Mentre i servizi di medicina del lavoro stanno diventando sempre più diffusi in tutto il mondo, le risorse per sviluppare e sostenere queste attività spesso non tengono il passo con la crescente domanda. Nel frattempo, i confini della vita privata e lavorativa si sono spostati, sollevando la questione di ciò che può essere, o dovrebbe essere, legittimamente compreso dalla salute sul lavoro. I programmi sul posto di lavoro che controllano la presenza di droghe o sieropositività all'HIV, o forniscono consulenza per problemi personali, sono manifestazioni evidenti dell'offuscamento del confine tra vita privata e vita lavorativa.

Dal punto di vista della salute pubblica ci sono buone argomentazioni sul perché i comportamenti di salute non dovrebbero essere compartimentalizzati in fattori dello stile di vita, fattori sul posto di lavoro e fattori ambientali più ampi. Sebbene gli obiettivi di eliminare l'abuso di droghe e altre attività deleterie siano lodevoli, ci sono pericoli etici nel modo in cui questi problemi vengono affrontati sul posto di lavoro. Sarà inoltre necessario garantire che le misure contro tali attività non sostituiscano altre misure di protezione della salute. Lo scopo di questo articolo è specificamente quello di esaminare le questioni etiche nella tutela della salute e nella promozione della salute nei luoghi di lavoro.

Protezione della salute

Tutela individuale e collettiva dei lavoratori

Mentre il comportamento etico è essenziale per tutti gli aspetti dell'assistenza sanitaria, la definizione e la promozione del comportamento etico è spesso più complessa nei contesti di salute sul lavoro. Il medico di base deve dare la priorità ai bisogni del singolo paziente e il professionista sanitario della comunità deve dare la priorità ai bisogni di salute della collettività. Il professionista della medicina del lavoro, d'altra parte, ha un dovere sia nei confronti del singolo paziente che della collettività: il lavoratore, la forza lavoro e il pubblico in generale. A volte questo obbligo multiplo presenta responsabilità contrastanti.

Nella maggior parte dei paesi i lavoratori hanno un innegabile diritto legale di essere protetti dai rischi sul posto di lavoro e l'obiettivo dei programmi di salute sul lavoro dovrebbe essere proprio quello di far fronte a questo diritto. Le questioni etiche legate alla protezione dei lavoratori da condizioni di insicurezza sono generalmente quelle legate al fatto che spesso gli interessi finanziari del datore di lavoro, o almeno interessi finanziari percepiti, militano contro l'intraprendere le attività necessarie per proteggere la salute dei lavoratori. La posizione etica che il professionista della medicina del lavoro deve adottare, tuttavia, è netta. Come notato nel Codice etico internazionale per i professionisti della medicina del lavoro (ristampato in questo capitolo): “I professionisti della medicina del lavoro devono sempre agire, in via prioritaria, nell'interesse della salute e della sicurezza dei lavoratori”.

Il professionista della salute sul lavoro, che sia un dipendente o un consulente, spesso subisce pressioni per scendere a compromessi sulla pratica etica nella protezione della salute dei lavoratori. Il professionista può anche essere invitato da un dipendente a fungere da difensore contro l'organizzazione quando sorgono questioni legali o quando il dipendente, o il professionista stesso, ritiene che non vengano fornite misure di protezione della salute.

Per ridurre al minimo tali conflitti nella vita reale è necessario stabilire aspettative della società, incentivi di mercato e meccanismi infrastrutturali per contrastare gli svantaggi finanziari reali o percepiti del datore di lavoro nel fornire misure di protezione della salute dei lavoratori. Questi possono consistere in regolamenti chiari che richiedono pratiche sicure, con multe salate per la violazione di questi standard; questo, a sua volta, richiede un'adeguata infrastruttura di conformità e applicazione. Può anche comprendere un sistema di premi retributivi dei lavoratori destinati a promuovere pratiche di prevenzione. Solo quando i fattori sociali, le norme, le aspettative e la legislazione riflettono l'importanza della protezione della salute sul luogo di lavoro, la pratica etica potrà davvero prosperare.

Il diritto di essere protetto da condizioni e atti non sicuri di altri

Occasionalmente, un'altra questione etica si pone rispetto alla tutela della salute: ovvero la situazione in cui un singolo lavoratore può costituire da solo un pericolo sul luogo di lavoro. In linea con le molteplici responsabilità del professionista della medicina del lavoro, deve sempre essere considerato il diritto dei membri del collettivo (la forza lavoro e il pubblico) ad essere protetti dagli atti degli altri. In molte giurisdizioni l'“idoneità al lavoro” è definita non solo in termini di capacità del lavoratore di svolgere il lavoro, ma anche di svolgere il lavoro senza rappresentare un rischio eccessivo per i colleghi o il pubblico. Non è etico negare a qualcuno un posto di lavoro (cioè dichiarare il lavoratore inabile al lavoro) sulla base di una condizione di salute quando non esistono prove scientifiche a sostegno dell'affermazione che tale condizione comprometta la capacità del lavoratore di lavorare in sicurezza. Tuttavia, a volte il giudizio clinico suggerisce che un lavoratore possa rappresentare un pericolo per gli altri, anche quando la documentazione scientifica a supporto di una dichiarazione di inidoneità è debole o addirittura del tutto assente. Le ripercussioni, ad esempio, di consentire a un lavoratore con vertigini non diagnosticate di guidare una gru, possono essere estremamente gravi. In effetti, potrebbe non essere etico consentire a un individuo di assumersi responsabilità speciali in questi casi.

La necessità di bilanciare i diritti individuali con i diritti collettivi non riguarda esclusivamente la salute sul lavoro. Nella maggior parte delle giurisdizioni è legalmente richiesto che un operatore sanitario segnali alle autorità sanitarie pubbliche condizioni come malattie sessualmente trasmissibili, tubercolosi o abusi sui minori, anche se ciò richiede la violazione della riservatezza delle persone coinvolte. Mentre spesso non ci sono linee guida concrete per assistere il professionista della medicina del lavoro nella formulazione di tali opinioni, i principi etici richiedono che il professionista utilizzi la letteratura scientifica nel modo più completo possibile in combinazione con il suo miglior giudizio professionale. Pertanto, le considerazioni sulla salute pubblica e sulla sicurezza devono essere combinate con le preoccupazioni per il singolo lavoratore quando si eseguono esami medici e altri esami per lavori con responsabilità speciali. In effetti, lo screening per droghe e alcol, se deve essere giustificato come un'attività legittima di medicina del lavoro, potrebbe essere giustificato solo su questa base. Il Codice etico internazionale per i professionisti della medicina del lavoro stati:

Qualora lo stato di salute del lavoratore e la natura delle mansioni svolte siano tali da poter mettere in pericolo l'incolumità altrui, il lavoratore deve essere chiaramente informato della situazione. In caso di situazione particolarmente pericolosa, la direzione e, se così richiesto dalla normativa nazionale, l'autorità competente, devono essere informate anche delle misure necessarie per salvaguardare altre persone.

L'enfasi sull'individuo tende a trascurare e addirittura ignorare gli obblighi del professionista per il bene generale della società o anche di specifici gruppi collettivi. Ad esempio, quando il comportamento dell'individuo diventa un pericolo per sé o per gli altri, a che punto il professionista dovrebbe agire per conto della collettività e prevalere sui diritti individuali? Tali decisioni possono avere conseguenze importanti per i fornitori di programmi di assistenza ai dipendenti (EAP) che lavorano con lavoratori con disabilità. Deve essere chiaramente compreso il dovere di avvertire i colleghi oi clienti che possono utilizzare i servizi della persona disabile, contrapposto all'obbligo di tutelare la riservatezza della persona. Il professionista non può nascondersi dietro la riservatezza o la tutela dei diritti individuali, come si è detto in precedenza.

Programmi di promozione della salute

Le ipotesi e il dibattito

I presupposti generalmente alla base delle attività di promozione del cambiamento dello stile di vita sul posto di lavoro sono che:

(l) le decisioni sullo stile di vita quotidiano dei dipendenti in materia di esercizio fisico, alimentazione, fumo e gestione dello stress hanno un impatto diretto sulla loro salute presente e futura, sulla qualità della loro vita e sulle loro prestazioni lavorative e (2) un programma di cambiamento positivo dello stile di vita sponsorizzato dall'azienda , amministrato da personale a tempo pieno ma volontario e aperto a tutti i dipendenti, motiverà i dipendenti a fare cambiamenti positivi nello stile di vita sufficienti a influenzare sia la salute che la qualità della vita (Nathan 1985).

Fino a che punto può spingersi il datore di lavoro nel tentativo di modificare un comportamento come l'uso di droghe fuori orario o una condizione come il sovrappeso, che non influisce direttamente sugli altri o sulle prestazioni lavorative dei dipendenti. Nelle attività di promozione della salute, le imprese si impegnano in un ruolo di riformatore di quegli aspetti dello stile di vita dei dipendenti che sono, o sono percepiti come, dannosi per la loro salute. In altre parole, il datore di lavoro potrebbe desiderare di diventare un agente di cambiamento sociale. Il datore di lavoro può anche adoperarsi per diventare l'ispettore sanitario nei confronti di quelle condizioni ritenute favorevoli o sfavorevoli alla salute, e attuare provvedimenti disciplinari per mantenere in buona salute i dipendenti. Alcuni hanno restrizioni specifiche che vietano ai dipendenti di superare il peso corporeo stabilito. Sono in atto misure di incentivazione che riducono l'assicurazione o altri benefici per i dipendenti che si prendono cura del proprio corpo, in particolare attraverso l'esercizio. Le politiche possono essere utilizzate per incoraggiare alcuni sottogruppi, ad esempio i fumatori, a rinunciare a pratiche dannose per la loro salute.

Molte organizzazioni sostengono che non intendono dirigere la vita personale dei dipendenti, ma cercano piuttosto di influenzare i lavoratori affinché agiscano in modo sensato. Tuttavia, alcuni si chiedono se i datori di lavoro debbano intervenire in un'area riconosciuta come comportamento privato. Gli oppositori sostengono che tali attività costituiscono un abuso di potere da parte dei datori di lavoro. Ciò che viene rifiutato è meno la legittimità delle proposte sanitarie quanto la motivazione che le sostiene, che appare paternalistica ed elitaria. Il programma di promozione della salute può anche essere percepito come ipocrita quando il datore di lavoro non apporta modifiche ai fattori organizzativi che contribuiscono alla malattia e dove il motivo principale sembra essere il contenimento dei costi.

Il contenimento dei costi come motivazione primaria

Una caratteristica centrale del contesto dei servizi sanitari nei luoghi di lavoro è che l'attività "principale" dell'organizzazione non è fornire assistenza sanitaria, sebbene i servizi ai dipendenti possano essere visti come un importante contributo al raggiungimento degli obiettivi dell'organizzazione, come funzionamento efficiente e contenimento dei costi. Nella maggior parte dei casi, i PAA per la promozione della salute ei servizi di riabilitazione sono forniti da datori di lavoro che cercano di soddisfare gli obiettivi organizzativi, ad esempio una forza lavoro più produttiva o la riduzione dei costi assicurativi e della retribuzione dei lavoratori. Mentre la retorica aziendale ha enfatizzato le motivazioni umanitarie alla base degli EAP, la motivazione principale e l'impulso di solito riguardano le preoccupazioni dell'organizzazione sui costi, l'assenteismo e la perdita di produttività associati a problemi di salute mentale e abuso di alcol e droghe. Questi obiettivi sono sostanzialmente diversi dagli obiettivi tradizionali degli operatori sanitari, poiché prendono in considerazione gli obiettivi dell'organizzazione così come i bisogni del paziente.

Quando i datori di lavoro pagano direttamente per i servizi ei servizi sono forniti sul posto di lavoro, i professionisti che forniscono servizi devono, per necessità, tenere conto degli obiettivi organizzativi del datore di lavoro e della cultura specifica del posto di lavoro coinvolto. I programmi possono essere inquadrati in termini di "impatto sul risultato finale"; e potrebbe essere necessario scendere a compromessi sugli obiettivi per i servizi sanitari di fronte alla realtà del contenimento dei costi. La scelta dell'azione raccomandata dal professionista può essere influenzata da queste considerazioni, presentando a volte un dilemma etico su come bilanciare ciò che sarebbe meglio per il singolo lavoratore con ciò che sarebbe più conveniente per l'organizzazione. Laddove la responsabilità primaria del professionista è l'assistenza gestita con un obiettivo dichiarato di contenimento dei costi, i conflitti possono essere esacerbati. Occorre quindi prestare molta attenzione negli approcci di managed care per garantire che gli obiettivi di assistenza sanitaria non siano compromessi dagli sforzi per limitare o ridurre i costi.

Quali dipendenti hanno diritto ai servizi EAP, quali tipi di problemi devono essere considerati e il programma dovrebbe essere esteso ai familiari o ai pensionati? Sembrerebbe che molte decisioni non si basino sull'intento dichiarato di migliorare la salute, ma piuttosto sul limite della copertura dei benefici. Il personale part-time che non ha copertura previdenziale tende a non avere accesso ai servizi EAP in modo che l'organizzazione non debba pagare costi aggiuntivi. Tuttavia, anche il personale a tempo parziale può avere problemi che influiscono sulle prestazioni e sulla produttività.

Nel compromesso tra cure di qualità e costi ridotti, chi dovrebbe decidere quanta qualità è richiesta e a quale prezzo: il paziente, che utilizza i servizi ma non è responsabile del pagamento o del prezzo, o il custode dell'EAP, che non lo fa pagare il conto ma il cui lavoro può dipendere dal successo del trattamento? Dovrebbe essere il fornitore o l'assicuratore, il pagatore finale, a prendere la decisione?

Allo stesso modo, chi dovrebbe decidere quando un dipendente è sacrificabile? E, se i costi assicurativi e terapeutici dettano tale decisione, quando è più conveniente licenziare un dipendente, ad esempio a causa di una malattia mentale, e poi assumere e formare un nuovo dipendente? Una maggiore discussione sul ruolo dei professionisti della medicina del lavoro nell'affrontare tali decisioni è certamente giustificata.

Volontariato o coercizione?

I problemi etici creati dalla non chiara fedeltà del cliente sono immediatamente evidenti negli EAP. La maggior parte dei professionisti EAP sosterrebbe dalla loro formazione clinica che il loro obiettivo legittimo è l'individuo per il quale sono i sostenitori. Questo concetto dipende dalla nozione di volontarismo. Cioè, il cliente cerca volontariamente assistenza e acconsente al rapporto, che si mantiene solo con la sua partecipazione attiva. Anche quando il rinvio è effettuato da un supervisore o da una direzione, si sostiene che la partecipazione è ancora fondamentalmente volontaria. Argomenti simili vengono fatti per le attività di promozione della salute.

Questa affermazione dei professionisti EAP secondo cui i clienti operano di loro spontanea volontà spesso fallisce nella pratica. L'idea che la partecipazione sia interamente volontaria è in gran parte un'illusione. Le percezioni di scelta del cliente a volte sono molto inferiori a quelle dichiarate e i rinvii di supervisione possono essere basati sul confronto e sulla coercizione. Lo stesso vale per la maggior parte dei cosiddetti self-referral, che si verificano dopo che un forte suggerimento è stato dato da un altro potente. Mentre la lingua è una scelta, è chiaro che le scelte sono davvero limitate e c'è solo un modo giusto di procedere.

Quando i costi dell'assistenza sanitaria sono pagati dal datore di lavoro o attraverso l'assicurazione del datore di lavoro, i confini tra vita pubblica e privata diventano meno netti, aumentando ulteriormente il potenziale di coercizione. L'attuale ideologia dei programmi è quella del volontarismo; ma qualsiasi attività può essere completamente volontaria nell'ambiente di lavoro?

Le burocrazie non sono democrazie e qualsiasi cosiddetto comportamento volontario in ambito organizzativo rischia di essere contestato. A differenza del contesto comunitario, il datore di lavoro ha un rapporto contrattuale a lungo termine con la maggior parte dei dipendenti, che in molti casi è dinamico con la possibilità di aumenti, promozioni, nonché retrocessioni palesi e occulte. Ciò può provocare l'impressione deliberata o involontaria che la partecipazione a un particolare programma di prevenzione attiva sia normativa e attesa (Roman 1981).

Anche l'educazione alla salute deve essere cauta riguardo alle pretese di volontarismo, in quanto ciò non riconosce le forze sottili che hanno un grande potere sul posto di lavoro nel plasmare il comportamento. Il fatto che le attività di promozione della salute ricevano una notevole pubblicità positiva e siano anche fornite gratuitamente, può portare alla percezione che la partecipazione sia non solo supportata ma fortemente desiderata dal management. Potrebbero esserci aspettative di ricompense per la partecipazione oltre a quelle relative alla salute. La partecipazione può essere vista come necessaria per l'avanzamento o almeno per mantenere il proprio profilo nell'organizzazione.

Potrebbe esserci anche un sottile inganno da parte del management, che promuove le attività sanitarie come parte del suo sincero interesse per il benessere del personale, seppellendo le sue preoccupazioni reali legate alle aspettative di contenimento dei costi. Incentivi palesi come premi assicurativi più elevati per fumatori o dipendenti in sovrappeso possono aumentare la partecipazione ma allo stesso tempo essere coercitivi.

Fattori di rischio individuali e collettivi

L'attenzione preponderante della promozione della salute basata sul lavoro sullo stile di vita individuale come unità di intervento distorce le complessità alla base dei comportamenti sociali. I fattori sociali, come il razzismo, il sessismo e il pregiudizio di classe, sono generalmente trascurati dai programmi che si concentrano esclusivamente sul cambiamento delle abitudini personali. Questo approccio estrapola il comportamento dal contesto e presuppone "che le abitudini personali siano discrete e modificabili indipendentemente e che gli individui possano scegliere volontariamente di modificare tale comportamento" (Coriel, Levin e Jaco 1986).

Data l'influenza dei fattori sociali, qual è la vera misura in cui le persone hanno il controllo sulla modifica dei rischi per la salute? Certamente esistono fattori di rischio comportamentali, ma devono essere presi in considerazione anche gli effetti della struttura sociale, dell'ambiente, dell'ereditarietà o del semplice caso. L'individuo non è l'unico responsabile dello sviluppo della malattia, ma questo è esattamente ciò che suppongono molti sforzi di promozione della salute nei luoghi di lavoro.

Un programma di promozione della salute in cui la responsabilità individuale può essere sopravvalutata, porta al moralismo.

Sebbene la responsabilità personale sia innegabilmente un fattore nel fumo, ad esempio, sono coinvolte anche influenze sociali come la classe, lo stress, l'istruzione e la pubblicità. Ritenere che solo i singoli fattori siano causalmente responsabili facilita la colpa della vittima. I dipendenti che fumano, sono in sovrappeso, hanno la pressione alta e così via, sono accusati, anche se a volte implicitamente, della loro condizione. Ciò assolve l'organizzazione e la società da ogni responsabilità per il problema. I dipendenti possono essere incolpati sia per la condizione che per non aver fatto qualcosa al riguardo.

La tendenza ad attribuire la responsabilità esclusivamente all'individuo ignora un ampio corpus di dati scientifici. L'evidenza suggerisce che le sequele fisiologiche del lavoro possono avere un impatto sulla salute che continua dopo la fine della giornata lavorativa. È stato ampiamente dimostrato che esistono collegamenti tra i fattori organizzativi (come la partecipazione al processo decisionale, l'interazione sociale e il supporto, il ritmo di lavoro, il sovraccarico di lavoro, ecc.) e gli esiti di salute, in particolare le malattie cardiovascolari. Le implicazioni per gli interventi organizzativi, piuttosto che o in aggiunta al cambiamento del comportamento individuale, sono abbastanza chiare. Tuttavia, la maggior parte dei programmi di promozione della salute mirano a modificare il comportamento individuale, ma raramente prendono in considerazione tali fattori organizzativi.

L'attenzione agli individui è meno sorprendente quando si riconosce che la maggior parte dei professionisti nei programmi di promozione della salute, benessere e EAP sono medici che non hanno un background in medicina del lavoro. Anche quando i medici identificano i fattori di preoccupazione sul posto di lavoro, raramente sono attrezzati per raccomandare o eseguire interventi orientati all'organizzazione.

Distogliere l'attenzione dalla tutela della salute

Raramente i programmi di benessere hanno proposto interventi nella cultura aziendale o hanno incluso alterazioni nell'organizzazione del lavoro come stili di gestione stressanti, contenuti di lavori noiosi o livelli di rumore. Ignorando il contributo dell'ambiente di lavoro ai risultati sulla salute, programmi popolari come la gestione dello stress possono avere un impatto negativo sulla salute. Ad esempio, concentrandosi sulla riduzione dello stress individuale piuttosto che sull'alterazione di condizioni di lavoro stressanti, la promozione della salute sul posto di lavoro può aiutare i lavoratori ad adattarsi ad ambienti malsani e, a lungo termine, aumentare le malattie. Inoltre, la ricerca condotta non ha fornito molto supporto agli approcci clinici. Ad esempio, in uno studio, i programmi individuali di gestione dello stress hanno avuto effetti minori sulla produzione di catecolamine rispetto alla manipolazione dei sistemi salariali (Ganster et al. 1982).

Inoltre, Pearlin e Schooler (1978) hanno scoperto che mentre varie risposte di risoluzione dei problemi e di coping erano efficaci nella propria vita personale e familiare, questo tipo di coping non è efficace nel trattare i fattori di stress legati al lavoro. Altri studi hanno inoltre suggerito che alcuni comportamenti personali di coping aumentano effettivamente il disagio se applicati sul posto di lavoro (Parasuramen e Cleek 1984).

I sostenitori dei programmi di benessere sono generalmente disinteressati alle preoccupazioni tradizionali della salute sul lavoro e, consapevolmente o meno, distolgono l'attenzione dai rischi sul posto di lavoro. Poiché i programmi di benessere generalmente ignorano il rischio di malattie professionali o condizioni di lavoro pericolose, i sostenitori della protezione della salute temono che individualizzare il problema della salute dei dipendenti sia un modo conveniente per alcune aziende per distogliere l'attenzione da cambiamenti costosi ma che riducono il rischio nella struttura e nel contenuto del posto di lavoro o posti di lavoro.

riservatezza

I datori di lavoro a volte sentono di avere il diritto di avere accesso alle informazioni cliniche sui lavoratori che ricevono servizi dal professionista. Eppure il professionista è vincolato dall'etica della professione e dall'esigenza pratica di mantenere la fiducia del lavoratore. Questo problema diventa particolarmente problematico se sono in discussione procedimenti legali o se il problema in questione è circondato da questioni emotivamente cariche, come la disabilità dovuta all'AIDS.

I professionisti possono anche essere coinvolti in questioni riservate relative alle pratiche commerciali e alle operazioni del datore di lavoro. Se il settore in questione è altamente competitivo, il datore di lavoro potrebbe voler mantenere segrete informazioni quali piani organizzativi, riorganizzazioni e ridimensionamenti. Laddove le pratiche commerciali possono avere un impatto sulla salute dei dipendenti, come fa il professionista a prevenire il verificarsi di tali effetti negativi senza compromettere i segreti proprietari o competitivi dell'organizzazione?

Roman e Blum (1987) sostengono che la riservatezza serve a proteggere il praticante da un esame approfondito. Citando la riservatezza del cliente, molti si oppongono alla revisione della qualità o alla revisione del caso tra pari, che potrebbe rivelare che il professionista ha superato i limiti della formazione o dell'esperienza professionale. Questa è un'importante considerazione etica dato il potere del consulente di influenzare la salute e il benessere dei clienti. Il problema è la necessità di identificare chiaramente per il cliente la natura dell'intervento in termini di ciò che può o non può fare.

La riservatezza delle informazioni raccolte da programmi che si concentrano sugli individui piuttosto che sui sistemi di lavoro può essere pregiudizievole per la sicurezza del posto di lavoro del lavoratore. Le informazioni sulla promozione della salute possono essere utilizzate in modo improprio per influenzare lo stato del dipendente con l'assicurazione sanitaria o questioni relative al personale. Quando sono disponibili dati aggregati, può essere difficile garantire che tali dati non vengano utilizzati per identificare i singoli dipendenti, soprattutto in piccoli gruppi di lavoro.

Laddove i modelli di utilizzo clinico dell'EAP attirano l'attenzione su una particolare unità di lavoro o sito, i professionisti sono stati restii a portarlo all'attenzione della direzione. A volte la citazione di problemi di riservatezza in realtà maschera l'incapacità di formulare raccomandazioni ragionevoli per l'intervento a causa del timore che la direzione non sia ricettiva al feedback negativo sul proprio comportamento o pratiche organizzative. Sfortunatamente, i medici a volte mancano delle capacità di ricerca e epidemiologiche che consentono loro di presentare dati solidi a sostegno delle loro osservazioni.

Altre preoccupazioni riguardano l'uso improprio delle informazioni da parte di una varietà di diversi gruppi di interesse. Le compagnie di assicurazione, i datori di lavoro, i sindacati, i gruppi di clienti e gli operatori sanitari possono abusare delle informazioni collettive e individuali raccolte nel corso di un'attività di promozione della salute.

Alcuni possono utilizzare i dati per negare servizi o copertura ai dipendenti o ai loro superstiti in procedimenti legali o amministrativi relativi a richieste di risarcimento o assicurazioni. I partecipanti ai programmi possono ritenere inviolata la “garanzia di riservatezza” fornita da tali programmi. I programmi devono avvisare chiaramente i dipendenti che in determinate circostanze (ad esempio, richieste legali o amministrative) le informazioni personali raccolte dal programma possono essere rese disponibili ad altre parti.

I dati aggregati possono essere utilizzati in modo improprio in modo da trasferire l'onere da una parte all'altra. L'accesso a tali informazioni potrebbe non essere equo, in quanto le informazioni collettive potrebbero essere disponibili solo ai rappresentanti dell'organizzazione e non a coloro che cercano benefici. Mentre rilasciano dati sui lavoratori concentrandosi sui contributi dello stile di vita individuale a una condizione, le organizzazioni possono essere in grado di limitare le informazioni sulle pratiche aziendali che hanno anche creato il problema.

I dati epidemiologici sui modelli di condizioni o sui fattori legati al lavoro non dovrebbero essere raccolti in modo tale da facilitare lo sfruttamento da parte del datore di lavoro, dell'assicuratore, del sistema di compensazione o dei clienti.

Conflitto con altri standard professionali o di servizio

Gli standard e i valori professionali possono essere in conflitto con le pratiche già in atto in una data organizzazione. I metodi conflittuali utilizzati dai programmi sull'alcolismo professionale possono essere improduttivi o in conflitto con i valori professionali quando si tratta di altri disturbi o disabilità, tuttavia il professionista che lavora in questo contesto può essere spinto a partecipare all'uso di tali metodi.

Devono essere considerati anche i rapporti etici con i fornitori esterni. Mentre gli EAP hanno chiaramente espresso la necessità per i professionisti di evitare il rinvio ai servizi di trattamento con cui sono strettamente affiliati, i fornitori di promozione della salute non sono stati così risoluti nel definire le loro relazioni con fornitori esterni di servizi che potrebbero essere attraenti per i dipendenti per la consulenza sullo stile di vita personale. Gli accordi tra EAP e fornitori particolari che portano a rinvii al trattamento basati su vantaggi economici per i fornitori piuttosto che sulle esigenze cliniche dei clienti presentano un evidente conflitto di interessi.

C'è anche la tentazione di coinvolgere persone non qualificate nella promozione della salute. I professionisti EAP normalmente non hanno la formazione in tecniche di educazione sanitaria, fisiologia o istruzione di fitness per qualificarli a fornire tali attività. Quando i programmi sono forniti e amministrati dalla direzione e il costo è di primaria importanza, c'è meno motivazione a esaminare le capacità e le competenze e ad investire nei professionisti più qualificati, poiché ciò cambierà i risultati in termini di costi-benefici.

L'uso di pari per fornire servizi solleva altre preoccupazioni. È stato dimostrato che il sostegno sociale dei propri colleghi potrebbe attenuare gli effetti sulla salute di alcuni fattori di stress sul lavoro. Molti programmi hanno sfruttato l'influenza positiva del sostegno sociale mediante l'uso di consulenti tra pari o gruppi di auto-aiuto. Tuttavia, mentre i coetanei possono essere utilizzati come supplemento in una certa misura, non eliminano la necessità di professionisti sanitari qualificati. I pari devono avere un forte programma di orientamento, che includa contenuti sulle pratiche etiche e che non eccedano i propri limiti o qualifiche personali, sia apertamente che attraverso false dichiarazioni.

Screening e test antidroga

I test antidroga sono diventati un pantano di regolamenti e interpretazioni legali e non hanno dimostrato di essere una via efficace né per il trattamento né per la prevenzione. Il recente rapporto del National Research Institute (O'Brien 1993) ha concluso che i test antidroga non sono un forte deterrente per l'abuso di alcol e droghe. Ulteriori prove suggeriscono che non ha un impatto significativo sulle prestazioni lavorative.

Un test antidroga positivo può rivelare molto sullo stile di vita di un dipendente, ma nulla sul suo livello di menomazione o capacità di svolgere il lavoro.

I test antidroga sono stati visti come il bordo sottile del cuneo con cui i datori di lavoro scacciano tutti tranne il dipendente più invulnerabile, la persona super resiliente. Il problema è fino a che punto arriva l'organizzazione? È possibile testare comportamenti compulsivi come il gioco d'azzardo o disturbi mentali come la depressione?

C'è anche il timore che le organizzazioni possano utilizzare lo screening per identificare tratti indesiderati (ad esempio, predisposizione a malattie cardiache o lesioni alla schiena) e per prendere decisioni sul personale basate su queste informazioni. Al momento questa pratica sembra essere limitata alla copertura assicurativa sanitaria, ma per quanto tempo può essere contrastata dal management che tenta di ridurre i costi?

La pratica stimolata dal governo dello screening per i farmaci e la futura possibilità di screening per geni difettosi ed esclusione di intere classi di dipendenti ad alto costo dalla copertura assicurativa sanitaria, fa avanzare la vecchia presunzione che le caratteristiche dei lavoratori, non il lavoro, spieghino disabilità e disfunzioni; e questo diventa una giustificazione per farne sopportare i costi sociali ed economici ai lavoratori. Ciò porta nuovamente a una prospettiva in cui i fattori basati sull'individuo, e non sul lavoro, diventano il fulcro delle attività di promozione della salute.

Sfruttamento da parte del cliente

A volte può essere chiaro al professionista che i lavoratori stanno tentando di trarre vantaggio improprio dal sistema di servizi forniti da un datore di lavoro o dalla sua compagnia assicurativa o dalla compensazione dei lavoratori. I problemi possono includere richieste di riabilitazione chiaramente irrealistiche o una vera e propria simulazione di guadagno finanziario. Metodi appropriati per affrontare tale comportamento e per agire secondo necessità devono essere bilanciati con altre realtà cliniche, come le reazioni psicologiche alla disabilità.

Promozione di attività di dubbia efficacia

Nonostante le ampie affermazioni sulla promozione della salute nei luoghi di lavoro, i dati scientifici disponibili per valutarle sono limitati. La professione nel suo insieme non ha affrontato le questioni etiche della promozione di attività che non hanno un forte supporto scientifico, o della scelta di impegnarsi in servizi che producono maggiori entrate piuttosto che concentrarsi su quelli che hanno un impatto dimostrato.

Ironia della sorte, ciò che viene venduto si basa su poche prove conclusive di riduzione dei costi, diminuzione dell'assenteismo, riduzione delle spese sanitarie, riduzione del turnover dei dipendenti o aumento della produttività. Gli studi sono mal progettati, raramente hanno gruppi di confronto o follow-up a lungo termine. I pochi che soddisfano gli standard di rigore scientifico hanno fornito poche prove di un ritorno positivo sull'investimento.

Ci sono anche alcune prove che i partecipanti alle attività di promozione della salute nei luoghi di lavoro tendono ad essere individui relativamente sani:

Nel complesso sembra che i partecipanti siano probabilmente non fumatori, più interessati alle questioni di salute, si percepiscono in una salute migliore e sono più interessati alle attività fisiche, in particolare all'esercizio aerobico, rispetto ai non partecipanti. Ci sono anche alcune prove che i partecipanti possono utilizzare meno servizi sanitari ed essere un po' più giovani dei non partecipanti (Conrad 1987).

Le persone a rischio potrebbero non utilizzare i servizi sanitari.

Anche dove ci sono prove a supporto di particolari attività e tutti i professionisti concordano sulla necessità di servizi come il follow-up, in pratica i servizi non sono sempre forniti. Generalmente gli EAP si concentrano sulla ricerca di nuovi casi dedicando poco tempo alla prevenzione sul posto di lavoro. I servizi di follow-up sono inesistenti o limitati a una o due visite dopo il ritorno al lavoro. Con il potenziale di ricaduta cronica dei casi di alcol e droghe, sembrerebbe che gli EAP non stiano dedicando energie alla cura continua, che è molto costosa da fornire, ma piuttosto enfatizzano le attività che generano nuove entrate.

Visite sanitarie ai fini assicurativi e determinazione delle prestazioni

Proprio come il confine tra vita privata e fattori di lavoro che incidono sulla salute è diventato sempre più sfumato, così anche la distinzione tra idonei e non idonei o sani e malati. Pertanto, invece di esami per l'assicurazione o le prestazioni incentrate sul fatto che un lavoratore sia o meno malato o disabile, e quindi "meritevole" di prestazioni, vi è una crescente consapevolezza che con i cambiamenti del posto di lavoro e le attività di promozione della salute, il lavoratore, anche con la sua malattia o disabilità, possono essere ospitati. Infatti “l'adattamento del lavoro alle capacità dei lavoratori alla luce del loro stato di salute fisica e mentale” è stato sancito nella Convenzione dell'ILO sui servizi di medicina del lavoro, 1985 (n. 161).

Il collegamento tra misure di protezione della salute e attività di promozione della salute non è tanto importante quanto lo è per i lavoratori con particolari esigenze sanitarie. Proprio come un paziente indicizzato può riflettere la patologia in un gruppo, un lavoratore con bisogni di salute speciali può riflettere i bisogni della forza lavoro nel suo complesso. La modifica del posto di lavoro per accogliere tali lavoratori si traduce molto spesso in miglioramenti sul posto di lavoro a vantaggio di tutti i lavoratori. Fornire cure e promozione della salute ai lavoratori con esigenze sanitarie speciali può ridurre i costi per l'organizzazione, limitando le prestazioni assicurative o di compensazione dei lavoratori; ancora più importante, è il modo etico di procedere.

Riconoscendo che la tempestiva riabilitazione e sistemazione dei lavoratori infortunati è un "buon affare", molti datori di lavoro hanno introdotto l'intervento precoce, la riabilitazione e il ritorno a programmi di lavoro modificati. A volte questi programmi sono offerti attraverso i comitati di indennizzo dei lavoratori, che si sono resi conto che sia il datore di lavoro che il singolo lavoratore soffrono se il sistema previdenziale fornisce un incentivo a mantenere il "ruolo di malato", piuttosto che un incentivo verso il benessere fisico, mentale e professionale. riabilitazione.

Conclusione

I Codice etico internazionale per i professionisti della medicina del lavoro (ristampato in questo capitolo) fornisce linee guida per garantire che le attività di promozione della salute non distolgano l'attenzione dalle misure di protezione della salute e per promuovere la pratica etica in tali attività. Il Codice afferma:

I professionisti della medicina del lavoro possono contribuire alla salute pubblica in diversi modi, in particolare attraverso le loro attività di educazione sanitaria, promozione della salute e screening sanitario. Quando si impegnano in questi programmi, i professionisti della medicina del lavoro devono cercare la partecipazione ... sia dei datori di lavoro che dei lavoratori nella loro progettazione e nella loro attuazione. Devono inoltre tutelare la riservatezza dei dati sanitari personali dei lavoratori.

Infine, è necessario ribadire che la pratica etica della salute sul lavoro potrebbe essere promossa al meglio affrontando il posto di lavoro e l'infrastruttura sociale che deve essere progettata per promuovere gli interessi sia dell'individuo che della collettività. Pertanto la gestione dello stress, la promozione della salute e gli EAP, che finora si sono concentrati quasi esclusivamente sugli individui, devono affrontare i fattori istituzionali sul posto di lavoro. Sarà inoltre necessario garantire che tali attività non sostituiscano le misure di protezione della salute.

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