Sfondo geopolitico

Lo sviluppo predominante dell'industria pesante (industria siderurgica, fonderie e raffinerie), delle industrie metalmeccaniche e dei macchinari, e l'enfasi sulla produzione di energia nell'Europa centrale e orientale, hanno predeterminato in modo significativo la struttura delle economie della regione per ultimi quattro decenni. Questo stato di cose ha portato a esposizioni relativamente elevate a determinati tipi di rischi professionali sul posto di lavoro. Gli attuali sforzi per trasformare le economie esistenti sulla falsariga del modello dell'economia di mercato e per migliorare la sicurezza e la salute sul lavoro hanno finora avuto un notevole successo, dato il breve periodo di tempo per tale sforzo.

Fino a poco tempo fa, assicurare la prevenzione degli effetti nocivi sulla salute delle sostanze chimiche presenti negli ambienti di lavoro e nell'ambiente, nell'acqua potabile e nel paniere alimentare della popolazione era previsto dall'obbligo del rispetto delle norme igienico-sanitarie e dei limiti di esposizione professionale quali il Massimo Concentrazioni ammissibili (MAC), valori limite di soglia (TLV) e dose giornaliera ammissibile (ADI). I principi dei test di tossicità e della valutazione dell'esposizione raccomandati da varie organizzazioni internazionali, inclusi gli standard applicati nei paesi dell'Unione Europea, diventeranno sempre più compatibili con quelli utilizzati nei paesi dell'Europa centrale e orientale man mano che questi ultimi si integreranno gradualmente con altre economie europee .

Nel corso degli anni '1980 è stata sempre più riconosciuta la necessità di armonizzare le metodologie e gli approcci scientifici nel campo della tossicologia e della standardizzazione igienica applicati nei paesi dell'OCSE con quelli utilizzati nei paesi membri del Consiglio di mutua assistenza economica (CMEA). Ciò è dovuto principalmente ai crescenti livelli di produzione e commercio, compresi i prodotti chimici industriali e agricoli. Un fattore che ha contribuito a favorire l'urgenza con cui queste considerazioni sono state viste è stato un crescente problema di inquinamento dell'aria e dei fiumi oltre i confini nazionali in Europa (Bencko e Ungváry 1994).

Il modello economico dell'Europa orientale e centrale era basato su una politica economica pianificata centralmente orientata allo sviluppo delle industrie metallurgiche di base e del settore energetico. Dal 1994, salvo piccole modifiche, le economie della Federazione Russa, dell'Ucraina, della Bielorussia, della Polonia e delle Repubbliche Ceca e Slovacca avevano conservato le loro vecchie strutture (Pokrovsky 1993).

L'estrazione del carbone è un'industria ampiamente sviluppata nella Repubblica ceca. Allo stesso tempo, l'estrazione del carbone nero (ad esempio, nella regione della Moravia settentrionale della Repubblica Ceca) è una causa del 67% di tutti i nuovi casi di pneumoconiosi nel paese. La lignite viene estratta nelle miniere a cielo aperto nella Boemia settentrionale, nella Slesia meridionale e nelle parti limitrofe della Germania. Le centrali termiche, gli impianti chimici e le miniere di lignite hanno contribuito pesantemente all'inquinamento ambientale di questa regione, formando il cosiddetto “triangolo nero” o “sporco” d'Europa. L'uso incontrollato di pesticidi e fertilizzanti in agricoltura non era eccezionale (Repubblica Federale Ceca e Slovacca 1991b).

La forza lavoro della Repubblica Ceca conta circa 5 milioni di dipendenti. Circa 405,500 lavoratori (ovvero l'8.1% della popolazione attiva) sono coinvolti in operazioni pericolose (Ministero della Salute della Repubblica Ceca 1992). La figura 1 presenta i dati sul numero di lavoratori esposti a diversi rischi professionali e la proporzione di donne tra di loro.

Immagine 1. Numero di lavoratori in Repubblica Ceca esposti ai rischi professionali più gravi

Esigenze mutevoli

Il sistema di medicina del lavoro della Repubblica Ceca ha attraversato tre fasi consecutive nel suo sviluppo ed è stato influenzato dai cambiamenti politici ed economici nel paese (Pelclová, Weinstein e Vejlupková 1994).

Fase 1: 1932-48. Questo periodo fu segnato dalla fondazione del primo Dipartimento di Medicina del Lavoro da parte del professor J. Teisinger presso la più antica università dell'Europa centrale, la Charles University (fondata nel 1348). Successivamente, nel 1953, questo reparto divenne la Clinica di Medicina del Lavoro, con 27 posti letto. Il professor Teisinger ha anche fondato l'Istituto di ricerca sulla salute sul lavoro e nel 1962 il Centro di informazione sui veleni presso la Clinica. Ha ricevuto numerosi premi internazionali, tra cui un premio dell'American Association of Industrial Hygienists nel 1972 per il suo contributo personale allo sviluppo della salute sul lavoro.

Fase 2: 1949-88. Questo periodo presentava numerose incongruenze, per certi aspetti caratterizzato da notevoli carenze e per altri da netti vantaggi. È stato riconosciuto che il sistema esistente di medicina del lavoro, per molti versi affidabile e ben sviluppato, doveva tuttavia essere riorganizzato. L'assistenza sanitaria era considerata un diritto civile fondamentale garantito dalla Costituzione. I sei principi fondamentali del sistema sanitario (Repubblica Federale Ceca e Slovacca 1991a) erano:

• integrazione pianificata dell'assistenza sanitaria nella società

• promozione di uno stile di vita sano

• sviluppo scientifico e tecnico

• prevenzione delle malattie fisiche e mentali

• accesso libero e universale ai servizi sanitari

• preoccupazione da parte dello Stato per un ambiente sano.

Nonostante alcuni progressi, nessuno di questi obiettivi era stato pienamente raggiunto. L'aspettativa di vita (67 anni per gli uomini e 76 anni per le donne) è la più breve tra i paesi industrializzati. C'è un alto tasso di mortalità per malattie cardiovascolari e cancro. Circa il 26% dei cechi adulti è obeso e il 44% di loro ha livelli di colesterolo superiori a 250 mg/dl. La dieta contiene molti grassi animali ed è povera di frutta e verdura fresca. Il consumo di alcol è relativamente elevato e circa il 45% degli adulti fuma; il fumo uccide circa 23,000 persone all'anno.

Le cure mediche, le cure dentistiche e le medicine sono state fornite gratuitamente. Il numero di medici (36.6 per 10,000 abitanti) e di infermieri (68.2 per 10,000) è tra i più alti al mondo. Ma col passare del tempo il governo divenne incapace di coprire le sempre crescenti ed abbondanti spese necessarie alla sanità pubblica. C'erano state carenze temporanee di alcuni farmaci e attrezzature, nonché difficoltà nel fornire servizi di assistenza sanitaria e riabilitazione. La struttura esistente, che non permetteva al paziente di scegliere il proprio medico di base, creava molti problemi. Il personale medico che lavorava negli ospedali statali riceveva stipendi fissi bassi e non aveva incentivi a fornire più servizi sanitari. Non esisteva un sistema sanitario privato. Negli ospedali, il principale criterio di funzionamento accettabile era la “percentuale di posti letto occupati” e non la qualità dell'assistenza sanitaria fornita.

Tuttavia, c'erano aspetti positivi del sistema centralizzato statale di salute sul lavoro. Uno di questi era una registrazione quasi completa dei luoghi di lavoro pericolosi e un sistema ben organizzato di controllo igienico fornito dal Servizio Igienico. I servizi interni di medicina del lavoro istituiti nelle grandi imprese industriali hanno facilitato la fornitura di servizi sanitari completi, comprese le visite mediche periodiche e il trattamento dei lavoratori. Le piccole imprese private, che di solito pongono molti problemi ai programmi di medicina del lavoro, non esistevano.

La situazione era simile in agricoltura, dove non c'erano piccole aziende private, ma grandi cooperative: un medico del lavoro che lavorava in un centro sanitario di una fabbrica o di una fattoria cooperativa forniva servizi di medicina del lavoro per i lavoratori.

L'applicazione della legislazione in materia di salute e sicurezza sul lavoro è talvolta contraddittoria. Dopo che un igienista industriale o un ispettore di fabbrica ha effettuato un'ispezione di un luogo di lavoro pericoloso, che aveva richiesto la riduzione del livello di esposizione professionale e l'applicazione degli standard di salute e sicurezza prescritti, piuttosto che correggere i rischi, i lavoratori avrebbero ricevuto un compenso monetario invece. Oltre al fatto che le imprese spesso non hanno intrapreso alcuna azione per migliorare le condizioni di lavoro, i lavoratori stessi non erano interessati a migliorare le proprie condizioni di lavoro, ma hanno scelto di continuare a ricevere bonus invece di cambiamenti nell'ambiente di lavoro. Inoltre, un lavoratore che ha contratto una malattia professionale ha ricevuto un compenso monetario consistente in base alla gravità della malattia e al livello della sua retribuzione precedente. Tale situazione ha prodotto conflitti di interesse tra igienisti industriali, medici del lavoro, sindacati e imprese. Poiché molti dei benefici sono stati pagati dallo Stato e non dall'impresa, quest'ultima spesso ha trovato più conveniente non migliorare la sicurezza e la salute sul posto di lavoro.

Per quanto strano possa sembrare, alcuni standard igienici, compresi i livelli ammissibili ei limiti di esposizione professionale, erano più rigorosi di quelli degli Stati Uniti e dei paesi dell'Europa occidentale. Pertanto, a volte era impossibile non superarli con macchinari e attrezzature obsoleti. I luoghi di lavoro che superavano i limiti sono stati classificati nella "categoria 4", o più pericolosi, ma per motivi economici la produzione non è stata interrotta e ai lavoratori sono state invece offerte indennità compensative.

Fase 3: 1989-oggi. La “rivoluzione di velluto” del 1989 ha consentito un inevitabile cambiamento del sistema sanitario pubblico. La riorganizzazione è stata piuttosto complessa ea volte difficile da realizzare: si pensi, ad esempio, che il sistema sanitario ha più posti letto negli ospedali e medici ogni 10,000 abitanti di qualsiasi paese industrializzato mentre utilizza risorse finanziarie sproporzionatamente inferiori.

Lo stato attuale della sicurezza e della salute sul lavoro

Il rischio professionale più frequente sul posto di lavoro nella Repubblica Ceca è il rumore: circa il 65.8% di tutti i lavoratori a rischio è esposto a questo rischio professionale (Figura 8). Il secondo grande rischio legato al lavoro è la polvere fibrogena, che rappresenta un rischio professionale per circa il 21.3% di tutti i lavoratori a rischio. Circa il 14.3% dei lavoratori è esposto a sostanze chimiche tossiche. Più di mille di questi sono esposti a toluene, monossido di carbonio, piombo, benzina, benzene, xilene, composti organofosforici, cadmio, mercurio, manganese, tricloroetilene, stirene, tetracloroetilene, anilina e nitrobenzene. Un altro pericolo fisico, la vibrazione mano-braccio locale, rappresenta un pericolo per il 10.5% di tutti i lavoratori a rischio. Altri lavoratori sono esposti a cancerogeni chimici, radiazioni ionizzanti e sostanze pericolose che causano lesioni cutanee.

Il numero di casi riconosciuti di malattia professionale nella Repubblica Ceca nel 1981-92 è presentato nella figura 2.

Figura 2. Malattie professionali nella Repubblica Ceca nel periodo 1981-1992

L'aumento della morbilità da malattie professionali nel 1990-91 era dovuto al processo di riclassificazione delle malattie professionali richiesto dai minatori e dai lavoratori di altre professioni e dai loro sindacati. Hanno chiesto di cambiare lo stato di “essere in pericolo di malattia professionale”, utilizzato per forme meno evidenti di menomazione professionale con basso compenso, in malattia pienamente risarcita. Lo stato di “pericolo” è stato riconsiderato dal Ministero della Salute nel 1990 per le seguenti tipologie di patologia professionale:

• forme lievi di pneumoconiosi

• forme lievi di disturbi muscoloscheletrici cronici dovuti a sovraccarico e vibrazioni

• forme lievi di ipoacusia professionale.

La riclassificazione è stata effettuata per tutti i casi precedenti al 1990 e ha riguardato 6,272 casi nel 1990 e 3,222 casi nel 1991 (figura 2). Successivamente lo status di “pericolo” è stato abolito. La figura 3 presenta i dati su 3,406 nuovi casi di malattie professionali per categoria diagnosticati nella Repubblica ceca nel 1992; 1,022 casi di queste malattie professionali sono stati diagnosticati nelle donne (Urban, Hamsova e Neecek 1993).

Figura 3. Malattie professionali nella Repubblica Ceca nel 1992

Alcune carenze nella fornitura di apparecchiature di misurazione per il campionamento e l'analisi di sostanze tossiche rendono difficile condurre valutazioni di igiene professionale sul posto di lavoro. D'altra parte, l'uso di biomarcatori nei test di esposizione per il monitoraggio dei lavoratori in occupazioni pericolose è praticato per una varietà di sostanze pericolose secondo le normative della Repubblica ceca. Test simili sono già stati legalmente codificati in Ungheria, Slovacchia, Slovenia, Croazia, Polonia e in alcuni altri paesi dell'Europa centrale e orientale. L'utilizzo dei test di esposizione per le visite mediche periodiche si è rivelato uno strumento molto efficace per il monitoraggio dell'esposizione del personale. Questa pratica ha consentito la diagnosi precoce di alcune malattie professionali e ne ha permesso la prevenzione, diminuendo così i costi di indennizzo.

La transizione verso l'economia di mercato e l'aumento dei costi dei servizi sanitari nella Repubblica ceca hanno avuto la loro influenza sui servizi di medicina del lavoro. In passato, il servizio o il centro di medicina del lavoro interno allo stabilimento forniva sia sorveglianza sanitaria che cure ai lavoratori. Al giorno d'oggi, queste attività sono soggette ad alcune restrizioni. Ciò ha comportato una riduzione delle attività di sorveglianza sanitaria e di controllo dei rischi e un aumento del numero di infortuni e malattie professionali. I lavoratori delle piccole imprese in rapida crescita, che spesso operano con macchinari e attrezzature inaffidabili, sono praticamente fuori dalla portata dei professionisti della medicina del lavoro.

Progetti per il futuro

Un nuovo sistema di sanità pubblica nella Repubblica ceca dovrebbe incorporare i seguenti principi:

• prevenzione e promozione della salute

• accesso generale all'assistenza sanitaria “standard”.

• politica decentralizzata che determina l'erogazione dei servizi

• integrazione dei servizi sanitari in una rete territoriale

• maggiore autonomia degli operatori sanitari

• attenzione alle cure ambulatoriali

• assicurazione sanitaria obbligatoria

• partecipazione della comunità

• più opzioni per i pazienti

• nuovo partenariato pubblico/privato per fornire un'assistenza sanitaria “sopra gli standard” non più offerta dal settore pubblico.

L'introduzione del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria e la creazione dell'Ufficio generale di assicurazione sanitaria, che ha iniziato a funzionare nel gennaio 1993, nonché di compagnie di assicurazione sanitaria minori nella Repubblica ceca hanno segnato l'inizio della riforma nel settore della sanità pubblica. Questi cambiamenti hanno portato alcuni problemi ai servizi di medicina del lavoro, dato il loro carattere preventivo e l'alto costo delle cure negli ospedali. Pertanto, il ruolo delle strutture mediche ambulatoriali nel trattamento di pazienti con malattie convenzionali e correlate al lavoro è in costante aumento.

Il potenziale impatto dei continui cambiamenti sulla sicurezza e salute sul lavoro

La crescita della riforma nel settore della sanità pubblica ha creato una necessità di cambiamento per i medici del lavoro, gli igienisti industriali e le strutture mediche ospedaliere, e ha anche portato a concentrarsi sulla prevenzione. La capacità di concentrarsi sulla prevenzione e sulle forme più lievi di malattia è in parte spiegata dai precedenti risultati positivi e dal funzionamento relativamente buono del precedente sistema di medicina del lavoro, che aveva lavorato efficacemente per eliminare le principali malattie professionali gravi. I cambiamenti hanno comportato uno spostamento dell'attenzione da forme gravi di patologia professionale che necessitavano di cure urgenti (come avvelenamento industriale e pneumoconiosi con insufficienza respiratoria e del cuore destro) a forme lievi di malattia. Il cambiamento nelle attività dei servizi di medicina del lavoro da un orientamento curativo alla diagnosi precoce riguarda ora condizioni come forme lievi di pneumoconiosi, polmone del contadino, malattie epatiche croniche e disturbi muscoloscheletrici cronici dovuti a sovraccarico o vibrazioni. Dovrebbero essere intraprese anche misure preventive nelle prime fasi delle malattie professionali.

Le attività di igiene industriale non sono coperte dal sistema di assicurazione sanitaria e gli igienisti industriali nelle stazioni igieniche sono ancora pagati dal governo. Previsto anche l'abbassamento del loro numero e la riorganizzazione delle postazioni igieniche.

Un altro cambiamento nel sistema sanitario è la privatizzazione di alcuni servizi sanitari. La privatizzazione dei piccoli centri medici ambulatoriali è già iniziata. Gli ospedali, inclusi gli ospedali universitari, non sono attualmente coinvolti in questo processo e i dettagli della loro privatizzazione devono ancora essere chiariti. Si sta gradualmente creando una nuova legislazione riguardante i doveri delle imprese, dei lavoratori e dei servizi di medicina del lavoro.

La salute sul lavoro al bivio

Grazie all'avanzato sistema di medicina del lavoro fondato dal professor Teisinger nel 1932, la Repubblica Ceca non deve affrontare un grave problema di formazione in medicina del lavoro per gli studenti universitari, anche se in alcuni paesi dell'Europa centrale e orientale il tasso di malattie professionali riconosciute è circa cinque volte inferiore a quello della Repubblica ceca. L'elenco ceco delle malattie professionali non differisce in modo significativo da quello allegato alla Convenzione dell'ILO sulle indennità di infortunio sul lavoro (n. 121) (ILO 1964). La percentuale di malattie professionali principali non riconosciute è bassa.

Il sistema di medicina del lavoro nella Repubblica Ceca è ora a un bivio ed è evidente la necessità di una sua riorganizzazione. Ma è necessario allo stesso tempo preservare quanto di positivo è stato acquisito dall'esperienza con il precedente sistema di medicina del lavoro, ovvero:

• registrazione delle condizioni di lavoro nei luoghi di lavoro

• mantenere in funzione un ampio sistema di visite mediche periodiche dei dipendenti

• erogazione di servizi sanitari curativi presso grandi imprese

• offrendo un sistema di vaccinazione e controllo delle malattie trasmissibili

• preservare il sistema di ricovero dei pazienti con varie malattie professionali da parte dei servizi di medicina del lavoro, un sistema che coinvolgerebbe gli ospedali universitari nel fornire cure ai pazienti, nonché istruzione e formazione a studenti e laureati in medicina.

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