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Valutazione della causalità ed etica nella ricerca epidemiologica

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Gli articoli precedenti di questo capitolo hanno mostrato la necessità di un'attenta valutazione del disegno dello studio al fine di trarre conclusioni credibili dalle osservazioni epidemiologiche. Sebbene sia stato affermato che le deduzioni nell'epidemiologia osservazionale sono deboli a causa della natura non sperimentale della disciplina, non vi è alcuna superiorità intrinseca di studi controllati randomizzati o altri tipi di disegno sperimentale rispetto all'osservazione ben pianificata (Cornfield 1954). Tuttavia, trarre valide deduzioni implica un'analisi approfondita del disegno dello studio al fine di identificare potenziali fonti di distorsione e confusione. Sia i risultati falsi positivi che quelli falsi negativi possono provenire da diversi tipi di bias.

In questo articolo vengono discusse alcune delle linee guida che sono state proposte per valutare la natura causale delle osservazioni epidemiologiche. Inoltre, sebbene la buona scienza sia una premessa per una ricerca epidemiologica eticamente corretta, ci sono ulteriori questioni che sono rilevanti per le preoccupazioni etiche. Pertanto, abbiamo dedicato alcune discussioni all'analisi dei problemi etici che possono sorgere nel fare studi epidemiologici.

Valutazione di causalità

Diversi autori hanno discusso la valutazione della causalità in epidemiologia (Hill 1965; Buck 1975; Ahlbom 1984; Maclure 1985; Miettinen 1985; Rothman 1986; Weed 1986; Schlesselman 1987; Maclure 1988; Weed 1988; Karhausen 1995). Uno dei principali punti di discussione è se l'epidemiologia utilizzi o debba utilizzare gli stessi criteri per l'accertamento delle relazioni causa-effetto utilizzati in altre scienze.

Le cause non devono essere confuse con i meccanismi. Ad esempio, l'amianto è una causa del mesotelioma, mentre la mutazione dell'oncogene è un meccanismo putativo. Sulla base delle prove esistenti, è probabile che (a) diverse esposizioni esterne possano agire negli stessi stadi meccanicistici e (b) di solito non vi sia una sequenza fissa e necessaria di passaggi meccanicistici nello sviluppo della malattia. Ad esempio, la carcinogenesi viene interpretata come una sequenza di transizioni stocastiche (probabilistiche), dalla mutazione genica alla proliferazione cellulare e di nuovo alla mutazione genica, che alla fine porta al cancro. Inoltre, la carcinogenesi è un processo multifattoriale, cioè diverse esposizioni esterne sono in grado di influenzarlo e nessuna di esse è necessaria in una persona suscettibile. È probabile che questo modello si applichi a diverse malattie oltre al cancro.

Tale natura multifattoriale e probabilistica della maggior parte delle relazioni esposizione-malattia implica che è problematico districare il ruolo svolto da una specifica esposizione. Inoltre, la natura osservativa dell'epidemiologia ci impedisce di condurre esperimenti che potrebbero chiarire relazioni eziologiche attraverso un'alterazione volontaria del corso degli eventi. L'osservazione di un'associazione statistica tra esposizione e malattia non significa che l'associazione sia causale. Ad esempio, la maggior parte degli epidemiologi ha interpretato l'associazione tra l'esposizione ai gas di scarico diesel e il cancro alla vescica come causale, ma altri hanno affermato che i lavoratori esposti ai gas di scarico diesel (principalmente camionisti e tassisti) sono più spesso fumatori di sigarette rispetto alle persone non esposte. . L'associazione osservata, secondo questa affermazione, sarebbe quindi “confusa” da un noto fattore di rischio come il fumo.

Data la natura probabilistico-multifattoriale della maggior parte delle associazioni esposizione-malattia, gli epidemiologi hanno sviluppato linee guida per riconoscere le relazioni che possono essere causali. Queste sono le linee guida originariamente proposte da Sir Bradford Hill per le malattie croniche (1965):

  • forza dell'associazione
  • effetto dose-risposta
  • mancanza di ambiguità temporale
  • coerenza dei risultati
  • plausibilità biologica
  • coerenza delle prove
  • specificità dell'associazione.

 

Questi criteri dovrebbero essere considerati solo come linee guida generali o strumenti pratici; infatti, la valutazione causale scientifica è un processo iterativo incentrato sulla misurazione della relazione esposizione-malattia. Tuttavia, i criteri di Hill sono spesso usati come descrizione concisa e pratica delle procedure di inferenza causale in epidemiologia.

Consideriamo l'esempio della relazione tra esposizione al cloruro di vinile e angiosarcoma epatico, applicando i criteri di Hill.

L'usuale espressione dei risultati di uno studio epidemiologico è una misura del grado di associazione tra esposizione e malattia (primo criterio di Hill). Un rischio relativo (RR) maggiore dell'unità significa che esiste un'associazione statistica tra esposizione e malattia. Per esempio, se il tasso di incidenza dell'angiosarcoma epatico è di solito 1 su 10 milioni, ma è 1 su 100,000 tra quelli esposti al cloruro di vinile, allora il RR è 100 (ovvero, le persone che lavorano con il cloruro di vinile hanno un aumento di 100 volte rischio di sviluppare angiosarcoma rispetto alle persone che non lavorano con cloruro di vinile).

È più probabile che un'associazione sia causale quando il rischio aumenta con l'aumentare dei livelli di esposizione (effetto dose-risposta, secondo criterio di Hill) e quando la relazione temporale tra esposizione e malattia ha senso su basi biologiche (l'esposizione precede l'effetto e la la durata di questo periodo di “induzione” è compatibile con un modello biologico di malattia; terzo criterio di Hill). Inoltre, è più probabile che un'associazione sia causale quando risultati simili sono ottenuti da altri che sono stati in grado di replicare i risultati in circostanze diverse (“coerenza”, quarto criterio di Hill).

Un'analisi scientifica dei risultati richiede una valutazione di plausibilità biologica (quinto criterio di Hill). Ciò può essere ottenuto in diversi modi. Ad esempio, un semplice criterio è quello di valutare se la presunta “causa” è in grado di raggiungere l'organo bersaglio (es. sostanze inalate che non raggiungono il polmone non possono circolare nell'organismo). Inoltre, le prove a sostegno degli studi sugli animali sono utili: l'osservazione di angiosarcomi epatici negli animali trattati con cloruro di vinile rafforza fortemente l'associazione osservata nell'uomo.

La coerenza interna delle osservazioni (ad esempio, l'RR è aumentato in modo simile in entrambi i sessi) è un importante criterio scientifico (sesto criterio di Hill). La causalità è più probabile quando la relazione è molto specifica, cioè coinvolge cause rare e/o malattie rare, o un tipo/sottogruppo istologico specifico di pazienti (settimo criterio di Hill).

L'"induzione enumerativa" (la semplice enumerazione di casi di associazione tra esposizione e malattia) non è sufficiente per descrivere completamente i passaggi induttivi nel ragionamento causale. Di solito, il risultato dell'induzione enumerativa produce un'osservazione complessa e ancora confusa perché si intrecciano diverse catene causali o, più frequentemente, una vera e propria relazione causale e altre esposizioni irrilevanti. Le spiegazioni alternative devono essere eliminate attraverso l'“induzione eliminativa”, mostrando che un'associazione è probabile che sia causale perché non è “confusa” con altre. Una semplice definizione di spiegazione alternativa è “un fattore estraneo il cui effetto si mescola con l'effetto dell'esposizione per interessi, distorcendo così la stima del rischio per l'esposizione per interessi” (Rothman 1986).

Il ruolo dell'induzione è espandere la conoscenza, mentre il ruolo della deduzione è “trasmettere la verità” (Giere 1979). Il ragionamento deduttivo scruta il disegno dello studio e identifica associazioni che non sono empiricamente vere, ma solo logicamente vere. Tali associazioni non sono un dato di fatto, ma necessità logiche. Ad esempio, A bias di selezione avviene quando il gruppo degli esposti viene selezionato tra i malati (come quando iniziamo uno studio di coorte reclutando come “esposti” al cloruro di vinile un cluster di casi di angiosarcoma epatico) o quando il gruppo dei non esposti viene selezionato tra i sani. In entrambi i casi l'associazione che si riscontra tra esposizione e malattia è necessariamente (logicamente) ma non empiricamente vera (Vineis 1991).

In conclusione, anche se si considera la sua natura osservativa (non sperimentale), l'epidemiologia non utilizza procedure inferenziali che differiscono sostanzialmente dalla tradizione di altre discipline scientifiche (Hume 1978; Schaffner 1993).

Questioni etiche nella ricerca epidemiologica

A causa delle sottigliezze coinvolte nell'inferire la causalità, gli epidemiologi devono prestare particolare attenzione nell'interpretazione dei loro studi. Ne derivano, infatti, diverse preoccupazioni di natura etica.

Le questioni etiche nella ricerca epidemiologica sono diventate oggetto di intense discussioni (Schulte 1989; Soskolne 1993; Beauchamp et al. 1991). Il motivo è evidente: gli epidemiologi, in particolare gli epidemiologi del lavoro e dell'ambiente, spesso studiano questioni che hanno implicazioni economiche, sociali e di politica sanitaria significative. Sia i risultati negativi che quelli positivi riguardanti l'associazione tra specifiche esposizioni chimiche e malattie possono influenzare la vita di migliaia di persone, influenzare le decisioni economiche e quindi condizionare seriamente le scelte politiche. Pertanto, l'epidemiologo può trovarsi sotto pressione ed essere tentato o addirittura incoraggiato da altri a modificare, marginalmente o sostanzialmente, l'interpretazione dei risultati delle sue indagini.

Tra le numerose questioni rilevanti, trasparenza della raccolta, della codifica, dell'informatizzazione e dell'analisi dei dati è centrale come difesa contro le accuse di parzialità da parte del ricercatore. Altrettanto cruciale, e potenzialmente in contrasto con tale trasparenza, è il diritto dei soggetti arruolati nella ricerca epidemiologica di essere protetti dal rilascio di informazioni personali
(riservatezza questioni).

Dal punto di vista della cattiva condotta che può sorgere soprattutto nel contesto dell'inferenza causale, le questioni che dovrebbero essere affrontate dalle linee guida etiche sono:

  • Chi possiede i dati e per quanto tempo devono essere conservati?
  • Cosa costituisce una registrazione credibile del lavoro svolto?
  • I contributi pubblici tengono conto dei costi associati a un'adeguata documentazione, archiviazione e rianalisi dei dati?
  • C'è un ruolo per l'investigatore principale nella rianalisi dei suoi dati da parte di terzi?
  • Esistono standard di pratica per l'archiviazione dei dati?
  • Gli epidemiologi occupazionali e ambientali dovrebbero stabilire un clima normativo in cui è possibile eseguire un rapido esame o audit dei dati?
  • In che modo le buone pratiche di archiviazione dei dati servono a prevenire non solo la cattiva condotta, ma anche le accuse di cattiva condotta?
  • Cosa costituisce cattiva condotta nell'epidemiologia occupazionale e ambientale in relazione alla gestione dei dati, all'interpretazione dei risultati e all'advocacy?
  • Qual è il ruolo dell'epidemiologo e/o degli organismi professionali nello sviluppo di standard di pratica e indicatori/risultati per la loro valutazione e nel contribuire con la propria esperienza in qualsiasi ruolo di advocacy?
  • Che ruolo ha l'organismo/organizzazione professionale nell'affrontare le questioni relative all'etica e alla legge? (Soskolne 1993)

 

Altre questioni cruciali, nel caso dell'epidemiologia occupazionale e ambientale, riguardano il coinvolgimento dei lavoratori nelle fasi preliminari degli studi, e la diffusione dei risultati di uno studio ai soggetti che sono stati arruolati e ne sono direttamente interessati (Schulte 1989 ). Sfortunatamente, non è pratica comune che i lavoratori iscritti a studi epidemiologici siano coinvolti in discussioni collaborative sulle finalità dello studio, sulla sua interpretazione e sui potenziali usi dei risultati (che possono essere sia vantaggiosi che dannosi per il lavoratore).

Risposte parziali a queste domande sono state fornite da recenti linee guida (Beauchamp et al. 1991; CIOMS 1991). Tuttavia, in ogni paese, le associazioni professionali di epidemiologi occupazionali dovrebbero impegnarsi in un'approfondita discussione sulle questioni etiche e, possibilmente, adottare una serie di linee guida etiche appropriate al contesto locale, pur riconoscendo gli standard normativi di pratica accettati a livello internazionale.

 

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Leggi 5066 volte Ultima modifica giovedì 13 ottobre 2011 20:24

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Contenuti

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