13. Condizioni sistemiche
Editor del capitolo: Howard M. Kipen
Condizioni sistemiche: un'introduzione
Howard M. Kipen
Sindrome da costruzione malata
Michael J.Hodgson
Sensibilità chimiche multiple
Mark R. Cullen
Punta su una miniatura per vedere la didascalia della figura, fai clic per vedere la figura nel contesto dell'articolo.
L'ultima edizione di questo Enciclopedia non conteneva articoli né sulla sindrome dell'edificio malato (SBS) né sulla sensibilità chimica multipla (MCS) (quest'ultimo termine è stato coniato da Cullen, 1987). La maggior parte dei professionisti della medicina del lavoro non si sente a proprio agio con tali fenomeni guidati dai sintomi e spesso psicologicamente correlati, almeno in parte perché i pazienti con queste sindromi non rispondono in modo affidabile ai mezzi standard di intervento di salute sul lavoro, vale a dire la riduzione dell'esposizione. Anche i medici non professionali nella medicina generale reagiscono in modo simile: i pazienti con patologie poco verificabili, come quelli che lamentano sindrome da stanchezza cronica o fibromialgia, sono considerati più difficili da trattare (e generalmente si considerano più disabili) rispetto ai pazienti con condizioni deformanti come l'artrite reumatoide. C'è chiaramente meno imperativo normativo per la sindrome dell'edificio malato e le sensibilità chimiche multiple rispetto alle classiche sindromi occupazionali come l'intossicazione da piombo o la silicosi. Questo disagio da parte dei medici curanti e la mancanza di un adeguato orientamento normativo è un peccato, per quanto comprensibile possa essere, perché porta a minimizzare l'importanza di questi reclami sempre più comuni, anche se in gran parte soggettivi e non letali. Poiché molti lavoratori con queste condizioni dichiarano una disabilità totale e si possono trovare pochi esempi di cure, le sensibilità chimiche multiple e la sindrome dell'edificio malato presentano sfide importanti ai sistemi di compensazione.
Nel mondo sviluppato, poiché molte tossine occupazionali classiche sono meglio controllate, le sindromi sintomatiche, come quelle attualmente in esame associate a esposizioni di livello inferiore, stanno assumendo un crescente riconoscimento come significativi problemi economici e sanitari. I manager sono frustrati da queste condizioni per una serie di motivi. Poiché nella maggior parte delle giurisdizioni non esistono requisiti normativi chiari che coprano l'aria interna o gli individui ipersensibili (con l'importante eccezione delle persone con disturbi allergici riconosciuti), è impossibile per la direzione essere certa che siano conformi o meno. I livelli di contaminanti specifici dell'agente sviluppati per gli ambienti industriali, come i livelli di esposizione ammissibili (PEL) dell'Amministrazione per la sicurezza e la salute sul lavoro degli Stati Uniti (OSHA) o i valori limite di soglia (TLV) della Conferenza americana degli igienisti industriali governativi (ACGIH), chiaramente non sono in grado di prevenire o prevedere disturbi sintomatici nei lavoratori degli uffici e della scuola. Infine, a causa dell'apparente importanza della suscettibilità individuale e dei fattori psicologici come determinanti della risposta a bassi livelli di contaminanti, l'impatto degli interventi ambientali non è così prevedibile come molti vorrebbero prima che venga presa la decisione di impegnare scarse risorse edilizie o di manutenzione. Spesso, dopo che si sono verificati reclami, viene individuato un potenziale colpevole, ad esempio livelli elevati di composti organici volatili rispetto all'aria esterna, eppure, dopo la riparazione, i reclami persistono o si ripresentano.
I dipendenti che soffrono di sintomi della sindrome dell'edificio malato o di sensibilità chimiche multiple sono spesso meno produttivi e spesso accusatori quando la direzione o il governo sono riluttanti a impegnarsi in interventi che non possono essere previsti in modo affidabile per migliorare i sintomi. Chiaramente, i fornitori di medicina del lavoro sono tra i pochi individui chiave che potrebbero essere in grado di facilitare ragionevoli risultati intermedi a vantaggio di tutti gli interessati. Questo è vero indipendentemente dal fatto che una causa sottostante sia o meno bassi livelli di contaminanti, o anche nel raro caso di vera isteria di massa, che spesso può avere fattori scatenanti ambientali di basso livello. Usare abilità e sensibilità per affrontare, valutare e incorporare una combinazione di fattori nelle soluzioni è un approccio importante alla gestione.
La sindrome dell'edificio malato è la più contenuta e definibile delle due condizioni, e ha avuto persino definizioni stabilite dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (1987). Sebbene vi sia dibattito, sia in generale che in casi specifici, se una determinata lesione sia più attribuibile ai singoli lavoratori o all'edificio, è ampiamente riconosciuto, sulla base di studi di esposizione controllata con composti organici volatili, nonché di indagini epidemiologiche, che i fattori ambientali modificabili guidano i tipi di sintomi che sono inclusi nel seguente articolo intitolato Sindrome da costruzione malata. In quell'articolo, Michael Hodgson (1992) descrive in dettaglio la triade di fattori personali, di attività lavorativa e di costruzione che possono contribuire in varie proporzioni ai sintomi in una popolazione di lavoratori. Uno dei problemi principali consiste nel mantenere una buona comunicazione tra dipendente e datore di lavoro durante le indagini e i tentativi di riparazione. Gli operatori sanitari di solito richiedono una consulenza ambientale esperta per assistere nella valutazione e nella risoluzione dei focolai identificati.
La sensibilità chimica multipla è una condizione più problematica da definire rispetto alla sindrome dell'edificio malato. Alcune entità mediche organizzate, tra cui l'American Medical Association, hanno pubblicato documenti di posizione che mettono in discussione la base scientifica della diagnosi di questa condizione. Molti medici che praticano senza una rigorosa base scientifica hanno comunque difeso la validità di questa diagnosi. Si basano su test diagnostici non provati o sovrainterpretati come l'attivazione dei linfociti o l'imaging cerebrale e possono raccomandare trattamenti come terapie della sauna e megadosi di vitamine, pratiche che hanno in gran parte generato l'animosità di gruppi come l'American Medical Association. Tuttavia, nessuno nega che ci sia un gruppo di pazienti che si lamentano di diventare sintomatici in risposta a bassi livelli di sostanze chimiche ambientali. I loro sintomi costituzionali si sovrappongono a quelli di altre sindromi soggettive come la sindrome da stanchezza cronica e la fibromialgia. Questi sintomi includono dolore, affaticamento e confusione, peggiorano con un'esposizione chimica di basso livello e sono riportati essere presenti in una percentuale sostanziale di pazienti a cui sono state diagnosticate queste altre sindromi. Di grande importanza, ma ancora irrisolta, è la questione se i sintomi di sensibilità chimica siano acquisiti (e in che misura) a causa di una precedente sovraesposizione chimica o se, come nella situazione comunemente riportata, insorgano senza un importante evento scatenante identificato.
La sensibilità chimica multipla viene talvolta invocata come risultato in alcuni focolai di sindrome dell'edificio malato che non vengono risolti o migliorati dopo indagini e rimedi di routine. Qui è chiaro che la MCS affligge un individuo o un piccolo numero di persone, raramente una popolazione; è l'effetto su una popolazione che può anche essere un criterio per la sindrome dell'edificio malato secondo alcune definizioni. La MCS sembra essere endemica nelle popolazioni, mentre la sindrome dell'edificio malato è spesso epidemica; tuttavia, le indagini preliminari suggeriscono che un certo grado di sensibilità chimica (e stanchezza cronica) può verificarsi nelle epidemie, come è stato riscontrato tra i veterani americani del conflitto del Golfo Persico. Gli studi sull'esposizione controllata che hanno fatto molto per chiarire il ruolo dei composti organici volatili e degli irritanti nella sindrome dell'edificio malato devono ancora essere eseguiti in modo controllato per le sensibilità chimiche multiple.
Molti praticanti affermano di riconoscere la MCS quando la vedono, ma non esiste una definizione concordata. Può benissimo essere inclusa come una condizione che “si sovrappone” ad altre sindromi extraprofessionali come la sindrome da stanchezza cronica, la fibromialgia, il disturbo da somatizzazione ed altre. L'analisi della sua relazione sia con le diagnosi psichiatriche che con i primi rapporti suggerisce che quando l'insorgenza della sindrome è abbastanza definibile, c'è un tasso molto più basso di comorbilità psichiatrica diagnosticabile (Fiedler et al. 1996). Il fenomeno dei sintomi innescati dall'odore è distintivo, ma chiaramente non unico, e la misura in cui questa sia una condizione professionale è dibattuta. Questo è importante perché la definizione del Dr. Cullen (1987), come molte altre, descrive le sensibilità chimiche multiple come conseguenza di un disturbo professionale o ambientale meglio caratterizzato. Tuttavia, come affermato sopra, i sintomi che seguono l'esposizione a livelli ambientali di odori sono comuni tra gli individui sia con che senza diagnosi clinica, e può essere tanto importante esplorare le somiglianze tra MCS e altre condizioni quanto definire le differenze (Kipen et al. 1995; Buchwald e Garrity 1994).
Sindrome da edificio malato (SBS) è un termine utilizzato per descrivere il disagio e i sintomi medici degli impiegati che sono correlati alle caratteristiche dell'edificio, all'esposizione agli inquinanti e all'organizzazione del lavoro e che sono mediati da fattori di rischio personali. Esiste un'ampia gamma di definizioni, ma rimane disaccordo (a) sul fatto che un singolo individuo in un edificio possa sviluppare questa sindrome o se debba essere utilizzato un determinato criterio numerico (la proporzione interessata); e (b) per quanto riguarda le necessarie componenti dei sintomi. La Figura 1 elenca i sintomi comunemente inclusi nella SBS; negli ultimi anni, con una maggiore comprensione, i disturbi legati agli odori sono stati generalmente eliminati dall'elenco e i sintomi del torace sono stati inclusi nell'irritazione delle mucose. È necessario fare una distinzione fondamentale tra SBS e malattia correlata all'edificio (BRI), in cui irritazione, allergia o malattia verificabili come polmonite da ipersensibilità, asma o mal di testa indotto dal monossido di carbonio possono essere presenti come un focolaio associato a un edificio. La SBS dovrebbe anche essere distinta dalla sensibilità chimica multipla (MCS; vedi sotto) che è più sporadica nell'occorrenza, spesso si verifica all'interno di una popolazione SBS ed è molto meno reattiva alle modifiche dell'ambiente d'ufficio.
Figura 1. Sindrome dell'edificio malato.
SBS dovrebbe essere simultaneamente vista e informata da tre diverse prospettive. Per gli operatori sanitari, il punto di vista è dal punto di vista della medicina e delle scienze della salute in quanto definiscono i sintomi legati al lavoro al chiuso e i meccanismi fisiopatologici associati. La seconda prospettiva è quella dell'ingegneria, compresa la progettazione, la messa in servizio, le operazioni, la manutenzione e la valutazione dell'esposizione per inquinanti specifici. La terza prospettiva include gli aspetti organizzativi, sociali e psicologici del lavoro.
Epidemiologia
Dalla metà degli anni '1970, il disagio degli impiegati sempre più espresso è stato studiato in modo formale. Questi hanno incluso studi epidemiologici sul campo che utilizzano un edificio o una postazione di lavoro come unità di campionamento per identificare fattori e cause di rischio, indagini basate sulla popolazione per definire la prevalenza, studi da camera sugli esseri umani per definire effetti e meccanismi e studi di intervento sul campo.
Studi trasversali e caso-controllo
Sono state pubblicate circa 30 indagini trasversali (Mendell 1993; Sundell et al. 1994). Molti di questi hanno incluso principalmente edifici "non problematici", selezionati a caso. Questi studi dimostrano costantemente un'associazione tra ventilazione meccanica e aumento della segnalazione dei sintomi. Ulteriori fattori di rischio sono stati definiti in diversi studi caso-controllo. La figura 2 presenta un raggruppamento di fattori di rischio ampiamente riconosciuti associati all'aumento dei tassi di reclami.
Molti di questi fattori si sovrappongono; Non si escludono a vicenda. Ad esempio, la presenza di pulizie e manutenzione inadeguate, la presenza di forti fonti di inquinamento indoor e una maggiore suscettibilità individuale possono portare a problemi molto maggiori rispetto alla presenza di un solo fattore.
Figura 2. Fattori di rischio e cause della sindrome dell'edificio malato.
Le analisi dei fattori e delle componenti principali delle risposte al questionario nelle indagini trasversali hanno esplorato l'interrelazione di vari sintomi. Coerentemente, i sintomi relativi a singoli sistemi di organi si sono raggruppati più fortemente dei sintomi relativi a diversi sistemi di organi. Cioè, l'irritazione oculare, la lacrimazione oculare, la secchezza oculare e il prurito oculare sembrano essere tutti fortemente correlati e si ottengono pochi benefici osservando più sintomi all'interno di un sistema di organi.
Studi sull'esposizione controllata
I test sugli animali per determinare le proprietà e le soglie irritanti sono diventati standard. Un metodo di consenso dell'American Society for Testing and Materials (1984) è ampiamente considerato come lo strumento di base. Questo metodo è stato utilizzato per sviluppare relazioni struttura-attività, per dimostrare che nel nervo trigemino può esistere più di un recettore irritante e per esplorare le interazioni tra esposizioni multiple. Più di recente, è stato utilizzato per dimostrare le proprietà irritanti del degassamento delle apparecchiature per ufficio.
Analogamente a questo metodo, sono stati definiti diversi approcci per documentare i metodi e le relazioni dose-risposta per l'irritazione negli esseri umani. Questo lavoro nel frattempo suggerisce che, almeno per i composti "non reattivi" come gli idrocarburi alifatici saturi, la percentuale di saturazione della tensione di vapore di un composto è un ragionevole predittore della sua potenza irritante. Alcune prove supportano anche l'idea che l'aumento del numero di composti in miscele complesse riduca le soglie irritanti. Cioè, più agenti sono presenti, anche a massa costante, maggiore è l'irritazione.
Sono stati eseguiti studi sull'esposizione controllata di volontari in camere di acciaio inossidabile. La maggior parte è stata eseguita con una miscela costante di composti organici volatili (COV) (Mølhave e Nielsen 1992). Questi documentano costantemente le relazioni tra i sintomi e l'aumento dei livelli di esposizione. Gli impiegati che si percepivano come “suscettibili” agli effetti dei livelli abituali di COV al chiuso hanno dimostrato un certo deterioramento nei test standard delle prestazioni neuropsicologiche (Mølhave, Bach e Pederson 1986). I volontari sani, d'altra parte, hanno mostrato irritazione delle mucose e mal di testa a esposizioni comprese tra 10 e 25 mg/mXNUMX3, ma nessun cambiamento nelle prestazioni neuropsicologiche. Più di recente, gli impiegati hanno mostrato sintomi simili dopo aver simulato il lavoro in ambienti in cui sono stati generati inquinanti da apparecchiature per ufficio di uso comune. Gli animali hanno reagito in modo simile quando è stato utilizzato un test standardizzato di potenza irritante.
Studi basati sulla popolazione
Ad oggi, tre studi basati sulla popolazione sono stati pubblicati in Svezia, Germania e Stati Uniti. I questionari differivano notevolmente e quindi le stime di prevalenza non possono essere confrontate direttamente. Tuttavia, tra il 20 e il 35% degli intervistati provenienti da vari edifici non noti per essere malati ha avuto lamentele.
meccanismi
Sono stati identificati numerosi meccanismi potenziali e misure oggettive per spiegare ed esaminare i sintomi all'interno di sistemi di organi specifici. Nessuno di questi ha un alto valore predittivo per la presenza di malattia, e quindi non sono adatti per uso diagnostico clinico. Sono utili nella ricerca sul campo e nelle indagini epidemiologiche. Per molti di questi non è chiaro se debbano essere considerati meccanismi, marcatori di effetti o misure di suscettibilità.
Occhi
Entrambi i meccanismi allergici e irritanti sono stati proposti come spiegazioni per i sintomi oculari. Un tempo di rottura del film lacrimale più breve, una misura dell'instabilità del film lacrimale, è associato a un aumento dei livelli di sintomi. Sono state utilizzate anche la misurazione e la fotografia dello "spessore della schiuma grassa" per la documentazione dell'eritema oculare. Alcuni autori attribuiscono almeno in parte i sintomi oculari all'aumentata suscettibilità individuale misurata da questi fattori. Inoltre, è stato dimostrato che gli impiegati con sintomi oculari ammiccano meno frequentemente quando lavorano ai videoterminali.
Naso
Entrambi i meccanismi allergici e irritanti sono stati proposti come spiegazioni per i sintomi nasali. Le misure che sono state utilizzate con successo includono tamponi nasali (eosinofili), lavanda nasale o biopsia, rinometria acustica (volume nasale), rinomanometria anteriore e posteriore (pletismografia) e misure di iperreattività nasale.
Sistema nervoso centrale
I test neuropsicologici sono stati utilizzati per documentare una diminuzione delle prestazioni nei test standardizzati, sia in funzione dell'esposizione controllata (Mølhave, Bach e Pederson 1986) sia in funzione della presenza di sintomi (Middaugh, Pinney e Linz 1982).
Fattori di rischio individuali
Sono stati discussi due insiemi di fattori di rischio individuali. In primo luogo, due diatesi comunemente riconosciute, atopia e seborrea, sono considerate fattori predisponenti per sintomi definiti dal punto di vista medico. In secondo luogo, le variabili psicologiche possono essere importanti. Ad esempio, tratti personali come ansia, depressione o ostilità sono associati alla suscettibilità al ruolo malato. Allo stesso modo, lo stress da lavoro è così costantemente associato a sintomi legati all'edilizia che è probabile che sia presente qualche associazione causale. Quale delle tre componenti dello stress lavorativo - tratti individuali, capacità di coping e funzione organizzativa come stili di gestione scadenti - è la causa dominante rimane indeterminata. È riconosciuto che il mancato intervento su un problema ben definito porta i lavoratori a vivere il proprio disagio con crescente angoscia.
Ingegneria e fonti
A partire dalla fine degli anni '1970, il National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) degli Stati Uniti ha risposto alle richieste di aiuto nell'identificare le cause del disagio degli occupanti negli edifici, attribuendo problemi ai sistemi di ventilazione (50%), alla contaminazione microbiologica (dal 3 al 5%) , forti fonti di inquinamento indoor (tabacco 3%, altri 14%), inquinanti trascinati dall'esterno (15%) e altri. D'altra parte, Woods (1989) e Robertson (et al. 1988) hanno pubblicato due note serie di analisi ingegneristiche di edifici problematici, documentando in media la presenza di tre potenziali fattori causali in ciascun edificio.
Un attuale standard di ventilazione professionale (American Society of Heating, Refrigerating, and Aircondition Engineers (1989) suggerisce due approcci alla ventilazione: una procedura relativa alla velocità di ventilazione e una procedura relativa alla qualità dell'aria. La prima fornisce un approccio tabellare ai requisiti di ventilazione: gli edifici per uffici richiedono 20 cubi piedi di aria esterna per occupante al minuto per mantenere i tassi di disagio ambientale lamentati dagli occupanti al di sotto del 20%. Ciò presuppone fonti di inquinamento relativamente deboli. Quando sono presenti fonti più forti, lo stesso tasso fornirà meno soddisfazione. Ad esempio, quando è consentito fumare a tassi abituali (secondo i dati dei primi anni '1980), circa il 30% degli occupanti lamenterà disagio ambientale.Il secondo approccio richiede la selezione di una concentrazione target nell'aria (particolato, COV, formaldeide, ecc.), informazioni sui tassi di emissione (inquinante per volta per massa o superficie) e deriva i requisiti di ventilazioneuna procedura intellettualmente molto più soddisfacente, rimane sfuggente a causa dei dati sulle emissioni inadeguati e del disaccordo sulle concentrazioni target.
Inquinanti
Gli scienziati ambientali hanno generalmente definito l'esposizione e gli effetti sulla salute in base all'inquinante per inquinante. L'American Thoracic Society (1988) ha definito sei categorie importanti, elencate nella figura 3.
Figura 3. Principali categorie di inquinanti.
Sono stati stabiliti criteri ambientali per molte delle singole sostanze di questi sei gruppi. L'utilità e l'applicabilità di tali criteri per gli ambienti interni è controversa per molte ragioni. Ad esempio, gli obiettivi dei valori limite di soglia spesso non includono la prevenzione dell'irritazione oculare, una lamentela comune negli ambienti interni con requisiti per il lavoro con gli occhi ravvicinati presso le unità video. Per la maggior parte delle categorie di inquinanti, il problema delle interazioni, comunemente denominato “problema dei contaminanti multipli”, rimane definito in modo inadeguato. Anche per gli agenti che si ritiene influenzino lo stesso recettore, come aldeidi, alcoli e chetoni, non esistono modelli predittivi ben stabiliti. Infine, la definizione di "composti rappresentativi" per la misurazione non è chiara. Cioè, gli inquinanti devono essere misurabili, ma le miscele complesse variano nella loro composizione. Non è chiaro, ad esempio, se il fastidio cronico dell'odore residuo dovuto al fumo di tabacco ambientale si correli meglio con nicotina, particolato, monossido di carbonio o altri inquinanti. La misura dei “composti organici volatili totali” è invece considerata un concetto interessante, ma non è utile ai fini pratici in quanto i vari componenti hanno effetti radicalmente diversi (Mølhave e Nielsen 1992; Brown et al. 1994). Le particelle interne possono differire nella composizione dalle loro controparti esterne, poiché le dimensioni dei filtri influenzano le concentrazioni trascinate e le fonti interne possono differire da quelle esterne. Ci sono anche problemi di misurazione, poiché le dimensioni dei filtri utilizzati influenzeranno le particelle raccolte. Potrebbero essere necessari filtri diversi per le misurazioni all'interno.
Infine, i dati emergenti suggeriscono che gli inquinanti interni reattivi possono interagire con altri inquinanti e portare a nuovi composti. Ad esempio, la presenza di ozono, proveniente da macchine da ufficio o trascinato dall'esterno, può interagire con il 4-fenilcicloesene e generare aldeidi (Wechsler 1992).
Teorie eziologiche primarie
Solventi organici
Gli edifici hanno sempre fatto affidamento su strategie generali di diluizione per la rimozione degli inquinanti, ma i progettisti hanno ipotizzato che gli esseri umani fossero la fonte primaria di inquinanti. Più di recente, le emissioni di "materiali solidi" (come scrivanie in truciolare, moquette e altri mobili), di prodotti umidi (come colle, pitture murali, toner per macchine da ufficio) e prodotti per la persona (profumi) sono state riconosciute come contributori a un miscela complessa di livelli molto bassi di singoli inquinanti (riassunti in Hodgson, Levin e Wolkoff 1994).
Diversi studi suggeriscono che la presenza di composti organici volatili reattivi, come aldeidi e idrocarburi alogenati, è associata a livelli crescenti di sintomi. Gli uffici con tassi di reclami più elevati hanno avuto una maggiore "perdita" di VOC tra l'aria in entrata e in uscita rispetto agli uffici con minori reclami. In uno studio prospettico sulle scuole, i COV a catena corta sono stati associati allo sviluppo dei sintomi. In un'altra indagine, campioni personali più elevati per COV utilizzando un campionatore di screening che "reagisce in modo eccessivo" a COV reattivi, come aldeidi e idrocarburi alogenati, sono stati associati a livelli di sintomi più elevati. In quello studio, le donne avevano livelli più elevati di VOC nella loro zona di respirazione, suggerendo un'altra potenziale spiegazione per l'aumento del tasso di disturbi tra le donne. I COV potrebbero adsorbirsi su pozzi, come superfici soffici, ed essere riemessi da tali fonti secondarie. Anche l'interazione dell'ozono e dei COV relativamente non irritanti per formare aldeidi è coerente con questa ipotesi.
La presenza di molteplici fonti potenziali, la coerenza degli effetti sulla salute dei COV e dei sintomi di SBS e i problemi ampiamente riconosciuti associati ai sistemi di ventilazione rendono i COV un attraente agente eziologico. Soluzioni diverse da una migliore progettazione e funzionamento dei sistemi di ventilazione includono la selezione di inquinanti a bassa emissione, una migliore pulizia e la prevenzione della "chimica interna".
Bioaerosol
Diversi studi hanno suggerito che i bioaerosol hanno il potenziale per contribuire al disagio degli occupanti. Possono farlo attraverso diversi meccanismi: emissioni irritanti; rilascio di frammenti, spore o organismi vitali che portano all'allergia; e secrezione di tossine complesse. Esistono meno dati a supporto di questa teoria rispetto alle altre. Tuttavia, è chiaro che i sistemi di riscaldamento, ventilazione e condizionamento dell'aria possono essere fonti di microrganismi.
Sono stati descritti anche nei materiali da costruzione (a causa di una polimerizzazione impropria), a causa di infiltrazioni d'acqua indesiderate e nella polvere degli uffici. La presenza di sensibilizzanti nell'ambiente d'ufficio, come acari della polvere o peli di gatto portati da casa sui vestiti, presenta un'altra possibilità di esposizione. Nella misura in cui gli agenti biologici contribuiscono al problema, la gestione dello sporco e dell'acqua diventa strategie primarie di controllo.
Inoltre, i funghi tossigeni possono essere trovati su altri prodotti porosi negli edifici, tra cui pannelli per controsoffitti, isolanti spray e travetti in legno. Soprattutto negli ambienti residenziali, la proliferazione fungina associata a un inadeguato controllo dell'umidità è stata associata a sintomi.
Aspetti psicosociali del lavoro
In tutti gli studi in cui è stato esaminato, lo "stress da lavoro" è stato chiaramente associato ai sintomi della SBS. La percezione dei lavoratori delle pressioni sul lavoro, dei conflitti di lavoro e dei fattori di stress non lavorativi come le richieste del coniuge o dei genitori può chiaramente portare all'esperienza soggettiva di un'irritazione "più forte" in funzione del comportamento di malattia. A volte, tali percezioni possono in realtà derivare da cattive pratiche di vigilanza. Inoltre, si ritiene che la presenza di sostanze irritanti che portano all'irritazione soggettiva porti allo "stress da lavoro".
Valutazione del paziente
L'esame dovrebbe essere diretto all'identificazione o all'esclusione di una componente significativa della malattia correlata all'edificio (BRI). La malattia allergica dovrebbe essere identificata e gestita in modo ottimale. Tuttavia, questo deve essere fatto con la consapevolezza che i meccanismi non allergici possono contribuire a un sostanziale carico residuo di sintomi. A volte gli individui possono essere rassicurati sull'assenza di una chiara malattia da studi come il monitoraggio portatile del picco di flusso o test di funzionalità polmonare prima e dopo il lavoro. Una volta che tale malattia osservabile o patologicamente verificabile è stata esclusa, la valutazione dell'edificio stesso diventa fondamentale e dovrebbe essere effettuata con input di igiene industriale o ingegneria. La documentazione, la gestione e la risoluzione dei problemi individuati è discussa in Controllo dell'ambiente interno.
Conclusione
SBS è un fenomeno che può essere sperimentato da un individuo, ma di solito è visto in gruppi; è associato a carenze ingegneristiche ed è probabilmente causato da una serie di inquinanti e categorie di inquinanti. Come per tutte le "malattie", una componente della psicologia personale funge da modificatore dell'effetto che può portare a vari gradi di intensità dei sintomi a un dato livello di disagio.
Introduzione
Dagli anni '1980, nella pratica della salute occupazionale e ambientale è stata descritta una nuova sindrome clinica caratterizzata dal verificarsi di sintomi diversi dopo l'esposizione a bassi livelli di sostanze chimiche artificiali, sebbene ad oggi manchi una definizione ampiamente accettata. Il disturbo può svilupparsi in individui che hanno subito un singolo episodio o episodi ricorrenti di lesioni chimiche come avvelenamento da solventi o pesticidi. Di conseguenza, molti tipi di contaminanti ambientali presenti nell'aria, negli alimenti o nell'acqua possono suscitare un'ampia gamma di sintomi a dosi inferiori a quelle che producono reazioni tossiche in altri.
Anche se potrebbe non esserci una compromissione misurabile di organi specifici, i disturbi sono associati a disfunzione e disabilità. Sebbene le reazioni idiosincratiche alle sostanze chimiche non siano probabilmente un fenomeno nuovo, si ritiene che la sensibilità chimica multipla (MCS), come la sindrome viene ora chiamata più frequentemente, venga portata dai pazienti all'attenzione dei medici molto più comunemente che in passato . Questa sindrome è abbastanza diffusa da aver generato sostanziali polemiche pubbliche su chi dovrebbe curare i pazienti che soffrono del disturbo e chi dovrebbe pagare per il trattamento, ma la ricerca deve ancora chiarire molte questioni scientifiche rilevanti per il problema, come la sua causa, la patogenesi, cura e prevenzione. Nonostante ciò, la MCS si verifica chiaramente e causa una significativa morbilità nella forza lavoro e nella popolazione generale. Lo scopo di questo articolo è chiarire ciò che si sa al riguardo in questo momento nella speranza di migliorarne il riconoscimento e la gestione di fronte all'incertezza.
Definizione e diagnosi
Sebbene non vi sia un consenso generale su una definizione di MCS, alcune caratteristiche consentono di differenziarla da altre entità ben caratterizzate. Questi includono quanto segue:
Anche se non tutti i pazienti soddisfano precisamente i criteri, ogni punto dovrebbe essere considerato nella diagnosi di MCS. Ciascuno serve a escludere altri disturbi clinici a cui la MCS può somigliare, come il disturbo da somatizzazione, la sensibilizzazione ad antigeni ambientali (come con l'asma occupazionale), sequele tardive di danno sistemico (p. malattia (ad es. cancro). D'altra parte, la MCS non è una diagnosi di esclusione e nella maggior parte dei casi non è richiesto un test esaustivo. Sebbene si verifichino molte variazioni, si dice che la MCS abbia un carattere riconoscibile che facilita la diagnosi tanto o più dei criteri specifici stessi.
In pratica, i problemi diagnostici con la MCS si verificano in due situazioni. Il primo è con un paziente all'inizio della malattia in cui è spesso difficile distinguere la MCS dal più prossimo problema di salute occupazionale o ambientale che lo precede. Ad esempio, i pazienti che hanno sperimentato reazioni sintomatiche all'irrorazione di pesticidi in ambienti chiusi possono scoprire che le loro reazioni persistono, anche quando evitano il contatto diretto con i materiali o le attività di irrorazione. In questa situazione un medico potrebbe presumere che si stiano ancora verificando esposizioni significative e dirigere uno sforzo ingiustificato per alterare ulteriormente l'ambiente, il che generalmente non allevia i sintomi ricorrenti. Ciò è particolarmente problematico in un ambiente d'ufficio dove la MCS può svilupparsi come una complicazione della sindrome dell'edificio malato. Mentre la maggior parte degli impiegati migliorerà dopo che saranno prese misure per migliorare la qualità dell'aria, il paziente che ha acquisito la MCS continua a manifestare sintomi, nonostante le minori esposizioni coinvolte. Gli sforzi per migliorare ulteriormente la qualità dell'aria tipicamente frustrano il paziente e il datore di lavoro.
Successivamente, nel corso della MCS, sorgono difficoltà diagnostiche a causa degli aspetti cronici della malattia. Dopo molti mesi, il paziente con MCS è spesso depresso e ansioso, così come altri pazienti medici con nuove malattie croniche. Ciò può portare a un'esagerazione delle manifestazioni psichiatriche, che possono prevalere sui sintomi stimolati chimicamente. Senza sminuire l'importanza di riconoscere e trattare queste complicanze della MCS, e nemmeno la possibilità che la MCS stessa sia di origine psicologica (vedi sotto), la MCS sottostante deve essere riconosciuta al fine di sviluppare una modalità efficace di gestione che sia accettabile per il paziente .
patogenesi
Non è nota la sequenza patogena che porta in certe persone da un episodio o episodi autolimitanti di esposizione ambientale allo sviluppo di MCS. Ci sono diverse teorie correnti. Gli ecologisti clinici ei loro seguaci hanno ampiamente pubblicato sull'effetto che la MCS rappresenta una disfunzione immunitaria causata dall'accumulo nel corpo di sostanze chimiche esogene (Bell 1982; Levin e Byers 1987). Almeno uno studio controllato non ha confermato anomalie immunitarie (Simon, Daniel e Stockbridge 1993). I fattori di suscettibilità in questa ipotesi possono includere carenze nutrizionali (p. es., mancanza di vitamine o antiossidanti) o la presenza di infezioni subcliniche come la candidosi. In questa teoria, la malattia "iniziale" è importante a causa del suo contributo al sovraccarico chimico permanente.
Meno ben sviluppate, ma ancora molto biologicamente orientate, sono le opinioni secondo cui la MCS rappresenta insolite sequele biologiche del danno chimico. Come tale, il disturbo può rappresentare una nuova forma di neurotossicità dovuta a solventi o pesticidi, lesioni alle mucose respiratorie dopo un episodio acuto di inalazione o fenomeni simili. Da questo punto di vista, la MCS è vista come un percorso finale comune di diversi meccanismi patologici primari (Cullen 1994; Bascom 1992).
Una prospettiva biologica più recente si è concentrata sulla relazione tra le mucose del tratto respiratorio superiore e il sistema limbico, soprattutto per quanto riguarda il legame nel naso (Miller 1992). In questa prospettiva, stimolanti relativamente piccoli dell'epitelio nasale potrebbero produrre una risposta limbica amplificata, spiegando le risposte drammatiche e spesso stereotipate alle esposizioni a basse dosi. Questa teoria può anche spiegare il ruolo preminente di materiali altamente odoriferi, come i profumi, nell'innescare risposte in molti pazienti.
Al contrario, tuttavia, molti ricercatori e clinici esperti hanno invocato meccanismi psicologici per spiegare la MCS, collegandola ad altri disturbi somatoformi (Brodsky 1983; Black, Ruth e Goldstein 1990). Le variazioni includono la teoria secondo cui la MCS è una variante del disturbo da stress post-traumatico (Schottenfeld e Cullen 1985) o una risposta condizionata a un'esperienza tossica iniziale (Bolle-Wilson, Wilson e Blecker 1988). Un gruppo ha ipotizzato la MCS come una risposta in tarda età ai traumi della prima infanzia come l'abuso sessuale (Selner e Strudenmayer 1992). In ognuna di queste teorie, la malattia scatenante gioca un ruolo più simbolico che biologico nella patogenesi della MCS. I fattori dell'ospite sono visti come molto importanti, in particolare la predisposizione a somatizzare il disagio psicologico.
Anche se c'è molta letteratura pubblicata sull'argomento, pochi studi clinici o sperimentali sono sembrati sostenere con forza uno qualsiasi di questi punti di vista. Gli investigatori non hanno generalmente definito le loro popolazioni di studio né le hanno confrontate con gruppi di soggetti di controllo opportunamente abbinati. Gli osservatori non sono stati accecati dallo status dei soggetti o dalle ipotesi di ricerca. Di conseguenza, la maggior parte dei dati disponibili è effettivamente descrittiva. Inoltre, il legittimo dibattito sull'eziologia della MCS è stato distorto dal dogma. Dal momento che le principali decisioni economiche (ad esempio, i diritti ai benefici del paziente e l'accettazione del rimborso medico) possono dipendere dal modo in cui i casi vengono visti, molti medici hanno opinioni molto forti sulla malattia, che limitano il valore scientifico delle loro osservazioni. Prendersi cura dei pazienti con MCS richiede il riconoscimento del fatto che queste teorie sono spesso ben note ai pazienti, che possono anche avere opinioni molto forti sull'argomento.
Epidemiologia
Non è disponibile una conoscenza dettagliata dell'epidemiologia della MCS. Le stime della sua prevalenza nella popolazione degli Stati Uniti (da cui continuano ad arrivare la maggior parte delle segnalazioni) variano fino a diversi punti percentuali, ma la base scientifica per queste è oscura, ed esistono altre prove che suggeriscono che la MCS nella sua forma clinicamente evidente sia rara ( Cullen, Pace e Redlich 1992). La maggior parte dei dati disponibili deriva da serie di casi di professionisti che trattano pazienti con MCS. Nonostante queste carenze, si possono fare alcune osservazioni generali. Sebbene siano stati descritti pazienti praticamente di tutte le età, la MCS si verifica più comunemente tra i soggetti di mezza età. I lavoratori con posti di lavoro di livello socioeconomico più elevato sembrano colpiti in modo sproporzionato, mentre la popolazione economicamente svantaggiata e non bianca sembra sottorappresentata; questo può essere un artefatto di accesso differenziale o di pregiudizio clinico. Le donne sono più frequentemente colpite rispetto agli uomini. L'evidenza epidemiologica implica fortemente alcune idiosincrasie dell'ospite come fattore di rischio, poiché le epidemie di massa sono state rare e solo una piccola parte delle vittime di incidenti chimici o sovraesposizioni sembra sviluppare la MCS come sequela (Welch e Sokas 1992; Simon 1992). Forse sorprendente a questo proposito è il fatto che i comuni disturbi allergici atopici non sembrano essere un forte fattore di rischio per la MCS nella maggior parte dei gruppi.
Diversi gruppi di sostanze chimiche sono stati implicati nella maggior parte degli episodi iniziali, in particolare solventi organici, pesticidi e irritanti per le vie respiratorie. Ciò può essere una funzione dell'uso diffuso di questi materiali sul posto di lavoro. L'altro contesto comune in cui si verificano molti casi è la sindrome dell'edificio malato, in cui alcuni pazienti si evolvono da tipiche lamentele di tipo SBS a MCS. Sebbene le due malattie abbiano molto in comune, le loro caratteristiche epidemiologiche dovrebbero distinguerle. La sindrome dell'edificio malato colpisce tipicamente la maggior parte delle persone che condividono un ambiente comune, che migliorano in risposta alla bonifica ambientale; MCS si verifica sporadicamente e non risponde in modo prevedibile alle modifiche dell'ambiente dell'ufficio.
Infine, c'è grande interesse nel sapere se la MCS sia un nuovo disturbo o una nuova presentazione o percezione di uno vecchio. I punti di vista sono divisi secondo la patogenesi proposta di MCS. Coloro che promuovono un ruolo biologico per gli agenti ambientali, inclusi gli ecologisti clinici, postulano che la MCS sia una malattia del ventesimo secolo con un'incidenza crescente correlata all'aumento dell'uso di sostanze chimiche (Ashford e Miller 1991). Coloro che sostengono il ruolo dei meccanismi psicologici vedono la MCS come una vecchia malattia somatoforme con una nuova metafora sociale (Brodsky 1983; Shorter 1992). Secondo questo punto di vista, la percezione sociale delle sostanze chimiche come agenti di danno ha portato all'evoluzione di nuovi contenuti simbolici al problema storico della malattia psicosomatica.
Storia Naturale
La MCS non è stata ancora studiata a sufficienza per definirne il decorso o l'esito. Le segnalazioni di un gran numero di pazienti hanno fornito alcuni indizi. In primo luogo, il modello generale della malattia sembra essere caratterizzato da una progressione precoce man mano che si sviluppa il processo di generalizzazione, seguito da periodi meno prevedibili di miglioramenti ed esacerbazioni incrementali. Sebbene questi cicli possano essere percepiti dal paziente come dovuti a fattori ambientali o al trattamento, non è stata stabilita alcuna prova scientifica di tali relazioni.
Seguono due importanti conclusioni. In primo luogo, ci sono poche prove che suggeriscono che la MCS sia progressiva. I pazienti non si deteriorano di anno in anno in alcun modo fisico misurabile, né hanno complicazioni come infezioni o insufficienza del sistema d'organo risultanti dall'assenza di malattie intercorrenti. Non ci sono prove che la MCS sia potenzialmente letale, nonostante le percezioni dei pazienti. Mentre questa può essere la base di una prognosi fiduciosa e rassicurazione, è stato altrettanto chiaro dalle descrizioni cliniche che le remissioni complete sono rare. Sebbene si verifichi un miglioramento significativo, questo è generalmente basato su una migliore funzionalità del paziente e sul senso di benessere. La tendenza sottostante a reagire alle esposizioni chimiche tende a persistere, sebbene i sintomi possano diventare sufficientemente sopportabili da consentire alla vittima di tornare a uno stile di vita normale.
Gestione clinica
Si sa molto poco sul trattamento della MCS. Sono stati provati molti metodi tradizionali e non tradizionali, sebbene nessuno sia stato sottoposto ai consueti standard scientifici per confermarne l'efficacia. Come con altre condizioni, gli approcci al trattamento hanno messo in parallelo le teorie della patogenesi. Gli ecologisti clinici e altri, che credono che la MCS sia causata da una disfunzione immunitaria dovuta a carichi elevati di sostanze chimiche esogene, hanno focalizzato l'attenzione sull'evitare le sostanze chimiche artificiali. Questa visione è stata accompagnata dall'uso di strategie diagnostiche per determinare sensibilità "specifiche" mediante vari test invalidati per "desensibilizzare" i pazienti. Insieme a questo ci sono state strategie per migliorare l'immunità sottostante con integratori alimentari, come vitamine e antiossidanti, e sforzi per sradicare lieviti o altri organismi commensali. Un approccio più radicale prevede sforzi per eliminare le tossine dal corpo mediante la chelazione o il turnover accelerato dei grassi in cui sono immagazzinati pesticidi liposolubili, solventi e altri prodotti chimici organici.
Coloro che sono inclini a una visione psicologica della MCS hanno provato opportunamente approcci alternativi. Sono state descritte terapie individuali o di gruppo di supporto e tecniche di modifica comportamentale più classiche, sebbene l'efficacia di questi approcci rimanga congetturale. La maggior parte degli osservatori è rimasta colpita dall'intolleranza dei pazienti agli agenti farmacologici tipicamente impiegati per i disturbi affettivi e d'ansia, un'impressione supportata da un piccolo studio in doppio cieco controllato con placebo con fluvoxamina che è stato condotto dall'autore e interrotto a causa di effetti collaterali in cinque dei primi otto iscritti.
Nonostante i limiti delle attuali conoscenze, è possibile enunciare alcuni principi terapeutici.
Primo, per quanto possibile, la ricerca di una specifica “causa” di MCS nel singolo caso dovrebbe essere ridotta al minimo – è inutile e controproducente. Molti pazienti hanno avuto una considerevole valutazione medica prima che si consideri la MCS ed equiparano i test con l'evidenza della patologia e il potenziale per una cura specifica. Qualunque siano le convinzioni teoriche del clinico, è vitale che le conoscenze esistenti e l'incertezza sulla MCS siano spiegate al paziente, incluso specificamente che la sua causa è sconosciuta. Il paziente dovrebbe essere rassicurato sul fatto che la considerazione dei problemi psicologici non rende la malattia meno reale, meno grave o meno degna di cure. I pazienti possono anche essere rassicurati sul fatto che la MCS non è probabile che sia progressiva o fatale, e dovrebbe essere loro fatto capire che le cure totali non sono probabili con le modalità attuali.
A parte l'incertezza sulla patogenesi, è molto spesso necessario allontanare il paziente da componenti del suo ambiente di lavoro che scatenano i sintomi. Sebbene l'evitamento radicale sia ovviamente controproducente rispetto all'obiettivo di migliorare il funzionamento del lavoratore, le reazioni sintomatiche regolari e gravi dovrebbero essere controllate il più possibile come base per una forte relazione terapeutica con il paziente. Spesso questo richiede un cambio di lavoro. Potrebbe essere disponibile un compenso per i lavoratori; anche in assenza di una comprensione dettagliata della patogenesi della malattia, la MCS può essere correttamente definita come una complicazione di un'esposizione lavorativa più facilmente identificabile (Cullen 1994).
L'obiettivo di tutte le terapie successive è il miglioramento della funzione. I problemi psicologici, come le difficoltà di adattamento, l'ansia e la depressione, dovrebbero essere trattati, così come i problemi coesistenti come le tipiche allergie atopiche. Poiché i pazienti con MCS non tollerano le sostanze chimiche in generale, possono essere necessari approcci non farmacologici. La maggior parte dei pazienti ha bisogno di indicazioni, consulenza e rassicurazione per adattarsi a una malattia senza un trattamento stabilito (Lewis 1987). Per quanto possibile, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad espandere le loro attività e dovrebbero essere scoraggiati dalla passività e dalla dipendenza, che sono risposte comuni al disturbo.
Prevenzione e controllo
Ovviamente, le strategie di prevenzione primaria non possono essere sviluppate data l'attuale conoscenza della patogenesi del disturbo o dei suoi fattori di rischio predisponenti per l'ospite. D'altra parte, la riduzione delle opportunità sul posto di lavoro per le esposizioni acute incontrollate che precipitano la MCS in alcuni ospiti, come quelle che coinvolgono irritanti respiratori, solventi e pesticidi, probabilmente ridurranno l'insorgenza della MCS. Probabilmente sarebbero utili anche misure proattive per migliorare la qualità dell'aria negli uffici scarsamente ventilati.
La prevenzione secondaria sembrerebbe offrire una maggiore opportunità di controllo, sebbene non siano stati studiati interventi specifici. Poiché fattori psicologici possono giocare un ruolo nelle vittime di sovraesposizioni occupazionali, è consigliabile una gestione attenta e precoce delle persone esposte anche quando la prognosi dal punto di vista dell'esposizione stessa è buona. I pazienti visitati in cliniche o al pronto soccorso immediatamente dopo l'esposizione acuta devono essere valutati per le loro reazioni agli eventi e dovrebbero probabilmente ricevere un follow-up molto attento laddove si notino indebite preoccupazioni per effetti a lungo termine o sintomi persistenti. Ovviamente, dovrebbero essere compiuti sforzi affinché tali pazienti assicurino che non si verifichino recidive prevenibili, poiché questo tipo di esposizione può essere un importante fattore di rischio per la MCS indipendentemente dal meccanismo causale.
" DISCLAIMER: L'ILO non si assume alcuna responsabilità per i contenuti presentati su questo portale Web presentati in una lingua diversa dall'inglese, che è la lingua utilizzata per la produzione iniziale e la revisione tra pari del contenuto originale. Alcune statistiche non sono state aggiornate da allora la produzione della 4a edizione dell'Enciclopedia (1998)."