ait été isolé du sang humain, du lait maternel, des sécrétions vaginales, du sperme, de la salive, des larmes, de l'urine, du liquide céphalo-rachidien et du liquide amniotique, des preuves épidémiologiques n'ont impliqué que le sang, le sperme, les sécrétions vaginales et le lait maternel dans la transmission du virus. Le CDC a également signalé la transmission du VIH à la suite d'un contact avec du sang ou d'autres sécrétions ou excrétions corporelles d'une personne infectée par le VIH dans le ménage (CDC 1994c). Les modes documentés de transmission professionnelle du VIH comprennent le contact percutané ou cutanéo-muqueux avec du sang infecté par le VIH. L'exposition par voie percutanée est plus susceptible d'entraîner la transmission d'infections que le contact cutanéo-muqueux.

Un certain nombre de facteurs peuvent influer sur la probabilité de transmission professionnelle d'agents pathogènes à diffusion hématogène, notamment : le volume de liquide dans l'exposition, le titre du virus, la durée de l'exposition et l'état immunitaire du travailleur. Des données supplémentaires sont nécessaires pour déterminer précisément l'importance de ces facteurs. Les données préliminaires d'une étude cas-témoins du CDC indiquent que pour les expositions percutanées à du sang infecté par le VIH, la transmission du VIH est plus probable si le patient source est atteint d'une maladie à VIH avancée et si l'exposition implique un inoculum de sang plus important (par exemple, une blessure due à un aiguille creuse de gros calibre) (Cardo et al. 1995). Le titre du virus peut varier d'un individu à l'autre et dans le temps chez un même individu. En outre, le sang des personnes atteintes du SIDA, en particulier en phase terminale, peut être plus infectieux que le sang des personnes aux premiers stades de l'infection par le VIH, sauf peut-être pendant la maladie associée à une infection aiguë (Cardo et al. 1995).

Exposition professionnelle et infection par le VIH

En décembre 1996, les CDC ont signalé 52 travailleurs de la santé aux États-Unis qui se sont séroconvertis au VIH à la suite d'une exposition professionnelle documentée au VIH, dont 19 travailleurs de laboratoire, 21 infirmières, six médecins et six exerçant d'autres professions. Quarante-cinq des 52 travailleurs de la santé ont subi des expositions percutanées, cinq ont eu des expositions mucocutanées, un a eu à la fois une exposition percutanée et mucocutanée et un a eu une voie d'exposition inconnue. En outre, 111 cas possibles d'infection acquise au travail ont été signalés. Ces cas possibles ont été investigués et sont sans risques non professionnels ou transfusionnels identifiables ; chacun a signalé des expositions professionnelles percutanées ou mucocutanées à du sang ou à des liquides organiques, ou à des solutions de laboratoire contenant du VIH, mais la séroconversion au VIH résultant spécifiquement d'une exposition professionnelle n'a pas été documentée (CDC 1996a).

En 1993, le AIDS Center du Communicable Disease Surveillance Center (Royaume-Uni) a résumé les rapports de cas de transmission professionnelle du VIH dont 37 aux États-Unis, quatre au Royaume-Uni et 23 dans d'autres pays (France, Italie, Espagne, Australie, Afrique du Sud , Allemagne et Belgique) pour un total de 64 séroconversions documentées après une exposition professionnelle spécifique. Dans la catégorie possible ou présumée, il y avait 78 aux États-Unis, six au Royaume-Uni et 35 d'autres pays (France, Italie, Espagne, Australie, Afrique du Sud, Allemagne, Mexique, Danemark, Pays-Bas, Canada et Belgique) pour un total de 118 (Heptonstall, Porter et Gill 1993). Le nombre d'infections à VIH acquises au travail déclarées ne représente probablement qu'une partie du nombre réel en raison de la sous-déclaration et d'autres facteurs.

Prise en charge post-exposition au VIH

Les employeurs devraient mettre à la disposition des travailleurs un système permettant d'initier rapidement une évaluation, des conseils et un suivi après une exposition professionnelle signalée susceptible d'exposer un travailleur au risque de contracter l'infection à VIH. Les travailleurs doivent être éduqués et encouragés à signaler les expositions immédiatement après qu'elles se produisent afin que des interventions appropriées puissent être mises en œuvre (CDC 1990).

En cas d'exposition, les circonstances doivent être consignées dans le dossier médical confidentiel du travailleur. Les informations pertinentes incluent les éléments suivants : date et heure d'exposition ; devoir ou tâche en cours d'exécution au moment de l'exposition ; détails de l'exposition ; description de la source d'exposition, y compris, si elle est connue, si le matériel source contenait le VIH ou le VHB ; et des détails sur les conseils, la gestion post-exposition et le suivi. La personne source doit être informée de l'incident et, si son consentement est obtenu, subir un test sérologique d'infection par le VIH. Si le consentement ne peut être obtenu, des politiques doivent être élaborées pour tester les personnes sources conformément aux réglementations applicables. La confidentialité de la personne source doit être maintenue en tout temps.

Si la personne source a le SIDA, est connue pour être séropositive au VIH, refuse le test ou si son statut sérologique est inconnu, le travailleur doit être évalué cliniquement et sérologiquement pour détecter des signes d'infection par le VIH dès que possible après l'exposition (ligne de base) et, s'il est séronégatif , doivent être retestés périodiquement pendant au moins 6 mois après l'exposition (par exemple, six semaines, 12 semaines et six mois après l'exposition) pour déterminer si une infection par le VIH s'est produite. Le travailleur doit être avisé de signaler et de demander une évaluation médicale pour toute maladie aiguë qui survient au cours de la période de suivi. Au cours de la période de suivi, en particulier les six à 12 premières semaines après l'exposition, les travailleurs exposés doivent être avisés de s'abstenir de donner du sang, du sperme ou des organes et de s'abstenir de faire ou d'utiliser des mesures pour prévenir la transmission du VIH pendant les rapports sexuels.

En 1990, le CDC a publié une déclaration sur la gestion de l'exposition au VIH, y compris des considérations concernant l'utilisation post-exposition de la zidovudine (ZDV). Après un examen attentif des données disponibles, le CDC a déclaré que l'efficacité de la zidovudine ne pouvait pas être évaluée en raison de données insuffisantes, y compris les données animales et humaines disponibles (CDC 1990).

En 1996, des informations suggérant que la prophylaxie post-exposition (PEP) à la ZDV pourrait réduire le risque de transmission du VIH après une exposition professionnelle à du sang infecté par le VIH (CDC 1996a) ont incité un service de santé publique américain (PHS) à mettre à jour une déclaration précédente du PHS sur la prise en charge. de l'exposition professionnelle au VIH avec les conclusions et recommandations suivantes sur la PPE (CDC 1996b). Bien que des échecs de la PPE au ZDV se soient produits (Tokars et al. 1993), la PPE au ZDV a été associée à une diminution d'environ 79 % du risque de séroconversion au VIH après une exposition percutanée à du sang infecté par le VIH dans une étude cas-témoins menée auprès de travailleurs de la santé (CDC 1995).

Bien que des informations sur la puissance et la toxicité des médicaments antirétroviraux soient disponibles à partir d'études sur des patients infectés par le VIH, on ne sait pas dans quelle mesure ces informations peuvent être appliquées à des personnes non infectées recevant une PPE. Chez les patients infectés par le VIH, la thérapie combinée avec les nucléosides ZDV et la lamivudine (3TC) a une plus grande activité antirétrovirale que le ZDV seul et est active contre de nombreuses souches de VIH résistantes au ZDV sans augmentation significative de la toxicité (Anon. 1996). L'ajout d'un inhibiteur de protéase fournit des augmentations encore plus importantes de l'activité antirétrovirale ; parmi les inhibiteurs de la protéase, l'indinavir (IDV) est plus puissant que le saquinavir aux doses actuellement recommandées et semble avoir moins d'interactions médicamenteuses et d'effets indésirables à court terme que le ritonavir (Niu, Stein et Schnittmann 1993). Il existe peu de données permettant d'évaluer l'éventuelle toxicité à long terme (c.-à-d. retardée) résultant de l'utilisation de ces médicaments chez les personnes non infectées par le VIH.

Les recommandations suivantes du PHS sont provisoires car elles sont basées sur des données limitées concernant l'efficacité et la toxicité de la PPE et le risque d'infection par le VIH après différents types d'exposition. Étant donné que la plupart des expositions professionnelles au VIH n'entraînent pas la transmission de l'infection, la toxicité potentielle doit être soigneusement prise en compte lors de la prescription de la PPE. Des changements dans les schémas thérapeutiques peuvent être appropriés, en fonction de facteurs tels que le profil probable de résistance aux antirétroviraux du VIH chez le patient source, la disponibilité locale des médicaments et les conditions médicales, la pharmacothérapie concomitante et la toxicité des médicaments chez le travailleur exposé. Si la PPE est utilisée, la surveillance de la toxicité des médicaments doit inclure une numération globulaire complète et des tests de la fonction chimique rénale et hépatique au départ et deux semaines après le début de la PPE. Si une toxicité subjective ou objective est notée, une réduction ou une substitution médicamenteuse doit être envisagée, et d'autres études diagnostiques peuvent être indiquées.

La chimioprophylaxie devrait être recommandée aux travailleurs exposés après des expositions professionnelles associées au risque le plus élevé de transmission du VIH. Pour les expositions à risque plus faible mais non négligeable, une PPE doit être proposée, en équilibrant le risque plus faible avec l'utilisation de médicaments dont l'efficacité et la toxicité sont incertaines. Pour les expositions à risque négligeable, la PPE n'est pas justifiée (voir tableau 2 ). Les travailleurs exposés doivent être informés que les connaissances sur l'efficacité et la toxicité de la PPE sont limitées, que pour les agents autres que la ZDV, les données sont limitées concernant la toxicité chez les personnes non infectées par le VIH ou qui sont enceintes et que tout ou partie des médicaments pour la PPE peuvent être refusés par le travailleur exposé.

La PPE doit être initiée rapidement, de préférence 1 à 2 heures après l'exposition. Bien que les études animales suggèrent que la PPE n'est probablement pas efficace lorsqu'elle est commencée plus de 24 à 36 heures après l'exposition (Niu, Stein et Schnittmann 1993; Gerberding 1995), l'intervalle après lequel il n'y a aucun avantage de la PPE pour les humains n'est pas défini. L'initiation du traitement après un intervalle plus long (p. ex., 1 à 2 semaines) peut être envisagée pour les expositions à risque le plus élevé ; même si l'infection n'est pas prévenue, un traitement précoce de l'infection aiguë par le VIH peut être bénéfique (Kinloch-de-los et al. 1995).

Si le patient source ou le statut VIH du patient est inconnu, l'initiation de la PPE doit être décidée au cas par cas, en fonction du risque d'exposition et de la probabilité d'infection chez les patients sources connus ou possibles.

Autres agents pathogènes à diffusion hématogène

La syphilis, le paludisme, la babésiose, la brucellose, la leptospirose, les infections à arbovirus, la fièvre récurrente, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, le virus T-lymphotrope humain de type 1 et la fièvre hémorragique virale ont également été transmis par voie sanguine (CDC 1988a; Benenson 1990). La transmission professionnelle de ces agents n'a été enregistrée que rarement, voire jamais.

Prévention de la transmission des agents pathogènes à diffusion hématogène

Il existe plusieurs stratégies de base liées à la prévention de la transmission professionnelle d'agents pathogènes à diffusion hématogène. La prévention de l'exposition, pilier de la santé au travail, peut être accomplie par la substitution (par exemple, le remplacement d'un dispositif dangereux par un dispositif plus sûr), les contrôles techniques (c'est-à-dire, les contrôles qui isolent ou éliminent le danger), les contrôles administratifs (par exemple, interdire le recapuchonnage des aiguilles par une technique à deux mains) et l'utilisation d'équipements de protection individuelle. Le premier choix est de "résoudre le problème".

Afin de réduire les expositions aux agents pathogènes à diffusion hématogène, le respect des principes généraux de contrôle des infections, ainsi que le strict respect des directives de précaution universelles, sont nécessaires. Les éléments importants des précautions universelles comprennent l'utilisation d'équipements de protection individuelle appropriés, tels que des gants, des blouses et des lunettes de protection, lorsqu'une exposition à des liquides organiques potentiellement infectieux est prévue. Les gants sont l'une des barrières les plus importantes entre le travailleur et le matériel infectieux. Bien qu'ils n'empêchent pas les piqûres d'aiguille, une protection de la peau est assurée. Des gants doivent être portés lorsqu'un contact avec du sang ou des liquides organiques est prévu. Le lavage des gants n'est pas recommandé. Les recommandations conseillent également aux travailleurs de prendre des précautions pour éviter les blessures causées par des aiguilles, des scalpels et d'autres instruments ou dispositifs tranchants pendant les procédures ; lors du nettoyage d'instruments usagés; lors de l'élimination des aiguilles usagées ; et lors de la manipulation d'instruments tranchants après les procédures.

Expositions percutanées au sang

Étant donné que le risque majeur d'infection résulte de l'exposition parentérale à des instruments tranchants tels que des aiguilles de seringue, des contrôles techniques tels que des aiguilles de remise en gaine, des systèmes IV sans aiguille, des aiguilles de suture émoussées et une sélection et une utilisation appropriées de conteneurs d'élimination des objets tranchants pour minimiser les expositions aux blessures percutanées sont des éléments essentiels. de précautions universelles.

Le type le plus courant d'inoculation percutanée se produit à la suite de blessures accidentelles par piqûre d'aiguille, dont beaucoup sont associées au recapuchonnage des aiguilles. Les raisons suivantes ont été indiquées par les travailleurs comme motifs de recapuchonnage : incapacité à se débarrasser correctement des aiguilles immédiatement, conteneurs d'élimination des objets tranchants trop éloignés, manque de temps, problèmes de dextérité et interaction avec le patient.

Les aiguilles et autres dispositifs tranchants peuvent être repensés pour prévenir une proportion importante d'expositions percutanées. Une barrière fixe doit être prévue entre les mains et l'aiguille après utilisation. Les mains du travailleur doivent rester derrière l'aiguille. Toute caractéristique de sécurité doit faire partie intégrante de l'appareil. La conception devrait être simple et peu ou pas de formation devrait être nécessaire (Jagger et al. 1988).

La mise en place de dispositifs à aiguilles plus sûrs doit s'accompagner d'une évaluation. En 1992, l'American Hospital Association (AHA) a publié une note d'information pour aider les hôpitaux à sélectionner, évaluer et adopter des dispositifs d'aiguille plus sûrs (AHA 1992). Le briefing a déclaré que "parce que les dispositifs à aiguille plus sûrs, contrairement aux médicaments et autres thérapies, ne subissent pas de tests cliniques de sécurité et d'efficacité avant d'être commercialisés, les hôpitaux sont essentiellement" seuls "quand il s'agit de sélectionner les produits appropriés pour leurs besoins institutionnels spécifiques. ”. Le document de l'AHA comprend des conseils pour l'évaluation et l'adoption de dispositifs à aiguille plus sûrs, des études de cas sur l'utilisation de dispositifs de sécurité, des formulaires d'évaluation et une liste de certains produits, mais pas tous, sur le marché américain.

Avant la mise en place d'un nouveau dispositif, les établissements de santé doivent s'assurer qu'un système de surveillance des piqûres d'aiguille approprié est en place. Afin d'évaluer avec précision l'efficacité des nouveaux dispositifs, le nombre d'expositions signalées doit être exprimé en taux d'incidence.

Les dénominateurs possibles pour déclarer le nombre de blessures par piqûre d'aiguille comprennent les jours-patients, les heures travaillées, le nombre d'appareils achetés, le nombre d'appareils utilisés et le nombre de procédures effectuées. La collecte d'informations spécifiques sur les blessures liées aux dispositifs est un élément important de l'évaluation de l'efficacité d'un nouveau dispositif. Les facteurs à prendre en compte lors de la collecte d'informations sur les blessures par piqûre d'aiguille incluent : la distribution, le stockage et le suivi des nouveaux produits ; identification des utilisateurs ; retrait d'autres appareils ; compatibilité avec d'autres appareils (en particulier l'équipement IV); facilité d'utilisation; et panne mécanique. Les facteurs qui peuvent contribuer au biais comprennent la conformité, la sélection des sujets, les procédures, le rappel, la contamination, la notification et le suivi. Les mesures de résultats possibles comprennent les taux de blessures par piqûre d'aiguille, l'observance du personnel de santé, les complications des soins aux patients et le coût.

Enfin, la formation et la rétroaction des travailleurs sont des éléments importants de tout programme réussi de prévention des piqûres d'aiguille. L'acceptation par les utilisateurs est un facteur critique, mais qui reçoit rarement suffisamment d'attention.

L'élimination ou la réduction des blessures percutanées devrait résulter si des contrôles techniques adéquats sont disponibles. Si les travailleurs de la santé, les comités d'évaluation des produits, les administrateurs et les services d'achat travaillent tous ensemble pour identifier où et quels dispositifs plus sûrs sont nécessaires, la sécurité et la rentabilité peuvent être combinées. La transmission professionnelle d'agents pathogènes à diffusion hématogène est coûteuse, tant en termes d'argent que d'impact sur l'employé. Chaque blessure par piqûre d'aiguille cause un stress excessif à l'employé et peut affecter le rendement au travail. L'orientation vers des professionnels de la santé mentale pour des conseils de soutien peut être nécessaire.

En résumé, une approche globale de la prévention est essentielle pour maintenir un environnement sûr et sain dans lequel fournir des services de soins de santé. Les stratégies de prévention comprennent l'utilisation de vaccins, la prophylaxie post-exposition et la prévention ou la réduction des blessures par piqûre d'aiguille. La prévention des blessures par piqûre d'aiguille peut être accomplie par l'amélioration de la sécurité des dispositifs à aiguilles, le développement de procédures pour une utilisation et une élimination plus sûres et le respect des recommandations de contrôle des infections.

Remerciements: Les auteurs remercient Mariam Alter, Lawrence Reed et Barbara Gooch pour leur révision du manuscrit.

 

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Transmission de Mycobacterium tuberculosis est un risque reconnu dans les établissements de santé. L'ampleur du risque pour les travailleurs de la santé varie considérablement selon le type d'établissement de santé, la prévalence de la tuberculose dans la communauté, la population de patients desservie, le groupe professionnel du travailleur de la santé, la zone de l'établissement de santé dans laquelle travaille le travailleur de la santé et l'efficacité des interventions de lutte contre l'infection tuberculeuse. Le risque peut être plus élevé dans les zones où les patients atteints de tuberculose reçoivent des soins avant le diagnostic et le début du traitement antituberculeux et des précautions d'isolement (par exemple, dans les salles d'attente des cliniques et les services d'urgence) ou lorsque des procédures de diagnostic ou de traitement qui stimulent la toux sont effectuées. Transmission nosocomiale de M. tuberculosis a été associée à un contact étroit avec des personnes atteintes de tuberculose infectieuse et à la réalisation de certaines procédures (p. ex., bronchoscopie, intubation et aspiration endotrachéale, irrigation d'abcès ouvert et autopsie). L'induction d'expectorations et les traitements par aérosol qui provoquent la toux peuvent également augmenter le potentiel de transmission de M. tuberculosis. Le personnel des établissements de santé doit être particulièrement attentif à la nécessité de prévenir la transmission des M. tuberculosis dans les établissements où des personnes immunodéprimées (par exemple, des personnes infectées par le VIH) travaillent ou reçoivent des soins, en particulier si des procédures provoquant la toux, telles que l'induction d'expectorations et des traitements à la pentamidine en aérosol, sont effectuées.

Transmission et pathogenèse

M. tuberculosis est transporté par des particules en suspension dans l'air, ou des noyaux de gouttelettes, qui peuvent être générés lorsque des personnes atteintes de tuberculose pulmonaire ou laryngée éternuent, toussent, parlent ou chantent. Les particules ont une taille estimée de 1 à 5 μm et les courants d'air normaux peuvent les maintenir en suspension dans l'air pendant de longues périodes et les propager dans une pièce ou un bâtiment. L'infection survient lorsqu'une personne sensible inhale des noyaux de gouttelettes contenant M. tuberculosis et ces noyaux de gouttelettes traversent la bouche ou les voies nasales, les voies respiratoires supérieures et les bronches pour atteindre les alvéoles des poumons. Une fois dans les alvéoles, les organismes sont absorbés par les macrophages alvéolaires et se propagent dans tout le corps. Généralement dans les deux à dix semaines suivant l'infection initiale par M. tuberculosis, la réponse immunitaire limite la multiplication et la propagation ultérieures des bacilles tuberculeux ; cependant, certains des bacilles restent dormants et viables pendant de nombreuses années. Cette condition est appelée infection tuberculeuse latente. Les personnes atteintes d'une infection tuberculeuse latente ont généralement des résultats positifs au test cutané à la tuberculine dérivé de protéine purifiée (PPD), mais elles ne présentent pas de symptômes de tuberculose active et ne sont pas contagieuses.

En général, les personnes infectées par M. tuberculosis ont un risque d'environ 10 % de développer une tuberculose active au cours de leur vie. Ce risque est le plus élevé au cours des deux premières années suivant l'infection. Les personnes immunodéprimées courent un plus grand risque de progression d'une infection tuberculeuse latente vers une tuberculose active; L'infection par le VIH est le facteur de risque connu le plus important pour cette progression. Les personnes atteintes d'une infection tuberculeuse latente qui deviennent co-infectées par le VIH ont un risque d'environ 8 à 10 % par an de développer une tuberculose active. Les personnes infectées par le VIH qui sont déjà sévèrement immunodéprimées et qui deviennent nouvellement infectées par M. tuberculosis ont un risque encore plus grand de développer une tuberculose active.

La probabilité qu'une personne exposée à M. tuberculosis seront infectés dépend principalement de la concentration de noyaux de gouttelettes infectieux dans l'air et de la durée d'exposition. Les caractéristiques du patient tuberculeux qui favorisent la transmission comprennent :

  • maladie des poumons, des voies respiratoires ou du larynx
  • présence de toux ou d'autres mesures expiratoires énergiques
  • présence de bacilles acido-résistants (BAAR) dans les crachats
  • incapacité du patient à se couvrir la bouche et le nez lorsqu'il tousse ou éternue
  • présence de cavitation sur la radiographie du thorax
  • chimiothérapie inappropriée ou de courte durée
  • l'administration de procédures qui peuvent induire la toux ou provoquer l'aérosolisation de M. tuberculosis (par exemple, induction d'expectoration).

 

Les facteurs environnementaux qui augmentent la probabilité de transmission comprennent :

  • exposition dans des espaces clos relativement petits
  • ventilation locale ou générale inadéquate entraînant une dilution et/ou une élimination insuffisante des noyaux de gouttelettes infectieuses
  • recirculation d'air contenant des noyaux de gouttelettes infectieux.

 

Caractéristiques des personnes exposées à M. tuberculosis susceptibles d'influer sur le risque d'infection ne sont pas aussi bien définis. En général, les personnes qui ont déjà été infectées par M. tuberculosis peut être moins sensible à une infection ultérieure. Cependant, une réinfection peut survenir chez des personnes précédemment infectées, en particulier si elles sont gravement immunodéprimées. La vaccination par le Bacille de Calmette et Guérin (BCG) n'affecte probablement pas le risque d'infection ; il diminue plutôt le risque de passer d'une infection tuberculeuse latente à une tuberculose active. Enfin, bien qu'il soit bien établi que l'infection par le VIH augmente la probabilité de passer d'une infection tuberculeuse latente à une tuberculose active, on ne sait pas si l'infection par le VIH augmente le risque d'infection en cas d'exposition à M. tuberculosis.

Épidémiologie

Plusieurs éclosions de tuberculose chez des personnes dans des établissements de soins de santé ont été signalées récemment aux États-Unis. Bon nombre de ces éclosions impliquaient la transmission de souches multirésistantes de M. tuberculosis tant pour les patients que pour les travailleurs de la santé. La plupart des patients et certains des travailleurs de la santé étaient des personnes infectées par le VIH chez qui une nouvelle infection a rapidement évolué vers une maladie active. La mortalité associée à ces éclosions était élevée (avec une fourchette de 43 à 93 %). De plus, l'intervalle entre le diagnostic et le décès était bref (avec une fourchette d'intervalles médians de 4 à 16 semaines). Les facteurs contribuant à ces épidémies comprenaient le diagnostic tardif de la tuberculose, la reconnaissance tardive de la résistance aux médicaments et l'initiation tardive d'un traitement efficace, qui ont tous entraîné une infectiosité prolongée, une initiation retardée et une durée inadéquate de l'isolement de la tuberculose, une ventilation inadéquate dans les chambres d'isolement de la tuberculose, des interruptions de traitement de la tuberculose. pratiques d'isolement et précautions inadéquates pour les procédures provoquant la toux et manque de protection respiratoire adéquate.

Fondamentaux de la lutte contre l'infection tuberculeuse

Un programme efficace de lutte contre l'infection tuberculeuse nécessite une identification précoce, un isolement et un traitement efficace des personnes atteintes de tuberculose active. L'accent principal du plan de lutte contre l'infection tuberculeuse doit être mis sur la réalisation de ces trois objectifs. Dans tous les établissements de soins de santé, en particulier ceux dans lesquels les personnes à haut risque de tuberculose travaillent ou reçoivent des soins, des politiques et des procédures de lutte contre la tuberculose doivent être élaborées, révisées périodiquement et évaluées pour leur efficacité afin de déterminer les actions nécessaires pour minimiser le risque de transmission. de M. tuberculosis.

Le programme de lutte contre l'infection tuberculeuse doit reposer sur une hiérarchie de mesures de lutte. Le premier niveau de la hiérarchie, et celui qui touche le plus grand nombre de personnes, utilise des mesures administratives destinées principalement à réduire le risque d'exposition de personnes non infectées à des personnes atteintes de tuberculose contagieuse. Ces mesures comprennent :

  • élaborer et mettre en œuvre des politiques et des protocoles écrits efficaces pour assurer l'identification, l'isolement, l'évaluation diagnostique et le traitement rapides des personnes susceptibles d'avoir la tuberculose
  • mettre en œuvre des pratiques de travail efficaces parmi les travailleurs de la santé dans l'établissement de soins de santé (p. ex., porter correctement une protection respiratoire et garder les portes des chambres d'isolement fermées)
  • éduquer, former et conseiller les agents de santé sur la tuberculose
  • le dépistage des infections et maladies tuberculeuses chez les travailleurs de la santé.

 

Le deuxième niveau de la hiérarchie est l'utilisation de contrôles techniques pour empêcher la propagation et réduire la concentration de noyaux de gouttelettes infectieuses. Ces contrôles incluent :

  • contrôle direct à la source à l'aide d'une ventilation par aspiration locale
  • contrôler la direction du flux d'air pour empêcher la contamination de l'air dans les zones adjacentes à la source infectieuse
  • diluer et éliminer l'air contaminé par ventilation générale
  • nettoyage de l'air par filtration de l'air ou irradiation germicide ultraviolette (UVGI).

 

Les deux premiers niveaux de la hiérarchie minimisent le nombre de zones de l'établissement de santé où l'exposition à la tuberculose contagieuse peut se produire, et ils réduisent, mais n'éliminent pas, le risque dans les quelques zones où l'exposition à la M. tuberculosis peuvent encore se produire (par exemple, chambres dans lesquelles des patients atteints de tuberculose contagieuse connue ou suspectée sont isolés et salles de traitement dans lesquelles des procédures provoquant la toux ou générant des aérosols sont pratiquées sur ces patients). Étant donné que les personnes pénétrant dans ces pièces peuvent être exposées à M. tuberculosis, le troisième niveau de la hiérarchie est l'utilisation d'un équipement de protection respiratoire individuel dans ces situations et dans certaines autres situations où le risque d'infection par M. tuberculosis peut être relativement plus élevé.

Des mesures spécifiques pour réduire le risque de transmission de M. tuberculosis inclure les éléments suivants:

1.    Attribuer à des personnes spécifiques de l'établissement de santé la responsabilité de superviser la conception, la mise en œuvre, l'évaluation et le maintien du programme de lutte contre l'infection tuberculeuse.

2.    Mener une évaluation des risques pour évaluer le risque de transmission de M. tuberculosis dans toutes les zones de l'établissement de santé, élaborer un programme écrit de lutte contre l'infection tuberculeuse basé sur l'évaluation des risques et répéter périodiquement l'évaluation des risques pour évaluer l'efficacité du programme de lutte contre l'infection tuberculeuse. Les mesures de lutte contre l'infection tuberculeuse pour chaque établissement de santé doivent être fondées sur une évaluation minutieuse du risque de transmission de M. tuberculosis dans ce cadre particulier. La première étape de l'élaboration d'un programme de lutte contre l'infection tuberculeuse devrait consister à procéder à une évaluation de base des risques afin d'évaluer le risque de transmission de M. tuberculosis dans chaque secteur et groupe professionnel de l'établissement. Des interventions appropriées de contrôle des infections peuvent alors être développées sur la base du risque réel. Des évaluations des risques doivent être effectuées pour tous les milieux hospitaliers et ambulatoires (par exemple, les cabinets médicaux et dentaires). La classification du risque pour un établissement, pour une zone spécifique et pour un groupe professionnel spécifique doit être basée sur le profil de la tuberculose dans la communauté, le nombre de patients tuberculeux infectieux admis dans la zone ou le service, ou le nombre estimé de patients tuberculeux infectieux. à qui les travailleurs de la santé d'un groupe professionnel peuvent être exposés et les résultats de l'analyse des conversions des tests PPD des travailleurs de la santé (le cas échéant) et de la transmission éventuelle de personne à personne de M. tuberculosis. Quel que soit le niveau de risque, la prise en charge des patients atteints de tuberculose contagieuse connue ou suspectée ne doit pas varier. Cependant, l'indice de suspicion de tuberculose infectieuse chez les patients, la fréquence des tests cutanés PPD des agents de santé, le nombre de chambres d'isolement pour la tuberculose et d'autres facteurs dépendront du niveau de risque de transmission de M. tuberculosis dans l'établissement, la zone ou le groupe professionnel.

3.    Élaborer, mettre en œuvre et appliquer des politiques et des protocoles pour assurer une identification précoce, une évaluation diagnostique et un traitement efficace des patients susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse. Un diagnostic de tuberculose peut être envisagé pour tout patient qui a une toux persistante (c'est-à-dire une toux qui dure plus de 3 semaines) ou d'autres signes ou symptômes compatibles avec une tuberculose active (p. ex. expectorations sanglantes, sueurs nocturnes, perte de poids, anorexie ou fièvre). Cependant, l'indice de suspicion de TB variera selon les différentes zones géographiques et dépendra de la prévalence de la TB et d'autres caractéristiques de la population desservie par l'établissement. L'indice de suspicion de TB doit être très élevé dans les zones géographiques ou parmi les groupes de patients dans lesquels la prévalence de la TB est élevée. Des mesures diagnostiques appropriées doivent être prises et des précautions antituberculeuses mises en œuvre pour les patients chez qui une tuberculose active est suspectée.

4.    Assurer un triage rapide et une prise en charge appropriée des patients en ambulatoire susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse. Le triage des patients dans les établissements de soins ambulatoires et les services d'urgence doit inclure des efforts vigoureux pour identifier rapidement les patients atteints de tuberculose active. Les agents de santé qui sont les premiers points de contact dans les établissements qui desservent les populations à risque de tuberculose doivent être formés pour poser des questions qui faciliteront l'identification des patients présentant des signes et des symptômes évocateurs de la tuberculose. Les patients présentant des signes ou des symptômes évocateurs de tuberculose doivent être évalués rapidement afin de minimiser le temps passé dans les zones de soins ambulatoires. Les précautions antituberculeuses doivent être suivies pendant l'évaluation diagnostique de ces patients. Les précautions antituberculeuses dans le cadre de soins ambulatoires doivent inclure le placement de ces patients dans une zone séparée des autres patients et non dans des zones d'attente ouvertes (idéalement, dans une pièce ou une enceinte répondant aux exigences d'isolement antituberculeux), en donnant à ces patients des masques chirurgicaux à porter et en leur qu'ils gardent leur masque et donnent à ces patients des mouchoirs et leur ordonnent de se couvrir la bouche et le nez avec les mouchoirs lorsqu'ils toussent ou éternuent. Les masques chirurgicaux sont conçus pour empêcher les sécrétions respiratoires de la personne portant le masque de pénétrer dans l'air. Lorsqu'ils ne sont pas dans une chambre d'isolement TB, les patients suspectés d'avoir la TB doivent porter des masques chirurgicaux pour réduire l'expulsion des noyaux de gouttelettes dans l'air. Ces patients n'ont pas besoin de porter de respirateurs à particules, qui sont conçus pour filtrer l'air avant qu'il ne soit inhalé par la personne portant le masque. Les patients suspectés ou connus d'avoir la tuberculose ne doivent jamais porter un respirateur doté d'une soupape d'expiration, car l'appareil ne fournirait aucune barrière à l'expulsion des noyaux de gouttelettes dans l'air.

5.    Initier et maintenir rapidement l'isolement de la tuberculose pour les personnes susceptibles d'avoir une tuberculose contagieuse et qui sont admises en milieu hospitalier. Dans les hôpitaux et autres établissements hospitaliers, tout patient suspecté ou connu d'avoir une tuberculose contagieuse doit être placé dans une chambre d'isolement antituberculeuse qui présente les caractéristiques de ventilation actuellement recommandées (voir ci-dessous). Les politiques écrites pour initier l'isolement doivent préciser les indications de l'isolement, la ou les personnes autorisées à initier et à interrompre l'isolement, les pratiques d'isolement à suivre, la surveillance de l'isolement, la prise en charge des patients qui ne respectent pas les pratiques d'isolement et les critères de rompre l'isolement.

6.    Planifier efficacement les arrangements pour la sortie. Avant qu'un patient tuberculeux ne quitte l'établissement de santé, le personnel de l'établissement et les autorités de santé publique doivent collaborer pour assurer la poursuite du traitement. La planification du congé dans l'établissement de soins de santé doit inclure, au minimum, un rendez-vous confirmé avec le prestataire qui prendra en charge le patient jusqu'à ce qu'il soit guéri, une quantité suffisante de médicaments à prendre jusqu'au rendez-vous ambulatoire et le placement en gestion de cas (p. (DOT)) ou des programmes de proximité du service de santé publique. Ces plans doivent être initiés et mis en place avant la sortie du patient.

7.    Développer, installer, entretenir et évaluer la ventilation et d'autres contrôles techniques pour réduire le potentiel d'exposition à M. tuberculosis. La ventilation par aspiration locale est une technique de contrôle à la source privilégiée, et c'est souvent le moyen le plus efficace de contenir les contaminants en suspension dans l'air, car elle capture ces contaminants près de leur source avant qu'ils ne puissent se disperser. Par conséquent, la technique doit être utilisée, si possible, partout où des procédures générant des aérosols sont effectuées. Deux types de base de dispositifs d'évacuation locale utilisent des hottes : le type fermé, dans lequel la hotte enferme partiellement ou entièrement la source infectieuse, et le type extérieur, dans lequel la source infectieuse est proche mais à l'extérieur de la hotte. Les hottes, cabines ou tentes entièrement fermées sont toujours préférables aux types extérieurs en raison de leur capacité supérieure à empêcher les contaminants de s'échapper dans la zone respiratoire du travailleur de la santé. La ventilation générale peut être utilisée à plusieurs fins, y compris la dilution et l'élimination de l'air contaminé, le contrôle des modèles de flux d'air dans les pièces et le contrôle de la direction du flux d'air dans une installation. La ventilation générale maintient la qualité de l'air par deux processus : la dilution et l'élimination des contaminants en suspension dans l'air. L'air d'alimentation non contaminé se mélange à l'air ambiant contaminé (c'est-à-dire la dilution), qui est ensuite évacué de la pièce par le système d'évacuation. Ces processus réduisent la concentration de noyaux de gouttelettes dans l'air ambiant. Les taux de ventilation générale recommandés pour les établissements de soins de santé sont généralement exprimés en nombre de renouvellements d'air par heure (ACH).

Ce nombre est le rapport du volume d'air entrant dans la pièce par heure au volume de la pièce et est égal au débit d'air extrait (Q, en pieds cubes par minute) divisé par le volume de la pièce (V, en pieds cubes) multiplié par 60 (c'est-à-dire, ACH = Q / V x 60). Afin de réduire la concentration de noyaux de gouttelettes, les salles d'isolement et de traitement de la tuberculose dans les établissements de soins de santé existants doivent avoir un débit d'air supérieur à 6 ACH. Dans la mesure du possible, ce débit d'air doit être augmenté à au moins 12 ACH en ajustant ou en modifiant le système de ventilation ou en utilisant des moyens auxiliaires (par exemple, la recirculation de l'air via des systèmes de filtration HEPA fixes ou des purificateurs d'air portables). Les nouvelles constructions ou rénovations des établissements de santé existants doivent être conçues de manière à ce que les chambres d'isolement antituberculeux atteignent un débit d'air d'au moins 12 ACH. Le système de ventilation générale doit être conçu et équilibré de manière à ce que l'air circule des zones les moins contaminées (c'est-à-dire plus propres) vers les zones les plus contaminées (moins propres). Par exemple, l'air doit circuler des couloirs vers les chambres d'isolement antituberculeux pour empêcher la propagation des contaminants vers d'autres zones. Dans certaines salles de traitement spéciales dans lesquelles des procédures opératoires et invasives sont effectuées, la direction du flux d'air va de la pièce au couloir pour fournir un air plus pur pendant ces procédures. Les procédures provoquant la toux ou générant des aérosols (par exemple, la bronchoscopie et l'irrigation des abcès tuberculeux) ne doivent pas être effectuées dans des chambres avec ce type de circulation d'air sur des patients susceptibles d'avoir une tuberculose contagieuse. Les filtres HEPA peuvent être utilisés de plusieurs façons pour réduire ou éliminer les noyaux de gouttelettes infectieux de l'air ambiant ou des gaz d'échappement. Ces méthodes comprennent le placement de filtres HEPA dans des conduits d'évacuation évacuant l'air des cabines ou des enceintes dans la pièce environnante, dans des conduits ou dans des unités fixées au plafond ou au mur, pour la recirculation de l'air dans une pièce individuelle (systèmes de recirculation fixes), dans des systèmes d'air portables nettoyeurs, dans les conduits d'évacuation pour éliminer les noyaux de gouttelettes de l'air évacué vers l'extérieur, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un équipement de ventilation, et dans les conduits évacuant l'air de la chambre d'isolement TB vers le système de ventilation général. Dans toute application, les filtres HEPA doivent être installés avec soin et entretenus méticuleusement pour assurer un fonctionnement adéquat. Pour les zones d'utilisation générale dans lesquelles le risque de transmission de M. tuberculosis est relativement élevée, des lampes ultraviolettes (UVGI) peuvent être utilisées en complément de la ventilation pour réduire la concentration de noyaux de gouttelettes infectieuses, bien que l'efficacité de ces unités n'ait pas été évaluée de manière adéquate. Les unités ultraviolettes (UV) peuvent être installées dans une pièce ou un couloir pour irradier l'air dans la partie supérieure de la pièce, ou elles peuvent être installées dans des conduits pour irradier l'air traversant les conduits.

8.    Développer, mettre en œuvre, maintenir et évaluer un programme de protection respiratoire. Une protection respiratoire individuelle (c'est-à-dire des respirateurs) doit être utilisée par les personnes entrant dans les chambres où des patients atteints de tuberculose contagieuse connue ou suspectée sont isolés, les personnes présentes lors d'interventions provoquant la toux ou générant des aérosols effectuées sur ces patients et les personnes dans d'autres contextes où l'administration et les contrôles techniques ne sont pas susceptibles de les protéger de l'inhalation de noyaux de gouttelettes infectieux en suspension dans l'air. Ces autres contextes comprennent le transport de patients susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse dans des véhicules de transport d'urgence et la prestation de soins chirurgicaux ou dentaires d'urgence aux patients susceptibles d'être atteints de tuberculose infectieuse avant qu'il ne soit déterminé que le patient n'est pas contagieux.

9. Éduquer et former les agents de santé sur la tuberculose, les méthodes efficaces pour prévenir la transmission M. tuberculosis et les avantages des programmes de dépistage médical. Tous les travailleurs de la santé, y compris les médecins, devraient recevoir une formation sur la tuberculose pertinente pour les personnes de leur groupe professionnel particulier. Idéalement, la formation devrait être dispensée avant l'affectation initiale et la nécessité d'une formation supplémentaire devrait être réévaluée périodiquement (par exemple, une fois par an). Le niveau et les détails de cette formation varieront en fonction des responsabilités professionnelles du travailleur de la santé et du niveau de risque dans l'établissement (ou la zone de l'établissement) dans lequel le travailleur de la santé travaille. Toutefois, le programme peut inclure les éléments suivants :

  • les notions de base de M. tuberculosis transmission, pathogenèse et diagnostic,
    y compris des informations concernant la différence entre l'infection tuberculeuse latente et active
    Tuberculose, signes et symptômes de la tuberculose et possibilité de réinfection
  • le potentiel d'exposition professionnelle des personnes atteintes de tuberculose contagieuse
    établissement de soins de santé, y compris des informations sur la prévalence de la tuberculose dans
    communauté et l'établissement, la capacité de l'établissement à isoler correctement les patients qui ont
    tuberculose active et les situations à risque accru d'exposition à M. tuberculosis
  • les principes et les pratiques de contrôle des infections qui réduisent le risque de transmission
    M. tuberculosis, y compris des informations concernant la hiérarchie de la lutte contre l'infection tuberculeuse
    mesures et les politiques et procédures écrites de l'établissement. Contrôle spécifique au site
    des mesures doivent être fournies aux travailleurs de la santé travaillant dans des zones qui nécessitent un contrôle
    mesures complémentaires à celles du programme de base de lutte contre l'infection tuberculeuse.
  • l'importance d'un entretien adéquat pour les contrôles techniques (p. ex., nettoyer les lampes UVGI et assurer une pression négative dans les chambres d'isolement TB)
  • le but du test cutané PPD, la signification d'un résultat positif au test PPD et l'importance de participer au programme de test cutané
  • les principes du traitement préventif de l'infection tuberculeuse latente ; ces principes comprennent les indications, l'utilisation, l'efficacité et les effets indésirables potentiels des médicaments
  • la responsabilité du travailleur de la santé de demander une évaluation médicale rapide si une conversion du test PPD
    survient ou si des symptômes se développent qui pourraient être causés par la tuberculose. L'évaluation médicale sera
    permettre aux travailleurs de la santé atteints de tuberculose de recevoir un traitement approprié et contribuera à prévenir
    transmission de M. tuberculosis aux patients et aux autres travailleurs de la santé.
  • les principes de la pharmacothérapie pour la tuberculose active
  • l'importance d'informer l'établissement si le travailleur de la santé reçoit un diagnostic de tuberculose active afin que les procédures d'enquête sur les contacts puissent être lancées
  • les responsabilités de l'établissement de maintenir la confidentialité du travailleur de la santé tout en
    veiller à ce que le travailleur de la santé atteint de tuberculose reçoive un traitement approprié et ne soit pas
    contagieux avant de reprendre le travail
  • les risques plus élevés associés à l'infection tuberculeuse chez les personnes infectées par le VIH ou
    d'autres causes d'immunité à médiation cellulaire gravement altérée, y compris (a) plus
    développement fréquent et rapide de la tuberculose clinique après infection par M. tuberculosis, b)
    les différences dans la présentation clinique de la maladie et (c) le taux de mortalité élevé associé à la tuberculose multirésistante chez ces personnes
  • le développement potentiel d'anergie cutanée lorsque la fonction immunitaire (mesurée par le nombre de lymphocytes T CD4+) diminue
  • informations concernant l'efficacité et l'innocuité de la vaccination par le BCG et les principes du dépistage de la PPD chez les receveurs du BCG
  • la politique de l'établissement sur les options de réaffectation volontaire au travail pour les travailleurs de la santé immunodéprimés.

 

10.    Développer et mettre en œuvre un programme de conseil et de dépistage périodiques de routine des agents de santé pour la tuberculose active et l'infection tuberculeuse latente. Un programme de conseil, de dépistage et de prévention de la tuberculose pour les travailleurs de la santé devrait être mis en place pour protéger à la fois les travailleurs de la santé et les patients. Les travailleurs de la santé qui ont des résultats de test PPD positifs, des conversions de test PPD ou des symptômes évocateurs de tuberculose doivent être identifiés, évalués pour exclure un diagnostic de tuberculose active et commencer un traitement ou un traitement préventif si indiqué. De plus, les résultats du programme de dépistage du DPP chez les travailleurs de la santé contribueront à l'évaluation de l'efficacité des pratiques actuelles de contrôle des infections. En raison du risque accru de progression rapide d'une infection tuberculeuse latente à une tuberculose active chez les personnes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine, les personnes infectées par le VIH ou gravement immunodéprimées, tous les travailleurs de la santé doivent savoir s'ils ont un problème de santé ou s'ils reçoivent un traitement médical pouvant entraîner une grave immunité à médiation cellulaire altérée. Les travailleurs de la santé qui risquent d'être infectés par le VIH doivent connaître leur statut sérologique (c'est-à-dire qu'ils doivent être encouragés à solliciter volontairement des conseils et des tests pour déterminer leur statut sérologique). Les directives existantes en matière de conseil et de dépistage doivent être suivies systématiquement. La connaissance de ces conditions permet au travailleur de la santé de rechercher les mesures préventives appropriées et d'envisager des réaffectations volontaires au travail.

11.    ll Les agents de santé doivent être informés de la nécessité de suivre les recommandations existantes en matière de contrôle des infections afin de minimiser le risque d'exposition à des agents infectieux ; la mise en œuvre de ces recommandations réduira considérablement le risque d'infections professionnelles chez les travailleurs de la santé. Tous les travailleurs de la santé doivent également être informés des risques potentiels pour les personnes gravement immunodéprimées associés à la prise en charge de patients atteints de certaines maladies infectieuses, dont la tuberculose. Il convient de souligner que la limitation de l'exposition aux patients tuberculeux est la mesure la plus protectrice que les travailleurs de la santé gravement immunodéprimés peuvent prendre pour éviter d'être infectés par M. tuberculosis. Les travailleurs de la santé qui ont une immunité à médiation cellulaire gravement altérée et qui peuvent être exposés à M. tuberculosis peut envisager de changer de cadre de travail pour éviter une telle exposition. Les travailleurs de la santé devraient être informés de l'option légale dans de nombreuses juridictions selon laquelle les travailleurs de la santé gravement immunodéprimés peuvent choisir de se transférer volontairement dans des zones et des activités de travail dans lesquelles il existe le risque le plus faible possible d'exposition à M. tuberculosis. Ce choix devrait être une décision personnelle pour les travailleurs de la santé après qu'ils ont été informés des risques pour leur santé.

12.    Les employeurs devraient faire des aménagements raisonnables (par exemple, des affectations de travail alternatives) pour les employés qui ont un état de santé qui compromet l'immunité à médiation cellulaire et qui travaillent dans des environnements où ils peuvent être exposés à M. tuberculosis. Les travailleurs de la santé dont on sait qu'ils sont immunodéprimés doivent être orientés vers des professionnels de la santé qui peuvent conseiller individuellement les employés sur leur risque de tuberculose. À la demande du travailleur de la santé immunodéprimé, les employeurs devraient offrir, mais non l'obliger, un milieu de travail dans lequel le travailleur de la santé aurait le plus faible risque possible d'exposition professionnelle à M. tuberculosis.

13.    Tous les travailleurs de la santé doivent être informés que les travailleurs de la santé immunodéprimés doivent bénéficier d'un suivi et d'un dépistage appropriés des maladies infectieuses, y compris la tuberculose, assurés par leur médecin. Les travailleurs de la santé dont on sait qu'ils sont infectés par le VIH ou gravement immunodéprimés doivent être testés pour l'anergie cutanée au moment du test PPD. Il faut envisager de retester, au moins tous les 6 mois, les travailleurs de la santé immunodéprimés qui sont potentiellement exposés à M. tuberculosis en raison du risque élevé de progression rapide vers une tuberculose active en cas d'infection.

14.    Les informations fournies par les travailleurs de la santé concernant leur statut immunitaire doivent être traitées de manière confidentielle. Si le travailleur de la santé demande une réaffectation volontaire, la confidentialité du travailleur de la santé doit être préservée. Les installations doivent avoir des procédures écrites sur le traitement confidentiel de ces informations.

15.    Évaluer rapidement les épisodes possibles de M. tuberculosis transmission dans les établissements de santé, y compris les conversions de tests cutanés PPD parmi les travailleurs de la santé, les cas épidémiologiquement associés parmi les travailleurs de la santé ou les patients et les contacts de patients ou de travailleurs de la santé atteints de tuberculose et qui n'ont pas été rapidement identifiés et isolés. Des enquêtes épidémiologiques peuvent être indiquées pour plusieurs situations. Ceux-ci incluent, mais sans s'y limiter, la survenue de conversions de tests PPD ou de tuberculose active chez les travailleurs de la santé, la survenue d'une éventuelle transmission de personne à personne de M. tuberculosis et les situations dans lesquelles les patients ou les travailleurs de la santé atteints de tuberculose active ne sont pas rapidement identifiés et isolés, exposant ainsi d'autres personnes dans l'établissement à M. tuberculosis. Les objectifs généraux des enquêtes épidémiologiques dans ces situations sont les suivants :

  • pour déterminer la probabilité que la transmission et l'infection par M. tuberculosis s'est produit dans l'établissement
  • pour déterminer dans quelle mesure M. tuberculosis a été transmis
  • identifier les personnes qui ont été exposées et infectées, leur permettant de bénéficier d'une prise en charge clinique appropriée
  • identifier les facteurs qui auraient pu contribuer à la transmission et à l'infection et mettre en œuvre les interventions appropriées
  • évaluer l'efficacité de toute intervention mise en œuvre et s'assurer que l'exposition et la transmission de M. tuberculosis ont été résiliés.

 

16.    Coordonner les activités avec le service de santé publique local, en mettant l'accent sur la déclaration et en assurant un suivi adéquat du congé et la poursuite et l'achèvement du traitement. Dès qu'un patient ou un travailleur de la santé est connu ou suspecté d'avoir une tuberculose active, le patient ou le travailleur de la santé doit être signalé au service de santé publique afin qu'un suivi approprié puisse être organisé et qu'une enquête sur les contacts communautaires puisse être effectuée. Le service de santé doit être informé bien avant la sortie du patient afin de faciliter le suivi et la poursuite du traitement. Un plan de sortie coordonné avec le patient ou le travailleur de la santé, le service de santé et l'établissement d'hospitalisation doit être mis en œuvre.

 

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Table des matières

Établissements et services de soins de santé Références

Abdo, R et H Chriske. 1990. HAV-Infektionsrisiken im Krankenhaus, Altenheim und Kindertagesstätten. Dans Arbeitsmedizin im Gesundheitsdienst, Bande 5, édité par F Hofmann et U Stössel. Stuttgart : Gentner Verlag.

Acton, W. 1848. Sur les avantages du caouchoue et de la gutta-percha pour protéger la peau contre la contagion des poisons animaux. Lancette 12: 588.

Ahlin, J. 1992. Études de cas interdisciplinaires dans des bureaux en Suède. Dans Espace corporatif et architecture. Vol. 2. Paris : Ministère de l'équipement et du logement.

Akinori, H et O Hiroshi. 1985. Analyse de la fatigue et des conditions de santé chez les infirmières hospitalières. J Science du travail 61: 517-578.

Allmeers, H, B Kirchner, H Huber, Z Chen, JW Walter et X Baur. 1996. La période de latence entre l'exposition et les symptômes de l'allergie au latex naturel : suggestions de prévention. Dtsh Med Wochenschr 121 (25/26):823-828.

Alter, MJ. 1986. Sensibilité au virus varicelle-zona chez les adultes à haut risque d'exposition. Infec Contr Hosp Epid 7: 448-451.

—. 1993. La détection, la transmission et les résultats de l'infection par l'hépatite C. Désinfecter les agents 2: 155-166.

Alter, MJ, HS Margolis, K Krawczynski, FN Judson, A Mares, WJ Alexander, PY Hu, JK Miller, MA Gerber et RE Sampliner. 1992. L'histoire naturelle de l'hépatite C communautaire aux États-Unis. New Engl J Med 327: 1899-1905.

Conférence américaine des hygiénistes industriels gouvernementaux (ACGIH). 1991. Documentation des valeurs limites d'exposition et des indices d'exposition biologique, 6e édition. Cincinnati, Ohio : ACGIH.

—. 1994. VLE : valeurs limites d'exposition et indices d'exposition biologique pour 1994-1995. Cincinnati, Ohio : ACGIH.

Association hospitalière américaine (AHA). 1992. Mise en œuvre de pratiques d'aiguille plus sûres. Chicago, Illinois : AHA.

Institut américain des architectes. 1984. Détermination des besoins en espace hospitalier. Washington, DC : Presse de l'Institut américain des architectes.

Comité de l'American Institute of Architects sur l'architecture pour la santé. 1987. Lignes directrices pour la construction et l'équipement des installations hospitalières et médicales. Washington, DC : American Institute of Acrchitects Press.

Société américaine des ingénieurs en chauffage, réfrigération et climatisation (ASHRAE). 1987. Établissements de santé. Dans Manuel ASHRAE : Systèmes et applications de chauffage, de ventilation et de climatisation. Atlanta, Géorgie : ASHRAE.

Anon. 1996. Nouveaux médicaments pour l'infection à VIH. Lettre Médicale Médicamenteuse et Thérapeutique 38: 37.

Axelsson, G, R Rylander et I Molin. 1989. Issue de la grossesse en relation avec des horaires de travail irréguliers et incommodes. Brit J Ind Med 46: 393-398.

Beatty, JSK Ahern et R Katz. 1977. Privation de sommeil et vigilance des anesthésistes lors d'une chirurgie simulée. Dans Vigilance, édité par RR Mackie. New York : presse plénière.

Beck-Friis, B, P Strang et PO Sjöden. 1991. Stress au travail et satisfaction au travail dans les soins à domicile en milieu hospitalier. Journal des soins palliatifs 7 (3): 15-21.

Benenson, AS (éd.). 1990. Contrôle des maladies transmissibles chez l'homme, 15e édition. Washington, DC : Association américaine de santé publique.

Bertold, H, F Hofmann, M Michaelis, D Neumann-Haefelin, G Steinert et J Wölfle. 1994. Hépatite C—Risiko für Beschäftigte im Gesundheitsdienst? Dans Arbeitsmedizin im Gesundheitsdienst, Bande 7, édité par F Hofmann, G Reschauer et U Stössel. Stuttgart : Gentner Verlag.

Bertram, DA. 1988. Caractéristiques des quarts de travail et performance des résidents de deuxième année dans un service d'urgence. État de New York J Med 88: 10-14.

Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW). 1994. Geschäftsbericht.

Bissel, L et R Jones. 1975. Les médecins handicapés ignorés par leurs pairs. Présenté à l'American Medical Association Conference on the Imparied Physician, 11 avril, San Francisco, CA.

Bitker, TE. 1976. Tendre la main au médecin déprimé. JAMA 236 (15): 1713-1716.

Blanchard, M, MM Cantel, M Faivre, J Girot, JP Ramette, D Thely et M Estryn-Béhar. 1992. Incidence des rythmes biologiques sur le travail de nuit. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Toulouse : Édition Octares.

Blanpain, C et M Estryn-Béhar. 1990. Mesures d'ambiance physique dans dix services hospitaliers. Performances 45: 18-33.

Blaycock, B. 1995. Allergies au latex : vue d'ensemble, prévention et implications pour les soins infirmiers. Gestion des plaies de stomie 41(5):10-12,14-15.

Blazer, MJ, FJ Hickman, JJ Farmer et DJ Brenner. 1980. Salmonella typhi: Le laboratoire comme réservoir d'infection. Journal of Infectious Diseases 142: 934-938.

Coup, RJ et MIV Jayson. 1988. Maux de dos. Dans Aptitude au travail : l'approche médicale, édité par FC Edwards, RL McCallum et PJ Taylor. Oxford : presse universitaire d'Oxford.

Boehm, G et E Bollinger. 1990. Importance des facteurs environnementaux sur les volumes d'alimentation entérale tolérés pour les patients dans les unités de soins intensifs néonatals. Praxis maternelle 58 (6): 275-279.

Bongers, P, RD Winter, MAJ Kompier et VV Hildebrandt. 1992. Facteurs psychosociaux au travail et maladies musculosquelettiques. Revue de la littérature. Leiden, Pays-Bas : TNO.

Bouhnik, C, M Estryn-Béhar, B Kapitaniak, M Rocher et P Pereau. 1989. Le roulage dans les établissements de soins. Document pour le médecin du travail. INRS 39: 243-252.

Boulard, R. 1993. Les indices de santé mentale du personnel infirmier : l'impact de la charge de travail, de l'autonomie et du soutien social. Dans La psychologie du travail à l'aube du XXI° siècle. Actes du 7° Congrès de psychologie du travail de langue française. Issy-les-Moulineaux : Editions EAP.

Breakwell, directeur général. 1989. Faire face à la violence physique. Londres : Société britannique de psychologie.

Bruce, DL et MJ Bach. 1976. Effets des traces de concentrations de gaz anesthésiques sur les performances comportementales du personnel de la salle d'opération. DHEW (NIOSH) Publication n° 76-169. Cincinnati, Ohio : NIOSH.

Bruce, DL, KA Eide, HW Linde et JE Eckenhoff. 1968. Causes de décès chez les anesthésiologistes : Une enquête de 20 ans. Anesthésiologie 29: 565-569.

Bruce, DL, KA Eide, NJ Smith, F Seltzer et MH Dykes. 1974. Une enquête prospective sur la mortalité des anesthésiologistes, 1967-1974. Anesthésiologie 41: 71-74.

Burhill, D, DA Enarson, EA Allen et S Grzybowski. 1985. La tuberculose chez les infirmières en Colombie-Britannique. Can Med Assoc J 132: 137.

Burke, FJ, MA Wilson et JF McCord. 1995. Allergie aux gants en latex dans la pratique clinique : Rapports de cas. Quintessence International 26 (12): 859-863.

Buring, JE, CH Hennekens, SL Mayrent, B Rosner, ER Greenberg et T Colton. 1985. Expériences de santé du personnel de salle d'opération. Anesthésiologie 62: 325-330.

Burton, R. 1990. Hôpital St. Mary's, île de Wight : Un contexte approprié pour les soins. Brit Med J 301: 1423-1425.

Büssing, A. 1993. Stress et épuisement professionnel en soins infirmiers : études sur différentes structures de travail et horaires de travail. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Cabal, C, D Faucon, H Delbart, F Cabal et G Malot. 1986. Construction d'une blanchisserie industrielle aux CHU de Saint-Etienne. Arch Mal Prof 48 (5): 393-394.

Callan, JR, RT Kelly, ML Quinn, JW Gwynne, RA Moore, FA Muckler, J Kasumovic, WM Saunders, RP Lepage, E Chin, I Schoenfeld et DI Serig. 1995. Évaluation des facteurs humains de la curiethérapie à postcharge à distance. NUREG/CR-6125. Vol. 1. Washington, DC : Commission de réglementation nucléaire

Cammock, R. 1981. Bâtiments de soins de santé primaires : Guide d'information et de conception pour les architectes et leurs clients. Londres : presse architecturale.

Cardo, D, P Srivastava, C Ciesielski, R Marcus, P McKibben, D Culver et D Bell. 1995. Étude cas-témoins de la séroconversion au VIH chez les travailleurs de la santé après une exposition percutanée à du sang infecté par le VIH (résumé). Contrôle des infections Hosp Epidemiol 16 suppl.:20.

Carillo, T, C Blanco, J Quiralte, R Castillo, M Cuevas et F Rodriguez de Castro. 1995. Prévalence de l'allergie au latex chez les travailleurs de serre. J Allergie Clin Immunol 96(5/1):699-701.

Catananti, C et A Cambieri. 1990. Igiene e Tecnica Ospedaliera (Hygiène et organisation hospitalières). Rome : II Pensiero Scientifico Editore.

Catananti, C, G Damiani, G Capelli et G Manara. 1993. Conception des bâtiments et sélection des matériaux et de l'ameublement à l'hôpital : examen des directives internationales. In Indoor Air '93, Actes de la 6e Conférence internationale sur la qualité de l'air intérieur et le climat 2: 641-646.

Catananti, C, G Capelli, G Damiani, M Volpe et GC Vanini. 1994. Évaluation à critères multiples dans la planification de la sélection des matériaux pour les établissements de soins de santé. Identification préliminaire des critères et des variables. Dans Bâtiments Sains '94, Actes de la 3ème Conférence Internationale 1: 103-108.

Cats-Baril, WL et JW Frymoyer. 1991. L'économie des troubles de la colonne vertébrale. Dans La colonne vertébrale adulte, édité par JW Frymoyer. New York : Raven Press.

Centres de contrôle des maladies (CDC). 1982. Syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA): Précautions pour le personnel des laboratoires cliniques. Représentant hebdomadaire Morb Mortel 31: 577-580.

—. 1983. Syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA): Précautions pour les travailleurs de la santé et les professionnels apparentés. Représentant hebdomadaire Morb Mortel 32: 450-451.

—. 1987a. Infection par le virus de l'immunodéficience humaine chez les travailleurs de la santé exposés au sang de patients infectés. Représentant hebdomadaire Morb Mortel 36: 285-289.

—. 1987b. Recommandations pour la prévention de la transmission du VIH dans les établissements de santé. Morb mortel hebdomadaire Reps 36 supplément 2:3S-18S.

—. 1988a. Précautions universelles pour la prévention de la transmission du virus de l'immunodéficience humaine, du virus de l'hépatite B et d'autres agents pathogènes à diffusion hématogène dans les établissements de soins de santé. Représentant hebdomadaire Morb Mortel 37 : 377-382,387, 388-XNUMX.

—. 1988b. Lignes directrices pour la prévention de la transmission du virus de l'immunodéficience humaine et du virus de l'hépatite B aux travailleurs de la santé et de la sécurité publique. Représentant hebdomadaire Morb Mortel 37 supplément 6:1-37.

—. 1989. Lignes directrices pour la prévention de la transmission du virus de l'immunodéficience humaine et du virus de l'hépatite B aux travailleurs de la santé et de la sécurité publique. Représentant hebdomadaire Morb Mortel 38 supplément 6.

—. 1990. Déclaration du service de santé publique sur la gestion de l'exposition professionnelle au virus de l'immunodéficience humaine, y compris les considérations concernant l'utilisation post-exposition. Représentant hebdomadaire Morb Mortel 39 (no RR-1).

—. 1991a. Virus de l'hépatite B : une stratégie globale pour éliminer la transmission aux États-Unis grâce à la vaccination universelle des enfants : recommandations du Comité consultatif sur les pratiques d'immunisation (ACIP). Représentant hebdomadaire Morb Mortel 40 (no RR-13).

—. 1991b. Recommandations pour prévenir la transmission du virus de l'immunodéficience humaine et du virus de l'hépatite B aux patients lors d'interventions invasives sujettes à l'exposition. Représentant hebdomadaire Morb Mortel 40 (no RR-8).

—. 1993a. Pratiques recommandées de contrôle des infections en dentisterie. Représentant hebdomadaire Morb Mortel 42 (n° RR-8):1-12.

—. 1993b. Biosécurité dans les laboratoires microbiens et biomédicaux, 3e édition. Publication du DHHS (CDC) n° 93-8395. Atlanta, Géorgie : CDC.

—. 1994a. Rapport de surveillance du VIH/SIDA. Vol. 5(4). Atlanta, Géorgie : CDC.

—. 1994b. Bulletin d'information sur la prévention du VIH/SIDA. Vol. 5(4). Atlanta, Géorgie : CDC.

—. 1994c. Virus de l'immunodéficience humaine dans les foyers - États-Unis. Représentant hebdomadaire Morb Mortel 43: 347-356.

—. 1994d. Rapport de surveillance du VIH/SIDA. Vol. 6(1). Atlanta, Géorgie : CDC.

—. 1994e. Lignes directrices pour prévenir la transmission de Mycobacterium tuberculosis dans les établissements de santé. Représentant hebdomadaire Morb Mortel 43 (n° RR-13):5-50.

—. 1995. Étude cas-témoins de la séroconversion au VIH chez les travailleurs de la santé après une exposition percutanée à du sang infecté par le VIH—France, Royaume-Uni et États-Unis. Représentant hebdomadaire Morb Mortel 44: 929-933.

—. 1996a. Rapport de surveillance du VIH/SIDA. Vol 8(2). Atlanta, Géorgie : CDC.

—. 1996b. Mise à jour : Recommandations provisoires du Service de santé publique pour la chimioprophylaxie après une exposition professionnelle au VIH. Représentant hebdomadaire Morb Mortel 45: 468-472.

Charney, W (éd.). 1994. Éléments essentiels de la sécurité des hôpitaux modernes. Boca Raton, Floride : Éditeurs Lewis.

Chou, T, D Weil et P Arnmow. 1986. Prévalence des anticorps de la rougeole chez le personnel hospitalier. Infec Contr Hosp Epid 7: 309-311.

Chriske, H et A Rossa. 1991. Hepatitis-C-Infektionsgefährdung des medizinischen Personals. Dans Arbeitsmedizin im Gesundheitsdienst, Bande 5, édité par F Hofmann et U Stössel. Stuttgart : Gentner Verlag.

Clark, DC, E Salazar-Gruesco, P Grabler, J Fawcett. 1984. Prédicteurs de la dépression au cours des 6 premiers mois de stage. Am J Psychiatry 141: 1095-1098.

Clemens, R, F Hofmann, H Berthold et G Steinert. 1992. Prävalenz von Hepatitis, A, B et C bei Bewohern einer Einrichtung für geistig Behinderte. Sozialpadiatrie 14: 357-364.

Cohen, FR. 1980. Exposition anesthésique en milieu de travail. Littleton, MA : PSG Publishing Co.

Cohen, EN, JW Bellville et BW Brown, Jr. 1971. Anesthésie, grossesse et fausse couche : Une étude des infirmières et des anesthésistes de salle d'opération. Anesthésiologie 35: 343-347.

—. 1974. Maladie professionnelle chez le personnel de salle d'opération : une étude nationale. Anesthésiologie 41: 321-340.

—. 1975. Une enquête sur les risques pour la santé liés à l'anesthésie chez les dentistes. J Am Dent Assoc 90: 1291-1296.

Commission des Communautés européennes. 1990. Recommandation de la Commission du 21 février 1990 sur la protection des personnes contre l'exposition au radon dans les environnements intérieurs. 90/143/Euratom (traduction italienne).

Cooper, JB. 1984. Vers la prévention des mésaventures anesthésiques. Cliniques internationales d'anesthésiologie 22: 167-183.

Cooper, JB, RS Newbower et RJ Kitz. 1984. Une analyse des erreurs majeures et des défaillances de l'équipement dans la gestion de l'anesthésie : Considérations pour la prévention et la détection. Anesthésiologie 60 (1): 34-42.

Costa, G, R Trinco et G Schallenberg. 1992. Problèmes de confort thermique dans un bloc opératoire équipé d'un système à flux d'air laminaire Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar M, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Cristofari, MF, M Estryn-Béhar, M Kaminski et E Peigné. 1989. Le travail des femmes à l'hôpital. Informations Hospitalières 22 / 23: 48-62.

Conseil des Communautés européennes. 1988. Directive du 21 décembre 1988 pour se rapprocher des lois des pays membres sur les produits de construction. 89/106/CEE (traduction italienne).

de Chambost, M. 1994. Alarmes sonnantes, soignantes trébuchantes. Objectif soins 26: 63-68.

de Keyser, V et AS Nyssen. 1993. Les erreurs humaines en anesthésies. Le travail humain 56(2/3):243-266.

Arrêté du Président du Conseil des Ministres. 1986. Directive aux régions sur les exigences des établissements de soins de santé privés. 27 juin.

Dehlin, O, S Berg, GBS Andersson et G Grimby. 1981. Effet de l'entraînement physique et des conseils ergonomiques sur la perception psychosociale du travail et sur l'évaluation subjective de l'insuffisance lombaire. Scand J Réadaptation 13: 1-9.

Delaporte, MF, M Estryn-Béhar, G Brucker, E Peigne et A Pelletier. 1990. Pathologie dermatologique et exercice professionnel en milieu hospitalier. Arch Mal Prof 51 (2): 83-88.

Denisco, RA, JN Drummond et JS Gravenstein. 1987. L'effet de la fatigue sur la performance d'une tâche de surveillance anesthésique simulée. J Clin Monit 3: 22-24.

Devienne, A, D Léger, M Paillard, A Dômont. 1995. Troubles du sommeil et de la vigilance chez des généralistes de garde en région parisienne. Arch Mal Prof 56(5):407-409.

Donovan, R, PA Kurzman et C Rotman. 1993. Améliorer la vie des préposés aux soins à domicile : un partenariat entre le travail social et le travail. travail social 38(5):579-585..

Edling, C. 1980. Les gaz anesthésiques comme risque professionnel. Une critique. Scand J Work Environ Santé 6: 85-93.

Ehrengut, W et T Klett. 1981. Rötelnimmunstatus von Schwesternschülerinnen in Hamberger Krankenhäusern im Jahre 1979. Monatsschrift Kinderheilkdunde 129: 464-466.

Elias, J, D Wylie, A Yassi et N Tran. 1993. Élimination de l'exposition des travailleurs à l'oxyde d'éthylène des stérilisateurs hospitaliers : une évaluation du coût et de l'efficacité d'un système d'isolement. Appl Occuper Environ Hyg 8 (8): 687-692.

Engels, J, TH Senden et K Hertog. 1993. Postures de travail des infirmières en EHPAD. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Englade J, E Badet et G Becque. 1994. Vigilance et qualité de sommeil des soignants de nuit. Revue de l'infirmière 17: 37-48.

Ernst, E et V Fialka. 1994. Lombalgie idiopathique : impact actuel, orientations futures. Journal européen de médecine physique et de réadaptation 4: 69-72.

Escribà Agüir, V. 1992. Attitudes des infirmières envers le travail posté et la qualité de vie, Scand J Soc Méd 20 (2): 115-118.

Escribà Agüir V, S Pérez, F Bolumar et F Lert. 1992. Retenue des horaires de travail sur le sommeil des infirmiers. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Estryn-Béhar, M. 1990. Les groupes de parole : Une stratégie d'amélioration des relations avec les malades. Le concours médical 112 (8): 713-717.

—. 1991. Guide des risques professionnels du personnel des services de soins. Paris : Éditions Lamarre.

Estryn-Béhar, M et N Bonnet. 1992. Le travail de nuit à l'hôpital. Quelques constats à mieux prendre en compte. Arch Mal Prof 54 (8): 709-719.

Estryn-Béhar, M et F Fonchain. 1986. Les troubles du sommeil du personnel hospitalier réalisant un travail de nuit en continu. Arch Mal Prof 47(3):167-172;47(4):241.

Estryn-Béhar, M et JP Fouillot. 1990a. Étude de la charge physique du personnel soignant, Documents pour le médecin du travail. INRS: 27-33.

—. 1990b. Etude de la charge mentale et approche de la charge psychique du personnel soignant. Analyse du travail des infirmières et aides-soignantes dans 10 services de soins. Documents pour le médecin du travail INRS 42: 131-144.

Estryn-Béhar, M et C Hakim-Serfaty. 1990. Organisation de l'espace hospitalier. Hôpital technique 542: 55-63.

Estryn-Béhar, M et G Milanini. 1992. Concevoir les espaces de travail en services de soins. Technique Hospitalière 557: 23-27.

Estryn-Béhar, M et H Poinsignon. 1989. Travailler à l'hôpital. Paris : Berger Levrault.

Estryn-Béhar, M, C Gadbois et E Vaichere. 1978. Effets du travail de nuit en équipes fixes sur une population féminine. Résultats d'une enquête dans le secteur hospitalier. Arch Mal Prof 39 (9): 531-535.

Estryn-Béhar, M, C Gadbois, E Peigné, A Masson et V Le Gall. 1989b. Impact des équipes de nuit sur le personnel hospitalier masculin et féminin, en Travail posté : santé et performance, édité par G Costa, G Cesana, K Kogi et A Wedderburn. Actes du Symposium international sur le travail de nuit et posté. Francfort : Peter Lang.

Estryn-Béhar, M, M Kaminski et E Peigné. 1990. Conditions de travail pénibles et troubles musculo-squelettiques chez les travailleuses hospitalières. Int Arch Occup Environ Santé 62: 47-57.

Estryn-Béhar, M, M Kaminski, M Franc, S Fermand et F Gerstle F. 1978. Grossesse er conditions de travail en milieu hospitalier. Revue francaise gynec 73 (10) 625-631.

Estryn-Béhar, M, M Kaminski, E Peigné, N Bonnet, E Vaichère, C Gozlan, S Azoulay et M Giorgi. 1990. Stress au travail et état de santé mentale. Br J Ind Méd 47: 20-28.

Estryn-Béhar, M, B Kapitaniak, MC Paoli, E Peigné et A Masson. 1992. Aptitude à l'exercice physique dans une population de travailleuses hospitalières. Int Arch Occup Environ Santé 64: 131-139.

Estryn Béhar, M, G Milanini, T Bitot, M Baudet et MC Rostaing. 1994. La sectorisation des soins : Une organisation, un espace. Gestion hospitalière 338: 552-569.

Estryn-Béhar, M, G Milanini, MM Cantel, P Poirier, P Abriou et le groupe d'étude de l'USI. 1995a. Intérêt de la méthodologie ergonomique participative pour améliorer un service de réanimation. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, 2e édition, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

—. 1995b. Méthodologie ergonomique participative pour le nouvel aménagement d'un service de réanimation cardiologique. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, 2e édition, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Estryn-Béhar, M, E Peigné, A Masson, C Girier-Deportes, JJ Guay, D Saurel, JC Pichenot et J Cavaré. 1989a. Les femmes travaillant à l'hôpital aux différents horaires, qui sont-elles ? Que délicates-elles comme conditions de travail ? Que souhaitent-elles? Arch Mal Prof 50 (6): 622-628.

Falk, SA et NF Woods. 1973. Niveaux de bruit des hôpitaux et risques potentiels pour la santé, Nouvelle-Angleterre J Med 289: 774-781.

Fanger, PO. 1973. Evaluation du confort thermique de l'homme en pratique. Br J Ind Méd 30: 313-324.

—. 1992. Caractérisation sensorielle de la qualité de l'air et des sources de pollution. Dans Aspects chimiques, microbiologiques, sanitaires et de confort de la qualité de l'air intérieur - État de l'art en SBS, édité par H Knoppel et P Wolkoff. Dordrecht, Pays-Bas : Kluwer Academic Publishers.

Favrot-Laurens. 1992. Technologies avancées et organisation du travail des équipes hospitalières. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

—. 1992. Caractérisation sensorielle de la qualité de l'air et des sources de pollution. Dans Aspects chimiques, microbiologiques, de santé et de confort de la qualité de l'air intérieur - état de l'art dans le syndrome des bâtiments malsains, édité par H Koppel et P Wolkoff. Bruxelles et Luxembourg : CEE.

Ferstandig, LL. 1978. Traces de concentrations de gaz anesthésiques : Un examen critique de leur potentiel pathologique. Anesthétique Analg 57: 328-345.

Finley, GA et AJ Cohen. 1991. Urgence perçue et anesthésiste : réponses aux alarmes courantes du moniteur de salle d'opération. Can J Anesth 38 (8): 958-964

Ford, CV et DK Wentz. 1984. L'année de stage : Une étude du sommeil, des états d'humeur et des paramètres psychophysiologiques. South Med J 77: 1435-1442.

Friedman, RC, DS Kornfeld et TJ Bigger. 1971. Problèmes psychologiques associés à la privation de sommeil chez les internes. Journal de l'éducation médicale 48: 436-441.

Friele, RD et JJ Knibbe. 1993. Surveillance des obstacles à l'utilisation des lève-personnes dans les soins à domicile tels que perçus par le personnel infirmier. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. LandsbergLech : Ecomed Verlag.

Gadbois, CH. 1981. Aides soignantes et infirmières de nuit. Dans Conditions de travail et de vie quotidienne. Montrougs : Agence Nationale pour l'Amélioration des Conditions de Travail.

Gadbois, C, P Bourgeois, MM Goeh-Akue-Gad, J Guillaume et MA Urbain. 1992. Contraintes temporelles et structure de l'espace dans le processus de travail des équipes de soins. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Jeux, WP et W Tatton-Braen. 1987. Conception et développement d'hôpitaux. Londres : presse architecturale.

Gardner, Urgences et RC Hall. 1981. Le syndrome du stress professionnel. Psychosomatique 22: 672-680.

Gaube, J, H Feucht, R Laufs, D Polywka, E Fingscheidt et HE Müller. 1993. Hepatitis A, B und C als desmoterische Infecktionen. Gessundheitwesen et Desinfextion 55: 246-249.

Gerberding, JL. Sd Essai ouvert de la chimioprophylaxie post-exposition à la zidovudine chez les travailleurs de la santé exposés professionnellement au virus de l'immunodéficience humaine. Script SFGH.

—. 1995. Gestion des expositions professionnelles aux virus à diffusion hématogène. New Engl J Med 332: 444-451.

Ginesta, J. 1989. Gaz anestésicos. Dans Riesgos del Trabajo del Personal Sanitario, édité par JJ Gestal. Madrid: Éditorial Interamericana McGraw-Hill.

Gold, DR, S Rogacz, N Bock, TD Tosteson, TM Baum, FE Speizer et CA Czeiler. 1992. Travail posté en rotation, sommeil et accidents liés à la somnolence chez les infirmières hospitalières. Am J Santé publique 82 (7): 1011-1014.

Goldman, LI, MT McDonough et GP Rosemond. 1972. Stress affectant les performances chirurgicales et l'apprentissage : corrélation entre la fréquence cardiaque, l'électrocardiogramme et l'opération enregistrée simultanément sur des bandes vidéo. J Rés Surg 12: 83-86.

Graham, C, C Hawkins et W Blau. 1983. Pratique novatrice du travail social en soins de santé : gestion du stress. Dans Le travail social dans un monde agité, édité par M Dinerman. Washington, DC : Association nationale des travailleurs sociaux.

Green, A. 1992. Comment les infirmières peuvent s'assurer que les sons qu'entendent les patients ont un effet positif plutôt que négatif sur le rétablissement et la qualité de vie. Journal des soins infirmiers intensifs et intensifs 8 (4): 245-248.

Griffin, WV. 1995. Sécurité des travailleurs sociaux et des agences. Dans Encyclopédie du travail social, 19e édition. Washington, DC : Association nationale des travailleurs sociaux.

Grob, PJ. 1987. Groupe de transmission de l'hépatite B par un médecin. Lancette 339: 1218-1220.

Guardino, X et MG Rosell. 1985. Exposicion laboral à gaz anestésicos. Dans Notes techniques de prévention. N° 141. Barcelone : INSHT.

—. 1992. Exposition au travail aux gaz anesthésiques. Un risque maîtrisé ? Janus 12: 8-10.

—. 1995. Surveillance de l'exposition aux gaz anesthésiques. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagburg, F Hoffmann, U Stössel et G Westlander. Solna : Institut national de santé au travail.

Hagberg, M, F Hofmann, U Stössel et G Westlander (eds.). 1993. Santé au travail pour les travailleurs de la santé. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Hagberg, M, F Hofmann, U Stössel et G Westlander (eds.). 1995. Santé au travail pour les travailleurs de la santé. Singapour : Commission internationale de la santé au travail.

Haigh, R. 1992. L'application de l'ergonomie à la conception du lieu de travail dans les établissements de santé au Royaume-Uni Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Halm, MA et MA Alpen, 1993. L'impact de la technologie sur le patient et les familles. Cliniques de soins infirmiers d'Amérique du Nord 28 (2): 443-457.

Harber, P, L Pena et P Hsu. 1994. Antécédents personnels, formation et lieu de travail comme facteurs prédictifs de maux de dos chez les infirmières. Suis J Ind Med 25: 519-526.

Hasselhorn, HM. 1994. Prophylaxie antirétrovirale nach kontakt mit HIV-jontaminierten. Dans Flüssigkeiten en infectiologie, édité par F Hofmann. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Hasselhorn, HM et E Seidler.1993. Soins terminaux en Suède—Nouveaux aspects de la prise en charge professionnelle des mourants. Dans Santé au travail pour les soins de santé Workers, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel U et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Heptonstall, J, K Porter et N Gill. 1993. Transmission professionnelle du VIH : Résumé des rapports publiés. Londres : Centre de surveillance des maladies transmissibles AIDS Centre.

Hesse, A, Lacher A, HU Koch, J Kublosch, V Ghane et KF Peters. 1996. Mise à jour sur le sujet des allergies au latex. Hauzarzt 47 (11): 817-824.

Ho, DD, T Moudgil et M Alam. 1989. Quantification du virus de l'immunodéficience humaine de type 1 dans le sang des personnes infectées. New Engl J Med 321: 1621-1625.

Hodge, B et JF Thompson. 1990. Les nuisances sonores au bloc opératoire. Lancette 335: 891-894.

Hofmann, F et H Berthold. 1989. Zur Hepatitis-B-Gefährdung des Krankenhauspersonals-Möglichkeiten der prae-und postexpositionellen Prophylaxe. Monde médical 40: 1294-1301.

Hofmann, F et U Stössel. 1995. Santé environnementale dans les professions de la santé : risques biologiques, physiques, psychiques et sociaux pour la santé. Avis sur la santé environnementale 11: 41-55.

Hofmann, F, H Berthold et G Wehrle. 1992. Immunité contre l'hépatite A chez le personnel hospitalier. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 11 (12): 1195.

Hofmann, F, U Stössel et J Klima. 1994. Lombalgie chez les infirmières (I). Journal européen de réadaptation physique et médicale 4: 94-99.

Hofmann, F, B Sydow et M Michaelis. 1994a. Oreillons—berufliche Gefährdung und Aspekte der epidemiologischen Entwicklung. Gessundheitwesen et Desinfextion 56: 453-455.

—. 1994b. Zur epidemiologischen Bedeutung der Varizellen. Gessundheitwesen et Desinfextion 56: 599-601.

Hofmann, F, G Wehrle, K Berthold et D Köster. 1992. L'hépatite A en tant que risque professionnel. Vaccinez 10 supplément 1:82-84.

Hofmann, F, U Stössel, M Michaelis et A Siegel. 1993. Tuberculose—Risque professionnel pour les travailleurs de la santé? Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Hofmann, F, M Michaelis, A Siegel et U Stössel. 1994. Wirbelsäulenerkrankungen im Pflegeberuf. Medizinische Grundlagen und Prävention. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Hofmann, F, M Michaelis, M Nübling et FW Tiller. 1995. Hépatite européenne - Une étude. Publication dans Vorereitung.

Hofmann, H et C Kunz. 1990. Faible risque d'infection par le virus de l'hépatite C chez les travailleurs de la santé. Infection 18: 286-288.

Holbrook, TL, K Grazier, JL Kelsey et RN Stauffer. 1984. La fréquence d'occurrence, l'impact et le coût de certaines affections musculosquelettiques aux États-Unis. Park Ridge, Il : Académie américaine des chirurgiens orthopédiques.

Hollinger, FB. 1990. Virus de l'hépatite B. Dans Virologie, édité par BN Fiedles et DM Knipe. New York : Raven Press.

Hopps, J et P Collins. 1995. Aperçu de la profession du travail social. Dans Encyclopédie du travail social, 19e édition. Washington, DC : Association nationale des travailleurs sociaux.

Hubacova, L, I Borsky et F Strelka. 1992. Problèmes de physiologie du travail des infirmières travaillant dans les services d'hospitalisation. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Hunt, LW, AF Fransway, CE Reed, LK Miller, RT Jones, MC Swanson et JW Yunginger. 1995. Une épidémie d'allergie professionnelle au latex impliquant des travailleurs de la santé. J Occuper Environ Med 37 (10): 1204-1209.

Jacobson, SF et HK MacGrath. 1983. Infirmières sous stress. New York: John Wiley & Sons.

Jacques, CHM, MS Lynch et JS Samkoff. 1990. Les effets de la perte de sommeil sur la performance cognitive des médecins résidents. J Fam Pract 30: 223-229.

Jagger, J, EH Hunt, J Brand-Elnagger et RD Pearson. 1988. Taux de blessures par piqûre d'aiguille causées par divers appareils dans un hôpital universitaire. New Engl J Med 319: 284-288.

Johnson, JA, RM Buchan et JS Reif. 1987. Effet de l'exposition aux gaz et vapeurs anesthésiques résiduaires sur les résultats de la reproduction chez le personnel vétérinaire. Am Ind Hyg Assoc J 48 (1): 62-66.

Jonasson, G, JO Holm et J Leegard. Allergie au caoutchouc : un problème de santé croissant ? Tuidsskr Ni Laegeforen 113 (11): 1366-1367.

Kandolin, I. 1993. Épuisement professionnel des infirmiers et infirmières en travail posté. Ergonomie 36(1/3):141-147.

Kaplan, RM et RA Deyo. 1988. Maux de dos chez les travailleurs de la santé. Dans Mal de dos chez les travailleurs, édité par RA Deyo. Philadelphie, Pennsylvanie : Hanley & Belfus.

Katz, R. 1983. Causes de décès chez les infirmières. Méd Occupation 45: 760-762.

Kempe, P, M Sauter et moi Lindner. 1992. Particularités des infirmières pour personnes âgées ayant suivi un programme de formation visant à réduire les symptômes du burn-out et premiers résultats sur l'issue du traitement. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Kerr, JH. 1985. Dispositifs d'avertissement. Br J Anaesth 57: 696-708.

Kestin, IG, RB Miller et CJ Lockhart. 1988. Alarmes auditives pendant la surveillance de l'anesthésie. Anesthésiologie 69 (1): 106-109.

Kinloch-de-los, S, BJ Hirschel, B Hoen, DA Cooper, B Tindall, A Carr, H Sauret, N Clumeck, A Lazzarin et E Mathiesen. 1995. Un essai contrôlé de Zidovudine dans l'infection primaire par le virus de l'immunodéficience humaine. New Engl J Med 333:408-413.

Kivimäki, M et K Lindström. 1995. Le rôle crucial de l'infirmière-chef dans un service hospitalier. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Klaber Moffet, JA, SM Chase, I Portek et JR Ennis. 1986. Une étude contrôlée pour évaluer l'efficacité de l'école de la douleur dorsale dans le soulagement de la lombalgie chronique. Colonne vertébrale 11: 120-122.

Kleczkowski, BM, C Montoya-Aguilar et NO Nilsson. 1985. Approches de la planification et de la conception des établissements de soins de santé dans les régions en développement. Vol. 5. Genève : OMS.

Klein, BR et AJ Platt. 1989. Planification et construction d'établissements de soins de santé. New York : Van Nostrand Reinhold.

Kelin, R, K Freemann, P Taylor, C Stevens. 1991. Risque professionnel d'infection par le virus de l'hépatite C chez les dentistes de la ville de New York. Lancette 338: 1539-1542.

Kraus, H. 1970. Traitement clinique des douleurs dorsales et cervicales. New York : McGraw-Hill.

Kujala, VM et KE Reilula. 1995. Symptômes dermiques et respiratoires induits par les gants chez les travailleurs de la santé dans un hôpital finlandais. Suis J Ind Med 28 (1): 89-98.

Kurumatani, N, S Koda, S Nakagiri, K Sakai, Y Saito, H Aoyama, M Dejima et T Moriyama. 1994. Les effets des rotations fréquentes du travail posté sur le sommeil et la vie familiale des infirmières hospitalières. Ergonomie 37: 995-1007.

Lagerlöf, E et E Broberg. 1989. Accidents du travail et maladies professionnelles. Dans Risques professionnels dans les professions de la santé, édité par DK Brune et C Edling. Boca Raton, Floride : CRC Press.

Lahaye, D, P Jacques, G Moens et B Viaene. 1993. L'enregistrement des données médicales obtenues par des examens médicaux préventifs sur les travailleurs de la santé. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, F, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Lampher, BP, CC Linneman, CG Cannon, MM DeRonde, L Pendy et LM Kerley. 1994. Infection par le virus de l'hépatite C chez les travailleurs de la santé : risque d'exposition et d'infection. Contrôle des infections Hosp Epidemiol 15: 745-750.

Landau, C, S Hall, SA Wartman et MB Macko. 1986. Stress dans les relations sociales et familiales pendant la résidence médicale. Journal de l'éducation médicale 61: 654-660.

Landau, K. 1992. Tension psycho-physique et phénomène d'épuisement professionnel chez les professionnels de la santé. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Landewe, MBM et HT Schroer. 1993. Élaboration d'un nouveau programme intégré de formation au transfert des patients — Prévention primaire de la lombalgie. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Lange, M. 1931. Les Muskelhärten (Myogelosen). Munich : JF Lehman Verlag.

Lange, W et KN Masihi. 1986. Durchseuchung mit Hepatitis-A- und B-Virus bei medizinischem Personal. Bundesgesundheitsol 29;183-87.

Lee, KA. 1992. Troubles du sommeil autodéclarés chez les femmes employées. Apnee15 (6): 493-498.

Lempereur, JJ. 1992. Prévention des dorso-lombalgies. Influence du vêtement de travail sur le comportement gestuel. Spécifications ergonomiques. Cah Kinésither 156, : 4.

Leppanen, RA et MA Olkinuora. 1987. Stress psychologique ressenti par le personnel soignant. Scand J Work Environ Santé 13: 1-8.

Lert, F, MJ Marne et A Gueguen. 1993. Évolution des conditions de travail des infirmières des hôpitaux publics de 1980 à 1990. Revue de l'épidémiologie et de santé publique 41: 16-29.

Leslie, PJ, JA Williams, C McKenna, G Smith et RC Heading. 1990. Heures, volume et type de travail des agents de préinscription. Brit Med J 300: 1038-1041.

Lettau, LA, HJ Alfred, RH Glew, HA Fields, MJ Alter, R Meyer, SC Hadler et JE Maynard. 1986. Transmission nosocomiale de l'hépatite delta. Ann Intern Med 104: 631-635.

Levin, H. 1992. Bâtiments sains—Où en sommes-nous, où allons-nous? Dans Aspects chimiques, microbiologiques, sanitaires et de confort de la qualité de l'air intérieur : état de l'art dans le syndrome des bâtiments malsains, édité par H Knoppel et P Wolkoff. Bruxelles et Luxembourg : CEE.

Lewittes, LR et VW Marshall. 1989. La fatigue et les inquiétudes concernant la qualité des soins chez les internes et les résidents de l'Ontario. Can Med Assoc J 140: 21-24.

Lewy, R. 1990. Employés à risque : protection et santé des travailleurs de la santé. New York : Van Nostrand Reinhold.

Lindström, A et M Zachrisson. 1973. Ryggbesvär och arbetssoförmaga Ryyggskolan. Ett Försok till mer rationeli fysikalist terapi. Socialmet T 7: 419-422.

Lippert. 1971. Déplacements dans les unités de soins. Les facteurs humains 13 (3): 269-282.

Ljungberg, AS, A Kilbom et MH Goran. 1989. Levage professionnel par les aides-soignants et les magasiniers. Ergonomie 32: 59-78.

Llewelyn-Davies, R et J Wecks. 1979. Zones d'hospitalisation. Dans Approches de la planification et de la conception des établissements de soins de santé dans les zones en développement, édité par BM Kleczkowski et R Piboleau. Genève : OMS.

Loeb, RG, BR Jones, KH Behrman et RJ Leonard. 1990. Les anesthésistes ne peuvent pas identifier les alarmes sonores. Anesthésiologie 73(3A):538.

Lotas, MJ. 1992. Effets de la lumière et du son dans l'environnement de l'unité de soins intensifs néonatals sur le nourrisson de faible poids à la naissance. Problèmes cliniques de la NAACOGS dans les soins infirmiers en périnatalité et en santé des femmes 3 (1): 34-44.

Lurie, HE, B Rank, C Parenti, T Wooley et W Snoke. 1989. Comment les internes passent-ils leurs nuits ? Une étude du temps de garde du personnel de la maison de médecine interne. New Engl J Med 320: 1673-1677.

Luttman, A, M Jäger, J Sökeland et W Laurig. 1996. Étude électromyographique sur les chirurgiens en urologie II. Détermination de la fatigue musculaire. Ergonomie 39 (2): 298-313.

Makino, S. 1995. Problèmes de santé chez les travailleurs de la santé au Japon. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsbeg/Lech : Ecomed Verlag.

Malchaire, JB. 1992. Analyse de la charge de travail des infirmières. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Manuaba, A. 1992. L'approche socioculturelle est indispensable dans la conception d'hôpitaux dans les pays en développement, l'Indonésie comme étude de cas. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Maruna, H. 1990. Zur Hepatitis-B-Durchseuchung in den Berufen des Gesundheits und Fürsorgewesens der Republik Österreichs, Arbeitsmed. Préventif. Sozialmed 25: 71-75.

Matsuda, A. 1992. Approche ergonomique des soins infirmiers au Japon. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

McCall, T. 1988. L'impact des longues heures de travail sur les médecins résidents. New Engl J Med 318 (12): 775-778.

McCloy, E. 1994. L'hépatite et la directive CEE. Présenté à la 2e Conférence internationale sur la santé au travail pour les travailleurs de la santé, Stockholm.

McCormick, RD, MG Meuch, IG Irunk et DG Maki. 1991. Épidémiologie des blessures par objets tranchants à l'hôpital : une étude prospective de 14 ans à l'ère pré-sida et sida. Am J Med 3B : 3015-3075.

McCue, JD. 1982. Les effets du stress sur les médecins et leur pratique médicale. New Engl J Med 306: 458-463.

McIntyre, JWR. 1985. Ergonomie : Utilisation des alarmes auditives par les anesthésistes au bloc opératoire. Int J Clin Monit Comput 2: 47-55

McKinney, PW, MM Horowitz et RJ Baxtiola. 1989. Sensibilité du personnel de santé en milieu hospitalier à l'infection par le virus varicelle-zona. Contrôle des infections Am J 18: 26-30.

Melleby, A. 1988. Programme d'exercices pour un dos en bonne santé. Dans Diagnostic et traitement des douleurs musculaires. Chicago, IL : Livres Quintessence.

Meyer, TJ, SE Eveloff, MS Bauer, WA Schwartz, NS Hill et PR Millman. 1994. Conditions environnementales défavorables dans les unités de soins intensifs respiratoires et médicaux. Poitrine 105: 1211-1216.

Miller, E, J Vurdien et P Farrington. 1993. Changement d'âge dans la varicelle. Lancette 1: 341.

Miller, JM. 1982. William Stewart Halsted et l'utilisation du gant chirurgical en caoutchouc. # 92: 541-543.

Mitsui, T, K Iwano, K Maskuko, C Yanazaki, H Okamoto, F Tsuda, T Tanaka et S Mishiros. 1992. Infection par le virus de l'hépatite C chez le personnel médical après des accidents de piqûre d'aiguille. Hépatologie 16: 1109-1114.

Modig, B. 1992. Ergonomie hospitalière dans une perspective biopsychosociale. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Momtahan, K, R Hétu et B Tansley. 1993. Audibilité et identification des alarmes auditives au bloc opératoire et en réanimation. Ergonomie 36 (10): 1159-1176.

Momtahan, KL et BW Tansley. 1989. Analyse ergonomique des signaux sonores d'alarme au bloc opératoire et en salle de réveil. Présenté à l'Assemblée annuelle de l'Association canadienne d'acoustique, 18 octobre, Halifax, N.-É.

Montoliu, MA, V Gonzalez, B Rodriguez, JF Quintana et L Palenciano.1992. Conditions de travail dans la blanchisserie centrale des grands hôpitaux de Madrid. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Moore, RM, YM Davis et RG Kaczmarek. 1993. Un aperçu des risques professionnels chez les vétérinaires, avec une référence particulière aux femmes enceintes. Am J Ind Hyg Assoc 54 (3): 113-120.

Morel, O. 1994. Les agents des services hospitaliers. Vécu et santé au travail. Arch mal prof 54 (7): 499-508.

Nachemson, AL et GBJ Anderson. 1982. Classification des lombalgies. Scand J Work Environ Santé 8: 134-136.

Service national de santé (NHS). 1991a. Guide de conception. La conception des hôpitaux communautaires. Londres : Bureau de papeterie de Sa Majesté.

—. 1991b. Health Building Note 46 : Locaux de pratique médicale générale pour la prestation de services de soins de santé primaires. Londres : Bureau de papeterie de Sa Majesté.

Institut national pour la sécurité et la santé au travail (NIOSH). 1975. Développement et évaluation de méthodes d'élimination des gaz et vapeurs anesthésiques résiduels dans les hôpitaux. DHEW (NIOSH) Publication n° 75-137. Cincinnati, Ohio : NIOSH.

—. 1997a. Contrôle de l'exposition professionnelle à N2O dans le bloc opératoire dentaire. DHEW (NIOSH) Publication n° 77-171. Cincinnati, Ohio : NIOSH.

—. 1977b. Critères pour une norme recommandée : Exposition professionnelle aux gaz et vapeurs anesthésiques résiduaires. DHEW (NIOSH) Publication n° 77-1409. Cincinnati, Ohio : NIOSH.

—. 1988. Lignes directrices pour la protection de la sécurité et de la santé des travailleurs de la santé. Publication n° 88-119 du DHHS (NIOSH). Cincinnati, Ohio : NIOSH.

—. 1994. Alerte NIOSH : Demande d'assistance pour contrôler les expositions au protoxyde d'azote pendant l'administration d'anesthésiques. Publication n° 94-100 du DHHS (NIOSH). Cincinnati, Ohio : NIOSH.

Niu, MT, DS Stein et SM Schnittmann. 1993. Infection par le virus de l'immunodéficience humaine primaire de type 1 : Examen de la pathogenèse et des interventions de traitement précoce dans les infections à rétrovirus humains et animaux. J Infect Dis 168: 1490-1501.

Noweir, MH et MS al-Jiffry. 1991. Etude de la pollution sonore dans les hôpitaux de Djeddah. Journal de l'Association égyptienne de santé publique 66 (3/4):291-303.

Nyman, moi et A Knutsson. 1995. Bien-être psychosocial et qualité du sommeil chez les travailleurs hospitaliers de nuit et de jour. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Objectif Prévention No spécial. 1994. Le lève personne sur rail au plafond : Outil de travail indispensable. Objectif Prévention 17 (2): 13-39.

O'Carroll, TM. 1986. Enquête sur les alarmes dans une unité de thérapie intensive. Anesthésie 41: 742-744.

Administration de la sécurité et de la santé au travail (OSHA). 1991. Exposition professionnelle aux agents pathogènes à diffusion hématogène : règle finale. 29 CFR Partie 1910.1030. Washington, DC : OSHA.

Oëler, JM. 1993. Soins de développement des nourrissons de faible poids à la naissance. Cliniques de soins infirmiers d'Amérique du Nord 28 (2): 289-301.

Öhling, P et B Estlund. 1995. Technique de travail pour les travailleurs de la santé. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander G. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Ollagnier, E et Lamarche MJ. 1993. Une intervention ergonomique dans un hôpital suisse : Impact sur la santé de l'organisation du personnel et des patients. Dans Ergonomie et santé, édité par D Ramaciotti et A Bousquet. Actes du XXVIIIe congrès de la SELF. Genève : SELF.

Ott, C, M Estryn-Béhar, C Blanpain, A Astier et G Hazebroucq. 1991. Conditionnement du médicament et erreurs de médicament. J Pharm Clin 10: 61-66.

Patkin, M. 1992. Architecture hospitalière : Une débâcle ergonomique. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Payeur, L. 1988. Médecine et culture: la variété des traitements aux États-Unis, en Angleterre, en Allemagne de l'Ouest et en France. New York : H. Holt.

Payne, R et J Firth-Cozens (éd.). 1987. Le stress dans les professions de la santé. New York: John Wiley & Sons.

—. 1995. Détermination de l'oxyde de diazote (N2O) dans l'urine comme contrôle de l'exposition à l'anesthésique. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hoffmann, U Stössel et G Westlander. Solna : Institut national de santé au travail.

Pelikan, JM. 1993. Améliorer la santé au travail des travailleurs de la santé au sein de l'hôpital promoteur de santé : Expériences du projet modèle de l'OMS de Vienne « santé et hôpital ». Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Pérez, L, R De Andrés, K. Fitch et R Najera. 1994. Seroconversiones a VIH tras Sanitarios en Europa. Présenté à la 2e Reunión Nacional sobre el SIDA Cáceres.

Philip, RN, KRT Reinhard et DB Lackman. 1959. Observations sur une épidémie d'oreillons dans une population « vierge ». Suis J Hyg 69: 91-111.

Pottier, M. 1992. Ergonomie à l'hôpital-ergonomie hospitalière. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Poulton, EC, GM Hunt, A Carpenter et RS Edwards. 1978. La performance des jeunes médecins hospitaliers suite à un sommeil réduit et à de longues heures de travail. Ergonomie 21: 279-295.

Pöyhönen, T et M Jokinen. 1980.Sstress et autres problèmes de santé au travail affectant les infirmières hospitalières. Vantaa, Finlande : Tutkimuksia.

Raffray, M. 1994. Etude de la charge physique des AS par mesure de la fréquence cardiaque. Objectif soins 26: 55-58.

Ramaciotti, D, S Blaire, A Bousquet, E Conne, V Gonik, E Ollagnier, C Zummermann et L Zoganas. 1990. Processus de régulation des contraintes économiques physiologiques et sociales pour différents groupes de travail en horaires irréguliers et de nuit. Le travail humain 53 (3): 193-212.

Ruben, DB. 1985. Symptômes dépressifs chez les médecins internes : effets du niveau de formation et de la rotation du travail. Arch Intern Med 145: 286-288.

Reznick, RK et JR Folse. 1987. Effet de la privation de sommeil sur la performance des résidents en chirurgie. Suis J Surg 154: 520-52.

Rhoads, JM.1977. Surmenage. JAMA 237: 2615-2618.

Rodary, C et A Gauvain-Piquard 1993. Stress et épuisement professionnel. Objectif soins 16: 26-34.

Roquelaure, Y, A Pottier et M Pottier. 1992. Approche ergonomique comparative de deux enregistreurs électroencéphalographiques. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Rosell, MG, P Luna et X Guardino. 1989. Évaluation et contrôle des contaminants QuPmicos en Hospitales. Document technique n° 57. Barcelone : INSHT.

Rubin, R, P Orris, SL Lau, DO Hryhorczuk, S Furner et R Letz. 1991. Effets neurocomportementaux de l'expérience de garde chez les médecins de maison. J Occupe Med 33: 13-18.

Saint-Arnaud, L, S Gingras, R Boulard., M Vézina et H Lee-Gosselin. 1992. Les symptômes psychologiques en milieu hospitalier. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Samkoff, JS, CHM Jacques. 1991. Une revue des études concernant les effets de la privation de sommeil et de la fatigue sur la performance des résidents. Acad Med 66: 687-693.

Sartori, M, G La Terra, M Aglietta, A Manzin, C Navino et G Verzetti. 1993. Transmission de l'hépatite C par éclaboussures de sang dans la conjonctive. Scand J Infecter Dis 25: 270-271.

Saurel, D. 1993. CHSCT Central, Enquête « Rachialgies » Résultats. Paris : Assistance Publique-Höpitaux de Paris, Direction du personnel et des relations sociales.

Saurel-Cubizolles, MJ, M Hay et M Estryn-Béhar. 1994. Travail en salle d'opération et issue de grossesse chez les infirmières. Int Arch Occup Environ Santé 66: 235-241.

Saurel-Cubizolles, MJ, MKaminski, J Llhado-Arkhipoff, C Du Mazaubrum, M Estryn-Behar, C Berthier, M Mouchet et C Kelfa. 1985. La grossesse et son issue chez le personnel hospitalier selon la profession et les conditions de travail. Journal d'épidémiologie et de santé communautaire 39: 129-134.

Schröer, CAP, L De Witte et H Philipsen. 1993. Effets du travail posté sur la qualité du sommeil, les problèmes de santé et la consommation médicale des infirmières. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Senevirane, SR, De A et DN Fernando. 1994. Influence du travail sur l'issue de la grossesse. Int J Gynecol Obstet VOL : 35-40.

Shapiro, ET, H Pinsker et JH Shale. 1975. Le médecin malade mental en tant que praticien. JAMA 232 (7): 725-727.

Shapiro, RA et T Berland. 1972. Bruit dans la salle d'opération. New Engl J Med 287 (24): 1236-1238.

Shindo, E. 1992. L'état actuel de l'ergonomie des soins infirmiers au Japon. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Siegel, A, M Michaelis, F Hofmann, U Stössel et W Peinecke. 1993. Utilisation et acceptation des aides au levage dans les hôpitaux et les gériatries. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Smith, MJ, MJ Colligan, IJ Frocki et DL Tasto. 1979. Taux d'accidents du travail chez les infirmières en fonction de l'horaire de travail. Journal de recherche sur la sécurité 11 (4): 181-187.

Smith-Coggins, R, MR Rosekind, S Hurd et KR Buccino. 1994. Relation entre le sommeil diurne et nocturne et la performance et l'humeur du médecin. Ann Emerg Med 24: 928-934.

Snook, SH. 1988a. Approches du contrôle des maux de dos dans l'industrie. Dans Mal de dos chez les travailleurs, édité par RA Deyo. Philadelphie : Hanley & Belfus.

—. 1988b. Les coûts du mal de dos dans l'industrie. Dans Mal de dos chez les travailleurs, édité par RA Deyo. Philadelphie : Hanley & Belfus.

Sud, MA, JL Sever et L Teratogen. 1985. Mise à jour : Le syndrome de rubéole congénitale. Tératologie 31: 297-392.

Spence, AA. 1987. Pollution de l'environnement par les anesthésiques par inhalation. Br J Anaesth 59: 96-103.

Stellman, JM. 1976. Travail des femmes, santé des femmes : mythes et réalités. New York: Panthéon.

Steppacher, RC et JS Mausner. 1974. Suicide chez les médecins masculins et féminins. JAMA 228 (3): 323-328.

Sterling, DA. 1994. Aperçu de la santé et de la sécurité dans le milieu des soins de santé. Dans Éléments essentiels de la sécurité des hôpitaux modernes, édité par W Charney. Boca Raton, Floride : Éditeurs Lewis.

Stoklov, M, P Trouiller, P Stieglitz, Y Lamalle, F Vincent, A Perdrix, C Marka, R de Gaudemaris, JM Mallion et J Faure. 1983. L'exposition aux gaz anesthésiques : Risques et prévention. Sem Hos 58(29/39):2081-2087.

Storer, JS, HH Floyd, WL Gill, CW Giusti et H Ginsberg. 1989. Effets de la privation de sommeil sur la capacité cognitive et les compétences des résidents en pédiatrie. Acad Med 64: 29-32.

Stubbs, DA, PW Buckle et PM Hudson. 1983. Mal de dos dans la profession infirmière; I Épidémiologie et méthodologie pilote. Ergonomie 26: 755-765.

Sundström-Frisk C et M Hellström.1995. Le risque de commettre des erreurs de traitement, facteur de stress professionnel. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Swann-D'Emilia, B, JCH Chu et J Daywalt. 1990. Mauvaise administration de la dose de rayonnement prescrite. Dosimétrie médicale 15: 185-191.

Sydow, B et F Hofmann. 1994. Résultats non publiés.

Tannenbaum, TN et RJ Goldberg. 1985. Exposition aux gaz anesthésiques et résultat de la reproduction : Une revue de la littérature épidémiologique. J Occupe Med 27: 659-671.

Teyssier-Cotte, C, M Rocher et P Mereau. 1987. Les lits dans les établissements de soins. Documents pour le médecin du travail. INRS 29: 27-34.

Theorell, T. 1989. L'environnement de travail psychosocial. Dans Risques professionnels dans les professions de la santé, édité par DK Brune et C Edling. Boca Raton, Floride : CRC Press.

Theorell T. 1993. Sur l'environnement psychosocial dans les soins. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Tintori, R et M Estryn-Béhar. 1994. Communication : Où, quand, commenter ? Critères ergonomiques pour améliorer la communication dans les services de soins. Gestions Hospitalières 338: 553-561.

Tintori, R, M Estryn-Behar, J De Fremont, T Besse, P Jacquenot, A Le Vot et B Kapitaniak. 1994. Évaluation des lits à hauteur variable. Une démarche de recherche en soins infirmiers. Gestions Hospitalières 332: 31-37.

Tokars, JI, R Marcus, DH Culver, CA Schable, PS McKibben, CL Bandea et DM Bell. 1993. Surveillance de l'infection à VIH et de l'utilisation de la zidovudine chez les travailleurs de la santé après une exposition professionnelle à du sang infecté par le VIH. Ann Intern Med 118: 913-919.

Toomingas, A. 1993. La situation sanitaire des agents de santé suédois. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Topf, M. 1992. Effets du contrôle personnel sur le bruit des hôpitaux sur le sommeil. Recherche en soins infirmiers et en santé 15 (1): 19-28.

Tornquist, A et P Ullmark. 1992. Espace et Architecture de l'Entreprise, Acteurs et Procédures. Paris : Ministère de l'équipement du logement et des transports.

Townsend, M. 1994. Juste un gant ? Infirmières du théâtre Br J 4 (5): 7,9-10.

Tran, N, J Elias, T Rosenber, D Wylie, D Gaborieau et A Yassi. 1994. Évaluation des déchets de gaz anesthésiques, stratégies de surveillance et corrélations entre les niveaux d'oxyde nitreux et les symptômes de santé. Am Ind Hyg Assoc J 55 (1): 36-42.

Turner, AG, CH King et G Craddock. 1975. Mesure et réduction du bruit. Le profil de bruit de l'hôpital montre que même les zones "calmes" sont trop bruyantes. Hôpital JAHA 49: 85-89.

Groupe de travail américain sur les services préventifs. 1989. Guide des services de prévention clinique : une évaluation de l'efficacité de 169 interventions. Baltimore : Williams & Wilkins.

Vaillant, GE, NC Sorbowale et C McArthur. 1972. Certaines vulnérabilités psychologiques des médecins. New Engl J Med 287: 372-375.

Vaisman, AI. 1967. Les conditions de travail en chirurgie et leurs effets sur la santé des anesthésiologistes. Eskp Khir Anestéziol 12: 44-49.

Valentino, M, MA Pizzichini, F Monaco et M Governa. 1994. Asthme induit par le latex chez quatre travailleurs de la santé dans un hôpital régional. Méd occupation (Oxf) 44 (3): 161-164.

Valko, RJ et PJ Clayton. 1975. Dépression dans les stages. Système Dis Nerv 36: 26-29.

Van Damme, P et GA Tormanns. 1993. Modèle de risque européen. Dans Actes de la conférence européenne sur l'hépatite B en tant que risque professionnel. 10-12.

Van Damme, P, R Vranckx, A Safary, FE André et A Mehevs. 1989. Efficacité protectrice d'un vaccin recombinant contre l'hépatite B à base d'acide désoxyribonucléique chez des clients handicapés mentaux institutionnalisés. Am J Med 87(3A):265-295.

Van der Star, A et M Voogd. 1992. Participation des utilisateurs à la conception et à l'évaluation d'un nouveau modèle de lit d'hôpital. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Van Deursen, CGL, CAM Mul, PGW Smulders et CR De Winter. 1993. Situation de santé et de travail des infirmières de jour comparées à un groupe apparié d'infirmières en travail posté alternant. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Van Hogdalem, H. 1990. Directives de conception pour les architectes et les utilisateurs. Dans Bâtiment pour les personnes dans les hôpitaux, les travailleurs et les consommateurs. Luxembourg : Fondation européenne pour l'amélioration des conditions de vie et de travail.

Van Waggoner, R et N Maguire. 1977. Une étude sur la perte auditive chez les employés d'un grand hôpital urbain. Revue canadienne de santé publique 68: 511-512.

Verhaegen, P, R Cober, DE Smedt, J Dirkx, J Kerstens, D Ryvers et P Van Daele. 1987. L'adaptation des infirmières de nuit aux différents horaires de travail. Ergonomie 30 (9): 1301-1309.

Villeneuve, J. 1992. Une démarche d'ergonomie participative dans le secteur hospitalier. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

—. 1994. PARC : Des fondations solides pour un projet de rénovation ou de construction Objectif prévention (Montréal) 17(5):14-16.

Wade, JG et WC Stevens. 1981. Isoflurane : Un anesthésique pour les années XNUMX ? Anesthétique Analg 60 (9): 666-682.

Wahlen, L. 1992. Le bruit en milieu de soins intensifs. Journal canadien des soins infirmiers intensifs, 8/9(4/1):9-10.

Walz, T, G Askerooth et M Lynch. 1983. Le nouvel État-providence à l'envers. Dans Le travail social dans un monde agité, édité par M Dinerman. Washington, DC : Association nationale des travailleurs sociaux.

Baguettes, SE et A Yassi. 1993. Modernisation d'une usine de traitement de blanchisserie : est-ce vraiment une amélioration ? Application Ergon 24 (6): 387-396.

Weido, AJ et TC Sim. 1995. Le problème naissant de la sensibilité au latex. Les gants chirurgicaux ne sont qu'un début. Postgrad Med 98(3):173-174,179-182,184.

Wiesel, SW, HL Feffer et RH Rothmann. 1985. Lombalgie industrielle. Charlottesville, Virginie : Michie.

Wigaeus Hjelm, E, M Hagberg et S Hellstrom. 1993. Prévention des troubles musculo-squelettiques chez les aides-soignants par l'entraînement physique. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Landsberg/Lech : Ecomed Verlag.

Wigand, R et Y Grenner. 1988. Personaluntersuchungen auf Immunität gegen Masern, Varizellen und Röteln, Sarre. Arztebl 41: 479-480.

Wilkinson, RT, PD Tyler et CA Varey. 1975. Horaires de travail des jeunes médecins hospitaliers : effets sur la qualité du travail. J Occuper Psychol 48: 219-229.

Willet, KM. 1991. Perte auditive induite par le bruit chez le personnel orthopédique. J Bone Joint Surg 73: 113-115.

Williams, M et JD Murphy. 1991. Bruit dans les unités de soins critiques : Une approche d'assurance qualité. Journal de la qualité des soins infirmiers 6 (1): 53-59.

Organisation mondiale de la santé (OMS). 1990. Lignes directrices sur le SIDA et les premiers soins en milieu de travail. WHO AIDS Series No. 7. Genève : OMS.

—. 1991. Directives de biosécurité pour les laboratoires de diagnostic et de recherche travaillant avec le VIH. WHO AIDS Series No. 9. Genève : OMS.

—. 1995. Rapport épidémiologique hebdomadaire (13 janvier).

Wugofski, L. 1995. Accident du travail chez les travailleurs de la santé—Épidémiologie et prévention. Dans Santé au travail pour les travailleurs de la santé, édité par M Hagberg, F Hofmann, U Stössel et G Westlander. Singapour : Commission internationale de la santé au travail.

Yassi, A. 1994. Voies de fait et mauvais traitements infligés aux travailleurs de la santé dans un grand hôpital universitaire. Can Med Assoc J 151 (9): 1273-1279.

Yassi, A et M McGill. 1991. Déterminants de l'exposition au sang et aux fluides corporels dans un grand hôpital universitaire : dangers de la procédure intraveineuse intermittente. American Journal of Infection Control 19 (3): 129-135.

—. 1995. Efficacité et rentabilité d'un système d'accès intraveineux sans aiguille. American Journal of Infection Control 22 (2): 57-64.

Yassi, A, J Gaborieau, J Elias et D Willie. 1992. Identification et contrôle des niveaux sonores dangereux dans un complexe hospitalier. Dans Ergonomie à l'hôpital, édité par M Estryn-Béhar, C Gadbois et M Pottier. Colloque international Paris 1991. Toulouse : Editions Octares.

Yassi, A, D Gaborieau, I Gi