Fattori eziologici

Il trauma cranico è costituito da lesione cranica, lesione cerebrale focale e lesione diffusa del tessuto cerebrale (Gennarelli e Kotapa 1992). Nel trauma cranico correlato al lavoro le cadute rappresentano la maggior parte delle cause (Kraus e Fife 1985). Altre cause legate al lavoro includono essere colpiti da attrezzature, macchinari o articoli correlati e da veicoli a motore su strada. I tassi di lesioni cerebrali correlate al lavoro sono nettamente più alti tra i giovani lavoratori rispetto a quelli più anziani (Kraus e Fife 1985).

Professioni a rischio

I lavoratori coinvolti nell'estrazione mineraria, nell'edilizia, nella guida di veicoli a motore e nell'agricoltura sono maggiormente a rischio. Il trauma cranico è comune negli sportivi come pugili e calciatori.

Neuropatofisiologia

La frattura del cranio può verificarsi con o senza danni al cervello. Tutte le forme di lesione cerebrale, siano esse derivanti da trauma cranico penetrante o chiuso, possono portare allo sviluppo di gonfiore del tessuto cerebrale. I processi fisiopatologici vasogenico e citogenico attivi a livello cellulare provocano edema cerebrale, aumento della pressione intracranica e ischemia cerebrale.

Le lesioni cerebrali focali (ematomi epidurali, subdurali o intracranici) possono causare non solo danni cerebrali locali, ma un effetto di massa all'interno del cranio, che porta a spostamento della linea mediana, ernia e infine compressione del tronco encefalico (mezencefalo, ponte e midollo allungato), causando , prima un calo del livello di coscienza, poi arresto respiratorio e morte (Gennarelli e Kotapa 1992).

Le lesioni cerebrali diffuse rappresentano traumi da taglio a innumerevoli assoni del cervello e possono manifestarsi come qualsiasi cosa, da una sottile disfunzione cognitiva a una grave disabilità.

Dati epidemiologici

Ci sono poche statistiche affidabili sull'incidenza di lesioni alla testa da attività legate al lavoro.

Negli Stati Uniti, le stime dell'incidenza del trauma cranico indicano che almeno 2 milioni di persone subiscono tali lesioni ogni anno, con quasi 500,000 ricoveri ospedalieri (Gennarelli e Kotapa 1992). Circa la metà di questi pazienti è stata coinvolta in incidenti automobilistici.

Uno studio sulle lesioni cerebrali nei residenti della contea di San Diego, in California, nel 1981, ha mostrato che il tasso complessivo di infortuni sul lavoro per i maschi era di 19.8 per 100,000 lavoratori (45.9 per 100 milioni di ore lavorative). I tassi di incidenza delle lesioni cerebrali correlate al lavoro per il personale civile e militare maschile erano rispettivamente di 15.2 e 37.0 per 100,000 lavoratori. Inoltre, l'incidenza annuale di tali infortuni era del 9.9 per 100 milioni di ore lavorative per i maschi nella forza lavoro (18.5 per 100 milioni di ore per il personale militare e 7.6 per 100 milioni di ore per i civili) (Kraus e Fife 1985). Nello stesso studio, circa il 54% delle lesioni cerebrali civili legate al lavoro derivava da cadute e l'8% riguardava incidenti automobilistici su strada (Kraus e Fife 1985).

Segni e sintomi

I segni ei sintomi variano tra le diverse forme di trauma cranico (tabella 1) (Gennarelli e Kotapa 1992) e le diverse sedi della lesione cerebrale traumatica (Gennarelli e Kotapa 1992; Gorden 1991). In alcune occasioni, possono verificarsi più forme di trauma cranico nello stesso paziente.

Tabella 1. Classificazione delle lesioni craniche traumatiche.

Lesioni al cranio

Le fratture della volta cerebrale, sia lineari che depresse, possono essere rilevate mediante esami radiologici, in cui la posizione e la profondità della frattura sono clinicamente più importanti.

Le fratture della base cranica, in cui le fratture di solito non sono visibili sulle radiografie craniche convenzionali, possono essere rilevate meglio mediante tomografia computerizzata (TC). Può anche essere diagnosticato da reperti clinici come la fuoriuscita di liquido cerebropinale dal naso (rinorrea CSF) o dall'orecchio (otorrea CSF), o sanguinamento sottocutaneo nelle aree periorbitali o mastoidee, sebbene questi possano richiedere 24 ore per comparire.

Lesioni focali del tessuto cerebrale (Gennarelli e Kotapa 1992;Gorden 1991)

Ematoma:

L'ematoma epidurale è solitamente dovuto a sanguinamento arterioso e può essere associato a una frattura del cranio. Il sanguinamento è visto distintamente come una densità biconvessa sulla TAC. È caratterizzata clinicamente da una transitoria perdita di coscienza subito dopo la lesione, seguita da un periodo di lucidità. La coscienza può deteriorarsi rapidamente a causa dell'aumento della pressione intracranica.

L'ematoma subdurale è il risultato di sanguinamento venoso sotto la dura madre. L'emorragia subdurale può essere classificata come acuta, subacuta o cronica, in base al decorso temporale dello sviluppo dei sintomi. I sintomi derivano dalla pressione diretta sulla corteccia sotto l'emorragia. La TAC della testa mostra spesso un deficit a forma di mezzaluna.

L'ematoma intracerebrale deriva da sanguinamento all'interno del parenchima degli emisferi cerebrali. Può verificarsi al momento del trauma o può comparire alcuni giorni dopo (Cooper 1992). I sintomi sono generalmente drammatici e comprendono un livello di coscienza acutamente depresso e segni di aumento della pressione intracranica, come mal di testa, vomito, convulsioni e coma. L'emorragia subaracnoidea può verificarsi spontaneamente come risultato di un aneurisma della bacca rotto o può essere causata da un trauma cranico.

Nei pazienti con qualsiasi forma di ematoma, il deterioramento della coscienza, la pupilla dilatata omolaterale e l'emiparesi controlaterale suggeriscono un ematoma in espansione e la necessità di una valutazione neurochirurgica immediata. La compressione del tronco encefalico rappresenta circa il 66% dei decessi per trauma cranico (Gennarelli e Kotapa 1992).

Contusione cerebrale:

Ciò si presenta come perdita temporanea di coscienza o deficit neurologici. La perdita di memoria può essere retrograda (perdita di memoria un periodo di tempo prima della lesione) o anterograda (perdita della memoria attuale). Le scansioni TC mostrano molteplici piccole emorragie isolate nella corteccia cerebrale. I pazienti sono a più alto rischio di successivo sanguinamento intracranico.

Lesioni diffuse del tessuto cerebrale (Gennarelli e Kotapa 1992;Gorden 1991)

Concussione:

La commozione cerebrale lieve è definita come un'interruzione di funzioni (come la memoria) che si risolve rapidamente (meno di 24 ore), secondaria a un trauma. Ciò include sintomi sottili come la perdita di memoria e evidenti come l'incoscienza.

La commozione cerebrale classica si manifesta come una disfunzione neurologica temporanea, reversibile, a lenta risoluzione, come la perdita di memoria, spesso accompagnata da una significativa perdita di coscienza (più di 5 minuti, meno di 6 ore). La TAC è normale.

Danno assonale diffuso: 

Ciò si traduce in uno stato comatoso prolungato (più di 6 ore). Nella forma più lieve, il coma dura da 6 a 24 ore e può essere associato a deficit neurologici o cognitivi di lunga data o permanenti. Un coma di forma moderata dura più di 24 ore ed è associato a una mortalità del 20%. La forma grave mostra una disfunzione del tronco encefalico con coma che dura più di 24 ore o addirittura mesi, a causa del coinvolgimento del sistema di attivazione reticolare.

Diagnosi e diagnosi differenziale

A parte l'anamnesi e gli esami neurologici seriali e uno strumento di valutazione standard come la Glasgow Coma Scale (tabella 2), gli esami radiologici sono utili per fare una diagnosi definitiva. Una TAC della testa è il test diagnostico più importante da eseguire in pazienti con reperti neurologici dopo un trauma cranico (Gennarelli e Kotapa 1992; Gorden 1991; Johnson e Lee 1992), e consente una valutazione rapida e accurata delle lesioni chirurgiche e non chirurgiche in i pazienti gravemente feriti (Johnson e Lee 1992). La risonanza magnetica (RM) è complementare alla valutazione del trauma cranico cerebrale. Molte lesioni sono identificate dall'imaging RM come contusioni corticali, piccoli ematomi subdurali e lesioni assonali diffuse che possono non essere viste agli esami TC (Sklar et al. 1992).

Tabella 2. Scala del coma di Glasgow.

Trattamento e prognosi

I pazienti con trauma cranico devono essere indirizzati al pronto soccorso ed è importante una consultazione neurochirurgica. Tutti i pazienti noti per essere incoscienti per più di 10-15 minuti, o con una frattura del cranio o un'anomalia neurologica, richiedono il ricovero ospedaliero e l'osservazione, poiché esiste la possibilità di un deterioramento ritardato dovuto all'espansione delle lesioni di massa (Gennarelli e Kotapa 1992).

A seconda del tipo e della gravità del trauma cranico, può essere necessaria la somministrazione di ossigeno supplementare, un'adeguata ventilazione, la diminuzione dell'acqua cerebrale mediante somministrazione endovenosa di agenti iperosmolari ad azione rapida (p. es., mannitolo), corticosteroidi o diuretici e la decompressione chirurgica. È consigliabile una riabilitazione appropriata in una fase successiva.

Uno studio multicentrico ha rivelato che il 26% dei pazienti con grave trauma cranico aveva un buon recupero, il 16% era moderatamente disabile e il 17% era gravemente disabile o vegetativo (Gennarelli e Kotapa 1992). Uno studio di follow-up ha anche rilevato mal di testa persistente nel 79% dei casi più lievi di trauma cranico e difficoltà di memoria nel 59% (Gennarelli e Kotapa 1992).

Frodi

Programmi di educazione alla sicurezza e alla salute per la prevenzione degli infortuni sul lavoro dovrebbero essere istituiti a livello aziendale per lavoratori e dirigenti. Dovrebbero essere applicate misure preventive per mitigare il verificarsi e la gravità delle lesioni alla testa dovute a cause legate al lavoro come cadute e incidenti di trasporto.

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