Tenosinovite e peritendinite

Estensori e flessori del polso e delle dita

Nel polso e nella mano i tendini sono circondati da guaine tendinee, che sono strutture tubolari contenenti fluido per fornire lubrificazione e protezione al tendine. Viene chiamata un'infiammazione della guaina del tendine tenosinovite. Viene chiamata infiammazione del sito in cui il muscolo incontra il tendine peritendinite La posizione della tenosinovite del polso è nell'area della guaina del tendine del polso e la posizione della peritendinite è al di sopra dell'area della guaina del tendine nell'avambraccio. Tendinite da inserzione denota un'infiammazione del tendine nel punto in cui incontra l'osso (figura 1).

Figura 1. L'unità muscolo-tendinea.

La terminologia per le malattie del tendine e delle sue strutture adiacenti è spesso usata in modo approssimativo, e talvolta "tendinite" è stata usata per tutte le condizioni dolorose nella regione dell'avambraccio-polso-mano, indipendentemente dal tipo di aspetto clinico. In Nord America è stata utilizzata una diagnosi generica di "disturbo da trauma cumulativo" (CTD) per tutti i disturbi dei tessuti molli degli arti superiori che si ritiene siano causati, precipitati o aggravati da sforzi ripetitivi della mano. In Australia e in alcuni altri paesi è stata utilizzata la diagnosi di "lesione da sforzo ripetitivo" (RSI) o "lesione da uso eccessivo", mentre in Giappone il concetto di "disturbo cervicobrachiale occupazionale" (OCD) ha coperto i disturbi dei tessuti molli della parte superiore arto. Le due ultime diagnosi includono anche patologie della spalla e del collo.

L'insorgenza di tenosinovite o peritendinite varia ampiamente a seconda del tipo di lavoro. Incidenze elevate sono state segnalate tipicamente tra i lavoratori del settore manifatturiero, come gli addetti alla lavorazione degli alimenti, i macellai, gli imballatori e gli assemblatori. Alcuni studi recenti mostrano che esistono tassi di incidenza elevati anche nelle industrie moderne, come mostrato nella tabella 1. I disturbi del tendine sono più comuni sul lato posteriore che sul lato flessore del polso. Il dolore agli arti superiori e altri sintomi sono prevalenti anche in altri tipi di compiti, come il lavoro moderno sulla tastiera. I segni clinici che presentano i tastieristi sono, tuttavia, raramente compatibili con tenosinovite o peritendinite.

Tabella 1. Incidenza di tenosinovite/peritendinite in varie popolazioni.

La frequente ripetizione di movimenti di lavoro e l'elevata richiesta di forza sulla mano sono potenti fattori di rischio, specialmente quando si verificano insieme (Silverstein, Fine e Armstrong 1986). Tuttavia, non esistono ancora valori generalmente accettati per ripetitività accettabile e uso della forza (Hagberg et al. 1995). Non essere abituati a lavori ad alta intensità manuale, sia come nuovo lavoratore che dopo un'assenza dal lavoro, aumenta il rischio. Anche le posture deviate o piegate del polso durante il lavoro e la bassa temperatura ambientale sono state considerate fattori di rischio, sebbene le prove epidemiologiche a sostegno di ciò siano deboli. La tenosinovite e la peritendinite si verificano a tutte le età. Esistono alcune prove che le donne potrebbero essere più suscettibili degli uomini (Silverstein, Fine e Armstrong 1986). Questo, tuttavia, è stato difficile da indagare, perché in molti settori i compiti differiscono notevolmente tra donne e uomini. La tenosinovite può essere dovuta a un'infezione batterica e alcune malattie sistemiche come l'artrite reumatoide e la gotta sono spesso associate alla tenosinovite. Poco si sa di altri fattori di rischio individuali.

Nella tenosinovite l'area della guaina tendinea è dolente, soprattutto alle estremità della guaina tendinea. I movimenti del tendine sono limitati o bloccati e c'è debolezza nella presa. I sintomi sono spesso peggiori al mattino e la capacità funzionale migliora dopo qualche attività. L'area della guaina del tendine è dolente alla palpazione e si possono trovare nodi dolenti. La flessione del polso aumenta il dolore. Anche l'area della guaina del tendine può essere gonfia e piegare il polso avanti e indietro può produrre crepitii o scoppiettii. Nella peritendinite, un tipico rigonfiamento fusiforme è spesso visibile nella parte posteriore dell'avambraccio.

La tenosinovite dei tendini flessori dell'aspetto palmare del polso può causare l'intrappolamento del nervo mediano mentre attraversa il polso, causando la sindrome del tunnel carpale.

La patologia in fase acuta della malattia è caratterizzata dall'accumulo di liquido e di una sostanza chiamata fibrina nella guaina del tendine nella tenosinovite, e nel paratenon e tra le cellule muscolari nella peritendinite. Successivamente, si nota la crescita cellulare (Moore 1992).

Va sottolineato che la tenosinovite o la peritendinite clinicamente identificabili come occupazionali si riscontrano solo in una percentuale minore di casi di dolore al polso e all'avambraccio tra la popolazione attiva. La maggior parte dei lavoratori prima cerca assistenza medica con il sintomo della dolorabilità alla palpazione come unico reperto clinico. Non è del tutto noto se la patologia in tali condizioni sia simile a quella della tenosinovite o della peritendinite.

Nella prevenzione della tenosinovite e della peritendinite, dovrebbero essere evitati movimenti di lavoro altamente ripetitivi e forzati. Oltre all'attenzione alle modalità di lavoro, anche i fattori organizzativi del lavoro (quantità e ritmo di lavoro, pause e rotazione del lavoro) determinano il carico locale gravante sull'arto superiore e va considerata la possibilità di introdurre variabilità al lavoro incidendo su questi fattori anche. I nuovi lavoratori e i lavoratori che rientrano da un congedo o che cambiano mansione dovrebbero essere gradualmente abituati al lavoro ripetitivo.

Per i lavoratori dell'industria con mansioni ad alta intensità manuale, la durata tipica del congedo per malattia a causa di tenosinovite o peritendinite è di circa dieci giorni. La prognosi della tenosinovite e della peritendinite è generalmente buona e la maggior parte dei lavoratori è in grado di riprendere le precedenti mansioni lavorative.

La tenosinovite di De Quervain

La tenosinovite di De Quervain è una tenosinovite stenosante (o costrittiva) delle guaine tendinee dei muscoli che estendono e rapiscono il pollice sulla faccia esterna del polso. La condizione si verifica nella prima infanzia e a qualsiasi età successiva. Potrebbe essere più comune tra le donne che tra gli uomini. Movimenti ripetitivi prolungati del polso e traumi chiusi sono stati suggeriti come fattori causali, ma questo non è stato studiato epidemiologicamente.

I sintomi includono dolore locale al polso e debolezza della presa. Il dolore a volte può estendersi al pollice o all'avambraccio. C'è dolorabilità ed eventuale ispessimento alla palpazione nel sito di costrizione. A volte può essere visibile un ispessimento nodulare. Piegare il polso verso il mignolo con il pollice flesso nel palmo (test di Finkelstein) in genere esacerba i sintomi. Alcuni casi mostrano l'attivazione o lo scatto quando si sposta il pollice.

I cambiamenti patologici includono strati esterni ispessiti delle guaine tendinee. Il tendine può essere ristretto e mostrare un allargamento oltre il sito di costrizione.

Tenosinovite stenosante delle dita

Le guaine tendinee dei tendini flessori delle dita sono tenute vicine agli assi articolari da bande strette, chiamate pulegge . Le pulegge possono ispessirsi e il tendine può mostrare rigonfiamento nodulare oltre la puleggia, con conseguente tenosinovite stenosante spesso accompagnata da blocco o scatto doloroso del dito. Il dito a scatto o il pollice a scatto sono stati usati per denotare tali condizioni.

Le cause del dito a scatto sono in gran parte sconosciute. È probabile che alcuni casi che si verificano nella prima infanzia siano congeniti e alcuni sembrano comparire dopo un trauma. È stato ipotizzato che il dito a scatto sia causato da movimenti ripetitivi, ma non sono stati condotti studi epidemiologici per verificarlo.

La diagnosi si basa su tumefazione locale, eventuale ispessimento nodulare e rottura o bloccaggio. La condizione si riscontra spesso nel palmo a livello delle teste metacarpali (le nocche), ma può verificarsi anche altrove e in più siti.

Osteoartrosi

La prevalenza di osteoartrosi radiograficamente rilevabile nel polso e nella mano è rara nella popolazione normale di età inferiore ai 40 anni ed è più comune tra gli uomini che tra le donne (Kärkkäinen 1985). Dopo i 50 anni, l'artrosi della mano è più diffusa tra le donne che tra gli uomini. Il lavoro manuale pesante con e senza esposizione a vibrazioni a bassa frequenza (inferiore a 40 Hz) è stato associato, sebbene non in modo coerente, a un'eccessiva prevalenza di osteoartrosi del polso e della mano. Per frequenze di vibrazione più elevate, non è stata segnalata alcuna patologia articolare in eccesso (Gemne e Saraste 1987).

L'osteoartrosi della prima articolazione tra la base del pollice e il polso (articolazione carpometacarpale) si verifica abbastanza comunemente nella popolazione generale ed è più comune tra le donne rispetto agli uomini. L'osteoartrosi è meno comune nelle nocche (articolazioni metacarpo-falangee), ad eccezione dell'articolazione metacarpo-falangea del pollice. L'eziologia di questi disturbi non è ben nota.

I cambiamenti osteoartrosici sono comuni nelle articolazioni più vicine alla punta delle dita (articolazioni interfalangee distali delle dita), in cui la prevalenza aggiustata per l'età dei cambiamenti rilevabili radiograficamente (da lievi a gravi) nelle diverse dita varia tra il 9 e il 16% tra gli uomini e il 13 e 22% tra le donne di una popolazione normale. L'osteoartrosi interfalangea distale può essere rilevata dall'esame clinico come escrescenze nodulari sulle articolazioni, chiamate nodi di Heberden. In uno studio sulla popolazione svedese tra donne e uomini di 55 anni, i linfonodi di Heberden sono stati rilevati nel 5% degli uomini e nel 28% delle donne. La maggior parte dei soggetti ha mostrato cambiamenti in entrambe le mani. La presenza dei nodi di Heberden ha mostrato una correlazione con il lavoro manuale pesante (Bergenudd, Lindgärde e Nilsson 1989).

Carico articolare associato alla manipolazione di strumenti, movimenti ripetitivi della mano e del braccio possibilmente insieme a traumi minori, carico delle superfici articolari in posture estreme e lavoro statico sono stati considerati come possibili fattori causali dell'osteoartrosi del polso e della mano. Sebbene l'osteoartrosi non sia stata considerata specifica per le vibrazioni a bassa frequenza, anche i seguenti fattori potrebbero svolgere un ruolo: danno della cartilagine articolare dovuto agli urti dell'attrezzo, carico articolare aggiuntivo associato a un aumento indotto dalle vibrazioni della necessità di stabilizzazione articolare , il riflesso tonico della vibrazione e una presa più forte sul manico dell'attrezzo indotti quando la sensibilità al tatto è diminuita dalla vibrazione (Gemne e Saraste 1987).

I sintomi dell'osteoartrosi includono dolore durante il movimento nelle fasi iniziali, successivamente anche durante il riposo. La limitazione del movimento del polso non interferisce in modo marcato con le attività lavorative o altre attività della vita quotidiana, mentre l'osteoartrosi delle articolazioni delle dita può interferire con la presa.

Per evitare l'osteoartrosi, dovrebbero essere sviluppati strumenti che aiutino a ridurre al minimo il lavoro manuale pesante. Anche le vibrazioni degli strumenti dovrebbero essere ridotte al minimo.

Sindrome compartimentale

I muscoli, i nervi e i vasi sanguigni dell'avambraccio e della mano si trovano in compartimenti specifici delimitati da ossa, membrane e altri tessuti connettivi. La sindrome compartimentale denota una condizione in cui la pressione intracompartimentale è costantemente o ripetutamente aumentata a un livello in cui le strutture compartimentali possono essere danneggiate (Mubarak 1981). Ciò può verificarsi dopo un trauma, come una frattura o una lesione da schiacciamento al braccio. La sindrome compartimentale dopo un intenso sforzo muscolare è una malattia ben nota negli arti inferiori. Sono stati descritti anche alcuni casi di sindrome compartimentale da sforzo nell'avambraccio e nella mano, sebbene la causa di queste condizioni non sia nota. Non sono stati definiti né criteri diagnostici generalmente accettati né indicazioni per il trattamento. I lavoratori colpiti hanno solitamente svolto un lavoro manuale intensivo, sebbene non siano stati pubblicati studi epidemiologici sull'associazione tra lavoro e queste malattie.

I sintomi della sindrome compartimentale includono tensione dei confini fasciali del compartimento, dolore durante la contrazione muscolare e successivamente anche durante il riposo e debolezza muscolare. All'esame clinico, l'area del compartimento è dolente, dolorosa allo stiramento passivo e può esserci una sensibilità ridotta nella distribuzione dei nervi che attraversano il compartimento. Le misurazioni della pressione intracompartimentale durante il riposo e l'attività, e dopo l'attività, sono state utilizzate per confermare la diagnosi, ma non esiste un pieno accordo sui valori normali.

La pressione intracompartimentale aumenta quando il volume del contenuto aumenta nel compartimento rigido. Questo è seguito da un aumento della pressione sanguigna venosa, una diminuzione della differenza di pressione arteriosa e venosa che a sua volta influisce sull'afflusso di sangue al muscolo. Questo è seguito dalla produzione di energia anaerobica e dalla lesione muscolare.

La prevenzione della sindrome compartimentale da sforzo include evitare o limitare l'attività che causa i sintomi a un livello che può essere tollerato.

Trombosi dell'arteria ulnare (sindrome del martello ipotenare)

L'arteria ulnare può subire danni e conseguente trombosi e occlusione del vaso nel canale di Guyon sulla faccia interna (ulnare) del palmo. Una storia di traumi ripetuti al lato ulnare del palmo (eminenza ipotenare), come martellamento intensivo o utilizzo dell'eminenza ipotenare come martello, ha spesso preceduto la malattia (Jupiter e Kleinert 1988).

I sintomi includono dolore e crampi e intolleranza al freddo del quarto e quinto dito. Possono essere presenti anche disturbi neurologici, come dolori, intorpidimento e formicolio, ma la prestazione dei muscoli è generalmente normale. All'esame clinico si possono osservare freddezza e sbiancamento del quarto e quinto dito, oltre a cambiamenti nutrizionali della pelle. Il test di Allen è solitamente positivo, indicando che dopo aver compresso l'arteria radiale, il sangue non scorre al palmo attraverso l'arteria ulnare. Una massa dolente palpabile può essere trovata nella regione ipotenare.

La contrattura di Dupuytren

La contrattura di Dupuytren è un progressivo accorciamento (fibrosi) della fascia palmare (tessuto connettivo che unisce i tendini flessori delle dita) della mano, che porta a una contrattura permanente delle dita in posizione di flessione. È una condizione comune nelle persone di origine nord-europea, che colpisce circa il 3% della popolazione generale. La prevalenza della malattia tra gli uomini è doppia rispetto a quella tra le donne e può raggiungere il 20% tra i maschi di età superiore ai 60 anni. La contrattura di Dupuytren è associata a epilessia, diabete di tipo 1, consumo di alcol e fumo. Esistono prove di un'associazione tra l'esposizione alle vibrazioni da strumenti manuali e la contrattura di Dupuytren. La presenza della malattia è stata associata anche a singolo infortunio e lavoro manuale pesante. Esistono alcune prove a sostegno di un'associazione tra lavoro manuale pesante e contrattura di Dupuytren, mentre il ruolo del singolo infortunio non è stato adeguatamente affrontato (Liss e Stock 1996).

Il cambiamento fibrotico appare prima come un nodo. Successivamente la fascia si ispessisce e si accorcia, formando un'attaccatura simile a una corda al dito. Man mano che il processo procede, le dita si rivolgono alla flessione permanente. Il quinto e l'anulare sono solitamente colpiti per primi, ma possono essere coinvolte anche altre dita. I cuscinetti per le nocche possono essere visti sul retro delle dita.

Polso e gangli della mano

Un ganglio è una piccola sacca morbida e piena di liquido; i gangli rappresentano la maggior parte di tutti i tumori dei tessuti molli della mano. I gangli sono comuni, sebbene la prevalenza nelle popolazioni non sia nota. Nelle popolazioni cliniche, le donne hanno mostrato una prevalenza maggiore rispetto agli uomini e sono stati rappresentati sia bambini che adulti. Esiste una controversia sulle cause dei gangli. Alcuni li considerano innati mentre altri credono che traumi acuti o ripetuti abbiano un ruolo nel loro sviluppo. Esistono opinioni diverse anche sul processo di sviluppo (Angelides 1982).

La posizione più tipica del ganglio è sull'aspetto esterno della parte posteriore del polso (ganglio dorsoradiale), dove può presentarsi come una formazione morbida e chiaramente visibile. Un ganglio dorsale più piccolo potrebbe non essere evidente senza flettere marcatamente il polso. Il ganglio volare del polso (sul lato palmare del polso) si trova tipicamente sul lato esterno del tendine del flessore radiale del polso. Il terzo ganglio comunemente presente si trova sulla puleggia della guaina del tendine flessore delle dita a livello delle nocche. Un ganglio volare del polso può causare l'intrappolamento del nervo mediano nel polso, con conseguente sindrome del tunnel carpale. In rari casi un ganglio può essere localizzato nel canale ulnare (canale di Guyon) nel palmo interno e causare l'intrappolamento del nervo ulnare.

I sintomi dei gangli del polso includono dolore locale tipicamente durante lo sforzo e posture deviate del polso. I gangli del palmo e delle dita sono generalmente dolorosi durante la presa.

Disturbi del controllo motorio della mano (crampi dello scrittore)

Il tremore e altri movimenti incontrollati possono disturbare le funzioni della mano che richiedono alta precisione e controllo, come scrivere, assemblare piccole parti e suonare strumenti musicali. La forma classica del disturbo è crampo dello scrittore . Il tasso di occorrenza del crampo dello scrittore non è noto. Colpisce entrambi i sessi e sembra essere comune nella terza, quarta e quinta decade.

Le cause del crampo dello scrittore e dei relativi disturbi non sono completamente comprese. È stata suggerita una predisposizione ereditaria. Le condizioni sono oggi considerate come una forma di distonia specifica del compito. (Le distonie sono un gruppo di disturbi caratterizzati da contrazioni muscolari sostenute involontarie, che causano torsioni e movimenti ripetitivi o posture anormali.) Non sono state riportate prove patologiche di malattia cerebrale per i pazienti con crampo dello scrittore. Le indagini elettrofisiologiche hanno rivelato un'attivazione anormalmente prolungata dei muscoli coinvolti nella scrittura e un'eccessiva attivazione di quei muscoli che non sono direttamente coinvolti nel compito (Marsden e Sheehy 1990).

Nel crampo dello scrittore, lo spasmo muscolare solitamente indolore compare immediatamente o poco dopo aver iniziato a scrivere. Le dita, il polso e la mano possono assumere posture anomale e la penna viene spesso impugnata con forza eccessiva. Lo stato neurologico può essere normale. In alcuni casi si osserva un aumento della tensione o del tremore del braccio interessato.

Alcuni dei soggetti con il crampo dello scrittore imparano a scrivere con la mano non dominante, e una piccola percentuale di questi sviluppa crampi anche nella mano non dominante. La guarigione spontanea del crampo dello scrittore è rara.

Di ritorno