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1. Sangue

Editor del capitolo: Bernard D.Goldstein


Sommario

 

tavoli

 

Sistema Ematopoietico e Linfatico
Bernard D.Goldstein

 

Leucemia, linfomi maligni e mieloma multiplo
Timo Partanen, Paolo Boffetta, Elisabete Weiderpass

 

Agenti o condizioni di lavoro che influenzano il sangue
Bernard D.Goldstein

 

tavoli

 

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  1. Agenti della metaemoglobinemia ambientale e occupazionale

 

 

 

 

 

 

 

 

Giovedi, 10 febbraio 2011 21: 23

Sistema Ematopoietico e Linfatico

Il sistema linfoemopoietico è costituito dal sangue, dal midollo osseo, dalla milza, dal timo, dai canali linfatici e dai linfonodi. Il sangue e il midollo osseo insieme sono indicati come sistema ematopoietico. Il midollo osseo è la sede della produzione cellulare, sostituendo continuamente gli elementi cellulari del sangue (eritrociti, neutrofili e piastrine). La produzione è sotto stretto controllo di un gruppo di fattori di crescita. I neutrofili e le piastrine vengono utilizzati mentre svolgono le loro funzioni fisiologiche e gli eritrociti alla fine diventano senescenti e sopravvivono alla loro utilità. Per funzionare correttamente, gli elementi cellulari del sangue devono circolare in numero adeguato e conservare la loro integrità strutturale e fisiologica. Gli eritrociti contengono emoglobina, che consente l'assorbimento e la consegna di ossigeno ai tessuti per sostenere il metabolismo cellulare. Gli eritrociti normalmente sopravvivono in circolo per 120 giorni mantenendo questa funzione. I neutrofili si trovano nel sangue nel loro cammino verso i tessuti per partecipare alla risposta infiammatoria a microbi o altri agenti. Le piastrine circolanti svolgono un ruolo chiave nell'emostasi.

Il fabbisogno di produzione del midollo osseo è prodigioso. Ogni giorno, il midollo sostituisce 3 miliardi di eritrociti per chilogrammo di peso corporeo. I neutrofili hanno un'emivita circolante di sole 6 ore e ogni giorno devono essere prodotti 1.6 miliardi di neutrofili per chilogrammo di peso corporeo. L'intera popolazione piastrinica deve essere sostituita ogni 9.9 giorni. A causa della necessità di produrre un gran numero di cellule funzionali, il midollo è notevolmente sensibile a qualsiasi insulto infettivo, chimico, metabolico o ambientale che comprometta la sintesi del DNA o interrompa la formazione del meccanismo subcellulare vitale dei globuli rossi, dei globuli bianchi o piastrine. Inoltre, poiché le cellule del sangue sono una progenie del midollo, il sangue periferico funge da specchio sensibile e accurato dell'attività del midollo osseo. Il sangue è prontamente disponibile per il dosaggio tramite prelievo venoso e l'esame del sangue può fornire un indizio precoce di malattia indotta dall'ambiente.

Il sistema ematologico può essere visto sia come un condotto per le sostanze che entrano nel corpo sia come un sistema di organi che può essere influenzato negativamente dall'esposizione professionale ad agenti potenzialmente dannosi. I campioni di sangue possono servire come monitoraggio biologico dell'esposizione e fornire un modo per valutare gli effetti dell'esposizione professionale sul sistema linfoematopoietico e su altri organi del corpo.

Gli agenti ambientali possono interferire con il sistema emopoietico in diversi modi, tra cui l'inibizione della sintesi dell'emoglobina, l'inibizione della produzione o della funzione cellulare, la leucemogenesi e l'aumentata distruzione dei globuli rossi.

Le anomalie del numero o della funzione delle cellule del sangue causate direttamente da rischi professionali possono essere suddivise in quelle per le quali il problema ematologico è l'effetto più importante sulla salute, come l'anemia aplastica indotta dal benzene, e quelle per le quali gli effetti sul sangue sono diretti ma di meno significativo rispetto agli effetti su altri sistemi di organi, come l'anemia indotta da piombo. A volte i disturbi ematologici sono un effetto secondario di un pericolo sul posto di lavoro. Ad esempio, la policitemia secondaria può essere il risultato di una malattia polmonare professionale. La tabella 1 elenca i pericoli che sono ragionevolmente ben accettati come a dirette effetto sul sistema ematologico.

 


Tabella 1. Agenti selezionati implicati nella metaemoglobinemia acquisita a livello ambientale e occupazionale

 

    • Acqua di pozzo contaminata da nitrati
    • Gas nitrosi (in saldatura e silos)
    • Coloranti all'anilina
    • Alimenti ricchi di nitrati o nitriti
    • Naftalina (contenente naftalene)
    • Clorato di potassio
    • Nitrobenzeni
    • fenilendiammina
    • Toluendiammina

                     


                     

                    Esempi di pericoli sul posto di lavoro che interessano principalmente il sistema ematologico

                    Benzene

                    Il benzene è stato identificato come un veleno sul posto di lavoro che produce anemia aplastica alla fine del XIX secolo (Goldstein 19). Ci sono buone prove che non è il benzene in sé, ma piuttosto uno o più metaboliti del benzene a essere responsabile della sua tossicità ematologica, sebbene i metaboliti esatti e i loro bersagli subcellulari debbano ancora essere chiaramente identificati (Snyder, Witz e Goldstein 1988).

                    Implicita nel riconoscimento che il metabolismo del benzene gioca un ruolo nella sua tossicità, così come la recente ricerca sui processi metabolici coinvolti nel metabolismo di composti come il benzene, è la probabilità che ci saranno differenze nella sensibilità umana al benzene, basate su differenze nei tassi metabolici condizionati da fattori ambientali o genetici. Ci sono alcune prove di una tendenza familiare verso l'anemia aplastica indotta dal benzene, ma ciò non è stato chiaramente dimostrato. Il citocromo P-450(2E1) sembra svolgere un ruolo importante nella formazione dei metaboliti ematotossici del benzene, e recenti studi in Cina suggeriscono che i lavoratori con attività più elevate di questo citocromo siano più a rischio. Allo stesso modo, è stato suggerito che la talassemia minore, e presumibilmente altri disturbi in cui vi è un aumento del turnover del midollo osseo, possano predisporre una persona all'anemia aplastica indotta dal benzene (Yin et al. 1996). Sebbene vi siano indicazioni di alcune differenze nella sensibilità al benzene, l'impressione generale dalla letteratura è che, a differenza di una varietà di altri agenti come il cloramfenicolo, per il quale esiste un'ampia gamma di sensibilità, includendo anche reazioni idiosincratiche che producono anemia aplastica a livelli di esposizione relativamente banali, esiste una risposta universale virtuale all'esposizione al benzene, che porta alla tossicità del midollo osseo e infine all'anemia aplastica in modo dose-dipendente.

                    L'effetto del benzene sul midollo osseo è quindi analogo all'effetto prodotto dagli agenti alchilanti chemioterapici usati nel trattamento della malattia di Hodgkin e di altri tumori (Tucker et al. 1988). Con l'aumentare del dosaggio c'è un progressivo declino contro tutti i degli elementi formati del sangue, che a volte si manifesta inizialmente come anemia, leucopenia o trombocitopenia. Va notato che sarebbe molto inaspettato osservare una persona con trombocitopenia che non fosse almeno accompagnata da un basso livello normale degli altri elementi del sangue formati. Inoltre, una tale citopenia isolata non dovrebbe essere grave. In altre parole, una conta dei globuli bianchi isolata di 2,000 per ml, dove il range normale va da 5,000 a 10,000, suggerirebbe fortemente che la causa della leucopenia fosse diversa dal benzene (Goldstein 1988).

                    Il midollo osseo ha una notevole capacità di riserva. Dopo anche un grado significativo di ipoplasia del midollo osseo come parte di un regime chemioterapico, l'emocromo di solito ritorna alla normalità. Tuttavia, gli individui che hanno subito tali trattamenti non possono rispondere producendo un numero elevato di globuli bianchi quando esposti a una sfida al loro midollo osseo, come l'endotossina, come possono fare gli individui che non sono mai stati trattati in precedenza con tali agenti chemioterapici. È ragionevole dedurre che esistono livelli di dose di un agente come il benzene che può distruggere le cellule precursori del midollo osseo e quindi influenzare la capacità di riserva del midollo osseo senza incorrere in danni sufficienti per portare a un emocromo inferiore al range di laboratorio di normale. Poiché la sorveglianza medica di routine potrebbe non rivelare anomalie in un lavoratore che potrebbe aver effettivamente subito l'esposizione, l'attenzione alla protezione del lavoratore deve essere preventiva e impiegare i principi di base dell'igiene del lavoro. Sebbene l'entità dello sviluppo della tossicità del midollo osseo in relazione all'esposizione al benzene sul posto di lavoro rimanga poco chiara, non sembra che una singola esposizione acuta al benzene possa causare anemia aplastica. Questa osservazione potrebbe riflettere il fatto che le cellule precursori del midollo osseo sono a rischio solo in alcune fasi del loro ciclo cellulare, forse quando si stanno dividendo, e non tutte le cellule saranno in quella fase durante una singola esposizione acuta. La rapidità con cui si sviluppa la citopenia dipende in parte dalla vita circolante del tipo cellulare. La completa cessazione della produzione di midollo osseo porterebbe prima a una leucopenia perché i globuli bianchi, in particolare i globuli granulocitici, persistono in circolo per meno di un giorno. Successivamente ci sarebbe una diminuzione delle piastrine, il cui tempo di sopravvivenza è di circa dieci giorni. Infine ci sarebbe una diminuzione dei globuli rossi, che sopravvivono per un totale di 120 giorni.

                    Il benzene non solo distrugge la cellula staminale pluripotenziale, che è responsabile della produzione di globuli rossi, piastrine e globuli bianchi granulocitici, ma è stato anche scoperto che provoca una rapida perdita di linfociti circolanti sia negli animali da laboratorio che nell'uomo. Ciò suggerisce la possibilità che il benzene abbia un effetto negativo sul sistema immunitario nei lavoratori esposti, un effetto che non è stato ancora chiaramente dimostrato (Rothman et al. 1996).

                    L'esposizione al benzene è stata associata all'anemia aplastica, che è spesso una malattia fatale. La morte di solito è causata da un'infezione perché la riduzione dei globuli bianchi, la leucopenia, compromette quindi il sistema di difesa dell'organismo, oppure da un'emorragia dovuta alla riduzione delle piastrine necessarie per la normale coagulazione. Un individuo esposto al benzene sul posto di lavoro che sviluppa una grave anemia aplastica deve essere considerato una sentinella per effetti simili nei colleghi di lavoro. Gli studi basati sulla scoperta di un individuo sentinella hanno spesso scoperto gruppi di lavoratori che mostrano prove evidenti di ematotossicità da benzene. Per la maggior parte, quegli individui che non soccombono in tempi relativamente brevi all'anemia aplastica di solito si riprendono dopo essere stati rimossi dall'esposizione al benzene. In uno studio di follow-up su un gruppo di lavoratori che in precedenza presentavano una significativa pancitopenia indotta dal benzene (diminuzione di tutti i tipi di cellule del sangue), dieci anni dopo erano presenti solo anomalie ematologiche residue minori (Hernberg et al. 1966). Tuttavia, alcuni lavoratori in questi gruppi, con pancitopenia inizialmente relativamente grave, sono progrediti nelle loro malattie sviluppando prima anemia aplastica, poi una fase preleucemica mielodisplastica e infine lo sviluppo finale di leucemia mieloide acuta (Laskin e Goldstein 1977). Tale progressione della malattia non è inaspettata poiché gli individui con anemia aplastica per qualsiasi causa sembrano avere una probabilità più alta del previsto di sviluppare la leucemia mieloide acuta (De Planque et al. 1988).

                    Altre cause di anemia aplastica

                    Altri agenti sul posto di lavoro sono stati associati all'anemia aplastica, il più notevole dei quali è la radiazione. Gli effetti delle radiazioni sulle cellule staminali del midollo osseo sono stati impiegati nella terapia della leucemia. Allo stesso modo, una varietà di agenti alchilanti chemioterapici produce aplasia e rappresenta un rischio per i lavoratori responsabili della produzione o della somministrazione di questi composti. Le radiazioni, il benzene e gli agenti alchilanti sembrano tutti avere un livello soglia al di sotto del quale l'anemia aplastica non si verificherà.

                    La protezione dell'addetto alla produzione diventa più problematica quando l'agente ha una modalità di azione idiosincratica in cui quantità minuscole possono produrre aplasia, come il cloramfenicolo. Il trinitrotoluene, che viene assorbito facilmente attraverso la pelle, è stato associato all'anemia aplastica negli impianti di munizioni. È stato segnalato che una varietà di altre sostanze chimiche è associata all'anemia aplastica, ma spesso è difficile determinarne la causalità. Un esempio è il pesticida lindano (gamma-benzene esacloruro). Sono apparsi casi clinici, generalmente a seguito di livelli di esposizione relativamente elevati, in cui il lindano è associato all'aplasia. Questa scoperta è lungi dall'essere universale negli esseri umani e non ci sono segnalazioni di tossicità del midollo osseo indotta dal lindano negli animali da laboratorio trattati con grandi dosi di questo agente. L'ipoplasia del midollo osseo è stata anche associata all'esposizione ad eteri di glicole etilenico, vari pesticidi e arsenico (Flemming e Timmeny 1993).

                     

                    Di ritorno

                    Giovedi, 10 febbraio 2011 21: 30

                    Leucemia, linfomi maligni e mieloma multiplo

                    Leucemie

                    Le leucemie costituiscono il 3% di tutti i tumori in tutto il mondo (Linet 1985). Sono un gruppo di tumori maligni delle cellule precursori del sangue, classificati in base al tipo cellulare di origine, al grado di differenziazione cellulare e al comportamento clinico ed epidemiologico. I quattro tipi comuni sono la leucemia linfatica acuta (ALL), la leucemia linfatica cronica (CLL), la leucemia mielocitica acuta (AML) e la leucemia mielocitica cronica (LMC). ALL si sviluppa rapidamente, è la forma più comune di leucemia nell'infanzia e ha origine nei globuli bianchi nei linfonodi. La LLC insorge nei linfociti del midollo osseo, si sviluppa molto lentamente ed è più comune nelle persone anziane. L'AML è la forma comune di leucemia acuta negli adulti. Tipi rari di leucemia acuta includono leucemie monocitiche, basofile, eosinofile, plasmatiche, eritrocitarie e a cellule capellute. Queste forme più rare di leucemia acuta sono talvolta raggruppate sotto il titolo leucemia acuta non linfocitica (ANLL), dovuto in parte alla convinzione che derivino da una comune cellula staminale. La maggior parte dei casi di LMC è caratterizzata da una specifica anomalia cromosomica, il cromosoma Philadelphia. L'esito finale della LMC è spesso la trasformazione leucemica in LMA. La trasformazione in AML può verificarsi anche nella policitemia vera e nella trombocitemia essenziale, nei disturbi neoplastici con livelli elevati di globuli rossi o piastrine, nonché nella mielofibrosi e nella displasia mieloide. Ciò ha portato a caratterizzare questi disturbi come malattie mieloproliferative correlate.

                    Il quadro clinico varia a seconda del tipo di leucemia. La maggior parte dei pazienti soffre di affaticamento e malessere. Le anomalie della conta ematologica e le cellule atipiche sono indicative di leucemia e indicano un esame del midollo osseo. Anemia, trombocitopenia, neutropenia, conta leucocitaria elevata e numero elevato di blasti sono segni tipici della leucemia acuta.

                    Incidenza: L'incidenza annuale complessiva di leucemie aggiustata per l'età varia tra 2 e 12 per 100,000 negli uomini e tra 1 e 11 per 100,000 nelle donne in diverse popolazioni. Cifre elevate si riscontrano nelle popolazioni nordamericane, dell'Europa occidentale e israeliane, mentre quelle basse sono riportate per le popolazioni asiatiche e africane. L'incidenza varia a seconda dell'età e del tipo di leucemia. C'è un marcato aumento dell'incidenza della leucemia con l'età, e c'è anche un picco infantile che si verifica tra i due ei quattro anni di età. Diversi sottogruppi di leucemia mostrano diversi modelli di età. La CLL è circa due volte più frequente negli uomini che nelle donne. I dati relativi all'incidenza e alla mortalità delle leucemie dell'adulto hanno avuto la tendenza a rimanere relativamente stabili negli ultimi decenni.

                    Fattori di rischio: Sono stati suggeriti fattori familiari nello sviluppo della leucemia, ma l'evidenza di questo è inconcludente. Alcune condizioni immunologiche, alcune delle quali ereditarie, sembrano predisporre alla leucemia. La sindrome di Down è predittiva di leucemia acuta. Due retrovirus oncogeni (human T-cell leukemia virus-I, human T-lymphotropic virus-II) sono stati identificati come correlati allo sviluppo di leucemie. Si pensa che questi virus siano carcinogeni allo stadio iniziale e come tali non siano cause sufficienti di leucemia (Keating, Estey e Kantarjian 1993).

                    Le radiazioni ionizzanti e l'esposizione al benzene sono cause accertate ambientali e occupazionali di leucemie. L'incidenza della CLL, tuttavia, non è stata associata all'esposizione alle radiazioni. Le leucemie indotte da radiazioni e benzene sono riconosciute come malattie professionali in un certo numero di paesi.

                    In modo molto meno consistente, gli eccessi di leucemia sono stati segnalati per i seguenti gruppi di lavoratori: conducenti; elettricisti; addetti alle linee telefoniche e ingegneri elettronici; agricoltori; mugnai; giardinieri; meccanici, saldatori e metalmeccanici; lavoratori tessili; operai di cartiera; e lavoratori dell'industria petrolifera e della distribuzione di prodotti petroliferi. Alcuni agenti particolari nell'ambiente lavorativo sono stati costantemente associati ad un aumentato rischio di leucemia. Questi agenti includono butadiene, campi elettromagnetici, gas di scarico del motore, ossido di etilene, insetticidi ed erbicidi, fluidi di lavorazione, solventi organici, prodotti petroliferi (compresa la benzina), stirene e virus non identificati. È stato suggerito che le esposizioni paterne e materne a questi agenti prima del concepimento aumentino il rischio di leucemia nella prole, ma le prove in questo momento sono insufficienti per stabilire tale esposizione come causale.

                    Trattamento e prevenzione: Fino al 75% dei casi maschili di leucemia può essere prevenuto (International Agency for Research on Cancer 1990). Evitare l'esposizione alle radiazioni e al benzene ridurrà il rischio di leucemie, ma la potenziale riduzione a livello mondiale non è stata stimata. I trattamenti delle leucemie comprendono la chemioterapia (singoli agenti o combinazioni), il trapianto di midollo osseo e gli interferoni. Il trapianto di midollo osseo sia nella LLA che nella LMA è associato a una sopravvivenza libera da malattia compresa tra il 25 e il 60%. La prognosi è sfavorevole per i pazienti che non ottengono la remissione o che ricadono. Di coloro che hanno una ricaduta, circa il 30% ottiene una seconda remissione. La causa principale del mancato raggiungimento della remissione è la morte per infezione ed emorragia. La sopravvivenza della leucemia acuta non trattata è del 10% entro 1 anno dalla diagnosi. La sopravvivenza mediana dei pazienti con CLL prima dell'inizio del trattamento è di 6 anni. La durata della sopravvivenza dipende dallo stadio della malattia al momento della diagnosi iniziale.

                    Le leucemie possono verificarsi in seguito a trattamento medico con radiazioni e alcuni agenti chemioterapici di un altro tumore maligno, come la malattia di Hodgkin, linfomi, mielomi e carcinomi ovarici e mammari. La maggior parte di questi casi secondari di leucemia sono leucemie acute non linfocitiche o sindrome mielodisplastica, che è una condizione preleucemica. Le anomalie cromosomiche sembrano essere osservate più facilmente sia nelle leucemie correlate al trattamento che nelle leucemie associate all'esposizione a radiazioni e benzene. Queste leucemie acute condividono anche una tendenza a resistere alla terapia. È stato riportato che l'attivazione dell'oncogene ras si verifica più frequentemente in pazienti con AML che lavoravano in professioni ritenute ad alto rischio di esposizione a leucemogeni (Taylor et al. 1992).

                    Linfomi maligni e mieloma multiplo

                    I linfomi maligni costituiscono un gruppo eterogeneo di neoplasie che interessano principalmente i tessuti e gli organi linfoidi. I linfomi maligni sono divisi in due principali tipi cellulari: malattia di Hodgkin (HD) (classificazione internazionale delle malattie, ICD-9 201) e linfomi non-Hodgkin (NHL) (ICD-9 200, 202). Il mieloma multiplo (MM) (ICD-9 203) rappresenta un tumore maligno delle plasmacellule all'interno del midollo osseo e rappresenta solitamente meno dell'1% di tutti i tumori maligni (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro 1993). Nel 1985, i linfomi maligni e i mielomi multipli erano al settimo posto tra tutti i tumori del mondo. Rappresentavano il 4.2% di tutti i nuovi casi di cancro stimati e ammontavano a 316,000 nuovi casi (Parkin, Pisani e Ferlay 1993).

                    La mortalità e l'incidenza dei linfomi maligni non rivelano un modello coerente tra le categorie socio-economiche in tutto il mondo. La MH nei bambini ha la tendenza ad essere più comune nelle nazioni meno sviluppate, mentre sono stati osservati tassi relativamente alti nei giovani adulti nei paesi delle regioni più sviluppate. In alcuni paesi, il NHL sembra essere in eccesso tra le persone appartenenti a gruppi socio-economici più elevati, mentre in altri paesi non è stato osservato un gradiente così evidente.

                    Le esposizioni professionali possono aumentare il rischio di linfomi maligni, ma l'evidenza epidemiologica è ancora inconcludente. Amianto, benzene, radiazioni ionizzanti, solventi di idrocarburi clorurati, polvere di legno e prodotti chimici nella produzione di pelle e pneumatici sono esempi di agenti che sono stati associati al rischio di linfomi maligni non specificati. NHL è più comune tra gli agricoltori. Ulteriori agenti occupazionali sospetti per HD, NHL e MM sono menzionati di seguito.

                    morbo di Hodgkin

                    La malattia di Hodgkin è un linfoma maligno caratterizzato dalla presenza di cellule giganti multinucleate (Reed-Sternberg). I linfonodi del mediastino e del collo sono coinvolti in circa il 90% dei casi, ma la malattia può manifestarsi anche in altre sedi. I sottotipi istologici di HD differiscono nel loro comportamento clinico ed epidemiologico. Il sistema di classificazione di Rye comprende quattro sottotipi di MH: predominanza linfocitica, sclerosi nodulare, cellularità mista e deplezione linfocitica. La diagnosi di MH viene effettuata mediante biopsia e il trattamento è la radioterapia da sola o in combinazione con la chemioterapia.

                    La prognosi dei pazienti con MH dipende dallo stadio della malattia al momento della diagnosi. Circa l'85-100% dei pazienti senza coinvolgimento massivo del mediastino sopravvive per circa 8 anni dall'inizio del trattamento senza ulteriori ricadute. Quando c'è un massiccio coinvolgimento mediastinico, circa il 50% dei casi subisce una ricaduta. La radioterapia e la chemioterapia possono comportare vari effetti collaterali, come la leucemia mielocitica acuta secondaria discussa in precedenza.

                    L'incidenza della MH non ha subito grandi cambiamenti nel tempo se non per poche eccezioni, come le popolazioni dei paesi nordici, in cui i tassi sono diminuiti (International Agency for Research on Cancer 1993).

                    I dati disponibili mostrano che negli anni '1980 le popolazioni di Costa Rica, Danimarca e Finlandia avevano tassi di incidenza annuale media di MH di 2.5 per 100,000 negli uomini e di 1.5 per 100,000 nelle donne (standardizzati per la popolazione mondiale); queste cifre hanno prodotto un rapporto tra i sessi di 1.7. I tassi più alti nei maschi sono stati registrati per le popolazioni in Italia, Stati Uniti, Svizzera e Irlanda, mentre i tassi più alti nelle donne sono stati negli Stati Uniti e a Cuba. Sono stati segnalati bassi tassi di incidenza per il Giappone e la Cina (Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro 1992).

                    Si sospetta che l'infezione virale sia coinvolta nell'eziologia della MH. La mononucleosi infettiva, che è indotta dal virus Epstein-Barr, un virus dell'herpes, ha dimostrato di essere associata ad un aumentato rischio di MH. La malattia di Hodgkin può anche raggrupparsi in famiglie e sono state osservate altre costellazioni spazio-temporali di casi, ma l'evidenza che ci sono fattori eziologici comuni dietro tali cluster è debole.

                    La misura in cui i fattori occupazionali possono portare ad un aumento del rischio di MH non è stata stabilita. Esistono tre agenti sospetti predominanti: solventi organici, erbicidi fenossidici e polvere di legno, ma le prove epidemiologiche sono limitate e controverse.

                    Linfoma non Hodgkin

                    Circa il 98% dei NHL sono linfomi linfocitari. Sono state comunemente utilizzate almeno quattro diverse classificazioni di linfomi linfocitici (Longo et al. 1993). Inoltre, un tumore maligno endemico, il linfoma di Burkitt, è endemico in alcune aree dell'Africa tropicale e della Nuova Guinea.

                    Il XNUMX-XNUMX% dei NHL è curabile con la chemioterapia e/o la radioterapia. Potrebbero essere necessari trapianti di midollo osseo.

                    Incidenza: Elevate incidenze annuali di NHL (oltre 12 per 100,000, standardizzato alla popolazione mondiale standard) sono state segnalate durante gli anni '1980 per la popolazione bianca negli Stati Uniti, in particolare a San Francisco e New York City, così come in alcuni cantoni svizzeri, in Canada, a Trieste (Italia) e Porto Alegre (Brasile, negli uomini). L'incidenza di NHL è generalmente più alta negli uomini che nelle donne, con un eccesso tipico negli uomini che è dal 50 al 100% maggiore rispetto alle donne. A Cuba, e nella popolazione bianca delle Bermuda, invece, l'incidenza è leggermente più alta nelle donne (International Agency for Research on Cancer 1992).

                    I tassi di incidenza e mortalità del NHL sono aumentati in un certo numero di paesi in tutto il mondo (Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro 1993). Nel 1988, l'incidenza media annuale negli uomini bianchi statunitensi è aumentata del 152%. In parte l'aumento è dovuto a cambiamenti nelle pratiche diagnostiche dei medici e in parte a un aumento delle condizioni immunosoppressive indotte dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV, associato all'AIDS), da altri virus e dalla chemioterapia immunosoppressiva. Questi fattori non spiegano l'intero aumento e una parte considerevole dell'aumento residuo può essere spiegata da abitudini alimentari, esposizioni ambientali come tinture per capelli e possibilmente tendenze familiari, nonché alcuni fattori rari (Hartge e Devesa 1992).

                    Si sospetta che i determinanti occupazionali svolgano un ruolo nello sviluppo del NHL. Attualmente si stima che il 10% dei NHL sia correlato a esposizioni professionali negli Stati Uniti (Hartge e Devesa 1992), ma questa percentuale varia in base al periodo di tempo e alla località. Le cause professionali non sono ben accertate. Il rischio eccessivo di NHL è stato associato ai lavori nelle centrali elettriche, all'agricoltura, alla movimentazione del grano, alla lavorazione dei metalli, alla raffinazione del petrolio e alla lavorazione del legno ed è stato riscontrato tra i chimici. Le esposizioni professionali che sono state associate a un aumento del rischio di NHL includono ossido di etilene, clorofenoli, fertilizzanti, erbicidi, insetticidi, tinture per capelli, solventi organici e radiazioni ionizzanti. Sono stati segnalati numerosi risultati positivi per l'esposizione agli erbicidi dell'acido fenossiacetico (Morrison et al. 1992). Alcuni degli erbicidi coinvolti erano contaminati con 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-per-diossina (TCDD). Tuttavia, l'evidenza epidemiologica per le eziologie professionali del NHL è ancora limitata.

                    Mieloma multiplo

                    Il mieloma multiplo (MM) coinvolge prevalentemente l'osso (soprattutto il cranio), il midollo osseo e il rene. Rappresenta la proliferazione maligna delle cellule derivate dai linfociti B che sintetizzano e secernono immunoglobuline. La diagnosi viene effettuata utilizzando la radiologia, un test per la proteinuria di Bence-Jones specifica per MM, la determinazione delle plasmacellule anormali nel midollo osseo e l'immunoelettroforesi. Il MM viene trattato con trapianto di midollo osseo, radioterapia, chemioterapia convenzionale o polichemioterapia e terapia immunologica. I pazienti trattati con MM sopravvivono in media da 28 a 43 mesi (Ludwig e Kuhrer 1994).

                    L'incidenza di MM aumenta notevolmente con l'aumentare dell'età. Alti tassi di incidenza annuale standardizzati per età (da 5 a 10 per 100,000 negli uomini e da 4 a 6 per 100,000 nelle donne) sono stati riscontrati nelle popolazioni nere degli Stati Uniti, in Martinica e tra i Maori in Nuova Zelanda. Molte popolazioni cinesi, indiane, giapponesi e filippine hanno tassi bassi (meno di 10 per 100,000 anni-persona negli uomini e meno di 0.3 per 100,000 anni-persona nelle donne) (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro 1992). Il tasso di mieloma multiplo è in aumento in Europa, Asia, Oceania e nelle popolazioni degli Stati Uniti bianchi e neri dagli anni '1960, ma l'aumento tende a stabilizzarsi in un certo numero di popolazioni europee (Agenzia internazionale per la ricerca sulla Cancro 1993).

                    In tutto il mondo c'è un eccesso quasi consistente tra i maschi nell'incidenza del MM. Questo eccesso è tipicamente dell'ordine dal 30 all'80%.

                    Sono stati segnalati raggruppamenti familiari e di altri casi di MM, ma le prove sono inconcludenti sulle cause di tali raggruppamenti. L'eccessiva incidenza tra la popolazione nera degli Stati Uniti rispetto alla popolazione bianca indica la possibilità di una suscettibilità differenziale dell'ospite tra i gruppi di popolazione, che può essere genetica. Disturbi immunologici cronici sono stati occasionalmente associati al rischio di MM. I dati sulla distribuzione delle classi sociali di MM sono limitati e inaffidabili per conclusioni su eventuali gradienti.

                    Fattori professionali: L'evidenza epidemiologica di un elevato rischio di MM nei lavoratori esposti alla benzina e nelle raffinerie suggerisce un'eziologia del benzene (Infante 1993). Un eccesso di mieloma multiplo è stato ripetutamente osservato negli agricoltori e nei lavoratori agricoli. I pesticidi rappresentano un gruppo sospetto di agenti. Le prove di cancerogenicità sono, tuttavia, insufficienti per gli erbicidi a base di acido fenossiacetico (Morrison et al. 1992). Le diossine a volte sono impurità in alcuni erbicidi a base di acido fenossiacetico. È riportato un significativo eccesso di MM nelle donne che risiedono in una zona contaminata con 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-per-diossina dopo un incidente in uno stabilimento vicino a Seveso, Italia (Bertazzi et al. 1993). I risultati di Seveso si basavano su due casi verificatisi durante dieci anni di follow-up e sono necessarie ulteriori osservazioni per confermare l'associazione. Un'altra possibile spiegazione per l'aumento del rischio negli agricoltori e nei lavoratori agricoli è l'esposizione ad alcuni virus (Priester e Mason 1974).

                    Ulteriori occupazioni sospette e agenti professionali che sono stati associati a un aumento del rischio di MM includono imbianchini, camionisti, amianto, scarichi di motori, prodotti per la colorazione dei capelli, radiazioni, stirene, cloruro di vinile e polvere di legno. Le prove di queste occupazioni e agenti rimangono inconcludenti.

                     

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                    Globuli rossi circolanti

                    Interferenza nell'erogazione di ossigeno dell'emoglobina attraverso l'alterazione dell'eme

                    La funzione principale dei globuli rossi è quella di fornire ossigeno ai tessuti e rimuovere l'anidride carbonica. Il legame dell'ossigeno nei polmoni e il suo rilascio secondo necessità a livello tissutale dipendono da una serie accuratamente bilanciata di reazioni fisico-chimiche. Il risultato è una curva di dissociazione complessa che serve in un individuo sano a saturare al massimo i globuli rossi con l'ossigeno in condizioni atmosferiche standard e a rilasciare questo ossigeno ai tessuti in base al livello di ossigeno, al pH e ad altri indicatori dell'attività metabolica. L'erogazione di ossigeno dipende anche dalla portata dei globuli rossi ossigenati, funzione della viscosità e dell'integrità vascolare. All'interno dell'intervallo dell'ematocrito normale (il volume dei globuli rossi concentrati), l'equilibrio è tale che qualsiasi diminuzione della conta ematica è compensata dalla diminuzione della viscosità, consentendo un flusso migliore. Di solito non si osserva una diminuzione dell'apporto di ossigeno al punto che qualcuno è sintomatico fino a quando l'ematocrito non scende al 30% o meno; al contrario, un aumento dell'ematocrito al di sopra del range normale, come osservato nella policitemia, può ridurre l'apporto di ossigeno a causa degli effetti dell'aumento della viscosità sul flusso sanguigno. Un'eccezione è la carenza di ferro, in cui compaiono sintomi di debolezza e stanchezza, dovuti principalmente alla mancanza di ferro piuttosto che a qualsiasi anemia associata (Beutler, Larsh e Gurney 1960).

                    Il monossido di carbonio è un gas onnipresente che può avere effetti gravi, forse fatali, sulla capacità dell'emoglobina di trasportare ossigeno. Il monossido di carbonio è discusso in dettaglio nella sezione sostanze chimiche di questo Enciclopedia.

                    Composti produttori di metaemoglobina. La metaemoglobina è un'altra forma di emoglobina che non è in grado di fornire ossigeno ai tessuti. Nell'emoglobina, l'atomo di ferro al centro della porzione eme della molecola deve trovarsi nel suo stato ferroso ridotto chimicamente per poter partecipare al trasporto dell'ossigeno. Una certa quantità di ferro nell'emoglobina viene continuamente ossidata al suo stato ferrico. Pertanto, circa lo 0.5% dell'emoglobina totale nel sangue è metaemoglobina, che è la forma chimicamente ossidata di emoglobina che non può trasportare ossigeno. Un enzima NADH-dipendente, la metaemoglobina reduttasi, riduce il ferro ferrico in emoglobina ferrosa.

                    Numerose sostanze chimiche presenti sul posto di lavoro possono indurre livelli di metaemoglobina clinicamente significativi, come ad esempio nelle industrie che utilizzano coloranti all'anilina. Altre sostanze chimiche che sono state trovate frequentemente responsabili di metaemoglobinemia sul posto di lavoro sono i nitrobenzeni, altri nitrati e nitriti organici e inorganici, idrazine e una varietà di chinoni (Kiese 1974). Alcuni di questi prodotti chimici sono elencati nella Tabella 1 e sono discussi più dettagliatamente nella sezione relativa ai prodotti chimici Enciclopedia. Cianosi, confusione e altri segni di ipossia sono i soliti sintomi della metaemoglobinemia. Gli individui che sono cronicamente esposti a tali sostanze chimiche possono avere labbra bluastre quando i livelli di metaemoglobina sono circa il 10% o superiori. Potrebbero non avere altri effetti evidenti. Il sangue ha un caratteristico colore marrone cioccolato con metaemoglobinemia. Il trattamento consiste nell'evitare un'ulteriore esposizione. Possono essere presenti sintomi significativi, di solito a livelli di metaemoglobina superiori al 40%. La terapia con blu di metilene o acido ascorbico può accelerare la riduzione del livello di metaemoglobina. Gli individui con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi possono avere un'emolisi accelerata se trattati con blu di metilene (vedi sotto per la discussione del deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi).

                    Ci sono malattie ereditarie che portano a metaemoglobinemia persistente, sia a causa di eterozigosi per un'emoglobina anormale, sia per omozigosi per carenza di metaemoglobina reduttasi dipendente da NADH. Gli individui che sono eterozigoti per questa deficienza enzimatica non saranno in grado di ridurre i livelli elevati di metaemoglobina causati da esposizioni chimiche tanto rapidamente quanto gli individui con livelli enzimatici normali.

                    Oltre ad ossidare la componente ferrosa dell'emoglobina, molte delle sostanze chimiche che causano la metaemoglobinemia, oi loro metaboliti, sono anche agenti ossidanti relativamente non specifici, che a livelli elevati possono causare un'anemia emolitica da corpi di Heinz. Questo processo è caratterizzato dalla denaturazione ossidativa dell'emoglobina, che porta alla formazione di inclusioni puntiformi di globuli rossi legati alla membrana noti come corpi di Heinz, che possono essere identificati con colorazioni speciali. Si verifica anche un danno ossidativo alla membrana dei globuli rossi. Sebbene ciò possa portare a una significativa emolisi, i composti elencati nella Tabella 1 producono principalmente i loro effetti avversi attraverso la formazione di metaemoglobina, che può essere pericolosa per la vita, piuttosto che attraverso l'emolisi, che di solito è un processo limitato.

                    In sostanza, sono coinvolte due diverse vie di difesa dei globuli rossi: (1) la metaemoglobina reduttasi NADH-dipendente necessaria per ridurre la metaemoglobina a emoglobina normale; e (2) il processo NADPH-dipendente attraverso lo shunt dell'esoso monofosfato (HMP), che porta al mantenimento del glutatione ridotto come mezzo per difendersi dalle specie ossidanti in grado di produrre anemia emolitica da corpi di Heinz (figura 1). L'emolisi da corpi di Heinz può essere esacerbata dal trattamento di pazienti metaemoglobinemici con blu di metilene perché richiede NADPH per i suoi effetti di riduzione della metaemoglobina. L'emolisi sarà anche una parte più importante del quadro clinico negli individui con (1) carenze in uno degli enzimi della via di difesa ossidante NADPH o (2) un'emoglobina instabile ereditaria. Fatta eccezione per il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), descritto più avanti in questo capitolo, si tratta di malattie relativamente rare.

                    Figura 1. Enzimi di difesa ossidante dei globuli rossi e reazioni correlate

                    GSH + GSH + (O) ←-glutatione perossidasi-→ GSSG + H2O

                    GSSG + 2NAF ←-Glutatione perossidasi-→ 2GSH + 2NADP

                    Glucosio-6-fosfato + NADP ←-G6PD-→ 6-fosfogluconato + NADPH

                    Fe+++·Emoglobina (Metaemoglobina) + NADH ←-Metaemoglobina reduttasi-→ Fe++·Emoglobina

                    Un'altra forma di alterazione dell'emoglobina prodotta dagli agenti ossidanti è una specie denaturata nota come sulfaemoglobina. Questo prodotto irreversibile può essere rilevato nel sangue di individui con significativa metaemoglobinemia prodotta da sostanze chimiche ossidanti. Sulfaemoglobina è anche il nome dato, e più appropriatamente, a un prodotto specifico che si forma durante l'avvelenamento da idrogeno solforato.

                    Agenti emolitici: Ci sono una varietà di agenti emolitici sul posto di lavoro. Per molti la tossicità che preoccupa è la metaemoglobinemia. Altri agenti emolitici includono naftalene e suoi derivati. Inoltre, alcuni metalli, come il rame e gli organometalli, come il tributilstagno, ridurranno la sopravvivenza dei globuli rossi, almeno nei modelli animali. Una lieve emolisi può verificarsi anche durante uno sforzo fisico traumatico (emoglobinuria di marzo); un'osservazione più moderna è un aumento della conta dei globuli bianchi con uno sforzo prolungato (leucocitosi del jogger). Il più importante dei metalli che influenza la formazione e la sopravvivenza dei globuli rossi nei lavoratori è il piombo, descritto in dettaglio nella sezione chimica di questo Enciclopedia.

                    Arsina: Il normale globulo rosso sopravvive nella circolazione per 120 giorni. L'accorciamento di questa sopravvivenza può portare all'anemia se non compensata da un aumento della produzione di globuli rossi da parte del midollo osseo. Esistono essenzialmente due tipi di emolisi: (1) emolisi intravascolare, in cui vi è un rilascio immediato di emoglobina all'interno della circolazione; e (2) emolisi extravascolare, in cui i globuli rossi vengono distrutti all'interno della milza o del fegato.

                    Una delle più potenti emolisine intravascolari è il gas arsina (AsH3). L'inalazione di una quantità relativamente piccola di questo agente porta al gonfiore e all'eventuale scoppio dei globuli rossi all'interno della circolazione. Può essere difficile rilevare la relazione causale dell'esposizione all'arsina sul posto di lavoro con un episodio emolitico acuto (Fowler e Wiessberg 1974). Ciò è in parte dovuto al fatto che spesso c'è un ritardo tra l'esposizione e l'insorgenza dei sintomi, ma principalmente perché la fonte dell'esposizione spesso non è evidente. Il gas arsina viene prodotto e utilizzato commercialmente, spesso ora nell'industria elettronica. Tuttavia, la maggior parte delle segnalazioni pubblicate di episodi emolitici acuti è avvenuta attraverso l'inaspettata liberazione di gas arsina come sottoprodotto indesiderato di un processo industriale, ad esempio se si aggiunge acido a un contenitore di metallo contaminato da arsenico. Qualsiasi processo che riduce chimicamente l'arsenico, come l'acidificazione, può portare alla liberazione di gas di arsina. Poiché l'arsenico può essere un contaminante di molti metalli e materiali organici, come il carbone, l'esposizione all'arsina può spesso essere inaspettata. La stibina, l'idruro dell'antimonio, sembra produrre un effetto emolitico simile all'arsina.

                    La morte può verificarsi direttamente a causa della completa perdita di globuli rossi. (È stato segnalato un ematocrito pari a zero.) Tuttavia, una delle principali preoccupazioni a livelli di arsina inferiori a quelli che producono emolisi completa è l'insufficienza renale acuta dovuta al massiccio rilascio di emoglobina nella circolazione. A livelli molto più alti, l'arsina può produrre edema polmonare acuto e possibilmente effetti renali diretti. L'ipotensione può accompagnare l'episodio acuto. Di solito c'è un ritardo di almeno alcune ore tra l'inalazione di arsina e l'insorgenza dei sintomi. Oltre all'urina rossa dovuta all'emoglobinuria, il paziente lamenterà frequentemente dolori addominali e nausea, sintomi che si verificano in concomitanza con l'emolisi intravascolare acuta per una serie di cause (Neilsen 1969).

                    Il trattamento mira al mantenimento della perfusione renale e alla trasfusione di sangue normale. Poiché i globuli rossi circolanti affetti da arsina sembrano in una certa misura destinati all'emolisi intravascolare, una exsanguinotrasfusione in cui i globuli rossi esposti all'arsina sono sostituiti da cellule non esposte sembrerebbe essere una terapia ottimale. Come nelle emorragie gravi potenzialmente letali, è importante che i globuli rossi sostitutivi abbiano livelli adeguati di acido 2,3-difosfoglicerico (DPG) in modo da poter fornire ossigeno al tessuto.

                    Altre malattie ematologiche

                    I globuli bianchi

                    Ci sono una varietà di farmaci, come la propiltiourea (PTU), che sono noti per influenzare la produzione o la sopravvivenza dei leucociti polimorfonucleati circolanti in modo relativamente selettivo. Al contrario, le tossine non specifiche del midollo osseo colpiscono anche i precursori dei globuli rossi e delle piastrine. I lavoratori impegnati nella preparazione o somministrazione di tali farmaci dovrebbero essere considerati a rischio. C'è un rapporto di granulocitopenia completa in un lavoratore avvelenato con dinitrofenolo. L'alterazione del numero e della funzione dei linfociti, e in particolare della distribuzione del sottotipo, sta ricevendo maggiore attenzione come possibile sottile meccanismo di effetti dovuto a una varietà di sostanze chimiche presenti sul posto di lavoro o nell'ambiente generale, in particolare idrocarburi clorurati, diossine e composti correlati. È richiesta la convalida delle implicazioni sulla salute di tali modifiche.

                    Coagulazione

                    Analogamente alla leucopenia, esistono molti farmaci che riducono selettivamente la produzione o la sopravvivenza delle piastrine circolanti, il che potrebbe rappresentare un problema per i lavoratori coinvolti nella preparazione o somministrazione di tali agenti. Altrimenti, ci sono solo segnalazioni sparse di trombocitopenia nei lavoratori. Uno studio implica il toluene diisocianato (TDI) come causa della porpora trombocitopenica. Le anomalie nei vari fattori del sangue coinvolti nella coagulazione non sono generalmente notate come conseguenza del lavoro. Gli individui con anomalie della coagulazione preesistenti, come l'emofilia, spesso hanno difficoltà ad entrare nel mondo del lavoro. Tuttavia, sebbene sia ragionevole un'esclusione attentamente ponderata da alcuni lavori selezionati, tali individui sono generalmente in grado di svolgere un normale funzionamento sul lavoro.

                    Screening e sorveglianza ematologica sul posto di lavoro

                    Indicatori di suscettibilità

                    A causa in parte della facilità nell'ottenere campioni, si sa di più sulle variazioni ereditarie dei componenti del sangue umano che su quelle di qualsiasi altro organo. Studi approfonditi avviati dal riconoscimento delle anemie familiari hanno portato a conoscenze fondamentali riguardanti le implicazioni strutturali e funzionali delle alterazioni genetiche. Di pertinenza alla salute sul lavoro sono quelle variazioni ereditarie che potrebbero portare a una maggiore suscettibilità ai rischi sul posto di lavoro. Esistono numerose variazioni verificabili che sono state prese in considerazione o effettivamente utilizzate per lo screening dei lavoratori. Il rapido aumento delle conoscenze riguardanti la genetica umana rende certo che avremo una migliore comprensione della base ereditaria della variazione nella risposta umana e saremo più capaci di prevedere l'entità della suscettibilità individuale attraverso test di laboratorio.

                    Prima di discutere il valore potenziale dei marcatori di suscettibilità attualmente disponibili, dovrebbero essere sottolineate le principali considerazioni etiche nell'uso di tali test nei lavoratori. È stato messo in dubbio se tali test favoriscano l'esclusione dei lavoratori da un sito piuttosto che concentrarsi sul miglioramento del cantiere a beneficio dei lavoratori. Per lo meno, prima di intraprendere l'uso di un marcatore di suscettibilità sul posto di lavoro, gli obiettivi dei test e le conseguenze dei risultati devono essere chiari a tutte le parti.

                    I due marcatori di suscettibilità ematologica per i quali lo screening ha avuto luogo più frequentemente sono il tratto falciforme e il deficit di G6PD. Il primo ha al massimo un valore marginale in situazioni rare, e il secondo non ha alcun valore nella maggior parte delle situazioni per le quali è stato sostenuto (Goldstein, Amoruso e Witz 1985).

                    L'anemia falciforme, in cui vi è omozigosi per l'emoglobina S (HbS), è un disturbo abbastanza comune tra gli individui di origine africana. È una malattia relativamente grave che spesso, ma non sempre, preclude l'ingresso nel mondo del lavoro. Il gene HbS può essere ereditato con altri geni, come HbC, che possono ridurre la gravità dei suoi effetti. Il difetto di base negli individui con anemia falciforme è la polimerizzazione dell'HbS, che porta al microinfarto. Il microinfarto può verificarsi in episodi, noti come crisi falciformi, e può essere accelerato da fattori esterni, in particolare quelli che portano all'ipossia e, in misura minore, alla disidratazione. Con una variazione ragionevolmente ampia nel decorso clinico e nel benessere di quelli con anemia falciforme, la valutazione dell'occupazione dovrebbe concentrarsi sull'anamnesi individuale. I lavori che hanno la possibilità di esposizioni ipossiche, come quelli che richiedono frequenti viaggi aerei, o quelli con una probabilità di significativa disidratazione, non sono appropriati.

                    Molto più comune dell'anemia falciforme è il tratto falciforme, la condizione eterozigote in cui è presente l'ereditarietà di un gene per l'HbS e uno per l'HbA. È stato segnalato che gli individui con questo modello genetico vanno incontro a crisi falciformi in condizioni estreme di ipossia. È stata presa in considerazione l'esclusione di individui con tratto falciforme dai luoghi di lavoro in cui l'ipossia è un rischio comune, probabilmente limitato ai lavori su aerei militari o sottomarini e forse su aerei commerciali. Tuttavia, va sottolineato che gli individui con tratto falciforme si comportano molto bene in quasi tutte le altre situazioni. Ad esempio, gli atleti con tratto falciforme non hanno avuto effetti negativi dalla competizione all'altitudine di Città del Messico (2,200 m, o 7,200 piedi) durante le Olimpiadi estive del 1968. Di conseguenza, con le poche eccezioni sopra descritte, non vi è motivo di considerare l'esclusione o la modifica degli orari di lavoro per le persone con tratto falciforme.

                    Un'altra variante genetica comune di un componente dei globuli rossi è l'A- forma di deficit di G6PD. È ereditato sul cromosoma X come gene recessivo legato al sesso ed è presente in circa un maschio nero su sette e una femmina nera su 50 negli Stati Uniti. In Africa, il gene è particolarmente diffuso nelle aree ad alto rischio di malaria. Come per il tratto falciforme, il deficit di G6PD fornisce un vantaggio protettivo contro la malaria. In circostanze normali, gli individui con questa forma di deficit di G6PD hanno una conta dei globuli rossi e indici nel range normale. Tuttavia, a causa dell'incapacità di rigenerare il glutatione ridotto, i loro globuli rossi sono suscettibili all'emolisi in seguito all'ingestione di farmaci ossidanti e in alcuni stati patologici. Questa suscettibilità agli agenti ossidanti ha portato allo screening sul posto di lavoro sull'erroneo presupposto che gli individui con la A comune- variante del deficit di G6PD sarà a rischio per inalazione di gas ossidanti. Infatti, sarebbe necessaria un'esposizione a livelli molte volte superiori ai livelli ai quali tali gas causerebbero edema polmonare fatale prima che i globuli rossi di individui con deficit di G6PD ricevano uno stress ossidativo sufficiente da destare preoccupazione (Goldstein, Amoruso e Witz 1985) . Il deficit di G6PD aumenterà la probabilità di emolisi conclamata da corpi di Heinz negli individui esposti a coloranti all'anilina e altri agenti che provocano la metaemoglobina (Tabella 1), ma in questi casi il problema clinico primario rimane la metaemoglobinemia pericolosa per la vita. Mentre la conoscenza dello stato G6PD potrebbe essere utile in questi casi, principalmente per guidare la terapia, questa conoscenza non dovrebbe essere utilizzata per escludere i lavoratori dal posto di lavoro.

                    Esistono molte altre forme di deficit familiare di G6PD, tutte molto meno comuni del deficit di A- variante (Beutler 1990). Alcune di queste varianti, in particolare negli individui del bacino del Mediterraneo e dell'Asia centrale, hanno livelli molto più bassi di attività G6PD nei loro globuli rossi. Di conseguenza l'individuo affetto può essere gravemente compromesso dall'anemia emolitica in corso. Sono state segnalate anche carenze di altri enzimi attivi nella difesa contro gli ossidanti, così come emoglobine instabili che rendono i globuli rossi più suscettibili allo stress ossidativo allo stesso modo della carenza di G6PD.

                    Sorveglianza

                    La sorveglianza differisce sostanzialmente dai test clinici sia nella valutazione dei pazienti malati che nello screening regolare di individui presumibilmente sani. In un programma di sorveglianza opportunamente progettato, l'obiettivo è prevenire la malattia conclamata rilevando sottili cambiamenti precoci attraverso l'uso di test di laboratorio. Pertanto, un risultato leggermente anormale dovrebbe innescare automaticamente una risposta, o almeno una revisione approfondita, da parte dei medici.

                    Nella revisione iniziale dei dati di sorveglianza ematologica in una forza lavoro potenzialmente esposta a un'ematotossina come il benzene, ci sono due approcci principali che sono particolarmente utili per distinguere i falsi positivi. Il primo è il grado della differenza dal normale. Man mano che il conteggio si allontana ulteriormente dall'intervallo normale, vi è un rapido calo della probabilità che rappresenti solo un'anomalia statistica. In secondo luogo, si dovrebbe sfruttare la totalità dei dati per quell'individuo, compresi i valori normali, tenendo presente l'ampia gamma di effetti prodotti dal benzene. Ad esempio, vi è una probabilità molto maggiore di un effetto benzene se una conta piastrinica leggermente bassa è accompagnata da una conta dei globuli bianchi bassa, una conta dei globuli rossi bassa e normale e un volume corpuscolare medio dei globuli rossi normale. MCV). Al contrario, la rilevanza di questa stessa conta piastrinica per l'ematotossicità del benzene può essere scontata se le altre conte ematiche sono all'estremità opposta dello spettro normale. Queste stesse due considerazioni possono essere utilizzate per giudicare se l'individuo debba essere rimosso dalla forza lavoro in attesa di ulteriori test e se il test aggiuntivo debba consistere solo in un emocromo completo ripetuto (CBC).

                    Se c'è qualche dubbio sulla causa del conteggio basso, l'intero CBC dovrebbe essere ripetuto. Se la conta bassa è dovuta a variabilità di laboratorio oa qualche variabilità biologica a breve termine all'interno dell'individuo, è meno probabile che la conta ematica sia nuovamente bassa. Il confronto con il preposizionamento o altri conte ematiche disponibili dovrebbe aiutare a distinguere quegli individui che hanno una tendenza intrinseca a trovarsi all'estremità inferiore della distribuzione. Il rilevamento di un singolo lavoratore con un effetto dovuto a una tossina ematologica dovrebbe essere considerato un evento di salute sentinella, che richiede un'attenta indagine delle condizioni di lavoro e dei collaboratori (Goldstein 1988).

                    L'ampio intervallo dei normali valori di laboratorio per i conteggi ematici può presentare una sfida ancora maggiore poiché può esserci un effetto sostanziale mentre i conteggi sono ancora all'interno del range normale. Ad esempio, è possibile che un lavoratore esposto a benzene o radiazioni ionizzanti possa avere una diminuzione dell'ematocrito dal 50 al 40%, una diminuzione della conta dei globuli bianchi da 10,000 a 5,000 per millimetro cubo e una caduta della conta delle piastrine da da 350,000 a 150,000 per millimetro cubo, ovvero una diminuzione di oltre il 50% delle piastrine; eppure tutti questi valori rientrano nell'intervallo "normale" della conta ematica. Di conseguenza, un programma di sorveglianza che esamina esclusivamente i conteggi ematici "anormali" potrebbe perdere effetti significativi. Pertanto, le conte ematiche che diminuiscono nel tempo pur rimanendo nel range normale richiedono particolare attenzione.

                    Un altro problema impegnativo nella sorveglianza sul posto di lavoro è il rilevamento di una leggera diminuzione della conta ematica media di un'intera popolazione esposta, ad esempio una diminuzione della conta media dei globuli bianchi da 7,500 a 7,000 per millimetro cubo a causa di un'esposizione diffusa a benzene o Radiazione ionizzante. Il rilevamento e la valutazione appropriata di qualsiasi osservazione di questo tipo richiede un'attenzione meticolosa alla standardizzazione delle procedure dei test di laboratorio, la disponibilità di un gruppo di controllo appropriato e un'attenta analisi statistica.

                     

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