Il melanoma maligno è più raro del cancro della pelle non melanocitico. A parte l'esposizione alla radiazione solare, nessun altro fattore ambientale mostra un'associazione consistente con il melanoma maligno della pelle. Le associazioni con l'occupazione, la dieta ei fattori ormonali non sono ben stabilite (Koh et al. 1993).

Il melanoma maligno è un tumore cutaneo aggressivo (ICD-9 da 172.0 a 173.9; ICD-10: C43). Deriva dalle cellule della pelle produttrici di pigmento, di solito in un nevo esistente. Il tumore è solitamente spesso da pochi millimetri a diversi centimetri, di colore marrone o nero, che è cresciuto di dimensioni, ha cambiato colore e può sanguinare o ulcerarsi (Balch et al. 1993).

Gli indicatori di prognosi sfavorevole del melanoma maligno della pelle comprendono il sottotipo nodulare, lo spessore del tumore, i tumori primari multipli, le metastasi, l'ulcerazione, il sanguinamento, la lunga durata del tumore, la sede corporea e, per alcune sedi tumorali, il sesso maschile. Una storia di melanoma maligno della pelle aumenta il rischio di un melanoma secondario. I tassi di sopravvivenza a cinque anni post-diagnosi nelle aree ad alta incidenza sono dell'80-85%, ma nelle aree a bassa incidenza la sopravvivenza è inferiore (Ellwood e Koh 1994; Stidham et al. 1994).

Esistono quattro tipi istologici di melanoma maligno della pelle. I melanomi a diffusione superficiale (SSM) rappresentano dal 60 al 70% di tutti i melanomi nei bianchi e meno nei non bianchi. Gli SSM tendono a progredire lentamente e sono più comuni nelle donne che negli uomini. I melanomi nodulari (NM) rappresentano dal 15 al 30% dei melanomi maligni della pelle. Sono invasive, crescono rapidamente e sono più frequenti negli uomini. Dal 10 al 35% dei melanomi maligni della pelle sono melanomi maligni lentigo (LMM) o lentiggini melanotiche di Hutchinson. Gli LMM crescono lentamente, si verificano frequentemente nelle persone anziane e raramente metastatizzano. I melanomi lentiginosi acrali (ALM) rappresentano dal 60 al 2% di tutti i melanomi maligni della pelle nei non bianchi e dal 8 all'1993% nei bianchi. Si verificano frequentemente sulla pianta del piede (Bijan XNUMX).

Per il trattamento dei melanomi maligni della pelle, la chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia e la terapia biologica (interferone alfa o interleuchina-2) possono essere applicate singolarmente o in combinazione.

Durante gli anni '1980, i tassi di incidenza annuale standardizzati per età del melanoma maligno della pelle variavano per 100,000 da 0.1 nei maschi a Khon Kaen, in Thailandia, a circa 30.9 nei maschi e 28.5 nelle femmine nel Queensland, in Australia (IARC 1992b). I melanomi maligni della pelle rappresentano meno dell'1% di tutti i tumori nella maggior parte delle popolazioni. Un aumento annuo di circa il 5% dell'incidenza del melanoma è stato osservato nella maggior parte delle popolazioni bianche dall'inizio degli anni '1960 al 1972 circa. La mortalità per melanoma è aumentata negli ultimi decenni nella maggior parte delle popolazioni, ma meno rapidamente dell'incidenza, probabilmente a causa delle diagnosi precoci e della consapevolezza della malattia (IARC 1985b, 1992b). I dati più recenti mostrano diversi tassi di variazione, alcuni dei quali suggeriscono anche tendenze al ribasso.

I melanomi maligni della pelle sono tra i dieci tumori più frequenti nelle statistiche di incidenza in Australia, Europa e Nord America, rappresentando un rischio per tutta la vita dall'1 al 5%. Le popolazioni dalla pelle bianca sono più suscettibili delle popolazioni non bianche. Il rischio di melanoma nelle popolazioni dalla pelle bianca aumenta con la vicinanza all'equatore.

La distribuzione di genere dei melanomi della pelle varia ampiamente tra le popolazioni (IARC 1992a). Le donne hanno tassi di incidenza inferiori rispetto agli uomini nella maggior parte delle popolazioni. Ci sono differenze di genere nei modelli di distribuzione corporea delle lesioni: tronco e viso dominano negli uomini, estremità nelle donne.

I melanomi maligni della pelle sono più comuni nei gruppi socio-economici superiori rispetto a quelli inferiori (IARC 1992b).

I melanomi familiari sono rari, ma sono stati ben documentati. con tra il 4% e il 10% dei pazienti che descrivono una storia di melanoma tra i loro parenti di primo grado.

L'irradiazione solare UV-B è probabilmente la principale causa del diffuso aumento dell'incidenza dei melanomi della pelle (IARC 1993). Non è chiaro se l'esaurimento dello strato di ozono stratosferico e il conseguente aumento dell'irraggiamento UV abbia causato l'aumento dell'incidenza del melanoma maligno (IARC 1993, Kricker et al. 1993). L'effetto dell'irradiazione UV dipende da alcune caratteristiche, come il fenotipo I o II e gli occhi azzurri. Si sospetta un ruolo della radiazione UV emanata dalle lampade fluorescenti, ma non è stato stabilito in modo definitivo (Beral et al. 1982).

È stato stimato che la riduzione dell'esposizione solare ricreativa e l'uso di schermi solari potrebbe ridurre del 40% l'incidenza di melanomi maligni nelle popolazioni ad alto rischio (IARC 1990). Tra i lavoratori all'aperto, l'applicazione di filtri solari con un fattore protettivo UV-B di almeno 15 e filtri solari UV-A e l'uso di indumenti adeguati sono misure protettive pratiche. Sebbene un rischio derivante da occupazioni all'aperto sia plausibile, data la maggiore esposizione alla radiazione solare, i risultati degli studi sulla regolare esposizione professionale all'aperto sono incoerenti. Ciò è probabilmente spiegato dai risultati epidemiologici che suggeriscono che non sono le esposizioni regolari ma piuttosto le alte dosi intermittenti di radiazione solare ad essere associate a un eccesso di rischio di melanoma (IARC 1992b).

L'immunosoppressione terapeutica può comportare un aumento del rischio di melanoma maligno della pelle. È stato segnalato un aumento del rischio con l'uso di contraccettivi orali, ma sembra improbabile che aumenti il ​​rischio di melanoma maligno della pelle (Hannaford et al. 1991). I melanomi possono essere prodotti dagli estrogeni nei criceti. Non ci sono prove di un tale effetto negli esseri umani.

Negli adulti bianchi, la maggior parte dei tumori maligni intraoculari primari sono i melanomi, solitamente derivanti dai melanociti uveali. I tassi stimati per questi tumori non mostrano le variazioni geografiche e le tendenze crescenti nel tempo osservate per i melanomi della pelle. L'incidenza e la mortalità dei melanomi oculari sono molto basse nelle popolazioni nere e asiatiche (IARC 1990, Sahel et al. 1993). Le cause del melanoma oculare sono sconosciute (Higginson et al. 1992).

Negli studi epidemiologici, è stato osservato un eccesso di rischio di melanoma maligno in amministratori e dirigenti, piloti di linea, addetti alla lavorazione chimica, impiegati, elettricisti, minatori, scienziati fisici, poliziotti e guardie, lavoratori di raffineria e lavoratori esposti alla benzina, venditori e magazzinieri . Rischi eccessivi di melanoma sono stati segnalati in industrie come la produzione di fibre di cellulosa, prodotti chimici, industria dell'abbigliamento, prodotti elettrici ed elettronici, industria metallurgica, prodotti minerali non metallici, industria petrolchimica, industria della stampa e telecomunicazioni. Molti di questi risultati sono, tuttavia, solitari e non sono stati replicati in altri studi. Una serie di meta-analisi dei rischi di cancro negli allevatori (Blair et al. 1992; Nelemans et al. 1993) ha indicato un lieve, ma significativo eccesso (rapporto di rischio aggregato di 1.15) di melanoma maligno della pelle in 11 studi epidemiologici .

In uno studio multi-sito caso-controllo sul cancro professionale a Montreal, Canada (Siemiatycki et al. 1991), le seguenti esposizioni professionali sono state associate a un significativo eccesso di melanoma maligno della pelle: cloro, emissioni di motori a propano, prodotti di pirolisi della plastica , polvere di tessuto, fibre di lana, fibre acriliche, adesivi sintetici, “altre” pitture, vernici, alcheni clorurati, tricloroetilene e sbiancanti. È stato stimato che il rischio attribuibile alla popolazione dovuto alle esposizioni professionali sulla base delle associazioni significative nei dati dello stesso studio fosse dell'11.1%.

Di ritorno

I termini dermatite ed eczema sono intercambiabili e si riferiscono a un particolare tipo di reazione infiammatoria della pelle che può essere scatenata da fattori interni o esterni. La dermatite professionale da contatto è un eczema esogeno causato dall'interazione della pelle con agenti chimici, biologici o fisici presenti nell'ambiente di lavoro.

La dermatite da contatto rappresenta il 90% di tutte le dermatosi professionali e nell'80% dei casi danneggia lo strumento più importante di un lavoratore, le mani (Adams 1988). Il contatto diretto con l'agente offensivo è la normale modalità di produzione della dermatite, ma possono essere coinvolti altri meccanismi. Possono dar luogo a particelle come polvere o fumo o vapori di sostanze volatili dermatite da contatto aereo. Alcune sostanze verranno trasferite dalle dita a siti distanti sul corpo per essere prodotte dermatite ectopica da contatto. Infine, a dermatite da fotocontatto sarà indotto quando un contatto è stato attivato dall'esposizione alla luce ultravioletta.

La dermatite da contatto è divisa in due grandi categorie basate su diversi meccanismi di produzione. La tabella 1 elenca le caratteristiche salienti di dermatite da contatto irritante e di dermatite allergica da contatto.

Tabella 1. Tipi di dematite da contatto

Dermatite da contatto irritante

La dermatite irritativa da contatto è causata da un'azione citotossica diretta dell'agente incriminato. La partecipazione del sistema immunitario è secondaria al danno cutaneo e si traduce in un'infiammazione cutanea visibile. Rappresenta il tipo più comune di dermatite da contatto e rappresenta l'80% di tutti i casi.

Gli irritanti sono per lo più sostanze chimiche, che sono classificate come immediato or cumulativo irritanti. Sostanze corrosive, come acidi forti e alcali sono esempi del primo in quanto producono danni alla pelle entro pochi minuti o ore dall'esposizione. Di solito sono ben identificati, quindi il contatto con loro è molto spesso accidentale. Al contrario, gli irritanti cumulativi sono più insidiosi e spesso non vengono riconosciuti dal lavoratore come deleteri perché il danno si verifica dopo giorni, settimane o mesi di esposizione ripetuta. Come mostrato nella tabella 2 (sul retro) tali irritanti includono solventi, distillati di petrolio, acidi e alcali diluiti, saponi e detergenti, resine e plastiche, disinfettanti e persino acqua (Gellin 1972).

Tabella 2. Irritanti comuni

Acidi e alcali

Saponi e detersivi

solventi

Alifatico: distillati di petrolio (cherosene, benzina, nafta)
Aromatico: benzene, toluene, xilene
Alogenati: tricloroetilene, cloroformio, cloruro di metilene
Varie: Trementina, chetoni, esteri, alcoli, glicoli, acqua

plastica

Monomeri epossidici, fenolici, acrilici
Catalizzatori amminici
Stirene, perossido di benzoile

metalli

Arsenico
Chrome

La dermatite da contatto irritante, che compare dopo anni di manipolazione senza problemi di una sostanza, può essere dovuta a perdita di tolleranza, quando la barriera epidermica alla fine fallisce dopo ripetuti insulti subclinici. Più raramente, l'ispessimento dell'epidermide e altri meccanismi adattativi possono indurre una maggiore tolleranza ad alcune sostanze irritanti, fenomeno chiamato tempra.

In sintesi, la dermatite da contatto irritante si verificherà nella maggior parte degli individui se sono esposti a concentrazioni adeguate dell'agente incriminato per un periodo di tempo sufficiente.

Dermatite allergica da contatto

Una reazione allergica cellulo-mediata, ritardata, simile a quella osservata nel rigetto del trapianto, è responsabile del 20% di tutti i casi di dermatite da contatto. Questo tipo di reazione, che si verifica in una minoranza di soggetti, richiede la partecipazione attiva del sistema immunitario e concentrazioni molto basse dell'agente eziologico. Molti allergeni sono anche irritanti, ma la soglia di irritabilità è solitamente molto più alta di quella richiesta per la sensibilizzazione. La sequenza di eventi che culminano in lesioni visibili è suddivisa in due fasi.

La fase di sensibilizzazione (induzione o afferente).

Gli allergeni sono sostanze chimiche eterogenee, organiche o non organiche, in grado di penetrare la barriera epidermica perché lipofili (attratti dal grasso della pelle) e di piccolo peso molecolare, solitamente inferiore a 500 dalton (tabella 3). Gli allergeni sono antigeni incompleti o apteni; cioè, devono legarsi alle proteine ​​epidermiche per diventare antigeni completi.

Le cellule di Langerhans sono cellule dendritiche presentanti l'antigene che rappresentano meno del 5% di tutte le cellule epidermiche. Intrappolano gli antigeni cutanei, li interiorizzano e li elaborano prima di riesprimerli sulla loro superficie esterna, legati a proteine ​​del complesso maggiore di istocompatibilità. Entro poche ore dal contatto, le cellule di Langerhans lasciano l'epidermide e migrano attraverso i vasi linfatici verso i linfonodi drenanti. Le linfochine come l'interleuchina-1 (IL-1) e il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α) secrete dai cheratinociti sono determinanti nella maturazione e migrazione delle cellule di Langerhans.

Tabella 3. Allergeni cutanei comuni

metalli

Nichel, Ni free
Chrome
Cobalto
mercurio

Additivi per gomma

Mercaptobenzotiazolo
Tiurami
Carbammati
Tiurea

coloranti

Parafenilen diammina
Sviluppatori di colori fotografici
Disperdere coloranti tessili

piante

Urushiolo (Tossicodendro)
Lattoni sesquiterpenici (Compositae)
Primo (primula obconica)
Tulipalina A (Tulipano, Alstroemeria)

plastica

Monomero epossidico
Monomero acrilico
Resine fenoliche
Catalizzatori amminici

biocidi

Formaldehyde
Kathon CG
thimerosal

Nell'area paracorticale dei linfonodi regionali, le cellule di Langerhans entrano in contatto con le cellule T helper CD4+ naive e presentano loro la loro carica antigenica. L'interazione tra le cellule di Langerhans e le cellule T helper comporta il riconoscimento dell'antigene da parte dei recettori delle cellule T, nonché l'interconnessione di varie molecole di adesione e altre glicoproteine ​​di superficie. Il successo del riconoscimento dell'antigene si traduce in un'espansione clonale delle cellule T della memoria, che si riversano nel flusso sanguigno e nell'intera pelle. Questa fase richiede da 5 a 21 giorni, durante i quali non si verifica alcuna lesione.

La fase di elicitazione (efferente).

Dopo la riesposizione all'allergene, le cellule T sensibilizzate si attivano e secernono potenti linfochine come IL-1, IL-2 e l'interferone gamma (IFN-γ). Questi a loro volta inducono la trasformazione blastica delle cellule T, la generazione di cellule T citotossiche e soppressori, il reclutamento e l'attivazione di macrofagi e altre cellule effettrici e la produzione di altri mediatori dell'infiammazione come il TNF-α e le molecole di adesione. Entro 8-48 ore, questa cascata di eventi provoca vasodilatazione e arrossamento (eritema), gonfiore cutaneo ed epidermico (edema), formazione di vesciche (vescicolazione) e stillicidio. Se non trattata, questa reazione può durare da due a sei settimane.

Lo smorzamento della risposta immunitaria si verifica con lo spargimento o la degradazione dell'antigene, la distruzione delle cellule di Langerhans, l'aumento della produzione di cellule T soppressori CD8+ e la produzione da parte dei cheratinociti di IL-10 che inibisce la proliferazione delle cellule T helper/citotossiche.

Presentazione clinica

Morfologia. La dermatite da contatto può essere acuta, subacuta o cronica. Nella fase acuta, le lesioni compaiono rapidamente e si presentano inizialmente come placche orticarioidi eritematose, edematose e pruriginose. L'edema può essere considerevole, soprattutto dove la pelle è lassa, come le palpebre o l'area genitale. Entro poche ore, queste placche si raggruppano con piccole vescicole che possono allargarsi o fondersi per formare bolle. Quando si rompono, trasudano un liquido appiccicoso color ambra.

Edema e vesciche sono meno evidenti in dermatite subacuta; caratterizzata da eritema, vescicolazione, desquamazione della pelle (desquamazione), moderata trasudazione e formazione di croste giallastre.

Nel cronico stadio, vescicolazione e stillicidio sono sostituiti da un aumento della desquamazione, ispessimento dell'epidermide, che diventa grigiastro e solcato (lichenificazione) e dolorose, profonde fessure sulle aree di movimento o trauma. Dopo anni di dermatite persistente può verificarsi un linfedema di lunga durata.

Distribuzione. Il modello e la distribuzione peculiari di una dermatite spesso consentono al medico di sospettarne l'origine esogena e talvolta di identificarne l'agente eziologico. Ad esempio, strisce lineari o serpiginose di eritema e vescicole sulla pelle scoperta sono virtualmente diagnostiche di una dermatite da contatto con le piante, mentre una reazione allergica dovuta ai guanti di gomma sarà peggiore sul dorso delle mani e intorno ai polsi.

Il contatto ripetuto con acqua e detergenti è responsabile della classica “dermatite delle casalinghe”, caratterizzata da eritemi, desquamazione e ragadi della punta e del dorso delle dita e coinvolgimento della pelle tra le dita (ragnatele interdigitali). Al contrario, la dermatite da sfregamento di utensili o da contatto con oggetti solidi tende a localizzarsi sul palmo e sulla parte inferiore (volare) delle dita.

La dermatite da contatto irritante dovuta alle particelle di fibra di vetro coinvolgerà il viso, le mani e gli avambracci e sarà accentuata nelle flessioni, intorno al collo e alla vita, dove il movimento e l'attrito dei vestiti forzeranno le spicole nella pelle. Il coinvolgimento del viso, delle palpebre superiori, delle orecchie e dell'area sottomentoniera suggerisce una dermatite aerea. Una dermatite da fotocontatto risparmierà le aree protette dal sole come le palpebre superiori, le aree sottomentoniere e retroauricolari.

Estensione a siti lontani. La dermatite irritativa rimane localizzata nell'area di contatto. La dermatite allergica da contatto, soprattutto se acuta e grave, è nota per la sua tendenza a disseminarsi lontano dal sito di esposizione iniziale. Due meccanismi possono spiegare questo fenomeno. Il primo, autoeczematizzazione, noto anche come reazione id o sindrome della pelle eccitata, si riferisce a uno stato di ipersensibilità dell'intera pelle in risposta a una dermatite localizzata persistente o grave. Dermatite sistemica da contatto si verifica quando un paziente sensibilizzato per via topica ad un allergene viene riesposto allo stesso agente per via orale o parenterale. In entrambi i casi ne conseguirà una dermatite diffusa, facilmente scambiabile per un eczema di origine endogena.

Fattori predisponenti

L'insorgenza di una dermatite professionale è influenzata dalla natura del contatto, dalla sua concentrazione e dalla durata del contatto. Il fatto che in simili condizioni di esposizione solo una minoranza di lavoratori svilupperà una dermatite è prova dell'importanza di altri fattori predisponenti personali e ambientali (tabella 4).

Tabella 4. Fattori predisponenti per la dermatite professionale

Età. I lavoratori più giovani hanno maggiori probabilità di sviluppare la dermatite professionale. Può darsi che abbiano spesso meno esperienza dei loro colleghi più anziani o che abbiano un atteggiamento più negligente riguardo alle misure di sicurezza. I lavoratori più anziani potrebbero essersi induriti a lievi sostanze irritanti, oppure hanno imparato a evitare il contatto con sostanze pericolose, oppure i lavoratori più anziani potrebbero essere un gruppo autoselezionato che non ha avuto problemi mentre altri che lo hanno fatto potrebbero aver lasciato il lavoro.

Tipo di pelle. La maggior parte della pelle nera o orientale sembra essere più resistente agli effetti degli irritanti da contatto rispetto alla pelle della maggior parte dei caucasici.

Malattia preesistente. I lavoratori soggetti ad allergie (con un background di atopia manifestata da eczema, asma o rinite allergica) hanno maggiori probabilità di sviluppare dermatite irritativa da contatto. Psoriasi ed lichen planus può essere aggravato da attriti o traumi ripetitivi, un fenomeno chiamato koebnerizzazione. Quando tali lesioni sono limitate ai palmi, possono essere difficili da distinguere dalla dermatite da contatto irritante cronica.

Temperatura e umidità. In condizioni di caldo estremo, i lavoratori spesso trascurano di indossare guanti o altri dispositivi di protezione adeguati. L'elevata umidità riduce l'efficacia della barriera epidermica, mentre condizioni di asciutto e freddo favoriscono screpolature e ragadi.

Condizioni di lavoro. L'incidenza della dermatite da contatto è maggiore nei cantieri sporchi, contaminati da vari prodotti chimici, con attrezzature obsolete o privi di misure di protezione e strutture igieniche. Alcuni lavoratori sono a più alto rischio perché i loro compiti sono manuali e sono esposti a forti irritanti o allergeni (es. parrucchieri, tipografi, odontotecnici).

Diagnosi

Una diagnosi di dermatite da contatto professionale di solito può essere fatta dopo un'accurata anamnesi e un esame fisico approfondito.

Storia. Deve essere compilato un questionario che includa il nome e l'indirizzo del datore di lavoro, la qualifica professionale del lavoratore e una descrizione delle funzioni. Il lavoratore deve fornire un elenco di tutte le sostanze chimiche manipolate e fornire informazioni su di esse, come si trova nei Dati sulla sicurezza dei materiali Fogli. Annotare la data di insorgenza e la sede della dermatite. È importante documentare gli effetti di ferie, assenze per malattia, esposizione al sole e cure sul decorso della malattia. Il medico esaminatore dovrebbe ottenere informazioni sugli hobby del lavoratore, le abitudini personali, la storia della malattia della pelle preesistente, il background medico generale e anche i farmaci attuali.

Esame fisico. Le aree interessate devono essere attentamente esaminate. Occorre prendere nota della gravità e dello stadio della dermatite, della sua precisa distribuzione e del suo grado di interferenza con la funzione. Deve essere eseguito un esame cutaneo completo, alla ricerca di segni rivelatori di psoriasi, dermatite atopica, lichen planus, tinea, ecc., che possono significare che la dermatite non è di origine professionale.

Indagine complementare

Le informazioni ottenute dall'anamnesi e dall'esame obiettivo sono generalmente sufficienti per sospettare la natura professionale di una dermatite. Tuttavia, nella maggior parte dei casi sono necessari test aggiuntivi per confermare la diagnosi e identificare l'agente offensivo.

Patch test. Il patch test è la tecnica di scelta per l'identificazione degli allergeni cutanei e dovrebbe essere eseguito di routine in tutti i casi di dermatite professionale (Rietschel et al. 1995). Più di 300 sostanze sono ora disponibili in commercio. Le serie standard, che raggruppano gli allergeni più comuni, possono essere integrate con serie aggiuntive rivolte a categorie specifiche di lavoratori come parrucchieri, odontotecnici, giardinieri, tipografi, ecc. La tabella 6 elenca i vari irritanti e sensibilizzanti riscontrati in alcune di queste occupazioni .

Tabella 5. Esempi di irritanti e sensibilizzanti della pelle con occupazioni in cui può verificarsi il contatto

Gli allergeni vengono miscelati in un veicolo adatto, solitamente vaselina, a una concentrazione che nel corso degli anni è stata trovata per tentativi ed errori come non irritante ma sufficientemente elevata da rivelare una sensibilizzazione allergica. Più recentemente sono stati introdotti allergeni preconfezionati e pronti da applicare incorporati in strisce adesive, ma finora sono disponibili solo i 24 allergeni della serie standard. Altre sostanze devono essere acquistate in singole siringhe.

Al momento del test, il paziente deve trovarsi in una fase di quiescenza della dermatite e non assumere corticosteroidi sistemici. Una piccola quantità di ciascun allergene viene applicata a camere poco profonde in alluminio o plastica montate su nastro adesivo poroso e ipoallergenico. Queste file di camere vengono fissate su un'area priva di dermatite sulla schiena del paziente e lasciate in sede per 24 o più comunemente 48 ore. Una prima lettura viene eseguita quando le strisce vengono rimosse, seguita da una seconda e talvolta una terza lettura rispettivamente dopo quattro e sette giorni. Le reazioni sono classificate come segue:

Nessuna reazione

? reazione dubbia, lieve eritema maculare

+ reazione debole, lieve eritema papulare

++ forte reazione, eritema, edema, vescicole

+++ reazione estrema, bollosa o ulcerosa;

Reazione irritante IR, eritema vitreo o erosione simile a un'ustione.

Quando si sospetta una dermatite da fotocontatto (che richiede l'esposizione alla luce ultravioletta, UV-A), viene eseguita una variante del patch test, chiamata photopatch test. Gli allergeni vengono applicati in duplice copia sul retro. Dopo 24 o 48 ore, una serie di allergeni viene esposta a 5 joule di UV-A e i cerotti vengono riposizionati per altre 24-48 ore. Reazioni uguali su entrambi i lati indicano dermatite allergica da contatto, reazioni positive solo sul lato esposto ai raggi UV sono diagnostiche di allergia da fotocontatto, mentre reazioni su entrambi i lati ma più forti sul lato esposto ai raggi UV indicano dermatite da contatto e da fotocontatto combinate.

La tecnica del patch test è facile da eseguire. La parte difficile è l'interpretazione dei risultati, che è meglio lasciare al dermatologo esperto. Come regola generale, le reazioni irritative tendono ad essere lievi, bruciano più del prurito, sono solitamente presenti quando i cerotti vengono rimossi e svaniscono rapidamente. Al contrario, le reazioni allergiche sono pruriginose, raggiungono un picco da quattro a sette giorni e possono persistere per settimane. Una volta individuata una reazione positiva, va valutata la sua rilevanza: è pertinente alla dermatite in atto o rivela una sensibilizzazione pregressa? Il paziente è esposto a quella particolare sostanza o è allergico a un composto diverso ma strutturalmente correlato con il quale reagisce in modo incrociato?

Il numero di potenziali allergeni supera di gran lunga le circa 300 sostanze disponibili in commercio per i patch test. È quindi spesso necessario testare i pazienti con le sostanze effettive con cui lavorano. Mentre la maggior parte delle piante può essere testata "così com'è", le sostanze chimiche devono essere identificate con precisione e tamponate se il loro livello di acidità (pH) non rientra nell'intervallo da 4 a 8. Devono essere diluite alla concentrazione appropriata e miscelate in un veicolo adatto secondo pratica scientifica corrente (de Groot 1994). Testare un gruppo di 10-20 soggetti di controllo assicurerà che le concentrazioni irritanti vengano rilevate e respinte.

Il patch test è solitamente una procedura sicura. Forti reazioni positive possono occasionalmente causare esacerbazione della dermatite in esame. In rare occasioni può verificarsi una sensibilizzazione attiva, specialmente quando i pazienti vengono testati con i propri prodotti. Le reazioni gravi possono lasciare segni ipo o iperpigmentati, cicatrici o cheloidi.

Biopsia cutanea. Il segno distintivo istologico di tutti i tipi di eczema è l'edema intercellulare epidermico (spongiosi) che allunga i ponti tra i cheratinociti fino al punto di rottura, causando vescicolazione intraepidermica. La spongiosi è presente anche nelle dermatiti più croniche, quando non si vedono vescicole macroscopiche. Un infiltrato infiammatorio di cellule linfoistiocitiche è presente nel derma superiore e migra nell'epidermide (esocitosi). Poiché una biopsia cutanea non è in grado di distinguere tra i vari tipi di dermatite, questa procedura viene eseguita raramente, tranne nei rari casi in cui la diagnosi clinica non è chiara e per escludere altre condizioni come la psoriasi o il lichen planus.

Altre procedure. A volte può essere necessario eseguire colture batteriche, virali o fungine, nonché preparazioni microscopiche di idrossido di potassio alla ricerca di funghi o ectoparassiti. Dove l'attrezzatura è disponibile, la dermatite da contatto irritante può essere valutata e quantificata con vari metodi fisici, come colorimetria, evaporimetria, velocimetria Laser-Doppler, ultrasonografia e la misurazione dell'impedenza elettrica, conduttanza e capacità (Adams 1990).

Sul posto di lavoro. A volte, la causa di una dermatite professionale viene scoperta solo dopo un'attenta osservazione di un particolare cantiere. Tale visita consente al medico di vedere come viene svolto un compito e come potrebbe essere modificato per eliminare il rischio di dermatite professionale. Tali visite dovrebbero sempre essere concordate con l'ufficiale sanitario o il supervisore dell'impianto. Le informazioni che genera saranno utili sia al lavoratore che al datore di lavoro. In molte località, i lavoratori hanno il diritto di richiedere tali visite e molti cantieri hanno comitati attivi per la salute e la sicurezza che forniscono informazioni preziose.

Trattamento

Il trattamento locale di una dermatite vescicolare acuta consisterà in sottili medicazioni umide imbevute di soluzione salina tiepida, soluzione di Burow o acqua di rubinetto, lasciate in sede per 15-30 minuti, tre o quattro volte al giorno. Queste compresse sono seguite dall'applicazione di un forte corticosteroide topico. Man mano che la dermatite migliora e si asciuga, le medicazioni umide vengono distanziate e interrotte e la forza del corticosteroide diminuisce a seconda della parte del corpo da trattare.

Se la dermatite è grave o diffusa, è meglio trattarla con un ciclo di prednisone orale, da 0.5 a 1.0 mg/kg/die per due o tre settimane. Gli antistaminici sistemici di prima generazione vengono somministrati secondo necessità per fornire sedazione e sollievo dal prurito.

La dermatite subacuta di solito risponde a creme di corticosteroidi di media potenza applicate due o tre volte al giorno, spesso combinate con misure protettive come l'uso di fodere di cotone sotto guanti di vinile o di gomma quando non è possibile evitare il contatto con sostanze irritanti o allergeni.

La dermatite cronica richiederà l'uso di unguenti a base di corticosteroidi, insieme alla frequente applicazione di emollienti, più unti sono, meglio è. Può essere necessario trattare la dermatite persistente con psoralene e fototerapia con raggi ultravioletti A (PUVA) o con immunosoppressori sistemici come l'azatioprina (Guin 1995).

In tutti i casi, è indispensabile evitare rigorosamente le sostanze causali. È più facile per il lavoratore stare alla larga dagli agenti offensivi se gli vengono fornite informazioni scritte che specificano i loro nomi, sinonimi, fonti di esposizione e modelli di reazione incrociata. Questa stampa deve essere chiara, concisa e scritta in termini facilmente comprensibili per il paziente.

Compensazione del lavoratore

Spesso è necessario ritirare un paziente dal lavoro. Il medico dovrebbe specificare nel modo più preciso possibile la durata stimata del periodo di invalidità, tenendo presente che il ripristino completo della barriera epidermica richiede dalle quattro alle cinque settimane dopo la guarigione clinica della dermatite. Vanno diligentemente compilate le forme legali che consentiranno al lavoratore disabile di ricevere un'adeguata indennità. Infine, deve essere determinata l'entità della menomazione permanente o la presenza di limitazioni funzionali, che possono rendere un paziente inadatto a tornare al suo lavoro precedente e renderlo un candidato per la riabilitazione.

Di ritorno

L'obiettivo dei programmi di salute sul lavoro è consentire ai lavoratori di mantenere il proprio lavoro e la propria salute per diversi anni. Lo sviluppo di programmi efficaci richiede l'identificazione di fattori di rischio settoriali, basati sulla popolazione e specifici sul posto di lavoro. Queste informazioni possono quindi essere utilizzate per sviluppare politiche di prevenzione sia per i gruppi che per gli individui.

La Commissione per la salute e la sicurezza sul lavoro del Québec (Commission de la santé et de la sécurité au travail du Québec) ha caratterizzato le attività lavorative in 30 settori industriali, commerciali e dei servizi (Commission de la santé et de la sécurité au travail 1993). I suoi sondaggi rivelano che le dermatosi professionali sono più diffuse nelle industrie alimentari e delle bevande, nei servizi medici e sociali, nei servizi commerciali e personali vari e nell'edilizia (compresi i lavori pubblici). I lavoratori interessati sono generalmente impegnati in attività di assistenza, produzione, assemblaggio, riparazione, movimentazione di materiali, trasformazione alimentare o assistenza sanitaria.

Le dermatosi professionali sono particolarmente diffuse in due fasce di età: lavoratori giovani e inesperti che possono non essere consapevoli dei rischi talvolta insidiosi legati al loro lavoro, e quei lavoratori prossimi all'età pensionabile che possono non aver notato il progressivo inaridimento della loro pelle nel corso degli anni, che aumenta in più giornate lavorative consecutive. A causa di tale disidratazione, l'esposizione ripetuta a sostanze irritanti o astringenti precedentemente ben tollerate può causare dermatiti irritative in questi lavoratori.

Come indica la tabella 1, anche se la maggior parte dei casi di dermatosi occupazionale non comporta un risarcimento superiore a due settimane, un numero significativo di casi può persistere per oltre due mesi (Durocher e Paquette 1985). Questa tabella illustra chiaramente l'importanza di prevenire le dermatosi croniche che richiedono assenze lavorative prolungate.

Tabella 1. Dermatosi occupazionali in Quebec nel 1989: distribuzione per durata della retribuzione

Fonte: Commission de la santé et de la sécurité au travail, 1993.

Fattori di rischio

Molte sostanze utilizzate nell'industria sono in grado di provocare dermatosi, il cui rischio dipende dalla concentrazione della sostanza e dalla frequenza e durata del contatto con la pelle. Lo schema di classificazione generale presentato nella tabella 2 (sul retro) basato sulla classificazione dei fattori di rischio come meccanici, fisici, chimici o biologici, è uno strumento utile per l'identificazione dei fattori di rischio durante le visite in loco. Durante la valutazione sul posto di lavoro, la presenza di fattori di rischio può essere direttamente osservata o sospettata sulla base delle lesioni cutanee osservate. A questo si presta particolare attenzione nello schema di classificazione presentato nella tabella 2. In alcuni casi possono essere presenti effetti specifici per un dato fattore di rischio, mentre in altri i disturbi cutanei possono essere associati a diversi fattori in una data categoria. I disturbi di quest'ultimo tipo sono noti come effetti di gruppo. Gli effetti cutanei specifici dei fattori fisici sono elencati nella tabella 2 e descritti in altre sezioni di questo capitolo.

Tabella 2. Fattori di rischio e loro effetti sulla pelle

Fattori meccanici

Trauma
Attrito
Pressione
polveri

Fattori fisici

Radiazione
Umidità
calore
Freddo

Fattori chimici

Acidi, basi
Detergenti, solventi
Metalli, resine
Oli da taglio
Coloranti, catrame
Gomma, ecc.

Fattori biologici

batteri
I virus
Dermatofiti
parassiti
piante
Insetti

Cofattori di rischio

Eczema (atopico, disidrotico, seborroico, nummulare)
Psoriasi
Xeroderma
Acne

Effetti di gruppo

Tagli, punture, vesciche
Abrasioni, isomorfismo
Lichenificazione
calli

Effetti specifici

Fotodermatite, radiodermite, cancro
Macerazione, irritazione
Eruzione di calore, ustioni, eritema
Frostbite, xeroderma, orticaria, panniculite, fenomeno di Raynaud

Effetti di gruppo

Disidratazione
Infiammazione
Necrosi
Allergia
Fotodermatite
Discromia

Effetti specifici

Piodermite
Verruche multiple
Dermatomicosi
parassitosi
fitodermatite
Orticaria

I fattori meccanici includono l'attrito ripetuto, la pressione eccessiva e prolungata e l'azione fisica di alcune polveri industriali, i cui effetti sono funzione della forma e della dimensione delle particelle di polvere e dell'entità del loro attrito con la pelle. Le lesioni stesse possono essere meccaniche (soprattutto nei lavoratori esposti a vibrazioni ripetute), chimiche o termiche e includere lesioni fisiche (ulcere, vesciche), infezioni secondarie e isomorfismo (fenomeno di Koebner). Possono anche svilupparsi cambiamenti cronici, come cicatrici, cheloidi, discromie e il fenomeno di Raynaud, che è un'alterazione neurovascolare periferica causata dall'uso prolungato di strumenti vibranti.

I fattori chimici sono di gran lunga la causa più comune di dermatosi occupazionali. Stabilire un elenco esaustivo delle numerose sostanze chimiche non è pratico. Possono causare reazioni allergiche, irritanti o fotodermatotiche e possono lasciare sequele discromiche. Gli effetti dell'irritazione chimica variano dalla semplice essiccazione all'infiammazione fino alla completa necrosi cellulare. Maggiori informazioni su questo argomento sono fornite nell'articolo sulla dermatite da contatto. Le schede di sicurezza dei materiali, che forniscono informazioni tossicologiche e di altro tipo, sono strumenti indispensabili per sviluppare misure preventive efficaci contro le sostanze chimiche. Diversi paesi, infatti, richiedono ai produttori di sostanze chimiche di fornire a tutti i luoghi di lavoro che utilizzano i loro prodotti informazioni sui rischi per la salute sul lavoro posti dai loro prodotti.

Le infezioni batteriche, virali e fungine contratte sul posto di lavoro derivano dal contatto con materiali, animali o persone contaminati. Le infezioni includono piodermite, follicolite, panaris, dermatomicosi, antrace e brucellosi. I lavoratori del settore agroalimentare possono sviluppare verruche multiple sulle mani, ma solo se hanno già subito microtraumi e sono esposti a livelli di umidità eccessivi per periodi prolungati (Durocher e Paquette 1985). Sia gli animali che gli esseri umani, come gli asili nido e gli operatori sanitari, possono fungere da vettori di contaminazione parassitaria come acari, scabbia e pidocchi. La fitodermatite può essere causata da piante (rhu sp.) o fiori (alstromeria, crisantemi, tulipani). Infine, alcuni estratti di legno possono causare dermatiti da contatto.

Cofattori di rischio

Alcune patologie cutanee non professionali possono esacerbare gli effetti dei fattori ambientali sulla pelle dei lavoratori. Ad esempio, è stato a lungo riconosciuto che il rischio di dermatite da contatto irritante è notevolmente aumentato in individui con una storia clinica di atopia, anche in assenza di una dermatite atopica. In uno studio su 47 casi di dermatite irritativa da contatto delle mani di lavoratori del settore alimentare, il 64% aveva una storia di atopia (Cronin 1987). È stato dimostrato che gli individui con dermatite atopica sviluppano irritazioni più gravi se esposti al sodio lauril solfato, che si trova comunemente nei saponi (Agner 1991). La predisposizione alle allergie (Tipo I) (diatesi atopica) non aumenta tuttavia il rischio di dermatite da contatto allergica ritardata (Tipo IV), nemmeno al nichel (Schubert et al. 1987), l'allergene più comunemente sottoposto a screening. D'altra parte, è stato recentemente dimostrato che l'atopia favorisce lo sviluppo dell'orticaria da contatto (allergia di tipo I) al lattice di gomma tra gli operatori sanitari (Turjanmaa 1987; Durocher 1995) e al pesce tra i ristoratori (Cronin 1987).

Nella psoriasi, lo strato più esterno della pelle (strato corneo) è ispessito ma non calloso (paracheratosico) e meno resistente agli irritanti cutanei e alla trazione meccanica. Le lesioni cutanee frequenti possono peggiorare la psoriasi preesistente e sul tessuto cicatriziale possono svilupparsi nuove lesioni psoriasiche isomorfe.

Il contatto ripetuto con detergenti, solventi o polveri astringenti può portare a dermatiti da contatto irritanti secondarie in soggetti affetti da xerodermia. Allo stesso modo, l'esposizione agli oli per friggere può esacerbare l'acne.

Frodi

Una conoscenza approfondita dei fattori di rischio rilevanti è un prerequisito per stabilire programmi di prevenzione, che possono essere istituzionali o personali, come l'utilizzo di dispositivi di protezione individuale. L'efficacia dei programmi di prevenzione dipende dalla stretta collaborazione dei lavoratori e dei datori di lavoro durante il loro sviluppo. La tabella 3 fornisce alcune informazioni sulla prevenzione.

Tabella 3. Misure collettive (approccio di gruppo) alla prevenzione

Misure collettive

• Sostituzione

• Controllo ambientale:

Utilizzo di strumenti per la movimentazione dei materiali
ventilazione
Sistemi chiusi
Automazione

• Informazione e formazione

• Abitudini di lavoro attente

• Follow-up

Protezione personale

• Igiene della pelle

• Agenti protettivi

• Guanti

Prevenzione sul posto di lavoro

L'obiettivo principale delle misure preventive sul posto di lavoro è l'eliminazione dei rischi alla fonte. Quando fattibile, la sostituzione di una sostanza tossica con una non tossica è la soluzione ideale. Ad esempio, gli effetti tossici di un solvente impropriamente utilizzato per pulire la pelle possono essere eliminati sostituendo un detergente sintetico che non presenta rischi sistemici e che è meno irritante. Sono ora disponibili diverse polveri cementizie anallergiche che sostituiscono il solfato ferroso al cromo esavalente, un noto allergene. Nei sistemi di raffreddamento ad acqua, gli agenti anticorrosivi a base di cromati possono essere sostituiti dal borato di zinco, un allergene più debole (Mathias 1990). I biocidi allergenici negli oli da taglio possono essere sostituiti da altri conservanti. L'uso di guanti in gomma sintetica o PVC può eliminare lo sviluppo di allergie al lattice tra gli operatori sanitari. La sostituzione dell'aminoetanolamina con la trietanolamina nei flussi di saldatura usati per saldare i cavi di alluminio ha portato a una riduzione delle allergie (Lachapelle et al. 1992).

La modifica dei processi di produzione per evitare il contatto della pelle con sostanze pericolose può essere un'alternativa accettabile quando la sostituzione è impossibile o il rischio è basso. Semplici modifiche includono l'utilizzo di schermi o tubi flessibili per eliminare gli schizzi durante il trasferimento di liquidi o filtri che trattengono i residui e riducono la necessità di pulizia manuale. Possono anche funzionare punti di presa più naturali su strumenti e attrezzature che evitano di esercitare una pressione e un attrito eccessivi sulle mani e che impediscono il contatto della pelle con sostanze irritanti. Utile è la ventilazione di cattura locale con prese d'aria che limitino la nebulizzazione o riducano la concentrazione di polveri sospese nell'aria. Laddove i processi sono stati completamente automatizzati al fine di evitare rischi ambientali, occorre prestare particolare attenzione alla formazione degli addetti alla riparazione e alla pulizia delle apparecchiature e possono essere richieste misure preventive specifiche per limitare la loro esposizione (Lachapelle et al. 1992).

Tutto il personale deve essere consapevole dei pericoli presenti sul luogo di lavoro e le misure collettive possono essere efficaci solo se attuate insieme a a programma informativo completo. Le schede di sicurezza dei materiali possono essere utilizzate per identificare sostanze pericolose e potenzialmente pericolose. I segnali di avvertimento di pericolo possono essere utilizzati per identificare rapidamente queste sostanze. Un semplice codice colore consente la codifica visiva del livello di rischio. Ad esempio, un bollino rosso potrebbe segnalare la presenza di un pericolo e la necessità di evitare il contatto diretto con la pelle. Questo codice sarebbe appropriato per una sostanza corrosiva che attacca rapidamente la pelle. Analogamente, un adesivo giallo potrebbe indicare la necessità di prudenza, ad esempio quando si tratta di una sostanza in grado di danneggiare la pelle a seguito di contatti ripetuti o prolungati (Durocher 1984). L'esposizione periodica di poster e l'uso occasionale di ausili audiovisivi rafforzano le informazioni fornite e stimolano l'interesse per i programmi di prevenzione della dermatosi professionale.

Informazioni complete sui pericoli associati alle attività lavorative devono essere fornite ai lavoratori prima dell'inizio del lavoro. In diversi paesi, i lavoratori ricevono una formazione professionale speciale da parte di istruttori professionisti.

La formazione sul posto di lavoro deve essere ripetuta ogni volta che un processo o un'attività viene modificata con conseguente modifica dei fattori di rischio. Né un atteggiamento allarmista né paternalistico favorisce buoni rapporti di lavoro. I datori di lavoro e i lavoratori sono partner che desiderano entrambi che il lavoro venga eseguito in sicurezza e le informazioni fornite saranno credibili solo se realistiche.

Data l'assenza di standard di sicurezza per le sostanze dermatotossiche (Mathias 1990), le misure preventive devono essere supportate da una vigile osservazione dello stato della pelle dei lavoratori. Fortunatamente questo è facilmente attuabile, poiché la pelle, in particolare quella delle mani e del viso, può essere osservata direttamente da tutti. L'obiettivo di questo tipo di osservazione è l'identificazione di segni precoci di modificazioni cutanee che indicano uno sconvolgimento dell'equilibrio naturale del corpo. I lavoratori e gli specialisti in materia di salute e sicurezza dovrebbero pertanto prestare attenzione ai seguenti segnali di allarme precoce:

• essiccazione progressiva
• macerazione
• ispessimento localizzato
• traumi frequenti
• arrossamento, in particolare intorno ai peli.

L'identificazione e il trattamento tempestivi delle patologie cutanee sono essenziali e devono essere identificati i loro fattori causali sottostanti, per evitare che diventino cronici.

Quando i controlli sul posto di lavoro non sono in grado di proteggere la pelle dal contatto con sostanze pericolose, la durata del contatto con la pelle dovrebbe essere ridotta al minimo. A tal fine, i lavoratori dovrebbero avere facile accesso ad adeguate attrezzature igieniche. La contaminazione dei detergenti può essere evitata utilizzando contenitori chiusi dotati di una pompa che eroga una quantità adeguata di detergente con una sola pressione. La selezione dei detergenti richiede un compromesso tra il potere pulente e il potenziale di irritazione. Ad esempio, i cosiddetti detergenti ad alte prestazioni contengono spesso solventi o abrasivi che aumentano l'irritazione. Il detergente selezionato dovrebbe tenere conto delle caratteristiche specifiche del luogo di lavoro, poiché i lavoratori spesso si limitano a utilizzare un solvente se i detergenti disponibili sono inefficaci. I detergenti possono assumere la forma di saponi, detergenti sintetici, paste o creme senz'acqua, preparati abrasivi e agenti antimicrobici (Durocher 1984).

In diverse professioni, l'applicazione di una crema protettiva prima del lavoro facilita la pulizia della pelle, indipendentemente dal detergente utilizzato. In tutti i casi, la pelle deve essere accuratamente risciacquata e asciugata dopo ogni lavaggio. La mancata osservanza può aumentare l'irritazione, ad esempio per riemulsionamento dei residui di sapone causati dall'umidità all'interno dei guanti impermeabili.

I saponi industriali sono solitamente forniti come liquidi erogati dalla pressione della mano. Sono composti da acidi grassi di origine animale (strutto) o vegetale (olio), tamponati con una base (es. idrossido di sodio). Il tampone può essere incompleto e può lasciare radicali liberi residui che sono in grado di irritare la pelle. Per evitare ciò, è desiderabile un pH quasi neutro (da 4 a 10). Questi saponi liquidi sono adeguati per molte attività.

I detergenti sintetici, disponibili sia liquidi che in polvere, emulsionano i grassi. Così di solito rimuovono il sebo della pelle umana, che è una sostanza che protegge la pelle dalla disidratazione. L'emulsione cutanea è generalmente meno marcata con i saponi che con i detergenti sintetici ed è proporzionale alla concentrazione del detergente. Emollienti come glicerina, lanolina e lecitina vengono spesso aggiunti ai detergenti per contrastare questo effetto.

Le paste e le creme, dette anche “saponi senz'acqua”, sono emulsioni di sostanze oleose in acqua. Il loro principale agente di pulizia è un solvente, generalmente un derivato del petrolio. Sono chiamati "senza acqua" perché sono efficaci in assenza di acqua del rubinetto e sono tipicamente utilizzati per rimuovere lo sporco ostinato o per lavarsi le mani quando l'acqua non è disponibile. A causa della loro durezza, non sono considerati detergenti preferiti. Recentemente sono diventati disponibili “saponi senz'acqua” contenenti detergenti sintetici meno irritanti per la pelle rispetto ai solventi. L'American Association of Soap and Detergent Manufacturers consiglia di lavare con un sapone delicato dopo aver utilizzato "saponi senz'acqua" a base di solventi. I lavoratori che usano "saponi senz'acqua" tre o quattro volte al giorno dovrebbero applicare una lozione o una crema idratante alla fine della giornata lavorativa, per evitare che si secchino.

Le particelle abrasive, che spesso vengono aggiunte a uno dei detergenti sopra descritti per aumentarne il potere pulente, sono irritanti. Possono essere solubili (ad esempio borace) o insolubili. Gli abrasivi insolubili possono essere minerali (es. pomice), vegetali (es. gusci di noci) o sintetici (es. polistirene).

I detergenti antimicrobici dovrebbero essere utilizzati solo nei luoghi di lavoro in cui esiste un rischio reale di infezione, poiché molti di essi sono potenziali allergeni e i lavoratori non dovrebbero essere esposti inutilmente.

Sotto l'influenza di determinate sostanze o di lavaggi ripetuti, le mani dei lavoratori possono tendere a seccarsi. Il mantenimento a lungo termine di una buona igiene della pelle in queste condizioni richiede un'idratazione quotidiana, la cui frequenza dipenderà dall'individuo e dal tipo di lavoro. In molti casi sono adeguate lozioni o creme idratanti, note anche come creme per le mani. In caso di forte secchezza o quando le mani sono immerse per periodi prolungati, sono più indicate le vaseline idrofile. Le cosiddette creme protettive o barriera sono solitamente creme idratanti; possono contenere siliconi o ossidi di zinco o titanio. Le creme protettive specifiche per l'esposizione sono rare, ad eccezione di quelle che proteggono dalle radiazioni ultraviolette. Questi sono stati notevolmente migliorati negli ultimi anni e ora forniscono una protezione efficace sia contro i raggi UV-A che contro i raggi UV-B. Si raccomanda un fattore di protezione minimo di 15 (scala nordamericana). La crema StokogarÔ sembra essere efficace contro le dermatiti da contatto causate dall'edera velenosa. Le creme protettive o barriera non dovrebbero mai essere viste come equivalenti a qualche forma di guanto impermeabile invisibile (Sasseville 1995). Inoltre, le creme protettive sono efficaci solo su una pelle sana.

Sebbene a poche persone piaccia indossare dispositivi di protezione, potrebbe non esserci scelta quando le misure sopra descritte sono inadeguate. L'equipaggiamento protettivo comprende: stivali, grembiuli, visiere, maniche, tute, scarpe e guanti. Questi sono discussi altrove nel Enciclopedia.

Molti lavoratori lamentano che i guanti protettivi riducono la loro destrezza, ma il loro uso è comunque inevitabile in alcune situazioni. Sono necessari sforzi speciali per ridurre al minimo i loro disagi. Sono disponibili molte tipologie, sia permeabili (cotone, pelle, rete metallica, KevlaÔamianto) che impermeabili (lattice di gomma, neoprene, nitrile, cloruro di polivinile, VitoÔ, alcool polivinilico, polietilene) all'acqua. Il tipo selezionato dovrebbe tenere conto delle esigenze specifiche di ogni situazione. Il cotone offre una protezione minima ma una buona ventilazione. La pelle è efficace contro l'attrito, la pressione, la trazione e alcuni tipi di lesioni. La rete metallica protegge dai tagli. Kevla... è resistente al fuoco. L'amianto è resistente al fuoco e al calore. La resistenza ai solventi dei guanti impermeabili all'acqua è molto variabile e dipende dalla loro composizione e spessore. Per aumentare la resistenza ai solventi, alcuni ricercatori hanno sviluppato guanti che incorporano più strati polimerici.

Diverse caratteristiche devono essere prese in considerazione quando si selezionano i guanti. Questi includono spessore, flessibilità, lunghezza, rugosità, regolazione del polso e delle dita e resistenza chimica, meccanica e termica. Diversi laboratori hanno sviluppato tecniche, basate sulla misurazione dei tempi di permeabilità e delle costanti di permeabilità, con cui stimare la resistenza dei guanti a sostanze chimiche specifiche. Sono disponibili anche elenchi per guidare la scelta dei guanti (Lachapelle et al. 1992; Berardinelli 1988).

In alcuni casi, l'uso prolungato di guanti protettivi può causare dermatiti allergiche da contatto dovute ai componenti dei guanti o agli allergeni che penetrano nei guanti. L'uso di guanti protettivi è anche associato a un aumento del rischio di irritazione cutanea, a causa dell'esposizione prolungata a livelli elevati di umidità all'interno del guanto o alla penetrazione di sostanze irritanti attraverso le perforazioni. Per evitare il deterioramento delle loro condizioni, tutti i lavoratori che soffrono di dermatite alle mani, indipendentemente dalla sua origine, dovrebbero evitare di indossare guanti che aumentano il calore e l'umidità intorno alle loro lesioni.

La definizione di un programma completo di prevenzione della dermatosi professionale dipende dall'attento adattamento degli standard e dei principi alle caratteristiche uniche di ciascun posto di lavoro. Per garantire la loro efficacia, i programmi di prevenzione dovrebbero essere rivisti periodicamente per tenere conto dei cambiamenti sul posto di lavoro, dell'esperienza con il programma e dei progressi tecnologici.

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La funzione dell'epitelio dell'epidermide è quella di formare lo strato superficiale o corneo della pelle, di cui il componente principale è la proteina fibrosa, la cheratina. In alcune aree l'epitelio è appositamente sviluppato per produrre un particolare tipo di struttura cheratinica. Uno di questi sono i capelli e un altro sono le unghie. La lamina ungueale è formata in parte dall'epitelio della matrice e in parte da quello del letto ungueale. L'unghia cresce allo stesso modo del pelo e dello strato corneo e risente di meccanismi patogenetici simili a quelli responsabili delle malattie del pelo e dell'epidermide. Alcuni elementi come l'arsenico e il mercurio si accumulano nell'unghia come nei capelli.

La figura 1 mostra che la matrice ungueale è un'invaginazione dell'epitelio ed è ricoperta dalla piega ungueale alla sua base. Un sottile film di strato corneo chiamato cuticola serve a sigillare lo spazio paronichiale estendendosi dalla piega ungueale alla lamina ungueale.

Figura 1. La struttura dell'unghia.

Le parti più vulnerabili dell'unghia sono la piega ungueale e l'area sotto la punta della lamina ungueale, sebbene la lamina ungueale stessa possa subire traumi fisici o chimici diretti. Sostanze chimiche o agenti infettivi possono penetrare sotto la lamina ungueale al suo margine libero. L'umidità e gli alcali possono distruggere la cuticola e consentire l'ingresso di batteri e funghi che causeranno l'infiammazione del tessuto paronichiale e produrranno un disturbo secondario della crescita della lamina ungueale.

Le cause più frequenti di malattia delle unghie sono la paronichia cronica, la tigna, i traumi, la psoriasi, la circolazione alterata e l'eczema o altre dermatiti. La paronichia è un'infiammazione della piega ungueale. La paronichia acuta è una condizione suppurativa dolorosa che richiede un trattamento antibiotico e talvolta chirurgico. La paronichia cronica segue la perdita della cuticola che permette l'ingresso di acqua, batteri e Candida albicans penetrare nello spazio paronichiale. È comune tra le persone con un'intensa esposizione all'acqua, sostanze alcaline e detergenti, come il personale di cucina, addetti alle pulizie, preparatori di frutta e verdura e inscatolatori e casalinghe. Il recupero completo non può essere raggiunto fino a quando non viene ripristinata l'integrità della cuticola e dell'eponichio che sigilla lo spazio paronichiale.

Anche l'esposizione a cemento, calce e solventi organici e lavori come quello del macellaio o del pollame possono causare traumi alle cuticole e alle pieghe ungueali.

Qualsiasi infiammazione o malattia della matrice ungueale può provocare distrofia (distorsione) della lamina ungueale, che di solito è il sintomo che ha portato la condizione all'attenzione del medico. L'esposizione al freddo gelido, o lo spasmo arterioso del fenomeno di Raynaud, può anche danneggiare la matrice e produrre distrofia ungueale. A volte il danno è temporaneo e la distrofia ungueale scompare dopo la rimozione della causa e il trattamento della condizione infiammatoria. (Un esempio è mostrato nella figura 2.)

Figura 2. Onicodistrofia secondaria a dermatite da contatto derivante da irritazione cronica.

Una delle cause dei danni alle unghie è l'applicazione diretta sull'unghia di alcune preparazioni cosmetiche, come strati di base sotto lo smalto, indurenti per unghie e medicazioni per unghie sintetiche.

Alcune occupazioni speciali possono causare danni alle unghie. C'è stata una segnalazione di distrofia dovuta alla manipolazione dei composti pesticidi dipiridilici concentrati paraquat e diquat. Durante la produzione di biossido di selenio, una polvere fine di questa sostanza può penetrare sotto la frangia della lamina ungueale e causare un'intensa irritazione e necrosi della punta delle dita e danni alla lamina ungueale. Occorre prestare attenzione per avvertire i lavoratori di questo pericolo e consigliare loro di pulire sempre le aree subungueali delle dita ogni giorno.

Alcuni tipi di dermatite allergica da contatto della punta delle dita provocano frequentemente una distrofia ungueale secondaria. Sei sensibilizzanti comuni che faranno questo sono:

1. ametocaina e anestetici locali chimicamente correlati utilizzati dai chirurghi dentali
2. formalina utilizzata da assistenti mortuari, anatomia, musei e assistenti di laboratorio
3. aglio e cipolla usati dai cuochi
4. bulbi e fiori di tulipano maneggiati da orticoltori e fioristi
5. p-terz- Resina di formaldeide di butilfenolo utilizzata da calzolai e riparatori
6. amminoetiletanolamina utilizzata in alcuni flussi di alluminio.

La diagnosi può essere confermata da un patch test positivo. La condizione della pelle e delle unghie si riprenderà quando il contatto cesserà.

Misure protettive

In molti casi le unghie possono essere salvaguardate mediante l'utilizzo di idonee protezioni per le mani. Tuttavia, in presenza di esposizione delle mani, le unghie dovrebbero ricevere cure adeguate, consistenti essenzialmente nella conservazione della cuticola e nella protezione dell'area subungueale. La pelle sotto il margine libero delle unghie deve essere pulita quotidianamente per rimuovere detriti estranei o sostanze chimiche irritanti. Quando si utilizzano creme o lozioni barriera, è necessario prestare attenzione per garantire che la cuticola e l'area sotto il margine libero siano rivestite.

Per preservare la cuticola intatta è necessario evitare manicure o traumi eccessivi, macerazione per esposizione prolungata all'acqua e dissoluzione per esposizione ripetuta a soluzioni alcaline, solventi e detergenti.

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