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Parte V. Fattori psicosociali e organizzativi
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Fattori psicosociali e organizzativi
- Effetti cronici sulla salute
Effetti cronici sulla salute
Malattia cardiovascolare
Töres Theorell e Jeffrey V. Johnson
Le prove scientifiche che suggeriscono che l'esposizione allo stress lavorativo aumenta il rischio di malattie cardiovascolari è aumentato sostanzialmente a partire dalla metà degli anni '1980 (Gardell 1981; Karasek e Theorell 1990; Johnson e Johansson 1991). Le malattie cardiovascolari (CVD) rimangono la prima causa di morte nelle società economicamente sviluppate e contribuiscono ad aumentare i costi delle cure mediche. Le malattie del sistema cardiovascolare comprendono la malattia coronarica (CHD), la malattia ipertensiva, la malattia cerebrovascolare e altri disturbi del cuore e del sistema circolatorio.
La maggior parte delle manifestazioni della malattia coronarica sono causate in parte dal restringimento delle arterie coronarie dovuto all'aterosclerosi. È noto che l'aterosclerosi coronarica è influenzata da una serie di fattori individuali tra cui: storia familiare, assunzione dietetica di grassi saturi, ipertensione, fumo di sigaretta ed esercizio fisico. Fatta eccezione per l'ereditarietà, tutti questi fattori potrebbero essere influenzati dall'ambiente di lavoro. Un ambiente di lavoro povero può diminuire la volontà di smettere di fumare e adottare uno stile di vita sano. Pertanto, un ambiente di lavoro sfavorevole potrebbe influenzare la malattia coronarica attraverso i suoi effetti sui classici fattori di rischio.
Ci sono anche effetti diretti di ambienti di lavoro stressanti sugli aumenti neuroormonali e sul metabolismo cardiaco. Una combinazione di meccanismi fisiologici, dimostrati essere correlati ad attività lavorative stressanti, può aumentare il rischio di infarto del miocardio. L'elevazione degli ormoni che mobilizzano l'energia, che aumentano durante i periodi di stress eccessivo, possono rendere il cuore più vulnerabile alla morte effettiva del tessuto muscolare. Al contrario, gli ormoni che ripristinano e riparano l'energia e proteggono il muscolo cardiaco dagli effetti negativi degli ormoni che mobilizzano l'energia, diminuiscono durante i periodi di stress. Durante lo stress emotivo (e fisico) il cuore batte più velocemente e più forte per un lungo periodo di tempo, portando a un consumo eccessivo di ossigeno nel muscolo cardiaco e alla maggiore possibilità di un attacco di cuore. Lo stress può anche disturbare il ritmo cardiaco del cuore. Un disturbo associato a un ritmo cardiaco accelerato è chiamato tachiaritmia. Quando la frequenza cardiaca è così veloce che il battito cardiaco diventa inefficiente, può verificarsi una fibrillazione ventricolare pericolosa per la vita.
I primi studi epidemiologici sulle condizioni di lavoro psicosociali associate a CVD hanno suggerito che alti livelli di richieste lavorative aumentavano il rischio di CHD. Ad esempio, uno studio prospettico sui dipendenti delle banche belghe ha rilevato che quelli di una banca privata avevano un'incidenza significativamente più alta di infarto del miocardio rispetto ai lavoratori delle banche pubbliche, anche dopo l'adeguamento per i fattori di rischio biomedico (Komitzer et al. 1982). Questo studio ha indicato una possibile relazione tra le richieste di lavoro (che erano più elevate nelle banche private) e il rischio di infarto del miocardio. I primi studi indicavano anche una maggiore incidenza di infarto del miocardio tra i dipendenti di livello inferiore nelle grandi aziende (Pell e d'Alonzo 1963). Ciò ha sollevato la possibilità che lo stress psicosociale possa non essere principalmente un problema per le persone con un alto grado di responsabilità, come si era ipotizzato in precedenza.
Dall'inizio degli anni '1980, molti studi epidemiologici hanno esaminato l'ipotesi specifica suggerita dal modello Domanda/Controllo sviluppato da Karasek e altri (Karasek e Theorell 1990; Johnson e Johansson 1991). Questo modello afferma che la tensione lavorativa è il risultato di organizzazioni del lavoro che combinano richieste di alte prestazioni con bassi livelli di controllo su come il lavoro deve essere svolto. Secondo il modello, il controllo del lavoro può essere inteso come "latitudine decisionale del lavoro", o l'autorità decisionale relativa al compito consentita da un determinato lavoro o organizzazione del lavoro. Questo modello prevede che i lavoratori che sono esposti a una domanda elevata e a un basso controllo per un periodo di tempo prolungato avranno un rischio più elevato di eccitazione neuroormonale che può provocare effetti patofisiologici avversi sul sistema CVD, che potrebbero eventualmente portare a un aumento del rischio di aterosclerotica malattie cardiache e infarto del miocardio.
Tra il 1981 e il 1993, la maggior parte dei 36 studi che hanno esaminato gli effetti di richieste elevate e basso controllo sulle malattie cardiovascolari hanno trovato associazioni significative e positive. Questi studi hanno impiegato una varietà di disegni di ricerca e sono stati condotti in Svezia, Giappone, Stati Uniti, Finlandia e Australia. È stata esaminata una varietà di esiti, tra cui morbilità e mortalità per CHD, nonché fattori di rischio per CHD tra cui pressione arteriosa, fumo di sigaretta, indice di massa ventricolare sinistra e sintomi di CHD. Diversi articoli di revisione recenti riassumono questi studi (Kristensen 1989; Baker et al. 1992; Schnall, Landsbergis e Baker 1994; Theorell e Karasek 1996). Questi revisori notano che la qualità epidemiologica di questi studi è elevata e, inoltre, che i disegni di studio più forti hanno generalmente trovato un maggiore supporto per i modelli di domanda/controllo. In generale, l'aggiustamento per i fattori di rischio standard per le malattie cardiovascolari non elimina né riduce significativamente l'entità dell'associazione tra la combinazione di alta domanda/basso controllo e il rischio di malattie cardiovascolari.
È importante notare, tuttavia, che la metodologia utilizzata in questi studi variava notevolmente. La distinzione più importante è che alcuni studi hanno utilizzato le descrizioni degli stessi intervistati delle loro situazioni lavorative, mentre altri hanno utilizzato un metodo del "punteggio medio" basato sull'aggregazione delle risposte di un campione rappresentativo a livello nazionale di lavoratori all'interno dei rispettivi gruppi di titoli di lavoro. Gli studi che utilizzano descrizioni del lavoro auto-riferite hanno mostrato rischi relativi più elevati (2.0–4.0 contro 1.3–2.0). È stato dimostrato che le richieste di lavoro psicologiche sono relativamente più importanti negli studi che utilizzano dati auto-riportati che negli studi che utilizzano dati aggregati. Le variabili di controllo del lavoro sono risultate più costantemente associate a un eccesso di rischio CVD indipendentemente dal metodo di esposizione utilizzato.
Recentemente, il sostegno sociale correlato al lavoro è stato aggiunto alla formulazione del controllo della domanda e i lavoratori con elevate esigenze, basso controllo e basso supporto, hanno dimostrato di avere un rischio doppio di morbilità e mortalità CVD rispetto a quelli con basse esigenze, alto controllo e supporto elevato (Johnson e Hall 1994). Attualmente si stanno compiendo sforzi per esaminare l'esposizione prolungata alle richieste, al controllo e al sostegno nel corso della "carriera lavorativa psicosociale". Le descrizioni di tutte le occupazioni durante l'intera carriera lavorativa vengono ottenute per i partecipanti e i punteggi occupazionali vengono utilizzati per un calcolo dell'esposizione totale nel corso della vita. È stata studiata l'"esposizione totale al controllo del lavoro" in relazione all'incidenza della mortalità cardiovascolare negli svedesi che lavorano e anche dopo aver effettuato aggiustamenti per età, abitudine al fumo, esercizio fisico, etnia, istruzione e classe sociale, la bassa esposizione totale al controllo del lavoro è stata associata a un rischio quasi doppio rischio di morte per cause cardiovascolari in un periodo di follow-up di 14 anni (Johnson et al. 1996).
Un modello simile al modello Demand/Control è stato sviluppato e testato da Siegrist e collaboratori 1990 che utilizza "sforzo" e "ricompensa sociale" come dimensioni cruciali, l'ipotesi è che uno sforzo elevato senza ricompensa sociale porta ad un aumento del rischio di malattia cardiovascolare. In uno studio sui lavoratori dell'industria è stato dimostrato che le combinazioni di sforzo elevato e mancanza di ricompensa sono predittive di un aumento del rischio di infarto miocardico indipendentemente dai fattori di rischio biomedico.
È stato dimostrato che anche altri aspetti dell'organizzazione del lavoro, come il lavoro a turni, sono associati al rischio di CVD. È stato riscontrato che la costante rotazione tra lavoro notturno e diurno è associata ad un aumentato rischio di sviluppare un infarto del miocardio (Kristensen 1989; Theorell 1992).
La ricerca futura in quest'area deve in particolare concentrarsi sulla specificazione della relazione tra l'esposizione allo stress da lavoro e il rischio CVD in diverse classi, generi ed etnie.
Problemi gastrointestinali
Per molti anni si è ritenuto che lo stress psicologico contribuisse allo sviluppo dell'ulcera peptica (che comporta lesioni ulcerative nello stomaco o nel duodeno). Ricercatori e operatori sanitari hanno proposto più recentemente che lo stress potrebbe anche essere correlato ad altri disturbi gastrointestinali come la dispepsia non ulcerosa (associata a sintomi di dolore addominale superiore, disagio e nausea persistenti in assenza di qualsiasi causa organica identificabile) e intestino irritabile sindrome (definita come abitudini intestinali alterate più dolore addominale in assenza di risultati fisici anormali). In questo articolo, viene esaminata la questione se vi sia una forte evidenza empirica che suggerisca che lo stress psicologico sia un fattore predisponente nell'eziologia o nell'esacerbazione di questi tre disturbi gastrointestinali.
Ulcera gastrica e duodenale
Esistono prove evidenti che gli esseri umani esposti a stress acuto nel contesto di gravi traumi fisici sono inclini allo sviluppo di ulcere. È meno ovvio, tuttavia, se i fattori di stress della vita di per sé (come la retrocessione dal lavoro o la morte di un parente stretto) precipitano o esacerbano le ulcere. Sia i profani che gli operatori sanitari associano comunemente ulcere e stress, forse come conseguenza della prima prospettiva psicoanalitica di Alexander (1950) sull'argomento. Alexander ha proposto che le persone inclini all'ulcera soffrano di conflitti di dipendenza nelle loro relazioni con gli altri; insieme a una tendenza costituzionale all'ipersecrezione cronica di acido gastrico, si riteneva che i conflitti di dipendenza portassero alla formazione di ulcere. La prospettiva psicoanalitica non ha ricevuto un forte sostegno empirico. I pazienti con ulcera non sembrano mostrare maggiori conflitti di dipendenza rispetto ai gruppi di confronto, sebbene i pazienti con ulcera mostrino livelli più elevati di ansia, sottomissione e depressione (Whitehead e Schuster 1985). Il livello di nevroticismo che caratterizza alcuni pazienti ulcerosi tende tuttavia ad essere lieve e pochi potrebbero essere considerati come esibitori di segni psicopatologici. In ogni caso, gli studi sui disturbi emotivi nei pazienti con ulcera hanno generalmente coinvolto quelle persone che si rivolgono al medico per il loro disturbo; questi individui potrebbero non essere rappresentativi di tutti i pazienti affetti da ulcera.
L'associazione tra stress e ulcere deriva dal presupposto che alcune persone siano geneticamente predisposte all'ipersecrezione di acido gastrico, specialmente durante episodi stressanti. Infatti, circa due terzi dei pazienti con ulcera duodenale mostrano livelli elevati di pepsinogeno; livelli elevati di pepsinogeno sono anche associati all'ulcera peptica. Gli studi di Brady e soci (1958) sulle scimmie "executive" hanno fornito un supporto iniziale all'idea che uno stile di vita o una vocazione stressanti possano contribuire alla patogenesi delle malattie gastrointestinali. Hanno scoperto che le scimmie a cui era richiesto di eseguire un compito di pressione della leva per evitare scosse elettriche dolorose (i presunti "dirigenti", che controllavano il fattore di stress) sviluppavano più ulcere gastriche rispetto alle scimmie di confronto che ricevevano passivamente lo stesso numero e intensità di shock. L'analogia con l'uomo d'affari dalla guida dura è stata molto convincente per un certo periodo. Sfortunatamente, i loro risultati furono confusi con l'ansia; le scimmie ansiose avevano maggiori probabilità di essere assegnate al ruolo di "esecutivo" nel laboratorio di Brady perché imparavano rapidamente il compito di premere la leva. Gli sforzi per replicare i loro risultati, utilizzando l'assegnazione casuale dei soggetti alle condizioni, sono falliti. Infatti, le prove dimostrano che gli animali che non hanno il controllo sui fattori di stress ambientali sviluppano ulcere (Weiss 1971). I malati di ulcera umana tendono anche ad essere timidi e inibiti, il che è in contrasto con lo stereotipo dell'uomo d'affari che guida duro incline all'ulcera. Infine, i modelli animali sono di utilità limitata perché si concentrano sullo sviluppo delle ulcere gastriche, mentre la maggior parte delle ulcere nell'uomo si verifica nel duodeno. Gli animali da laboratorio raramente sviluppano ulcere duodenali in risposta allo stress.
Gli studi sperimentali sulle reazioni fisiologiche dei pazienti con ulcera rispetto ai soggetti normali a fattori di stress di laboratorio non mostrano in modo uniforme reazioni eccessive nei pazienti. La premessa che lo stress porta ad un aumento della secrezione acida che, a sua volta, porta all'ulcerazione, è problematica quando ci si rende conto che lo stress psicologico di solito produce una risposta dal sistema nervoso simpatico. Il sistema nervoso simpatico inibisce, piuttosto che aumentare, la secrezione gastrica che è mediata dal nervo splancnico. Oltre all'ipersecrezione, sono stati proposti altri fattori nell'eziologia dell'ulcera, vale a dire il rapido svuotamento gastrico, l'inadeguata secrezione di bicarbonato e muco e l'infezione. Lo stress potrebbe potenzialmente influenzare questi processi sebbene manchino prove.
È stato riportato che le ulcere sono più comuni durante la guerra, ma i problemi metodologici in questi studi richiedono cautela. Uno studio sui controllori del traffico aereo è talvolta citato come prova a sostegno del ruolo dello stress psicologico per lo sviluppo delle ulcere (Cobb e Rose 1973). Sebbene i controllori del traffico aereo fossero significativamente più propensi rispetto a un gruppo di controllo di piloti a segnalare sintomi tipici dell'ulcera, l'incidenza di ulcera confermata tra i controllori del traffico aereo non era elevata al di sopra del tasso base di occorrenza dell'ulcera nella popolazione generale.
Anche gli studi sugli eventi acuti della vita presentano un quadro confuso della relazione tra stress e ulcera (Piper e Tennant 1993). Sono state condotte molte indagini, sebbene la maggior parte di questi studi utilizzasse piccoli campioni e fosse trasversale o retrospettiva nel disegno. La maggior parte degli studi non ha rilevato che i pazienti con ulcera hanno avuto eventi di vita più acuti rispetto ai controlli della comunità o ai pazienti con condizioni in cui lo stress non è implicato, come calcoli biliari o calcoli renali. Tuttavia, i pazienti con ulcera hanno riferito più fattori di stress cronici che comportano minacce personali o frustrazione dell'obiettivo prima dell'insorgenza o della recrudescenza dell'ulcera. In due studi prospettici, segnalazioni di soggetti sotto stress o con problemi familiari ai livelli basali hanno predetto il successivo sviluppo di ulcere. Sfortunatamente, entrambi gli studi prospettici hanno utilizzato scale a elemento singolo per misurare lo stress. Altre ricerche hanno dimostrato che la lenta guarigione delle ulcere o la ricaduta era associata a livelli di stress più elevati, ma gli indici di stress utilizzati in questi studi non erano convalidati e potrebbero essere stati confusi con fattori di personalità.
In sintesi, le prove del ruolo dello stress nella causazione e nella riacutizzazione dell'ulcera sono limitate. Sono necessari studi prospettici su larga scala basati sulla popolazione del verificarsi di eventi della vita che utilizzino misure convalidate di stress acuto e cronico e indicatori oggettivi di ulcera. A questo punto, le prove di un'associazione tra stress psicologico e ulcera sono deboli.
Sindrome dell'intestino irritabile
La sindrome dell'intestino irritabile (IBS) è stata considerata un disturbo correlato allo stress in passato, in parte perché il meccanismo fisiologico della sindrome è sconosciuto e perché un'ampia percentuale di pazienti affetti da IBS riferisce che lo stress ha causato un cambiamento nelle loro abitudini intestinali. Come nella letteratura sull'ulcera, è difficile valutare il valore dei resoconti retrospettivi di fattori di stress e sintomi tra i pazienti con IBS. Nel tentativo di spiegare il loro disagio, le persone malate possono erroneamente associare i sintomi a eventi di vita stressanti. Due recenti studi prospettici hanno gettato più luce sull'argomento ed entrambi hanno trovato un ruolo limitato per gli eventi stressanti nell'insorgenza dei sintomi dell'IBS. Whitehead et al. (1992) hanno avuto un campione di residenti della comunità affetti da sintomi di IBS che riportavano eventi della vita e sintomi di IBS a intervalli di tre mesi. Solo circa il 10% della varianza dei sintomi intestinali tra questi residenti potrebbe essere attribuita allo stress. Suls, Wan e Blanchard (1994) hanno chiesto ai pazienti con IBS di tenere un diario di eventi stressanti e sintomi per 21 giorni consecutivi. Non hanno trovato prove coerenti che i fattori di stress giornalieri aumentassero l'incidenza o la gravità della sintomatologia dell'IBS. Lo stress della vita sembra avere scarso effetto sui cambiamenti acuti nell'IBS.
Dispepsia non ulcerosa
I sintomi della dispepsia non ulcerosa (NUD) includono gonfiore e pienezza, eruttazione, borborygmi, nausea e bruciore di stomaco. In uno studio retrospettivo, i pazienti NUD hanno riportato eventi di vita più acuti e difficoltà croniche più minacciose rispetto ai membri sani della comunità, ma altre indagini non sono riuscite a trovare una relazione tra lo stress della vita e la dispepsia funzionale. I casi NUD mostrano anche alti livelli di psicopatologia, in particolare disturbi d'ansia. In assenza di studi prospettici sullo stress della vita, si possono trarre poche conclusioni (Bass 1986; Whitehead 1992).
Conclusioni
Nonostante la notevole attenzione empirica, non è stato ancora raggiunto alcun verdetto sulla relazione tra stress e sviluppo di ulcere. I gastroenterologi contemporanei si sono concentrati principalmente sui livelli ereditari di pepsinogeno, sulla secrezione inadeguata di bicarbonato e muco e Helicobacter pylori infezione come causa di ulcera. Se lo stress della vita gioca un ruolo in questi processi, il suo contributo è probabilmente debole. Sebbene pochi studi affrontino il ruolo dello stress nell'IBS e nel NUD, anche qui le prove di una connessione con lo stress sono deboli. Per tutti e tre i disturbi, ci sono prove che l'ansia è più alta tra i pazienti rispetto alla popolazione generale, almeno tra quelle persone che si rivolgono alle cure mediche (Whitehead 1992). Se questo sia un precursore o una conseguenza della malattia gastrointestinale non è stato determinato in modo definitivo, anche se quest'ultima opinione sembra essere più probabile che sia vera. Nella pratica corrente, i pazienti con ulcera ricevono un trattamento farmacologico e la psicoterapia è raramente raccomandata. I farmaci anti-ansia sono comunemente prescritti ai pazienti con IBS e NUD, probabilmente perché le origini fisiologiche di questi disturbi sono ancora sconosciute. La gestione dello stress è stata impiegata con un certo successo con i pazienti affetti da IBS (Blanchard et al. 1992), sebbene questo gruppo di pazienti risponda abbastanza prontamente anche ai trattamenti con placebo. Infine, i pazienti che soffrono di ulcera, IBS o NUD possono essere frustrati dalle supposizioni di familiari, amici e professionisti che la loro condizione sia stata prodotta dallo stress.
Cancro
Lo stress, l'allontanamento fisico e/o psicologico dall'equilibrio stabile di una persona, può derivare da un gran numero di fattori di stress, quegli stimoli che producono stress. Per una buona visione generale dello stress e dei più comuni fattori di stress da lavoro, si raccomanda la discussione di Levi in questo capitolo sulle teorie dello stress da lavoro.
Nell'affrontare la questione se lo stress da lavoro possa influenzare e influenzi l'epidemiologia del cancro, ci troviamo di fronte a dei limiti: una ricerca della letteratura ha individuato solo uno studio sullo stress da lavoro effettivo e sul cancro nei conducenti di autobus urbani (Michaels e Zoloth 1991) (e ci sono solo pochi studi in cui la questione è considerata più in generale). Non possiamo accettare i risultati di quello studio, perché gli autori non hanno tenuto conto né degli effetti dei fumi di scarico ad alta densità né del fumo. Inoltre, non è possibile trasferire i risultati di altre malattie al cancro perché i meccanismi della malattia sono molto diversi.
Tuttavia, è possibile descrivere ciò che si sa sulle connessioni tra i fattori di stress della vita più generali e il cancro e, inoltre, si potrebbero ragionevolmente applicare tali risultati alla situazione lavorativa. Differenziamo le relazioni di stress a due esiti: incidenza del cancro e prognosi del cancro. Il termine incidenza evidentemente significa l'insorgere del cancro. Tuttavia, l'incidenza è stabilita dalla diagnosi clinica del medico o dall'autopsia. Poiché la crescita del tumore è lenta, possono trascorrere da 1 a 20 anni dalla mutazione maligna di una cellula all'individuazione della massa tumorale, gli studi di incidenza includono sia l'inizio che la crescita. La seconda domanda, se lo stress può influenzare la prognosi, può essere risolta solo negli studi sui pazienti oncologici dopo la diagnosi.
Distinguiamo gli studi di coorte dagli studi caso-controllo. Questa discussione si concentra sugli studi di coorte, in cui un fattore di interesse, in questo caso lo stress, viene misurato su una coorte di persone sane e l'incidenza o la mortalità del cancro viene determinata dopo un certo numero di anni. Per diverse ragioni, viene data poca enfasi agli studi caso-controllo, quelli che confrontano le segnalazioni di stress, attuali o precedenti alla diagnosi, in pazienti oncologici (casi) e persone senza cancro (controlli). In primo luogo, non si può mai essere sicuri che il gruppo di controllo sia ben abbinato al gruppo caso rispetto ad altri fattori che possono influenzare il confronto. In secondo luogo, il cancro può produrre e produce cambiamenti fisici, psicologici e attitudinali, per lo più negativi, che possono falsare le conclusioni. In terzo luogo, è noto che questi cambiamenti comportano un aumento del numero di segnalazioni di eventi stressanti (o della loro gravità) rispetto alle segnalazioni dei controlli, portando così a conclusioni distorte secondo cui i pazienti hanno sperimentato più o più gravi eventi stressanti rispetto ai controlli (Watson e Pennebaker 1989).
Stress e incidenza del cancro
La maggior parte degli studi sullo stress e sull'incidenza del cancro sono stati del tipo caso-controllo, e troviamo un mix selvaggio di risultati. Poiché, in varia misura, questi studi non sono riusciti a controllare i fattori contaminanti, non sappiamo di quali fidarci e qui vengono ignorati. Tra gli studi di coorte, il numero di studi che mostrano che le persone sotto stress maggiore non hanno avuto più tumori rispetto a quelle sotto stress minore ha superato di gran lunga il numero che mostra il contrario (Fox 1995). Vengono forniti i risultati per diversi gruppi stressati.
- Coniugi in lutto. In uno studio finlandese su 95,647 persone vedove, il loro tasso di mortalità per cancro differiva solo del 3% dal tasso di una popolazione non vedova di pari età per un periodo di cinque anni. Uno studio sulle cause di morte durante i 12 anni successivi al lutto in 4,032 persone vedove nello stato del Maryland non ha mostrato più decessi per cancro tra i vedovi che tra quelli ancora sposati, anzi, ci sono stati un numero leggermente inferiore di morti rispetto agli sposati. In Inghilterra e Galles, l'Office of Population Censuses and Surveys ha mostrato poche prove di un aumento dell'incidenza del cancro dopo la morte di un coniuge e solo un lieve aumento non significativo della mortalità per cancro.
- Umore depresso. Uno studio ha mostrato, ma quattro studi no, un eccesso di mortalità per cancro negli anni successivi alla misurazione dell'umore depresso (Fox 1989). Questa deve essere distinta dalla depressione ospedalizzabile, sulla quale non sono stati condotti studi di coorte ben controllati su larga scala, e che comporta chiaramente una depressione patologica, non applicabile alla popolazione attiva sana. Anche tra questo gruppo di pazienti clinicamente depressi, tuttavia, gli studi più piccoli analizzati correttamente non mostrano alcun eccesso di cancro.
- Un gruppo di 2,020 uomini, di età compresa tra 35 e 55 anni, che lavoravano in una fabbrica di prodotti elettrici a Chicago, è stato seguito per 17 anni dopo essere stato testato. Coloro il cui punteggio più alto su una varietà di scale di personalità è stato riportato sulla scala dell'umore depresso hanno mostrato un tasso di mortalità per cancro 2.3 volte superiore a quello degli uomini il cui punteggio più alto non era riconducibile all'umore depresso. Il collega del ricercatore ha seguito la coorte superstite per altri tre anni; il tasso di mortalità per cancro nell'intero gruppo con umore depresso era sceso a 1.3 volte quello del gruppo di controllo. Un secondo studio su 6,801 adulti nella contea di Alameda, in California, non ha mostrato un eccesso di mortalità per cancro tra quelli con umore depresso se seguiti per 17 anni. In un terzo studio su 2,501 persone con umore depresso nella contea di Washington, nel Maryland, i non fumatori non hanno mostrato un eccesso di mortalità per cancro nell'arco di 13 anni rispetto ai controlli non fumatori, ma c'era un eccesso di mortalità tra i fumatori. I risultati per i fumatori si sono successivamente rivelati errati, l'errore derivante da un fattore contaminante trascurato dai ricercatori. Un quarto studio, condotto su 8,932 donne presso il Kaiser-Permanente Medical Center di Walnut Creek, in California, non ha mostrato alcun eccesso di decessi dovuti a cancro al seno tra gli 11 e i 14 anni tra le donne con umore depresso al momento della misurazione. Un quinto studio, condotto su un campione nazionale randomizzato di 2,586 persone nel National Health and Nutrition Examination Survey negli Stati Uniti, non ha mostrato alcun eccesso di mortalità per cancro tra coloro che mostrano umore depresso quando misurato su una delle due scale indipendenti dell'umore. I risultati combinati degli studi su 22,351 persone composte da gruppi disparati pesano pesantemente contro i risultati contrari di uno studio su 2,020 persone.
- Altri fattori di stress. Uno studio condotto su 4,581 uomini hawaiani di origine giapponese non ha riscontrato una maggiore incidenza di cancro per un periodo di 10 anni tra coloro che riportavano alti livelli di eventi di vita stressanti all'inizio dello studio rispetto a quelli che riportavano livelli più bassi. È stato condotto uno studio su 9,160 soldati dell'esercito americano che erano stati prigionieri di guerra nel Pacifico e nei teatri europei durante la seconda guerra mondiale e in Corea durante il conflitto coreano. Il tasso di mortalità per cancro dal 1946 al 1975 era inferiore o non diverso da quello riscontrato tra i soldati abbinati per zona di combattimento e attività di combattimento che non erano prigionieri di guerra. In uno studio su 9,813 membri del personale dell'esercito americano separato dall'esercito durante l'anno 1944 per "psiconeurosi", uno stato prima facie di stress cronico, il loro tasso di mortalità per cancro nel periodo dal 1946 al 1969 è stato confrontato con quello di un gruppo corrispondente non così diagnosticato . Il tasso di psiconevrotici non era superiore a quello dei controlli abbinati, ed era, infatti, leggermente inferiore, anche se non in modo significativo.
- Livelli di stress ridotti. Ci sono prove in alcuni studi, ma non in altri, che livelli più elevati di supporto sociale e connessioni sociali sono associati a un minor rischio di cancro in futuro. Ci sono così pochi studi su questo argomento e le differenze osservate così poco convincenti che il massimo che un revisore prudente possa ragionevolmente fare è suggerire la possibilità di una vera relazione. Abbiamo bisogno di prove più solide di quelle offerte dagli studi contraddittori che sono già stati effettuati.
Stress e prognosi del cancro
Questo argomento è di minore interesse perché così poche persone in età lavorativa si ammalano di cancro. Tuttavia, va detto che mentre in alcuni studi sono state riscontrate differenze di sopravvivenza rispetto allo stress pre-diagnosi riportato, altri studi non hanno mostrato differenze. Si dovrebbero, nel giudicare questi risultati, ricordare quelli paralleli che mostrano che non solo i malati di cancro, ma anche quelli con altre malattie, riportano più eventi stressanti del passato rispetto alle persone sane in misura sostanziale a causa dei cambiamenti psicologici causati dalla malattia stessa e , inoltre, dalla consapevolezza di avere la malattia. Per quanto riguarda la prognosi, diversi studi hanno mostrato una maggiore sopravvivenza tra quelli con un buon supporto sociale rispetto a quelli con meno supporto sociale. Forse più supporto sociale produce meno stress e viceversa. Per quanto riguarda sia l'incidenza che la prognosi, tuttavia, gli studi esistenti sono nel migliore dei casi solo indicativi (Fox 1995).
Studi sugli animali
Potrebbe essere istruttivo vedere quali effetti ha avuto lo stress negli esperimenti con gli animali. I risultati tra gli studi ben condotti sono molto più chiari, ma non decisivi. È stato riscontrato che gli animali stressati con tumori virali mostrano una crescita tumorale più rapida e muoiono prima degli animali non stressati. Ma è vero il contrario per i tumori non virali, cioè quelli prodotti in laboratorio da cancerogeni chimici. Per questi, gli animali stressati hanno meno tumori e una sopravvivenza più lunga dopo l'inizio del cancro rispetto agli animali non stressati (Justice 1985). Nelle nazioni industrializzate, tuttavia, solo il 3-4% delle neoplasie umane sono virali. Tutto il resto è dovuto a stimoli chimici o fisici: fumo, raggi X, prodotti chimici industriali, radiazioni nucleari (ad esempio, quella dovuta al radon), luce solare eccessiva e così via. Pertanto, se si dovesse estrapolare dai risultati per gli animali, si potrebbe concludere che lo stress è benefico sia per l'incidenza del cancro che per la sopravvivenza. Per una serie di ragioni non si dovrebbe trarre una tale inferenza (Justice 1985; Fox 1981). I risultati con gli animali possono essere utilizzati per generare ipotesi relative a dati che descrivono gli esseri umani, ma non possono essere la base per conclusioni su di essi.
Conclusione
In considerazione della varietà di fattori di stress che è stata esaminata in letteratura - a lungo termine, a breve termine, più gravi, meno gravi, di molti tipi - e la preponderanza di risultati che suggeriscono un effetto scarso o nullo sulla successiva incidenza del cancro, è ragionevole suggerire che gli stessi risultati si applicano alla situazione lavorativa. Per quanto riguarda la prognosi del cancro, sono stati condotti troppo pochi studi per trarre conclusioni, anche provvisorie, sui fattori di stress. È tuttavia possibile che un forte sostegno sociale possa ridurre un po' l'incidenza e forse aumentare la sopravvivenza.
Disordini muscolo-scheletrici
Vi è una crescente evidenza nella letteratura sulla salute occupazionale che i fattori psicosociali del lavoro possono influenzare lo sviluppo di problemi muscoloscheletrici, inclusi sia i disturbi lombari che quelli degli arti superiori (Bongers et al. 1993). I fattori di lavoro psicosociali sono definiti come aspetti dell'ambiente di lavoro (come i ruoli lavorativi, la pressione lavorativa, le relazioni sul lavoro) che possono contribuire all'esperienza dello stress negli individui (Lim e Carayon 1994; ILO 1986). Questo documento fornisce una sintesi delle prove e dei meccanismi sottostanti che collegano i fattori di lavoro psicosociali e i problemi muscoloscheletrici con l'accento sugli studi sui disturbi degli arti superiori tra gli impiegati. Vengono inoltre discusse le indicazioni per la ricerca futura.
Un'impressionante serie di studi dal 1985 al 1995 aveva collegato i fattori psicosociali sul posto di lavoro ai problemi muscoloscheletrici degli arti superiori nell'ambiente di lavoro d'ufficio (vedi Moon e Sauter 1996 per un'ampia rassegna). Negli Stati Uniti, questa relazione è stata suggerita per la prima volta in una ricerca esplorativa del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) (Smith et al. 1981). I risultati di questa ricerca hanno indicato che gli operatori di videoterminali (VDU) che hanno riportato una minore autonomia e chiarezza del ruolo e una maggiore pressione sul lavoro e controllo gestionale sui loro processi di lavoro hanno anche riportato più problemi muscoloscheletrici rispetto alle loro controparti che non hanno lavorato con videoterminali (Smith et al. 1981).
Studi recenti che impiegano tecniche statistiche inferenziali più potenti indicano più fortemente un effetto dei fattori di lavoro psicosociali sui disturbi muscoloscheletrici degli arti superiori tra gli impiegati. Ad esempio, Lim e Carayon (1994) hanno utilizzato metodi di analisi strutturale per esaminare la relazione tra i fattori di lavoro psicosociali e il disagio muscoloscheletrico degli arti superiori in un campione di 129 impiegati. I risultati hanno mostrato che i fattori psicosociali come la pressione del lavoro, il controllo delle attività e le quote di produzione erano importanti predittori del disagio muscoloscheletrico degli arti superiori, specialmente nelle regioni del collo e delle spalle. I fattori demografici (età, sesso, permanenza presso il datore di lavoro, ore di utilizzo del computer al giorno) e altri fattori confondenti (auto-segnalazioni di condizioni mediche, hobby e uso della tastiera al di fuori del lavoro) sono stati controllati nello studio e non erano correlati a nessuno dei questi problemi.
Risultati di conferma sono stati riportati da Hales et al. (1994) in uno studio NIOSH sui disturbi muscoloscheletrici in 533 lavoratori delle telecomunicazioni di 3 diverse città metropolitane. Sono stati studiati due tipi di esiti muscoloscheletrici: (1) sintomi muscoloscheletrici degli arti superiori determinati dal solo questionario; e (2) potenziali disturbi muscoloscheletrici degli arti superiori correlati al lavoro che sono stati determinati dall'esame fisico in aggiunta al questionario. Utilizzando tecniche di regressione, lo studio ha rilevato che fattori come la pressione del lavoro e le scarse opportunità decisionali erano associati sia a sintomi muscoloscheletrici intensificati che a una maggiore evidenza fisica della malattia. Relazioni simili sono state osservate nell'ambiente industriale, ma principalmente per il mal di schiena (Bongers et al. 1993).
I ricercatori hanno suggerito una varietà di meccanismi alla base della relazione tra fattori psicosociali e problemi muscoloscheletrici (Sauter e Swanson 1996; Smith e Carayon 1996; Lim 1994; Bongers et al. 1993). Questi meccanismi possono essere classificati in quattro categorie:
- psicofisiologico
- comportamentale
- Fisico
- percettivo.
Meccanismi psicofisiologici
È stato dimostrato che gli individui soggetti a condizioni di lavoro psicosociali stressanti mostrano anche un aumento dell'eccitazione autonomica (ad esempio, aumento della secrezione di catecolomine, aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, aumento della tensione muscolare, ecc.) (Frankenhaeuser e Gardell 1976). Questa è una risposta psicofisiologica normale e adattativa che prepara l'individuo all'azione. Tuttavia, l'esposizione prolungata allo stress può avere un effetto deleterio sulla funzione muscoloscheletrica e sulla salute in generale. Ad esempio, la tensione muscolare correlata allo stress può aumentare il carico statico dei muscoli, accelerando così l'affaticamento muscolare e il disagio associato (Westgaard e Bjorklund 1987; Grandjean 1986).
Meccanismi comportamentali
Gli individui che sono sotto stress possono alterare il loro comportamento lavorativo in un modo che aumenta lo sforzo muscoloscheletrico. Ad esempio, lo stress psicologico può comportare una maggiore applicazione della forza del necessario durante la digitazione o altre attività manuali, portando a una maggiore usura del sistema muscolo-scheletrico.
Meccanismi fisici
I fattori psicosociali possono influenzare direttamente le esigenze fisiche (ergonomiche) del lavoro. Ad esempio, è probabile che un aumento della pressione del tempo porti a un aumento del ritmo di lavoro (cioè, a un aumento delle ripetizioni) ea un aumento dello sforzo. In alternativa, i lavoratori a cui viene dato un maggiore controllo sui propri compiti possono essere in grado di adattare i propri compiti in modi che portano a una ridotta ripetitività (Lim e Carayon 1994).
Meccanismi percettivi
Sauter e Swanson (1996) suggeriscono che la relazione tra fattori di stress biomeccanici (ad esempio, fattori ergonomici) e lo sviluppo di problemi muscoloscheletrici è mediata da processi percettivi che sono influenzati da fattori psicosociali sul posto di lavoro. Ad esempio, i sintomi potrebbero diventare più evidenti in lavori noiosi e di routine che in compiti più avvincenti che occupano maggiormente l'attenzione del lavoratore (Pennebaker e Hall 1982).
Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare l'importanza relativa di ciascuno di questi meccanismi e le loro possibili interazioni. Inoltre, la nostra comprensione delle relazioni causali tra fattori di lavoro psicosociali e disturbi muscoloscheletrici trarrebbe vantaggio da: (1) un maggiore utilizzo di disegni di studio longitudinali; (2) metodi migliorati per valutare e districare le esposizioni psicosociali e fisiche; e (3) una migliore misurazione degli esiti muscoloscheletrici.
Tuttavia, le prove attuali che collegano fattori psicosociali e disturbi muscoloscheletrici sono impressionanti e suggeriscono che gli interventi psicosociali probabilmente svolgono un ruolo importante nella prevenzione dei problemi muscoloscheletrici sul posto di lavoro. A questo proposito, diverse pubblicazioni (NIOSH 1988; ILO 1986) forniscono indicazioni per ottimizzare l'ambiente psicosociale sul lavoro. Come suggerito da Bongers et al. (1993), si dovrebbe prestare particolare attenzione a fornire un ambiente di lavoro favorevole, carichi di lavoro gestibili e una maggiore autonomia dei lavoratori. Gli effetti positivi di tali variabili erano evidenti in un caso di studio di Westin (1990) della Federal Express Corporation. Secondo Westin, un programma di riorganizzazione del lavoro per fornire un ambiente di lavoro "di supporto ai dipendenti", migliorare le comunicazioni e ridurre le pressioni sul lavoro e sul tempo è stato associato a prove minime di problemi di salute muscoloscheletrici.
Malattia Mentale
Carles Muntaner e William W. Eaton
Introduzione
La malattia mentale è uno degli esiti cronici dello stress da lavoro che infligge un grave onere sociale ed economico alle comunità (Jenkins e Coney 1992; Miller e Kelman 1992). Due discipline, l'epidemiologia psichiatrica e la sociologia della salute mentale (Aneshensel, Rutter e Lachenbruch 1991), hanno studiato gli effetti dei fattori psicosociali e organizzativi del lavoro sulla malattia mentale. Questi studi possono essere classificati secondo quattro diversi approcci teorici e metodologici: (1) studi di una sola occupazione; (2) studi su ampie categorie occupazionali come indicatori della stratificazione sociale; (3) studi comparativi di categorie professionali; e (4) studi su specifici fattori di rischio psicosociali e organizzativi. Esaminiamo ciascuno di questi approcci e ne discutiamo le implicazioni per la ricerca e la prevenzione.
Studi di una singola professione
Ci sono numerosi studi in cui l'attenzione è stata una singola occupazione. La depressione è stata al centro dell'interesse di recenti studi su segretarie (Garrison e Eaton 1992), professionisti e manager (Phelan et al. 1991; Bromet et al. 1990), lavoratori informatici (Mino et al. 1993), vigili del fuoco ( Guidotti 1992), insegnanti (Schonfeld 1992) e “maquiladoras” (Guendelman e Silberg 1993). L'alcolismo, l'abuso di droghe e la dipendenza sono stati recentemente messi in relazione con la mortalità tra i conducenti di autobus (Michaels e Zoloth 1991) e con le occupazioni manageriali e professionali (Bromet et al. 1990). Sintomi di ansia e depressione che sono indicativi di disturbi psichiatrici sono stati riscontrati tra lavoratori tessili, infermieri, insegnanti, assistenti sociali, lavoratori dell'industria petrolifera offshore e giovani medici (Brisson, Vezina e Vinet 1992; Fith-Cozens 1987; Fletcher 1988; McGrath, Reid e Boore 1989; Parkes 1992). La mancanza di un gruppo di confronto rende difficile determinare il significato di questo tipo di studio.
Studi di ampie categorie occupazionali come indicatori di stratificazione sociale
L'uso delle occupazioni come indicatori della stratificazione sociale ha una lunga tradizione nella ricerca sulla salute mentale (Liberatos, Link e Kelsey 1988). I lavoratori con lavori manuali non qualificati ei dipendenti pubblici di grado inferiore hanno mostrato alti tassi di prevalenza di disturbi psichiatrici minori in Inghilterra (Rodgers 1991; Stansfeld e Marmot 1992). L'alcolismo è risultato prevalente tra i colletti blu in Svezia (Ojesjo 1980) e ancora più diffuso tra i dirigenti in Giappone (Kawakami et al. 1992). L'incapacità di differenziare concettualmente tra gli effetti delle occupazioni in sé dai fattori dello “stile di vita” associati agli strati occupazionali è una grave debolezza di questo tipo di studio. È anche vero che l'occupazione è un indicatore di stratificazione sociale in un senso diverso dalla classe sociale, cioè in quanto quest'ultima implica il controllo sui beni produttivi (Kohn et al. 1990; Muntaner et al. 1994). Tuttavia, non ci sono stati studi empirici sulla malattia mentale che utilizzano questa concettualizzazione.
Studi comparativi delle categorie professionali
Le categorie di censimento per le occupazioni costituiscono una fonte di informazioni prontamente disponibile che consente di esplorare le associazioni tra occupazioni e malattie mentali (Eaton et al. 1990). Le analisi dello studio Epidemiological Catchment Area (ECA) di categorie occupazionali complete hanno prodotto risultati di un'alta prevalenza di depressione per occupazioni professionali, di supporto amministrativo e di servizi domestici (Roberts e Lee 1993). In un altro importante studio epidemiologico, lo studio della contea di Alameda, sono stati riscontrati alti tassi di depressione tra i lavoratori con occupazioni operaie (Kaplan et al. 1991). Alti tassi di prevalenza su 12 mesi di dipendenza da alcol tra i lavoratori negli Stati Uniti sono stati riscontrati nelle occupazioni artigiane (15.6%) e negli operai (15.2%) tra gli uomini, e nelle occupazioni di agricoltura, silvicoltura e pesca (7.5%) e nelle occupazioni di servizi non qualificati (7.2%) tra le donne (Harford et al. 1992). I tassi ECA di abuso e dipendenza da alcol hanno prodotto un'alta prevalenza tra le occupazioni nel settore dei trasporti, dell'artigianato e dei lavoratori (Roberts e Lee 1993). I lavoratori nel settore dei servizi, gli autisti ei lavoratori non qualificati hanno mostrato alti tassi di alcolismo in uno studio sulla popolazione svedese (Agren e Romelsjo 1992). La prevalenza su dodici mesi di abuso o dipendenza da droghe nello studio ECA era più alta tra le occupazioni di agricoltura (6%), artigianato (4.7%) e operatore, trasporto e manodopera (3.3%) (Roberts e Lee 1993). L'analisi dell'ECA sulla prevalenza combinata per tutte le sindromi da abuso o dipendenza da sostanze psicoattive (Anthony et al. 1992) ha prodotto tassi di prevalenza più elevati per operai edili, carpentieri, imprese edili nel loro insieme, camerieri, cameriere e trasporti e occupazioni in movimento. In un'altra analisi dell'ECA (Muntaner et al. 1991), rispetto alle occupazioni manageriali, è stato riscontrato un rischio maggiore di schizofrenia tra i lavoratori domestici privati, mentre gli artisti e i lavoratori edili sono stati trovati a più alto rischio di schizofrenia (deliri e allucinazioni), secondo il criterio A del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-III) (APA 1980).
Diversi studi ECA sono stati condotti con categorie professionali più specifiche. Oltre a specificare più da vicino gli ambienti professionali, si adattano a fattori sociodemografici che potrebbero aver portato a risultati spuri in studi non controllati. Elevati tassi di prevalenza su 12 mesi di depressione maggiore (superiori al 3-5% riscontrati nella popolazione generale (Robins e Regier 1990), sono stati riportati per i manipolatori di data entry e gli operatori di apparecchiature informatiche (13%) e per dattilografi, avvocati, educatori speciali insegnanti e consulenti (10%) (Eaton et al. 1990).Dopo l'aggiustamento per i fattori sociodemografici, avvocati, insegnanti e consulenti avevano tassi significativamente più elevati rispetto alla popolazione occupata (Eaton et al. 1990).In un'analisi dettagliata di 104 occupazioni, lavoratori edili, artigiani edili specializzati, conducenti di autocarri pesanti e trasportatori di materiali hanno mostrato alti tassi di abuso o dipendenza da alcol (Mandell et al. 1992).
Gli studi comparativi sulle categorie occupazionali soffrono degli stessi difetti degli studi sulla stratificazione sociale. Pertanto, un problema con le categorie professionali è che fattori di rischio specifici sono destinati a non essere individuati. Inoltre, i fattori dello "stile di vita" associati alle categorie occupazionali rimangono una potente spiegazione dei risultati.
Studi di specifici fattori di rischio psicosociali e organizzativi
La maggior parte degli studi sullo stress da lavoro e sulla malattia mentale sono stati condotti con scale tratte dal modello Demand/Control di Karasek (Karasek e Theorell 1990) o con misure derivate dal modello Dizionario dei titoli professionali (DOT) (Caino e Treiman 1981). Nonostante le differenze metodologiche e teoriche alla base di questi sistemi, essi misurano dimensioni psicosociali simili (controllo, complessità sostanziale e richieste lavorative) (Muntaner et al. 1993). Le richieste di lavoro sono state associate al disturbo depressivo maggiore tra i lavoratori di sesso maschile nelle centrali elettriche (Bromet 1988). È stato dimostrato che le occupazioni che comportano mancanza di direzione, controllo o pianificazione mediano la relazione tra stato socioeconomico e depressione (Link et al. 1993). Tuttavia, in uno studio non è stata trovata la relazione tra basso controllo e depressione (Guendelman e Silberg 1993). Anche il numero di effetti negativi legati al lavoro, la mancanza di ricompense intrinseche del lavoro e fattori di stress organizzativi come il conflitto di ruolo e l'ambiguità sono stati associati alla depressione maggiore (Phelan et al. 1991). Il consumo eccessivo di alcol e i problemi correlati all'alcol sono stati collegati al lavoro straordinario e alla mancanza di remunerazione intrinseca del lavoro tra gli uomini e alla precarietà del lavoro tra le donne in Giappone (Kawakami et al. 1993), e alle elevate richieste e allo scarso controllo tra i maschi nel Stati Uniti (Bromet 1988). Anche tra i maschi statunitensi, elevate richieste psicologiche o fisiche e basso controllo erano predittivi di abuso o dipendenza da alcol (Crum et al. 1995). In un'altra analisi dell'ECA, le elevate esigenze fisiche e la scarsa discrezionalità delle competenze erano predittive della tossicodipendenza (Muntaner et al. 1995). In tre studi statunitensi (Muntaner et al. 1991; Link et al. 1986; Muntaner et al. 1993), le esigenze fisiche ei rischi del lavoro erano predittori di schizofrenia o deliri o allucinazioni. Le esigenze fisiche sono state anche associate a malattie psichiatriche nella popolazione svedese (Lundberg 1991). Queste indagini hanno il potenziale per la prevenzione perché fattori di rischio specifici e potenzialmente malleabili sono al centro dello studio.
Implicazioni per la ricerca e la prevenzione
Gli studi futuri potrebbero trarre vantaggio dallo studio delle caratteristiche demografiche e sociologiche dei lavoratori al fine di affinare la loro attenzione sulle occupazioni propriamente dette (Mandell et al. 1992). Quando l'occupazione è considerata un indicatore di stratificazione sociale, dovrebbe essere tentato un aggiustamento per i fattori di stress non lavorativi. Gli effetti dell'esposizione cronica alla mancanza di democrazia sul posto di lavoro devono essere studiati (Johnson e Johansson 1991). Un'importante iniziativa per la prevenzione dei disturbi psicologici legati al lavoro ha posto l'accento sul miglioramento delle condizioni di lavoro, dei servizi, della ricerca e della sorveglianza (Keita e Sauter 1992; Sauter, Murphy e Hurrell 1990).
Mentre alcuni ricercatori sostengono che la riprogettazione del lavoro può migliorare sia la produttività che la salute dei lavoratori (Karasek e Theorell 1990), altri hanno sostenuto che gli obiettivi di massimizzazione del profitto di un'impresa e la salute mentale dei lavoratori sono in conflitto (Phelan et al. 1991; Muntaner e O' Campo 1993; Ralph 1983).
Burnout
Il burnout è un tipo di risposta prolungata a fattori di stress emotivi e interpersonali cronici sul lavoro. È stato concettualizzato come un'esperienza di stress individuale inserita in un contesto di relazioni sociali complesse e coinvolge la concezione che la persona ha di sé e degli altri. In quanto tale, è stata una questione di particolare interesse per le occupazioni dei servizi alla persona in cui: (a) il rapporto tra fornitori e destinatari è centrale per il lavoro; e (b) la fornitura di servizi, cure, trattamenti o istruzione può essere un'esperienza altamente emotiva. Esistono diversi tipi di occupazioni che soddisfano questi criteri, tra cui l'assistenza sanitaria, i servizi sociali, la salute mentale, la giustizia penale e l'istruzione. Anche se queste occupazioni variano nella natura del contatto tra fornitori e riceventi, sono simili nell'avere una relazione di cura strutturata centrata sui problemi attuali del ricevente (psicologici, sociali e/o fisici). Non solo è probabile che il lavoro del fornitore su questi problemi sia emotivamente carico, ma le soluzioni potrebbero non essere facilmente disponibili, aumentando così la frustrazione e l'ambiguità della situazione lavorativa. La persona che lavora continuamente con le persone in tali circostanze è maggiormente a rischio di burnout.
La definizione operativa (e la corrispondente misura di ricerca) più ampiamente utilizzata nella ricerca sul burnout è un modello a tre componenti in cui il burnout è concettualizzato in termini di esaurimento emotivo, spersonalizzazione ed ridotta realizzazione personale (Maslach 1993; Maslach e Jackson 1981/1986). L'esaurimento emotivo si riferisce alla sensazione di essere emotivamente sovraestesi e impoveriti delle proprie risorse emotive. La depersonalizzazione si riferisce a una risposta negativa, insensibile o eccessivamente distaccata alle persone che di solito sono i destinatari del proprio servizio o cura. La riduzione della realizzazione personale si riferisce a un declino dei propri sentimenti di competenza e di risultati positivi nel proprio lavoro.
Questo modello multidimensionale di burnout ha importanti implicazioni teoriche e pratiche. Fornisce una comprensione più completa di questa forma di stress lavorativo collocandola nel suo contesto sociale e identificando la varietà di reazioni psicologiche che i diversi lavoratori possono sperimentare. Tali risposte differenziali potrebbero non essere semplicemente una funzione di fattori individuali (come la personalità), ma potrebbero riflettere l'impatto differenziale dei fattori situazionali sulle tre dimensioni del burnout. Ad esempio, alcune caratteristiche del lavoro possono influenzare le fonti di stress emotivo (e quindi l'esaurimento emotivo), o le risorse disponibili per gestire con successo il lavoro (e quindi la realizzazione personale). Questo approccio multidimensionale implica anche che gli interventi per ridurre il burnout dovrebbero essere pianificati e progettati in termini della particolare componente del burnout che deve essere affrontata. Cioè, potrebbe essere più efficace considerare come ridurre la probabilità di esaurimento emotivo, o prevenire la tendenza alla spersonalizzazione, o migliorare il proprio senso di realizzazione, piuttosto che utilizzare un approccio più sfocato.
Coerentemente con questo quadro sociale, la ricerca empirica sul burnout si è concentrata principalmente sui fattori situazionali e lavorativi. Pertanto, gli studi hanno incluso variabili come le relazioni sul posto di lavoro (clienti, colleghi, supervisori) e a casa (famiglia), la soddisfazione sul lavoro, il conflitto di ruolo e l'ambiguità di ruolo, il ritiro dal lavoro (turnover, assenteismo), le aspettative, il carico di lavoro, il tipo di posizione e la durata del lavoro, la politica istituzionale e così via. I fattori personali che sono stati studiati sono spesso variabili demografiche (sesso, età, stato civile, ecc.). Inoltre, è stata prestata una certa attenzione alle variabili di personalità, alla salute personale, ai rapporti con la famiglia e gli amici (sostegno sociale a casa), ai valori e all'impegno personali. In generale, i fattori lavorativi sono più fortemente correlati al burnout rispetto ai fattori biografici o personali. In termini di antecedenti del burnout, i tre fattori di conflitto di ruolo, mancanza di controllo o autonomia e mancanza di supporto sociale sul lavoro sembrano essere i più importanti. Gli effetti del burnout si riscontrano in modo più consistente in varie forme di ritiro dal lavoro e insoddisfazione, con l'implicazione di un deterioramento della qualità dell'assistenza o del servizio fornito a clienti o pazienti. Il burnout sembra essere correlato con vari indici auto-riportati di disfunzione personale, inclusi problemi di salute, aumento dell'uso di alcol e droghe e conflitti coniugali e familiari. Il livello di burnout sembra abbastanza stabile nel tempo, sottolineando l'idea che la sua natura sia più cronica che acuta (vedi Kleiber e Enzmann 1990; Schaufeli, Maslach e Marek 1993 per le revisioni del campo).
Un problema per la ricerca futura riguarda i possibili criteri diagnostici per il burnout. Il burnout è stato spesso descritto in termini di sintomi disforici come esaurimento, affaticamento, perdita di autostima e depressione. Tuttavia, la depressione è considerata libera dal contesto e pervasiva in tutte le situazioni, mentre il burnout è considerato correlato al lavoro e specifico della situazione. Altri sintomi includono problemi di concentrazione, irritabilità e negativismo, nonché una significativa diminuzione delle prestazioni lavorative per un periodo di diversi mesi. Di solito si presume che i sintomi del burnout si manifestino in persone “normali” che non soffrono di una psicopatologia pregressa o di una malattia organica identificabile. L'implicazione di queste idee sui possibili sintomi distintivi del burnout è che il burnout potrebbe essere diagnosticato e trattato a livello individuale.
Tuttavia, data l'evidenza dell'eziologia situazionale del burnout, è stata prestata maggiore attenzione agli interventi sociali, piuttosto che personali. Il sostegno sociale, in particolare da parte dei propri coetanei, sembra essere efficace nel ridurre il rischio di burnout. Un'adeguata formazione professionale che includa la preparazione a situazioni lavorative difficili e stressanti aiuta a sviluppare il senso di autoefficacia e padronanza delle persone nei loro ruoli lavorativi. Il coinvolgimento in una comunità più ampia o in un gruppo orientato all'azione può anche contrastare l'impotenza e il pessimismo che sono comunemente evocati dall'assenza di soluzioni a lungo termine ai problemi con cui il lavoratore ha a che fare. Accentuare gli aspetti positivi del lavoro e trovare modi per rendere più significativi i compiti ordinari sono metodi aggiuntivi per ottenere maggiore autoefficacia e controllo.
C'è una crescente tendenza a vedere il burnout come un processo dinamico, piuttosto che uno stato statico, e questo ha importanti implicazioni per la proposta di modelli di sviluppo e misure di processo. I progressi della ricerca attesi da questa nuova prospettiva dovrebbero produrre conoscenze sempre più sofisticate sull'esperienza del burnout e consentiranno sia agli individui che alle istituzioni di affrontare questo problema sociale in modo più efficace.
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