La lombalgia è un disturbo comune nelle popolazioni in età lavorativa. Circa l'80% delle persone soffre di lombalgia durante la vita ed è una delle cause più importanti di disabilità a breve e lungo termine in tutti i gruppi professionali. In base all'eziologia, la lombalgia può essere classificata in sei gruppi: meccanica, infettiva (es. tubercolosi), infiammatoria (es. spondilite anchilosante), metabolica (es. osteoporosi), neoplastica (es. cancro) e viscerale (dolore causato da malattie degli organi interni).

Il dolore lombare nella maggior parte delle persone ha cause meccaniche, che includono distorsione / stiramento lombosacrale, malattia degenerativa del disco, spondilolistesi, stenosi spinale e frattura. Qui viene considerata solo la lombalgia meccanica. La lombalgia meccanica è anche chiamata lombalgia regionale, che può essere un dolore locale o un dolore che si irradia a una o entrambe le gambe (sciatica). È caratteristico che la lombalgia meccanica si verifichi episodicamente e nella maggior parte dei casi il decorso naturale è favorevole. In circa la metà dei casi acuti la lombalgia scompare in due settimane e in circa il 90% entro due mesi. Si stima che circa un caso su dieci diventi cronico, ed è questo gruppo di pazienti con dolore lombare che rappresenta la maggior parte dei costi dovuti ai disturbi lombari.

Struttura e funzione

A causa della postura eretta, la struttura della parte inferiore della colonna vertebrale umana (colonna vertebrale lombosacrale) differisce anatomicamente da quella della maggior parte degli animali vertebrati. La postura eretta aumenta anche le forze meccaniche sulle strutture della colonna lombosacrale. Normalmente la colonna lombare ha cinque vertebre. Il sacro è rigido e la coda (coccige) non ha alcuna funzione negli esseri umani, come mostrato nella figura 1.

Figura 1. La colonna vertebrale, le sue vertebre e la curvatura.

Le vertebre sono legate tra loro da dischi intervertebrali tra i corpi vertebrali e da legamenti e muscoli. Questi attacchi di tessuto molle rendono flessibile la colonna vertebrale. Due vertebre adiacenti formano un'unità funzionale, come mostrato in figura 2. I corpi vertebrali ei dischi sono gli elementi portanti della colonna vertebrale. Le parti posteriori delle vertebre formano l'arco neurale che protegge i nervi nel canale spinale. Gli archi vertebrali sono collegati tra loro tramite faccette articolari (articolazioni zigapofisarie) che determinano la direzione del movimento. Gli archi vertebrali sono anche legati insieme da numerosi legamenti che determinano l'ampiezza del movimento della colonna vertebrale. I muscoli che estendono il tronco all'indietro (estensori) sono attaccati agli archi vertebrali. Importanti siti di attacco sono tre proiezioni ossee (due laterali e il processo spinale) degli archi vertebrali.                  

Figura 2. L'unità funzionale di base della colonna vertebrale.

Il midollo spinale termina a livello delle vertebre lombari più alte (L1-L2). Il canale spinale lombare è riempito dall'estensione del midollo spinale, la cauda equina, che è composta dalle radici del nervo spinale. Le radici nervose escono dal canale spinale a coppie attraverso le aperture intervertebrali (forami). Da ciascuna delle radici del nervo spinale si diparte un ramo che innerva i tessuti della schiena. Ci sono terminazioni nervose che trasmettono sensazioni di dolore (terminazioni nocicettive) nei muscoli, legamenti e articolazioni. In un disco intervertebrale sano non ci sono tali terminazioni nervose ad eccezione delle parti più esterne dell'anulus. Tuttavia, il disco è considerato la fonte più importante di dolore lombare. Le rotture anulari sono note per essere dolorose. Come conseguenza della degenerazione del disco, un'ernia della parte interna semigelatinosa del disco intervertebrale, il nucleo, può verificarsi nel canale spinale e portare a compressione e/o infiammazione di un nervo spinale insieme a sintomi e segni di sciatica, come mostrato in figura 3.

Figura 3. Ernia del disco intervertebrale.

I muscoli sono responsabili della stabilità e del movimento della schiena. I muscoli della schiena piegano il tronco all'indietro (estensione) ei muscoli addominali lo piegano in avanti (flessione). L'affaticamento dovuto a carico sostenuto o ripetitivo o improvviso sforzo eccessivo di muscoli o legamenti può causare dolore lombare, anche se l'origine esatta di tale dolore è difficile da localizzare. C'è controversia sul ruolo delle lesioni dei tessuti molli nei disturbi lombari.

Lombalgia

Avvenimento

Le stime di prevalenza della lombalgia variano a seconda delle definizioni utilizzate nelle diverse indagini. I tassi di prevalenza delle sindromi lombari nella popolazione generale finlandese di età superiore ai 30 anni sono riportati nella tabella 1. Tre persone su quattro hanno sofferto di lombalgia (e una su tre sciatica) durante la loro vita. Ogni mese una persona su cinque soffre di dolore lombare o sciatico e, in qualsiasi momento, una persona su sei ha una sindrome da dolore lombare clinicamente verificabile. La sciatica o ernia del disco intervertebrale è meno diffusa e affligge il 4% della popolazione. Circa la metà di quelli con una sindrome da dolore lombare ha una compromissione funzionale e la compromissione è grave nel 5%. La sciatica è più comune tra gli uomini che tra le donne, ma anche altri disturbi lombari sono comuni. Il dolore lombare è relativamente raro prima dei 20 anni, ma poi c'è un costante aumento della prevalenza fino all'età di 65 anni, dopo di che c'è un declino.

Tabella 1. Prevalenza dei disturbi alla schiena nella popolazione finlandese di età superiore ai 30 anni, percentuali.

⁺ aggiustato per età
* p 0.005
Fonte: Adattato da Heliövaara et al. 1993.

La prevalenza di alterazioni degenerative della colonna lombare aumenta con l'aumentare dell'età. Circa la metà degli uomini di età compresa tra 35 e 44 anni e nove uomini su dieci di età pari o superiore a 65 anni presentano segni radiografici di degenerazione del disco della colonna lombare. Segni di grave degenerazione del disco si notano rispettivamente nel 5 e nel 38%. I cambiamenti degenerativi sono leggermente più comuni negli uomini che nelle donne. Le persone che hanno cambiamenti degenerativi nella colonna lombare hanno dolore lombare più frequentemente rispetto a quelli senza, ma i cambiamenti degenerativi sono comuni anche tra le persone asintomatiche. Nella risonanza magnetica (MRI), la degenerazione del disco è stata riscontrata nel 6% delle donne asintomatiche di età pari o inferiore a 20 anni e nel 79% di quelle di età pari o superiore a 60 anni.

In generale, il dolore lombare è più comune nelle occupazioni dei colletti blu che nelle occupazioni dei colletti bianchi. Negli Stati Uniti, i movimentatori di materiali, gli assistenti infermieri e gli autisti di camion hanno i tassi più alti di lesioni alla schiena risarcite.

Fattori di rischio sul lavoro

Studi epidemiologici hanno rilevato in modo abbastanza coerente che il dolore lombare, la sciatica o l'ernia del disco intervertebrale e le alterazioni degenerative della colonna lombare sono associate a un intenso lavoro fisico. Poco si sa, invece, dei limiti accettabili di carico fisico sulla schiena.

Il dolore lombare è correlato a sollevamento, trasporto, trazione e spinta frequenti o pesanti. Elevate forze di trazione sono dirette ai muscoli e ai legamenti, mentre elevate forze di compressione alle ossa e alle superfici articolari. Queste forze possono causare lesioni meccaniche ai corpi vertebrali, ai dischi intervertebrali, ai legamenti e alle parti posteriori delle vertebre. Le lesioni possono essere causate da improvvisi sovraccarichi o affaticamento dovuto a carichi ripetuti. Microtraumi ripetuti, che possono verificarsi anche senza essere notati, sono stati proposti come causa di degenerazione della colonna lombare.

Il dolore lombare è anche associato a frequenti o prolungate torsioni, flessioni o altre posture del tronco non neutre. Il movimento è necessario per la nutrizione del disco intervertebrale e le posture statiche possono compromettere la nutrizione. In altri tessuti molli può svilupparsi affaticamento. Anche stare seduti a lungo in una posizione (ad esempio, sarte di macchine o conducenti di veicoli a motore) aumenta il rischio di dolori lombari.

È stato riscontrato che la guida prolungata di veicoli a motore aumenta il rischio di lombalgia e sciatica o ernia del disco. I conducenti sono esposti a vibrazioni di tutto il corpo che hanno un effetto negativo sulla nutrizione del disco. Anche gli impulsi improvvisi delle strade sconnesse, lo stress posturale e la movimentazione di materiali da parte di autisti professionisti possono contribuire al rischio.

Una causa ovvia per le lesioni alla schiena è il trauma diretto causato da un incidente come una caduta o uno scivolamento. Oltre alle lesioni acute, ci sono prove che le lesioni traumatiche alla schiena contribuiscono in modo sostanziale allo sviluppo delle sindromi lombari croniche.

La lombalgia è associata a vari fattori psicosociali sul lavoro, come il lavoro monotono e il lavoro sotto la pressione del tempo e lo scarso supporto sociale da parte di colleghi e superiori. I fattori psicosociali influenzano la segnalazione e il recupero dalla lombalgia, ma c'è controversia sul loro ruolo eziologico.

Fattori di rischio individuali

Altezza e sovrappeso: L'evidenza di una relazione tra dolore lombare, statura corporea e sovrappeso è contraddittoria. Le prove sono, tuttavia, abbastanza convincenti per una relazione tra sciatica o ernia del disco e altezza. Le persone alte possono avere uno svantaggio nutrizionale dovuto al maggior volume del disco e possono anche avere problemi ergonomici sul posto di lavoro.

Idoneità fisica: I risultati dello studio su un'associazione tra forma fisica e dolore lombare sono incoerenti. La lombalgia è più comune nelle persone che hanno meno forza di quella richiesta dal loro lavoro. In alcuni studi non è stato trovato che una scarsa capacità aerobica preveda futuri dolori lombari o richieste di lesioni. Le persone meno in forma possono avere un rischio complessivo maggiore di lesioni alla schiena, ma le persone più in forma possono avere le lesioni più costose. In uno studio, una buona resistenza dei muscoli della schiena ha prevenuto la prima comparsa di dolore lombare.

C'è una notevole variazione nella mobilità della colonna lombare tra le persone. Le persone con dolore lombare acuto e cronico hanno una mobilità ridotta, ma negli studi prospettici la mobilità non ha previsto l'incidenza del dolore lombare.

Sigarette: Diversi studi hanno dimostrato che il fumo è associato ad un aumento del rischio di lombalgia ed ernia del disco. Anche il fumo sembra favorire la degenerazione del disco. In studi sperimentali, è stato riscontrato che il fumo compromette la nutrizione del disco.

Fattori strutturali: I difetti congeniti delle vertebre e la lunghezza disuguale delle gambe possono causare un carico anomalo nella colonna vertebrale. Tali fattori, tuttavia, non sono considerati molto importanti nella causa del dolore lombare. Il canale spinale stretto predispone alla compressione della radice nervosa e alla sciatica.

Fattori psicologici: La lombalgia cronica è associata a fattori psicologici (ad es. depressione), ma non tutte le persone che soffrono di lombalgia cronica hanno problemi psicologici. Sono stati utilizzati vari metodi per differenziare il dolore lombare causato da fattori psicologici dal dolore lombare causato da fattori fisici, ma i risultati sono stati contraddittori. I sintomi di stress mentale sono più comuni tra le persone con lombalgia che tra le persone senza sintomi, e lo stress mentale sembra persino predire l'incidenza del dolore lombare in futuro.

Frodi

La conoscenza accumulata sulla base degli studi epidemiologici sui fattori di rischio è in gran parte qualitativa e quindi può fornire solo linee guida di massima per la pianificazione di programmi preventivi. Esistono tre approcci principali nella prevenzione dei disturbi lombari legati al lavoro: progettazione ergonomica del lavoro, istruzione e formazione e selezione dei lavoratori.

Progettazione del lavoro

È opinione diffusa che il mezzo più efficace per prevenire i disturbi lombari legati al lavoro sia la progettazione del lavoro. Un intervento ergonomico dovrebbe affrontare i seguenti parametri (mostrati nella tabella 2).

Tabella 2. Parametri che dovrebbero essere affrontati al fine di ridurre i rischi di lombalgia sul lavoro.

Fonte: adattato da Halpern 1992.

La maggior parte degli interventi ergonomici modifica i carichi, la progettazione degli oggetti movimentati, le tecniche di sollevamento, la disposizione del posto di lavoro e la progettazione delle attività. L'efficacia di queste misure nel controllare l'insorgenza di dolore lombare o spese mediche non è stata chiaramente dimostrata. Potrebbe essere più efficiente ridurre i picchi di carico. Un approccio suggerito è progettare un lavoro in modo che rientri nelle capacità fisiche di un'ampia percentuale della popolazione attiva (Waters et al. 1993). Nei lavori statici il ripristino del movimento può essere ottenuto mediante la ristrutturazione del lavoro, la rotazione del lavoro o l'arricchimento del lavoro.

Istruzione e formazione

I lavoratori dovrebbero essere formati per svolgere il proprio lavoro in modo appropriato e sicuro. L'istruzione e la formazione dei lavoratori al sollevamento sicuro sono state ampiamente implementate, ma i risultati non sono stati convincenti. C'è un consenso generale sul fatto che sia vantaggioso mantenere il carico vicino al corpo ed evitare strappi e torsioni, ma per quanto riguarda i vantaggi del sollevamento delle gambe e del sollevamento della schiena, le opinioni degli esperti sono contrastanti.

Se viene rilevata una discrepanza tra le richieste di lavoro e la forza dei lavoratori e la riprogettazione del lavoro non è possibile, dovrebbe essere fornito un programma di allenamento fitness per i lavoratori.

Nella prevenzione della disabilità dovuta a lombalgia o cronicità, la back school si è dimostrata efficace nei casi subacuti e l'allenamento fitness generale nei casi subcronici.

La formazione deve essere estesa anche al management. Gli aspetti della formazione manageriale comprendono l'intervento precoce, il trattamento conservativo iniziale, il follow-up del paziente, l'inserimento lavorativo e l'applicazione delle norme di sicurezza. I programmi di gestione attiva possono ridurre significativamente le richieste di invalidità a lungo termine ei tassi di infortunio.

Il personale medico dovrebbe essere formato sui vantaggi dell'intervento precoce, del trattamento conservativo, del follow-up del paziente e delle tecniche di inserimento lavorativo. Il rapporto della Quebec Task Force sulla gestione dei disturbi spinali correlati all'attività e altre linee guida di pratica clinica forniscono una guida valida per un trattamento adeguato. (Spitzer et al. 1987; AHCPR 1994.)

Selezione del lavoratore

In generale, la selezione dei lavoratori prima dell'assunzione non è considerata una misura adeguata per la prevenzione del dolore lombare correlato al lavoro. Anamnesi di precedenti problemi alla schiena, radiografie della colonna lombare, forza generale e test di fitness: nessuno di questi ha mostrato una sensibilità e una specificità sufficientemente buone nell'identificare le persone con un aumentato rischio di futuri problemi alla parte bassa della schiena. L'uso di queste misure nello screening preliminare all'assunzione può portare a un'indebita discriminazione nei confronti di determinati gruppi di lavoratori. Vi sono, tuttavia, alcuni gruppi professionali speciali (ad es. vigili del fuoco e agenti di polizia) in cui lo screening pre-assunzione può essere considerato appropriato.

Le caratteristiche cliniche

L'origine esatta del dolore lombare spesso non può essere determinata, il che si riflette come difficoltà nella classificazione dei disturbi lombari. In larga misura la classificazione si basa sulle caratteristiche dei sintomi supportate dall'esame clinico o dai risultati dell'imaging. Fondamentalmente, all'esame obiettivo clinico possono essere diagnosticati pazienti con sciatica causata da compressione e/o infiammazione di una radice del nervo spinale. Per quanto riguarda molte altre entità cliniche, come la sindrome delle faccette, la fibrosite, gli spasmi muscolari, la sindrome del compartimento lombare o la sindrome sacro-iliaca, la verifica clinica si è dimostrata inaffidabile.

Nel tentativo di risolvere la confusione, la Task Force sui disturbi spinali del Quebec ha effettuato una revisione completa e critica della letteratura e ha finito per raccomandare l'uso della classificazione per i pazienti con dolore lombare mostrata nella tabella 3.

Tabella 3. Classificazione dei disturbi lombari secondo la Quebec Task Force on Spinal Disorders

1. Dolore

2. Dolore con irradiazione prossimale all'arto inferiore

3. Dolore con irradiazione distale all'arto inferiore

4. Dolore con radiazioni agli arti inferiori e segni neurologici

5. Presunta compressione di una radice nervosa spinale su un semplice radiogramma (ossia, instabilità spinale o frattura)

6. Compressione di una radice del nervo spinale confermata da: Tecniche di imaging specifiche (tomografia computerizzata,  

            mielografia, o risonanza magnetica per immagini), altre tecniche diagnostiche (p. es., elettromiografia,

            venografia)

7. Stenosi spinale

8. Stato postoperatorio, 1-6 settimane dopo l'intervento

9. Stato postoperatorio, >6 settimane dopo l'intervento

9.1. Asintomatico

9.2. Sintomatico

10. Sindrome da dolore cronico

11. Altre diagnosi

Per le categorie 1-4, la classificazione aggiuntiva si basa su
(a) Durata dei sintomi (7 settimane),
(b) Stato lavorativo (occupato; inattivo, cioè assente dal lavoro, disoccupato o inattivo).

Fonte: Spitzer et al. 1987.

Per ciascuna categoria, nel rapporto vengono fornite le misure terapeutiche appropriate, basate sulla revisione critica della letteratura.

Spondilolisi e spondilolistesi

La spondilolisi indica un difetto dell'arco vertebrale (pars interarticularis o istmo) e la spondilolistesi denota lo spostamento in avanti di un corpo vertebrale rispetto alla vertebra sottostante. Lo squilibrio si verifica più frequentemente alla quinta vertebra lombare.

La spondilolistesi può essere causata da anomalie congenite, da una frattura da fatica o da una frattura acuta, da instabilità tra due vertebre adiacenti per degenerazione e da malattie infettive o neoplastiche.

La prevalenza di spondilolisi e spondilolistesi varia dal 3 al 7%, ma in alcuni gruppi etnici la prevalenza è considerevolmente più alta (Lapponi, 13%; Eschimesi in Alaska, dal 25 al 45%; Ainus in Giappone, 41%), che indica una genetica predisposizione. La spondilolisi è ugualmente comune nelle persone con e senza dolore lombare, ma le persone con spondilolistesi sono suscettibili al dolore lombare ricorrente.

Una spondilolistesi traumatica acuta può svilupparsi a causa di un infortunio sul lavoro. La prevalenza è aumentata tra gli atleti in alcune attività atletiche, come il football americano, la ginnastica, il lancio del giavellotto, il judo e il sollevamento pesi, ma non ci sono prove che lo sforzo fisico sul lavoro possa causare spondilolisi o spondilolistesi.

Sindrome di Piriformis

La sindrome del piriforme è una causa rara e controversa di sciatica caratterizzata da sintomi e segni di compressione del nervo sciatico nella regione del muscolo piriforme dove passa attraverso la grande tacca sciatica. Non sono disponibili dati epidemiologici sulla prevalenza di questa sindrome. Le attuali conoscenze si basano su casi clinici e serie di casi. I sintomi sono aggravati dalla prolungata flessione dell'anca, adduzione e rotazione interna. Recentemente l'allargamento del muscolo piriforme è stato verificato in alcuni casi di sindrome del piriforme mediante tomografia computerizzata e risonanza magnetica. La sindrome può derivare da una lesione al muscolo piriforme.

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