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Casi di studio che illustrano questioni metodologiche nella sorveglianza delle malattie professionali

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La documentazione delle malattie professionali in un paese come Taiwan è una sfida per un medico del lavoro. In mancanza di un sistema che includa le schede di dati sulla sicurezza dei materiali (MSDS), i lavoratori di solito non erano a conoscenza delle sostanze chimiche con cui lavorano. Poiché molte malattie professionali hanno lunghe latenze e non mostrano sintomi e segni specifici fino a quando non sono clinicamente evidenti, il riconoscimento e l'identificazione dell'origine professionale sono spesso molto difficili.

Per controllare meglio le malattie professionali, abbiamo avuto accesso a banche dati che forniscono un elenco relativamente completo di sostanze chimiche industriali e una serie di segni e/o sintomi specifici. In combinazione con l'approccio epidemiologico di congetture e confutazioni (vale a dire, considerando ed escludendo tutte le possibili spiegazioni alternative), abbiamo documentato più di dieci tipi di malattie professionali e un focolaio di botulismo. Raccomandiamo che un approccio simile sia applicato a qualsiasi altro paese in una situazione simile, e che un sistema che preveda un foglio di identificazione (ad esempio, MSDS) per ogni sostanza chimica sia sostenuto e implementato come un mezzo per consentire un riconoscimento tempestivo e quindi la prevenzione di occupazioni malattie.

Epatite in una fabbrica di stampa a colori

Nel 1985 tre lavoratori di una tipografia a colori furono ricoverati negli ospedali della comunità con manifestazioni di epatite acuta. Uno dei tre aveva un'insufficienza renale acuta sovrapposta. Poiché l'epatite virale ha un'alta prevalenza a Taiwan, dovremmo considerare un'origine virale tra le eziologie più probabili. Dovrebbero essere inclusi anche l'uso di alcol e droghe, nonché solventi organici sul posto di lavoro. Poiché a Taiwan non esisteva un sistema di MSDS, né i dipendenti né il datore di lavoro erano a conoscenza di tutte le sostanze chimiche utilizzate nella fabbrica (Wang 1991).

Abbiamo dovuto compilare un elenco di agenti epatotossici e nefrotossici da diversi database tossicologici. Quindi, abbiamo dedotto tutte le possibili inferenze dalle ipotesi di cui sopra. Ad esempio, se il virus dell'epatite A (HAV) fosse l'eziologia, dovremmo osservare anticorpi (HAV-IgM) tra i lavoratori colpiti; se il virus dell'epatite B fosse l'eziologia, dovremmo osservare più portatori di antigeni di superficie dell'epatite B (HBsAg) tra i lavoratori affetti rispetto ai lavoratori non affetti; se l'alcol fosse l'eziologia principale, dovremmo osservare più alcolisti o alcolisti cronici tra i lavoratori colpiti; se qualche solvente tossico (es. cloroformio) fosse l'eziologia, dovremmo trovarlo sul posto di lavoro.

Abbiamo eseguito una valutazione medica completa per ogni lavoratore. L'eziologia virale è stata facilmente confutata, così come l'ipotesi dell'alcol, perché non potevano essere supportate dalle prove.

Invece, 17 lavoratori su 25 dello stabilimento presentavano test di funzionalità epatica anormali ed è stata trovata un'associazione significativa tra la presenza di funzionalità epatica anormale e una storia di aver lavorato di recente all'interno di una delle tre stanze in cui era stato installato un sistema di aria condizionata interconnesso. installati per raffreddare le macchine da stampa. L'associazione è rimasta dopo la stratificazione in base allo stato di portatore di epatite B. Successivamente è stato determinato che l'incidente si è verificato a seguito dell'uso involontario di un "agente detergente" (che era tetracloruro di carbonio) per pulire una pompa nella macchina da stampa. Inoltre, un test di simulazione dell'operazione di pulizia della pompa ha rivelato livelli nell'aria ambiente di tetracloruro di carbonio da 115 a 495 ppm, che potrebbero causare danni epatici. In un ulteriore tentativo di confutazione, eliminando il tetracloruro di carbonio sul posto di lavoro, abbiamo scoperto che non si sono verificati più nuovi casi e che tutti i lavoratori interessati sono migliorati dopo essere stati allontanati dal posto di lavoro per 20 giorni. Pertanto, abbiamo concluso che l'epidemia era dovuta all'uso di tetracloruro di carbonio.

Sintomi neurologici in una fabbrica di stampe a colori

Nel settembre 1986, un apprendista in una fabbrica di stampa a colori a Chang-Hwa sviluppò improvvisamente debolezza bilaterale acuta e paralisi respiratoria. Il padre della vittima ha affermato al telefono che c'erano molti altri lavoratori con sintomi simili. Poiché una volta era documentato che le tipografie a colori avevano malattie professionali derivanti dall'esposizione a solventi organici, ci siamo recati sul posto di lavoro per determinare l'eziologia con un'ipotesi di possibile intossicazione da solventi in mente (Wang 1991).

La nostra pratica comune, tuttavia, era quella di considerare tutte le congetture alternative, inclusi altri problemi medici tra cui la funzione compromessa dei motoneuroni superiori, dei motoneuroni inferiori e della giunzione neuromuscolare. Ancora una volta, abbiamo dedotto dichiarazioni di risultato dalle ipotesi di cui sopra. Per esempio, se la causa fosse qualsiasi solvente segnalato per produrre polineuropatia (p. es., n-esano, metil butilchetone, acrilammide), comprometterebbe anche la velocità di conduzione nervosa (NCV); se si trattasse di altri problemi medici che coinvolgono i motoneuroni superiori, ci sarebbero segni di alterazione della coscienza e/o movimento involontario.

Le osservazioni sul campo hanno rivelato che tutti i lavoratori interessati avevano una chiara coscienza durante tutto il decorso clinico. Uno studio NCV su tre lavoratori affetti ha mostrato neuroni motori inferiori intatti. Non c'erano movimenti involontari, nessuna storia di farmaci o morsi prima della comparsa dei sintomi e il test della neostigmina era negativo. È stata riscontrata un'associazione significativa tra la malattia e il consumo della colazione nella mensa aziendale il 26 o 27 settembre; sette dei sette lavoratori interessati contro sette dei 32 lavoratori non interessati hanno fatto colazione in fabbrica in questi due giorni. Un ulteriore sforzo di test ha dimostrato che la tossina botulinica di tipo A è stata rilevata nelle arachidi in scatola prodotte da un'azienda senza licenza e il suo campione ha anche mostrato una crescita completa di Clostridium botulinum. Un'ultima prova di confutazione è stata la rimozione di tali prodotti dal mercato commerciale, che non ha portato a nuovi casi. Questa indagine ha documentato i primi casi di botulismo da un prodotto alimentare commerciale a Taiwan.

Lesioni cutanee precancerose tra i produttori di paraquat

Nel giugno 1983, due operai di una fabbrica di produzione di paraquat visitarono una clinica dermatologica lamentando numerose macule iperpigmentate bilaterali con alterazioni ipercheratosiche su parti delle mani, del collo e del viso esposte al sole. Alcuni campioni di pelle mostravano anche cambiamenti di Bowenoid. Poiché sono state segnalate lesioni cutanee maligne e precancerose tra i lavoratori della produzione di bipiridile, si sospettava fortemente una causa professionale. Tuttavia, abbiamo dovuto considerare anche altre cause alternative (o ipotesi) di cancro della pelle come l'esposizione a radiazioni ionizzanti, catrame di carbone, pece, fuliggine o altri idrocarburi poliaromatici (IPA). Per escludere tutte queste congetture, abbiamo condotto uno studio nel 1985, visitando tutte le 28 fabbriche che si sono mai impegnate nella produzione o confezionamento di paraquat ed esaminando i processi di produzione così come i lavoratori (Wang et al. 1987; Wang 1993).

Abbiamo esaminato 228 lavoratori e nessuno di loro era mai stato esposto ai suddetti agenti cancerogeni della pelle, ad eccezione della luce solare e della 4'-4'-bipiridina e dei suoi isomeri. Dopo aver escluso i lavoratori con esposizioni multiple, abbiamo scoperto che un amministratore su sette e due addetti all'imballaggio del paraquat su 82 hanno sviluppato lesioni cutanee iperpigmentate, rispetto a tre lavoratori su tre coinvolti solo nella cristallizzazione e centrifugazione della bipiridina. Inoltre, tutti i 17 lavoratori con lesioni ipercheratosiche o di Bowen avevano una storia di esposizione diretta al bipiridile e ai suoi isomeri. Più lunga è l'esposizione ai bipiridili, più è probabile lo sviluppo di lesioni cutanee e questa tendenza non può essere spiegata dalla luce solare o dall'età, come dimostrato dalla stratificazione e dall'analisi di regressione logistica. Quindi, la lesione cutanea è stata provvisoriamente attribuita a una combinazione di esposizioni al bipiridile e luce solare. Abbiamo fatto ulteriori tentativi di confutazione per seguire se si fosse verificato un nuovo caso dopo aver incluso tutti i processi che comportano l'esposizione ai bipiridili. Non è stato trovato alcun nuovo caso.

Discussione e conclusioni

I tre esempi precedenti hanno illustrato l'importanza di adottare un approccio confutativo e una banca dati delle malattie professionali. Il primo ci fa considerare ipotesi alternative sempre allo stesso modo dell'ipotesi intuitiva iniziale, mentre il secondo fornisce un elenco dettagliato di agenti chimici che possono guidarci verso la vera eziologia. Una possibile limitazione di questo approccio è che possiamo considerare solo quelle spiegazioni alternative che possiamo immaginare. Se il nostro elenco di alternative è incompleto, potremmo rimanere senza risposta o con una risposta sbagliata. Pertanto, un database completo delle malattie professionali è fondamentale per il successo di questa strategia.

Costruivamo il nostro database in modo laborioso. Tuttavia, i database OSH-ROM recentemente pubblicati, che contengono il database NIOSHTIC di oltre 160,000 abstract, possono essere uno dei più completi a tale scopo, come discusso altrove nel Enciclopedia. Inoltre, se si verifica una nuova malattia professionale, potremmo cercare in tale database ed escludere tutti gli agenti eziologici noti, senza lasciarne nessuno senza confutazione. In una situazione del genere, possiamo cercare di identificare o definire il nuovo agente (o contesto occupazionale) nel modo più specifico possibile in modo che il problema possa essere prima mitigato e quindi testare ulteriori ipotesi. Il caso delle lesioni cutanee precancerose tra i produttori di paraquat è un buon esempio di questo tipo.

 

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Leggi 4386 volte Ultima modifica giovedì 13 ottobre 2011 20:24

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Contenuti

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