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9. Sistema riproduttivo

Editor del capitolo: Grace Kawas Lemasters


Sommario

Tabelle e figure

Sistema riproduttivo: introduzione
Lowell E. Sever

Introduzione alla funzione riproduttiva maschile e femminile
Donald R. Mattison

Sistema riproduttivo maschile e tossicologia
Steven Schrader e Grace Kawas Lemasters

Struttura del sistema riproduttivo femminile e vulnerabilità dell'organo bersaglio
Donald R. Mattison

Esposizioni occupazionali materne ed esiti avversi della gravidanza
Grace Kawas Lemasters

Parto pretermine e lavoro
Nicola Mamelle

Esposizioni occupazionali e ambientali del neonato
Mary S. Wolff e Patrisha M. Woolard

Protezione della maternità nella legislazione
Marie-Claire Séguret

Raccomandazioni per la gravidanza e il lavoro negli Stati Uniti
Leon J.Warshaw

tavoli

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1. Esposizioni con endpoint avversi multipli
2. Studi epidemiologici degli effetti paterni sull'esito della gravidanza
3. Potenziali sostanze tossiche per la riproduzione femminile
4. Definizione di perdita fetale e morte infantile
5. Fattori per piccoli per età gestazionale e perdita fetale
6. Fonti identificate di affaticamento professionale
7. Rischi relativi e indici di affaticamento per il parto pretermine
8. Rischio di prematurità per numero di indici di affaticamento professionale
9. Rischi relativi e cambiamenti delle condizioni di lavoro
10 Fonti e livelli di esposizione neonatale

Cifre

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Venerdì, Febbraio 18 2011 23: 53

Sistema riproduttivo: introduzione

La tossicità riproduttiva maschile e femminile sono argomenti di crescente interesse in considerazione dei rischi per la salute sul lavoro. Tossicità riproduttiva è stato definito come il verificarsi di effetti avversi sul sistema riproduttivo che possono derivare dall'esposizione ad agenti ambientali. La tossicità può essere espressa come alterazioni degli organi riproduttivi e/o del relativo sistema endocrino. Le manifestazioni di tale tossicità possono includere:

    • alterazioni del comportamento sessuale
    • ridotta fertilità
    • esiti avversi della gravidanza
    • modifiche di altre funzioni che dipendono dall'integrità del sistema riproduttivo.

             

            I meccanismi alla base della tossicità riproduttiva sono complessi. Più sostanze xenobiotiche sono state testate e si sono dimostrate tossiche per il processo riproduttivo maschile che per quello femminile. Tuttavia, non è noto se ciò sia dovuto a differenze di fondo nella tossicità o alla maggiore facilità di studio degli spermatozoi rispetto agli ovociti.

            Tossicità per lo sviluppo

            La tossicità dello sviluppo è stata definita come il verificarsi di effetti avversi sull'organismo in via di sviluppo che possono derivare dall'esposizione prima del concepimento (di entrambi i genitori), durante lo sviluppo prenatale o dopo la nascita fino al momento della maturazione sessuale. Gli effetti avversi sullo sviluppo possono essere rilevati in qualsiasi momento della durata della vita dell'organismo. Le principali manifestazioni di tossicità per lo sviluppo includono:

              • morte dell'organismo in via di sviluppo
              • anomalia strutturale
              • crescita alterata
              • deficit funzionale.

                     

                    Nella discussione successiva, tossicità per lo sviluppo verrà utilizzato come termine onnicomprensivo per riferirsi a esposizioni alla madre, al padre o al concepito che portano a uno sviluppo anormale. Il termine teratogenesi verrà utilizzato per riferirsi più specificamente alle esposizioni al concepito che producono una malformazione strutturale. La nostra discussione non includerà gli effetti delle esposizioni postnatali sullo sviluppo.

                    mutagenesi

                    Oltre alla tossicità riproduttiva, l'esposizione a uno dei genitori prima del concepimento ha il potenziale di provocare difetti dello sviluppo attraverso la mutagenesi, cambiamenti nel materiale genetico che viene trasmesso dal genitore alla prole. Tali cambiamenti possono verificarsi a livello di singoli geni oa livello cromosomico. I cambiamenti nei singoli geni possono provocare la trasmissione di messaggi genetici alterati mentre i cambiamenti a livello cromosomico possono provocare la trasmissione di anomalie nel numero o nella struttura cromosomica.

                    È interessante notare che alcune delle prove più evidenti del ruolo delle esposizioni preconcezionali nelle anomalie dello sviluppo provengono da studi sulle esposizioni paterne. Ad esempio, la sindrome di Prader-Willi, un difetto congenito caratterizzato da ipotonicità nel periodo neonatale e, successivamente, marcata obesità e problemi comportamentali, è stata associata a esposizioni occupazionali paterne agli idrocarburi. Altri studi hanno mostrato associazioni tra esposizioni paterne preconcezionali ad agenti fisici e malformazioni congenite e tumori infantili. Ad esempio, l'esposizione professionale paterna a radiazioni ionizzanti è stata associata a un aumentato rischio di difetti del tubo neurale e a un aumentato rischio di leucemia infantile, e diversi studi hanno suggerito associazioni tra l'esposizione professionale paterna preconcetta a campi elettromagnetici e tumori cerebrali infantili (Gold e Sever 1994 ). Nel valutare i rischi sia per la riproduzione che per lo sviluppo delle esposizioni sul posto di lavoro, si deve prestare maggiore attenzione ai possibili effetti tra i maschi.

                    È molto probabile che alcuni difetti di eziologia sconosciuta coinvolgano una componente genetica che può essere correlata alle esposizioni dei genitori. A causa delle associazioni dimostrate tra età del padre e tassi di mutazione, è logico ritenere che altri fattori ed esposizioni paterni possano essere associati a mutazioni genetiche. L'associazione ben consolidata tra età materna e non disgiunzione cromosomica, con conseguenti anomalie nel numero cromosomico, suggerisce un ruolo significativo per le esposizioni materne nelle anomalie cromosomiche.

                    Man mano che la nostra comprensione del genoma umano aumenta, è probabile che saremo in grado di far risalire più difetti dello sviluppo a cambiamenti mutageni nel DNA di singoli geni o cambiamenti strutturali in porzioni di cromosomi.

                    Teratogenesi

                    Gli effetti avversi sullo sviluppo umano dell'esposizione del concepito ad agenti chimici esogeni sono stati riconosciuti sin dalla scoperta della teratogenicità della talidomide nel 1961. Wilson (1973) ha sviluppato sei "principi generali di teratologia" che sono rilevanti per questa discussione. Questi principi sono:

                    1. Le manifestazioni finali dello sviluppo anormale sono la morte, la malformazione, il ritardo della crescita e il disturbo funzionale.
                    2. La suscettibilità del concepito agli agenti teratogeni varia con lo stadio di sviluppo al momento dell'esposizione.
                    3. Gli agenti teratogeni agiscono in modi specifici (meccanismi) sullo sviluppo di cellule e tessuti avviando un'embriogenesi anomala (patogenesi).
                    4. Le manifestazioni di sviluppo anormale aumentano di grado dal livello senza effetto al livello totalmente letale all'aumentare del dosaggio.
                    5. L'accesso di influenze ambientali avverse ai tessuti in via di sviluppo dipende dalla natura dell'agente.
                    6. La suscettibilità a un teratogeno dipende dal genotipo del concepito e dal modo in cui il genotipo interagisce con i fattori ambientali.

                     

                    I primi quattro di questi principi saranno discussi in maggiore dettaglio, così come la combinazione dei principi 1, 2 e 4 (risultato, tempo di esposizione e dose).

                    Spettro di esiti avversi associati all'esposizione

                    Esiste uno spettro di esiti avversi potenzialmente associati all'esposizione. Gli studi occupazionali che si concentrano su un singolo risultato rischiano di trascurare altri importanti effetti sulla riproduzione.

                    La Figura 1 elenca alcuni esempi di esiti dello sviluppo potenzialmente associati all'esposizione a teratogeni occupazionali. I risultati di alcuni studi professionali hanno suggerito che le malformazioni congenite e gli aborti spontanei sono associati alle stesse esposizioni, ad esempio gas anestetici e solventi organici.

                    L'aborto spontaneo è un risultato importante da considerare perché può derivare da diversi meccanismi attraverso diversi processi patogenetici. Un aborto spontaneo può essere il risultato di tossicità per l'embrione o il feto, alterazioni cromosomiche, effetti di un singolo gene o anomalie morfologiche. È importante cercare di distinguere tra concetti cariotipicamente normali e anormali negli studi sugli aborti spontanei.

                    Figura 1. Anomalie dello sviluppo ed esiti riproduttivi potenzialmente associati a esposizioni professionali.

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                    Tempistica dell'esposizione

                    Il secondo principio di Wilson mette in relazione la suscettibilità allo sviluppo anormale con il tempo di esposizione, cioè l'età gestazionale del concepito. Questo principio è stato ben stabilito per l'induzione di malformazioni strutturali e i periodi sensibili per l'organogenesi sono noti per molte strutture. Considerando una vasta gamma di risultati, il periodo sensibile durante il quale qualsiasi effetto può essere indotto deve essere esteso per tutta la gestazione.

                    Nella valutazione della tossicità per lo sviluppo professionale, l'esposizione dovrebbe essere determinata e classificata per il periodo critico appropriato, ovvero l'età gestazionale, per ciascun risultato. Ad esempio, è probabile che gli aborti spontanei e le malformazioni congenite siano correlati all'esposizione al primo e al secondo trimestre, mentre il basso peso alla nascita e i disturbi funzionali come i disturbi convulsivi e il ritardo mentale sono più probabilmente correlati all'esposizione al secondo e al terzo trimestre.

                    Meccanismi teratogeni

                    Il terzo principio è l'importanza di considerare i potenziali meccanismi che potrebbero avviare un'embriogenesi anomala. Sono stati suggeriti diversi meccanismi che potrebbero portare alla teratogenesi (Wilson 1977). Questi includono:

                      • cambiamenti mutazionali nelle sequenze del DNA
                      • anomalie cromosomiche che portano a cambiamenti strutturali o quantitativi nel DNA
                      • alterazione o inibizione del metabolismo intracellulare, ad esempio blocchi metabolici e mancanza di coenzimi, precursori o substrati per la biosintesi
                      • interruzione della sintesi di DNA o RNA
                      • interferenza con la mitosi
                      • interferenza con il differenziamento cellulare
                      • fallimento delle interazioni cellula-cellula
                      • fallimento delle migrazioni cellulari
                      • morte cellulare per effetti citotossici diretti
                      • effetti sulla permeabilità della membrana cellulare e sui cambiamenti osmolari
                      • distruzione fisica di cellule o tessuti.

                                           

                                          Considerando i meccanismi, i ricercatori possono sviluppare raggruppamenti di risultati biologicamente significativi. Questo può anche fornire informazioni sui potenziali teratogeni; ad esempio, da tempo si discute delle relazioni tra carcinogenesi, mutagenesi e teratogenesi. Dal punto di vista della valutazione dei rischi riproduttivi professionali, questo è di particolare importanza per due ragioni distinte: (1) le sostanze che sono cancerogene o mutagene hanno una maggiore probabilità di essere teratogene, suggerendo che si dovrebbe prestare particolare attenzione agli effetti riproduttivi di tali sostanze e (2) si ritiene che gli effetti sull'acido desossiribonucleico (DNA), che producono mutazioni somatiche, siano meccanismi sia per la carcinogenesi che per la teratogenesi.

                                          Dose e risultato

                                          Il quarto principio riguardante la teratogenesi è il rapporto tra esito e dose. Questo principio è chiaramente stabilito in molti studi sugli animali e Selevan (1985) ha discusso la sua potenziale rilevanza per la situazione umana, rilevando l'importanza di molteplici esiti riproduttivi all'interno di intervalli di dose specifici e suggerendo che una relazione dose-risposta potrebbe riflettersi in un aumento tasso di un particolare esito con l'aumentare della dose e/o uno spostamento nello spettro degli esiti osservati.

                                          Per quanto riguarda la teratogenesi e la dose, vi è una notevole preoccupazione per i disturbi funzionali derivanti dai possibili effetti comportamentali dell'esposizione prenatale ad agenti ambientali. La teratologia comportamentale animale si sta espandendo rapidamente, ma la teratologia ambientale comportamentale umana è in una fase di sviluppo relativamente precoce. Al momento, ci sono limiti critici nella definizione e nell'accertamento di esiti comportamentali appropriati per gli studi epidemiologici. Inoltre è possibile che esposizioni di basso livello a sostanze tossiche per lo sviluppo siano importanti per alcuni effetti funzionali.

                                          Risultati multipli e tempo di esposizione e dose

                                          Di particolare importanza per quanto riguarda l'identificazione dei pericoli per lo sviluppo sul posto di lavoro sono i concetti di esiti multipli e tempi di esposizione e dose. Sulla base di ciò che sappiamo sulla biologia dello sviluppo, è chiaro che esistono relazioni tra esiti riproduttivi come l'aborto spontaneo e ritardo di crescita intrauterino e malformazioni congenite. Inoltre, sono stati mostrati effetti multipli per molte sostanze tossiche per lo sviluppo (tabella 1).

                                          Tabella 1. Esempi di esposizioni associate a molteplici endpoint riproduttivi avversi

                                          Esposizione Risultato
                                            Aborto spontaneo Malformazione congenita Basso peso alla nascita Disabilità dello sviluppo
                                          alcol X X X X
                                          Anestetico
                                          gas
                                          X X    
                                          Piombo X   X X
                                          Solventi organici X X   X
                                          Sigarette X X X  

                                           

                                          Rilevanti per questo sono le questioni relative ai tempi di esposizione e alle relazioni dose-risposta. È da tempo riconosciuto che il periodo embrionale durante il quale avviene l'organogenesi (da due a otto settimane dopo il concepimento) è il momento di maggiore sensibilità all'induzione di malformazioni strutturali. Il periodo fetale da otto settimane a termine è il momento dell'istogenesi, con un rapido aumento del numero di cellule e della differenziazione cellulare che si verificano durante questo periodo. È allora che è più probabile che vengano indotte anomalie funzionali e ritardo della crescita. È possibile che vi siano relazioni tra dose e risposta durante questo periodo in cui una dose elevata potrebbe portare a un ritardo della crescita e una dose più bassa potrebbe causare disturbi funzionali o comportamentali.

                                          Tossicità per lo sviluppo mediata dagli uomini

                                          Sebbene la tossicità dello sviluppo sia generalmente considerata il risultato dell'esposizione della femmina e del concepito, cioè effetti teratogeni, vi sono prove crescenti da studi sia sugli animali che sull'uomo per effetti sullo sviluppo mediati dai maschi. I meccanismi proposti per tali effetti includono la trasmissione di sostanze chimiche dal padre al concepito attraverso il liquido seminale, la contaminazione indiretta della madre e del concepito da sostanze trasportate dal posto di lavoro nell'ambiente domestico attraverso la contaminazione personale e, come notato in precedenza, le esposizioni preconcezionali paterne che determinano cambiamenti genetici trasmissibili (mutazioni).

                                           

                                          Di ritorno

                                          La tossicità riproduttiva ha molte differenze uniche e stimolanti dalla tossicità ad altri sistemi. Mentre altre forme di tossicità ambientale comportano tipicamente lo sviluppo della malattia in un individuo esposto, poiché la riproduzione richiede l'interazione tra due individui, la tossicità riproduttiva sarà espressa all'interno di un'unità riproduttiva, o coppia. Questo aspetto unico, dipendente dalla coppia, sebbene ovvio, distingue la tossicologia riproduttiva. Ad esempio, è possibile che l'esposizione a una sostanza tossica da parte di un membro di una coppia riproduttiva (ad es. il maschio) si manifesti con un esito riproduttivo avverso nell'altro membro della coppia (ad es. aumento della frequenza di aborti spontanei). Qualsiasi tentativo di affrontare le cause ambientali della tossicità riproduttiva deve affrontare l'aspetto specifico della coppia.

                                          Ci sono altri aspetti unici che riflettono le sfide della tossicologia riproduttiva. A differenza della funzione renale, cardiaca o polmonare, la funzione riproduttiva si verifica in modo intermittente. Ciò significa che le esposizioni professionali possono interferire con la riproduzione ma passare inosservate durante i periodi in cui la fertilità non è desiderata. Questa caratteristica intermittente può rendere più difficile l'identificazione di un tossico per la riproduzione negli esseri umani. Un'altra caratteristica unica della riproduzione, che deriva direttamente dalla considerazione di cui sopra, è che la valutazione completa dell'integrità funzionale del sistema riproduttivo richiede che la coppia tenti una gravidanza.

                                           

                                          Di ritorno

                                          Sabato, Febbraio 19 2011 00: 00

                                          Sistema riproduttivo maschile e tossicologia

                                          La spermatogenesi e la spermiogenesi sono i processi cellulari che producono cellule sessuali maschili mature. Questi processi hanno luogo all'interno dei tubuli seminiferi dei testicoli del maschio sessualmente maturo, come mostrato nella Figura 1. I tubuli seminiferi umani sono lunghi da 30 a 70 cm e hanno un diametro da 150 a 300 mm (Zaneveld 1978). Gli spermatogoni (cellule staminali) sono posti lungo la membrana basale dei tubuli seminiferi e sono le cellule base per la produzione dello sperma.

                                          Figura 1. Il sistema riproduttivo maschile

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                                          Gli spermatozoi maturano attraverso una serie di divisioni cellulari in cui gli spermatogoni proliferano e diventano spermatociti primari. Gli spermatociti primari a riposo migrano attraverso giunzioni strette formate dalle cellule del Sertoli verso il lato luminale di questa barriera testicolare. Quando gli spermatociti raggiungono la barriera di membrana nel testicolo, la sintesi del DNA, il materiale genetico nel nucleo della cellula, è sostanzialmente completa. Quando gli spermatociti primari incontrano effettivamente il lume del tubulo seminifero, questi subiscono un particolare tipo di divisione cellulare che avviene solo nelle cellule germinali ed è nota come meiosi. La divisione cellulare meiotica provoca la scissione delle coppie di cromosomi nel nucleo, in modo che ogni cellula germinale risultante contenga solo una singola copia di ciascun filamento cromosomico anziché una coppia corrispondente.

                                          Durante la meiosi i cromosomi cambiano forma condensandosi e diventando filamentosi. Ad un certo punto, la membrana nucleare che li circonda si rompe ei fusi microtubulari si attaccano alle coppie cromosomiche provocandone la separazione. Questo completa la prima divisione meiotica e si formano due spermatociti secondari aploidi. Gli spermatociti secondari subiscono quindi una seconda divisione meiotica per formare un numero uguale di cromosomi X e Y portatori di spermatidi.

                                          La trasformazione morfologica degli spermatidi in spermatozoi è chiamata spermiogenesi. Quando la spermiogenesi è completa, ogni cellula spermatica viene rilasciata dalla cellula del Sertoli nel lume del tubulo seminifero mediante un processo denominato spermiogenesi. Gli spermatozoi migrano lungo il tubulo verso la rete testis e nella testa dell'epididimo. Gli spermatozoi che escono dai tubuli seminiferi sono immaturi: incapaci di fecondare un ovulo e incapaci di nuotare. Gli spermatozoi rilasciati nel lume del tubulo seminifero sono sospesi nel fluido pprodotto principalmente dalle cellule del Sertoli. Gli spermatozoi concentrati sospesi all'interno di questo fluido scorrono continuamente dai tubuli seminiferi, attraverso lievi cambiamenti nell'ambiente ionico all'interno della rete testis, attraverso i vasa efferentia e nell'epididimo. L'epididimo è un unico tubo molto arrotolato (da cinque a sei metri di lunghezza) in cui lo sperma trascorre da 12 a 21 giorni.

                                          All'interno dell'epididimo, gli spermatozoi acquisiscono progressivamente motilità e capacità fecondante. Ciò può essere dovuto alla natura mutevole del fluido di sospensione nell'epididimo. Cioè, mentre le cellule maturano, l'epididimo assorbe i componenti dal fluido, comprese le secrezioni delle cellule di Sertoli (p. es., la proteina legante gli androgeni), aumentando così la concentrazione di spermatozoi. L'epididimo contribuisce anche con le proprie secrezioni al fluido di sospensione, comprese le sostanze chimiche glicerilfosforilcolina (GPC) e carnitina.

                                          La morfologia degli spermatozoi continua a trasformarsi nell'epididimo. La gocciolina citoplasmatica viene eliminata e il nucleo dello sperma si condensa ulteriormente. Mentre l'epididimo è il principale serbatoio di stoccaggio per lo sperma fino all'eiaculazione, circa il 30% dello sperma in un eiaculato è stato immagazzinato nei vasi deferenti. L'eiaculazione frequente accelera il passaggio dello sperma attraverso l'epididimo e può aumentare il numero di spermatozoi immaturi (infertili) nell'eiaculato (Zaneveld 1978).

                                          Eiaculazione

                                          Una volta all'interno del dotto deferente, gli spermatozoi vengono trasportati dalle contrazioni muscolari dell'eiaculazione piuttosto che dal flusso del fluido. Durante l'eiaculazione, i fluidi vengono espulsi con la forza dalle ghiandole sessuali accessorie dando origine al plasma seminale. Queste ghiandole non espellono le loro secrezioni contemporaneamente. Piuttosto, la ghiandola bulbouretrale (di Cowper) prima espelle un fluido chiaro, seguito dalle secrezioni prostatiche, dai fluidi concentrati di spermatozoi dagli epididimi e dall'ampolla dei vasi deferenti, e infine dalla frazione più grande principalmente dalle vescicole seminali. Pertanto, il plasma seminale non è un fluido omogeneo.

                                          Azioni tossiche su spermatogenesi e spermiogenesi

                                          Le sostanze tossiche possono interrompere la spermatogenesi in diversi punti. I più dannosi, a causa dell'irreversibilità, sono i tossici che uccidono o alterano geneticamente (oltre i meccanismi di riparazione) gli spermatogoni o le cellule del Sertoli. Gli studi sugli animali sono stati utili per determinare lo stadio in cui una sostanza tossica attacca il processo spermatogenico. Questi studi impiegano l'esposizione a breve termine a una sostanza tossica prima del campionamento per determinare l'effetto. Conoscendo la durata di ogni stadio spermatogenico, è possibile estrapolare per stimare lo stadio interessato.

                                          L'analisi biochimica del plasma seminale fornisce informazioni sulla funzione delle ghiandole sessuali accessorie. Le sostanze chimiche secrete principalmente da ciascuna delle ghiandole sessuali accessorie sono tipicamente selezionate per fungere da marker per ciascuna rispettiva ghiandola. Ad esempio, l'epididimo è rappresentato dal GPC, le vescicole seminali dal fruttosio e la ghiandola prostatica dallo zinco. Si noti che questo tipo di analisi fornisce solo informazioni grossolane sulla funzione ghiandolare e poche o nessuna informazione sugli altri costituenti secretori. La misurazione del pH e dell'osmolalità del seme fornisce ulteriori informazioni generali sulla natura del plasma seminale.

                                          Il plasma seminale può essere analizzato per la presenza di una sostanza tossica o del suo metabolita. I metalli pesanti sono stati rilevati nel plasma seminale mediante spettrofotometria di assorbimento atomico, mentre gli idrocarburi alogenati sono stati misurati nel liquido seminale mediante gascromatografia dopo estrazione o filtrazione con limitazione delle proteine ​​(Stachel et al. 1989; Zikarge 1986).

                                          La vitalità e la motilità degli spermatozoi nel plasma seminale è tipicamente un riflesso della qualità del plasma seminale. Alterazioni della vitalità degli spermatozoi, misurate mediante esclusione della colorazione o gonfiore ipoosmotico, o alterazioni dei parametri di motilità degli spermatozoi suggerirebbero effetti tossici post-testicolari.

                                          Le analisi del seme possono anche indicare se la produzione di spermatozoi è stata influenzata da una sostanza tossica. La conta degli spermatozoi e la morfologia degli spermatozoi forniscono indici dell'integrità della spermatogenesi e della spermiogenesi. Pertanto, il numero di spermatozoi nell'eiaculato è direttamente correlato al numero di cellule germinali per grammo di testicolo (Zukerman et al. 1978), mentre la morfologia anormale è probabilmente il risultato di una spermiogenesi anomala. Gli spermatozoi morti o immobili riflettono spesso gli effetti di eventi post-testicolari. Pertanto, il tipo o la tempistica di un effetto tossico può indicare l'obiettivo del tossico. Ad esempio, l'esposizione di ratti maschi al 2-metossietanolo ha provocato una riduzione della fertilità dopo quattro settimane (Chapin et al. 1985). Questa evidenza, corroborata dall'esame istologico, indica che il bersaglio della tossicità è lo spermatocita (Chapin et al. 1984). Sebbene non sia etico esporre intenzionalmente gli esseri umani a sospette sostanze tossiche per la riproduzione, le analisi del seme di eiaculati seriali di uomini inavvertitamente esposti per un breve periodo a potenziali sostanze tossiche possono fornire informazioni utili simili.

                                          L'esposizione occupazionale all'1,2-dibromocloropropano (DBCP) ha ridotto la concentrazione di spermatozoi negli eiaculati da una mediana di 79 milioni di cellule/ml negli uomini non esposti a 46 milioni di cellule/ml nei lavoratori esposti (Whorton et al. 1979). Dopo aver rimosso i lavoratori dall'esposizione, quelli con conta spermatica ridotta hanno sperimentato un recupero parziale, mentre gli uomini che erano stati azoospermici sono rimasti sterili. La biopsia testicolare ha rivelato che l'obiettivo del DBCP era la spermatogonia. Ciò conferma la gravità dell'effetto quando le cellule staminali sono il bersaglio di sostanze tossiche. Non c'erano indicazioni che l'esposizione al DBCP degli uomini fosse associata a esiti avversi della gravidanza (Potashnik e Abeliovich 1985). Un altro esempio di sostanza tossica mirata alla spermatogenesi/spermiogenesi è stato lo studio dei lavoratori esposti all'etilene dibromuro (EDB). Avevano più spermatozoi con teste affusolate e meno spermatozoi per eiaculato rispetto ai controlli (Ratcliffe et al. 1987).

                                          Il danno genetico è difficile da rilevare nello sperma umano. Diversi studi sugli animali che utilizzano il dosaggio letale dominante (Ehling et al. 1978) indicano che l'esposizione paterna può produrre un esito avverso della gravidanza. Studi epidemiologici su vaste popolazioni hanno dimostrato una maggiore frequenza di aborti spontanei nelle donne i cui mariti lavoravano come meccanici di autoveicoli (McDonald et al. 1989). Tali studi indicano la necessità di metodi per rilevare danni genetici nello sperma umano. Tali metodi sono in fase di sviluppo da diversi laboratori. Questi metodi includono sonde del DNA per discernere mutazioni genetiche (Hecht 1987), cariotipo del cromosoma spermatico (Martin 1983) e valutazione della stabilità del DNA mediante citometria a flusso (Evenson 1986).

                                          Figura 2. Esposizioni positivamente associate a effetti negativi sulla qualità del seme

                                          REP020T1

                                          La figura 2 elenca le esposizioni note per influenzare la qualità dello sperma e la tabella 1 fornisce un riepilogo dei risultati degli studi epidemiologici sugli effetti paterni sugli esiti riproduttivi.

                                          Tabella 1. Studi epidemiologici sugli effetti paterni sull'esito della gravidanza

                                          Riferimento Tipo di esposizione o occupazione Associazione con l'esposizione1 Entourage
                                          Studi di popolazione basati su record
                                          Lindbohm et al. 1984 solventi - Aborto spontaneo
                                          Lindbohm et al. 1984 Stazione di servizio + Aborto spontaneo
                                          Daniell e Vaughan 1988 Solventi organici - Aborto spontaneo
                                          McDonald et al. 1989 Meccanica + Aborto spontaneo
                                          McDonald et al. 1989 Alimentare + Difetti dello sviluppo
                                          Lindbohm et al. 1991a Ossido di etilene + Aborto spontaneo
                                          Lindbohm et al. 1991a Raffineria di petrolio + Aborto spontaneo
                                          Lindbohm et al. 1991a Impregnati di legno + Aborto spontaneo
                                          Lindbohm et al. 1991a Prodotti chimici per la gomma + Aborto spontaneo
                                          Olsen et al. 1991 metalli + Rischio di cancro infantile
                                          Olsen et al. 1991 macchinisti + Rischio di cancro infantile
                                          Olsen et al. 1991 Smiths + Rischio di cancro infantile
                                          Kristensen et al. 1993 solventi + Nascita prematura
                                          Kristensen et al. 1993 Piombo e solventi + Nascita prematura
                                          Kristensen et al. 1993 Piombo + Morte perinatale
                                          Kristensen et al. 1993 Piombo + Morbilità del bambino maschio
                                          Studi caso-controllo
                                          Kucera 1968 Industria della stampa (+) Labbro leporino
                                          Kucera 1968 Verniciatura (+) Palato leporino
                                          Olsen 1983 Verniciatura + Danni al sistema nervoso centrale
                                          Olsen 1983 solventi (+) Danni al sistema nervoso centrale
                                          Sever et al. 1988 Radiazioni di basso livello + Difetti del tubo neurale
                                          Taskinen et al. 1989 Solventi organici + Aborto spontaneo
                                          Taskinen et al. 1989 Idrocarburi aromatici + Aborto spontaneo
                                          Taskinen et al. 1989 Polvere + Aborto spontaneo
                                          Gardner et al. 1990 Radiazione + Leucemia infantile
                                          Bonde1992 Saldatura + Tempo al concepimento
                                          Wilkins e affonda 1990 Agricoltura (+) Tumore al cervello infantile
                                          Wilkins e affonda 1990 Edilizia (+) Tumore al cervello infantile
                                          Wilkins e affonda 1990 Lavorazione alimentare/tabacco (+) Tumore al cervello infantile
                                          Wilkins e affonda 1990 Metallo + Tumore al cervello infantile
                                          Lindbohmn et al. 1991 b Piombo (+) Aborto spontaneo
                                          Salman et al. 1992 Piombo (+) Difetti congeniti
                                          Veulemans et al. 1993 Etere di glicole etilenico + Spermiogramma anormale
                                          Chia et al. 1992 metalli + Cadmio nello sperma

                                          1 – nessuna associazione significativa; (+) associazione marginalmente significativa; + associazione significativa.
                                          Fonte: adattato da Taskinen 1993.

                                          Sistema neuroendocrino

                                          Il funzionamento complessivo del sistema riproduttivo è controllato dal sistema nervoso e dagli ormoni prodotti dalle ghiandole (il sistema endocrino). L'asse neuroendocrino riproduttivo del maschio coinvolge principalmente il sistema nervoso centrale (SNC), la ghiandola pituitaria anteriore ei testicoli. Gli input dal SNC e dalla periferia sono integrati dall'ipotalamo, che regola direttamente la secrezione delle gonadotropine da parte della ghiandola pituitaria anteriore. Le gonadotropine, a loro volta, agiscono principalmente sulle cellule di Leydig all'interno dell'interstizio e sulle cellule di Sertoli e germinali all'interno dei tubuli seminiferi per regolare la spermatogenesi e la produzione di ormoni da parte dei testicoli.

                                          Asse ipotalamo-ipofisi

                                          L'ipotalamo secerne il neurormone che rilascia l'ormone di rilascio della gonadotropina (GnRH) nel sistema vascolare portale ipofisario per il trasporto alla ghiandola pituitaria anteriore. La secrezione pulsatile di questo decapeptide provoca il rilascio concomitante dell'ormone luteinizzante (LH), e con minore sincronia e un quinto della potenza, il rilascio dell'ormone follicolo-stimolante (FSH) (Bardin 1986). Esistono prove sostanziali a sostegno della presenza di un ormone di rilascio di FSH separato, sebbene nessuno sia stato ancora isolato (Savy-Moore e Schwartz 1980; Culler e Negro-Vilar 1986). Questi ormoni sono secreti dalla ghiandola pituitaria anteriore. LH agisce direttamente sulle cellule di Leydig per stimolare la sintesi e il rilascio di testosterone, mentre l'FSH stimola l'aromatizzazione del testosterone in estradiolo da parte delle cellule di Sertoli. La stimolazione gonadotropica provoca il rilascio di questi ormoni steroidei nella vena spermatica.

                                          La secrezione di gonadotropine è, a sua volta, controllata dal testosterone e dall'estradiolo attraverso meccanismi di feedback negativo. Il testosterone agisce principalmente sull'ipotalamo per regolare la secrezione di GnRH e quindi riduce la frequenza degli impulsi, principalmente, del rilascio di LH. L'estradiolo, d'altra parte, agisce sulla ghiandola pituitaria per ridurre l'entità del rilascio di gonadotropine. Attraverso questi cicli di feedback endocrini, la funzione testicolare in generale e la secrezione di testosterone in particolare vengono mantenute a uno stato relativamente stabile.

                                          Asse pituitario-testicolare

                                          LH e FSH sono generalmente considerati necessari per la normale spermatogenesi. Presumibilmente l'effetto dell'LH è secondario all'induzione di alte concentrazioni intratesticolari di testosterone. Pertanto, l'FSH della ghiandola pituitaria e il testosterone delle cellule di Leydig agiscono sulle cellule del Sertoli all'interno dell'epitelio del tubulo seminifero per avviare la spermatogenesi. La produzione di spermatozoi persiste, anche se quantitativamente ridotta, dopo aver rimosso l'LH (e presumibilmente le alte concentrazioni intratesticolari di testosterone) o l'FSH. L'FSH è necessario per iniziare la spermatogenesi alla pubertà e, in misura minore, per riavviare la spermatogenesi che è stata arrestata (Matsumoto 1989; Sharpe 1989).

                                          Il sinergismo ormonale che serve a mantenere la spermatogenesi può comportare il reclutamento da parte dell'FSH di spermatogoni differenziati per entrare nella meiosi, mentre il testosterone può controllare specifici stadi successivi della spermatogenesi. FSH e testosterone possono anche agire sulla cellula del Sertoli per stimolare la produzione di uno o più fattori paracrini che possono influenzare il numero di cellule di Leydig e la produzione di testosterone da parte di queste cellule (Sharpe 1989). L'FSH e il testosterone stimolano la sintesi proteica da parte delle cellule del Sertoli, inclusa la sintesi della proteina legante gli androgeni (ABP), mentre l'FSH da solo stimola la sintesi dell'aromatasi e dell'inibina. L'ABP è secreto principalmente nel liquido tubulare seminifero ed è trasportato nella porzione prossimale dell'epididimo caput, probabilmente fungendo da trasportatore locale di androgeni (Bardin 1986). L'aromatasi catalizza la conversione del testosterone in estradiolo nelle cellule del Sertoli e in altri tessuti periferici.

                                          L'inibina è una glicoproteina costituita da due subunità dissimili legate al disolfuro, a e b. Sebbene l'inibina preferenzialmente inibisca il rilascio di FSH, può anche attenuare il rilascio di LH in presenza di stimolazione con GnRH (Kotsugi et al. 1988). FSH e LH stimolano il rilascio di inibina con potenza approssimativamente uguale (McLachlan et al. 1988). È interessante notare che l'inibina viene secreta nel sangue della vena spermatica sotto forma di impulsi sincroni a quelli del testosterone (Winters 1990). Questo probabilmente non riflette le azioni dirette dell'LH o del testosterone sull'attività delle cellule del Sertoli, ma piuttosto gli effetti di altri prodotti delle cellule di Leydig secreti negli spazi interstiziali o nella circolazione.

                                          La prolattina, anch'essa secreta dalla ghiandola pituitaria anteriore, agisce in sinergia con LH e testosterone per promuovere la funzione riproduttiva maschile. La prolattina si lega a recettori specifici sulla cellula di Leydig e aumenta la quantità di complesso del recettore degli androgeni all'interno del nucleo dei tessuti sensibili agli androgeni (Baker et al. 1977). L'iperprolattinemia è associata alla riduzione delle dimensioni dei testicoli e della prostata, del volume del seme e delle concentrazioni circolanti di LH e testosterone (Segal et al. 1979). L'iperprolattinemia è stata anche associata all'impotenza, apparentemente indipendente dall'alterazione della secrezione di testosterone (Torner et al. 1977).

                                          Se si misurano i metaboliti degli ormoni steroidei nelle urine, è necessario considerare la possibilità che l'esposizione studiata possa alterare il metabolismo dei metaboliti escreti. Ciò è particolarmente pertinente poiché la maggior parte dei metaboliti è formata dal fegato, bersaglio di molte sostanze tossiche. Il piombo, ad esempio, riduceva la quantità di steroidi solfatati escreti nelle urine (Apostoli et al. 1989). I livelli ematici di entrambe le gonadotropine diventano elevati durante il sonno quando il maschio entra nella pubertà, mentre i livelli di testosterone mantengono questo schema diurno durante l'età adulta negli uomini (Plant 1988). Pertanto, i campioni di sangue, urina o saliva dovrebbero essere raccolti approssimativamente alla stessa ora del giorno per evitare variazioni dovute ai pattern di secrezione diurna.

                                          È molto probabile che gli effetti palesi dell'esposizione tossica che colpisce il sistema neuroendocrino riproduttivo vengano rivelati attraverso manifestazioni biologiche alterate degli androgeni. Le manifestazioni significativamente regolate dagli androgeni nell'uomo adulto che possono essere rilevate durante un esame fisico di base includono: (1) ritenzione di azoto e sviluppo muscolare; (2) mantenimento dei genitali esterni e degli organi sessuali accessori; (3) mantenimento della laringe allargata e delle corde vocali ispessite che causano la voce maschile; (4) barba, crescita dei peli ascellari e pubici e recessione temporale dei peli e calvizie; (5) libido e prestazioni sessuali; (6) proteine ​​organo-specifiche nei tessuti (ad es. fegato, reni, ghiandole salivari); e (7) comportamento aggressivo (Bardin 1986). Le modifiche in uno qualsiasi di questi tratti possono indicare che la produzione di androgeni è stata influenzata.

                                          Esempi di effetti tossici

                                          Il piombo è un classico esempio di sostanza tossica che colpisce direttamente il sistema neuroendocrino. Le concentrazioni sieriche di LH erano elevate negli uomini esposti al piombo per meno di un anno. Questo effetto non è progredito negli uomini esposti per più di cinque anni. I livelli sierici di FSH non sono stati influenzati. D'altra parte, i livelli sierici di ABP erano elevati e quelli del testosterone totale erano ridotti negli uomini esposti al piombo per più di cinque anni. I livelli sierici di testosterone libero erano significativamente ridotti dopo l'esposizione al piombo per tre-cinque anni (Rodamilans et al. 1988). Al contrario, le concentrazioni sieriche di LH, FSH, testosterone totale, prolattina e 17-chetosteroidi neutri totali non erano alterate nei lavoratori con livelli circolanti inferiori di piombo, anche se la frequenza di distribuzione del numero di spermatozoi era alterata (Assennato et al. 1986). .

                                          Anche l'esposizione dei pittori dei cantieri navali al 2-etossietanolo ha ridotto il numero di spermatozoi senza un concomitante cambiamento nelle concentrazioni sieriche di LH, FSH o testosterone (Welch et al. 1988). Pertanto, le sostanze tossiche possono influenzare la produzione di ormoni e le misure dello sperma in modo indipendente.

                                          I lavoratori di sesso maschile coinvolti nella produzione del nematocida DBCP hanno sperimentato livelli sierici elevati di LH e FSH e riduzione del numero di spermatozoi e della fertilità. Questi effetti sono apparentemente sequele delle azioni del DBCP sulle cellule di Leydig per alterare la produzione o l'azione degli androgeni (Mattison et al. 1990).

                                          Diversi composti possono esercitare tossicità in virtù della somiglianza strutturale con gli ormoni steroidei riproduttivi. Pertanto, legandosi al rispettivo recettore endocrino, le sostanze tossiche possono agire come agonisti o antagonisti per interrompere le risposte biologiche. Clordecone (Kepone), un insetticida che si lega ai recettori degli estrogeni, riduce il numero e la motilità degli spermatozoi, arresta la maturazione degli spermatozoi e riduce la libido. Sebbene sia allettante suggerire che questi effetti derivino dall'interferenza del clordecone con le azioni degli estrogeni a livello neuroendocrino o testicolare, in questi studi non è stato dimostrato che i livelli sierici di testosterone, LH e FSH siano alterati in modo simile agli effetti della terapia con estradiolo. . Anche il DDT ei suoi metaboliti presentano proprietà steroidee e ci si potrebbe aspettare che alterino la funzione riproduttiva maschile interferendo con le funzioni degli ormoni steroidei. Gli xenobiotici come i bifenili policlorurati, i bifenili polibromurati e i pesticidi organoclorurati possono anche interferire con le funzioni riproduttive maschili esercitando attività estrogenica agonista/antagonista (Mattison et al. 1990).

                                          Funzione sessuale

                                          La funzione sessuale umana si riferisce alle attività integrate dei testicoli e delle ghiandole sessuali secondarie, ai sistemi di controllo endocrino e alle componenti comportamentali e psicologiche della riproduzione (libido) basate sul sistema nervoso centrale. Erezione, eiaculazione e orgasmo sono tre eventi distinti, indipendenti, fisiologici e psicodinamici che normalmente si verificano contemporaneamente negli uomini.

                                          Sono disponibili pochi dati affidabili sugli effetti dell'esposizione professionale sulla funzione sessuale a causa dei problemi sopra descritti. È stato dimostrato che le droghe influenzano ciascuno dei tre stadi della funzione sessuale maschile (Fabro 1985), indicando la possibilità che le esposizioni professionali esercitino effetti simili. Gli antidepressivi, gli antagonisti del testosterone e gli stimolanti del rilascio di prolattina riducono efficacemente la libido negli uomini. I farmaci antiipertensivi che agiscono sul sistema nervoso simpatico inducono impotenza in alcuni uomini, ma sorprendentemente priapismo in altri. La fenossibenzamina, un antagonista adrenocettivo, è stata utilizzata clinicamente per bloccare l'emissione seminale ma non l'orgasmo (Shilon, Paz e Homonnai 1984). I farmaci antidepressivi anticolinergici consentono l'emissione seminale mentre bloccano l'espulsione seminale e l'orgasmo, il che si traduce in una fuoriuscita di plasma seminale dall'uretra piuttosto che essere espulso.

                                          Le droghe ricreative influenzano anche la funzione sessuale (Fabro 1985). L'etanolo può ridurre l'impotenza aumentando la libido. Cocaina, eroina e alte dosi di cannabinoidi riducono la libido. Gli oppiacei ritardano o compromettono anche l'eiaculazione.

                                          La vasta e variegata gamma di prodotti farmaceutici che hanno dimostrato di influenzare il sistema riproduttivo maschile fornisce supporto all'idea che le sostanze chimiche trovate sul posto di lavoro possano anche essere tossiche per la riproduzione. Per valutare questa importante area della tossicologia riproduttiva sono necessari metodi di ricerca affidabili e pratici per le condizioni di studio sul campo.

                                           

                                          Di ritorno

                                          Figura 1. Il sistema riproduttivo femminile.

                                          REP010F1

                                          Il sistema riproduttivo femminile è controllato da componenti del sistema nervoso centrale, tra cui l'ipotalamo e l'ipofisi. Consiste delle ovaie, delle tube di Falloppio, dell'utero e della vagina (Figura 1). Le ovaie, le gonadi femminili, sono la fonte degli ovociti e sintetizzano e secernono anche estrogeni e progestinici, i principali ormoni sessuali femminili. Le tube di Falloppio trasportano gli ovociti e lo sperma dall'utero. L'utero è un organo muscolare a forma di pera, la cui parte superiore comunica attraverso le tube di Falloppio con la cavità addominale, mentre la parte inferiore è contigua attraverso lo stretto canale della cervice con la vagina, che passa all'esterno. La tabella 1 riassume i composti, le manifestazioni cliniche, il sito e i meccanismi di azione di potenziali sostanze tossiche per la riproduzione.

                                           

                                           

                                           

                                           

                                           

                                          Tabella 1. Potenziali sostanze tossiche per la riproduzione femminile

                                          Compound Manifestazione clinica Website Meccanismo/obiettivo
                                          Reattività chimica
                                          alchilante
                                          agenti
                                          Mestruazioni alterate
                                          amenorrea
                                          Atrofia ovarica

                                          Diminuzione della fertilità
                                          Menopausa precoce
                                          ovaia

                                          Utero
                                          Citotossicità delle cellule della granulosa
                                          Citotossicità degli ovociti
                                          Citotossicità delle cellule endometriali
                                          Piombo Mestruazioni anormali
                                          Atrofia ovarica
                                          Diminuzione della fertilità
                                          Ipotalamo
                                          Pituitaria
                                          ovaia
                                          Diminuzione dell'FSH
                                          Diminuzione del progesterone
                                          mercurio Mestruazioni anormali Ipotalamo

                                          ovaia
                                          Alterata produzione e secrezione di gonadotropine
                                          Tossicità follicolare
                                          Proliferazione delle cellule della granulosa
                                          Cadmio Atresia follicolare
                                          Diestro persistente
                                          ovaia
                                          Pituitaria
                                          Ipotalamo
                                          Tossicità vascolare
                                          Citotossicità delle cellule della granulosa
                                          citotossicità
                                          Somiglianza strutturale
                                          Azatioprina Numero di follicoli ridotto ovaia

                                          Oogenesi
                                          Analogo delle purine

                                          Interruzione della sintesi di DNA/RNA
                                          Clordecone Fertilità compromessa Ipotalamo Estrogeno agonista
                                          DDT Mestruazioni alterate Pituitaria Distruzione di FSH, LH
                                          2,4-D Infertilità    
                                          Lindano amenorrea    
                                          toxafene Ipermenorrea    
                                          PCB, PBB Mestruazioni anormali   Distruzione di FSH, LH

                                          Fonte: da Plowchalk, Meadows e Mattison 1992. Si suggerisce che questi composti siano tossici per la riproduzione ad azione diretta sulla base principalmente di test di tossicità su animali da esperimento.

                                          L'ipotalamo e l'ipofisi

                                          L'ipotalamo si trova nel diencefalo, che si trova in cima al tronco cerebrale ed è circondato dagli emisferi cerebrali. L'ipotalamo è il principale intermediario tra il sistema nervoso e quello endocrino, i due principali sistemi di controllo del corpo. L'ipotalamo regola la ghiandola pituitaria e la produzione di ormoni.

                                          I meccanismi attraverso i quali una sostanza chimica potrebbe interrompere la funzione riproduttiva dell'ipotalamo includono generalmente qualsiasi evento che potrebbe modificare il rilascio pulsatile dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH). Ciò può comportare un'alterazione della frequenza o dell'ampiezza degli impulsi di GnRH. I processi suscettibili di danno chimico sono quelli coinvolti nella sintesi e nella secrezione di GnRH, più specificamente, trascrizione o traduzione, imballaggio o trasporto assonale e meccanismi secretori. Questi processi rappresentano siti in cui i composti chimicamente reattivi ad azione diretta potrebbero interferire con la sintesi ipotalmica o il rilascio di GnRH. Una frequenza o ampiezza alterata degli impulsi del GnRH potrebbe derivare da interruzioni nei percorsi stimolatori o inibitori che regolano il rilascio di GnRH. Le indagini sulla regolazione del generatore di impulsi GnRH hanno dimostrato che le catecolamine, la dopamina, la serotonina, l'acido γ-aminobutirrico e le endorfine hanno tutti un certo potenziale per alterare il rilascio di GnRH. Pertanto, gli xenobiotici agonisti o antagonisti di questi composti potrebbero modificare il rilascio di GnRH, interferendo così con la comunicazione con l'ipofisi.

                                          La prolattina, l'ormone follicolo-stimolante (FSH) e l'ormone luteinizzante (LH) sono tre ormoni proteici secreti dall'ipofisi anteriore che sono essenziali per la riproduzione. Questi svolgono un ruolo fondamentale nel mantenimento del ciclo ovarico, regolando il reclutamento e la maturazione dei follicoli, la steroidogenesi, il completamento della maturazione degli ovuli, l'ovulazione e la luteinizzazione.

                                          Il controllo preciso e finemente sintonizzato del sistema riproduttivo è realizzato dall'ipofisi anteriore in risposta a segnali di feedback positivi e negativi provenienti dalle gonadi. L'appropriato rilascio di FSH e LH durante il ciclo ovarico controlla il normale sviluppo follicolare e l'assenza di questi ormoni è seguita da amenorrea e atrofia gonadica. Le gonadotropine svolgono un ruolo fondamentale nell'iniziare i cambiamenti nella morfologia dei follicoli ovarici e nei loro microambienti steroidei attraverso la stimolazione della produzione di steroidi e l'induzione di popolazioni di recettori. Il rilascio tempestivo e adeguato di queste gonadotropine è essenziale anche per eventi ovulatori e una fase luteinica funzionale. Poiché le gonadotropine sono essenziali per la funzione ovarica, la sintesi, lo stoccaggio o la secrezione alterati possono compromettere seriamente la capacità riproduttiva. L'interferenza con l'espressione genica, sia nella trascrizione che nella traduzione, negli eventi post-traduzionali o nel confezionamento, o nei meccanismi secretori, può modificare il livello delle gonadotropine che raggiungono le gonadi. Le sostanze chimiche che agiscono per somiglianza strutturale o per alterazione dell'omeostasi endocrina potrebbero produrre effetti interferendo con i normali meccanismi di feedback. Gli agonisti e gli antagonisti del recettore degli steroidi potrebbero avviare un rilascio inappropriato di gonadotropine dall'ipofisi, inducendo così enzimi di metabolizzazione degli steroidi, riducendo l'emivita degli steroidi e successivamente il livello circolante di steroidi che raggiungono l'ipofisi.

                                          L'ovaio

                                          L'ovaio nei primati è responsabile del controllo della riproduzione attraverso i suoi prodotti principali, gli ovociti e gli ormoni steroidei e proteici. La follicologenesi, che coinvolge i meccanismi regolatori sia intraovarici che extraovarici, è il processo mediante il quale vengono prodotti gli ovociti e gli ormoni. L'ovaio stesso ha tre subunità funzionali: il follicolo, l'ovocita e il corpo luteo. Durante il normale ciclo mestruale, questi componenti, sotto l'influenza di FSH e LH, funzionano di concerto per produrre un ovulo vitale per la fecondazione e un ambiente adatto per l'impianto e la successiva gestazione.

                                          Durante il periodo preovulatorio del ciclo mestruale, il reclutamento e lo sviluppo del follicolo avvengono sotto l'influenza di FSH e LH. Quest'ultimo stimola la produzione di androgeni da parte delle cellule tecali, mentre il primo stimola l'aromatizzazione degli androgeni in estrogeni da parte delle cellule della granulosa e la produzione di inibina, un ormone proteico. L'inibina agisce sull'ipofisi anteriore per diminuire il rilascio di FSH. Ciò impedisce l'eccessiva stimolazione dello sviluppo follicolare e consente lo sviluppo continuo del follicolo dominante, il follicolo destinato all'ovulazione. La produzione di estrogeni aumenta, stimolando sia il picco di LH (con conseguente ovulazione) che i cambiamenti cellulari e secretori nella vagina, nella cervice, nell'utero e nell'ovidotto che migliorano la vitalità e il trasporto degli spermatozoi.

                                          Nella fase postovulatoria, le cellule tecali e della granulosa rimaste nella cavità follicolare dell'ovulo ovulato, formano il corpo luteo e secernono progesterone. Questo ormone stimola l'utero a fornire un ambiente adeguato per l'impianto dell'embrione se si verifica la fecondazione. A differenza della gonade maschile, la gonade femminile ha un numero finito di cellule germinali alla nascita ed è quindi particolarmente sensibile alle sostanze tossiche per la riproduzione. Tale esposizione della femmina può portare a una diminuzione della fecondità, aumento dello spreco di gravidanza, menopausa precoce o infertilità.

                                          In quanto unità riproduttiva di base dell'ovaio, il follicolo mantiene il delicato ambiente ormonale necessario per sostenere la crescita e la maturazione di un ovocita. Come notato in precedenza, questo complesso processo è noto come follicologenesi e coinvolge la regolazione sia intraovarica che extraovarica. Numerosi cambiamenti morfologici e biochimici si verificano quando un follicolo primordiale progredisce in un follicolo pre-ovulatorio (che contiene un ovocita in via di sviluppo) e ogni fase della crescita follicolare mostra modelli unici di sensibilità alle gonadotropine, produzione di steroidi e percorsi di feedback. Queste caratteristiche suggeriscono che un certo numero di siti sono disponibili per l'interazione xenobiotica. Inoltre, ci sono diverse popolazioni di follicoli all'interno dell'ovaio, il che complica ulteriormente la situazione consentendo una tossicità follicolare differenziale. Ciò crea una situazione in cui i modelli di infertilità indotti da un agente chimico dipenderebbero dal tipo di follicolo colpito. Ad esempio, la tossicità dei follicoli primordiali non produrrebbe segni immediati di infertilità ma alla fine accorcerebbe la durata della vita riproduttiva. D'altra parte, la tossicità dei follicoli antrali o preovulatori comporterebbe un'immediata perdita della funzione riproduttiva. Il complesso follicolare è composto da tre componenti fondamentali: le cellule della granulosa, le cellule tecali e l'ovocita. Ciascuno di questi componenti ha caratteristiche che possono renderlo particolarmente suscettibile al danno chimico.

                                          Diversi ricercatori hanno esplorato la metodologia per lo screening degli xenobiotici per la tossicità delle cellule della granulosa misurando gli effetti sulla produzione di progesterone da parte delle cellule della granulosa in coltura. La soppressione dell'estradiolo della produzione di progesterone da parte delle cellule della granulosa è stata utilizzata per verificare la reattività delle cellule della granulosa. Il pesticida p,p'-DDT e il suo isomero o,p'-DDT producono la soppressione della produzione di progesterone apparentemente con potenze pari a quella dell'estradiolo. Al contrario, i pesticidi malathion, arathion e dieldrin e il fungicida esaclorobenzene sono privi di effetto. È necessaria un'ulteriore analisi dettagliata delle risposte delle cellule della granulosa isolate agli xenobiotici per definire l'utilità di questo sistema di analisi. L'attrattiva di sistemi isolati come questo è l'economia e la facilità d'uso; tuttavia è importante ricordare che le cellule della granulosa rappresentano solo una componente del sistema riproduttivo.

                                          Le cellule tecali forniscono precursori per gli steroidi sintetizzati dalle cellule della granulosa. Si ritiene che le cellule tecali vengano reclutate dalle cellule dello stroma ovarico durante la formazione e la crescita del follicolo. Il reclutamento può comportare la proliferazione cellulare stromale e la migrazione verso le regioni intorno al follicolo. Gli xenobiotici che compromettono la proliferazione cellulare, la migrazione e la comunicazione avranno un impatto sulla funzione delle cellule tecali. Gli xenobiotici che alterano la produzione di androgeni tecali possono anche compromettere la funzione del follicolo. Ad esempio, gli androgeni metabolizzati in estrogeni dalle cellule della granulosa sono forniti dalle cellule tecali. Si prevede che le alterazioni nella produzione di androgeni delle cellule tecali, aumenti o diminuzioni, abbiano un effetto significativo sulla funzione del follicolo. Ad esempio, si ritiene che l'eccessiva produzione di androgeni da parte delle cellule tecali porti all'atresia del follicolo. Inoltre, una ridotta produzione di androgeni da parte delle cellule tecali può portare a una diminuzione della produzione di estrogeni da parte delle cellule della granulosa. Entrambe le circostanze avranno chiaramente un impatto sulle prestazioni riproduttive. Attualmente si sa poco sulla vulnerabilità delle cellule tecali agli xenobiotici.

                                          Sebbene esista un'acutezza di informazioni che definiscono la vulnerabilità delle cellule ovariche agli xenobiotici, esistono dati che dimostrano chiaramente che gli ovociti possono essere danneggiati o distrutti da tali agenti. Gli agenti alchilanti distruggono gli ovociti nell'uomo e negli animali da esperimento. Il piombo produce tossicità ovarica. Il mercurio e il cadmio producono anche danni alle ovaie che possono essere mediati dalla tossicità degli ovociti.

                                          Fecondazione all'impianto

                                          La gametogenesi, il rilascio e l'unione delle cellule germinali maschili e femminili sono tutti eventi preliminari che portano allo zigote. Gli spermatozoi depositati nella vagina devono entrare nella cervice e muoversi attraverso l'utero e nella tuba di Falloppio per incontrare l'ovulo. la penetrazione dell'ovulo da parte dello sperma e la fusione del rispettivo DNA costituiscono il processo di fecondazione. Dopo la fecondazione inizia la divisione cellulare che continua nei successivi tre o quattro giorni, formando una massa solida di cellule chiamata morula. Le cellule della morula continuano a dividersi e quando l'embrione in via di sviluppo raggiunge l'utero è una palla cava chiamata blastocisti.

                                          Dopo la fecondazione, l'embrione in via di sviluppo migra attraverso la tuba di Falloppio nell'utero. La blastocisti entra nell'utero e si impianta nell'endometrio circa sette giorni dopo l'ovulazione. In questo momento l'endometrio è nella fase postovulatoria. L'impianto consente alla blastocisti di assorbire nutrienti o sostanze tossiche dalle ghiandole e dai vasi sanguigni dell'endometrio.

                                           

                                          Di ritorno

                                          L'occupazione retribuita tra le donne sta crescendo in tutto il mondo. Ad esempio, quasi il 70% delle donne negli Stati Uniti lavora fuori casa durante gli anni fertili (dai 20 ai 34 anni). Inoltre, dagli anni '1940 c'è stata una tendenza quasi lineare nella produzione di sostanze chimiche organiche sintetiche, creando un ambiente più pericoloso per la lavoratrice gestante e la sua prole.

                                          In definitiva, il successo riproduttivo di una coppia dipende da un delicato equilibrio fisico-chimico all'interno e tra il padre, la madre e il feto. I cambiamenti metabolici che si verificano durante una gravidanza possono aumentare l'esposizione a sostanze tossiche pericolose sia per la lavoratrice che per il concetus. Questi cambiamenti metabolici includono un aumento dell'assorbimento polmonare, un aumento della gittata cardiaca, uno svuotamento gastrico ritardato, un aumento della motilità intestinale e un aumento del grasso corporeo. Come mostrato nella figura 1, l'esposizione del concetus può produrre effetti diversi a seconda della fase di sviluppo: embriogenesi precoce o tardiva o periodo fetale.

                                          Figura 1. Conseguenze dell'esposizione materna a sostanze tossiche sulla prole.

                                          REP030F1

                                          Il tempo di trasporto di un ovulo fecondato prima dell'impianto è compreso tra due e sei giorni. Durante questa fase iniziale l'embrione può essere esposto a composti chimici che penetrano nei fluidi uterini. L'assorbimento di composti xenofobi può essere accompagnato da alterazioni degenerative, alterazione del profilo proteico blastocistico o mancato impianto. È probabile che l'insulto durante questo periodo porti a un aborto spontaneo. Sulla base di dati sperimentali, si ritiene che l'embrione sia abbastanza resistente all'insulto teratogeno in questa fase iniziale perché le cellule non hanno avviato la complessa sequenza di differenziazione chimica.

                                          Il periodo della successiva embriogenesi è caratterizzato da differenziazione, mobilizzazione e organizzazione di cellule e tessuti in rudimenti di organi. La patogenesi precoce può indurre morte cellulare, interazione cellulare fallita, biosintesi ridotta, movimento morfogenico alterato, rottura meccanica, aderenze o edema (Paul 1993). I fattori di mediazione che determinano la suscettibilità includono la via e il livello di esposizione, il modello di esposizione e il genotipo fetale e materno. Fattori estrinseci come carenze nutrizionali o effetti additivi, sinergici o antagonisti associati a esposizioni multiple possono influenzare ulteriormente la risposta. Le risposte sgradevoli durante la tarda embriogenesi possono culminare in aborto spontaneo, difetti strutturali grossolani, perdita del feto, ritardo della crescita o anomalie dello sviluppo.

                                          Il periodo fetale si estende dall'embriogenesi alla nascita ed è definito come inizio da 54 a 60 giorni gestazionali, con il concetus che ha una lunghezza corona-rum di 33 mm. La distinzione tra periodo embrionale e fetale è alquanto arbitraria. Il periodo fetale è caratterizzato evolutivamente dalla crescita, dall'istogenesi e dalla maturazione funzionale. La tossicità può manifestarsi con una riduzione delle dimensioni e del numero delle cellule. Il cervello è ancora sensibile alle lesioni; la mielinizzazione è incompleta fino a dopo la nascita. Ritardo della crescita, difetti funzionali, interruzione della gravidanza, effetti comportamentali, carcinogenesi translacentrale o morte possono derivare dalla tossicità durante il periodo fetale. Questo articolo discute gli effetti biologici, sociologici ed epidemiologici delle esposizioni ambientali/occupazionali materne.

                                          Perdita embrionale/fetale

                                          Gli stadi di sviluppo dello zigote, definiti in giorni dall'ovulazione (DOV), procedono dallo stadio di blastocisti nei giorni 15-20 (da uno a sei DOV), con l'impianto che avviene il giorno 20 o 21 (sei o sette DOV), al periodo embrionale dal giorno 21 al 62 (da sette a 48 DOV) e il periodo fetale dal giorno 63 (49+ DOV) fino al periodo di vitalità designato, compreso tra 140 e 195 giorni. Le stime della probabilità di interruzione della gravidanza in una di queste fasi dipendono sia dalla definizione di aborto fetale sia dal metodo utilizzato per misurare l'evento. Esiste una notevole variabilità nella definizione di perdita fetale precoce rispetto a quella tardiva, che va dalla fine della settimana 20 alla settimana 28. Le definizioni di morte fetale e infantile raccomandate dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (1977) sono elencate nella tabella 1. Negli Stati Uniti l'età gestazionale che stabilisce il limite inferiore per i nati morti è ora ampiamente accettata come 20 settimane.

                                          Tabella 1. Definizione di perdita fetale e morte infantile

                                          Aborto spontaneo ≤500 go 20-22 settimane o 25 cm di lunghezza
                                          nato morto 500 g (1000 g internazionale) non vitale
                                          Morte neonatale precoce Morte di un neonato nato vivo ≤7 giorni (168 ore)
                                          Morte neonatale tardiva 7 giorni a ≤28 giorni

                                          Fonte: Organizzazione Mondiale della Sanità 1977.

                                          Poiché la maggior parte dei feti abortiti prematuramente presenta anomalie cromosomiche, è stato suggerito che per scopi di ricerca dovrebbe essere fatta una distinzione più precisa tra perdita fetale precoce, prima delle 12 settimane di gestazione, e perdita fetale successiva (Källén 1988). Nell'esaminare le perdite fetali tardive può anche essere appropriato includere le morti neonatali precoci, poiché la causa può essere simile. L'OMS definisce la morte neonatale precoce come la morte di un bambino di età pari o inferiore a sette giorni e la morte neonatale tardiva che si verifica tra sette e 29 giorni. Negli studi condotti nei paesi in via di sviluppo, è importante distinguere tra decessi prepartum e intrapartum. A causa dei parti problematici, i decessi intrapartum rappresentano un'ampia porzione dei nati morti nei paesi meno sviluppati.

                                          In una revisione di Kline, Stein e Susser (1989) di nove studi retrospettivi o trasversali, i tassi di perdita fetale prima della 20a settimana di gestazione variavano dal 5.5 al 12.6%. Quando la definizione è stata ampliata per includere le perdite fino a 28 settimane di gestazione, il tasso di perdita fetale variava tra il 6.2 e il 19.6%. I tassi di perdita fetale tra le gravidanze clinicamente riconosciute in quattro studi prospettici, tuttavia, avevano un intervallo relativamente ristretto dall'11.7 al 14.6% per il periodo gestazionale fino a 28 settimane. Questo tasso inferiore, osservato nei disegni prospettici rispetto a quelli retrospettivi o trasversali, può essere attribuito a differenze nelle definizioni sottostanti, a segnalazioni errate di aborti indotti come spontanei o a un'errata classificazione di mestruazioni ritardate o abbondanti come perdita del feto.

                                          Quando vengono inclusi gli aborti occulti o le perdite "chimiche" precoci identificate da un livello elevato di gonadotroine corioniche umane (hCG), il tasso totale di aborti spontanei aumenta drasticamente. In uno studio che utilizzava metodi hCG, l'incidenza della perdita subclinica post-impianto di ovuli fecondati era del 22% (Wilcox et al. 1988). In questi studi l'hCG urinario è stato misurato con test immunoradiometrico utilizzando un anticorpo di rilevamento. Il saggio originariamente utilizzato da Wilcox utilizzava un anticorpo di coniglio policlonale ad alta affinità ora estinto. Studi più recenti hanno utilizzato un anticorpo monoclonale inesauribile che richiede meno di 5 ml di urina per campioni replicati. Il fattore limitante per l'uso di questi test negli studi sul campo occupazionale non è solo il costo e le risorse necessarie per coordinare la raccolta, la conservazione e l'analisi dei campioni di urina, ma anche l'ampia popolazione necessaria. In uno studio sull'interruzione precoce della gravidanza nelle lavoratrici esposte a videoterminali (VDT), circa 7,000 donne sono state sottoposte a screening per acquisire una popolazione utilizzabile di 700 donne. Questa necessità di dieci volte la dimensione della popolazione al fine di ottenere un campione adeguato deriva dalla riduzione del numero disponibile di donne a causa dell'inammissibilità dovuta all'età, alla sterilità e all'arruolamento esclusivamente di donne che non usano contraccettivi o forme di contraccezione relativamente inefficaci .

                                          Studi occupazionali più convenzionali hanno utilizzato dati registrati o questionari per identificare gli aborti spontanei. Le fonti di dati registrate includono le statistiche vitali e le cartelle cliniche di ospedali, medici privati ​​e ambulatori. L'uso di sistemi di registrazione identifica solo un sottoinsieme di tutte le perdite fetali, principalmente quelle che si verificano dopo l'inizio delle cure prenatali, tipicamente dopo due o tre periodi mancati. I dati del questionario sono raccolti per posta o in interviste personali o telefoniche. Intervistando le donne per ottenere storie riproduttive, è possibile una documentazione più completa di tutte le perdite riconosciute. Le domande che di solito sono incluse nelle storie riproduttive includono tutti gli esiti della gravidanza; assistenza prenatale; storia familiare di esiti avversi della gravidanza; storia coniugale; stato nutrizionale; peso di ri-gravidanza; altezza; aumento di peso; uso di sigarette, alcool e farmaci soggetti a prescrizione medica e non soggetti a prescrizione medica; stato di salute della madre durante e prima della gravidanza; ed esposizioni in casa e sul posto di lavoro ad agenti fisici e chimici come vibrazioni, radiazioni, metalli, solventi e pesticidi. I dati delle interviste sugli aborti spontanei possono essere una valida fonte di informazioni, in particolare se l'analisi include quelli di otto settimane di gestazione o successivi e quelli avvenuti negli ultimi 10 anni.

                                          I principali fattori fisici, genetici, sociali e ambientali associati all'aborto spontaneo sono riassunti nella tabella 2. Per garantire che la relazione esposizione-effetto osservata non sia dovuta a una relazione confondente con un altro fattore di rischio, è importante identificare i fattori di rischio che può essere associato al risultato di interesse. Le condizioni associate alla perdita del feto comprendono la sifilide, la rosolia, le infezioni da micolasma genitale, l'herpes simplex, le infezioni uterine e l'iperpiressia generale. Uno dei fattori di rischio più importanti per l'aborto spontaneo clinicamente riconosciuto è una storia di gravidanza che termina con la perdita del feto. Una maggiore gravità è associata a un aumento del rischio, ma questo potrebbe non essere indipendente da una storia di aborto spontaneo. Esistono interpretazioni contrastanti della gravidanza come fattore di rischio a causa della sua associazione con l'età materna, la storia riproduttiva e l'eterogeneità delle donne a diversi gradi di gravidanza. I tassi di aborto spontaneo sono più alti per le donne di età inferiore ai 16 anni e di età superiore ai 36 anni. Dopo l'aggiustamento per la gravidanza e una storia di aborto spontaneo, le donne di età superiore ai 40 anni hanno dimostrato di avere il doppio del rischio di aborto fetale rispetto alle donne più giovani. L'aumento del rischio per le donne anziane è stato associato ad un aumento delle anomalie cromosomiche, in particolare della trisomia. i possibili effetti mediati dagli uomini associati alla perdita del feto sono stati recentemente esaminati (Savitz, Sonnerfeld e Olshaw 1994). È stata mostrata una relazione più forte con l'esposizione paterna al mercurio e ai gas anestetici, nonché una relazione suggestiva ma incoerente con l'esposizione al piombo, alla produzione di gomma, a solventi selezionati e ad alcuni pesticidi.

                                          Tabella 2. Fattori associati a piccolo per età gestazionale e perdita del feto

                                          Piccolo per l'età gestazionale
                                          Fisico-genetico Ambientale-sociale
                                          Parto pretermine
                                          nascite multiple
                                          Feto malformato
                                          Ipertensione
                                          Anomalia della placenta o del cordone
                                          Storia medica materna
                                          Storia di esiti avversi della gravidanza
                                          Gara
                                          Anomalie cromosomiche
                                          Sesso
                                          Altezza materna, peso, aumento di peso
                                          Altezza paterna
                                          Parità
                                          Durata della gestazione
                                          Breve intervallo tra le gravidanze
                                          Malnutrizione
                                          Basso reddito/scarsa istruzione
                                          Fumo materno
                                          Consumo materno di alcol
                                          Esposizione professionale
                                          Stress psicosociale
                                          altitudine
                                          Storia delle infezioni
                                          Uso di marijuana
                                          Perdita fetale
                                          Fisico-genetico Ambientale-sociale
                                          Gravità maggiore
                                          Età materna
                                          Ordine di nascita
                                          Gara
                                          Ripeti l'aborto spontaneo
                                          Diabete insulino-dipendente
                                          Disturbi uterini
                                          Gemellaggio
                                          Fattore immunologico
                                          Fattori ormonali
                                          Stato socioeconomico
                                          Storia del fumo
                                          Droghe prescritte e ricreative
                                          Uso di alcol
                                          La cattiva alimentazione
                                          Infezioni/febbre materna
                                          Spermicidi
                                          Fattori occupazionali
                                          Esposizione chimica
                                          Irradiazione

                                           

                                          Lo stato lavorativo può essere un fattore di rischio indipendentemente da uno specifico pericolo fisico o chimico e può fungere da fattore di confusione nella valutazione dell'esposizione professionale e dell'aborto spontaneo. Alcuni ricercatori suggeriscono che le donne che rimangono nella forza lavoro hanno maggiori probabilità di avere una storia di gravidanza avversa e di conseguenza sono in grado di continuare a lavorare; altri ritengono che questo gruppo sia una sottopopolazione intrinsecamente più adatta a causa di redditi più elevati e migliori cure prenatali.

                                          Anomalie congenite

                                          Durante i primi 60 giorni dopo il concepimento, il bambino in via di sviluppo può essere più sensibile alle sostanze tossiche xenobiotiche rispetto a qualsiasi altra fase del ciclo di vita. Storicamente, terata e malformazioni congenite si riferivano a difetti strutturali risentiti alla nascita che possono essere macroscopici o microscopici, interni o esterni, ereditari o non ereditari, singoli o multipli. L'anomalia congenita, tuttavia, è definita in modo più ampio come comprendente comportamento, funzione e biochimica anormali. Le malformazioni possono essere singole o multiple; i difetti cromosomici generalmente producono difetti multipli, mentre i cambiamenti di un singolo gene o l'esposizione ad agenti ambientali possono causare singoli difetti o una sindrome.

                                          L'incidenza delle malformazioni dipende dallo stato del concetus: nato vivo, aborto spontaneo, nato morto. Complessivamente, il tasso di anormalità negli aborti spontanei è di circa il 19%, un aumento di dieci volte rispetto a quanto osservato nei nati vivi (Sheard, Fantel e Fitsimmons 1989). Un tasso di anomalie del 32% è stato riscontrato tra i feti nati morti di peso superiore a 500 g. L'incidenza dei difetti maggiori nei nati vivi è di circa il 2.24% (Nelson e Holmes 1989). La prevalenza di difetti minori varia tra il 3 e il 15% (con una media di circa il 10%). Le anomalie alla nascita sono associate a fattori genetici (10.1%), ereditarietà multifattoriale (23%), fattori uterini (2.5%), gemellaggio (0.4%) o teratogeni (3.2%). Le cause dei rimanenti difetti sono sconosciute. I tassi di malformazione sono circa il 41% più alti per i ragazzi che per le ragazze e questo è spiegato dal tasso significativamente più alto di anomalie degli organi genitali maschili.

                                          Una sfida nello studio delle malformazioni è decidere come raggruppare i difetti per l'analisi. Le anomalie possono essere classificate in base a diversi parametri, tra cui gravità (maggiore, minore), patogenesi (deformazione, rottura), associate rispetto a isolate, anatomiche per sistema di organi ed eziologiche (p. es., difetti cromosomici, di un singolo gene o teratogeni indotti). Spesso tutte le malformazioni sono combinate o la combinazione si basa su una categorizzazione maggiore o minore. Una malformazione maggiore può essere definita come quella che provoca la morte, richiede un intervento chirurgico o un trattamento medico o costituisce un notevole handicap fisico o psicologico. La logica per combinare le anomalie in grandi gruppi è che la maggior parte si verifica, approssimativamente nello stesso periodo di tempo, durante l'organogenesi. Pertanto, mantenendo campioni di dimensioni maggiori, il numero totale di casi aumenta con un concomitante aumento della potenza statistica. Se, tuttavia, l'effetto dell'esposizione è specifico di un particolare tipo di malformazione (ad es. sistema nervoso centrale), tale raggruppamento può mascherare l'effetto. In alternativa, le malformazioni possono essere raggruppate per sistema di organi. Sebbene questo metodo possa essere un miglioramento, alcuni difetti possono dominare la classe, come le deformità in varo dei piedi nel sistema muscolo-scheletrico. Dato un campione sufficientemente ampio, l'approccio ottimale è quello di suddividere i difetti in gruppi embriologicamente o patogeneticamente omogenei (Källén 1988). Dovrebbero essere prese in considerazione l'esclusione o l'inclusione di alcune malformazioni, come quelle che sono probabilmente causate da difetti cromosomici, condizioni autosomiche dominanti o malposizionamento in utero. In definitiva, nell'analisi delle anomalie congenite, deve essere mantenuto un equilibrio tra il mantenimento della precisione e la compromissione del potere statistico.

                                          Un certo numero di sostanze tossiche ambientali e occupazionali sono state associate ad anomalie congenite nella prole. Una delle associazioni più forti è il consumo materno di alimenti contaminati da metilmercurio che causano anomalie morfologiche, del sistema nervoso centrale e neurocomportamentali. In Giappone, il cluster di casi era legato al consumo di pesce e molluschi contaminati da mercurio derivato dagli effluenti di una fabbrica chimica. La prole più gravemente colpita ha sviluppato una paralisi cerebrale. L'ingestione materna di bifenili policlorurati (CB) dall'olio di riso contaminato ha dato origine a bambini con diversi disturbi, tra cui ritardo della crescita, pigmentazione della pelle marrone scuro, eruzione precoce dei denti, iperplasia gengivale, ampia sutura sagittale, edema facciale ed esoftalmo. Le occupazioni che comportano esposizioni a miscele sono state collegate a una varietà di esiti avversi. Anche la progenie delle donne che lavoravano nell'industria ul e aer, in lavori di laboratorio o lavori che comportavano "conversioni" o aer raffinamento, presentava un rischio maggiore di difetti del sistema nervoso centrale, del cuore e delle schisi orali. Le donne che lavorano in lavori industriali o di costruzione con esposizioni non specificate hanno avuto un aumento del 50% dei difetti del sistema nervoso centrale e le donne che lavorano nei trasporti e nelle comunicazioni hanno avuto il doppio del rischio di avere un figlio con una schisi orale. I veterinari rappresentano un gruppo unico di personale sanitario esposto a gas anestetici, radiazioni, traumi da calci di animali, insetticidi e malattie zoonotiche. Sebbene non sia stata riscontrata alcuna differenza nel tasso di aborti spontanei o nel peso alla nascita della prole tra le veterinarie e le avvocatesse, vi è stato un significativo eccesso di difetti alla nascita tra i veterinari (Schenker et al. 1990). Sono disponibili elenchi di teratogeni noti, possibili e improbabili, nonché database informatici e linee di rischio per ottenere informazioni aggiornate sui potenziali teratogeni (Paul 1993). La valutazione delle anomalie congenite in una coorte occupazionale è particolarmente difficile, tuttavia, a causa dell'ampia dimensione del campione necessaria per il potere statistico e della nostra limitata capacità di identificare esposizioni specifiche che si verificano durante una finestra temporale ristretta, principalmente i primi 55 giorni di gestazione.

                                          Piccolo per l'età gestazionale

                                          Tra i molti fattori legati alla sopravvivenza infantile, il sottosviluppo fisico associato al basso peso alla nascita (LBW) risente di uno dei maggiori rischi. L'aumento di peso significativo del feto non inizia fino al secondo trimestre. Il concetus pesa 1 g a otto settimane, 14 g a 12 settimane e raggiunge 1.1 kg a 28 settimane. Un ulteriore 1.1 kg viene guadagnato ogni sei settimane da allora in poi fino al termine. Il neonato normale pesa circa 3,200 g a termine. Il peso del neonato dipende dal suo tasso di crescita e dalla sua età gestazionale al momento del parto. Si dice che un bambino con ritardo di crescita sia piccolo per l'età gestazionale (SGA). Se un bambino viene partorito prima del termine avrà un peso ridotto ma non sarà necessariamente ritardato nella crescita. I fattori associati a un parto pretermine sono discussi altrove e il focus di questa discussione è sul neonato con ritardo di crescita. I termini SGA e LBW saranno usati in modo intercambiabile. Un bambino di basso peso alla nascita è definito come un bambino che pesa meno di 2,500 g, un peso alla nascita molto basso è definito come meno di 1,500 g, e un peso alla nascita estremamente basso è uno che è inferiore a 1,000 g (WHO 1969).

                                          Quando si esaminano le cause della riduzione della crescita, è importante distinguere tra ritardo della crescita asimmetrico e simmetrico. Il ritardo di crescita asimmetrico, cioè dove il peso è influenzato più della struttura scheletrica, è principalmente associato a un fattore di rischio operante durante la gravidanza avanzata. D'altra parte, il ritardo di crescita simmetrico può più probabilmente essere associato a un'eziologia che opera durante l'intero periodo della gestazione (Kline, Stein e Susser 1989). La differenza nei tassi tra ritardo della crescita asimmetrico e simmetrico è particolarmente evidente quando si confrontano paesi in via di sviluppo e paesi sviluppati. Il tasso di ritardo della crescita nei paesi in via di sviluppo va dal 10 al 43% ed è principalmente simmetrico, con il fattore di rischio più importante che è la scarsa nutrizione. Nei paesi sviluppati il ​​ritardo della crescita fetale è generalmente molto inferiore, dal 3 all'8%, ed è generalmente asimmetrico con un'eziologia multifattoriale. Quindi, in tutto il mondo, la proporzione di neonati di basso peso alla nascita definiti come ritardati della crescita intrauterina piuttosto che pretermine varia notevolmente. In Svezia e negli Stati Uniti, la percentuale è di circa il 45%, mentre nei paesi in via di sviluppo, come l'India, la percentuale varia tra il 79 e il 96% circa (Villar e Belizan 1982).

                                          Gli studi sulla carestia olandese hanno mostrato che la fame limitata al terzo trimestre deprimeva la crescita fetale secondo uno schema asimmetrico, con il peso alla nascita principalmente colpito e la circonferenza della testa meno colpita (Stein, Susser e Saenger 1975). L'asimmetria della crescita è stata osservata anche negli studi sulle esposizioni ambientali. In uno studio su 202 donne incinte residenti in quartieri ad alto rischio di esposizione al piombo, sono stati raccolti campioni di sangue materno prenatale tra la sesta e la ventottesima settimana di gestazione (Bornschein, Grote e Mitchell 28). I livelli di piombo nel sangue erano associati sia a un peso alla nascita che a una diminuzione della lunghezza, ma non alla circonferenza della testa, dopo aggiustamento per altri fattori di rischio rilevanti tra cui la durata della gestazione, lo stato socioeconomico e l'uso di alcol o sigarette. La scoperta del piombo nel sangue materno come fattore di lunghezza della nascita è stata osservata interamente nei neonati caucasici. La lunghezza alla nascita dei neonati caucasici è diminuita di circa 1989 cm per incremento di unità logaritmica del piombo nel sangue materno. Occorre prestare attenzione alla selezione della variabile di risultato. Se solo il peso alla nascita fosse stato selezionato per lo studio, la scoperta degli effetti del piombo su altri parametri di crescita potrebbe essere mancata. Inoltre, se i caucasici e gli afroamericani fossero stati raggruppati nell'analisi di cui sopra, gli effetti differenziali sui caucasici, forse a causa delle differenze genetiche nella capacità di immagazzinamento e legame del piombo, potrebbero essere stati persi. È stato osservato anche un significativo effetto di confusione tra il piombo nel sangue prenatale e l'età materna e il peso alla nascita della prole dopo l'aggiustamento per altre covariabili. I risultati indicano che per una donna di 2.5 anni con un livello di piombo nel sangue stimato di circa 30 mg/dl, la prole pesava circa 20 g rispetto a circa 2,500 g per una ventenne con livelli di piombo simili. I ricercatori hanno ipotizzato che questa differenza osservata possa indicare che le donne anziane sono più sensibili all'insulto aggiuntivo dell'esposizione al piombo o che le donne anziane potrebbero aver avuto un carico di piombo totale più elevato a causa di un numero maggiore di anni di esposizione o livelli di piombo ambientale più elevati quando erano bambini. Un altro fattore può essere l'aumento della pressione sanguigna. Tuttavia, la lezione importante è che può essere necessario un attento esame delle sottopopolazioni ad alto rischio per età, razza, stato economico, abitudini di vita quotidiane, sesso della prole e altre differenze genetiche per scoprire gli effetti più sottili delle esposizioni sulla crescita fetale. e sviluppo.

                                          I fattori di rischio associati al basso peso alla nascita sono riassunti nella Tabella 5. La classe sociale misurata dal reddito o dall'istruzione persiste come fattore di rischio in situazioni in cui non ci sono differenze etniche. Altri fattori che possono operare in base alla classe sociale o alla razza possono includere il fumo di sigaretta, il lavoro fisico, l'assistenza prenatale e l'alimentazione. Le donne di età compresa tra 25 e 29 anni hanno meno probabilità di partorire una prole con ritardo della crescita. Il fumo materno aumenta il rischio di prole con basso peso alla nascita di circa il 200% per i forti fumatori. Le condizioni mediche materne associate a LBW includono anomalie della placenta, malattie cardiache, polmonite virale, malattie del fegato, rieclamsia, eclamsia, ipertensione cronica, aumento di peso e ieremesi. Una storia di gravidanza avversa di perdita fetale, parto pretermine o precedente bambino LBW aumenta il rischio di un neonato pretermine con basso peso alla nascita da due a quattro volte. Un intervallo tra le nascite inferiore a un anno triplica il rischio di avere una prole sottopeso alla nascita. Le anomalie cromosomiche associate a una crescita anomala includono la sindrome di Down, la trisomia 18 e la maggior parte delle sindromi malformative.

                                          Fumare sigarette è uno dei comportamenti primari più direttamente collegati alla prole di peso inferiore. È stato dimostrato che il fumo materno durante la gravidanza aumenta il rischio di una prole sottopeso alla nascita da due a tre volte e causa un deficit di peso complessivo compreso tra 150 e 400 g. La nicotina e il monossido di carbonio sono considerati gli agenti causali più probabili poiché entrambi vengono trasferiti rapidamente e in modo referenziale attraverso la placenta. La nicotina è un potente vasocostrittore e sono state dimostrate differenze significative nelle dimensioni dei vasi ombelicali delle madri fumatrici. I livelli di monossido di carbonio nel fumo di sigaretta vanno da 20,000 a 60,000 m. Il monossido di carbonio ha un'affinità per l'emoglobina 210 volte superiore a quella dell'ossigeno e, a causa della minore tensione arteriosa dell'ossigeno, il feto è particolarmente compromesso. Altri hanno suggerito che questi effetti non sono dovuti al fumo ma sono attribuibili alle caratteristiche dei fumatori. Certamente le occupazioni con potenziale esposizione al monossido di carbonio, come quelle associate a ul e aer, altiforni, acetilene, birrifici, nerofumo, cokerie, garage, sintetizzatori di sostanze chimiche organiche e raffinerie di petrolio dovrebbero essere considerate possibili occupazioni ad alto rischio per le lavoratrici gestanti.

                                          L'etanolo è anche un agente ampiamente utilizzato e ricercato associato al ritardo della crescita fetale (così come alle anomalie congenite). In uno studio prospettico su 9,236 nascite, è emerso che il consumo materno di alcol superiore a 1.6 once al giorno era associato a un aumento dei nati morti e dei bambini con ritardo di crescita (Kaminski, Rumeau e Schwartz 1978). Anche la lunghezza e la circonferenza della testa dei neonati più piccoli sono correlate all'ingestione materna di alcol.

                                          Nel valutare i possibili effetti delle esposizioni sul peso alla nascita, occorre considerare alcuni aspetti problematici. il parto pretermine dovrebbe essere considerato come un possibile esito mediatore e dovrebbero essere considerati i potenziali effetti sull'età gestazionale. Inoltre, le gravidanze con una durata gestazionale più lunga hanno anche una maggiore opportunità di esposizione. Se un numero sufficiente di donne lavora in gravidanza, l'esposizione cumulativa più lunga può essere associata alle età gestazionali più antiche e ai bambini più pesanti puramente come artefatto. Esistono numerose procedure che possono essere utilizzate per superare questo problema, inclusa una variante del modello di regressione della tabella di vita di Cox, che ha la capacità di gestire le covariabili dipendenti dal tempo.

                                          Un altro problema è incentrato su come definire il peso alla nascita ridotto. Spesso gli studi definiscono il peso alla nascita inferiore come una variabile dicotomica, inferiore a 2,500 g. L'esposizione, tuttavia, deve avere un effetto molto potente per produrre un drastico calo del peso del bambino. Il peso alla nascita definito come variabile continua e analizzato in un modello di regressione multipla è più sensibile per rilevare effetti sottili. La relativa scarsità di risultati significativi nella letteratura in relazione alle esposizioni professionali e ai neonati SGA può, nell'arte, essere causata dall'ignorare questi problemi di progettazione e analisi.

                                          Conclusioni

                                          Gli studi sugli esiti avversi della gravidanza devono caratterizzare le esposizioni durante una finestra di tempo abbastanza ristretta. Se la donna è stata trasferita a un altro lavoro o licenziata durante un periodo di tempo critico come l'organogenesi, la relazione esposizione-effetto può essere gravemente alterata. Pertanto, il ricercatore è tenuto a uno standard elevato nell'identificare l'esposizione della donna durante un breve periodo di tempo critico rispetto ad altri studi sulle malattie croniche, in cui errori di pochi mesi o addirittura anni possono avere un impatto minimo.

                                          Il ritardo della crescita uterina, le anomalie congenite e gli aborti spontanei sono frequentemente valutati negli studi sull'esposizione professionale. È disponibile più di un approccio per valutare ciascun risultato. Questi punti finali sono di importanza per la salute pubblica a causa sia dei costi psicologici che finanziari. In generale, è stata osservata non specificità nelle relazioni esposizione-risultato, ad esempio, con esposizione a piombo, gas anestetici e solventi. A causa del potenziale di non specificità nella relazione esposizione-effetto, gli studi dovrebbero essere progettati per valutare diversi punti finali associati a una gamma di possibili meccanismi.

                                           

                                          Di ritorno

                                          Sabato, Febbraio 19 2011 02: 14

                                          Parto pretermine e lavoro

                                          La conciliazione tra lavoro e maternità è un importante problema di salute pubblica nei paesi industrializzati, dove oltre il 50% delle donne in età fertile lavora fuori casa. Le donne che lavorano, i sindacati, i datori di lavoro, i politici e i medici sono tutti alla ricerca di modi per prevenire esiti riproduttivi sfavorevoli indotti dal lavoro. Le donne vogliono continuare a lavorare durante la gravidanza e possono persino considerare i consigli del loro medico sulle modifiche dello stile di vita durante la gravidanza come iperprotettivi e inutilmente restrittivi.

                                          Conseguenze fisiologiche della gravidanza

                                          A questo punto, sarebbe utile rivedere alcune delle conseguenze fisiologiche della gravidanza che possono interferire con il lavoro.

                                          Una donna incinta subisce profondi cambiamenti che le permettono di adattarsi alle esigenze del feto. La maggior parte di questi cambiamenti implica la modifica delle funzioni fisiologiche che sono sensibili ai cambiamenti della postura o dell'attività fisica: il sistema circolatorio, il sistema respiratorio e l'equilibrio idrico. Di conseguenza, le donne in gravidanza fisicamente attive possono sperimentare reazioni fisiologiche e fisiopatologiche uniche.

                                          Le principali modificazioni fisiologiche, anatomiche e funzionali subite dalle gestanti sono (Mamelle et al. 1982):

                                          1. Un aumento della domanda periferica di ossigeno, che porta alla modifica dei sistemi respiratorio e circolatorio. Il volume corrente inizia ad aumentare nel terzo mese e può ammontare al 40% dei valori di ri-gravidanza entro la fine della gravidanza. Il conseguente aumento dello scambio di gas può aumentare il rischio di inalazione di sostanze volatili tossiche, mentre l'iperventilazione correlata all'aumento del volume corrente può causare mancanza di respiro durante lo sforzo.
                                          2. La gittata cardiaca aumenta fin dall'inizio della gravidanza, come risultato di un aumento del volume del sangue. Questo riduce la capacità del cuore di adattarsi allo sforzo e aumenta anche la pressione venosa degli arti inferiori, rendendo difficile stare in piedi per lunghi periodi.
                                          3. Le modifiche anatomiche durante la gravidanza, tra cui l'esagerazione della lordosi dorso-lombare, l'allargamento del poligono di sostegno e l'aumento del volume addominale, influenzano le attività statiche.
                                          4. Durante la gravidanza si verificano una varietà di altre modifiche funzionali. Nausea e vomito provocano affaticamento; la sonnolenza diurna provoca disattenzione; cambiamenti di umore e sentimenti di ansia possono portare a conflitti interpersonali.
                                          5. Infine, è interessante notare che il fabbisogno energetico giornaliero durante la gravidanza equivale al fabbisogno di due-quattro ore di lavoro.

                                           

                                          A causa di questi profondi cambiamenti, le esposizioni professionali possono avere conseguenze speciali nelle donne in gravidanza e possono determinare esiti sfavorevoli della gravidanza.

                                          Studi epidemiologici delle condizioni di lavoro e del parto pretermine

                                          Sebbene ci siano molti possibili esiti sfavorevoli della gravidanza, esaminiamo qui i dati sul parto pretermine, definito come la nascita di un bambino prima della 37a settimana di gestazione. la nascita pretermine è associata a basso peso alla nascita ea complicazioni significative per il neonato. Rimane una delle principali preoccupazioni per la salute pubblica ed è una continua rioccupazione tra gli ostetrici.

                                          Quando abbiamo iniziato la ricerca in questo campo a metà degli anni '1980, in Francia esisteva una protezione legislativa relativamente forte della salute delle donne incinte, con il congedo di maternità prenatale che doveva iniziare sei settimane prima della data di scadenza. Sebbene da allora il tasso di parto pretermine sia sceso dal 10 al 7%, sembra essersi stabilizzato. Poiché la prevenzione medica aveva apparentemente raggiunto il limite dei suoi poteri, abbiamo studiato i fattori di rischio suscettibili di intervento sociale. Le nostre ipotesi erano le seguenti:

                                            • Lavorare di per sé è un fattore di rischio per il parto pretermine?
                                            • Alcune professioni sono associate a un aumentato rischio di parto pretermine?
                                            • Alcune condizioni di lavoro costituiscono un pericolo per la donna incinta e per il feto?
                                            • Esistono misure di prevenzione sociale che potrebbero contribuire a ridurre il rischio di parto pretermine?

                                                   

                                                  Il nostro primo studio, condotto nel 1977-78 in due reparti maternità ospedalieri, ha esaminato 3,400 donne, di cui 1,900 hanno lavorato durante la gravidanza e 1,500 sono rimaste a casa (Mamelle, Laumon e Lazar 1984). Le donne sono state intervistate subito dopo il parto e le è stato chiesto di descrivere il loro stile di vita domestico e lavorativo durante la gravidanza nel modo più accurato possibile.

                                                  Abbiamo ottenuto i seguenti risultati:

                                                  Lavoro di per sé

                                                  Il semplice fatto di lavorare fuori casa non può essere considerato un fattore di rischio per il parto pretermine, dal momento che le donne che rimangono a casa hanno mostrato un tasso di prematurità più elevato rispetto alle donne che hanno lavorato fuori casa (7.2 contro 5.8%).

                                                  Condizioni di lavoro

                                                  Una settimana lavorativa eccessivamente lunga sembra essere un fattore di rischio, dal momento che c'è stato un regolare aumento del tasso di parto pretermine con il numero di ore di lavoro. I lavoratori del settore del commercio al dettaglio, gli assistenti sociali medici, i lavoratori specializzati e il personale di servizio erano a maggior rischio di parto pretermine rispetto a impiegati, insegnanti, dirigenti, lavoratori qualificati o supervisori. I tassi di prematurità nei due gruppi erano rispettivamente dell'8.3 e del 3.8%.

                                                  Tabella 1. Fonti identificate di affaticamento professionale

                                                  Indice di fatica occupazionale Indice “ALTO” se:
                                                  Posizione Stare in piedi per più di 3 ore al giorno
                                                  Lavorare sulle macchine Lavori su nastri trasportatori industriali; lavoro autonomo su macchine industriali con faticoso sforzo
                                                  Carico fisico Sforzo fisico continuo o periodico; trasportare carichi superiori a 10 kg
                                                  Carico mentale Normale amministrazione; compiti vari che richiedono poca attenzione senza stimolazione
                                                  Ambiente Livello di rumore significativo; temperatura fredda; atmosfera molto umida; manipolazione di sostanze chimiche

                                                  Fonte: Mamelle, Laumon e Lazar 1984.

                                                  L'analisi del compito ha permesso di identificare cinque fonti di affaticamento professionale: postura, lavoro con macchine industriali, carico di lavoro fisico, carico di lavoro mentale e ambiente di lavoro. Ognuna di queste fonti di affaticamento professionale costituisce un fattore di rischio per il parto pretermine (vedi tabelle 1 e 2).

                                                  Tabella 2. Rischi relativi (RR) e indici di affaticamento per parto pretermine

                                                  Indice Indice basso % Alto indice % RR Significato statistico
                                                  Posizione 4.5 7.2 1.6 Significativo
                                                  Lavorare sulle macchine 5.6 8.8 1.6 Significativo
                                                  Carico fisico 4.1 7.5 1.8 Altamente significativo
                                                  Carico mentale 4.0 7.8 2.0 Altamente significativo
                                                  Ambiente 4.9 9.4 1.9 Altamente significativo

                                                  Fonte: Mamelle, Laumon e Lazar 1984.

                                                  L'esposizione a più fonti di affaticamento può determinare esiti sfavorevoli della gravidanza, come evidenziato dal significativo aumento del tasso di parto pretermine con un numero maggiore di fonti di affaticamento (tabella 3). Pertanto, il 20% delle donne ha avuto un'esposizione concomitante ad almeno tre fonti di affaticamento e ha sperimentato un tasso di parto pretermine doppio rispetto alle altre donne. L'affaticamento professionale e le settimane lavorative eccessivamente lunghe esercitano effetti cumulativi, tali che le donne che sperimentano un'intensa stanchezza durante le lunghe settimane lavorative mostrano un tasso di prematurità ancora più elevato. i tassi di parto pretermine aumentano ulteriormente se la donna ha anche un fattore di rischio medico. Il rilevamento della fatica professionale è quindi ancora più importante del rilevamento dei fattori di rischio medico.

                                                  Tabella 3. Rischio relativo di prematurità in base al numero di indici di affaticamento professionale

                                                  Numero alto
                                                  indici di fatica
                                                  Proporzione di
                                                  donne esposte %
                                                  Stimato
                                                  rischio relativo
                                                  0 24 1.0
                                                  1 28 2.2
                                                  2 25 2.4
                                                  3 15 4.1
                                                  4-5 8 4.8

                                                  Fonte: Mamelle, Laumon e Lazar 1984

                                                  Studi europei e nordamericani hanno confermato i nostri risultati e la nostra scala di fatica si è dimostrata riproducibile in altri sondaggi e paesi.

                                                  In uno studio caso-controllo follow-u condotto in Francia alcuni anni dopo negli stessi reparti di maternità (Mamelle e Munoz 1987), solo due dei cinque indici di fatica precedentemente definiti erano significativamente correlati al parto pretermine. Va tuttavia notato che le donne hanno avuto maggiori opportunità di sedersi e sono state sottratte a compiti fisicamente impegnativi a causa delle misure preventive attuate nei luoghi di lavoro durante questo periodo. La scala della fatica è rimasta comunque un predittore di parto pretermine in questo secondo studio.

                                                  In uno studio condotto a Montreal, Quebec (McDonald et al. 1988), 22,000 donne incinte sono state intervistate retrospettivamente sulle loro condizioni di lavoro. È stato dimostrato che lunghe settimane di lavoro, lavoro a turni alternati e trasporto di carichi pesanti esercitano effetti significativi. Gli altri fattori studiati non sembrano essere correlati al parto pretermine, sebbene sembri esserci un'associazione significativa tra il parto pretermine e una scala di affaticamento basata sul numero totale di fonti di affaticamento.

                                                  Con l'eccezione del lavoro con macchine industriali, in uno studio retrospettivo francese su un campione rappresentativo di 5,000 donne incinte non è stata trovata alcuna associazione significativa tra condizioni di lavoro e parto pretermine (Saurel-Cubizolles e Kaminski 1987). Tuttavia, una scala di fatica ispirata alla nostra è risultata essere significativamente associata al parto pretermine.

                                                  Negli Stati Uniti, Homer, Beredford e James (1990), in uno studio storico di coorte, hanno confermato l'associazione tra carico di lavoro fisico e un aumentato rischio di parto pretermine. Teitelman e collaboratori (1990), in uno studio prospettico su 1,200 donne incinte, il cui lavoro è stato classificato come sedentario, attivo o in piedi, sulla base della descrizione del lavoro, hanno dimostrato un'associazione tra lavoro in posizione eretta e parto prematuro.

                                                  Barbara Luke e colleghi (in corso di stampa) hanno condotto uno studio retrospettivo sulle infermiere statunitensi che hanno lavorato durante la gravidanza. Utilizzando la nostra scala di rischio professionale, ha ottenuto risultati simili ai nostri, ovvero un'associazione tra parto pretermine e lunghe settimane lavorative, lavoro in piedi, carico di lavoro pesante e ambiente di lavoro sfavorevole. Inoltre, il rischio di parto pretermine era significativamente più alto tra le donne con esposizione concomitante a tre o quattro fonti di affaticamento. Va notato che questo studio ha incluso oltre la metà di tutti gli infermieri negli Stati Uniti.

                                                  Tuttavia sono stati riportati risultati contraddittori. Ciò può essere dovuto alle dimensioni ridotte del campione (Berkowitz 1981), alle diverse definizioni di prematuramente (Launer et al. 1990) e alla classificazione delle condizioni di lavoro sulla base della descrizione del lavoro piuttosto che dell'effettiva analisi della postazione di lavoro (Klebanoff, Shiono e Carey 1990). In alcuni casi, le postazioni di lavoro sono state caratterizzate solo su base teorica, ad esempio dal medico del lavoro, piuttosto che dalle donne stesse (peoples-Shes et al. 1991). Riteniamo che sia importante prendere in considerazione la fatica soggettiva, cioè la fatica così come viene descritta e vissuta dalle donne, negli studi.

                                                  Infine, è possibile che i risultati negativi siano legati all'attuazione di misure preventive. Questo è stato il caso dello studio prospettico di Ahlborg, Bodin e Hogstedt (1990), in cui 3,900 donne svedesi attive hanno completato un questionario autosomministrato alla loro prima visita prenatale. L'unico fattore di rischio riportato per il parto pretermine era il trasporto di carichi di peso superiore a 12 kg più spesso di 50 volte a settimana, e anche in questo caso il rischio relativo di 1.7 non era significativo. Lo stesso Ahlborg rileva che per le donne incinte impegnate in lavori faticosi erano state attuate misure preventive sotto forma di sussidio al congedo di maternità e del diritto a svolgere lavori meno faticosi nei due mesi precedenti la scadenza. I congedi di maternità sono cinque volte più frequenti tra le donne che descrivono il proprio lavoro come faticoso e comportante il trasporto di carichi pesanti. Ahlborg conclude che il rischio di parto pretermine potrebbe essere stato ridotto al minimo da queste misure preventive.

                                                  interventi preventivi: esempi francesi

                                                  I risultati degli studi eziologici sono sufficientemente convincenti per applicare e valutare gli interventi preventivi? La prima questione a cui occorre rispondere è se esista una giustificazione di sanità pubblica per l'applicazione di misure di prevenzione sociale volte a ridurre il tasso di parto prematuro.

                                                  Utilizzando i dati dei nostri studi precedenti, abbiamo stimato la proporzione di nascite pretermine causate da fattori occupazionali. Ipotizzando un tasso di parto pretermine del 10% nelle popolazioni esposte a fatica intensa e un tasso del 4.5% nelle popolazioni non esposte, stimiamo che il 21% dei parti prematuri sia causato da fattori occupazionali. La riduzione dell'affaticamento professionale potrebbe quindi comportare l'eliminazione di un quinto di tutte le nascite pretermine nelle lavoratrici francesi. Questa è un'ampia giustificazione per l'attuazione di misure di prevenzione sociale.

                                                  Quali misure preventive possono essere applicate? I risultati di tutti gli studi portano alla conclusione che l'orario di lavoro può essere ridotto, l'affaticamento può essere ridotto attraverso la modifica della postazione di lavoro, le pause lavorative possono essere consentite e il congedo prenatale può essere prolungato. Sono disponibili tre alternative di costo equivalente:

                                                    • riduzione della settimana lavorativa a 30 ore a partire dalla 20a settimana di gestazione
                                                    • prescrivere una pausa dal lavoro di una settimana ogni mese a partire dalla 20a settimana di gestazione
                                                    • inizio del congedo prenatale alla 28a settimana di gestazione.

                                                         

                                                        È importante ricordare qui che la legislazione francese prevede le seguenti misure preventive per le donne incinte:

                                                          • occupazione garantita dopo il parto
                                                          • riduzione della giornata lavorativa da 30 a 60 minuti, applicata tramite contratti collettivi
                                                          • modifica della postazione di lavoro nei casi di incompatibilità con la gravidanza
                                                          • interruzioni di lavoro durante la gravidanza, prescritte dai medici curanti
                                                          • congedo di maternità prenatale sei settimane prima della data di scadenza, con ulteriori due settimane disponibili in caso di complicazioni
                                                          • congedo di maternità postnatale di dieci settimane.

                                                                     

                                                                    Uno studio osservazionale prospettico di un anno su 23,000 donne impiegate in 50 aziende nella regione francese del Rhône-Ales (Bertucat, Mamelle e Munoz 1987) ha esaminato l'effetto di condizioni di lavoro faticose sul parto prematuro. Durante il periodo dello studio, 1,150 bambini sono nati dalla popolazione dello studio. Abbiamo analizzato le modifiche delle condizioni di lavoro per accogliere la gravidanza e la relazione di queste modifiche con il parto pretermine (Mamelle, Bertucat e Munoz 1989), e abbiamo osservato che:

                                                                      • La modifica della postazione di lavoro è stata riformata solo per l'8% delle donne.
                                                                      • Il 33% delle donne ha svolto i normali turni, mentre le altre hanno ridotto la giornata lavorativa da 30 a 60 minuti.
                                                                      • Il 50% delle donne ha usufruito di almeno una pausa dal lavoro, oltre al congedo di maternità prenatale; la fatica era la causa in un terzo dei casi.
                                                                      • Il 90% delle donne ha smesso di lavorare prima dell'inizio del congedo legale di maternità e ha ottenuto almeno le due settimane di permesso previste in caso di complicanze della gravidanza; la fatica ne era la causa nella metà dei casi.
                                                                      • Complessivamente, dato il periodo legale di congedo prenatale di sei settimane prima della data prevista (con ulteriori due settimane disponibili in alcuni casi), la durata reale del congedo prenatale di maternità è stata di 12 settimane in questa popolazione di donne sottoposte a condizioni di lavoro faticose.

                                                                               

                                                                              Queste modifiche del lavoro hanno qualche effetto sull'esito della gravidanza? La modifica della postazione di lavoro e la leggera riduzione della giornata lavorativa (da 30 a 60 minuti) sono state entrambe associate a riduzioni non significative del rischio di parto pretermine. Riteniamo che ulteriori riduzioni della settimana lavorativa avrebbero un effetto maggiore (tabella 4).

                                                                              Tabella 4. Rischi relativi di prematurità associati a modifiche delle condizioni di lavoro

                                                                              modifiche
                                                                              nel lavoro
                                                                              condizioni
                                                                              Numero di donne Pretermine
                                                                              tassi di natalità
                                                                              (%)
                                                                              Rischio relativo
                                                                              (intervalli di confidenza al 95%)
                                                                              Cambiamento della situazione lavorativa
                                                                              Non
                                                                              1,062
                                                                              87
                                                                              6.2
                                                                              3.4
                                                                              0.5 (0.2-1.6)
                                                                              Riduzione dell'orario di lavoro settimanale
                                                                              Non
                                                                              388
                                                                              761
                                                                              7.7
                                                                              5.1
                                                                              0.7 (0.4-1.1)
                                                                              Episodi di congedo per malattia1
                                                                              Non
                                                                              357
                                                                              421
                                                                              8.0
                                                                              3.1
                                                                              0.4 (0.2-0.7)
                                                                              Aumento del congedo di maternità prenatale1
                                                                              Nessuno o solo altre 2 settimane
                                                                              487

                                                                              291
                                                                              4.3

                                                                              7.2
                                                                              1.7 (0.9-3.0)

                                                                              1 In un campione ridotto di 778 donne senza patologia ostetrica pregressa o presente.

                                                                              Fonte: Mamelle, Bertucat e Munoz 1989.

                                                                               

                                                                              Per analizzare la relazione tra congedi prenatali, interruzioni di lavoro e parto pretermine, è necessario discriminare tra interruzioni di lavoro preventive e curative. Ciò richiede la restrizione dell'analisi alle donne con gravidanze non complicate. La nostra analisi di questo sottogruppo ha rivelato una riduzione del tasso di parto pretermine tra le donne che hanno preso pause dal lavoro durante la gravidanza, ma non in quelle che hanno usufruito di un congedo prenatale prolungato (Tabella 9).

                                                                              Questo studio osservazionale ha dimostrato che le donne che lavorano in condizioni faticose fanno più pause dal lavoro durante la gravidanza rispetto alle altre donne e che queste interruzioni, in particolare quando motivate da intensa stanchezza, sono associate a riduzioni del rischio di parto pretermine (Mamelle, Bertucat e Muñoz 1989).

                                                                              Scelta delle strategie preventive in Francia

                                                                              Come epidemiologi, vorremmo vedere queste osservazioni verificate da studi preventivi sperimentali. Dobbiamo però chiederci cosa sia più ragionevole: attendere tali studi o raccomandare ora misure sociali volte a prevenire il parto prematuro?

                                                                              Il governo francese ha recentemente deciso di includere una "guida al lavoro e alla gravidanza", identica alla nostra scala della fatica, nella cartella clinica di ogni donna incinta. Le donne possono così calcolare da sole il loro punteggio di fatica. Se le condizioni di lavoro sono gravose, possono chiedere al medico del lavoro o al responsabile della sicurezza sul lavoro della propria azienda di apportare modifiche volte ad alleggerire il loro carico di lavoro. In caso di rifiuto, possono chiedere al proprio medico curante di prescrivere settimane di riposo durante la gravidanza e persino di prolungare il congedo di maternità prenatale.

                                                                              La sfida è ora quella di identificare strategie preventive che si adattino bene alla legislazione e alle condizioni sociali di ogni paese. Ciò richiede un approccio di economia sanitaria alla valutazione e al confronto delle strategie preventive. Prima che qualsiasi misura preventiva possa essere considerata generalmente applicabile, devono essere presi in considerazione molti fattori. Questi includono l'efficacia, ovviamente, ma anche il basso costo per il sistema di sicurezza sociale, la conseguente creazione di posti di lavoro, le referenze delle donne e l'accettabilità da parte dei datori di lavoro e dei sindacati.

                                                                              Questo tipo di problema può essere risolto utilizzando metodi multicriterio come il metodo Electra. Questi metodi consentono sia la classificazione delle strategie preventive sulla base di ciascuno di una serie di criteri, sia la ponderazione dei criteri sulla base di considerazioni politiche. Particolare importanza può quindi essere data, per esempio, al basso costo del sistema previdenziale o alla capacità di scelta delle donne (Mamelle et al. 1986). Mentre le strategie raccomandate da questi metodi variano a seconda dei decisori e delle opzioni politiche, l'efficacia è sempre mantenuta dal punto di vista della salute pubblica.

                                                                               

                                                                              Di ritorno

                                                                              I pericoli ambientali rappresentano un rischio particolare per neonati e bambini piccoli. I bambini non sono "piccoli adulti", né nel modo in cui assorbono ed eliminano le sostanze chimiche né nella loro risposta alle esposizioni tossiche. Le esposizioni neonatali possono avere un impatto maggiore perché la superficie corporea è sproporzionatamente grande e la capacità metabolica (o la capacità di eliminare le sostanze chimiche) è relativamente sottosviluppata. Allo stesso tempo, i potenziali effetti tossici sono maggiori, perché il cervello, i polmoni e il sistema immunitario si stanno ancora sviluppando durante i primi anni di vita.

                                                                              Esistono opportunità di esposizione a casa, negli asili nido e nei parchi giochi:

                                                                              • I bambini piccoli possono assorbire gli agenti ambientali dall'aria (per inalazione) o attraverso la pelle.
                                                                              • L'ingestione è una delle principali vie di esposizione, specialmente quando i bambini iniziano a mostrare attività corpo a corpo.
                                                                              • Le sostanze sui capelli, sui vestiti o sulle mani dei genitori possono essere trasferite al bambino.
                                                                              • Il latte materno è un'altra potenziale fonte di esposizione per i neonati, sebbene i potenziali benefici dell'allattamento superino di gran lunga i potenziali effetti tossici delle sostanze chimiche nel latte materno.

                                                                              Per una serie di effetti sulla salute discussi in relazione alle esposizioni neonatali, è difficile distinguere gli eventi prenatali da quelli postnatali. Le esposizioni che prendono il pizzo prima della nascita (attraverso la placenta) possono continuare a manifestarsi nella prima infanzia. Sia il piombo che il fumo di tabacco ambientale sono stati associati a deficit nello sviluppo cognitivo e nella funzione polmonare sia prima che dopo la nascita. In questa recensione, abbiamo tentato di concentrarci sulle esposizioni postnatali e sui loro effetti sulla salute dei bambini molto piccoli.

                                                                              Piombo e altri metalli pesanti

                                                                              Tra i metalli pesanti, il piombo (b) è l'esposizione elementare più importante per l'uomo sia in circostanze ambientali che occupazionali. Esposizioni professionali significative si verificano nella produzione di batterie, nelle fonderie, nella brasatura, nella saldatura, nella costruzione e nella rimozione della vernice. È noto da tempo che i genitori impiegati in queste industrie portano a casa polvere sui loro vestiti che può essere assorbita dai loro figli. La principale via di assorbimento da parte dei bambini è attraverso l'ingestione di trucioli di vernice contaminati da piombo, polvere e acqua. L'assorbimento respiratorio è efficiente e l'inalazione diventa una via di esposizione significativa se si risente un aerosol di piombo o piombo alchilico (Clement International Corporation 1991).

                                                                              L'avvelenamento da piombo può danneggiare praticamente ogni sistema di organi, ma gli attuali livelli di esposizione sono stati associati principalmente a cambiamenti neurologici e dello sviluppo nei bambini. Inoltre, sono state osservate malattie renali ed ematologiche sia negli adulti che nei bambini intensamente esposti al piombo. Le malattie cardiovascolari e le disfunzioni riproduttive sono conseguenze note dell'esposizione al piombo tra gli adulti. Si sospetta che gli effetti subclinici renali, cardiovascolari e riproduttivi derivino da una minore esposizione cronica al piombo e dati limitati supportano questa idea. I dati sugli animali supportano le scoperte sull'uomo (Sager e Girard 1994).

                                                                              In termini di dose misurabile, gli effetti neurologici vanno da deficit di QI a basse esposizioni (piombo nel sangue = 10 μg/dl) a enceha-loathy (80 μg/dl). I livelli di preoccupazione nei bambini nel 1985 erano di 25 μg/dl, abbassati a 10 μg/dl nel 1993.

                                                                              L'esposizione neonatale, come risultato della polvere portata a casa dai genitori che lavorano, è stata descritta come "insudiciamento del nido" da Chisholm nel 1978. Da quel momento, misure preventive, come fare la doccia e cambiarsi gli abiti prima di lasciare il posto di lavoro, hanno ridotto l'assunzione carico di polvere domestica. Tuttavia, il piombo di derivazione professionale è ancora oggi un'importante fonte potenziale di esposizione neonatale. Un'indagine sui bambini in Danimarca ha rilevato che il livello di piombo nel sangue era circa il doppio tra i figli dei lavoratori esposti rispetto alle famiglie con sole esposizioni non lavorative (Grandjean e Bach 1986). L'esposizione di bambini al piombo di derivazione professionale è stata documentata tra gli splicer di cavi elettrici (Rinehart e Yanagisawa 1993) e gli addetti alla produzione di condensatori (Kaye, Novotny e Tucker 1987).

                                                                              Le fonti non professionali di esposizione ambientale al piombo continuano a rappresentare un serio pericolo per i bambini piccoli. Dal graduale divieto del piombo tetraetile come additivo per carburanti negli Stati Uniti (nel 1978), i livelli medi di piombo nel sangue nei bambini sono diminuiti da 13 a 3 μg/dl (Pirkle et al. 1994). scaglie di vernice e polvere di vernice sono ora la principale causa di avvelenamento da piombo infantile negli Stati Uniti (Roer 1991). Ad esempio, in un rapporto, i bambini più piccoli (neonati di età inferiore a 11 mesi) con un eccesso di piombo nel sangue erano a maggior rischio di esposizione attraverso polvere e acqua, mentre i bambini più grandi (di età compresa tra 24 mesi) erano maggiormente a rischio per l'ingestione di frammenti di vernice ( ica) (Shannon e Graef 1992). L'abbattimento del piombo attraverso la rimozione della vernice ha avuto successo nel proteggere i bambini dall'esposizione alla polvere e ai frammenti di vernice (Farfel, Chisholm e Rohde 1994). Ironia della sorte, è stato dimostrato che i lavoratori impegnati in questa impresa portano a casa polvere di piombo sui loro vestiti. Inoltre, è stato notato che la continua esposizione dei bambini piccoli al piombo colpisce in modo sproporzionato i bambini economicamente svantaggiati (Brody et al. 1994; Goldman e Carra 1994). l'arte di questa iniquità nasce dalle pessime condizioni delle abitazioni; già nel 1982 è stato dimostrato che l'entità del deterioramento delle abitazioni era direttamente correlata ai livelli di piombo nel sangue nei bambini (Clement International Corporation 1991).

                                                                              Un'altra potenziale fonte di esposizione professionale per il neonato è il piombo nel latte materno. Livelli più elevati di piombo nel latte materno sono stati collegati a fonti occupazionali e ambientali (Ryu, Ziegler e Fomon 1978; Dabeka et al. 1986). Le concentrazioni di piombo nel latte sono piccole rispetto al sangue (circa 1/5 a 1/2) (Wolff 1993), ma il grande volume di latte materno ingerito da un bambino può aggiungere quantità di milligrammi al carico corporeo. In confronto, vi è normalmente meno di 0.03 mg b nel sangue circolante di un neonato e l'assunzione abituale è inferiore a 20 mg al giorno (Clement International Corporation 1991). Infatti, l'assorbimento dal latte materno si riflette nel livello di piombo nel sangue dei neonati (Rabinowitz, Leviton e Needleman 1985; Ryu et al. 1983; Ziegler et al. 1978). Va notato che i normali livelli di piombo nel latte materno non sono eccessivi e che l'allattamento contribuisce in quantità simile a quella di altre fonti di alimentazione infantile. In confronto, un piccolo chi di vernice potrebbe contenere più di 10 mg (10,000 mg) di piombo.

                                                                              I decrementi dello sviluppo nei bambini sono stati collegati all'esposizione al piombo sia prenatale che postnatale. si ritiene che l'esposizione prenatale sia responsabile dei deficit correlati al piombo nello sviluppo mentale e comportamentale che sono stati riscontrati nei bambini fino all'età di due-quattro anni (Landrigan e Cambell 1991; Bellinger et al. 1987). Gli effetti dell'esposizione al piombo postnatale, come quella vissuta dal neonato da fonti occupazionali, possono essere rilevati nei bambini dai due ai sei anni e anche oltre. Tra questi vi sono il comportamento problema e l'intelligenza inferiore (Bellinger et al. 1994). Questi effetti non sono limitati solo alle esposizioni elevate; sono stati osservati a livelli relativamente bassi, per esempio dove i livelli di piombo nel sangue sono nell'ordine di 10 mg/dl (Needleman e Bellinger 1984).

                                                                              L'esposizione al mercurio (Hg) dall'ambiente può avvenire in forma inorganica e organica (principalmente metile). Recenti esposizioni professionali al mercurio sono state riscontrate tra i lavoratori nella produzione di termometri e nella riparazione di apparecchiature ad alta tensione contenenti mercurio. Altre occupazioni con potenziali esposizioni includono la pittura, l'odontoiatria, l'idraulica e la produzione di cloro (Agency for Toxic Substance and Disease Registry 1992).

                                                                              l'avvelenamento da mercurio prenatale e postnatale è stato ben documentato tra i bambini. I bambini sono più suscettibili agli effetti del metilmercurio rispetto agli adulti. Ciò è in gran parte dovuto al fatto che il sistema nervoso centrale umano in via di sviluppo è così "notevolmente sensibile" al metilmercurio, un effetto osservato anche a bassi livelli negli animali (Clarkson, Nordberg e Sager 1985). L'esposizione al metilmercurio nei bambini deriva principalmente dall'ingestione di pesce contaminato o dal latte materno, mentre il mercurio elementare deriva dall'esposizione professionale. È stata notata l'esposizione domestica incidentale all'esposizione professionale (Zirschky e Wetherell 1987). Esposizioni accidentali in casa sono state segnalate negli ultimi anni nelle industrie domestiche (Meeks, Keith e Tanner 1990; Rowens et al. 1991) e in una soglia accidentale di mercurio metallico (Florentine e Sanfilio 1991). L'esposizione al mercurio elementare avviene principalmente per inalazione, mentre il mercurio alchilico può essere assorbito per ingestione, inalazione o contatto cutaneo.

                                                                              Nell'episodio meglio studiato di avvelenamento, sono stati riscontrati disfunzioni sensoriali e motorie e ritardo mentale a seguito di esposizioni molto elevate al metilmercurio o in utero o dal latte materno (Bakir et al. 1973). Le esposizioni materne derivavano dall'ingestione di metilmercurio che era stato usato come fungicida sui cereali.

                                                                              pesticidi e prodotti chimici correlati

                                                                              Diverse centinaia di milioni di tonnellate di pesticidi vengono prodotte ogni anno in tutto il mondo. Erbicidi, fungicidi e insetticidi sono impiegati principalmente in agricoltura dai paesi sviluppati per migliorare la resa e la qualità delle colture. I preservanti del legno sono un'arte del mercato molto più piccola, ma ancora importante. L'uso della casa e del giardino rappresenta una quota relativamente minore del consumo totale, ma dal punto di vista della tossicità neonatale, gli avvelenamenti domestici sono forse i più numerosi. L'esposizione professionale è anche una potenziale fonte di esposizione indiretta per i bambini se un genitore è coinvolto in un lavoro che utilizza pesticidi. L'esposizione ai pesticidi è possibile attraverso l'assorbimento cutaneo, l'inalazione e l'ingestione. Più di 50 pesticidi sono stati dichiarati cancerogeni negli animali (McConnell 1986).

                                                                              I pesticidi organoclorurati includono composti aromatici, come il DDT (bis(4-clorohenil)-1,1,1-tricloroetano) e ciclodieni, come il dieldrin. Il DDT è entrato in uso nei primi anni '1940 come mezzo efficace per eliminare le zanzare portatrici di malaria, un'applicazione che è ancora ampiamente utilizzata oggi nei paesi in via di sviluppo. Il lindano è un organoclorurato ampiamente utilizzato per controllare i pidocchi del corpo e in agricoltura, specialmente nei paesi in via di sviluppo. i bihenili policlorurati (CB), un'altra miscela organoclorurata liposolubile utilizzata dagli anni '1940, rappresentano un potenziale rischio per la salute dei bambini esposti attraverso il latte materno e altri alimenti contaminati. Sia il lindano che i CB sono discussi separatamente in questo capitolo. bihenyls (BBs) olibromurati sono stati rilevati anche nel latte materno, quasi esclusivamente nel Michigan. Qui, un ritardante di fiamma mescolato inavvertitamente nel mangime per il bestiame nel 1973-74 è stato ampiamente disperso in tutto lo stato attraverso latticini e prodotti a base di carne.

                                                                              Il clordano è stato usato come pesticida e come termiticida nelle case, dove è efficace da decenni, senza dubbio a causa della sua persistenza. L'esposizione a questa sostanza chimica può provenire dalla dieta e dall'assorbimento respiratorio o cutaneo diretto. I livelli nel latte materno in Giappone potrebbero essere correlati sia alla dieta che al modo in cui le famiglie sono state trattate di recente. Le donne che vivevano in case trattate più di due anni prima avevano livelli di clordano nel latte tre volte superiori a quelli delle donne che vivevano in case non trattate (Taguchi e Yakushiji 1988).

                                                                              La dieta è la principale fonte di organoclorurati persistenti, ma anche il fumo, l'aria e l'acqua possono contribuire all'esposizione. Questa classe di pesticidi, detti anche idrocarburi alogenati, è piuttosto persistente nell'ambiente, in quanto lipofili, resistenti al metabolismo o alla biodegradazione e presentano una bassa volatilità. Diverse centinaia di m sono stati trovati nel grasso umano e animale tra quelli con le più alte esposizioni. A causa della loro tossicità riproduttiva nella fauna selvatica e della loro tendenza al bioaccumulo, gli organoclorurati sono stati ampiamente vietati o limitati nei paesi sviluppati.

                                                                              A dosi molto elevate, è stata osservata neurotossicità con gli organoclorurati, ma i potenziali effetti sulla salute a lungo termine destano maggiore preoccupazione tra gli esseri umani. Sebbene gli effetti cronici sulla salute non siano stati ampiamente documentati, sono stati riscontrati etotossicità, cancro e disfunzione riproduttiva negli animali da esperimento e nella fauna selvatica. Le preoccupazioni per la salute derivano principalmente dalle osservazioni negli studi sugli animali di carcinogenesi e di profondi cambiamenti nel fegato e nel sistema immunitario.

                                                                              Gli organofosfati e i carbammati sono meno persistenti degli organoclorurati e sono la classe di insetticidi più utilizzata a livello internazionale. i pesticidi di questa classe vengono degradati in tempi relativamente brevi nell'ambiente e nel corpo. Un certo numero di organohoshati e carbammati mostra un'elevata neurotossicità acuta e in alcuni casi anche neurotossicità cronica. La dermatite è anche un sintomo ampiamente riportato dell'esposizione ai pesticidi.

                                                                              Anche i prodotti a base di petrolio usati per applicare alcuni pesticidi sono fonte di potenziale preoccupazione. Gli effetti cronici, compresi i tumori ematooietici e altri tumori infantili, sono stati associati all'esposizione dei genitori o dei residenti ai pesticidi, ma i dati epidemiologici sono piuttosto limitati. Tuttavia, sulla base dei dati degli studi sugli animali, l'esposizione ai pesticidi dovrebbe essere evitata.

                                                                              Per il neonato è stato riportato un ampio spettro di possibilità di esposizione ed effetti tossici. Tra i bambini che hanno richiesto il ricovero per avvelenamento acuto, la maggior parte aveva inavvertitamente ingerito prodotti antiparassitari, mentre un numero significativo era stato esposto mentre giaceva su caret spruzzati (Casey, Thomson e Vale 1994; Zwiener e Ginsburg 1988). La contaminazione degli indumenti dei lavoratori da parte di polvere o liquidi di pesticidi è nota da tempo. Pertanto, questo percorso offre ampie opportunità per le esposizioni domestiche a meno che i lavoratori non prendano adeguate precauzioni igieniche dopo il lavoro. Ad esempio, un'intera famiglia aveva livelli elevati di clordecone (Keone) nel sangue, attribuiti al lavaggio domestico dei vestiti di un lavoratore (Grandjean e Bach 1986). L'esposizione domestica al TCDD (diossina) è stata documentata dalla presenza di cloracne nel figlio e nella moglie di due lavoratori esposti a seguito di un'esplosione (Jensen, Sneddon e Walker 1972).

                                                                              La maggior parte delle possibili esposizioni per i bambini derivano dall'applicazione di pesticidi all'interno e intorno alla casa (Lewis, Fortmann e Camann 1994). È stato riscontrato che la polvere negli accendini domestici è ampiamente contaminata da numerosi pesticidi (Fenske et al. 1994). Gran parte della contaminazione domestica segnalata è stata attribuita allo sterminio delle pulci o all'applicazione di pesticidi su prati e giardini (Davis, Bronson e Garcia 1992). È stato previsto che l'assorbimento infantile di chloryrifos dopo il trattamento delle case per le pulci superi i livelli di sicurezza. In effetti, i livelli dell'aria interna dopo tali procedure di fumigazione non sempre diminuiscono rapidamente a livelli di sicurezza.

                                                                              Il latte materno è una potenziale fonte di esposizione ai pesticidi per il neonato. La contaminazione del latte materno con pesticidi, in particolare gli organoclorurati, è nota da decenni. Le esposizioni occupazionali e ambientali possono portare a una significativa contaminazione da pesticidi del latte materno (D'Ercole et al. 1976; McConnell 1986). Gli organoclorurati, che in passato sono stati risentiti nel latte materno a livelli eccessivi, stanno diminuendo nei paesi sviluppati, parallelamente al calo delle concentrazioni adipose che si è verificato dopo la restrizione di questi composti. Pertanto, la contaminazione da DDT del latte materno è ora più alta nei paesi in via di sviluppo. Ci sono poche prove di organohoshates nel latte materno. Ciò può essere attribuito alle proprietà di solubilità in acqua e metabolismo di raid di questi composti nel corpo.

                                                                              Anche l'ingestione di acqua contaminata da pesticidi rappresenta un potenziale rischio per la salute del neonato. Questo problema è più frequente quando il latte artificiale deve essere allevato usando l'acqua. Per il resto, gli alimenti per lattanti commerciali sono relativamente privi di contaminanti (National Research Council 1993). La contaminazione degli alimenti con pesticidi può anche portare all'esposizione infantile. La contaminazione di latte commerciale, frutta e verdura con pesticidi esiste a livelli molto bassi anche nei paesi sviluppati dove la regolamentazione e il monitoraggio sono più vigorosi (The Referee 1994). Sebbene il latte costituisca la maggior parte della dieta infantile, anche la frutta (in particolare la birra) e la verdura (in particolare le carote) sono consumate in quantità significative dai bambini piccoli e rappresentano quindi una possibile fonte di esposizione ai pesticidi.

                                                                              Nei paesi industrializzati, compresi gli Stati Uniti e l'Europa occidentale, la maggior parte dei pesticidi organoclorurati, inclusi DDT, clordano, dieldrin e lindano, sono stati vietati, sospesi o limitati dagli anni '1970 (Maxcy Rosenau-Last 1994). i pesticidi ancora utilizzati per scopi agricoli e non agricoli sono regolamentati in termini di livelli negli alimenti, nell'acqua e nei prodotti farmaceutici. Come risultato di questo regolamento, i livelli di pesticidi nel tessuto adiposo e nel latte materno sono notevolmente diminuiti negli ultimi quattro decenni. Tuttavia, gli organoclorurati sono ancora ampiamente utilizzati nei paesi in via di sviluppo, dove, ad esempio, lindano e DDT sono tra i pesticidi più frequentemente impiegati per uso agricolo e per il controllo della malaria (Awumbila e Bokuma 1994).

                                                                              Lindano

                                                                              Il lindano è l'isomero γ e l'ingrediente attivo del grado tecnico dell'esacloruro di benzene (BHC). Il BHC, noto anche come esaclorocicloesano (HCH), contiene dal 40 al 90% di altri isomeri: α, β e δ. Questo organoclorurato è stato utilizzato come pesticida agricolo e non agricolo in tutto il mondo dal 1949. Durante la produzione, la formulazione e l'applicazione di BHC possono verificarsi esposizioni professionali. Il lindano come rimedio farmaceutico in creme, lozioni e shampoo è anche ampiamente usato per curare la scabbia e i pidocchi del corpo. Poiché queste condizioni della pelle si verificano comunemente tra neonati e bambini, il trattamento medico può portare all'assorbimento di BHC da parte dei neonati attraverso la pelle. L'esposizione neonatale può verificarsi anche per inalazione di vapore o polvere che possono essere portati a casa da un genitore o che possono persistere dopo l'uso domestico. L'assunzione dietetica è anche un possibile mezzo di esposizione per i neonati poiché la BHC è stata rilevata nel latte materno, nei latticini e in altri alimenti, così come molti insetticidi organoclorurati. L'esposizione attraverso il latte materno era più diffusa negli Stati Uniti prima del divieto della produzione commerciale di lindano. Secondo la IARC (International Agency for Research on Cancer 1987), è possibile che l'esaclorocicloesano sia cancerogeno per l'uomo. Tuttavia, le prove di esiti avversi per la salute tra i neonati sono state riportate principalmente come effetti sui sistemi neurologico ed ematooietico.

                                                                              L'esposizione domestica al lindano è stata descritta nella moglie di un formulatore di pesticidi, dimostrando il potenziale per simili esposizioni neonatali. La moglie aveva 5 ng/ml di γ-BHC nel sangue, una concentrazione inferiore a quella del marito (tabella 1) (Starr et al. 1974). presumibilmente, γ-BHC è stato portato in casa sul corpo e/o sui vestiti del lavoratore. I livelli di γ-BHC nella donna e nel marito erano superiori a quelli riportati nei bambini trattati con lozioni contenenti dallo 0.3 all'1.0% di BHC.

                                                                              BHC nel latte materno esiste principalmente come isomero β (Smith 1991). L'emivita dell'isomero γ nel corpo umano è di circa un giorno, mentre l'isomero β si accumula.

                                                                              Tabella 1. Potenziali fonti e livelli di esposizione dei neonati

                                                                                Fonte di esposizione g-BHC nel sangue
                                                                              (ng/ml; ppb)
                                                                              Esposizioni occupazionali Basse esposizioni
                                                                              Elevate esposizioni
                                                                              5
                                                                              36
                                                                              maschio adulto Tentato suicidio 1300
                                                                              Bambino Avvelenamento acuto 100-800
                                                                              Bambini Lozione 1% BHC (media) 13
                                                                              Caso clinico di esposizione domiciliare1 Marito
                                                                              Moglie
                                                                              17
                                                                              5
                                                                              Popolazioni non esposte dal 1980 Jugoslavia
                                                                              Africa
                                                                              Brasil
                                                                              India
                                                                              52
                                                                              72
                                                                              92
                                                                              752

                                                                              1Starr et al. (1974); altri dati da Smith (1991).
                                                                              2In gran parte b-isomero.

                                                                              L'assorbimento cutaneo del lindano dai prodotti farmaceutici è una funzione della quantità applicata sulla pelle e della durata dell'esposizione. Rispetto agli adulti, neonati e bambini piccoli sembrano essere più suscettibili agli effetti tossici del lindano (Clement International Corporation 1992). Uno dei motivi potrebbe essere che l'assorbimento cutaneo è potenziato dall'aumentata permeabilità della pelle del neonato e da un ampio rapporto superficie/volume. I livelli nel neonato possono persistere più a lungo perché il metabolismo di BHC è meno efficiente nei neonati e nei bambini piccoli. Inoltre, l'esposizione nei neonati può essere aumentata leccando o mettendo in bocca le aree trattate (Kramer et al. 1990). Una doccia o un bagno caldo prima dell'applicazione cutanea di prodotti medici può facilitare l'assorbimento cutaneo, esacerbando così la tossicità.

                                                                              In una serie di casi segnalati di avvelenamento accidentale da lindano, sono stati descritti effetti tossici palesi, alcuni nei bambini piccoli. In un caso, un bambino di due mesi è morto dopo esposizioni multiple a una lozione al lindano all'1%, inclusa un'applicazione su tutto il corpo dopo un bagno caldo (Davies et al. 1983).

                                                                              La produzione e l'uso del lindano sono limitati nella maggior parte dei paesi sviluppati. Il lindano è ancora ampiamente utilizzato in altri paesi per scopi agricoli, come osservato in uno studio sull'uso di pesticidi nelle fattorie del Ghana, dove il lindano rappresentava rispettivamente il 35 e l'85% dell'uso di pesticidi per agricoltori e pastori (Awumbila e Bokuma 1994).

                                                                              bihenili policlorurati

                                                                              i bihenili policlorurati sono stati utilizzati dalla metà degli anni '1940 fino alla fine degli anni '1970 come fluidi isolanti nei condensatori elettrici e nei trasformatori. I residui sono ancora presenti nell'ambiente a causa dell'inquinamento, dovuto in gran parte a uno smaltimento improprio oa accidentali soglie. Alcune apparecchiature ancora in uso o immagazzinate rimangono una potenziale fonte di contaminazione. È stato segnalato un incidente in cui bambini avevano livelli rilevabili di CB nel sangue in seguito all'esposizione durante la posa con condensatori (Wolff e Schecter 1991). È stata segnalata anche l'esposizione nella moglie di un lavoratore esposto (Fishbein e Wolff 1987).

                                                                              In due studi sull'esposizione ambientale, l'esposizione re- e postnatale ai CB è stata associata a piccoli ma significativi effetti nei bambini. In uno studio, è stato rilevato uno sviluppo motorio lievemente compromesso tra i bambini le cui madri presentavano livelli di CB nel latte materno immediatamente postnatali nel 95° percentile superiore del gruppo di studio (Rogan et al. 1986). Nell'altro, sono stati osservati deficit sensoriali (così come minori dimensioni gestazionali) tra i bambini con livelli ematici di circa il 25% (Jacobson et al. 1985; Fein et al. 1984). Questi livelli di esposizione erano nell'intervallo superiore per gli studi (superiori a 3 m nel latte materno (a base di grassi) e superiori a 3 ng/ml nel sangue dei bambini), tuttavia non sono eccessivamente elevati. Le comuni esposizioni professionali si traducono in livelli da dieci a 100 volte superiori (Wolff 1985). In entrambi gli studi, gli effetti sono stati attribuiti all'esposizione prenatale. Tali risultati, tuttavia, suonano una nota di avvertimento per l'esposizione indebita dei neonati a tali sostanze chimiche sia prima che dopo la nascita.

                                                                              solventi

                                                                              I solventi sono un gruppo di liquidi volatili o semivolatili utilizzati principalmente per dissolvere altre sostanze. L'esposizione ai solventi può verificarsi nei processi di produzione, ad esempio l'esposizione all'esano durante la distillazione dei prodotti petroliferi. Per la maggior parte delle persone, l'esposizione ai solventi si verificherà mentre questi vengono utilizzati sul posto di lavoro oa casa. Le applicazioni industriali comuni includono il lavaggio a secco, lo sgrassaggio, la verniciatura e la rimozione della vernice e la stampa. All'interno della casa, è possibile il contatto diretto con solventi durante l'uso di prodotti come detergenti per metalli, prodotti per la pulizia a secco, diluenti per vernici o spray.

                                                                              Le principali vie di esposizione ai solventi negli adulti e nei bambini sono attraverso l'assorbimento respiratorio e cutaneo. L'ingestione di latte materno è un mezzo di esposizione neonatale ai solventi derivati ​​dal lavoro dei genitori. A causa della breve emivita della maggior parte dei solventi, anche la loro durata nel latte materno sarà breve. Tuttavia, in seguito all'esposizione materna, alcuni solventi saranno reintrodotti nel latte materno almeno per un breve periodo (almeno un'emivita). I solventi che sono stati rilevati nel latte materno includono tetracloroetilene, solfuro di carbonio e alotano (un anestetico). Una revisione dettagliata della potenziale esposizione infantile al tetracloroetilene (TCE) ha concluso che i livelli nel latte materno possono facilmente superare le linee guida raccomandate sui rischi per la salute (Schreiber 1993). L'eccesso di rischio era più alto per i bambini le cui madri potevano essere esposte sul posto di lavoro (da 58 a 600 per milione di persone). Per le esposizioni extraprofessionali più elevate sono stati stimati rischi in eccesso da 36 a 220 per 10 milioni di persone; tali esposizioni possono esistere nelle case direttamente sopra le lavanderie a secco. È stato inoltre stimato che le concentrazioni nel latte di TCE torneranno a livelli "normali" (riesposizione) da quattro a otto settimane dopo la cessazione dell'esposizione.

                                                                              Le esposizioni non professionali sono possibili per il bambino in casa dove vengono utilizzati solventi o prodotti a base di solventi. L'aria interna ha livelli molto bassi, ma costantemente rilevabili, di solventi come il tetracloroetilene. L'acqua può anche contenere composti organici volatili dello stesso tipo.

                                                                              Polveri e Fibre Minerali: Amianto, Fibra di Vetro, Lana di Roccia, Zeoliti, Talco

                                                                              L'esposizione alla polvere minerale e alle fibre sul posto di lavoro provoca malattie respiratorie, compreso il cancro ai polmoni, tra i lavoratori. L'esposizione alla polvere è un potenziale problema per il neonato se un genitore porta oggetti in casa sui vestiti o sul corpo. Con l'amianto, le fibre provenienti dal posto di lavoro sono state trovate nell'ambiente domestico e le conseguenti esposizioni dei membri della famiglia sono state denominate esposizioni di astanti o familiari. La documentazione della malattia familiare da amianto è stata possibile a causa dell'insorgenza di un tumore segnale, il mesotelioma, che è principalmente associato all'esposizione all'amianto. Il mesotelioma è un tumore della leura o dell'eritoneo (rivestimenti del polmone e dell'addome, rispettivamente) che si verifica dopo un lungo periodo di latenza, in genere da 30 a 40 anni dopo la prima esposizione all'amianto. L'eziologia di questa malattia sembra essere correlata solo al periodo di tempo dopo l'esposizione iniziale, non all'intensità o alla durata, né all'età alla prima esposizione (Nicholson 1986; Otte, Sigsgaard e Kjaerulff 1990). Anche le anomalie respiratorie sono state attribuite all'esposizione all'amianto da parte di astanti (Grandjean e Bach 1986). Ampi esperimenti sugli animali supportano le osservazioni umane.

                                                                              La maggior parte dei casi di mesotelioma familiare sono stati riportati tra le mogli di minatori esposti, mugnai, produttori e isolatori. Tuttavia, anche un certo numero di esposizioni infantili sono state associate alla malattia. Molti di questi bambini hanno avuto un primo contatto avvenuto in tenera età (Dawson et al. 1992; Anderson et al. 1976; Roggli e Longo 1991). Ad esempio, in un'indagine su 24 contatti familiari con mesotelioma che vivevano in una città mineraria di amianto crocidolite, sono stati identificati sette casi la cui età era compresa tra 29 e 39 anni alla diagnosi o alla morte e la cui esposizione iniziale si era verificata a meno di un anno di età ( n=5) oa tre anni (n=2) (Hansen et al. 1993).

                                                                              L'esposizione all'amianto è chiaramente la causa del mesotelioma, ma è stato ulteriormente proposto un meccanismo epigenetico per spiegare l'insolito raggruppamento di casi all'interno di determinate famiglie. Pertanto, la presenza di mesotelioma in 64 persone in 27 famiglie suggerisce un tratto genetico che può rendere alcuni individui più sensibili all'insulto dell'amianto che porta a questa malattia (Dawson et al. 1992; Bianchi, Brollo e Zuch 1993). Tuttavia, è stato anche suggerito che l'esposizione da sola possa fornire una spiegazione adeguata per l'aggregazione familiare riportata (Alderson 1986).

                                                                              Altre polveri inorganiche associate a malattie professionali includono fibre di vetro, zeoliti e talco. Sia l'amianto che la fibra di vetro sono stati ampiamente utilizzati come materiali isolanti. la fibrosi polmonare e il cancro sono associati all'amianto e molto meno chiaramente alla fibra di vetro. Il mesotelioma è stato segnalato in aree della Turchia con esposizioni indigene a zeoliti naturali. Le esposizioni all'amianto possono derivare anche da fonti non professionali. Diaers ("naies") costruiti con fibre di amianto sono stati implicati come fonte di esposizione infantile all'amianto (Li, Dreyfus e Antman 1989); tuttavia, l'abbigliamento dei genitori non è stato escluso come fonte di contatto con l'amianto in questo rapporto. L'amianto è stato trovato anche nelle sigarette, negli asciugacapelli, nelle piastrelle del pavimento e in alcuni tipi di talco. Il suo uso è stato eliminato in molti paesi. Tuttavia, una considerazione importante per i bambini è l'isolamento residuo dell'amianto nelle scuole, che è stato ampiamente studiato come un potenziale problema di salute pubblica.

                                                                              Fumo di tabacco ambientale

                                                                              Il fumo di tabacco ambientale (ETS) è una combinazione di fumo espirato e fumo emesso dalla sigaretta fumante. Anche se l'ETS non è di per sé una fonte di esposizione professionale che può interessare il neonato, viene esaminato qui a causa del suo potenziale di causare effetti avversi sulla salute e perché fornisce un buon esempio di altre esposizioni da aerosol. L'esposizione di un non fumatore all'ETS è spesso descritta come fumo passivo o involontario. l'esposizione prenatale all'ETS è chiaramente associata a deficit o menomazioni nella crescita fetale. È difficile distinguere gli esiti postnatali dagli effetti dell'ETS nel periodo prenatale, dal momento che il fumo dei genitori è raramente confinato in un momento o nell'altro. Tuttavia, ci sono prove a sostegno di una relazione tra esposizione postnatale all'ETS con malattie respiratorie e compromissione della funzionalità polmonare. La somiglianza di questi risultati con le esperienze tra gli adulti rafforza l'associazione.

                                                                              L'ETS è stato ben caratterizzato e ampiamente studiato in termini di esposizione umana e di effetti sulla salute. L'ETS è cancerogeno per l'uomo (US Environmental protection Agency 1992). L'esposizione all'ETS può essere valutata misurando i livelli di nicotina, un componente del tabacco, e di cotinina, il suo principale metabolita, nei fluidi biologici tra cui saliva, sangue e urina. La nicotina e la cotinina sono state rilevate anche nel latte materno. La cotinina è stata trovata anche nel sangue e nelle urine di bambini che sono stati esposti all'ETS solo attraverso l'allattamento al seno (Charlton 1994; National Research Council 1986).

                                                                              È stato chiaramente stabilito che l'esposizione del neonato all'ETS è il risultato del fumo paterno e materno nell'ambiente domestico. Il fumo materno fornisce la fonte più significativa. Ad esempio, in diversi studi è stato dimostrato che la cotinina urinaria nei bambini è correlata al numero di sigarette fumate dalla madre al giorno (Marbury, Hammon e Haley 1993). Le principali vie di esposizione all'ETS per il neonato sono respiratorie e dietetiche (attraverso il latte materno). I centri diurni rappresentano un'altra potenziale situazione di esposizione; molte strutture per l'infanzia non hanno una politica contro il fumo (Sockrider e Coultras 1994).

                                                                              Il ricovero per malattie respiratorie si verifica più spesso tra i neonati i cui genitori fumano. Inoltre, la durata delle visite ospedaliere è più lunga tra i neonati esposti all'ETS. In termini di causalità, l'esposizione all'ETS non è stata associata a specifiche malattie respiratorie. Vi sono prove, tuttavia, che il fumo passivo aumenta la gravità di malattie ri-esistenti come la bronchite e l'asma (Charlton 1994; Chilmonczyk et al. 1993; Rylander et al. 1993). Anche i bambini ei neonati esposti all'ETS presentano una maggiore frequenza di infezioni respiratorie. Inoltre, i genitori fumatori con malattie respiratorie possono trasmettere infezioni aeree ai bambini attraverso la tosse.

                                                                              I bambini esposti a ETS dopo la nascita mostrano piccoli deficit nella funzione polmonare che sembrano essere indipendenti dalle esposizioni prenatali (Frischer et al. 1992). Sebbene i cambiamenti correlati all'ETS siano piccoli (diminuzione dello 0.5% all'anno del volume espiratorio forzato) e sebbene questi effetti non siano clinicamente significativi, suggeriscono cambiamenti nelle cellule del polmone in via di sviluppo che possono far presagire un rischio successivo. il fumo dei genitori è stato anche associato ad un aumentato rischio di otite media, o versamento dell'orecchio medio, nei bambini dall'infanzia ai nove anni. Questa condizione è una causa comune di sordità tra i bambini che può causare ritardi nel progresso educativo. Il rischio associato è supportato da studi che attribuiscono un terzo di tutti i casi di otite media al fumo dei genitori (Charlton 1994).

                                                                              Esposizioni alle radiazioni

                                                                              L'esposizione alle radiazioni ionizzanti è un rischio per la salute riconosciuto che è generalmente il risultato di un'esposizione intensa, accidentale o per scopi medici. Può essere dannoso per le cellule altamente proliferative e può quindi essere molto dannoso per il feto o il neonato in via di sviluppo. Le esposizioni alle radiazioni risultanti dai raggi X diagnostici sono generalmente di livello molto basso e considerate sicure. Una potenziale fonte domestica di esposizione alle radiazioni ionizzanti è il radon, che esiste in alcune aree geografiche nelle formazioni rocciose.

                                                                              gli effetti prenatali e postnatali delle radiazioni includono ritardo mentale, minore intelligenza, ritardo della crescita, malformazioni congenite e cancro. L'esposizione ad alte dosi di radiazioni ionizzanti è anche associata a una maggiore prevalenza di cancro. L'incidenza di questa esposizione dipende dalla dose e dall'età. Infatti, il rischio relativo più elevato osservato per il cancro al seno (~9) è tra le donne che sono state esposte a radiazioni ionizzanti in giovane età.

                                                                              Recentemente, l'attenzione si è concentrata sui possibili effetti delle radiazioni non ionizzanti, o campi elettromagnetici (EMF). La base di una relazione tra l'esposizione ai campi elettromagnetici e il cancro non è ancora nota e le prove epidemiologiche non sono ancora chiare. Tuttavia, in diversi studi internazionali è stata segnalata un'associazione tra campi elettromagnetici e leucemia e cancro al seno maschile.

                                                                              L'esposizione infantile alla luce solare eccessiva è stata associata al cancro della pelle e al melanoma (Marks 1988).

                                                                              Cancro infantile

                                                                              Sebbene non siano state identificate sostanze specifiche, le esposizioni professionali dei genitori sono state collegate al cancro infantile. Il periodo di latenza per lo sviluppo della leucemia infantile può variare da 10 a XNUMX anni dopo l'inizio dell'esposizione, indicando che le esposizioni in utero o nel primo periodo postnatale può essere implicato nella causa di questa malattia. L'esposizione a numerosi pesticidi organoclorurati (BHC, DDT, clordano) è stata provvisoriamente associata alla leucemia, sebbene questi dati non siano stati confermati in studi più dettagliati. Inoltre, è stato segnalato un rischio elevato di cancro e leucemia per i bambini i cui genitori svolgono un lavoro che coinvolge pesticidi, sostanze chimiche e fumi (O'Leary et al. 1991). Allo stesso modo, il rischio di sarcoma osseo di Ewing nei bambini era associato alle occupazioni dei genitori in agricoltura o all'esposizione a erbicidi e pesticidi (Holly et al. 1992).

                                                                              In breve

                                                                              Molte nazioni tentano di regolamentare i livelli sicuri di sostanze chimiche tossiche nell'aria ambiente e nei prodotti alimentari e sul posto di lavoro. Tuttavia, le opportunità di esposizione abbondano ei bambini sono particolarmente sensibili sia all'assorbimento che agli effetti delle sostanze chimiche tossiche. È stato osservato che "molte delle 40,000 vite infantili perse ogni giorno nel mondo in via di sviluppo sono una conseguenza di abusi ambientali che si riflettono in approvvigionamenti idrici non sicuri, malattie e malnutrizione" (Schaefer 1994). Molte esposizioni ambientali sono evitabili. Pertanto, la prevenzione delle malattie ambientali ha la massima priorità come difesa contro gli effetti negativi sulla salute dei bambini.

                                                                               

                                                                              Di ritorno

                                                                              Sabato, Febbraio 19 2011 02: 17

                                                                              Protezione della maternità nella legislazione

                                                                              Durante la gravidanza, l'esposizione a determinati rischi per la salute e la sicurezza del lavoro o dell'ambiente di lavoro può avere effetti negativi sulla salute di una lavoratrice e del suo bambino non ancora nato. Prima e dopo il parto, ha anche bisogno di una ragionevole quantità di tempo libero dal lavoro per riprendersi, allattare e legare con suo figlio. Molte donne vogliono e hanno bisogno di poter tornare al lavoro dopo il parto; questo è sempre più riconosciuto come un diritto fondamentale in un mondo in cui la partecipazione delle donne alla forza lavoro è in continuo aumento e si avvicina a quella degli uomini in molti paesi. Poiché la maggior parte delle donne ha bisogno di mantenere se stessa e la propria famiglia, la continuità del reddito durante il congedo di maternità è vitale.

                                                                              Nel corso del tempo, i governi hanno adottato una serie di misure legislative per proteggere le lavoratrici durante la gravidanza e il parto. Una caratteristica delle misure più recenti è il divieto di discriminazione sul lavoro a causa della gravidanza. Un'altra tendenza è quella di fornire il diritto a madri e padri di condividere i congedi dopo il parto in modo che entrambi possano prendersi cura del bambino. La contrattazione collettiva in molti paesi contribuisce all'applicazione più efficace di tali misure e spesso le migliora. Anche i datori di lavoro svolgono un ruolo importante nel promuovere la protezione della maternità attraverso i termini dei contratti individuali di lavoro e le politiche aziendali.

                                                                              I limiti della protezione

                                                                              Le leggi che forniscono protezione della maternità per le donne che lavorano sono generalmente limitate al settore formale, che può rappresentare una piccola parte dell'attività economica. Queste non si applicano alle donne che lavorano in attività economiche non registrate nel settore informale, che in molti paesi rappresentano la maggioranza delle donne lavoratrici. Sebbene vi sia una tendenza in tutto il mondo a migliorare ed estendere la protezione della maternità, come proteggere l'ampio segmento della popolazione che vive e lavora al di fuori dell'economia formale rimane una sfida importante.

                                                                              Nella maggior parte dei paesi, la legislazione sul lavoro prevede la tutela della maternità per le donne impiegate in imprese industriali e non industriali del settore privato e spesso anche pubblico. Spesso sono esclusi i lavoratori a domicilio, i collaboratori domestici, i lavoratori in conto proprio ei lavoratori nelle imprese che impiegano solo familiari. Poiché molte donne lavorano in piccole imprese, è preoccupante l'esclusione relativamente frequente di imprese che impiegano meno di un certo numero di lavoratori (ad esempio, cinque lavoratori a tempo indeterminato nella Repubblica di Corea).

                                                                              Molte lavoratrici precarie, come le lavoratrici temporanee o le lavoratrici occasionali in Irlanda, sono escluse dall'ambito di applicazione della legislazione sul lavoro in un certo numero di paesi. A seconda del numero di ore lavorate, possono essere esclusi anche i lavoratori a tempo parziale. Altri gruppi di donne possono essere esclusi, come le donne manager (ad esempio, Singapore, Svizzera), le donne i cui guadagni superano un certo massimo (ad esempio, Mauritius) o le donne che sono pagate in base ai risultati (ad esempio, le Filippine). In rari casi, le donne non sposate (ad esempio, insegnanti a Trinidad e Tobago) non hanno diritto al congedo di maternità. Tuttavia, in Australia (federale), dove il congedo parentale è disponibile per i dipendenti e i loro coniugi, il termine "coniuge" è definito per includere un coniuge di fatto. Laddove sono fissati limiti di età (ad esempio, in Israele, donne di età inferiore ai 18 anni) di solito non escludono molte donne poiché sono normalmente fissati al di sotto o al di sopra dell'età fertile primaria.

                                                                              I dipendenti pubblici sono spesso soggetti a norme speciali, che possono prevedere condizioni più favorevoli rispetto a quelle applicabili al settore privato. Ad esempio, il congedo di maternità può essere più lungo, le prestazioni in denaro possono corrispondere all'intero stipendio anziché a una sua percentuale, è più probabile che sia disponibile il congedo parentale o il diritto alla reintegrazione può essere stabilito in modo più chiaro. In un numero significativo di paesi, le condizioni nel servizio pubblico possono fungere da agente di progresso poiché gli accordi di contrattazione collettiva nel settore privato sono spesso negoziati sulla falsariga delle norme di protezione della maternità del servizio pubblico.

                                                                              Analogamente alla legislazione sul lavoro, le leggi sulla sicurezza sociale possono limitare la loro applicazione a determinati settori o categorie di lavoratori. Sebbene questa legislazione sia spesso più restrittiva delle corrispondenti leggi sul lavoro in un paese, può fornire l'accesso alle prestazioni in denaro di maternità a gruppi non coperti dalle leggi sul lavoro, come le lavoratrici autonome o le donne che lavorano con i loro mariti autonomi. In molti paesi in via di sviluppo, a causa della mancanza di risorse, la legislazione sulla sicurezza sociale può applicarsi solo a un numero limitato di settori.

                                                                              Nel corso dei decenni, tuttavia, la copertura della legislazione si è estesa a più settori economici e categorie di lavoratori. Tuttavia, mentre un dipendente può essere coperto da una legge, il godimento di alcuni benefici, in particolare il congedo di maternità e le prestazioni in denaro, può dipendere da determinati requisiti di ammissibilità. Pertanto, mentre la maggior parte dei paesi protegge la maternità, le donne che lavorano non godono di un diritto universale a tale protezione.

                                                                              Congedo di maternità

                                                                              L'assenza dal lavoro per il parto può variare da poche settimane a diversi mesi, spesso suddivisa in due parti, prima e dopo il parto. Un periodo di divieto di lavoro può essere stabilito per una parte o per la totalità del diritto al fine di garantire alle donne un riposo sufficiente. Il congedo di maternità è comunemente esteso in caso di malattia, parto pretermine o tardivo e parto multiplo, o ridotto in caso di aborto spontaneo, parto morto o morte infantile.

                                                                              Durata normale

                                                                              In base alla Convenzione dell'ILO sulla protezione della maternità, 1919 (n. 3), “a una donna non sarà permesso di lavorare durante le sei settimane successive al parto; [e] avrà il diritto di lasciare il lavoro se esibisce un certificato medico attestante che il suo parto avrà probabilmente inizio entro sei settimane”. La Convenzione sulla protezione della maternità (riveduta), 1952 (n. 103), conferma il congedo di 12 settimane, compreso un divieto di lavoro per sei settimane dopo il parto, ma non prescrive l'utilizzo delle restanti sei settimane. La Raccomandazione sulla protezione della maternità, 1952 (n. 95), suggerisce un congedo di 14 settimane. La Raccomandazione sulla protezione della maternità, 2000 (n. 191) suggerisce un congedo di 18 settimane [Modificato, 2011]. La maggior parte dei paesi esaminati soddisfa lo standard di 12 settimane e almeno un terzo concede periodi più lunghi.

                                                                              Alcuni paesi offrono una possibilità di scelta nella distribuzione del congedo di maternità. In alcuni, la legge non prescrive la distribuzione del congedo di maternità (ad esempio, Thailandia) e le donne hanno il diritto di iniziare il congedo quanto prima o quanto desiderano. In un altro gruppo di Paesi, la legge indica il numero di giorni da prendersi dopo il parto; il saldo può essere preso prima o dopo il parto.

                                                                              Altri paesi non consentono flessibilità: la legge prevede due periodi di congedo, prima e dopo il parto. Questi periodi possono essere uguali, specialmente dove il congedo totale è relativamente breve. Laddove il diritto al congedo totale supera le 12 settimane, il periodo prenatale è spesso più breve del periodo postnatale (ad esempio, in Germania sei settimane prima e otto settimane dopo il parto).

                                                                              In un numero relativamente ristretto di paesi (ad esempio, Benin, Cile, Italia), l'impiego delle donne è vietato durante l'intero periodo del congedo di maternità. In altri è prescritto un periodo di congedo obbligatorio, spesso dopo il parto (es. Barbados, Irlanda, India, Marocco). Il requisito più comune è un periodo obbligatorio di sei settimane dopo la nascita. Negli ultimi dieci anni è aumentato il numero di paesi che prevedono un congedo obbligatorio prima del parto. D'altra parte, in alcuni Paesi (es. Canada) non esiste un periodo di congedo obbligatorio, in quanto si ritiene che il congedo sia un diritto che dovrebbe essere esercitato liberamente e che il tempo libero dovrebbe essere organizzato in base alle esigenze della singola donna e preferenze.

                                                                              Idoneità al congedo di maternità

                                                                              La legislazione della maggior parte dei paesi riconosce il diritto delle donne al congedo di maternità indicando l'importo del congedo cui le donne hanno diritto; una donna deve solo essere impiegata al momento del congedo per poter beneficiare del congedo. In un certo numero di paesi, tuttavia, la legge richiede che le donne siano state impiegate per un periodo minimo prima della data in cui si assentano. Questo periodo va da 13 settimane in Ontario o in Irlanda a due anni in Zambia.

                                                                              In diversi paesi, le donne devono aver lavorato un certo numero di ore alla settimana o al mese per avere diritto al congedo di maternità o all'indennità. Quando tali soglie sono elevate (come a Malta, 35 ore settimanali), possono comportare l'esclusione di un gran numero di donne, che costituiscono la maggioranza dei lavoratori a tempo parziale. In un certo numero di paesi, tuttavia, le soglie sono state recentemente abbassate (ad esempio, in Irlanda, da 16 a otto ore settimanali).

                                                                              Un piccolo numero di paesi limita il numero di volte in cui una donna può richiedere il congedo di maternità per un determinato periodo (ad esempio due anni) o limita l'ammissibilità a un certo numero di gravidanze, sia con lo stesso datore di lavoro che per tutta la vita della donna (ad es. Egitto, Malesia). In Zimbabwe, ad esempio, le donne hanno diritto al congedo di maternità una volta ogni 24 mesi e per un massimo di tre volte durante il periodo in cui lavorano per lo stesso datore di lavoro. In altri paesi, le donne che hanno un numero di figli superiore a quello prescritto hanno diritto al congedo di maternità, ma non a prestazioni in denaro (ad es. Tailandia) o hanno diritto a un periodo più breve di congedo con benefici (ad es. Sri Lanka: 12 settimane per i primi due figli, sei settimane per il terzo e i successivi). Cresce il numero di Paesi che limitano l'accesso al congedo o alle indennità di maternità a un certo numero di gravidanze, figli o figli superstiti (tra due e quattro), anche se non è affatto detto che la durata del congedo di maternità sia un fattore decisivo motivare le decisioni sulla dimensione della famiglia.

                                                                              Preavviso al datore di lavoro

                                                                              Nella maggior parte dei paesi, l'unico requisito per avere diritto al congedo di maternità è la presentazione di un certificato medico. Altrove, le donne sono anche tenute a comunicare al datore di lavoro la loro intenzione di prendere il congedo di maternità. Il periodo di preavviso va dal momento in cui si è a conoscenza della gravidanza (es. Germania) a una settimana prima del congedo (es. Belgio). Il mancato rispetto dell'obbligo di preavviso può far perdere alle donne il diritto al congedo di maternità. Pertanto, in Irlanda, le informazioni relative ai tempi del congedo di maternità devono essere fornite non appena ragionevolmente possibile, ma non oltre quattro settimane prima dell'inizio del congedo. La dipendente perde il diritto al congedo di maternità se non soddisfa tale requisito. In Canada (federale), l'obbligo di preavviso viene esentato laddove vi sia un valido motivo per cui l'avviso non può essere dato; a livello provinciale il periodo di preavviso va da quattro mesi a due settimane. In caso di mancato rispetto del termine di preavviso, la lavoratrice ha comunque diritto al normale congedo di maternità in Manitoba; ha diritto a periodi più brevi (di solito sei settimane invece di 17 o 18) nella maggior parte delle altre province. In altri paesi, la legge non chiarisce le conseguenze del mancato preavviso.

                                                                              Vantaggi in denaro

                                                                              La maggior parte delle donne non può permettersi di rinunciare al proprio reddito durante il congedo di maternità; se dovessero, molti non userebbero tutto il loro congedo. Poiché la nascita di bambini sani avvantaggia l'intera nazione, per una questione di equità, i datori di lavoro non dovrebbero sostenere l'intero costo delle assenze dei loro lavoratori. Dal 1919, gli standard dell'ILO stabiliscono che durante il congedo di maternità le donne dovrebbero ricevere sussidi in denaro e che questi dovrebbero essere pagati con fondi pubblici o attraverso un sistema di assicurazione. La Convenzione n. 103 prevede che i contributi dovuti per un regime di assicurazione sociale obbligatoria siano versati in base al numero totale di uomini e donne occupati dalle imprese interessate, senza distinzione di sesso. Sebbene in alcuni paesi le prestazioni di maternità rappresentino solo una percentuale relativamente piccola della retribuzione, il livello di due terzi richiesto dalla Convenzione n. 103 viene raggiunto in molti e superato in molti altri. In più della metà dei paesi presi in esame, le prestazioni di maternità costituiscono il 100% della retribuzione assicurata o della retribuzione piena.

                                                                              Molte leggi sulla previdenza sociale possono prevedere uno specifico sussidio di maternità, riconoscendo così la maternità come una contingenza a sé stante. Altri prevedono che durante il congedo di maternità una lavoratrice abbia diritto all'indennità di malattia o di disoccupazione. Trattare la maternità come una disabilità o il congedo come un periodo di disoccupazione potrebbe essere considerato una disparità di trattamento poiché, in generale, tali prestazioni sono disponibili solo durante un certo periodo e le donne che le usufruiscono in relazione alla maternità possono scoprire di non averne abbastanza per coprire i successivi periodi di malattia o disoccupazione effettivi. Infatti, quando è stata redatta la Direttiva del Consiglio Europeo del 1992, una proposta che prevedeva che durante il congedo di maternità le donne ricevessero indennità di malattia è stata fortemente contestata; si sosteneva che, in tema di parità di trattamento tra uomini e donne, la maternità doveva essere riconosciuta come motivo autonomo per l'ottenimento delle prestazioni. A titolo di compromesso, l'assegno di maternità è stato definito come garanzia di un reddito almeno equivalente a quello che la lavoratrice interessata percepirebbe in caso di malattia.

                                                                              In quasi 80 dei paesi presi in esame, i sussidi sono pagati dai regimi di sicurezza sociale nazionali e in oltre 40 sono a carico del datore di lavoro. In circa 15 paesi, la responsabilità del finanziamento delle prestazioni di maternità è condivisa tra la previdenza sociale e il datore di lavoro. Laddove le prestazioni sono finanziate congiuntamente dalla previdenza sociale e dal datore di lavoro, ciascuno può essere tenuto a pagarne la metà (ad es. Costa Rica), anche se si possono trovare altre percentuali (ad es. Honduras: due terzi dalla previdenza sociale e un terzo dal datore di lavoro ). Un altro tipo di contributo può essere richiesto ai datori di lavoro: quando l'importo dell'assegno di maternità pagato dalla previdenza sociale è basato su un reddito assicurabile legale e rappresenta una bassa percentuale dell'intero stipendio di una donna, la legge prevede talvolta che il datore di lavoro paghi il saldo tra lo stipendio della donna e l'indennità di maternità pagata dal fondo di previdenza sociale (ad esempio, in Burkina Faso). Il pagamento aggiuntivo volontario da parte del datore di lavoro è una caratteristica di molti contratti collettivi e anche di contratti di lavoro individuali. Il coinvolgimento dei datori di lavoro nel pagamento delle indennità di maternità in denaro può essere una soluzione realistica al problema posto dalla mancanza di altri fondi.

                                                                              Tutela della salute delle donne in gravidanza e in allattamento

                                                                              In linea con i requisiti della Raccomandazione sulla protezione della maternità, 1952 (n. 95), molti paesi prevedono varie misure per proteggere la salute delle donne incinte e dei loro bambini, cercando di ridurre al minimo l'affaticamento attraverso la riorganizzazione dell'orario di lavoro o per proteggere le donne contro lavoro pericoloso o malsano.

                                                                              In alcuni paesi (ad esempio, Paesi Bassi, Panama), la legge specifica l'obbligo del datore di lavoro di organizzare il lavoro in modo che non influisca sull'esito della gravidanza. Questo approccio, che è in linea con le moderne pratiche di salute e sicurezza sul lavoro, consente di abbinare le esigenze delle singole donne con le corrispondenti misure preventive, ed è quindi molto soddisfacente. Molto più in generale, la protezione viene ricercata vietando o limitando il lavoro che può essere dannoso per la salute della madre o del bambino. Tale divieto può essere formulato in termini generali o può applicarsi a determinati tipi di lavori pericolosi. Tuttavia, in Messico, il divieto di impiegare donne in lavori insalubri o pericolosi non si applica se sono state adottate le necessarie misure di protezione sanitaria, a parere dell'autorità competente; né si applica alle donne in posizione dirigenziale oa quelle in possesso di un titolo universitario o di un diploma tecnico, o delle conoscenze ed esperienze necessarie per svolgere il lavoro.

                                                                              In molti Paesi la legge prevede che alle donne incinte e che allattano non possa essere consentito di svolgere lavori “al di sopra delle loro forze”, che “comportano pericoli”, “pericolosi per la loro salute o per quella del bambino”, o “richiedono uno sforzo fisico inadatto alla loro condizione”. L'applicazione di un tale divieto generale, tuttavia, può presentare problemi: come, e da chi, deve essere stabilito che un lavoro è al di là delle forze di una persona? Dal lavoratore interessato, dal datore di lavoro, dall'ispettore del lavoro, dal medico del lavoro, dal medico della donna? Le differenze di apprezzamento potrebbero portare una donna a essere tenuta lontana dal lavoro che potrebbe effettivamente svolgere, mentre un'altra potrebbe non essere rimossa dal lavoro che è troppo faticoso.

                                                                              Altri paesi elencano, a volte in modo molto dettagliato, il tipo di lavoro vietato alle donne incinte e che allattano (es. Austria, Germania). La movimentazione dei carichi è spesso regolamentata. La legislazione di alcuni paesi proibisce specificamente l'esposizione a determinate sostanze chimiche (ad es. benzene), agenti biologici, piombo e radiazioni. Il lavoro sotterraneo è proibito in Giappone durante la gravidanza e un anno dopo il parto. In Germania sono vietati il ​​lavoro a cottimo e il lavoro in catena di montaggio a ritmo fisso. In alcuni paesi, le lavoratrici gestanti non possono essere assegnate a lavorare al di fuori del loro luogo di residenza permanente (ad esempio, Ghana, dopo il quarto mese). In Austria, non è consentito fumare nei luoghi in cui lavorano le donne incinte.

                                                                              In un certo numero di paesi (ad esempio, Angola, Bulgaria, Haiti, Germania), il datore di lavoro è tenuto a trasferire il lavoratore a un lavoro adeguato. Spesso la lavoratrice deve mantenere la retribuzione precedente anche se la retribuzione del posto a cui viene trasferita è inferiore. Nella Repubblica Democratica Popolare del Laos, la donna mantiene il suo precedente stipendio per un periodo di tre mesi, dopodiché viene pagata al tasso corrispondente al lavoro che svolge effettivamente. Nella Federazione Russa, dove deve essere assegnato un posto adeguato a una donna che non può più svolgere il suo lavoro, ella conserva il suo stipendio durante il periodo in cui viene trovato un nuovo posto. In alcuni casi (ad es. Romania), la differenza tra i due stipendi è pagata dalla previdenza sociale, disposizione cui si rimanda, poiché il costo della protezione della maternità non dovrebbe, per quanto fattibile, essere sostenuto dai singoli datori di lavoro.

                                                                              Il trasferimento può anche essere disponibile da un lavoro che non è di per sé pericoloso ma che un medico ha certificato essere dannoso per lo stato di salute di una determinata donna (ad esempio, Francia). In altri paesi, il trasferimento è possibile su richiesta del lavoratore interessato (es. Canada, Svizzera). Laddove la legge consenta al datore di lavoro di suggerire un trasferimento, in caso di disaccordo tra il datore di lavoro e il lavoratore, un medico del lavoro determinerà se vi è la necessità medica di cambiare lavoro e se il lavoratore è idoneo ad accettare il lavoro che ha le è stato suggerito.

                                                                              Alcuni paesi chiariscono il fatto che il trasferimento è temporaneo e che la lavoratrice deve essere riassegnata al suo lavoro precedente quando rientra dal congedo di maternità o in un momento specifico successivo (ad esempio, Francia). Laddove il trasferimento non sia possibile, alcuni paesi prevedono che alla lavoratrice venga concesso un congedo per malattia (es. Seychelles) o, come discusso in precedenza, che il congedo di maternità inizi anticipatamente (es. Islanda).

                                                                              Non discriminazione

                                                                              In un numero crescente di paesi vengono adottate misure per garantire che le donne non subiscano discriminazioni a causa della gravidanza. Il loro scopo è garantire che le donne incinte siano considerate per l'occupazione e trattate durante l'occupazione su base di uguaglianza con gli uomini e con le altre donne, e in particolare non siano retrocesse, non perdano l'anzianità o non siano negate la promozione esclusivamente a causa della gravidanza. Oggi è sempre più comune che la legislazione nazionale vieti la discriminazione basata sul sesso. Tale divieto potrebbe essere ed è stato in molti casi interpretato dai tribunali come un divieto di discriminare a causa della gravidanza. La Corte di giustizia europea ha seguito questo approccio. In una sentenza del 1989, la Corte ha stabilito che un datore di lavoro che licenzia o rifiuta di assumere una donna perché incinta viola la direttiva 76/207/CEE del Consiglio europeo sulla parità di trattamento. Questa sentenza è stata importante per chiarire il fatto che la discriminazione sessuale esiste quando le decisioni di assunzione sono prese sulla base della gravidanza, anche se la legge non cita specificamente la gravidanza come motivo vietato di discriminazione. È consuetudine nei casi di uguaglianza dei sessi confrontare il trattamento riservato a una donna con il trattamento riservato a un ipotetico uomo. La Corte ha stabilito che tale confronto non era richiesto nel caso di una donna incinta, poiché la gravidanza era esclusiva delle donne. In caso di trattamento sfavorevole a causa della gravidanza, vi è per definizione una discriminazione fondata sul sesso. Ciò è coerente con la posizione del Comitato di esperti dell'ILO sull'applicazione delle convenzioni e delle raccomandazioni relative all'ambito della Convenzione sulla discriminazione (impiego e professione), 1958 (n. 111), che rileva la natura discriminatoria delle distinzioni sulla base di gravidanza, parto e condizioni mediche correlate (ILO 1988).

                                                                              Alcuni paesi prevedono un divieto esplicito di discriminazione per motivi di gravidanza (ad esempio, Australia, Italia, Stati Uniti, Venezuela). Altri paesi definiscono la discriminazione basata sul sesso per includere la discriminazione basata sulla gravidanza o l'assenza in congedo di maternità (ad esempio, Finlandia). Negli Stati Uniti la protezione è ulteriormente assicurata trattando la gravidanza come una disabilità: nelle imprese con più di 15 dipendenti è vietata la discriminazione nei confronti delle donne incinte, delle partorienti e delle donne affette da patologie correlate; e le politiche e le pratiche in relazione alla gravidanza e alle questioni correlate devono essere applicate agli stessi termini e condizioni applicati ad altre disabilità.

                                                                              In diversi paesi, la legge contiene requisiti precisi che illustrano i casi di discriminazione sulla base della gravidanza. Ad esempio, nella Federazione Russa, un datore di lavoro non può rifiutarsi di assumere una donna perché incinta; se una gestante non viene assunta, il datore di lavoro deve dichiarare per iscritto i motivi della mancata assunzione. In Francia, è illegittimo per un datore di lavoro prendere in considerazione la gravidanza rifiutandosi di assumere una donna, risolvendo il suo contratto durante un periodo di prova o ordinandone il trasferimento. È inoltre illegale per il datore di lavoro cercare di determinare se una richiedente è incinta o richiedere tali informazioni. Allo stesso modo, le donne non possono essere tenute a rivelare il fatto di essere incinte, sia che facciano domanda per un posto di lavoro o che vi siano impiegate, tranne quando chiedono di beneficiare di qualsiasi legge o regolamento che disciplina la protezione delle donne incinte.

                                                                              I trasferimenti imposti unilateralmente e arbitrariamente a una donna incinta possono costituire una discriminazione. In Bolivia, come in altri Paesi della regione, la donna è tutelata contro il trasferimento involontario durante la gravidanza e fino a un anno dopo la nascita del figlio.

                                                                              La questione della combinazione del diritto delle donne lavoratrici alla tutela della salute durante la gravidanza e del loro diritto a non subire discriminazioni pone una difficoltà particolare al momento dell'assunzione. Una candidata incinta dovrebbe rivelare la sua condizione, in particolare una che fa domanda per una posizione che prevede un lavoro vietato alle donne incinte? In una sentenza del 1988, il tribunale federale del lavoro della Germania ha stabilito che una donna incinta che fa domanda per un lavoro che comporta esclusivamente lavoro notturno, vietato alle donne incinte dalla legislazione tedesca, dovrebbe informare un potenziale datore di lavoro della sua condizione. La sentenza è stata annullata dalla Corte di giustizia europea in quanto contraria alla direttiva CE del 1976 sulla parità di trattamento. La Corte ha rilevato che la direttiva ostava a dichiarare nullo un contratto di lavoro a causa del divieto legale di lavoro notturno, o a evitarlo da parte del datore di lavoro a causa di un errore da parte sua su una caratteristica personale essenziale del la donna al momento della conclusione del contratto. L'impossibilità della dipendente, dovuta alla gravidanza, di svolgere l'attività lavorativa per la quale era stata assunta era temporanea, non essendo stato stipulato il contratto a tempo determinato. Sarebbe quindi contrario all'obiettivo della direttiva ritenerlo invalido o invalido a causa di tale incapacità.

                                                                              Sicurezza sul lavoro

                                                                              Molte donne hanno perso il lavoro a causa di una gravidanza. Al giorno d'oggi, anche se l'estensione della protezione varia, la sicurezza del lavoro è una componente significativa delle politiche di protezione della maternità.

                                                                              Le norme internazionali del lavoro affrontano la questione in due modi diversi. Le Convenzioni sulla protezione della maternità vietano il licenziamento durante il congedo di maternità e ogni sua proroga, o nel momento in cui un avviso di licenziamento scadrebbe durante il congedo ai sensi della Convenzione n. 3, articolo 4 e della Convenzione n. 103, articolo 6. Licenziamento il motivi che potrebbero essere considerati legittimi non sono considerati consentiti durante questo periodo (ILO 1965). Nel caso in cui una donna sia stata licenziata prima di andare in maternità, il preavviso deve essere sospeso per il tempo della sua assenza e proseguire dopo il suo rientro. La Raccomandazione sulla protezione della maternità, 1952 (n. 95), prevede la protezione del lavoro di una donna incinta dalla data in cui il datore di lavoro viene informato della gravidanza fino a un mese dopo il suo rientro dal congedo di maternità. Individua quali cause legittime di licenziamento durante il periodo tutelato i casi di colpa grave della lavoratrice, la cessazione dell'impresa e la scadenza del contratto a tempo determinato. La Convenzione sulla cessazione del rapporto di lavoro, 1982 (n. 158; articolo 5(d)–(e)), non vieta il licenziamento, ma prevede che la gravidanza o l'assenza dal lavoro in congedo di maternità non costituiscano validi motivi di cessazione del rapporto di lavoro.

                                                                              A livello di Unione Europea, la Direttiva del 1992 vieta il licenziamento dall'inizio della gravidanza fino al termine del congedo di maternità, salvo casi eccezionali non connessi con la condizione della lavoratrice.

                                                                              Di solito, i paesi prevedono due serie di norme in materia di licenziamento. Il licenziamento con preavviso si applica nei casi quali la chiusura dell'impresa, il licenziamento e quando, per una serie di motivi, il lavoratore non è in grado di svolgere il lavoro per il quale è stato assunto o non lo svolge con soddisfazione del datore di lavoro . Il licenziamento senza preavviso è utilizzato per sospendere i servizi di un lavoratore che si è reso colpevole di colpa grave, colpa grave o altri gravi casi di comportamento, solitamente elencati in modo completo nella legislazione.

                                                                              In materia di licenziamento con preavviso, è chiaro che i datori di lavoro potrebbero arbitrariamente decidere che la gravidanza è incompatibile con le mansioni della lavoratrice e licenziarla per motivi di gravidanza. Chi volesse sottrarsi ai propri obblighi nei confronti delle gestanti, o anche semplicemente non gradisse la presenza di gestanti sul posto di lavoro, potrebbe trovare pretesto per licenziare lavoratrici durante la gravidanza anche se, vista l'esistenza di norme di non discriminazione, astenersi dall'utilizzare la gravidanza come motivo di licenziamento. Molti concordano sul fatto che sia legittimo tutelare i lavoratori da tali decisioni discriminatorie: il divieto di licenziamento con preavviso per gravidanza o durante la gravidanza e il congedo di maternità è spesso considerato una misura di equità ed è vigente in molti Paesi.

                                                                              Il Comitato di Esperti sull'Applicazione delle Convenzioni e Raccomandazioni dell'ILO ritiene che la tutela contro il licenziamento non precluda al datore di lavoro la cessazione del rapporto di lavoro perché ha rilevato una colpa grave da parte di una lavoratrice: piuttosto, quando sussistono motivi come questo per giustificare il licenziamento, il datore di lavoro è tenuto a prorogare il termine legale di preavviso di qualsiasi periodo necessario per completare il periodo di protezione previsto dalle Convenzioni. Questa è la situazione, ad esempio, in Belgio, dove un datore di lavoro che ha motivi legali per licenziare una donna non può farlo mentre è in congedo di maternità, ma può notificare un preavviso in modo che scada dopo che la donna è tornata dal congedo.

                                                                              Analogo problema pone la tutela delle gestanti contro il licenziamento in caso di chiusura dell'impresa o di ristrettezza economica. È infatti un onere per un'azienda che cessa l'attività continuare a pagare lo stipendio di una persona che non lavora più per essa, anche per un breve periodo. Tuttavia, le prospettive di assunzione sono spesso più fosche per le donne incinte che per le donne che non lo sono, o per gli uomini, e le donne incinte hanno particolarmente bisogno della sicurezza emotiva e finanziaria di continuare a essere impiegate. Laddove le donne non possono essere licenziate durante la gravidanza, possono rimandare la ricerca di un lavoro fino a dopo il parto. Infatti, laddove la legislazione prevede l'ordine di licenziamento delle varie categorie di lavoratori da licenziare, le donne incinte sono tra quelle da licenziare per ultime o penultime (es. Etiopia).

                                                                              Congedi e Benefici per Padri e Genitori

                                                                              Al di là della protezione della salute e dello stato lavorativo delle donne incinte e che allattano, molti paesi prevedono il congedo di paternità (un breve periodo di congedo al momento del parto o in prossimità di esso). Altre forme di congedo sono legate alle esigenze dei figli. Un tipo è il congedo per adozione e un altro è il congedo per facilitare l'educazione dei figli. Molti paesi prevedono quest'ultimo tipo di congedo, ma utilizzano approcci diversi. Un gruppo prevede il congedo per la madre di bambini molto piccoli (congedo di maternità facoltativo), mentre un altro prevede un congedo aggiuntivo per entrambi i genitori (congedo parentale per motivi di studio). L'idea che sia il padre che la madre debbano essere disponibili per prendersi cura dei bambini piccoli si riflette anche nei sistemi integrati di congedo parentale, che prevedono un lungo periodo di congedo a disposizione di entrambi i genitori.

                                                                               

                                                                              Di ritorno

                                                                              I cambiamenti nella vita familiare degli ultimi decenni hanno avuto effetti drammatici sul rapporto tra lavoro e gravidanza. Questi includono quanto segue:

                                                                                • Le donne, in particolare quelle in età fertile, continuano a entrare nel mondo del lavoro in numero considerevole.
                                                                                • Da parte di molte di queste donne si è sviluppata la tendenza a rimandare l'inizio della propria famiglia fino all'età adulta, momento in cui spesso hanno raggiunto posizioni di responsabilità e sono diventate membri importanti dell'apparato produttivo.
                                                                                • Allo stesso tempo, c'è un numero crescente di gravidanze adolescenziali, molte delle quali sono gravidanze ad alto rischio.
                                                                                • Riflettendo l'aumento dei tassi di separazione, di divorzio e di scelte di stili di vita alternativi, nonché un aumento del numero di famiglie in cui entrambi i genitori devono lavorare, le pressioni finanziarie costringono molte donne a continuare a lavorare il più a lungo possibile durante la gravidanza.

                                                                                L'impatto delle assenze legate alla gravidanza e della produttività persa o ridotta, nonché la preoccupazione per la salute e il benessere sia delle madri che dei loro bambini, hanno portato i datori di lavoro a diventare più proattivi nell'affrontare il problema della gravidanza e del lavoro. Laddove i datori di lavoro pagano in tutto o in parte i premi dell'assicurazione sanitaria, la prospettiva di evitare i costi a volte sconcertanti di gravidanze complicate e problemi neonatali è un potente incentivo. Alcune risposte sono dettate da leggi e regolamenti governativi, ad esempio, la protezione da potenziali rischi professionali e ambientali e la fornitura di congedo di maternità e altri benefici. Altri sono volontari: programmi di educazione e cura prenatale, accordi di lavoro modificati come orario flessibile e altri accordi di orario di lavoro, assistenza a carico e altri benefici.

                                                                                Gestione della gravidanza

                                                                                Di primaria importanza per la donna incinta - e per il suo datore di lavoro - che continui o meno a lavorare durante la gravidanza, è l'accesso a un programma di gestione sanitaria professionale progettato per identificare e prevenire o ridurre al minimo i rischi per la madre e il suo feto, consentendole così di rimanere sul posto di lavoro senza preoccupazioni. A ciascuna delle visite prenatali programmate, il medico o l'ostetrica dovrebbe valutare le informazioni mediche (gravità e altra storia medica, reclami attuali, esami fisici e test di laboratorio) e informazioni sul suo lavoro e ambiente di lavoro, e sviluppare raccomandazioni appropriate.

                                                                                È importante che gli operatori sanitari non facciano affidamento sulle semplici descrizioni delle mansioni relative al lavoro dei loro pazienti, poiché queste sono spesso imprecise e fuorvianti. Le informazioni sul lavoro dovrebbero includere dettagli riguardanti l'attività fisica, le esposizioni chimiche e di altro tipo e lo stress emotivo, la maggior parte dei quali può essere fornita dalla donna stessa. In alcuni casi, tuttavia, può essere necessario l'input di un supervisore, spesso inoltrato dal dipartimento per la sicurezza o dal servizio sanitario dei dipendenti (ove presente), per fornire un quadro più completo delle attività lavorative pericolose o impegnative e la possibilità di controllare le loro potenziale di danno. Questo può anche servire da controllo sui pazienti che inavvertitamente o deliberatamente fuorviano i loro medici; possono esagerare i rischi o, se ritengono che sia importante continuare a lavorare, possono sottovalutarli.

                                                                                Raccomandazioni per il lavoro

                                                                                Le raccomandazioni relative al lavoro durante la gravidanza rientrano in tre categorie:

                                                                                 

                                                                                La donna può continuare a lavorare senza cambiamenti nelle sue attività o nell'ambiente. Questo è applicabile nella maggior parte dei casi. Dopo un'ampia deliberazione, la Task Force sulla disabilità della gravidanza composta da professionisti della salute ostetrica, medici e infermieri del lavoro e rappresentanti delle donne riuniti dall'ACOG (l'American College of Obstetricians and Gynecologists) e dal NIOSH (l'Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul lavoro) ha concluso che “la donna normale con una gravidanza non complicata che svolge un lavoro che non presenta rischi maggiori di quelli incontrati nella normale vita quotidiana nella comunità, può continuare a lavorare senza interruzione fino all'inizio del travaglio e può riprendere a lavorare diverse settimane dopo un non complicato consegna” (Isenman e Warshaw, 1977).

                                                                                 

                                                                                La donna può continuare a lavorare, ma solo con alcune modifiche nell'ambiente di lavoro o nelle sue attività lavorative. Queste modifiche sarebbero "desiderabili" o "essenziali" (in quest'ultimo caso, dovrebbe interrompere il lavoro se non possono essere apportate).

                                                                                 

                                                                                La donna non dovrebbe lavorare. È giudizio del medico o dell'ostetrica che qualsiasi lavoro sarebbe probabilmente dannoso per la sua salute o per quella del feto in via di sviluppo.

                                                                                Le raccomandazioni non dovrebbero solo dettagliare le necessarie modifiche al lavoro, ma dovrebbero anche stabilire il periodo di tempo in cui dovrebbero essere effettive e indicare la data per il prossimo esame professionale.

                                                                                Considerazioni non mediche

                                                                                Le raccomandazioni sopra suggerite si basano interamente su considerazioni relative alla salute della madre e del suo feto in relazione alle esigenze lavorative. Non tengono conto dell'onere di tali attività extra lavorative come il pendolarismo da e verso il posto di lavoro, i lavori domestici e la cura di altri bambini e familiari; questi a volte possono essere anche più impegnativi di quelli del lavoro. Quando è richiesta la modifica o la restrizione delle attività, si dovrebbe considerare la questione se debba essere implementata sul posto di lavoro, a casa o in entrambi.

                                                                                Inoltre, le raccomandazioni a favore o contro la continuazione del lavoro possono costituire la base di una serie di considerazioni non mediche, ad esempio l'ammissibilità ai sussidi, il congedo retribuito rispetto a quello non retribuito o la garanzia del mantenimento del posto di lavoro. Una questione critica è se la donna sia considerata disabile. Alcuni datori di lavoro considerano categoricamente disabili tutte le lavoratrici gestanti e si sforzano di eliminarle dalla forza lavoro, anche se molte sono in grado di continuare a lavorare. Altri datori di lavoro presumono che tutte le lavoratrici in stato di gravidanza tendano a ingigantire qualsiasi disabilità per poter beneficiare di tutti i benefici disponibili. E alcuni addirittura contestano l'idea che una gravidanza, indipendentemente dal fatto che sia disabilitante, sia una questione di cui preoccuparsi. Pertanto, la disabilità è un concetto complesso che, sebbene fondamentalmente basato su risultati medici, implica considerazioni legali e sociali.

                                                                                Gravidanza e disabilità

                                                                                In molte giurisdizioni è importante distinguere tra l'invalidità della gravidanza e la gravidanza come periodo della vita che richiede benefici e deroghe speciali. L'invalidità della gravidanza rientra in tre categorie:

                                                                                1. Disabilità dopo il parto. Da un punto di vista puramente medico, il recupero dopo l'interruzione della gravidanza attraverso un parto non complicato dura solo poche settimane, ma convenzionalmente si estende a sei o otto settimane perché è questo il periodo in cui la maggior parte degli ostetrici pianifica abitualmente il primo controllo postnatale. Tuttavia, da un punto di vista pratico e sociologico, un congedo più lungo è considerato da molti auspicabile per rafforzare i legami familiari, per facilitare l'allattamento al seno e così via.
                                                                                2. Disabilità derivante da complicazioni mediche. Complicazioni mediche come eclamsia, minaccia di aborto, problemi cardiovascolari o renali e così via, detteranno periodi di attività ridotta o addirittura ospedalizzazione che dureranno finché la condizione medica persiste o fino a quando la donna non si sarà ripresa sia dal problema medico che dalla gravidanza .
                                                                                3. Disabilità che riflette la necessità di evitare l'esposizione a rischi di tossicità o stress fisico anormale. A causa della maggiore sensibilità del feto a molti pericoli ambientali, la gestante può essere considerata disabile anche se la sua stessa salute potrebbe non essere in pericolo di essere compromessa.

                                                                                 

                                                                                Conclusione

                                                                                La sfida di bilanciare le responsabilità familiari e il lavoro fuori casa non è nuova per le donne. Ciò che potrebbe essere nuovo è una società moderna che valorizza la salute e il benessere delle donne e della loro prole mentre affronta le donne con la duplice sfida di raggiungere la realizzazione personale attraverso l'occupazione e far fronte alle pressioni economiche per mantenere uno standard di vita accettabile. Il crescente numero di genitori single e di coppie sposate che devono entrambi lavorare suggerisce che le questioni lavoro-famiglia non possono essere ignorate. Molte donne occupate che rimangono incinte devono semplicemente continuare a lavorare.

                                                                                Di chi è la responsabilità di soddisfare i bisogni di queste persone? Alcuni sosterrebbero che si tratta di un problema puramente personale che deve essere affrontato interamente dall'individuo o dalla famiglia. Altri lo considerano una responsabilità sociale e promulgherebbero leggi e fornirebbero benefici finanziari e di altro tipo a livello comunitario.

                                                                                Quanto dovrebbe essere caricato sul datore di lavoro? Ciò dipende in gran parte dalla natura, dall'ubicazione e spesso dalle dimensioni dell'organizzazione. Il datore di lavoro è guidato da due serie di considerazioni: quelle imposte da leggi e regolamenti (e talvolta dalla necessità di soddisfare le richieste vinte dal lavoro organizzato) e quelle dettate dalla responsabilità sociale e dalla necessità pratica di mantenere una produttività ottimale. In ultima analisi, dipende dall'attribuzione di un alto valore alle risorse umane e dal riconoscimento dell'interdipendenza delle responsabilità lavorative e degli impegni familiari e dei loro effetti talvolta controbilancianti sulla salute e sulla produttività.

                                                                                 

                                                                                Di ritorno

                                                                                " DISCLAIMER: L'ILO non si assume alcuna responsabilità per i contenuti presentati su questo portale Web presentati in una lingua diversa dall'inglese, che è la lingua utilizzata per la produzione iniziale e la revisione tra pari del contenuto originale. Alcune statistiche non sono state aggiornate da allora la produzione della 4a edizione dell'Enciclopedia (1998)."

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