I disturbi della regione della spalla sono problemi comuni sia nella popolazione generale che in quella lavorativa. Ben un terzo di tutte le donne e un quarto di tutti gli uomini riferiscono di provare dolore al collo e alla spalla ogni giorno oa giorni alterni. Si stima che la prevalenza della tendinite della spalla nella popolazione generale sia di circa il 2%. Tra i lavoratori di sesso maschile e femminile negli Stati Uniti, la prevalenza della tendinite della spalla è stata stimata fino all'8% tra coloro che sono esposti a movimenti della mano altamente ripetitivi o ad alta forza, rispetto a circa l'1% per coloro che non hanno questo tipo di disturbo muscoloscheletrico. fatica.

Anatomia

Le ossa della spalla comprendono la clavicola (clavicola), la scapola (scapola) e l'articolazione gleno-omerale (spalla), come mostrato nella figura 1. La clavicola è collegata al corpo dall'articolazione sternoclavicolare e alle scapole dall'articolazione acromioclavicolare. L'articolazione sternoclavicolare è l'unica connessione tra l'estremità superiore e il resto del corpo. La scapola non ha una connessione diretta propria e quindi la spalla dipende dai muscoli per essere fissata al tronco. La parte superiore del braccio è collegata alla scapola dall'articolazione gleno-omerale.

Figura 1. Vista schematica delle parti scheletriche del cingolo scapolare.

La funzione della spalla è quella di fornire una piattaforma per l'estremità superiore e per alcuni dei suoi muscoli. Sebbene l'articolazione gleno-omerale abbia una maggiore libertà di movimento rispetto, ad esempio, all'estremità inferiore dell'anca, questa flessibilità si è sviluppata a scapito della stabilità. Mentre l'articolazione dell'anca ha legamenti molto forti, i legamenti nell'articolazione gleno-omerale sono pochi e deboli. Per compensare questa relativa debolezza, l'articolazione gleno-omerale è circondata dai muscoli della spalla a forma di cuffia ed è chiamata cuffia dei rotatori.

Biomeccanica

Il braccio rappresenta circa il 5% del peso corporeo totale e il suo centro di gravità si trova circa a metà tra l'articolazione gleno-omerale e il polso. Quando il braccio viene sollevato e piegato in allontanamento o verso il corpo (abduzione o flessione), si crea una leva in cui aumenta la distanza dal centro di gravità, e quindi la forza di torsione, e la coppia di carico, sull'articolazione gleno-omerale aumenta. La velocità con cui la coppia aumenta, tuttavia, non è semplicemente direttamente proporzionale all'angolo di flessione del braccio, perché la funzione matematica che descrive le forze biomeccaniche non è lineare ma è piuttosto una funzione sinusoidale dell'angolo di abduzione. La coppia diminuirà solo di circa il 10% se l'angolo di flessione o abduzione viene ridotto da 90 a 60 gradi. Tuttavia, se l'angolo viene ridotto da 60 a 30 gradi, la coppia viene ridotta fino al 50%.

La forza di flessione dell'articolazione gleno-omerale è di circa 40-50 Nm per le donne e di circa 80-100 Nm per gli uomini. Quando il braccio è tenuto dritto (flessione in avanti di 90 gradi) e nessun carico esterno è posto sul braccio, cioè la persona non tiene nulla o non usa il braccio per esercitare una forza, il carico statico è ancora di circa 15-20 10% della massima capacità volontaria (MVC) per le donne e circa il 15-1% MVC per gli uomini. Se un attrezzo del peso di 80 kg viene tenuto in mano con un braccio esteso, il carico corrispondente sulla spalla sarebbe circa l'2% del MVC per le donne, come illustrato nella figura XNUMX.

Figura 2. Forza femminile e maschile che mostra i risultati di tenere un attrezzo da 1 chilogrammo nella mano con il braccio tenuto dritto a diversi angoli di flessione della spalla.

I muscoli più importanti per l'abduzione, o per sollevare il braccio lateralmente dal corpo, sono il muscolo deltoide, i muscoli della cuffia dei rotatori e il capo lungo del bicipite. I muscoli più importanti per la flessione in avanti, che solleva il braccio lontano dal corpo in avanti, sono la parte anteriore del muscolo deltoide, i muscoli della cuffia dei rotatori, il muscolo coracobrachiale e il capo corto del muscolo bicipite brachiale. La rotazione verso l'interno è eseguita dal muscolo grande pettorale, dal muscolo sottoscapolare, dalla parte anteriore del muscolo deltoide e dal muscolo gran dorsale. La rotazione verso l'esterno viene eseguita dalla parte posteriore del muscolo deltoide, dal muscolo infraspinato e dai muscoli piccolo e grande rotondo.

I muscoli della cuffia dei rotatori sono coinvolti in qualsiasi movimento dell'articolazione gleno-omerale, vale a dire qualsiasi movimento del braccio. I muscoli della cuffia dei rotatori hanno origine dalla scapola ei loro tendini sono disposti attorno all'omero a forma di cuffia, da cui deriva il loro nome. I quattro muscoli della cuffia dei rotatori sono il sovraspinato, l'infraspinato, il piccolo rotondo e il muscolo sottoscapolare. Questi muscoli funzionano come legamenti nell'articolazione gleno-omerale e mantengono anche la testa dell'omero contro la scapola. Una rottura della cuffia dei rotatori (p. es., del tendine sovraspinoso) causerà una riduzione della forza di abduzione, in particolare coinvolgendo quelle posizioni in cui il braccio è piegato lontano dal corpo. Quando la funzione dei muscoli deltoidi viene persa, la forza di abduzione può essere ridotta fino al 50%, indipendentemente dall'angolo di flessione del braccio.

Ogni volta che si verifica una flessione in avanti o un'abduzione del braccio, verrà applicato un carico sul sistema. Molti movimenti causeranno anche una forza di torsione, o coppia. Poiché il braccio è collegato alla scapola dall'articolazione gleno-omerale, qualsiasi carico posto su questa articolazione verrà trasferito alla scapola. Il carico sull'articolazione gleno-omerale, misurato in % MVC, è quasi direttamente proporzionale al carico posto sul muscolo che fissa la scapola in posizione, il trapezio superiore.

Principali malattie professionali specifiche

Patologie della cuffia dei rotatori e tendinite del bicipite

La tendinite e la tenosinovite sono infiammazioni di un tendine e della membrana sinoviale di una guaina tendinea. I tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori (muscoli sopraspinato, infraspinato, sottoscapolare e piccolo rotondo) e il capo lungo del bicipite brachiale sono siti comuni per l'infiammazione della spalla. Grandi movimenti dei tendini sono coinvolti in questi punti. Durante l'elevazione, quando i tendini passano all'articolazione della spalla e sotto la struttura ossea lì (l'arco coraco-acromiale), possono essere colpiti e può verificarsi un'infiammazione. Questi disturbi sono talvolta definiti sindromi da conflitto. L'infiammazione di un tendine può far parte di una malattia infiammatoria generale, come nell'artrite reumatoide, ma può anche essere causata da un'infiammazione locale che deriva da irritazione meccanica e attrito.

Artrosi dell'articolazione della spalla e dell'articolazione acromioclavicolare

L'artrosi dell'articolazione della spalla e dell'articolazione acromioclavicolare, OA, sono alterazioni degenerative della cartilagine e dell'osso nelle articolazioni e nei dischi intervertebrali.

Epidemiologia

C'è un'alta prevalenza di tendinite della spalla tra i saldatori e i piastrellisti, con tassi rispettivamente del 18% e del 16%. In uno studio che ha confrontato saldatori e placcatori di acciaio con impiegati maschi, i saldatori e i placcatori di acciaio avevano da 11 a 13 volte più probabilità di soffrire del disturbo, come misurato dall'odds ratio. Un rapporto di probabilità simile di 11 è stato trovato in uno studio caso-controllo su lavoratori dell'industria di sesso maschile che lavoravano con le mani tenute all'altezza delle spalle o all'incirca. Gli assemblatori di automobili che soffrivano di dolore acuto alla spalla e tendinite dovevano alzare le braccia più frequentemente e per periodi più lunghi rispetto ai lavoratori che non avevano tali requisiti lavorativi.

Studi sui lavoratori dell'industria negli Stati Uniti hanno dimostrato che vi è una prevalenza del 7.8% di tendinite della spalla e malattia degenerativa delle articolazioni (spalla) di disturbi da trauma cumulativo (CTD) tra i lavoratori le cui mansioni comportavano l'esercizio di forza o movimenti ripetitivi, o entrambi, su il polso e le mani. In uno studio, le studentesse che eseguivano ripetitive flessioni della spalla hanno sviluppato una tendinite reversibile della spalla. Hanno sviluppato la condizione in cui il tasso di flessione, nel corso di un'ora, era di 15 flessioni in avanti al minuto e l'angolo di flessione era compreso tra 0 e 90 gradi. I lavoratori di imbottitura, piegatura e cucito soffrivano circa il doppio di tendiniti alla spalla rispetto ai lavoratori a maglia. Tra i lanciatori di baseball professionisti, circa il 10% ha avuto una tendinite alla spalla. Un'indagine sui nuotatori nei club di nuoto canadesi ha rilevato che il 15% dei nuotatori ha riferito di avere una significativa disabilità alla spalla, principalmente a causa del conflitto. Il problema era particolarmente legato ai colpi di farfalla e stile libero. La tendinite del bicipite brachiale è stata riscontrata nell'11% degli 84 migliori tennisti del mondo.

Un altro studio ha mostrato che l'artrosi dell'articolazione della spalla era più comune nei dentisti che tra gli agricoltori, ma l'esposizione ergonomica correlata all'OA dell'articolazione della spalla non è stata identificata. È stato segnalato un aumento del rischio di OA acromioclavicolare tra i lavoratori edili. Il sollevamento pesante e la manipolazione di strumenti pesanti con vibrazioni mano-braccio sono stati suggeriti come esposizione correlata all'OA dell'articolazione acromioclavicolare.

Meccanismi e fattori di rischio di malattia

Fisiopatologia della tendinite della spalla

La degenerazione del tendine è spesso il fattore predisponente per lo sviluppo della tendinite della spalla. Tale degenerazione del tendine può essere causata da una compromissione della circolazione al tendine in modo che il metabolismo venga interrotto. Anche lo stress meccanico può essere una causa. La morte cellulare all'interno del tendine, che forma detriti e in cui può depositarsi il calcio, può essere la forma iniziale di degenerazione. I tendini del sovraspinato, il bicipite brachiale (capo lungo) e le parti superiori dei muscoli sottospinato hanno una zona in cui non ci sono vasi sanguigni (avascolarizzazione), ed è in questa zona che i segni di degenerazione, compresa la morte cellulare, depositi di calcio e rotture microscopiche, si trovano prevalentemente. Quando la circolazione sanguigna è compromessa, ad esempio a causa della compressione e del carico statico sui tendini della spalla, la degenerazione può essere accelerata perché il normale mantenimento del corpo non funzionerà in modo ottimale.

La compressione dei tendini si verifica quando il braccio è sollevato. Un processo che viene spesso definito conflitto comporta la forzatura dei tendini attraverso i passaggi ossei della spalla, come illustrato nella figura 3. La compressione dei tendini della cuffia dei rotatori (specialmente il tendine del sovraspinato) risulta perché lo spazio tra la testa dell'omero e la stretta l'arco coracoacromiale è stretto. Le persone che soffrono di disabilità a lungo termine a causa di borsite cronica o rotture complete o parziali dei tendini della cuffia dei rotatori o del bicipite brachiale di solito hanno anche la sindrome da conflitto.

Figura 3. Urto

La circolazione del sangue al tendine dipende anche dalla tensione muscolare. Nel tendine la circolazione sarà inversamente proporzionale alla tensione. A livelli di tensione molto elevati, la circolazione può cessare completamente. Studi recenti hanno dimostrato che la pressione intramuscolare nel muscolo sovraspinato può superare i 30 mm Hg a 30 gradi di flessione in avanti o abduzione nell'articolazione della spalla, come mostrato nella figura 4. A questo livello di pressione si verifica una compromissione della circolazione sanguigna. Poiché il principale vaso sanguigno che irrora il tendine sopraspinato scorre attraverso il muscolo sopraspinato, è probabile che la circolazione del tendine possa essere disturbata anche a 30 gradi di flessione in avanti o abduzione nell'articolazione della spalla.

Figura 4. Sollevare il braccio a diverse elevazioni e ad angoli diversi esercita diverse pressioni intramuscolari sul muscolo sovraspinato.

A causa di questi effetti biomeccanici, non sorprende trovare un alto rischio di lesioni al tendine della spalla tra coloro che sono coinvolti in attività che richiedono contrazioni statiche del muscolo sovraspinato o ripetitive flessioni o abduzioni della spalla in avanti. Saldatori, piastrellisti e fognature sono tra i gruppi professionali il cui lavoro comporta tensione statica di questi muscoli. I lavoratori della catena di montaggio nell'industria automobilistica, i pittori, i falegnami e gli atleti come i nuotatori sono altri gruppi professionali in cui vengono eseguiti movimenti ripetitivi dell'articolazione della spalla.

Nel tendine degenerato, lo sforzo può innescare una risposta infiammatoria ai detriti delle cellule morte, con conseguente tendinite attiva. Inoltre, l'infezione (p. es., virale, urogenitale) o l'infiammazione sistemica possono predisporre un individuo alla tendinite reattiva della spalla. Un'ipotesi è che un'infezione, che rende attivo il sistema immunitario, aumenti la possibilità di una risposta da corpo estraneo alle strutture degenerative del tendine.

Patogenesi dell'osteoartrosi

La patogenesi dell'osteoartrosi, OA, non è nota. L'OA primaria (idiopatica) è la diagnosi più comune in assenza di fattori predisponenti come fratture pregresse. Se esistono fattori predisponenti, l'OA è detta secondaria. Ci sono controversie tra coloro che affermano che l'OA (primaria) sia una malattia metabolica o genetica e coloro che affermano che anche il trauma meccanico cumulativo può svolgere un ruolo nella patogenesi dell'OA primaria. Le microfratture dovute a un impatto improvviso oa un carico da impatto ripetitivo possono essere un meccanismo patogeno per l'OA correlata al carico.

Gestione e prevenzione

In questa sezione viene considerata la gestione non medica dei disturbi della spalla. Se si ritiene che la tendinite sia dovuta a un elevato carico locale sulla spalla, è necessario modificare la struttura del posto di lavoro o modificare l'attività lavorativa. Una storia di tendinite alla spalla rende un lavoratore che svolge un lavoro ripetitivo o sopra la testa suscettibile a una ricaduta della tendinite. Il carico dell'articolazione osteoartritica dovrebbe essere ridotto al minimo mediante l'ottimizzazione ergonomica del lavoro.

Prevenzione primaria

La prevenzione dei disturbi muscoloscheletrici legati al lavoro nella spalla può essere ottenuta migliorando le posture di lavoro, i movimenti, la movimentazione dei materiali e l'organizzazione del lavoro ed eliminando i fattori pericolosi esterni come le vibrazioni mano-braccio o le vibrazioni di tutto il corpo. Una metodologia che può essere vantaggiosa per migliorare le condizioni di lavoro ergonomiche è l'ergonomia partecipativa, adottando un approccio macroergonomico.

• Posture di lavoro: Poiché la compressione dei tendini della spalla avviene a 30 gradi di elevazione del braccio (abduzione), è necessario progettare un lavoro che consenta di mantenere la parte superiore del braccio vicino al tronco.
• Mozioni: Sollevamenti ripetuti del braccio possono scatenare tendiniti della spalla e il lavoro dovrebbe essere progettato per evitare movimenti del braccio altamente ripetitivi.
• Movimentazione materiale: La manipolazione di strumenti o oggetti può causare un grave carico sui tendini e sui muscoli della spalla. Gli strumenti e gli oggetti portatili devono essere mantenuti al minor peso possibile e devono essere utilizzati con supporti per facilitare il sollevamento.
• Organizzazione del lavoro: L'organizzazione del lavoro dovrebbe essere progettata per consentire pause e riposi. Vacanze, rotazioni e allargamento del lavoro sono tutte tecniche che possono evitare il carico ripetitivo di singoli muscoli o strutture.
• Fattori esterni: Le vibrazioni da impatto e altri impatti causati da utensili elettrici possono causare sollecitazioni sia sui tendini che sulle strutture articolari, aumentando il rischio di osteoartrosi. I livelli di vibrazione degli utensili elettrici dovrebbero essere ridotti al minimo e le vibrazioni da impatto e altri tipi di esposizione all'impatto dovrebbero essere evitati utilizzando diversi tipi di supporto o leve. Le vibrazioni di tutto il corpo possono causare contrazioni riflesse dei muscoli della spalla e aumentare il carico sulla spalla.
• Ergonomia partecipata: Questo metodo coinvolge i lavoratori stessi nella definizione dei problemi, e delle soluzioni, e nella valutazione delle soluzioni. L'ergonomia partecipativa parte da una visione macroergonomica, che coinvolge l'analisi dell'intero sistema produttivo. I risultati di questa analisi potrebbero portare a cambiamenti su larga scala nei metodi di produzione che potrebbero aumentare la salute e la sicurezza, nonché il profitto e la produttività. L'analisi potrebbe portare anche a modifiche su scala ridotta, ad esempio nella progettazione delle workstation.
• Esami preliminari: Le attuali informazioni disponibili non supportano l'idea che lo screening prima del collocamento sia efficace nel ridurre l'insorgenza di disturbi della spalla legati al lavoro.
• Controllo e sorveglianza medica: La sorveglianza dei sintomi della spalla viene prontamente effettuata utilizzando questionari standardizzati e visite ispettive dei luoghi di lavoro.

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