Martedì, 01 marzo 2011 00: 09

Cancro respiratorio

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Lung Cancer

Il cancro del polmone è il cancro più comune in tutto il mondo. Nel 1985, si stima che in tutto il mondo si siano verificati 676,500 casi nei maschi e 219,300 casi nelle femmine, pari all'11.8% di tutti i nuovi tumori, e questa cifra sta aumentando a un tasso di circa lo 0.5% all'anno (Parkin, Pisani e Ferlay 1993). . Circa il 60% di questi casi si verifica nei paesi industrializzati, in molti dei quali il cancro ai polmoni è la principale causa di morte per cancro tra i maschi. Sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, i maschi hanno un'incidenza maggiore rispetto alle femmine, il rapporto tra i sessi va da due a dieci volte. Le variazioni intergender internazionali nell'incidenza del cancro del polmone sono in gran parte spiegate dalla variazione dei modelli di fumo attuali e passati.

Un più alto rischio di cancro al polmone è stato costantemente osservato nelle aree urbane rispetto alle zone rurali. Nei paesi industrializzati, una chiara relazione inversa è evidente nei maschi nell'incidenza del cancro del polmone e nella mortalità per classe sociale, mentre le donne mostrano modelli meno chiari e coerenti. Le differenze di classe sociale nei maschi riflettono principalmente un diverso modello di fumo. Nei paesi in via di sviluppo, tuttavia, sembra esserci un rischio maggiore negli uomini della classe sociale superiore rispetto agli altri uomini: questo modello riflette probabilmente la precedente adozione delle abitudini occidentali da parte dei gruppi benestanti della popolazione.

I dati di incidenza del programma SEER del National Cancer Institute degli Stati Uniti per il periodo 1980-86 indicano, analogamente agli anni precedenti, che i maschi neri hanno un'incidenza maggiore rispetto ai maschi bianchi, mentre l'incidenza per le femmine non differisce in base alla razza. Queste differenze tra i gruppi etnici negli Stati Uniti possono effettivamente essere attribuite a differenze socio-economiche tra neri e bianchi (Baquet et al. 1991).

L'incidenza del cancro al polmone aumenta quasi linearmente con l'età, se tracciata in una scala log-log; solo nelle fasce di età più anziane si può osservare una curva discendente. L'incidenza e la mortalità del cancro al polmone sono aumentate rapidamente durante questo secolo e continuano ad aumentare nella maggior parte dei paesi.

Esistono quattro principali tipi istologici di cancro del polmone: carcinoma a cellule squamose, adenocarcinoma, carcinoma a grandi cellule e carcinoma a piccole cellule (SCLC). I primi tre sono anche indicati come carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC). Le proporzioni di ciascun tipo istologico cambiano a seconda del sesso e dell'età.

Il carcinoma a cellule squamose è fortemente associato al fumo e rappresenta il tipo più comune di cancro ai polmoni in molte popolazioni. Sorge più frequentemente nei bronchi prossimali.

L'adenocarcinoma è meno fortemente associato al fumo. Questo tumore è di origine periferica e può presentarsi come un nodulo periferico solitario, una malattia multifocale o una forma polmonare rapidamente progressiva, che si diffonde da lobo a lobo.

Il carcinoma a grandi cellule rappresenta una percentuale minore di tutti i tumori polmonari e ha un comportamento simile all'adenocarcinoma.

SCLC rappresenta una piccola percentuale (dal 10 al 15%) di tutti i tumori polmonari; insorge tipicamente nella sede endobronchiale centrale e tende a sviluppare metastasi precoci.

I segni e i sintomi del cancro del polmone dipendono dalla localizzazione del tumore, dalla diffusione e dagli effetti della crescita metastatica. Molti pazienti presentano una lesione asintomatica scoperta casualmente alla radiografia. Tra i pazienti con NSCLC, sono comuni affaticamento, diminuzione dell'attività, tosse persistente, dispnea, diminuzione dell'appetito e perdita di peso. Il respiro sibilante o lo stridore possono anche svilupparsi in stadi avanzati. La crescita continua può causare atelectasia, polmonite e formazione di ascessi. I segni clinici tra i pazienti con SCLC sono meno pronunciati rispetto a quelli con NSCLC e sono generalmente correlati alla localizzazione endobronchiale.

Il cancro del polmone può metastatizzare praticamente in qualsiasi organo. Le sedi più comuni delle lesioni metastatiche sono la pleura, i linfonodi, le ossa, il cervello, le ghiandole surrenali, il pericardio e il fegato. Al momento della diagnosi, la maggior parte dei pazienti con carcinoma polmonare presenta metastasi.

La prognosi varia con lo stadio della malattia. La sopravvivenza complessiva a cinque anni per i malati di cancro al polmone in Europa (nel 1983-85) era compresa tra il 7% e il 9% (Berrino et al. 1995).

Nessun metodo di screening della popolazione è attualmente disponibile per il cancro del polmone.

Cancro nasofaringeo

Il cancro rinofaringeo è raro nella maggior parte delle popolazioni, ma è frequente in entrambi i sessi in aree come il sud-est asiatico, la Cina meridionale e il nord Africa. I migranti dalla Cina meridionale mantengono in larga misura il rischio elevato, ma i migranti cinesi di seconda e terza generazione negli Stati Uniti hanno meno della metà del rischio dei migranti di prima generazione.

I tumori del rinofaringe sono prevalentemente di origine epiteliale squamosa. Secondo l'OMS, questi tumori sono classificati come: tipo 1, carcinoma a cellule squamose cheratinizzanti; tipo 2, carcinoma non cheratinizzante; e il tipo 3, carcinoma indifferenziato, che è il tipo istologico più frequente. Il tipo 1 ha una crescita locale incontrollata e la diffusione metastatica si trova nel 60% dei pazienti. I tipi 2 e 3 hanno una diffusione metastatica nell'80-90% dei pazienti.

Una massa nel collo si nota in circa il 90% dei pazienti con carcinoma nasofaringeo. Si possono notare alterazioni dell'udito, otite media sierosa, tinnito, ostruzione nasale, dolore e sintomi legati alla crescita del tumore nelle strutture anatomiche adiacenti.

La sopravvivenza complessiva a cinque anni per i malati di cancro nasofaringeo in Europa tra il 1983 e il 1985 è stata di circa il 35%, variabile a seconda dello stadio del tumore e della sua localizzazione (Berrino et al. 1995).

Il consumo di pesce salato alla cinese è un fattore di rischio di cancro nasofaringeo; il ruolo di altri fattori nutrizionali e di virus, in particolare il virus di Epstein-Barr, sebbene sospetto, non è stato confermato. Non è noto che fattori professionali causino il cancro nasofaringeo. Attualmente non sono disponibili misure preventive (Higginson, Muir e Muñoz 1992).

Cancro sinusale

Le neoplasie del naso e delle cavità nasali sono relativamente rare. Insieme, il cancro del naso e del seno nasale, compresi i seni mascellari, etmoidali, sfenoidali e frontali, rappresentano meno dell'1% di tutti i tumori. Nella maggior parte dei casi questi tumori sono classificati come carcinomi squamosi. Nei paesi occidentali, i tumori del naso sono più comuni dei tumori del seno nasale (Higginson, Muir e Muñoz 1992).

Si verificano più frequentemente negli uomini e tra le popolazioni nere. L'incidenza più alta si registra in Kuwait, Martinica e India. Il picco di sviluppo della malattia si verifica durante la sesta decade di vita. La principale causa nota di cancro sinonasale è l'esposizione alla polvere di legno, in particolare da specie di legno duro. Il fumo di tabacco non sembra essere associato a questo tipo di cancro.

La maggior parte dei tumori della cavità nasale e del seno paranasale sono ben differenziati e a crescita lenta. I sintomi possono includere ulcera che non guarisce, sanguinamento, ostruzione nasale e sintomi correlati alla crescita nella cavità orale, nell'orbita e nella fossa pterigoidea. La malattia è generalmente avanzata al momento della diagnosi.

La sopravvivenza complessiva a cinque anni per i pazienti con cancro del naso e dei seni nasali in Europa tra il 1983 e il 1985 è stata di circa il 35%, variabile a seconda delle dimensioni della lesione alla diagnosi (Berrino et al. 1995).

Cancro alla laringe

La più alta incidenza di cancro della laringe è segnalata a San Paolo (Brasile), Navarra (Spagna) e Varese (Italia). Elevata mortalità è stata segnalata anche in Francia, Uruguay, Ungheria, Jugoslavia, Cuba, Medio Oriente e Nord Africa. Il cancro della laringe è prevalentemente un cancro maschile: si stima che nel 120,500 si siano verificati 20,700 casi tra i maschi e 1985 casi tra le femmine (Parkin, Pisani e Ferlay 1993). In generale, l'incidenza è maggiore tra le popolazioni nere rispetto ai bianchi e nelle aree urbane rispetto a quelle rurali.

Quasi tutti i tumori della laringe sono carcinomi squamosi. La maggior parte si trova nella glottide, ma possono svilupparsi anche nella sovraglottide o, raramente, nella sottoglottide.

I sintomi possono non verificarsi o essere molto sottili. Possono essere presenti dolore, sensazione di graffio, alterazione della tolleranza ai cibi caldi o freddi, tendenza ad aspirare liquidi, alterazione delle vie aeree, lieve alterazione della voce per diverse settimane e adenopatia cervicale, a seconda della sede e dello stadio della lesione.

La maggior parte dei tumori della laringe sono visibili con l'ispezione laringea o l'endoscopia. Lesioni pre-neoplastiche possono essere identificate nella laringe dei fumatori (Higginson, Muir e Muñoz 1992).

La sopravvivenza complessiva a cinque anni per i malati di cancro laringeo in Europa tra il 1983 e il 1985 era di circa il 55% (Berrino et al. 1995).

Mesotelioma pleurico

I mesoteliomi possono derivare dalla pleura, dal peritoneo e dal pericardio. Il mesotelioma maligno rappresenta il tumore pleurico più importante; si manifesta principalmente tra la quinta e la settima decade di vita.

Il mesotelioma pleurico era una volta un tumore raro e rimane tale nella maggior parte delle popolazioni femminili, mentre negli uomini nei paesi industrializzati è aumentato dal 5 al 10% all'anno negli ultimi decenni. In generale, gli uomini sono colpiti cinque volte tanto quanto le donne. Stime precise di incidenza e mortalità sono problematiche a causa delle difficoltà nella diagnosi istologica e dei cambiamenti nella Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) (Higginson, Muir e Muñoz 1992). Tuttavia, i tassi di incidenza sembrano presentare variazioni locali molto importanti: sono molto elevati nelle aree in cui è presente l'estrazione di amianto (ad esempio, la provincia del Capo nord-occidentale del Sud Africa), nelle principali città di cantieri navali e nelle regioni con contaminazione di fibre ambientali, come come alcune zone della Turchia centrale.

I pazienti possono essere asintomatici e avere la loro malattia diagnosticata incidentalmente sulle radiografie del torace, oppure possono avere dispnea e dolore toracico.

I mesoteliomi tendono ad essere invasivi. La sopravvivenza mediana è di 4-18 mesi in varie serie.

Fattori di rischio occupazionale del cancro respiratorio

Oltre al fumo di tabacco, secondo l'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) è stata dimostrata un'associazione causale con il cancro respiratorio per 13 agenti o miscele e nove circostanze di esposizione (vedere tabella 1). Inoltre, ci sono otto agenti, miscele o circostanze di esposizione che secondo IARC sono probabilmente cancerogeni per uno o più organi delle vie respiratorie (tabella 2). Tutti tranne l'azatioprina, un farmaco immunosoppressore, sono principalmente esposizioni professionali (IARC 1971-94).

Tabella 1. Cancerogeni respiratori umani accertati secondo IARC

Agenti Singoli agenti Siti di destinazione
Amianto Polmone, laringe, pleura
Arsenico e composti dell'arsenico Polmone
Berillio e composti del berillio Polmone
Bis (clorometil) etere Polmone
Cadmio e composti di cadmio Polmone
Clorometil metil etere (grado tecnico) Polmone
Composti di cromo (VI). Naso, polmone
Senape gas Polmone, laringe
Composti di nichel Naso, polmone
Talco contenente fibre asbestiformi Polmone, pleura
Miscele complesse  
Catrami di carbone Polmone
Piazzole di catrame di carbone Polmone
Fuliggine Polmone
Fumo di tabacco Naso, polmone, laringe
Circostanze di esposizione  
Produzione di alluminio Polmone
Fabbricazione e riparazione di stivali e scarpe Naso
Gassificazione del carbone Polmone
Produzione di coke Polmone
Fondazioni siderurgiche Polmone
Mobili ed ebanisteria Naso
Forti nebbie di acidi inorganici contenenti acido solforico (esposizioni professionali a) Laringe
Pittori (esposizione professionale come) Polmone
Radon e suoi prodotti di decadimento Polmone
Estrazione sotterranea di ematite (con esposizione al radon) Polmone

 Fonte: IARC, 1971-1994.

Tabella 2. Probabili carcinogeni respiratori umani secondo IARC

Agenti Singoli agenti Siti bersaglio sospetti
acrilonitrile Polmone
Azatioprina Polmone
Formaldehyde Naso, laringe
Silice (cristallina) Polmone
Miscele complesse  
Scarico del motore diesel Polmone
Fumi di saldatura Polmone
Circostanze di esposizione  
Industria della gomma Polmone
Spruzzatura e applicazione di insetticidi (esposizioni professionali in) Polmone

Fonte: IARC, 1971-1994.

I gruppi professionali che dimostrano un aumento del rischio di cancro ai polmoni in seguito all'esposizione a composti dell'arsenico includono lavoratori di fonderie di metalli non ferrosi, allevatori di pellicce, produttori di composti per salse di pecora e lavoratori del vigneto (IARC 1987).

Sono stati condotti numerosi studi epidemiologici sull'associazione tra i composti del cromo (VI) e l'insorgenza di cancro ai polmoni e al naso nelle industrie dei cromati, dei pigmenti cromati e della cromatura (IARC 1990a). La coerenza dei risultati e l'entità degli eccessi hanno dimostrato il potenziale cancerogeno dei composti del cromo (VI).

I lavoratori delle raffinerie di nichel di molti paesi hanno mostrato un aumento sostanziale dei rischi di tumori polmonari e nasali; altri gruppi professionali esposti al nichel tra i quali è stato rilevato un aumento del rischio di cancro ai polmoni includono minatori di minerale di nichel solfuro e lavoratori della produzione di leghe ad alto contenuto di nichel (IARC 1990b).

I lavoratori esposti al berillio sono a rischio elevato di cancro ai polmoni (IARC 1994a). I dati più informativi sono quelli derivati ​​dal registro dei casi di berillio degli Stati Uniti, in cui sono stati raccolti casi di malattie polmonari correlate al berillio da diverse industrie.

Un aumento dell'insorgenza di cancro al polmone è stato riscontrato nelle coorti di fonderie di cadmio e lavoratori di batterie al nichel-cadmio (IARC 1994b). L'esposizione concomitante all'arsenico tra i fonditori e al nichel tra i lavoratori delle batterie non può spiegare un tale aumento.

L'amianto è un importante cancerogeno professionale. Il cancro del polmone e il mesotelioma sono le principali neoplasie correlate all'amianto, ma nei lavoratori dell'amianto sono stati segnalati tumori in altri siti, come il tratto gastrointestinale, la laringe e il rene. Tutte le forme di amianto sono state causalmente correlate al cancro del polmone e al mesotelioma. Inoltre, è stato dimostrato che le fibre asbestiformi contenenti talco sono cancerogene per il polmone umano (IARC 1987). Una caratteristica distintiva del cancro del polmone indotto dall'amianto è la sua relazione sinergica con il fumo di sigaretta.

Numerosi studi tra minatori, cavatori, fonditori, ceramisti, granitisti e tagliapietre hanno dimostrato che gli individui con diagnosi di silicosi dopo l'esposizione a polvere contenente silice cristallina hanno un aumentato rischio di cancro ai polmoni (IARC 1987).

Gli idrocarburi aromatici polinucleari (IPA) si formano principalmente a seguito di processi pirolitici, in particolare la combustione incompleta di materiali organici. Tuttavia, gli esseri umani sono esposti esclusivamente a miscele di IPA, come fuliggine, catrame di carbone e pece di catrame di carbone. Studi di coorte sulla mortalità tra gli spazzacamini hanno mostrato un aumento del rischio di cancro ai polmoni, che è stato attribuito all'esposizione alla fuliggine. Diversi studi epidemiologici hanno mostrato eccessi di cancro respiratorio tra i lavoratori esposti ai fumi di pece nella produzione di alluminio, nella produzione di carburo di calcio e nelle coperture. In queste industrie si verifica anche l'esposizione al catrame, e in particolare al catrame di carbone. Altre industrie in cui un eccesso di cancro respiratorio è dovuto all'esposizione ai fumi di catrame di carbone sono la gassificazione del carbone e la produzione di coke (IARC 1987). In alcuni è stato riscontrato un aumento del rischio di cancro respiratorio (principalmente ai polmoni), ma non tutti gli studi hanno cercato di analizzare l'esposizione ai gas di scarico dei motori diesel separatamente da altri prodotti di combustione; i gruppi professionali studiati includono ferrovieri, lavoratori portuali, addetti alle officine di autobus, impiegati di compagnie di autobus e autotrasportatori professionisti (IARC 1989a). Altre miscele di IPA che sono state studiate per la loro cancerogenicità per l'uomo includono nerofumo, gas di scarico dei motori a benzina, oli minerali, oli di scisto e bitumi. Gli oli di scisto e gli oli minerali non trattati e leggermente trattati sono cancerogeni per l'uomo, mentre i gas di scarico dei motori a benzina sono probabilmente cancerogeni e gli oli minerali altamente raffinati, i bitumi e il nerofumo non sono classificabili per quanto riguarda la loro cancerogenicità per l'uomo (IARC 1987, 1989a). Sebbene queste miscele contengano IPA, per nessuno di essi è stato dimostrato un effetto cancerogeno sul polmone umano e l'evidenza di cancerogenicità per gli oli minerali non trattati e leggermente trattati e per gli oli di scisto si basa sull'aumento del rischio di tumori da siti diversi organi respiratori (principalmente pelle e scroto) tra i lavoratori esposti.

Il bis(b-cloroetil)solfuro, noto come iprite, fu ampiamente utilizzato durante la prima guerra mondiale, e gli studi sui soldati esposti all'iprite e sugli operai impiegati nella sua fabbricazione hanno rivelato un successivo sviluppo di cancro ai polmoni e al naso (IARC 1987).

Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato che i lavoratori esposti a clorometil metil etere e/o bis(clorometil)-etere hanno un aumentato rischio di cancro ai polmoni, principalmente di SCLC (IARC 1987).

I lavoratori esposti all'acrilonitrile sono risultati a più alto rischio di cancro ai polmoni in alcuni ma non in tutti gli studi che sono stati condotti tra i lavoratori della produzione di fibre tessili, della polimerizzazione dell'acrilonitrile e dell'industria della gomma (IARC 1987).

È stato segnalato un eccesso di occorrenza per i lavoratori esposti alla formaldeide, compresi i lavoratori chimici, i lavoratori del legno, i produttori e gli utilizzatori di formaldeide (IARC 1987). L'evidenza è più forte per il cancro nasale e rinofaringeo: l'insorgenza di questi tumori ha mostrato un gradiente dose-risposta in più di uno studio, sebbene il numero di casi esposti fosse spesso ridotto. Altre neoplasie a possibile maggior rischio sono il cancro del polmone e del cervello e la leucemia.

Un aumento del rischio di cancro alla laringe è stato riscontrato in diversi studi su lavoratori esposti a nebbie e vapori di acidi solforici e altri acidi inorganici forti, come i lavoratori nelle operazioni di decapaggio dell'acciaio, nella produzione di saponi e nei lavoratori petrolchimici (IARC 1992). Anche il rischio di cancro al polmone è aumentato in alcuni, ma non in tutti, questi studi. Inoltre, un eccesso di cancro sinonasale è stato riscontrato in una coorte di lavoratori nella produzione di isopropanolo utilizzando il processo dell'acido forte.

I lavoratori del legno sono a maggior rischio di cancro nasale, in particolare adenocarcinoma (IARC 1987). Il rischio è confermato per mobili ed ebanisti; studi su lavoratori di falegnameria e falegnameria hanno suggerito un simile eccesso di rischio, ma alcuni studi hanno prodotto risultati negativi. Altre industrie del legno, come le segherie e la produzione di cellulosa e carta, non erano classificabili per quanto riguarda il loro rischio cancerogeno. Sebbene la cancerogenicità della polvere di legno non sia stata valutata dall'IARC, è plausibile ritenere che la polvere di legno sia responsabile di almeno una parte dell'aumento del rischio di adenocarcinoma nasale tra i lavoratori del legno. I falegnami non sembrano essere maggiormente a rischio di cancro in altri organi respiratori.

L'adenocarcinoma nasale è stato causato anche dall'impiego nella produzione e riparazione di stivali e calzature (IARC 1987). Non è invece disponibile alcuna chiara evidenza che i lavoratori impiegati nella fabbricazione di prodotti in pelle e nella concia e lavorazione delle pelli siano a maggior rischio di cancro respiratorio. Non è noto al momento se l'eccesso di adenocarcinoma nasale nell'industria degli stivali e delle calzature sia dovuto alla polvere di cuoio o ad altre esposizioni. La cancerogenicità della polvere di cuoio non è stata valutata dalla IARC.

Il cancro ai polmoni è stato comune tra i minatori di uranio, i minatori di ematite sotterranei e molti altri gruppi di minatori di metalli (IARC 1988; BEIR IV Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation 1988). Un fattore comune a ciascuno di questi gruppi professionali è l'esposizione alle radiazioni a emesse dalle particelle di radon inalate. La principale fonte di dati sul cancro in seguito all'esposizione a radiazioni ionizzanti deriva dal follow-up dei sopravvissuti alla bomba atomica (Preston et al. 1986; Shimizu et al. 1987). Il rischio di cancro ai polmoni è elevato tra i sopravvissuti alla bomba atomica così come tra le persone che hanno ricevuto radioterapia (Smith e Doll 1982). Nessuna prova convincente, tuttavia, è attualmente disponibile sull'esistenza di un elevato rischio di cancro al polmone tra i lavoratori esposti a radiazioni ionizzanti di basso livello, come quelle che si verificano nell'industria nucleare (Beral et al. 1987; BEIR V, Comitato sugli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti 1990). La cancerogenicità delle radiazioni ionizzanti non è stata valutata dalla IARC.

Un rischio elevato di cancro ai polmoni tra i pittori è stato riscontrato in tre ampi studi di coorte e in otto piccoli studi di coorte e basati su censimenti, nonché in undici studi caso-controllo di vari paesi. D'altra parte, sono state trovate poche prove di un aumento del rischio di cancro ai polmoni tra i lavoratori coinvolti nella produzione di vernici (IARC 1989b).

Un certo numero di altre sostanze chimiche, miscele, occupazioni e industrie che sono state valutate dall'IARC come cancerogene per l'uomo (IARC Gruppo 1) non hanno il polmone come organo bersaglio primario. Tuttavia, la possibilità di un aumento del rischio di cancro ai polmoni è stata sollevata per alcune di queste sostanze chimiche, come il cloruro di vinile (IARC 1987), e occupazioni, come l'irrorazione e l'applicazione di insetticidi (IARC 1991a), ma l'evidenza non è coerente .

Inoltre, diversi agenti che hanno il polmone come uno dei bersagli principali, sono stati considerati possibili cancerogeni per l'uomo (IARC Gruppo 2B), sulla base dell'attività cancerogena negli animali da esperimento e/o di limitate prove epidemiologiche. Includono composti inorganici di piombo (IARC 1987), cobalto (IARC 1991b), fibre vetrose artificiali (lana di roccia, lana di scoria e lana di vetro) (IARC 1988b) e fumi di saldatura (IARC 1990c).

 

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