Leucemie
Le leucemie costituiscono il 3% di tutti i tumori in tutto il mondo (Linet 1985). Sono un gruppo di tumori maligni delle cellule precursori del sangue, classificati in base al tipo cellulare di origine, al grado di differenziazione cellulare e al comportamento clinico ed epidemiologico. I quattro tipi comuni sono la leucemia linfatica acuta (ALL), la leucemia linfatica cronica (CLL), la leucemia mielocitica acuta (AML) e la leucemia mielocitica cronica (LMC). ALL si sviluppa rapidamente, è la forma più comune di leucemia nell'infanzia e ha origine nei globuli bianchi nei linfonodi. La LLC insorge nei linfociti del midollo osseo, si sviluppa molto lentamente ed è più comune nelle persone anziane. L'AML è la forma comune di leucemia acuta negli adulti. Tipi rari di leucemia acuta includono leucemie monocitiche, basofile, eosinofile, plasmatiche, eritrocitarie e a cellule capellute. Queste forme più rare di leucemia acuta sono talvolta raggruppate sotto il titolo leucemia acuta non linfocitica (ANLL), dovuto in parte alla convinzione che derivino da una comune cellula staminale. La maggior parte dei casi di LMC è caratterizzata da una specifica anomalia cromosomica, il cromosoma Philadelphia. L'esito finale della LMC è spesso la trasformazione leucemica in LMA. La trasformazione in AML può verificarsi anche nella policitemia vera e nella trombocitemia essenziale, nei disturbi neoplastici con livelli elevati di globuli rossi o piastrine, nonché nella mielofibrosi e nella displasia mieloide. Ciò ha portato a caratterizzare questi disturbi come malattie mieloproliferative correlate.
Il quadro clinico varia a seconda del tipo di leucemia. La maggior parte dei pazienti soffre di affaticamento e malessere. Le anomalie della conta ematologica e le cellule atipiche sono indicative di leucemia e indicano un esame del midollo osseo. Anemia, trombocitopenia, neutropenia, conta leucocitaria elevata e numero elevato di blasti sono segni tipici della leucemia acuta.
Incidenza: L'incidenza annuale complessiva di leucemie aggiustata per l'età varia tra 2 e 12 per 100,000 negli uomini e tra 1 e 11 per 100,000 nelle donne in diverse popolazioni. Cifre elevate si riscontrano nelle popolazioni nordamericane, dell'Europa occidentale e israeliane, mentre quelle basse sono riportate per le popolazioni asiatiche e africane. L'incidenza varia a seconda dell'età e del tipo di leucemia. C'è un marcato aumento dell'incidenza della leucemia con l'età, e c'è anche un picco infantile che si verifica tra i due ei quattro anni di età. Diversi sottogruppi di leucemia mostrano diversi modelli di età. La CLL è circa due volte più frequente negli uomini che nelle donne. I dati relativi all'incidenza e alla mortalità delle leucemie dell'adulto hanno avuto la tendenza a rimanere relativamente stabili negli ultimi decenni.
Fattori di rischio: Sono stati suggeriti fattori familiari nello sviluppo della leucemia, ma l'evidenza di questo è inconcludente. Alcune condizioni immunologiche, alcune delle quali ereditarie, sembrano predisporre alla leucemia. La sindrome di Down è predittiva di leucemia acuta. Due retrovirus oncogeni (human T-cell leukemia virus-I, human T-lymphotropic virus-II) sono stati identificati come correlati allo sviluppo di leucemie. Si pensa che questi virus siano carcinogeni allo stadio iniziale e come tali non siano cause sufficienti di leucemia (Keating, Estey e Kantarjian 1993).
Le radiazioni ionizzanti e l'esposizione al benzene sono cause accertate ambientali e occupazionali di leucemie. L'incidenza della CLL, tuttavia, non è stata associata all'esposizione alle radiazioni. Le leucemie indotte da radiazioni e benzene sono riconosciute come malattie professionali in un certo numero di paesi.
In modo molto meno consistente, gli eccessi di leucemia sono stati segnalati per i seguenti gruppi di lavoratori: conducenti; elettricisti; addetti alle linee telefoniche e ingegneri elettronici; agricoltori; mugnai; giardinieri; meccanici, saldatori e metalmeccanici; lavoratori tessili; operai di cartiera; e lavoratori dell'industria petrolifera e della distribuzione di prodotti petroliferi. Alcuni agenti particolari nell'ambiente lavorativo sono stati costantemente associati ad un aumentato rischio di leucemia. Questi agenti includono butadiene, campi elettromagnetici, gas di scarico del motore, ossido di etilene, insetticidi ed erbicidi, fluidi di lavorazione, solventi organici, prodotti petroliferi (compresa la benzina), stirene e virus non identificati. È stato suggerito che le esposizioni paterne e materne a questi agenti prima del concepimento aumentino il rischio di leucemia nella prole, ma le prove in questo momento sono insufficienti per stabilire tale esposizione come causale.
Trattamento e prevenzione: Fino al 75% dei casi maschili di leucemia può essere prevenuto (International Agency for Research on Cancer 1990). Evitare l'esposizione alle radiazioni e al benzene ridurrà il rischio di leucemie, ma la potenziale riduzione a livello mondiale non è stata stimata. I trattamenti delle leucemie comprendono la chemioterapia (singoli agenti o combinazioni), il trapianto di midollo osseo e gli interferoni. Il trapianto di midollo osseo sia nella LLA che nella LMA è associato a una sopravvivenza libera da malattia compresa tra il 25 e il 60%. La prognosi è sfavorevole per i pazienti che non ottengono la remissione o che ricadono. Di coloro che hanno una ricaduta, circa il 30% ottiene una seconda remissione. La causa principale del mancato raggiungimento della remissione è la morte per infezione ed emorragia. La sopravvivenza della leucemia acuta non trattata è del 10% entro 1 anno dalla diagnosi. La sopravvivenza mediana dei pazienti con CLL prima dell'inizio del trattamento è di 6 anni. La durata della sopravvivenza dipende dallo stadio della malattia al momento della diagnosi iniziale.
Le leucemie possono verificarsi in seguito a trattamento medico con radiazioni e alcuni agenti chemioterapici di un altro tumore maligno, come la malattia di Hodgkin, linfomi, mielomi e carcinomi ovarici e mammari. La maggior parte di questi casi secondari di leucemia sono leucemie acute non linfocitiche o sindrome mielodisplastica, che è una condizione preleucemica. Le anomalie cromosomiche sembrano essere osservate più facilmente sia nelle leucemie correlate al trattamento che nelle leucemie associate all'esposizione a radiazioni e benzene. Queste leucemie acute condividono anche una tendenza a resistere alla terapia. È stato riportato che l'attivazione dell'oncogene ras si verifica più frequentemente in pazienti con AML che lavoravano in professioni ritenute ad alto rischio di esposizione a leucemogeni (Taylor et al. 1992).
Linfomi maligni e mieloma multiplo
I linfomi maligni costituiscono un gruppo eterogeneo di neoplasie che interessano principalmente i tessuti e gli organi linfoidi. I linfomi maligni sono divisi in due principali tipi cellulari: malattia di Hodgkin (HD) (classificazione internazionale delle malattie, ICD-9 201) e linfomi non-Hodgkin (NHL) (ICD-9 200, 202). Il mieloma multiplo (MM) (ICD-9 203) rappresenta un tumore maligno delle plasmacellule all'interno del midollo osseo e rappresenta solitamente meno dell'1% di tutti i tumori maligni (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro 1993). Nel 1985, i linfomi maligni e i mielomi multipli erano al settimo posto tra tutti i tumori del mondo. Rappresentavano il 4.2% di tutti i nuovi casi di cancro stimati e ammontavano a 316,000 nuovi casi (Parkin, Pisani e Ferlay 1993).
La mortalità e l'incidenza dei linfomi maligni non rivelano un modello coerente tra le categorie socio-economiche in tutto il mondo. La MH nei bambini ha la tendenza ad essere più comune nelle nazioni meno sviluppate, mentre sono stati osservati tassi relativamente alti nei giovani adulti nei paesi delle regioni più sviluppate. In alcuni paesi, il NHL sembra essere in eccesso tra le persone appartenenti a gruppi socio-economici più elevati, mentre in altri paesi non è stato osservato un gradiente così evidente.
Le esposizioni professionali possono aumentare il rischio di linfomi maligni, ma l'evidenza epidemiologica è ancora inconcludente. Amianto, benzene, radiazioni ionizzanti, solventi di idrocarburi clorurati, polvere di legno e prodotti chimici nella produzione di pelle e pneumatici sono esempi di agenti che sono stati associati al rischio di linfomi maligni non specificati. NHL è più comune tra gli agricoltori. Ulteriori agenti occupazionali sospetti per HD, NHL e MM sono menzionati di seguito.
morbo di Hodgkin
La malattia di Hodgkin è un linfoma maligno caratterizzato dalla presenza di cellule giganti multinucleate (Reed-Sternberg). I linfonodi del mediastino e del collo sono coinvolti in circa il 90% dei casi, ma la malattia può manifestarsi anche in altre sedi. I sottotipi istologici di HD differiscono nel loro comportamento clinico ed epidemiologico. Il sistema di classificazione di Rye comprende quattro sottotipi di MH: predominanza linfocitica, sclerosi nodulare, cellularità mista e deplezione linfocitica. La diagnosi di MH viene effettuata mediante biopsia e il trattamento è la radioterapia da sola o in combinazione con la chemioterapia.
La prognosi dei pazienti con MH dipende dallo stadio della malattia al momento della diagnosi. Circa l'85-100% dei pazienti senza coinvolgimento massivo del mediastino sopravvive per circa 8 anni dall'inizio del trattamento senza ulteriori ricadute. Quando c'è un massiccio coinvolgimento mediastinico, circa il 50% dei casi subisce una ricaduta. La radioterapia e la chemioterapia possono comportare vari effetti collaterali, come la leucemia mielocitica acuta secondaria discussa in precedenza.
L'incidenza della MH non ha subito grandi cambiamenti nel tempo se non per poche eccezioni, come le popolazioni dei paesi nordici, in cui i tassi sono diminuiti (International Agency for Research on Cancer 1993).
I dati disponibili mostrano che negli anni '1980 le popolazioni di Costa Rica, Danimarca e Finlandia avevano tassi di incidenza annuale media di MH di 2.5 per 100,000 negli uomini e di 1.5 per 100,000 nelle donne (standardizzati per la popolazione mondiale); queste cifre hanno prodotto un rapporto tra i sessi di 1.7. I tassi più alti nei maschi sono stati registrati per le popolazioni in Italia, Stati Uniti, Svizzera e Irlanda, mentre i tassi più alti nelle donne sono stati negli Stati Uniti e a Cuba. Sono stati segnalati bassi tassi di incidenza per il Giappone e la Cina (Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro 1992).
Si sospetta che l'infezione virale sia coinvolta nell'eziologia della MH. La mononucleosi infettiva, che è indotta dal virus Epstein-Barr, un virus dell'herpes, ha dimostrato di essere associata ad un aumentato rischio di MH. La malattia di Hodgkin può anche raggrupparsi in famiglie e sono state osservate altre costellazioni spazio-temporali di casi, ma l'evidenza che ci sono fattori eziologici comuni dietro tali cluster è debole.
La misura in cui i fattori occupazionali possono portare ad un aumento del rischio di MH non è stata stabilita. Esistono tre agenti sospetti predominanti: solventi organici, erbicidi fenossidici e polvere di legno, ma le prove epidemiologiche sono limitate e controverse.
Linfoma non Hodgkin
Circa il 98% dei NHL sono linfomi linfocitari. Sono state comunemente utilizzate almeno quattro diverse classificazioni di linfomi linfocitici (Longo et al. 1993). Inoltre, un tumore maligno endemico, il linfoma di Burkitt, è endemico in alcune aree dell'Africa tropicale e della Nuova Guinea.
Il XNUMX-XNUMX% dei NHL è curabile con la chemioterapia e/o la radioterapia. Potrebbero essere necessari trapianti di midollo osseo.
Incidenza: Elevate incidenze annuali di NHL (oltre 12 per 100,000, standardizzato alla popolazione mondiale standard) sono state segnalate durante gli anni '1980 per la popolazione bianca negli Stati Uniti, in particolare a San Francisco e New York City, così come in alcuni cantoni svizzeri, in Canada, a Trieste (Italia) e Porto Alegre (Brasile, negli uomini). L'incidenza di NHL è generalmente più alta negli uomini che nelle donne, con un eccesso tipico negli uomini che è dal 50 al 100% maggiore rispetto alle donne. A Cuba, e nella popolazione bianca delle Bermuda, invece, l'incidenza è leggermente più alta nelle donne (International Agency for Research on Cancer 1992).
I tassi di incidenza e mortalità del NHL sono aumentati in un certo numero di paesi in tutto il mondo (Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro 1993). Nel 1988, l'incidenza media annuale negli uomini bianchi statunitensi è aumentata del 152%. In parte l'aumento è dovuto a cambiamenti nelle pratiche diagnostiche dei medici e in parte a un aumento delle condizioni immunosoppressive indotte dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV, associato all'AIDS), da altri virus e dalla chemioterapia immunosoppressiva. Questi fattori non spiegano l'intero aumento e una parte considerevole dell'aumento residuo può essere spiegata da abitudini alimentari, esposizioni ambientali come tinture per capelli e possibilmente tendenze familiari, nonché alcuni fattori rari (Hartge e Devesa 1992).
Si sospetta che i determinanti occupazionali svolgano un ruolo nello sviluppo del NHL. Attualmente si stima che il 10% dei NHL sia correlato a esposizioni professionali negli Stati Uniti (Hartge e Devesa 1992), ma questa percentuale varia in base al periodo di tempo e alla località. Le cause professionali non sono ben accertate. Il rischio eccessivo di NHL è stato associato ai lavori nelle centrali elettriche, all'agricoltura, alla movimentazione del grano, alla lavorazione dei metalli, alla raffinazione del petrolio e alla lavorazione del legno ed è stato riscontrato tra i chimici. Le esposizioni professionali che sono state associate a un aumento del rischio di NHL includono ossido di etilene, clorofenoli, fertilizzanti, erbicidi, insetticidi, tinture per capelli, solventi organici e radiazioni ionizzanti. Sono stati segnalati numerosi risultati positivi per l'esposizione agli erbicidi dell'acido fenossiacetico (Morrison et al. 1992). Alcuni degli erbicidi coinvolti erano contaminati con 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-per-diossina (TCDD). Tuttavia, l'evidenza epidemiologica per le eziologie professionali del NHL è ancora limitata.
Mieloma multiplo
Il mieloma multiplo (MM) coinvolge prevalentemente l'osso (soprattutto il cranio), il midollo osseo e il rene. Rappresenta la proliferazione maligna delle cellule derivate dai linfociti B che sintetizzano e secernono immunoglobuline. La diagnosi viene effettuata utilizzando la radiologia, un test per la proteinuria di Bence-Jones specifica per MM, la determinazione delle plasmacellule anormali nel midollo osseo e l'immunoelettroforesi. Il MM viene trattato con trapianto di midollo osseo, radioterapia, chemioterapia convenzionale o polichemioterapia e terapia immunologica. I pazienti trattati con MM sopravvivono in media da 28 a 43 mesi (Ludwig e Kuhrer 1994).
L'incidenza di MM aumenta notevolmente con l'aumentare dell'età. Alti tassi di incidenza annuale standardizzati per età (da 5 a 10 per 100,000 negli uomini e da 4 a 6 per 100,000 nelle donne) sono stati riscontrati nelle popolazioni nere degli Stati Uniti, in Martinica e tra i Maori in Nuova Zelanda. Molte popolazioni cinesi, indiane, giapponesi e filippine hanno tassi bassi (meno di 10 per 100,000 anni-persona negli uomini e meno di 0.3 per 100,000 anni-persona nelle donne) (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro 1992). Il tasso di mieloma multiplo è in aumento in Europa, Asia, Oceania e nelle popolazioni degli Stati Uniti bianchi e neri dagli anni '1960, ma l'aumento tende a stabilizzarsi in un certo numero di popolazioni europee (Agenzia internazionale per la ricerca sulla Cancro 1993).
In tutto il mondo c'è un eccesso quasi consistente tra i maschi nell'incidenza del MM. Questo eccesso è tipicamente dell'ordine dal 30 all'80%.
Sono stati segnalati raggruppamenti familiari e di altri casi di MM, ma le prove sono inconcludenti sulle cause di tali raggruppamenti. L'eccessiva incidenza tra la popolazione nera degli Stati Uniti rispetto alla popolazione bianca indica la possibilità di una suscettibilità differenziale dell'ospite tra i gruppi di popolazione, che può essere genetica. Disturbi immunologici cronici sono stati occasionalmente associati al rischio di MM. I dati sulla distribuzione delle classi sociali di MM sono limitati e inaffidabili per conclusioni su eventuali gradienti.
Fattori professionali: L'evidenza epidemiologica di un elevato rischio di MM nei lavoratori esposti alla benzina e nelle raffinerie suggerisce un'eziologia del benzene (Infante 1993). Un eccesso di mieloma multiplo è stato ripetutamente osservato negli agricoltori e nei lavoratori agricoli. I pesticidi rappresentano un gruppo sospetto di agenti. Le prove di cancerogenicità sono, tuttavia, insufficienti per gli erbicidi a base di acido fenossiacetico (Morrison et al. 1992). Le diossine a volte sono impurità in alcuni erbicidi a base di acido fenossiacetico. È riportato un significativo eccesso di MM nelle donne che risiedono in una zona contaminata con 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-per-diossina dopo un incidente in uno stabilimento vicino a Seveso, Italia (Bertazzi et al. 1993). I risultati di Seveso si basavano su due casi verificatisi durante dieci anni di follow-up e sono necessarie ulteriori osservazioni per confermare l'associazione. Un'altra possibile spiegazione per l'aumento del rischio negli agricoltori e nei lavoratori agricoli è l'esposizione ad alcuni virus (Priester e Mason 1974).
Ulteriori occupazioni sospette e agenti professionali che sono stati associati a un aumento del rischio di MM includono imbianchini, camionisti, amianto, scarichi di motori, prodotti per la colorazione dei capelli, radiazioni, stirene, cloruro di vinile e polvere di legno. Le prove di queste occupazioni e agenti rimangono inconcludenti.