Giovedi, 17 marzo 2011 18: 01

Sistemi di sorveglianza e segnalazione delle malattie professionali

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La sorveglianza delle malattie professionali e degli infortuni comporta il monitoraggio sistematico degli eventi sanitari nelle popolazioni lavoratrici al fine di prevenire e controllare i rischi professionali e le malattie e gli infortuni associati. La sorveglianza delle malattie professionali e degli infortuni ha quattro componenti essenziali (Baker, Melius e Millar 1988; Baker 1986).

  1. Raccogliere informazioni sui casi di malattie professionali e infortuni.
  2. Distillare e analizzare i dati.
  3. Diffondere dati organizzati alle parti necessarie, inclusi lavoratori, sindacati, datori di lavoro, agenzie governative e il pubblico.
  4. Intervenire sulla base dei dati per alterare i fattori che hanno prodotto questi eventi sanitari.

La sorveglianza nella salute sul lavoro è stata descritta più concisamente come contare, valutare e agire (Landrigan 1989).

La sorveglianza si riferisce comunemente a due ampie serie di attività in materia di salute sul lavoro. Sorveglianza sanitaria pubblica si riferisce alle attività intraprese dai governi federali, statali o locali all'interno delle rispettive giurisdizioni per monitorare e seguire le malattie professionali e gli infortuni. Questo tipo di sorveglianza si basa su una popolazione, cioè il pubblico che lavora. Gli eventi registrati sono diagnosi sospette o accertate di malattia e infortunio sul lavoro. Questo articolo esaminerà queste attività.

Sorveglianza medica si riferisce all'applicazione di test e procedure mediche a singoli lavoratori che possono essere a rischio di morbilità professionale, per determinare se può essere presente un disturbo professionale. La sorveglianza medica è generalmente di ampio respiro e rappresenta il primo passo per accertare la presenza di un problema legato al lavoro. Se un individuo o una popolazione è esposto a una tossina con effetti noti e se i test e le procedure sono altamente mirati per rilevare la probabile presenza di uno o più effetti in queste persone, allora questa attività di sorveglianza è più appropriatamente descritta come screening medico (Halperin e Frazier 1985). Un programma di sorveglianza medica applica test e procedure su un gruppo di lavoratori con esposizioni comuni allo scopo di identificare individui che potrebbero avere malattie professionali e allo scopo di rilevare modelli di malattia che possono essere prodotti da esposizioni professionali tra i partecipanti al programma. Tale programma viene solitamente intrapreso sotto gli auspici del datore di lavoro o del sindacato dell'individuo.

Funzioni di sorveglianza sanitaria sul lavoro

Il primo tra gli scopi della sorveglianza della salute sul lavoro è quello di identificare l'incidenza e la prevalenza di malattie e infortuni sul lavoro noti. La raccolta di dati epidemiologici descrittivi sull'incidenza e la prevalenza di queste malattie su una base accurata e completa è un prerequisito essenziale per stabilire un approccio razionale al controllo delle malattie professionali e degli infortuni. La valutazione della natura, dell'entità e della distribuzione delle malattie professionali e degli infortuni in qualsiasi area geografica richiede un solido database epidemiologico. È solo attraverso una valutazione epidemiologica delle dimensioni della malattia professionale che la sua importanza rispetto ad altri problemi di salute pubblica, la sua richiesta di risorse e l'urgenza della definizione di standard legali possono essere ragionevolmente valutate. In secondo luogo, la raccolta dei dati di incidenza e prevalenza consente l'analisi delle tendenze delle malattie professionali e degli infortuni tra gruppi diversi, in luoghi diversi e durante periodi di tempo diversi. Rilevare tali tendenze è utile per determinare priorità e strategie di controllo e ricerca e per valutare l'efficacia di qualsiasi intervento intrapreso (Baker, Melius e Millar 1988).

Una seconda ampia funzione della sorveglianza della salute sul lavoro consiste nell'identificare singoli casi di malattia e infortunio sul lavoro al fine di individuare e valutare altri individui provenienti dagli stessi luoghi di lavoro che potrebbero essere a rischio di malattie e infortuni simili. Inoltre, questo processo consente l'avvio di attività di controllo per migliorare le condizioni di pericolo associate alla causalità del caso indice (Baker, Melius e Millar 1988; Baker, Honchar e Fine 1989). Un caso indice di malattia o infortunio sul lavoro è definito come il prima persona malata o infortunata di un determinato posto di lavoro a ricevere cure mediche e quindi a richiamare l'attenzione sull'esistenza di un pericolo sul posto di lavoro e su un'ulteriore popolazione sul posto di lavoro a rischio. Un ulteriore scopo dell'identificazione del caso può essere quello di assicurare che l'individuo affetto riceva un appropriato follow-up clinico, una considerazione importante vista la scarsità di specialisti clinici di medicina del lavoro (Markowitz et al. 1989; Castorino e Rosenstock 1992).

Infine, la sorveglianza della salute sul lavoro è un mezzo importante per scoprire nuove associazioni tra agenti occupazionali e malattie associate, poiché la potenziale tossicità della maggior parte delle sostanze chimiche utilizzate sul posto di lavoro non è nota. La scoperta di malattie rare, modelli di malattie comuni o sospette associazioni esposizione-malattia attraverso attività di sorveglianza sul posto di lavoro può fornire indicazioni fondamentali per una valutazione scientifica più conclusiva del problema e per l'eventuale verifica di nuove malattie professionali.

Ostacoli al riconoscimento delle malattie professionali

Diversi fattori importanti minano la capacità dei sistemi di sorveglianza e segnalazione delle malattie professionali di svolgere le funzioni sopra citate. In primo luogo, il riconoscimento della causa o delle cause alla base di qualsiasi malattia è la condizione sine qua non per la registrazione e la denuncia delle malattie professionali. Tuttavia, in un modello medico tradizionale che enfatizza l'assistenza sintomatica e curativa, identificare ed eliminare la causa alla base della malattia potrebbe non essere una priorità. Inoltre, gli operatori sanitari spesso non sono adeguatamente formati per sospettare che il lavoro sia una causa di malattia (Rosenstock 1981) e non ottengono abitualmente storie di esposizione professionale dai loro pazienti (Institute of Medicine 1988). Ciò non dovrebbe sorprendere, dato che negli Stati Uniti lo studente di medicina medio riceve solo sei ore di formazione in medicina del lavoro durante i quattro anni di facoltà di medicina (Burstein e Levy 1994).

Alcuni tratti caratteristici delle malattie professionali aggravano la difficoltà di riconoscere le malattie professionali. Con poche eccezioni, in particolare l'angiosarcoma del fegato, il mesotelioma maligno e le pneumoconiosi, la maggior parte delle malattie che possono essere causate da esposizioni professionali hanno anche cause non professionali. Questa non specificità rende difficile la determinazione del contributo occupazionale all'insorgenza della malattia. In effetti, l'interazione delle esposizioni professionali con altri fattori di rischio può aumentare notevolmente il rischio di malattia, come accade con l'esposizione all'amianto e il fumo di sigaretta. Per le malattie professionali croniche come il cancro e le malattie respiratorie croniche, di solito esiste un lungo periodo di latenza tra l'inizio dell'esposizione professionale e la presentazione della malattia clinica. Ad esempio, il mesotelioma maligno ha tipicamente una latenza di 35 anni o più. Un lavoratore così colpito potrebbe benissimo essere andato in pensione, diminuendo ulteriormente il sospetto di un medico di possibili eziologie professionali.

Un'altra causa del diffuso sotto riconoscimento delle malattie professionali è che la maggior parte delle sostanze chimiche in commercio non è mai stata valutata per quanto riguarda la loro potenziale tossicità. Uno studio del National Research Council negli Stati Uniti negli anni '1980 non ha trovato informazioni disponibili sulla tossicità di circa l'80% delle 60,000 sostanze chimiche in uso commerciale. Anche per quei gruppi di sostanze che sono regolamentati più strettamente e sui quali è disponibile la maggior quantità di informazioni - droghe e additivi alimentari - informazioni ragionevolmente complete sui possibili effetti indesiderati sono disponibili solo per una minoranza di agenti (NRC 1984).

I lavoratori possono avere una capacità limitata di fornire un rapporto accurato delle loro esposizioni tossiche. Nonostante alcuni miglioramenti in paesi come gli Stati Uniti negli anni '1980, molti lavoratori non sono informati della natura pericolosa dei materiali con cui lavorano. Anche quando vengono fornite tali informazioni, può essere difficile ricordare l'entità dell'esposizione a più agenti in una varietà di lavori nel corso di una carriera lavorativa. Di conseguenza, anche gli operatori sanitari che sono motivati ​​a ottenere informazioni occupazionali dai loro pazienti potrebbero non essere in grado di farlo.

I datori di lavoro possono essere un'ottima fonte di informazioni in merito alle esposizioni professionali e al verificarsi di malattie professionali. Tuttavia, molti datori di lavoro non hanno le competenze per valutare l'entità dell'esposizione sul posto di lavoro o per determinare se una malattia è correlata al lavoro. Inoltre, i disincentivi finanziari alla constatazione che una malattia è di origine professionale possono scoraggiare i datori di lavoro dall'utilizzare tali informazioni in modo appropriato. Il potenziale conflitto di interessi tra la salute finanziaria del datore di lavoro e la salute fisica e mentale del lavoratore rappresenta un ostacolo importante al miglioramento della sorveglianza delle malattie professionali.

Registri e altre fonti di dati specifici per le malattie professionali

Registri internazionali

I registri internazionali per le malattie professionali rappresentano uno sviluppo entusiasmante per la salute sul lavoro. L'ovvio vantaggio di questi registri è la capacità di condurre ampi studi, che permetterebbero di determinare il rischio di malattie rare. Due di questi registri per le malattie professionali sono stati istituiti negli anni '1980.

L'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) ha istituito il Registro internazionale delle persone esposte a erbicidi e contaminanti fenossilici nel 1984 (IARC 1990). Nel 1990 aveva arruolato 18,972 lavoratori da 19 coorti in dieci paesi. Per definizione, tutti gli iscritti lavoravano in industrie che coinvolgono erbicidi fenossidici e/o clorofenoli, principalmente nelle industrie di produzione/formulazione o come applicatori. Sono state fatte stime di esposizione per le coorti partecipanti (Kauppinen et al. 1993), ma le analisi dell'incidenza e della mortalità del cancro non sono state ancora pubblicate.

Un registro internazionale dei casi di angiosarcoma del fegato (ASL) è coordinato da Bennett della ICI Chemicals and Polymers Limited in Inghilterra. L'esposizione professionale al cloruro di vinile è l'unica causa nota di angiosarcoma del fegato. I casi sono segnalati da un gruppo volontario di scienziati di aziende produttrici di cloruro di vinile, agenzie governative e università. Nel 1990, 157 casi di ASL con data di diagnosi compresa tra il 1951 e il 1990 sono stati segnalati al registro da 11 paesi o regioni. La tabella 1 mostra anche che la maggior parte dei casi registrati sono stati segnalati da paesi in cui le strutture hanno iniziato la produzione di cloruro di polivinile prima del 1950. Il registro ha registrato sei cluster di dieci o più casi di ASL presso strutture in Nord America ed Europa (Bennett 1990).

Tabella 1. Numero di casi di angiosarcoma del fegato nel registro mondiale per paese e anno di prima produzione di cloruro di vinile

Paese/regione

Numero di PVC
produzione
strutture

Anno di inizio della produzione di PVC

Numero di casi
di angiosarcoma
del fegato

USA

50

(1939?)

39

Canada

5

(1943)

13

Germania Ovest

10

(1931)

37

Francia

8

(1939)

28

UK

7

(1940)

16

Altro Europa occidentale

28

(1938)

15

Europa dell'Est

23

(prima del 1939)

6

Giappone

36

(1950)

3

Centrale e
Sud America

22

(1953)

0

Australia

3

(1950s)

0

Medio Oriente

1

(1987)

0

Totale

193

 

157

Fonte: Bennett, B. Registro mondiale dei casi di angiosarcoma del fegato (ASL)
a causa del cloruro di vinile monomero
, Gennaio 1, 1990.

Indagini governative

I datori di lavoro sono talvolta tenuti per legge a registrare gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali che si verificano nelle loro strutture. Come altre informazioni basate sul posto di lavoro, come il numero di dipendenti, salari e straordinari, i dati su infortuni e malattie possono essere sistematicamente raccolti dalle agenzie governative allo scopo di monitorare gli esiti di salute legati al lavoro.

Negli Stati Uniti, il Bureau of Labor Statistics (BLS) del Dipartimento del Lavoro degli Stati Uniti ha condotto il Indagine annuale sugli infortuni e le malattie professionali (BLS Annual Survey) dal 1972 come richiesto dalla legge sulla sicurezza e la salute sul lavoro (BLS 1993b). L'obiettivo dell'indagine è quello di ottenere i numeri ei tassi di malattie e infortuni registrati dai datori di lavoro privati ​​come di origine professionale (BLS 1986). L'indagine annuale BLS esclude i dipendenti delle aziende agricole con meno di 11 dipendenti, i lavoratori autonomi ei dipendenti delle amministrazioni federali, statali e locali. Per l'ultimo anno disponibile, il 1992, l'indagine riflette i dati del questionario ottenuti da un campione casuale stratificato di circa 250,000 stabilimenti del settore privato negli Stati Uniti (BLS 1994).

Il questionario dell'indagine BLS compilato dal datore di lavoro deriva da una registrazione scritta di infortuni e malattie professionali che i datori di lavoro sono tenuti a conservare dall'Occupational Safety and Health Administration (OSHA 200 Log). Sebbene l'OSHA imponga al datore di lavoro di conservare il registro 200 per l'esame da parte di un ispettore dell'OSHA su richiesta, non richiede che i datori di lavoro segnalino regolarmente il contenuto del registro all'OSHA, ad eccezione del campione di datori di lavoro incluso nell'indagine annuale BLS (BLS 1986).

Alcuni punti deboli ben noti limitano gravemente la capacità dell'indagine BLS di fornire un conteggio completo e accurato delle malattie professionali negli Stati Uniti (Pollack e Keimig 1987). I dati sono derivati ​​dal datore di lavoro. Qualsiasi malattia che il dipendente non segnala al datore di lavoro come correlata al lavoro non sarà segnalata dal datore di lavoro nel sondaggio annuale. Tra i lavoratori attivi, tale mancata segnalazione può essere dovuta al timore di conseguenze per il dipendente. Un altro grande ostacolo alla segnalazione è l'incapacità del medico del dipendente di diagnosticare la malattia come correlata al lavoro, in particolare per le malattie croniche. Le malattie professionali che si verificano tra i lavoratori in pensione non sono soggette all'obbligo di notifica BLS. In effetti, è improbabile che il datore di lavoro sia a conoscenza dell'insorgenza di una malattia professionale in un pensionato. Poiché è probabile che molti casi di malattie professionali croniche con lunga latenza, tra cui il cancro e le malattie polmonari, insorgano dopo il pensionamento, un'ampia percentuale di tali casi non verrebbe inclusa nei dati raccolti dal BLS. Queste limitazioni sono state riconosciute dal BLS in un recente rapporto sulla sua indagine annuale (BLS 1993a). In risposta alle raccomandazioni della National Academy of Sciences, il BLS ha riprogettato e implementato una nuova indagine annuale nel 1992.

Secondo l'indagine annuale BLS del 1992, negli Stati Uniti ci sono state 457,400 malattie professionali nell'industria privata (BLS 1994). Ciò ha rappresentato un aumento del 24%, o 89,100 casi, rispetto alle 368,300 malattie registrate nell'indagine annuale BLS del 1991. L'incidenza di nuove malattie professionali è stata di 60.0 per 10,000 lavoratori nel 1992.

I disturbi associati a traumi ripetuti, come la sindrome del tunnel carpale, le tendiniti del polso e del gomito e la perdita dell'udito, dominano le malattie professionali registrate nell'indagine annuale BLS e lo fanno dal 1987 (tabella 2). Nel 1992 rappresentavano il 62% di tutti i casi di malattia registrati nell'indagine annuale. Altre importanti categorie di malattie erano malattie della pelle, malattie polmonari e disturbi associati a traumi fisici.

Tabella 2. Numero di nuovi casi di malattia professionale per categoria di malattia- Indagine annuale del Bureau of Labor Statistics degli Stati Uniti, 1986 rispetto al 1992.

Categoria di malattia

1986

1992

% Variazione 1986–1992

Malattie della pelle

41,900

62,900

+ 50.1%

Malattie da polvere dei polmoni

3,200

2,800

- 12.5%

Condizioni respiratorie dovute ad agenti tossici

12,300

23,500

+ 91.1%

Avvelenamenti

4,300

7,000

+ 62.8%

Disturbi dovuti ad agenti fisici

9,200

22,200

+ 141.3%

Disturbi associati a traumi ripetuti

45,500

281,800

+ 519.3%

Tutte le altre malattie professionali

20,400

57,300

+ 180.9%

Totale

136,900

457,400

+ 234.4%

Totale esclusi i traumi ripetuti

91,300

175,600

+ 92.3%

Occupazione media annua nel settore privato, Stati Uniti

83,291,200

90,459,600

+ 8.7%

Fonte: Infortuni e malattie professionali negli Stati Uniti per settore, 1991.
US Dipartimento del lavoro, Bureau of Labor Statistics, maggio 1993. Dati non pubblicati,
Dipartimento del lavoro degli Stati Uniti, Bureau of Labor Statistics, dicembre 1994.

Sebbene i disturbi associati a traumi ripetuti rappresentino chiaramente la quota maggiore dell'aumento dei casi di malattia professionale, si è registrato anche un aumento del 50% dell'incidenza registrata di malattie professionali diverse da quelle dovute a traumi ripetuti nei sei anni tra il 1986 e il 1992 , durante il quale l'occupazione negli Stati Uniti è aumentata solo dell'8.7%.

Questi aumenti del numero e dei tassi di malattie professionali registrati dai datori di lavoro e segnalati al BLS negli ultimi anni negli Stati Uniti sono notevoli. Il rapido cambiamento nella registrazione delle malattie professionali negli Stati Uniti è dovuto a un cambiamento nell'insorgenza sottostante della malattia ea un cambiamento nel riconoscimento e nella segnalazione di queste condizioni. In confronto, durante lo stesso periodo di tempo, dal 1986 al 1991, il tasso di infortuni sul lavoro per 100 lavoratori a tempo pieno registrato dal BLS è passato da 7.7 nel 1986 a 7.9 nel 1991, con un aumento di appena il 2.6%. Anche il numero di incidenti mortali registrati sul posto di lavoro non è aumentato drasticamente nella prima metà degli anni '1990.

Sorveglianza basata sul datore di lavoro

Oltre all'indagine BLS, molti datori di lavoro statunitensi effettuano la sorveglianza medica della loro forza lavoro e quindi generano una grande quantità di informazioni mediche rilevanti per la sorveglianza delle malattie professionali. Questi programmi di sorveglianza sono intrapresi per numerosi scopi: conformarsi alle normative OSHA; mantenere una forza lavoro sana attraverso l'individuazione e il trattamento dei disturbi non professionali; garantire che il dipendente sia idoneo a svolgere i compiti del lavoro, inclusa la necessità di indossare un respiratore; e condurre una sorveglianza epidemiologica per scoprire modelli di esposizione e malattia. Queste attività utilizzano risorse considerevoli e potrebbero potenzialmente dare un importante contributo alla sorveglianza sanitaria pubblica delle malattie professionali. Tuttavia, poiché questi dati sono disomogenei, di qualità incerta e in gran parte inaccessibili al di fuori delle aziende in cui sono raccolti, il loro sfruttamento nella sorveglianza della salute sul lavoro è stato realizzato solo su base limitata (Baker, Melius e Millar 1988).

L'OSHA richiede inoltre che i datori di lavoro eseguano test di sorveglianza medica selezionati per i lavoratori esposti a un numero limitato di agenti tossici. Inoltre, per quattordici cancerogeni della vescica e del polmone ben noti, l'OSHA richiede un esame fisico e anamnesi professionale e medica. I dati raccolti in base a queste disposizioni OSHA non vengono regolarmente segnalati alle agenzie governative o ad altre banche dati centralizzate e non sono accessibili ai fini dei sistemi di segnalazione delle malattie professionali.

Sorveglianza dei dipendenti pubblici

I sistemi di segnalazione delle malattie professionali possono differire per i dipendenti pubblici rispetto a quelli privati. Ad esempio, negli Stati Uniti, l'indagine annuale sulle malattie professionali e sugli infortuni condotta dal Dipartimento federale del lavoro (BLS Annual Survey) esclude i dipendenti pubblici. Tali lavoratori sono, tuttavia, una parte importante della forza lavoro, rappresentando circa il 17% (18.4 milioni di lavoratori) della forza lavoro totale nel 1991. Oltre tre quarti di questi lavoratori sono impiegati da governi statali e locali.

Negli Stati Uniti, i dati sulle malattie professionali tra i dipendenti federali sono raccolti dal Federal Occupational Workers' Compensation Program. Nel 1993, ci sono stati 15,500 premi per malattie professionali ai lavoratori federali, con un tasso di 51.7 casi di malattie professionali per 10,000 lavoratori a tempo pieno (Slighter 1994). A livello statale e locale, i tassi e il numero di malattie dovute all'occupazione sono disponibili per stati selezionati. Un recente studio sui dipendenti statali e locali nel New Jersey, uno stato industriale di notevoli dimensioni, ha documentato 1,700 malattie professionali tra dipendenti statali e locali nel 1990, con un'incidenza di 50 per 10,000 lavoratori del settore pubblico (Roche 1993). In particolare, i tassi di malattia professionale tra i lavoratori pubblici federali e non federali sono notevolmente congruenti con i tassi di tale malattia tra i lavoratori del settore privato registrati nell'indagine annuale BLS. La distribuzione delle malattie per tipologia differisce per i lavoratori pubblici rispetto a quelli privati, conseguenza della diversa tipologia di lavoro che ogni settore svolge.

Rapporti retributivi dei lavoratori

I sistemi di compensazione dei lavoratori forniscono uno strumento di sorveglianza intuitivamente attraente nella salute sul lavoro, perché la determinazione del legame con il lavoro della malattia in tali casi è stata presumibilmente sottoposta a revisione da parte di esperti. Condizioni di salute acute e facilmente riconoscibili in origine sono frequentemente registrate dai sistemi di indennizzo dei lavoratori. Gli esempi includono avvelenamenti, inalazione acuta di tossine respiratorie e dermatiti.

Sfortunatamente, l'uso dei registri delle retribuzioni dei lavoratori come fonte credibile per i dati di sorveglianza è soggetto a gravi limitazioni, tra cui la mancanza di standardizzazione dei requisiti di ammissibilità, la carenza di definizioni standard dei casi, i disincentivi per i lavoratori e i datori di lavoro a presentare reclami, la mancanza di riconoscimento medico di malattie professionali croniche con lunghi periodi di latenza e il consueto intervallo di diversi anni tra la prima denuncia e la risoluzione di un sinistro. L'effetto netto di queste limitazioni è che vi è una significativa sottoregistrazione delle malattie professionali da parte dei sistemi di indennizzo dei lavoratori.

Così, in uno studio di Selikoff nei primi anni '1980, meno di un terzo degli isolanti statunitensi resi disabili da malattie correlate all'amianto, tra cui l'asbestosi e il cancro, aveva persino presentato istanza di indennità di indennizzo dei lavoratori, e molti meno hanno avuto successo nel loro rivendicazioni (Selikoff 1982). Allo stesso modo, uno studio del Dipartimento del lavoro degli Stati Uniti sui lavoratori che hanno riportato disabilità per malattia professionale ha rilevato che meno del 5% di questi lavoratori riceveva indennità di lavoro (USDOL 1980). Uno studio più recente nello stato di New York ha rilevato che il numero di persone ricoverate negli ospedali per pneumoconiosi superava di gran lunga il numero delle persone a cui erano stati recentemente assegnati sussidi di compensazione dei lavoratori durante un periodo di tempo simile (Markowitz et al. 1989). Poiché i sistemi di compensazione dei lavoratori registrano eventi sanitari semplici come dermatiti e lesioni muscoloscheletriche molto più facilmente rispetto a malattie complesse di lunga latenza, l'uso di tali dati porta a un quadro distorto della reale incidenza e distribuzione delle malattie professionali.

Rapporti di laboratorio

I laboratori clinici possono essere un'ottima fonte di informazioni sui livelli eccessivi di determinate tossine nei fluidi corporei. I vantaggi di questa fonte sono la segnalazione tempestiva, i programmi di controllo della qualità già in atto e la leva per la conformità fornita dalla licenza di tali laboratori da parte delle agenzie governative. Negli Stati Uniti, numerosi stati richiedono che i laboratori clinici riportino i risultati di determinate categorie di campioni ai dipartimenti sanitari statali. Gli agenti occupazionali soggetti a questo obbligo di segnalazione sono piombo, arsenico, cadmio e mercurio, nonché sostanze che riflettono l'esposizione ai pesticidi (Markowitz 1992).

Negli Stati Uniti, il National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) ha iniziato a riunire i risultati dei test del piombo nel sangue degli adulti nel programma Adult Blood Lead Epidemiology and Surveillance nel 1992 (Chowdhury, Fowler e Mycroft 1994). Entro la fine del 1993, 20 stati, che rappresentavano il 60% della popolazione degli Stati Uniti, stavano segnalando livelli elevati di piombo nel sangue al NIOSH, e altri 10 stati stavano sviluppando la capacità di raccogliere e riferire dati sul piombo nel sangue. Nel 1993, c'erano 11,240 adulti con livelli di piombo nel sangue pari o superiori a 25 microgrammi per decilitro di sangue nei 20 stati dichiaranti. La stragrande maggioranza di questi individui con livelli elevati di piombo nel sangue (oltre il 90%) è stata esposta al piombo sul posto di lavoro. Oltre un quarto (3,199) di questi individui presentava livelli di piombo nel sangue pari o superiori a 40 ug/dl, la soglia oltre la quale l'Amministrazione statunitense per la sicurezza e la salute sul lavoro richiede azioni per proteggere i lavoratori dall'esposizione professionale al piombo.

La segnalazione di livelli elevati di tossine al dipartimento della sanità statale può essere seguita da un'indagine sulla salute pubblica. Interviste riservate di follow-up con le persone interessate consentono l'identificazione tempestiva dei luoghi di lavoro in cui si è verificata l'esposizione, la categorizzazione del caso per occupazione e industria, la stima del numero di altri lavoratori sul posto di lavoro potenzialmente esposti al piombo e la garanzia del follow-up medico (Baser e Mario 1990). Le visite ai luoghi di lavoro sono seguite da raccomandazioni per azioni volontarie volte a ridurre l'esposizione o possono portare a segnalazioni alle autorità con poteri di applicazione della legge.

Rapporti dei medici

Nel tentativo di replicare la strategia utilizzata con successo per il monitoraggio e il controllo delle malattie infettive, un numero crescente di stati degli Stati Uniti richiede ai medici di segnalare una o più malattie professionali (Freund, Seligman e Chorba 1989). Nel 1988, 32 stati richiedevano la segnalazione di malattie professionali, sebbene questi includessero dieci stati in cui è segnalabile solo una malattia professionale, di solito avvelenamento da piombo o pesticidi. In altri stati, come l'Alaska e il Maryland, tutte le malattie professionali sono denunciabili. Nella maggior parte degli stati, i casi segnalati vengono utilizzati solo per contare il numero di persone nello stato affetto dalla malattia. Solo in un terzo degli stati con requisiti di malattia denunciabile la segnalazione di un caso di malattia professionale porta ad attività di follow-up, come l'ispezione sul posto di lavoro (Muldoon, Wintermeyer e Eure 1987).

Nonostante l'evidenza di un crescente interesse recente, la segnalazione medica delle malattie professionali alle autorità governative statali appropriate è ampiamente riconosciuta come inadeguata (Pollack e Keimig 1987; Wegman e Froines 1985). Anche in California, dove un sistema di segnalazione medica è in vigore da diversi anni (Doctor's First Report of Occupational Illness and Injury) e ha registrato quasi 50,000 malattie professionali nel 1988, l'adesione del medico alla segnalazione è considerata incompleta (BLS 1989) .

Una promettente innovazione nella sorveglianza della salute sul lavoro negli Stati Uniti è l'emergere del concetto di fornitore sentinella, parte di un'iniziativa intrapresa dal NIOSH denominata Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR). Un fornitore sentinella è un medico o un altro fornitore o struttura sanitaria che potrebbe fornire assistenza ai lavoratori con disturbi professionali a causa della specialità del fornitore o della posizione geografica.

Poiché gli operatori sentinella rappresentano un piccolo sottoinsieme di tutti gli operatori sanitari, i dipartimenti sanitari possono organizzare in modo fattibile un sistema attivo di segnalazione delle malattie professionali svolgendo attività di sensibilizzazione, offrendo istruzione e fornendo un feedback tempestivo agli operatori sentinella. In un recente rapporto di tre stati partecipanti al programma SENSOR, le segnalazioni mediche di asma occupazionale sono aumentate drasticamente dopo che i dipartimenti sanitari statali hanno sviluppato programmi educativi e di sensibilizzazione concertati per identificare e reclutare operatori sentinella (Matte, Hoffman e Rosenman 1990).

Strutture cliniche specialistiche di medicina del lavoro

Una nuova risorsa emergente per la sorveglianza della salute sul lavoro è stato lo sviluppo di centri clinici di salute sul lavoro indipendenti dal posto di lavoro e specializzati nella diagnosi e nel trattamento delle malattie professionali. Diverse dozzine di tali strutture esistono attualmente negli Stati Uniti. Questi centri clinici possono svolgere diversi ruoli nel migliorare la sorveglianza della salute sul lavoro (Welch 1989). In primo luogo, le cliniche possono svolgere un ruolo primario nella ricerca dei casi, ovvero nell'identificazione degli eventi di salute sentinella occupazionale, poiché rappresentano una fonte organizzativa unica di competenza nella medicina occupazionale clinica. In secondo luogo, i centri clinici di medicina del lavoro possono fungere da laboratorio per lo sviluppo e il perfezionamento delle definizioni dei casi di sorveglianza per le malattie professionali. In terzo luogo, le cliniche di medicina del lavoro possono fungere da risorsa primaria di riferimento clinico per la diagnosi e la valutazione dei lavoratori che sono impiegati in un luogo di lavoro in cui è stato identificato un caso indice di malattia professionale.

Le cliniche di medicina del lavoro sono state organizzate in un'associazione nazionale negli Stati Uniti (l'Association of Occupational and Environmental Clinics) per aumentare la loro visibilità e collaborare alla ricerca e alle indagini cliniche (Welch 1989). In alcuni stati, come New York, una rete statale di centri clinici è stata organizzata dal dipartimento sanitario statale e riceve un finanziamento stabile da un sovrapprezzo sui premi di compensazione dei lavoratori (Markowitz et al. 1989). I centri clinici nello Stato di New York hanno collaborato allo sviluppo di sistemi informativi, protocolli clinici e formazione professionale e stanno iniziando a generare dati sostanziali sul numero di casi di malattia professionale nello Stato.

Uso di statistiche vitali e altri dati sanitari generali

Certificati di morte

Il certificato di morte è uno strumento potenzialmente molto utile per la sorveglianza delle malattie professionali in molti paesi del mondo. La maggior parte dei paesi ha registri di morte. L'uniformità e la comparabilità sono promosse dall'uso comune della Classificazione Internazionale delle Malattie per identificare la causa di morte. Inoltre, molte giurisdizioni includono informazioni sui certificati di morte riguardanti l'occupazione e l'industria del defunto. Una limitazione importante nell'uso dei certificati di morte per la sorveglianza delle malattie professionali è la mancanza di relazioni univoche tra esposizioni professionali e cause specifiche di morte.

L'uso dei dati sulla mortalità per la sorveglianza delle malattie professionali è particolarmente importante per le malattie causate esclusivamente da esposizioni professionali. Questi includono le pneumoconiosi e un tipo di cancro, il mesotelioma maligno della pleura. La tabella 3 mostra il numero di decessi attribuiti a queste diagnosi come causa iniziale di morte e come una delle molteplici cause di morte elencate nel certificato di morte negli Stati Uniti. La causa di morte sottostante è considerata la principale causa di morte, mentre l'elenco delle cause multiple include tutte le condizioni considerate importanti nel contribuire alla morte.

Tabella 3. Morti dovute a pneumoconiosi e mesotelioma maligno della pleura. Causa sottostante e cause multiple, Stati Uniti, 1990 e 1991

Codice ICD-9

Causa di morte

Numeri di morti

 

Causa sottostante 1991

Molteplici cause 1990

500

Pneumoconiosi dei lavoratori del carbone

693

1,990

501

asbestosi

269

948

502

Silicosi

153

308

503-505

Altre pneumoconiosi

122

450

 

Totale parziale

1,237

3,696

163.0, 163.1, e 163.9

pleura mesotelioma maligno

452

553

 

Totale

1,689

4,249

Fonte: Centro nazionale per le statistiche sanitarie degli Stati Uniti.

Nel 1991, ci sono stati 1,237 decessi dovuti alle malattie da polvere del polmone come causa sottostante, inclusi 693 decessi dovuti a pneumoconiosi dei lavoratori del carbone e 269 decessi dovuti all'asbestosi. Per il mesotelioma maligno, ci sono stati un totale di 452 decessi dovuti al mesotelioma pleurico. Non è possibile identificare il numero di decessi per mesotelioma maligno del peritoneo, causato anche dall'esposizione professionale all'amianto, poiché i codici della classificazione internazionale delle malattie non sono specifici per il mesotelioma maligno di questa sede.

La tabella 3 mostra anche il numero di decessi negli Stati Uniti nel 1990 dovuti a pneumoconiosi e mesotelioma maligno della pleura quando compaiono come una delle molteplici cause di morte sul certificato di morte. Per le pneumoconiosi, il totale in cui compaiono come una delle molteplici cause è importante, poiché le pneumoconiosi spesso coesistono con altre malattie polmonari croniche.

Una questione importante è la misura in cui le pneumoconiosi possono essere sottodiagnosticate e, quindi, mancanti dai certificati di morte. L'analisi più approfondita della sottodiagnosi di una pneumoconiosi è stata eseguita tra gli isolanti negli Stati Uniti e in Canada da Selikoff e colleghi (Selikoff, Hammond e Seidman 1979; Selikoff e Seidman 1991). Tra il 1977 e il 1986, ci sono stati 123 decessi per isolatori attribuiti all'asbestosi sui certificati di morte. Quando gli investigatori hanno esaminato le cartelle cliniche, le radiografie del torace e la patologia dei tessuti, ove disponibili, hanno attribuito 259 dei decessi da isolante verificatisi in questi anni all'asbestosi. Oltre la metà dei decessi per pneumoconiosi sono stati, quindi, persi in questo gruppo noto per avere una forte esposizione all'amianto. Sfortunatamente, non esiste un numero sufficiente di altri studi sulla sottodiagnosi di pneumoconiosi sui certificati di morte per consentire una correzione affidabile delle statistiche di mortalità.

Anche i decessi dovuti a cause che non sono specifiche dell'esposizione professionale sono stati utilizzati come parte della sorveglianza delle malattie professionali quando l'occupazione o l'industria dei discendenti è registrata sui certificati di morte. L'analisi di questi dati in un'area geografica specifica durante un periodo di tempo selezionato può produrre tassi e rapporti di malattia per causa per diverse occupazioni e industrie. Il ruolo dei fattori non professionali nei decessi esaminati non può essere definito da questo approccio. Tuttavia, le differenze nei tassi di malattia nelle diverse occupazioni e industrie suggeriscono che i fattori occupazionali possono essere importanti e fornire indicazioni per studi più dettagliati. Altri vantaggi di questo approccio includono la capacità di studiare occupazioni che di solito sono distribuite tra molti luoghi di lavoro (ad esempio, cuochi o addetti alle lavanderie a secco), l'uso di dati raccolti di routine, un campione di grandi dimensioni, spese relativamente basse e un importante risultato di salute (Baker , Melius e Millar 1988; Dubrow, Sestito e Lalich 1987; Melius, Sestito e Seligman 1989).

Tali studi sulla mortalità professionale sono stati pubblicati negli ultimi decenni in Canada (Gallagher et al. 1989), Gran Bretagna (Registrar General 1986) e Stati Uniti (Guralnick 1962, 1963a e 1963b). Negli ultimi anni, Milham ha utilizzato questo approccio per esaminare la distribuzione occupazionale di tutti gli uomini morti tra il 1950 e il 1979 nello stato di Washington negli Stati Uniti. Ha confrontato la proporzione di tutti i decessi dovuti a qualsiasi causa specifica per un gruppo professionale con la proporzione rilevante per tutte le occupazioni. Si ottengono così rapporti di mortalità proporzionali (Milham 1983). Come esempio del rendimento di questo approccio, Milham ha osservato che 10 occupazioni su 11 con probabile esposizione a campi elettrici e magnetici mostravano un aumento del tasso proporzionale di mortalità per leucemia (Milham 1982). Questo è stato uno dei primi studi sulla relazione tra esposizione professionale a radiazioni elettromagnetiche e cancro ed è stato seguito da numerosi studi che hanno corroborato la scoperta originale (Pearce et al. 1985; McDowell 1983; Linet, Malker e McLaughlin 1988) .

Come risultato di uno sforzo cooperativo tra il NIOSH, il National Cancer Institute e il National Center for Health Statistics durante gli anni '1980, sono state recentemente pubblicate analisi dei modelli di mortalità per occupazione e industria tra il 1984 e il 1988 in 24 stati degli Stati Uniti (Robinson et al. 1995). Questi studi hanno valutato 1.7 milioni di morti. Hanno confermato diverse ben note relazioni esposizione-malattia e riportato nuove associazioni tra occupazioni selezionate e specifiche cause di morte. Gli autori sottolineano che gli studi sulla mortalità professionale possono essere utili per sviluppare nuove piste per ulteriori studi, per valutare i risultati di altri studi e per identificare opportunità per la promozione della salute.

Più recentemente, Figgs e colleghi del National Cancer Institute degli Stati Uniti hanno utilizzato questo database di mortalità professionale di 24 stati per esaminare le associazioni occupazionali con il linfoma non-Hodgkin (NHL) (Figgs, Dosemeci e Blair 1995). Un'analisi caso-controllo che ha coinvolto circa 24,000 decessi per NHL verificatisi tra il 1984 e il 1989 ha confermato i rischi eccessivi precedentemente dimostrati di NHL tra agricoltori, meccanici, saldatori, riparatori, operatori di macchine e una serie di occupazioni dei colletti bianchi.

Dati di dimissione ospedaliera

Le diagnosi dei pazienti ricoverati rappresentano un'ottima fonte di dati per la sorveglianza delle malattie professionali. Recenti studi in diversi stati degli Stati Uniti mostrano che i dati di dimissione ospedaliera possono essere più sensibili dei registri di compensazione dei lavoratori e dei dati delle statistiche vitali nel rilevare casi di malattie che sono specifiche per contesti professionali, come le pneumoconiosi (Markowitz et al. 1989; Rosenmann 1988). Nello Stato di New York, ad esempio, una media annuale di 1,049 persone sono state ricoverate per pneumoconiosi a metà degli anni '1980, rispetto a 193 nuovi casi di risarcimento dei lavoratori e 95 decessi registrati per queste malattie ogni anno durante un intervallo di tempo simile (Markowitz et al. al.1989).

Oltre a fornire un conteggio più accurato del numero di persone affette da gravi malattie professionali selezionate, i dati sulle dimissioni ospedaliere possono essere utilmente seguiti per rilevare e modificare le condizioni sul posto di lavoro che hanno causato la malattia. Pertanto, Rosenman ha valutato i luoghi di lavoro nel New Jersey in cui le persone ricoverate in ospedale per silicosi avevano precedentemente lavorato e ha scoperto che la maggior parte di questi luoghi di lavoro non aveva mai eseguito il campionamento dell'aria per la silice, non era mai stata ispezionata dall'autorità federale di regolamentazione (OSHA) e non aveva eseguito sorveglianza medica per l'individuazione della silicosi (Rosenman 1988).

I vantaggi dell'utilizzo dei dati di dimissione ospedaliera per la sorveglianza delle malattie professionali sono la loro disponibilità, il basso costo, la relativa sensibilità alle malattie gravi e la ragionevole accuratezza. Svantaggi importanti includono la mancanza di informazioni sull'occupazione e l'industria e il controllo di qualità incerto (Melius, Sestito e Seligman 1989; Rosenman 1988). Inoltre, solo gli individui con malattia sufficientemente grave da richiedere il ricovero saranno inclusi nel database e, pertanto, non possono riflettere l'intero spettro di morbilità associato alle malattie professionali. Tuttavia, è probabile che nei prossimi anni i dati sulle dimissioni ospedaliere saranno sempre più utilizzati nella sorveglianza della salute sul lavoro.

Indagini nazionali

Speciali indagini di sorveglianza condotte su base nazionale o regionale possono essere la fonte di informazioni più dettagliate di quelle che possono essere ottenute attraverso l'uso di registri anagrafici di routine. Negli Stati Uniti, il National Center for Health Statistics (NCHS) conduce due indagini sanitarie nazionali periodiche rilevanti per la sorveglianza della salute sul lavoro: il National Health Interview Survey (NHIS) e il National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Il National Health Interview Survey è un'indagine nazionale sulle famiglie progettata per ottenere stime della prevalenza delle condizioni di salute da un campione rappresentativo di famiglie che riflette la popolazione civile non istituzionalizzata degli Stati Uniti (USDHHS 1980). Un limite principale di questa indagine è la sua dipendenza dall'autosegnalazione delle condizioni di salute. I dati occupazionali e industriali sugli individui partecipanti sono stati utilizzati nell'ultimo decennio per valutare i tassi di disabilità per occupazione e industria (USDHHS 1980), valutare la prevalenza del fumo di sigaretta per occupazione (Brackbill, Frazier e Shilling 1988) e registrare le opinioni dei lavoratori su i rischi professionali che devono affrontare (Shilling e Brackbill 1987).

Con l'assistenza del NIOSH, nel 1988 è stato incluso un Occupational Health Supplement (NHIS-OHS) al fine di ottenere stime basate sulla popolazione della prevalenza di condizioni selezionate che possono essere associate al lavoro (USDHHS 1993). Nel 50,000 sono state campionate circa 1988 famiglie e sono state intervistate 27,408 persone attualmente occupate. Tra le condizioni di salute affrontate dal NHIS-OHS vi sono gli infortuni sul lavoro, le condizioni dermatologiche, i disturbi da trauma cumulativo, l'irritazione degli occhi, del naso e della gola, la perdita dell'udito e il dolore lombare.

Nella prima analisi completata dal NHIS-OHS, Tanaka e colleghi del NIOSH hanno stimato che la prevalenza nazionale della sindrome del tunnel carpale correlata al lavoro nel 1988 era di 356,000 casi (Tanaka et al. 1995). Delle 675,000 persone stimate con dolore prolungato alla mano e sindrome del tunnel carpale diagnosticata dal punto di vista medico, oltre il 50% ha riferito che il proprio medico aveva dichiarato che la condizione del polso era causata dalle attività sul posto di lavoro. Questa stima non include i lavoratori che non avevano lavorato nei 12 mesi precedenti l'indagine e che potrebbero essere stati disabili a causa della sindrome del tunnel carpale correlata al lavoro.

A differenza del NHIS, il NHANES valuta direttamente la salute di un campione probabilistico di 30,000-40,000 individui negli Stati Uniti eseguendo esami fisici e test di laboratorio oltre a raccogliere informazioni sul questionario. Il NHANES è stato condotto due volte negli anni '1970 e più recentemente nel 1988. Il NHANES II, condotto alla fine degli anni '1970, ha raccolto informazioni limitate sugli indicatori di esposizione al piombo ea pesticidi selezionati. Avviato nel 1988, il NHANES III ha raccolto ulteriori dati sulle esposizioni professionali e sulle malattie, in particolare per quanto riguarda le malattie respiratorie e neurologiche di origine professionale (USDHHS 1994).

In breve

I sistemi di sorveglianza e segnalazione delle malattie professionali sono notevolmente migliorati dalla metà degli anni '1980. La registrazione delle malattie è la migliore per malattie uniche o virtualmente uniche per cause professionali, come le pneumoconiosi e il mesotelioma maligno. L'identificazione e la segnalazione di altre malattie professionali dipende dalla capacità di abbinare le esposizioni professionali con gli esiti di salute. Molte fonti di dati consentono la sorveglianza delle malattie professionali, sebbene tutte presentino importanti carenze in termini di qualità, completezza e accuratezza. Importanti ostacoli al miglioramento della denuncia delle malattie professionali includono la mancanza di interesse per la prevenzione nell'assistenza sanitaria, l'inadeguata formazione degli operatori sanitari in materia di salute sul lavoro ei conflitti intrinseci tra datori di lavoro e lavoratori nel riconoscimento delle malattie professionali. Nonostante questi fattori, è probabile che i miglioramenti nella segnalazione e nella sorveglianza delle malattie professionali continuino in futuro.

 

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Contenuti

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