Smith, Gordon

Smith, Gordon

Indirizzo:  Johns Hopkins University School of Public Health, 624 N Broadway, Baltimora, MD 21205

Paese: Stati Uniti

Telefono: 1 (410) 955-7980

Fax: 1 (410) 614-2797

E-mail: gsmith@phnet.sph.jhu.edu

Educazione: MB, ChB, 1975, Otago University Medical School; MPH, 1981, Scuola di salute pubblica di Harvard

Aree di interesse: infortuni sul lavoro; prevenzione degli infortuni; alcol e infortuni

 

Un approccio di salute pubblica alla prevenzione degli infortuni sul lavoro si basa sul presupposto che l'infortunio sia un problema di salute e come tale possa essere prevenuto o le sue conseguenze mitigate (Occupational Injury Prevention Panel 1992; Smith e Falk 1987; Waller 1985). Quando un lavoratore cade da un'impalcatura, il danno tissutale, l'emorragia interna, lo shock e la morte che ne conseguono sono, per definizione, un processo patologico e, per definizione, anche una preoccupazione per i professionisti della sanità pubblica. Così come la malaria è definita come una malattia il cui agente causale è un protozoo specifico, le lesioni sono una famiglia di malattie causate dall'esposizione a una particolare forma di energia (cinetica, elettrica, termica, radiante o chimica) (Comitato Nazionale per la Prevenzione e il Controllo degli Infortuni 1989). Anche l'annegamento, l'asfissia e l'avvelenamento sono considerati lesioni perché rappresentano un allontanamento relativamente rapido dalla norma strutturale o funzionale del corpo, così come il trauma acuto.

Come problema di salute, gli infortuni sono la principale causa di morte prematura (cioè prima dei 65 anni) nella maggior parte dei paesi (Smith e Falk 1987; Baker et al. 1992; Smith e Barss 1991). Negli Stati Uniti, ad esempio, l'infortunio è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e il cancro, la prima causa di ospedalizzazione sotto i 45 anni e un onere economico imposto di 158 miliardi di dollari di costi diretti e indiretti nel 1985 ( Riso et al.1989). Un infortunio non mortale su tre e un infortunio mortale su sei a persone in età lavorativa negli Stati Uniti si verificano sul posto di lavoro (Baker et al. 1992). Modelli simili si applicano nella maggior parte del mondo sviluppato (Smith e Barss 1991). Nei paesi a reddito medio e basso, un ritmo di industrializzazione rapido e relativamente non regolamentato può provocare una pandemia quasi globale di infortuni sul lavoro.

Modelli di sanità pubblica per il controllo degli infortuni

La pratica tradizionale della sicurezza sul lavoro di solito si concentra sulla riduzione al minimo dei rischi e delle perdite all'interno di una singola azienda. Gli operatori sanitari pubblici impegnati nel controllo degli infortuni sul lavoro sono interessati non solo ai singoli cantieri, ma anche a migliorare lo stato di salute delle popolazioni in aree geografiche che possono essere esposte ai rischi associati a molteplici industrie e occupazioni. Alcuni eventi come gli incidenti mortali sul posto di lavoro possono essere rari nei singoli impianti, ma studiando tutti gli incidenti mortali in una comunità, i modelli di rischio e la politica di prevenzione possono diventare evidenti.

La maggior parte dei modelli di pratica sanitaria pubblica si basa su tre elementi: (1) valutazione, (2) sviluppo di strategie di prevenzione e (3) valutazione. La pratica della sanità pubblica è solitamente multidisciplinare e fondata sulla scienza applicata dell'epidemiologia. L'epidemiologia è lo studio della distribuzione e dei fattori determinanti di malattie e lesioni in una popolazione. Le tre principali applicazioni dell'epidemiologia sono la sorveglianza, la ricerca eziologica e la valutazione.

Sorveglianza è “la continua e sistematica raccolta, analisi e interpretazione dei dati sanitari nel processo di descrizione e monitoraggio di un evento sanitario. Queste informazioni vengono utilizzate per la pianificazione, l'attuazione e la valutazione di interventi e programmi di sanità pubblica” (CDC 1988).

Ricerca eziologica verifica le ipotesi riguardanti i determinanti di malattie e lesioni attraverso l'uso di studi controllati, solitamente osservazionali.

Valutazione sia nelle scienze sociali applicate che in epidemiologia è “un processo che tenta di determinare nel modo più sistematico e oggettivo possibile la rilevanza, l'efficacia e l'impatto delle attività alla luce dei loro obiettivi” (Last 1988). La valutazione epidemiologica di solito comporta l'uso di disegni di studio controllati per misurare gli effetti di un intervento sul verificarsi di eventi correlati alla salute in una popolazione.

Il modello di base della pratica della sanità pubblica è descritto da un ciclo di sorveglianza epidemiologica, ricerca sulle cause, interventi (mirati alle popolazioni ad alto rischio e specifici per condizioni di salute gravi) e valutazione epidemiologica. Modifiche importanti di questo modello includono l'assistenza primaria orientata alla comunità (Tollman 1991), l'educazione sanitaria e la promozione della salute basate sulla comunità (Green e Kreuter 1991), lo sviluppo della salute della comunità (Steckler et al. 1993), la ricerca sull'azione partecipativa (Hugentobler, Israele e Schurman 1992) e altre forme di pratica di sanità pubblica orientata alla comunità che si basano su una maggiore partecipazione delle comunità e dei lavoratori - al contrario dei funzionari governativi e della direzione industriale - per definire i problemi, sviluppare soluzioni e valutarne l'efficacia. L'agricoltura familiare, la pesca e la caccia, il lavoro autonomo, molte operazioni di piccola impresa e il lavoro nell'economia informale sono tutti principalmente influenzati dai sistemi familiari e comunitari e si verificano al di fuori del contesto di un sistema di gestione industriale. La pratica della salute pubblica orientata alla comunità è un approccio particolarmente praticabile alla prevenzione degli infortuni sul lavoro in queste popolazioni.

Risultati di interesse

L'approccio della salute pubblica alla sicurezza sul lavoro si sposta dal concetto di prevenzione degli infortuni a un approccio più ampio al controllo degli infortuni in cui gli esiti primari di interesse sono sia l'occorrenza che la gravità degli infortuni. La lesione è per definizione un danno fisico dovuto al trasferimento di energia. Un trasferimento di energia meccanica può causare traumi, come nel caso di una caduta o di un incidente automobilistico. L'energia termica, chimica, elettrica o di radiazione può causare ustioni e altre lesioni (Robertson 1992). Non solo il verificarsi di un infortunio è di interesse per gli operatori della sanità pubblica, ma lo sono anche la gravità e l'esito a lungo termine dell'infortunio. La gravità della lesione può essere misurata in diverse dimensioni, tra cui anatomiche (la quantità e la natura del danno tissutale in varie regioni del corpo), fisiologiche (quanto il paziente è vicino alla morte, in base ai segni vitali), disabilità, compromissione della qualità della vita e costi indiretti e diretti. Di notevole importanza per gli epidemiologi delle lesioni è la gravità anatomica, spesso misurata dall'Abbreviated Injury Score e dalla Injury Severity Scale (MacKenzie, Steinwachs e Shankar 1989). Queste misure possono prevedere la sopravvivenza e sono un utile indicatore dell'energia trasferita in eventi gravi, ma non sono abbastanza sensibili da discriminare tra i livelli di gravità tra gli infortuni sul lavoro relativamente meno gravi, ma molto più frequenti come distorsioni e stiramenti.

Tra le misure di gravità meno utili, ma più comuni, ci sono i giorni persi dal lavoro a seguito di un infortunio. Da un punto di vista epidemiologico, i giorni di lavoro persi sono spesso difficili da interpretare perché sono una funzione di una combinazione sconosciuta di disabilità, esigenze lavorative, disponibilità di lavoro leggero alternativo, politiche sul posto di lavoro come il congedo per malattia, criteri di qualificazione della disabilità e differenze nella tolleranza al dolore, la propensione a lavorare con il dolore e possibilmente gli stessi fattori che motivano la partecipazione. È necessario più lavoro per sviluppare e convalidare misure di gravità degli infortuni sul lavoro più interpretabili, in particolare scale anatomiche, scale di disabilità e misure di menomazione nelle varie dimensioni della qualità della vita.

A differenza delle tradizionali pratiche di sicurezza, la comunità della sanità pubblica non è limitata a un interesse per le lesioni non intenzionali ("accidentali") e gli eventi che le causano. Analizzando le singole cause di decessi sul posto di lavoro, è emerso, ad esempio, che negli Stati Uniti l'omicidio (un infortunio intenzionale) è la prima causa di morte sul lavoro tra le donne e la terza tra gli uomini (Baker et al.1992; Jenkins et al.1993). Tali decessi sono eventi molto rari nei singoli luoghi di lavoro e quindi la loro importanza è spesso trascurata, così come il fatto che gli infortuni automobilistici sono la principale causa di infortuni mortali sul lavoro (figura 1). Sulla base di questi dati di sorveglianza, gli infortuni e la morte dovuti alla violenza sul posto di lavoro e agli incidenti automobilistici sono priorità nell'approccio della salute pubblica alla prevenzione degli infortuni sul lavoro negli Stati Uniti.

Figura 1. Principali cause di infortunio/morte sul lavoro, Stati Uniti 1980-1989

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Valutazione in sanità pubblica

La valutazione nella salute pubblica è uno sforzo multidisciplinare che coinvolge la sorveglianza, la ricerca eziologica e la valutazione dei bisogni della comunità e dell'organizzazione. Lo scopo della sorveglianza degli infortuni è identificare le popolazioni ad alto rischio, identificare gli infortuni con un impatto significativo sulla salute pubblica, rilevare e monitorare le tendenze e generare ipotesi. I programmi di sorveglianza possono raccogliere dati su incidenti mortali, infortuni non mortali, incidenti con potenziale danno ed esposizione a pericoli. Le fonti di dati per la sorveglianza degli infortuni sul lavoro includono fornitori di assistenza sanitaria (ospedali e medici), certificati di morte, rapporti di esaminatori medici/coroner, segnalazioni basate sul datore di lavoro ai dipartimenti del lavoro o della salute, agenzie di compensazione dei lavoratori, indagini periodiche presso datori di lavoro o famiglie e singoli registri aziendali. Molti di questi rapporti e registri sono richiesti dalla legge, ma spesso offrono informazioni incomplete a causa della mancanza di copertura di tutti i lavoratori, degli incentivi alla sottosegnalazione e di uno scarso livello di specificità nei dettagli sugli infortuni.

Indagini approfondite su singoli incidenti impiegano una varietà di approcci che consentono l'uso del giudizio di esperti per trarre conclusioni su ciò che ha causato l'evento e su come avrebbe potuto essere prevenuto (Ferry 1988). L'azione preventiva viene spesso intrapresa sulla base dei risultati di un singolo incidente. La sorveglianza basata sul tasso, d'altra parte, ha un significato più ampio rispetto al singolo incidente. In effetti, alcune informazioni provenienti dalle tradizionali indagini sugli incidenti possono avere scarsa interpretazione epidemiologica quando vengono aggregate in statistiche. Le indagini sugli incidenti nella tradizione di Heinrich (1959), ad esempio, spesso producono statistiche che indicano che oltre l'80 degli infortuni sul lavoro sono causati esclusivamente da azioni pericolose. Da un punto di vista epidemiologico, tali statistiche sono difficili da interpretare se non come un'indagine sui giudizi di valore e raramente sono incluse nella sorveglianza basata sui tassi. Molti altri fattori di rischio come il lavoro a turni, lo stress da lavoro, ambienti di lavoro mal progettati e così via, spesso non sono inclusi nelle schede di indagine e quindi non vengono considerati nell'esame delle statistiche sulle cause degli infortuni.

Uno degli scopi principali della sorveglianza è identificare i gruppi ad alto rischio al fine di indirizzare ulteriori indagini e prevenzione. Gli infortuni, come le malattie infettive e croniche, hanno modelli distinti di rischio che variano per età, sesso, razza, regione geografica, industria e occupazione (Baker et al. 1992). Negli Stati Uniti durante gli anni '1980, ad esempio, la sorveglianza del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) ha rivelato i seguenti gruppi ad alto rischio di morte per infortunio sul lavoro: maschi; lavoratori anziani; neri; lavoratori negli stati occidentali rurali; professioni di trasporto e movimentazione materiali; agricoltura, silvicoltura e attività di pesca; e lavoratori (Jenkins et al. 1993). Un altro aspetto importante della sorveglianza è identificare i tipi di infortuni che si verificano con la maggiore frequenza e gravità, come le principali cause esterne di morte per infortuni sul lavoro negli Stati Uniti (vedere figura 1 ). A livello di singola azienda, problemi come omicidi e incidenti automobilistici sono eventi rari e quindi raramente vengono affrontati da molti programmi di sicurezza tradizionali. Tuttavia, i dati di sorveglianza nazionale li hanno identificati tra le tre principali cause di decessi per infortunio sul lavoro. La valutazione dell'impatto delle lesioni non mortali richiede l'uso di misure di gravità al fine di effettuare interpretazioni significative. Ad esempio, le lesioni alla schiena sono una causa comune di giorni di lavoro persi, ma una causa rara di ricovero ospedaliero per infortuni sul lavoro.

I dati di sorveglianza da soli non rappresentano una valutazione completa nella tradizione della sanità pubblica. In particolare nella pratica della sanità pubblica orientata alla comunità, la valutazione dei bisogni e la diagnosi della comunità mediante sondaggi, focus group e altre tecniche sono passi importanti per valutare quali problemi i lavoratori o le comunità percepiscono come importanti, quali sono gli atteggiamenti, le intenzioni e gli ostacoli prevalenti riguardo all'adozione della prevenzione misure e come funziona realmente un'organizzazione o una comunità. Un programma di sicurezza agricola su base comunitaria, ad esempio, potrebbe aver bisogno di identificare se gli agricoltori percepiscono o meno che il ribaltamento del trattore è un problema critico, quali barriere come vincoli finanziari o di tempo possono impedire l'installazione di strutture di protezione contro il ribaltamento e attraverso chi un intervento dovrebbe essere attuata una strategia (ad es. associazione di categoria, organizzazione giovanile, organizzazione delle contadine). Oltre a una diagnosi della comunità, la valutazione dei bisogni organizzativi identifica la capacità, il carico di lavoro e i vincoli di un'organizzazione per implementare pienamente qualsiasi programma di prevenzione già esistente come le attività di applicazione di un dipartimento governativo del lavoro (o della salute) o il dipartimento per la sicurezza di un grande società.

Indagare l'eziologia o la causa degli incidenti di perdita e infortuni è un altro passo nell'approccio della sanità pubblica al controllo degli infortuni sul lavoro. Tali studi sulle malattie professionali sono stati il ​​cardine dello sviluppo di programmi di controllo delle malattie sul posto di lavoro. La ricerca eziologica comporta l'applicazione dell'epidemiologia per identificare i fattori di rischio per le lesioni. Coinvolge anche le scienze sociali applicate per identificare le determinanti dei comportamenti organizzativi e individuali che portano a condizioni non sicure. La ricerca epidemiologica cerca di identificare i fattori di rischio modificabili attraverso l'uso di disegni di studio controllati, solitamente osservazionali come lo studio caso-controllo, lo studio di coorte, lo studio panel e lo studio trasversale. Come per gli studi epidemiologici su altri eventi sanitari acuti (p. es., attacchi di asma, arresti cardiaci improvvisi), la ricerca eziologica sulle lesioni è messa in discussione dalla necessità di studiare eventi rari o ricorrenti che sono fortemente influenzati dalle esposizioni situazionali che si verificano immediatamente prima dell'evento. es. distrazione da rumore da impatto) e da costrutti sociali e comportamentali difficili da misurare (es. clima di sicurezza, tensione lavorativa) (Veazie et al. 1994). Solo di recente sono stati sviluppati metodi epidemiologici e statistici per accogliere lo studio di questi tipi di eventi sanitari.

Gli studi epidemiologici che si concentrano sul verificarsi di lesioni sono costosi e non sono sempre necessari. Non richiede uno studio epidemiologico controllato per documentare l'impatto di una mancanza di protezione della macchina sulle amputazioni dovute a una particolare macchina; basterebbe una serie di indagini sul caso. Allo stesso modo, se un comportamento individuale facilmente misurabile come il mancato uso della cintura di sicurezza è già un fattore di rischio noto, allora gli studi incentrati sui determinanti del comportamento e su come migliorare i tassi di utilizzo sono più utili dello studio dell'infortunio. Tuttavia, sono necessari studi epidemiologici controllati sulle lesioni e sulla gravità delle lesioni per fornire una comprensione di una varietà di meccanismi causali che sono responsabili di decrementi nelle prestazioni degli esseri umani o della tecnologia che sono difficili da misurare. È improbabile che l'effetto dell'esposizione al rumore o del lavoro a turni, ad esempio, sul rischio e sulla gravità delle lesioni venga quantificato da indagini su casi o da studi di comportamenti facilmente misurabili.

Una recente revisione degli studi sui fattori di rischio di infortuni sul lavoro ha rivelato che l'età, il titolo di lavoro, gli attributi fisici o menomazioni e l'esperienza nel lavoro o nell'attività erano le variabili umane più comunemente studiate (Veazie et al. 1994). Il lavoro a turni e la programmazione erano le variabili del contenuto del lavoro più comunemente studiate. L'ambiente di lavoro era il meno studiato. La maggior parte dei fattori ambientali è correlata a caratteristiche progettuali o pericoli materiali riconosciuti. Alcuni studi hanno esaminato fattori nell'organizzazione e nell'ambiente sociale. Alcuni studi hanno valutato i fattori di stress fisico come l'esposizione al calore e al rumore come fattori di rischio per le lesioni. Molti di questi studi erano di scarsa qualità metodologica e pochi sono stati replicati in popolazioni diverse. Pertanto, si sa poco sui fattori di rischio per gli infortuni sul lavoro, ad eccezione delle cause immediate più ovvie. La ricerca futura potrebbe trarre vantaggio dall'esame dell'impatto sui tassi di infortunio dei fattori di rischio previsti dalla teoria in fattori umani, ergonomia, stress professionale e comportamento organizzativo. Questi possono includere la progettazione e la programmazione di compiti e lavori, fattori psicosociali (p. es., controllo del lavoratore, supporto sociale, richieste psicologiche), e struttura organizzativa e cambiamento (p. es., miglioramento continuo della qualità e impegno della direzione per la sicurezza).

L'approccio alla salute pubblica integra anche l'epidemiologia degli infortuni con le scienze comportamentali applicate (in particolare la promozione della salute, il comportamento sanitario e la ricerca sulle politiche sanitarie) per identificare le ragioni ambientali modificabili per il comportamento non sicuro dei lavoratori e, cosa più importante, per i comportamenti da parte di datori di lavoro e dirigenti che determinano la creazione e la persistenza di pericoli. Nel grande contesto organizzativo, questo sforzo deve coinvolgere la ricerca nel comportamento organizzativo e nella psicologia industriale. Pertanto, la fase di valutazione nell'approccio alla salute pubblica comporta sorveglianza epidemiologica, indagini approfondite, valutazione dei bisogni della comunità e dell'organizzazione e ricerca eziologica basata sull'applicazione dell'epidemiologia e delle scienze comportamentali applicate.

Strategie di prevenzione

Una serie di principi guida la selezione e l'attuazione delle misure di prevenzione in un approccio di salute pubblica al controllo degli infortuni. Questi includono:

(1) L'importanza di basare le misure di prevenzione sulla valutazione preventiva. Il primo principio riconosce l'importanza di selezionare interventi mirati ad avere un elevato impatto sullo stato di salute della comunità e che possano essere implementati con successo. Pertanto, gli interventi selezionati sulla base di una fase di valutazione approfondita, piuttosto che del semplice buon senso, hanno maggiori probabilità di essere efficaci. Gli interventi che si sono dimostrati efficaci in passato sono ancora più promettenti. Sfortunatamente, pochissimi interventi sugli infortuni sul lavoro sono stati valutati scientificamente (Goldenhar e Schulte 1994).

(2) L'importanza relativa delle misure di controllo che proteggono automaticamente il lavoratore. Il secondo principio sottolinea il continuum tra protezione attiva e protezione passiva. La protezione attiva è quella che richiede un'azione individuale costante e ripetitiva; la protezione passiva offre una protezione relativamente automatica. Ad esempio, le cinture di sicurezza richiedono un'azione individuale per avviare la protezione ogni volta che qualcuno sale su un veicolo. Un airbag, d'altra parte, conferisce protezione a un occupante del veicolo senza alcuna azione di avvio: protegge automaticamente quella persona. Gli interventi attivi richiedono la modifica e il mantenimento del cambiamento del comportamento individuale, che finora è stato il meno efficace delle strategie di prevenzione degli infortuni. Questo principio è simile alla tradizionale gerarchia dei controlli nella sicurezza sul lavoro che sottolinea l'importanza dei controlli ingegneristici rispetto ai controlli amministrativi, ai dispositivi di protezione individuale e alla formazione.

(3) L'importanza della modifica del comportamento piuttosto che dell'educazione. Il terzo principio riconosce l'importanza della modifica del comportamento e che non tutti i pericoli possono essere progettati al di fuori dell'ambiente in fase di produzione. La modifica del comportamento di datori di lavoro, dirigenti e dipendenti è fondamentale, non solo per l'installazione e il mantenimento di protezioni passive, ma anche per la maggior parte delle altre strategie di controllo degli infortuni sul lavoro. Un altro aspetto importante di questo principio è che l'istruzione in classe, i poster, gli opuscoli e altre forme di istruzione che mirano semplicemente ad aumentare la conoscenza, di solito hanno scarso effetto sul comportamento se usati da soli. La maggior parte delle teorie del comportamento sanitario applicate nella promozione della salute si concentrano su una varietà di fattori che motivano il cambiamento del comportamento diversi dalla consapevolezza di un pericolo fisico o di un comportamento sicuro. L'Health Belief Model, ad esempio, sottolinea che il comportamento autoprotettivo è maggiormente influenzato dalla percezione del rischio, dalla percezione della gravità e dalla percezione dei benefici e delle barriere associate all'adozione di un'azione protettiva (Green e Kreuter 1991).

Mentre messaggi educativi credibili possono alterare alcune di queste percezioni, a volte il modo migliore per alterare queste percezioni è cambiare l'ambiente fisico e sociale. Un approccio potenzialmente efficace alla modifica del comportamento consiste nel riprogettare l'attrezzatura e l'ambiente fisico per rendere il comportamento sicuro più facile, più rapido e più confortevole o socialmente desiderabile rispetto al comportamento non sicuro. Se la disposizione delle attrezzature dell'officina meccanica è progettata per rendere difficile e superfluo il passaggio in zone pericolose, questo comportamento pericoloso sarà ridotto. Allo stesso modo, se gli elmetti sono progettati per essere comodi e per migliorare l'immagine sociale dell'operaio edile, possono essere usati più spesso.

L'ambiente sociale può anche essere modificato per cambiare il comportamento. Ad esempio, la legislazione e l'applicazione sono un'altra strategia di vasta portata nella prevenzione degli infortuni che cambia il comportamento e si estende oltre la sola istruzione. Le leggi sulle cinture di sicurezza e le leggi che richiedono l'uso di seggiolini per bambini, ad esempio, hanno ridotto drasticamente le vittime di incidenti automobilistici negli Stati Uniti. L'effetto della legislazione e dell'applicazione sulla sicurezza sul lavoro, tuttavia, è meno ben descritto. Un'eccezione degna di nota è il declino evidente e drammatico documentato delle vittime delle mine negli Stati Uniti che seguì l'attuazione del Federal Coal Mine Health and Safety Act del 1969 (figura 2 ). Le risorse e l'autorità amministrativa dedicata all'applicazione della sicurezza nelle miniere è, tuttavia, molto maggiore di quella disponibile per la maggior parte delle altre agenzie (Weeks 1991).

Figura 2. Normative sull'estrazione del carbone e tassi di mortalità, Stati Uniti 1950-1990

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Una formazione sulla sicurezza sul lavoro ben progettata spesso comporta la modifica dell'ambiente sociale includendo un processo di modellazione dei ruoli, incentivi e feedback sulle prestazioni di sicurezza (Johnston, Cattledge e Collins 1994). Un'altra forma di formazione, l'educazione al lavoro, rappresenta un ambiente sociale alterato (Wallerstein e Baker 1994). Consente ai lavoratori di riconoscere i pericoli e di modificare il comportamento dei loro datori di lavoro in modo da ridurre tali rischi. Sebbene l'istruzione da sola non sia generalmente sufficiente, di solito è una componente necessaria di qualsiasi programma di prevenzione degli infortuni (Gielen 1992). L'educazione dei datori di lavoro e dei dipendenti è una parte necessaria dell'attuazione di uno specifico programma di prevenzione degli infortuni. Educare i legislatori, i responsabili politici, gli operatori sanitari e altri è anche importante per avviare e sostenere gli sforzi di prevenzione degli infortuni a livello di comunità. In effetti, gli interventi che hanno maggiori probabilità di successo sul campo utilizzano un approccio sfaccettato che combina le modifiche ambientali con i cambiamenti delle politiche e l'educazione (Comitato nazionale per la prevenzione e il controllo degli infortuni 1989).

(4) Considerazione sistematica di tutte le opzioni disponibili, comprese quelle che riducono non solo il verificarsi di lesioni, ma anche la gravità e le conseguenze a lungo termine delle lesioni. Il quarto principio è che il processo di scelta degli interventi dovrebbe considerare sistematicamente un'ampia gamma di opzioni. La scelta delle contromisure non dovrebbe essere determinata dall'importanza relativa dei fattori causali o dalla loro precocità nella sequenza degli eventi; piuttosto, la priorità deve essere data a quelli che riducono più efficacemente il pregiudizio. Uno schema utile per considerare sistematicamente le opzioni di controllo degli infortuni è stato proposto da Haddon (1972). La matrice di Haddon rivela che gli interventi mirati agli esseri umani, ai veicoli che possono trasferire energia dannosa (ad es. automobili, macchinari) o all'ambiente fisico o psicosociale possono operare per controllare il danno nelle fasi pre-evento, evento o post-evento. Tabella 1  mostra l'applicazione della Matrice di Haddon al problema della prevenzione degli incidenti automobilistici, che sono la principale causa di decessi per infortunio sul lavoro in molti paesi.

Tabella 1. La Matrice di Haddon applicata alle lesioni da autoveicolo

Fasi

fattori

 

Human

Veicoli e attrezzature

Ambiente

Pre-evento

Educare il pubblico all'uso delle cinture di sicurezza e dei sistemi di ritenuta per bambini

Freni e pneumatici sicuri

Progettazione stradale migliorata; limitare la pubblicità e la disponibilità di alcol nelle stazioni di servizio

Evento

Prevenzione dell'osteoporosi per ridurre la probabilità di frattura

Air bag e un design del veicolo resistente agli urti

Pali delle utenze staccabili e barriere antiurto

Post-evento

Trattamento dell'emofilia e di altre condizioni che provocano una guarigione compromessa

Design sicuro del serbatoio del carburante per evitare rotture e incendi

Adeguate cure mediche di emergenza e riabilitazione

Fonte: Comitato Nazionale per la Prevenzione e il Controllo degli Infortuni 1989.

Gli interventi tradizionali di sicurezza sul lavoro operano più spesso nella fase pre-evento per prevenire l'inizio di un incidente con potenziale di causare lesioni (vale a dire, un incidente). Gli interventi in fase di evento, come la costruzione di automobili più resistenti agli urti o l'utilizzo di cordini di sicurezza durante i lavori in quota, non prevengono gli incidenti, ma riducono al minimo la probabilità e la gravità delle lesioni. Dopo che l'evento è terminato - le auto coinvolte nell'incidente hanno smesso di muoversi o il lavoratore ha smesso di cadere - gli interventi post-evento come il pronto soccorso e il trasporto tempestivo verso un'adeguata assistenza chirurgica cercano di ridurre al minimo le conseguenze sulla salute dell'infortunio (vale a dire, la probabilità di morte o invalidità a lungo termine).

Nell'approccio alla salute pubblica, è importante evitare di rimanere bloccati in una fase della matrice. Proprio come l'infortunio è multifattoriale nella causalità, le strategie di prevenzione dovrebbero affrontare il maggior numero possibile di fasi e aspetti dell'infortunio (ma non necessariamente tutti). La matrice di Haddon, ad esempio, sottolinea che il controllo degli infortuni non si limita alla prevenzione degli incidenti. Infatti, molte delle nostre strategie di controllo più efficaci non prevengono gli incidenti e nemmeno gli infortuni, ma possono ridurne notevolmente la gravità. Cinture di sicurezza e airbag nelle automobili, caschi di sicurezza, protezione anticaduta nell'edilizia, strutture di protezione antiribaltamento in agricoltura e fontane lavaocchi di emergenza in laboratorio sono solo alcuni esempi di strategie in fase di evento che non fanno nulla per prevenire il verificarsi di un incidente. Invece, riducono la gravità della lesione dopo che l'incidente è stato avviato. Anche dopo che il danno anatomico è stato fatto, si può fare molto per ridurre il rischio di morte e disabilità a lungo termine. Negli Stati Uniti, è stato stimato che molte morti per trauma grave potrebbero essere prevenute da sistemi che riducono al minimo il ritardo tra la lesione e l'intervento chirurgico definitivo. Questo quadro più ampio è chiamato controllo degli infortuni e va ben oltre la tradizionale prevenzione degli infortuni. Una frase comunemente usata per illustrare questo punto è "Gli infortuni non sono un incidente". Possono essere previsti e il loro impatto sulla società controllato.

Un altro utile schema spesso utilizzato per considerare sistematicamente le opzioni di controllo degli infortuni è Ten Countermeasure Strategies di Haddon (Haddon 1973). Tavolo 2   mostra come queste strategie possono essere applicate per controllare le lesioni da cadute in cantiere. Come mostrato, non tutte le strategie saranno applicabili a problemi specifici.

(5) Coinvolgimento della comunità, dei lavoratori e del management. Il quinto principio è l'importanza di coinvolgere la popolazione target (comunità, lavoratori, dirigenti) nella scelta e nell'attuazione delle strategie di intervento. Il costo, la fattibilità, la convenienza e l'accettabilità possono essere tutti ostacoli allo sviluppo di efficaci strategie di prevenzione (Schelp 1988).

Tabella 2. Le dieci strategie di contromisura di Haddon applicate agli infortuni dovuti a cadute in cantiere

Contromisura

Intervento (e relative note)

Prevenire la creazione del pericolo.

Non costruire edifici, in genere non è un'opzione praticabile, certo.

Ridurre la quantità del pericolo
messo in essere.

Abbassare l'altezza del progetto di costruzione al di sotto dei livelli fatali, di solito non pratico, ma può essere possibile in alcune zone di lavoro.

Impedire il rilascio del pericolo.

Installare superfici di calpestio antiscivolo su tetti e altre altezze.

Modificare il tasso di rilascio del pericolo da
sue fonti.

Usa i cordini di sicurezza. Usa le reti di sicurezza.

Separare il pericolo dal lavoratore in base al tempo e allo spazio.

Non programmare il traffico pedonale non necessario vicino ai rischi di caduta fino a quando i rischi non sono diminuiti.

Separare il pericolo dal lavoratore mediante barriere fisiche.

Installare parapetti su superfici elevate.

Modificare le qualità di base del pericolo.

Rimuovere sporgenze taglienti o sporgenti sulla superficie del terreno dove i lavoratori possono
caduta: pratica solo per altezze molto basse.

Rendere il lavoratore il più resistente possibile agli infortuni.

Richiedere, ad esempio, elmetti di sicurezza.

Inizia a contrastare i danni causati dal pericolo.

Applicare il primo soccorso.

Stabilizzare, curare e riabilitare il lavoratore.

Sviluppare un sistema traumatico regionalizzato; fornire
per un'efficace riabilitazione e riqualificazione.

 

Valutazione in sanità pubblica

La valutazione sia nelle scienze sociali applicate che in epidemiologia è “un processo che tenta di determinare nel modo più sistematico e oggettivo possibile la pertinenza, l'efficacia e l'impatto delle attività alla luce dei loro obiettivi” (Last 1988). La valutazione è una componente essenziale della pratica della sanità pubblica. Si verifica a due livelli. Il primo livello si basa sui sistemi di sorveglianza per determinare se intere comunità hanno raggiunto o meno i loro obiettivi di riduzione delle malattie e degli infortuni, senza tentare di determinare cosa ha causato i cambiamenti osservati. Le agenzie governative federali, statali e locali negli Stati Uniti, ad esempio, hanno fissato obiettivi per l'anno 2000. Uno di questi obiettivi è ridurre gli infortuni sul lavoro che comportano cure mediche, perdita di tempo dal lavoro o limitazione dell'attività lavorativa a nessuna più di 6 casi ogni 100 lavoratori a tempo pieno all'anno. I progressi nel raggiungimento di questi obiettivi saranno monitorati con i sistemi di sorveglianza nazionali in atto.

Il secondo livello di valutazione si concentra sulla determinazione dell'efficacia di politiche, programmi e interventi specifici. Idealmente, ciò richiede l'applicazione di disegni di studio sperimentali controllati o quasi sperimentali. Mohr e Clemmer (1989), ad esempio, hanno condotto uno studio di serie temporali sui tassi di infortuni in quelle piattaforme petrolifere offshore mobili che hanno scelto di implementare una nuova tecnologia per assistere i lavoratori nel collegare i tubi di perforazione, rispetto ai tassi di quelle piattaforme che non lo hanno fatto hanno la nuova tecnologia. Sebbene i tassi di infortunio stessero diminuendo durante il periodo di installazione delle nuove attrezzature, gli autori sono stati in grado di attribuire una diminuzione di 6 infortuni ogni 100 lavoratori all'anno alle nuove attrezzature di sicurezza e di dimostrare che i risparmi derivanti dalla prevenzione degli infortuni si sono tradotti in un pieno recupero del capitale iniziale e dei costi di installazione entro 5.7 anni. Sfortunatamente, questo tipo di valutazione scientifica dei programmi e degli interventi in materia di salute e sicurezza sul lavoro è raro e spesso metodologicamente imperfetto (Goldenhar e Schulte 1994).

In breve

Il suddetto programma dimostra bene le varie componenti dell'approccio della salute pubblica alla riduzione degli infortuni sul posto di lavoro. La valutazione del problema degli infortuni e l'istituzione di un sistema di sorveglianza continua è stata una parte essenziale di questo e dei precedenti studi sugli infortuni sulle piattaforme petrolifere condotti da questi autori. Il successivo sviluppo di una semplice strategia di prevenzione ingegneristica è stata poi seguita da una rigorosa strategia di valutazione che includeva una valutazione dei risparmi sui costi. Tali studi sono stati il ​​cardine dell'approccio della sanità pubblica alla prevenzione di altre malattie professionali. In futuro, l'integrazione della prevenzione degli infortuni sul lavoro nelle fasi di valutazione, intervento e valutazione della pratica della sanità pubblica ha il potenziale per essere un passo importante verso una protezione e una promozione della salute più efficaci nelle comunità.

 

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