David A. Warrell*

* Adattato da The Oxford Textbook of Medicine, a cura di DJ Weatherall, JGG Ledingham e DA Warrell (2a edizione, 1987), pp. 6.66-6.77. Con il permesso della Oxford University Press.

Caratteristiche cliniche

Una percentuale di pazienti morsi da serpenti velenosi (60%), a seconda della specie, svilupperà segni minimi o assenti di sintomi tossici (avvelenamento) nonostante i segni di puntura che indicano che le zanne del serpente sono penetrate nella pelle.

La paura e gli effetti del trattamento, così come il veleno del serpente, contribuiscono ai sintomi e ai segni. Anche i pazienti che lo sono non avvelenato può sentirsi arrossato, capogiro e senza fiato, con costrizione del torace, palpitazioni, sudorazione e acroparestesie. I lacci emostatici stretti possono produrre arti congestionati e ischemici; le incisioni locali nella sede del morso possono causare sanguinamento e perdita sensoriale; e le medicine a base di erbe spesso inducono il vomito.

I primi sintomi direttamente attribuibili al morso sono dolore locale e sanguinamento dalle punture delle zanne, seguiti da dolore, dolorabilità, gonfiore e lividi che si estendono lungo l'arto, linfangite e ingrossamento dei linfonodi regionali. Sincope precoce, vomito, coliche, diarrea, angioedema e respiro sibilante possono verificarsi in pazienti morsi da vipera europea, Daboia russelii, Bothrops sp, Elapidi australiani e Atractaspis engaddensis. Nausea e vomito sono sintomi comuni di avvelenamento grave.

Tipi di morsi

Colubridae (serpenti con zanne posteriori come Dispholidus typus, Thelotornis sp, Rhabdophis sp, Philodryas sp)

C'è gonfiore locale, sanguinamento dai segni delle zanne e talvolta (Rabophis tigrinus) svenimento. Successivamente possono svilupparsi vomito, coliche addominali e mal di testa, sanguinamento sistemico diffuso con ecchimosi estese (lividi), sangue incoagulabile, emolisi intravascolare e insufficienza renale. L'avvelenamento può svilupparsi lentamente per diversi giorni.

Atractaspididi (aspidi scavatori, serpente nero natale)

Gli effetti locali includono dolore, gonfiore, formazione di vesciche, necrosi e ingrossamento dei linfonodi locali. Violenti sintomi gastrointestinali (nausea, vomito e diarrea), anafilassi (dispnea, insufficienza respiratoria, shock) e alterazioni dell'ECG (blocco AV, ST, alterazioni dell'onda T) sono stati descritti in pazienti avvelenati da A. engaddensis.

Elapidae (cobra, kraits, mamba, serpenti corallo e serpenti velenosi australiani)

Morsi di kraits, mamba, serpenti corallo e alcuni cobra (es. Naja haje ed N. nivea) producono effetti locali minimi, mentre i morsi dei cobra sputatori africani (N. nigricollis, N. mossambica, ecc.) e cobra asiatici (N. naja, N. kaouthia, N. sumatrana, ecc.) provocano tumefazione locale dolente che può essere estesa, bollosa e necrotica superficiale.

I primi sintomi di neurotossicità prima che ci siano segni neurologici oggettivi includono vomito, "pesantezza" delle palpebre, visione offuscata, fascicolazioni, parestesie intorno alla bocca, iperacusia, mal di testa, vertigini, vertigini, ipersalivazione, congiuntiva congestionata e "pelle d'oca". La paralisi inizia come ptosi e oftalmoplegia esterna che compaiono già 15 minuti dopo il morso, ma a volte ritardano di dieci ore o più. Successivamente il viso, il palato, le mascelle, la lingua, le corde vocali, i muscoli del collo ei muscoli della deglutizione diventano progressivamente paralizzati. L'insufficienza respiratoria può essere accelerata dall'ostruzione delle vie aeree superiori in questa fase, o successivamente dopo la paralisi dei muscoli intercostali, del diaframma e dei muscoli accessori della respirazione. Gli effetti neurotossici sono completamente reversibili, sia acutamente in risposta all'antidoto o agli anticolinesterasici (p. es., in seguito a morsi di cobra asiatici, alcuni serpenti corallo dell'America Latina...Micruro, e le vipere della morte australiane—Acantophis) o possono svanire spontaneamente in uno a sette giorni.

L'avvelenamento da parte dei serpenti australiani provoca vomito precoce, mal di testa e attacchi sincopali, neurotossicità, disturbi emostatici e, con alcune specie, alterazioni dell'ECG, rabdomiolisi generalizzata e insufficienza renale. Un ingrossamento doloroso dei linfonodi regionali suggerisce un imminente avvelenamento sistemico, ma i segni locali sono generalmente assenti o lievi, tranne dopo i morsi di Pseudechi sp.

Oftalmia di veleno causata da elapidi "sputanti".

I pazienti "sputati" sputando elapidi provano intenso dolore agli occhi, congiuntivite, blefarospasmo, edema palpebrale e leucorrea. Le erosioni corneali sono rilevabili in più della metà dei pazienti sputati addosso N. nigricollis. Raramente, il veleno viene assorbito nella camera anteriore, causando ipopione e uveite anteriore. L'infezione secondaria delle abrasioni corneali può portare a opacità accecanti permanenti o panoftalmite.

Viperidi (vipere, vipere, serpenti a sonagli, vipere dalla testa di lancia, mocassini e crotali)

L'avvelenamento locale è relativamente grave. Il gonfiore può diventare rilevabile entro 15 minuti, ma a volte è ritardato di diverse ore. Si diffonde rapidamente e può coinvolgere l'intero arto e il tronco adiacente. C'è dolore e dolorabilità associati nei linfonodi regionali. Lividi, vesciche e necrosi possono comparire nei prossimi giorni. La necrosi è particolarmente frequente e grave a seguito di morsi di alcuni serpenti a sonagli, vipere dalla testa di lancia (genere Bothrop), crotali asiatici e vipere africane (genera Echi ed Morsi). Quando il tessuto avvelenato è contenuto in un compartimento fasciale stretto come lo spazio pulpare delle dita delle mani o dei piedi o il compartimento tibiale anteriore, può verificarsi ischemia. Se non c'è gonfiore due ore dopo un morso di vipera, di solito è lecito ritenere che non ci sia stato avvelenamento. Tuttavia, l'avvelenamento fatale da parte di alcune specie può verificarsi in assenza di segni locali (p. es., Crotalus durissus terrificus, C. scutolatus e la vipera di Russell birmano).

Le anomalie della pressione sanguigna sono una caratteristica costante dell'avvelenamento da parte dei Viperidi. Il sanguinamento persistente da ferite da puntura di zanna, venipuntura o siti di iniezione, altre ferite nuove e parzialmente guarite e post parto, suggerisce che il sangue non è coagulabile. L'emorragia sistemica spontanea è più spesso rilevata nelle gengive, ma può anche essere vista come epistassi, ematemesi, ecchimosi cutanea, emottisi, emorragie subcongiuntivali, retroperitoneali e intracraniche. I pazienti avvelenati dalla vipera di Russell birmana possono sanguinare nella ghiandola pituitaria anteriore (sindrome di Sheehan).

L'ipotensione e lo shock sono comuni nei pazienti morsi da alcuni dei serpenti a sonagli nordamericani (p. es., C. adamanteus, C. atrox ed C. scuulatus), Bothrops, Daboia ed Vipera specie (es. V. palestinae ed V. Berus). La pressione venosa centrale è solitamente bassa e la frequenza del polso rapida, suggerendo ipovolemia, per la quale la causa abituale è lo stravaso di liquido nell'arto morso. I pazienti avvelenati dalle vipere birmane di Russell mostrano prove di una permeabilità vascolare generalmente aumentata. Il coinvolgimento diretto del muscolo cardiaco è suggerito da un ECG anormale o da un'aritmia cardiaca. Pazienti avvelenati da alcune specie dei generi Vipera ed Bothrop può manifestare attacchi di svenimento ricorrenti transitori associati a caratteristiche di una reazione autofarmacologica o anafilattica come vomito, sudorazione, coliche, diarrea, shock e angioedema, che compaiono già cinque minuti o fino a molte ore dopo il morso.

L'insufficienza renale (renale) è la principale causa di morte nei pazienti avvelenati dalle vipere di Russell che possono diventare oligurici entro poche ore dal morso e avere dolore lombare che suggerisce ischemia renale. L'insufficienza renale è anche una caratteristica dell'avvelenamento da parte di Bothrop specie e CD. terrificus.

La neurotossicità, simile a quella osservata nei pazienti morsi da Elapidae, è osservata dopo i morsi di CD. terrificus, Gloydius blomhoffii, Bitis atropos e dello Sri Lanka D. russellii pulchella. Potrebbe esserci evidenza di rabdomiolisi generalizzata. La progressione verso la paralisi respiratoria o generalizzata è insolita.

Indagini di laboratorio

La conta dei neutrofili periferici è aumentata a 20,000 cellule per microlitro o più nei pazienti gravemente avvelenati. Emoconcentrazione iniziale, risultante dallo stravaso di plasma (Crotalo specie e birmano D. russellii), è seguita da anemia causata da sanguinamento o, più raramente, da emolisi. La trombocitopenia è comune in seguito a morsi di crotali (p. es., C. rodostoma, Crotalus viridis helleri) e alcuni Viperidi (es. Bitis arietans ed D. russellii), ma è insolito dopo i morsi delle specie Echis. Un test utile per la defibrin(ogen)azione indotta dal veleno è il semplice test di coagulazione del sangue intero. Pochi millilitri di sangue venoso vengono posti in una provetta di vetro nuova, pulita, asciutta, lasciata indisturbata per 20 minuti a temperatura ambiente e poi capovolta per vedere se si è coagulata o meno. Il sangue incoagulabile indica un avvelenamento sistemico e può essere diagnostico di una particolare specie (ad esempio le specie Echis in Africa). I pazienti con rabdomiolisi generalizzata mostrano un forte aumento della creatina chinasi sierica, della mioglobina e del potassio. L'urina nera o marrone suggerisce una rabdomiolisi generalizzata o un'emolisi intravascolare. Le concentrazioni di enzimi sierici come la creatina fosfochinasi e l'aspartato aminotransferasi sono moderatamente aumentate nei pazienti con grave avvelenamento locale, probabilmente a causa del danno muscolare locale nella sede del morso. L'urina deve essere esaminata per sangue/emoglobina, mioglobina e proteine ​​e per ematuria microscopica e cilindri di globuli rossi.

Trattamento

Primo soccorso

I pazienti devono essere trasferiti alla struttura medica più vicina il più rapidamente e comodamente possibile, evitando il movimento dell'arto morso, che deve essere immobilizzato con una stecca o un'imbracatura.

La maggior parte dei metodi di pronto soccorso tradizionali sono potenzialmente dannosi e non dovrebbero essere utilizzati. Le incisioni e l'aspirazione locali possono introdurre infezioni, danneggiare i tessuti e causare sanguinamento persistente ed è improbabile che rimuovano molto veleno dalla ferita. Il metodo dell'aspiratore a vuoto è di beneficio non dimostrato nei pazienti umani e potrebbe danneggiare i tessuti molli. Il permanganato di potassio e la crioterapia potenziano la necrosi locale. La scossa elettrica è potenzialmente pericolosa e non si è dimostrata benefica. Lacci emostatici e bande di compressione possono causare cancrena, fibrinolisi, paralisi dei nervi periferici e aumento dell'avvelenamento locale nell'arto occluso.

Il metodo di immobilizzazione a pressione prevede il bendaggio fermo ma non stretto dell'intero arto morso con una benda crespa lunga 4-5 m per 10 cm di larghezza a partire dal sito del morso e incorporando una stecca. Negli animali, questo metodo è stato efficace nel prevenire l'assorbimento sistemico dell'elapide australiano e di altri veleni, ma negli esseri umani non è stato sottoposto a studi clinici. L'immobilizzazione sotto pressione è raccomandata per i morsi di serpenti con veleni neurotossici (p. Elapidi, Idrofidi) ma non quando il gonfiore locale e la necrosi possono essere un problema (p. es., Viperidi).

Inseguire, catturare o uccidere il serpente non dovrebbe essere incoraggiato, ma se il serpente è già stato ucciso dovrebbe essere portato con il paziente in ospedale. Non deve essere toccato a mani nude, poiché possono verificarsi morsi riflessi anche dopo che il serpente è apparentemente morto.

I pazienti trasportati in ospedale devono essere distesi su un fianco per evitare l'aspirazione del vomito. Il vomito persistente viene trattato con clorpromazina mediante iniezione endovenosa (da 25 a 50 mg per gli adulti, 1 mg/kg di peso corporeo per i bambini). Sincope, shock, angioedema e altri sintomi anafilattici (autofarmacologici) vengono trattati con adrenalina allo 0.1% mediante iniezione sottocutanea (0.5 ml per gli adulti, 0.01 ml/kg di peso corporeo per i bambini) e un antistaminico come la clorfeniramina maleato viene somministrato per via lenta. iniezione endovenosa (10 mg per gli adulti, 0.2 mg/kg di peso corporeo per i bambini). I pazienti con sangue incoagulabile sviluppano grandi ematomi dopo iniezioni intramuscolari e sottocutanee; la via endovenosa deve essere utilizzata quando possibile. Il distress respiratorio e la cianosi vengono trattati stabilendo una via aerea, somministrando ossigeno e, se necessario, ventilazione assistita. Se il paziente è incosciente e non è possibile rilevare il polso femorale o carotideo, la rianimazione cardiopolmonare (RCP) deve essere iniziata immediatamente.

Cure ospedaliere

Valutazione clinica

Nella maggior parte dei casi di morso di serpente vi sono incertezze sulla specie responsabile e sulla quantità e composizione del veleno iniettato. Idealmente, quindi, i pazienti dovrebbero essere ricoverati in ospedale per almeno 24 ore di osservazione. Il gonfiore locale è solitamente rilevabile entro 15 minuti dall'avvelenamento significativo della vipera dei pozzi ed entro due ore dall'avvelenamento da parte della maggior parte degli altri serpenti. I morsi di kraits (Bungarus), serpenti corallo (Micrurus, Micruroides), alcuni altri elapidi e serpenti di mare possono non causare avvelenamento locale. I segni delle zanne a volte sono invisibili. Il dolore e il tenero ingrossamento dei linfonodi che drenano l'area morsa sono un segno precoce di avvelenamento da parte di Viperidae, alcuni Elapidae ed elapidi australiani. Tutti gli alveoli del paziente devono essere esaminati meticolosamente, poiché questo è di solito il primo sito in cui è possibile rilevare clinicamente il sanguinamento spontaneo; altri siti comuni sono il naso, gli occhi (congiuntiva), la pelle e il tratto gastrointestinale. Il sanguinamento dai siti di venipuntura e da altre ferite implica sangue incoagulabile. L'ipotensione e lo shock sono segni importanti di ipovolemia o cardiotossicità, osservati in particolare nei pazienti morsi dai serpenti a sonagli nordamericani e da alcune Viperine (p. es., V berus, D russelii, V palaestinae). La ptosi (p. es., abbassamento della palpebra) è il primo segno di avvelenamento neurotossico. La potenza dei muscoli respiratori dovrebbe essere valutata oggettivamente, ad esempio misurando la capacità vitale. Trisma, dolorabilità muscolare generalizzata e urine nero-brunastre suggeriscono rabdomiolisi (Hydrophiidae). Se si sospetta un veleno procoagulante, la coagulabilità del sangue intero deve essere controllata al letto del paziente utilizzando il test di coagulazione del sangue intero di 20 minuti.

La pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, il livello di coscienza, la presenza/assenza di ptosi, l'entità del gonfiore locale e qualsiasi nuovo sintomo devono essere registrati a intervalli frequenti.

Trattamento antiveleno

La decisione più importante è se somministrare o meno l'antidoto, poiché questo è l'unico antidoto specifico. Esistono ora prove convincenti che nei pazienti con avvelenamento grave, i benefici di questo trattamento superano di gran lunga il rischio di reazioni antiveleno (vedi sotto).

Indicazioni generali per antiveleno

L'antiveleno è indicato se ci sono segni di avvelenamento sistemico come:

1. anomalie emostatiche come sanguinamento sistemico spontaneo, sangue incoagulabile o trombocitopenia profonda (50/lx 10^-9)
2. neurotossicità
3. ipotensione e shock, ECG anormale o altra evidenza di disfunzione cardiovascolare
4. compromissione della coscienza per qualsiasi causa
5. rabdomiolisi generalizzata.

Prove a sostegno di avvelenamento grave sono leucocitosi neutrofila, enzimi sierici elevati come creatina chinasi e aminotransferasi, emoconcentrazione, grave anemia, mioglobinuria, emoglobinuria, metaemoglobinuria, ipossiemia o acidosi.

In assenza di avvelenamento sistemico, gonfiore locale che coinvolge più della metà dell'arto morso, vesciche estese o lividi, morsi sulle dita e rapida progressione del gonfiore sono indicazioni per antiveleno, specialmente nei pazienti morsi da specie i cui veleni sono noti per causare necrosi locale. ad esempio, Viperidae, cobra asiatici e cobra sputatori africani).

Indicazioni speciali per antiveleno

Alcuni paesi sviluppati hanno le risorse finanziarie e tecniche per una gamma più ampia di indicazioni:

Stati Uniti e Canada: Dopo i morsi dei serpenti a sonagli più pericolosi (C. atrox, C. adamanteus, C. viridis, C. horridus ed C. scuulatus) si raccomanda una terapia antiveleno precoce prima che l'avvelenamento sistemico sia evidente. La rapida diffusione del gonfiore locale è considerata un'indicazione per l'antiveleno, così come il dolore immediato o qualsiasi altro sintomo o segno di avvelenamento dopo i morsi dei serpenti corallo (eurixanthus microroides ed Micruro fulvio).

Australia: L'antiveleno è raccomandato per i pazienti con morso di serpente provato o sospetto se sono presenti linfonodi regionali dolenti o altre prove di diffusione sistemica del veleno e in chiunque sia effettivamente morso da una specie identificata altamente velenosa.

Europa: (Vipera: Vipera berus e altre vipere europee): l'antiveleno è indicato per prevenire la morbilità e ridurre la durata della convalescenza in pazienti con avvelenamento moderatamente grave, nonché per salvare la vita di pazienti gravemente avvelenati. Le indicazioni sono:

1. caduta della pressione arteriosa (sistolica a meno di 80 mmHg, o di più di 50 mmHg dal valore normale o di ammissione) con o senza segni di shock
2. altri segni di avvelenamento sistemico (vedi sopra), tra cui sanguinamento spontaneo, coagulopatia, edema polmonare o emorragia (evidenziati dalla radiografia del torace), anomalie dell'ECG e una leucocitosi periferica definita (più di 15,000/μl) e creatina chinasi sierica elevata
3. grave avvelenamento locale - gonfiore di più della metà dell'arto morso che si sviluppa entro 48 ore dal morso - anche in assenza di avvelenamento sistemico
4. negli adulti, gonfiore che si estende oltre il polso dopo i morsi sulla mano o oltre la caviglia dopo i morsi sul piede entro quattro ore dal morso.

I pazienti morsi da vipera europea che mostrano segni di avvelenamento devono essere ricoverati in ospedale per osservazione per almeno 24 ore. L'antiveleno dovrebbe essere somministrato ogni volta che vi è evidenza di avvelenamento sistemico - (1) o (2) sopra - anche se la sua comparsa è ritardata di diversi giorni dopo il morso.

Previsione delle reazioni antiveleno

È importante rendersi conto che la maggior parte delle reazioni antiveleno non sono causate dall'ipersensibilità acquisita di tipo I, IgE-mediata, ma dall'attivazione del complemento da parte di aggregati di IgG o frammenti di Fc. I test cutanei e congiuntivali non prevedono reazioni antiveleno precoci (anafilattiche) o tardive (tipo malattia da siero), ma ritardano il trattamento e possono sensibilizzare il paziente. Non dovrebbero essere usati.

Controindicazioni all'antidoto

I pazienti con una storia di reazioni all'antisiero equino subiscono una maggiore incidenza e gravità delle reazioni quando viene somministrato antiveleno equino. I soggetti atopici non hanno un aumentato rischio di reazioni, ma se sviluppano una reazione è probabile che sia grave. In tali casi, le reazioni possono essere prevenute o migliorate mediante pretrattamento con adrenalina sottocutanea, antistaminico e idrocortisone o mediante infusione endovenosa continua di adrenalina durante la somministrazione di antiveleno. La rapida desensibilizzazione non è raccomandata.

Selezione e somministrazione di antiveleno

L'antiveleno dovrebbe essere somministrato solo se il suo intervallo di specificità dichiarato include la specie responsabile del morso. Le soluzioni opache devono essere eliminate, poiché la precipitazione delle proteine ​​indica perdita di attività e aumento del rischio di reazioni. L'antiveleno monospecifico (monovalente) è l'ideale se si conosce la specie che morde. Gli antiveleni polispecifici (polivalenti) sono usati in molti paesi perché è difficile identificare il serpente responsabile. Gli antiveleni polispecifici possono essere altrettanto efficaci di quelli monospecifici, ma contengono un'attività di neutralizzazione del veleno meno specifica per unità di peso di immunoglobulina. Oltre ai veleni usati per immunizzare l'animale in cui è stato prodotto l'antiveleno, altri veleni possono essere coperti dalla neutralizzazione paraspecifica (p.Notechis scutato— antiveleno).

Il trattamento antiveleno è indicato finché persistono i segni di avvelenamento sistemico (cioè per diversi giorni), ma idealmente dovrebbe essere somministrato non appena compaiono questi segni. La via endovenosa è la più efficace. L'infusione di antiveleno diluito in circa 5 ml di fluido isotonico/kg di peso corporeo è più facile da controllare rispetto all'iniezione endovenosa "push" di antiveleno non diluito somministrata alla velocità di circa 4 ml/min, ma non vi è alcuna differenza nell'incidenza o nella gravità della reazioni antiveleno nei pazienti trattati con questi due metodi.

Dose di antiveleno

Le raccomandazioni dei produttori si basano su test di protezione del topo e possono essere fuorvianti. Sono necessari studi clinici per stabilire dosi iniziali appropriate dei principali antiveleni. Nella maggior parte dei paesi la dose di antiveleno è empirica. Ai bambini deve essere somministrata la stessa dose degli adulti.

Risposta all'antidoto

Un marcato miglioramento sintomatico può essere visto subito dopo che l'antidoto è stato iniettato. Nei pazienti in stato di shock, la pressione arteriosa può aumentare e riprendere coscienza (C. rodostoma, v. berus, Bitis arietans). I segni neurotossici possono migliorare entro 30 minuti (Acantophis sp N. kaoutia), ma di solito ci vogliono diverse ore. Il sanguinamento sistemico spontaneo di solito si interrompe entro 15-30 minuti e la coagulabilità del sangue viene ripristinata entro sei ore dall'antiveleno, a condizione che sia stata somministrata una dose neutralizzante. Più antiveleno dovrebbe essere somministrato se i segni gravi di avvelenamento persistono dopo una o due ore o se la coagulabilità del sangue non viene ripristinata entro circa sei ore. L'avvelenamento sistemico può ripresentarsi ore o giorni dopo una risposta inizialmente buona all'antidoto. Ciò è spiegato dal continuo assorbimento del veleno dal sito di iniezione e dalla rimozione dell'antidoto dal flusso sanguigno. L'apparente emivita sierica dell'equino F(ab')₂ gli antiveleni nei pazienti avvelenati vanno da 26 a 95 ore. I pazienti avvelenati devono quindi essere valutati giornalmente per almeno tre o quattro giorni.

Reazioni antiveleno

• Reazioni precoci (anafilattiche). si sviluppano entro 10-180 minuti dall'inizio dell'antidoto nel 3-84% dei pazienti. L'incidenza aumenta con la dose e diminuisce quando si utilizza un antiveleno più altamente raffinato e la somministrazione avviene per iniezione intramuscolare piuttosto che endovenosa. I sintomi sono prurito, orticaria, tosse, nausea, vomito, altre manifestazioni di stimolazione del sistema nervoso autonomo, febbre, tachicardia, broncospasmo e shock. Pochissime di queste reazioni possono essere attribuite all'ipersensibilità acquisita IgE-mediata di tipo I.

• Reazioni pirogeniche derivano dalla contaminazione dell'antidoto con endotossine. Febbre, brividi, vasodilatazione e calo della pressione arteriosa si manifestano una o due ore dopo il trattamento. Nei bambini possono essere precipitate convulsioni febbrili.

• Reazioni tardive del tipo di malattia da siero (immunocomplessi) può svilupparsi da 5 a 24 (in media 7) giorni dopo l'antidoto. L'incidenza di tali reazioni e la velocità del loro sviluppo aumenta con la dose di antiveleno. Le caratteristiche cliniche comprendono febbre, prurito, orticaria, artralgia (compresa l'articolazione temporo-mandibolare), linfoadenopatia, gonfiore periarticolare, mononeurite multipla, albuminuria e, raramente, encefalopatia.

Trattamento delle reazioni antiveleno

L'adrenalina (epinefrina) è il trattamento efficace per le reazioni precoci; Da 0.5 a 1.0 ml allo 0.1% (1 su 1000, 1 mg/ml) viene somministrato mediante iniezione sottocutanea agli adulti (bambini 0.01 ml/kg) ai primi segni di reazione. La dose può essere ripetuta se la reazione non è controllata. Un antistaminico H₁ antagonisti, come la clorfeniramina maleato (10 mg per gli adulti, 0.2 mg/kg per i bambini) devono essere somministrati mediante iniezione endovenosa per combattere gli effetti del rilascio di istamina durante la reazione. Le reazioni pirogene vengono trattate raffreddando il paziente e somministrando antipiretici (paracetamolo). Le reazioni tardive rispondono a un antistaminico orale come la clorfeniramina (2 mg ogni sei ore per gli adulti, 0.25 mg/kg/giorno in dosi frazionate per i bambini) o al prednisolone orale (5 mg ogni sei ore per cinque-sette giorni per gli adulti, 0.7 mg/kg/giorno in dosi frazionate per i bambini).

Trattamento di supporto

Avvelenamento neurotossico

La paralisi bulbare e respiratoria può portare alla morte per aspirazione, ostruzione delle vie aeree o insufficienza respiratoria. Deve essere mantenuta una via aerea libera e, se si sviluppa distress respiratorio, deve essere inserito un tubo endotracheale cuffiato o eseguita una tracheostomia. Gli anticolinesterasici hanno un effetto variabile ma potenzialmente utile nei pazienti con avvelenamento neurotossico, specialmente quando sono coinvolte le neurotossine post-sinaptiche. Il "Tensilon test" dovrebbe essere eseguito in tutti i casi di grave avvelenamento neurotossico come con sospetta miastenia grave. L'atropina solfato (0.6 mg per gli adulti, 50 μg/kg di peso corporeo per i bambini) viene somministrato mediante iniezione endovenosa (per bloccare gli effetti muscarinici dell'acetilcolina) seguita da un'iniezione endovenosa di edrofonio cloruro (10 mg per gli adulti, 0.25 mg/kg per i bambini ). I pazienti che rispondono in modo convincente possono essere mantenuti con neostigmina metil solfato (da 50 a 100 μg/kg di peso corporeo) e atropina, ogni quattro ore o mediante infusione continua.

Ipotensione e shock

Se la pressione venosa giugulare o centrale è bassa o vi sono altri segni clinici di ipovolemia o dissanguamento, deve essere infuso un espansore plasmatico, preferibilmente sangue intero fresco o plasma fresco congelato. In presenza di ipotensione persistente o profonda o evidenza di aumentata permeabilità capillare (p. es., edema facciale e congiuntivale, versamenti sierosi, emoconcentrazione, ipoalbuminemia) un vasocostrittore selettivo come la dopamina (dose iniziale da 2.5 a 5 μg/kg di peso corporeo/min per infusione in una vena centrale) dovrebbe essere usata.

Oliguria e insufficienza renale

La diuresi, la creatinina sierica, l'urea e gli elettroliti devono essere misurati ogni giorno nei pazienti con avvelenamento grave e in quelli morsi da specie note per causare insufficienza renale (p. es., D. russelii, C.d. terrificus, Bothrops specie, serpenti di mare). Se la produzione di urina scende sotto i 400 ml nelle 24 ore, devono essere inseriti cateteri venosi uretrali e centrali. Se il flusso urinario non aumenta dopo una cauta reidratazione e l'uso di diuretici (p. es., furosemide fino a 1000 mg per infusione endovenosa), si deve provare la dopamina (2.5 μg/kg di peso corporeo/min per infusione endovenosa) e il paziente deve essere posto in stretto equilibrio idrico. Se queste misure sono inefficaci, di solito è necessaria la peritoneale o l'emodialisi o l'emofiltrazione.

Infezione locale nel sito del morso

Morsi di alcune specie (es. Bothrop sp C. rodostoma) sembra particolarmente probabile che sia complicato da infezioni locali causate da batteri nel veleno del serpente o sulle sue zanne. Questi dovrebbero essere prevenuti con penicillina, cloramfenicolo o eritromicina e una dose di richiamo del tossoide tetanico, specialmente se la ferita è stata incisa o manomessa in qualche modo. Se vi è evidenza di necrosi locale, deve essere aggiunto un aminoglicoside come gentamicina e metronidazolo.

Gestione dell'avvelenamento locale

Le bolle possono essere drenate con un ago sottile. L'arto morso dovrebbe essere allattato nella posizione più comoda. Una volta che sono comparsi segni definiti di necrosi (area anestetica annerita con odore putrido o segni di desquamazione), sono indicati lo sbrigliamento chirurgico, l'innesto cutaneo a fessura immediata e la copertura antimicrobica ad ampio spettro. L'aumento della pressione all'interno di compartimenti fasciali ristretti come gli spazi della polpa digitale e il compartimento tibiale anteriore può causare danni ischemici. Questa complicazione è molto probabile dopo i morsi di serpenti a sonagli nordamericani come C. adamanteus, Calloselasma rhodostoma, Trimeresurus flavoviridis, Bothrops sp e Bitis arietans. I segni sono dolore eccessivo, debolezza dei muscoli compartimentali e dolore quando vengono allungati passivamente, ipoestesia delle aree della pelle innervate dai nervi che attraversano il compartimento e tensione evidente del compartimento. Il rilevamento dei polsi arteriosi (p. es., mediante ecografia Doppler) non esclude l'ischemia intracompartimentale. Pressioni intracompartimentali superiori a 45 mm Hg sono associate ad un alto rischio di necrosi ischemica. In queste circostanze, la fasciotomia può essere presa in considerazione ma non deve essere tentata fino a quando la coagulazione del sangue e una conta piastrinica superiore a 50,000/μl sono stati restaurati. Nella maggior parte dei casi, un adeguato trattamento antiveleno previene lo sviluppo di sindromi intracompartimentali.

Disturbi emostatici

Una volta somministrato antiveleno specifico per neutralizzare i procoagulanti del veleno, il ripristino della coagulabilità e della funzione piastrinica può essere accelerato somministrando sangue intero fresco, plasma fresco congelato, crioprecipitati (contenenti fibrinogeno, fattore VIII, fibronectina e alcuni fattori V e XIII) o concentrati piastrinici. L'eparina non deve essere utilizzata. I corticosteroidi non hanno posto nel trattamento dell'avvelenamento.

Trattamento dell'oftalmia del veleno di serpente

Quando il veleno di cobra viene "sputato" negli occhi, il primo soccorso consiste nell'irrigazione con generosi volumi di acqua o qualsiasi altro liquido blando disponibile. Le gocce di adrenalina (0.1%) possono alleviare il dolore. A meno che non si possa escludere un'abrasione corneale mediante colorazione con fluoresceina o esame con lampada a fessura, il trattamento deve essere lo stesso di qualsiasi lesione corneale: deve essere applicato un antimicrobico topico come la tetraciclina o il cloramfenicolo. L'instillazione di antiveleno diluito non è attualmente raccomandata.

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