L'elevata temperatura ambientale, l'elevata umidità, l'esercizio fisico intenso o la ridotta dissipazione del calore possono causare una varietà di disturbi dovuti al calore. Includono la sincope da calore, l'edema da calore, i crampi da calore, l'esaurimento da calore e il colpo di calore come disturbi sistemici e le lesioni cutanee come disturbi locali.

Disturbi sistemici

I crampi da calore, l'esaurimento da calore e il colpo di calore sono di importanza clinica. I meccanismi alla base dello sviluppo di questi disturbi sistemici sono l'insufficienza circolatoria, lo squilibrio idrico ed elettrolitico e/o l'ipertermia (elevata temperatura corporea). Il più grave di tutti è il colpo di calore, che può portare alla morte se non trattato tempestivamente e adeguatamente.

Due popolazioni distinte sono a rischio di sviluppare disturbi da calore, esclusi i neonati. La prima e più numerosa popolazione è costituita dagli anziani, in particolare i poveri e quelli con patologie croniche, come diabete mellito, obesità, malnutrizione, insufficienza cardiaca congestizia, alcolismo cronico, demenza e la necessità di utilizzare farmaci che interferiscono con la termoregolazione. La seconda popolazione a rischio di soffrire di disturbi da calore comprende individui sani che tentano uno sforzo fisico prolungato o sono esposti a stress da caldo eccessivo. I fattori che predispongono i giovani attivi ai disturbi del calore, oltre alla disfunzione congenita e acquisita delle ghiandole sudoripare, includono scarsa forma fisica, mancanza di acclimatazione, bassa efficienza lavorativa e un ridotto rapporto tra superficie cutanea e massa corporea.

Sincope da calore

La sincope è una perdita transitoria di coscienza risultante da una riduzione del flusso sanguigno cerebrale, preceduta frequentemente da pallore, offuscamento della vista, vertigini e nausea. Può verificarsi in persone che soffrono di stress da calore. Il termine collasso termico è stato usato come sinonimo di sincope di calore. I sintomi sono stati attribuiti a vasodilatazione cutanea, accumulo posturale di sangue con conseguente diminuzione del ritorno venoso al cuore e ridotta gittata cardiaca. Una lieve disidratazione, che si sviluppa nella maggior parte delle persone esposte al calore, contribuisce alla probabilità di sincope da calore. Gli individui che soffrono di malattie cardiovascolari o che non sono acclimatati sono predisposti al collasso termico. Le vittime di solito riprendono conoscenza rapidamente dopo essere state deposte supine.

Edema da calore

Un lieve edema dipendente, cioè gonfiore delle mani e dei piedi, può svilupparsi in individui non acclimatati esposti a un ambiente caldo. In genere si verifica nelle donne e si risolve con l'acclimatazione. Regredisce in diverse ore dopo che il paziente è stato deposto in un luogo più fresco.

Crampi di calore

I crampi da calore possono verificarsi dopo un'abbondante sudorazione causata da un lavoro fisico prolungato. Spasmi dolorosi si sviluppano negli arti e nei muscoli addominali sottoposti a intenso lavoro e affaticamento, mentre la temperatura corporea difficilmente sale. Questi crampi sono causati dalla deplezione di sale che si verifica quando la perdita di acqua dovuta a un'abbondante sudorazione prolungata viene reintegrata con acqua naturale priva di sale supplementare e quando la concentrazione di sodio nel sangue è scesa al di sotto di un livello critico. Gli stessi crampi da calore sono una condizione relativamente innocua. Gli attacchi sono generalmente osservati in individui fisicamente in forma che sono in grado di sostenere uno sforzo fisico prolungato, e una volta erano chiamati "crampi del minatore" o "crampi del tagliacanne" perché si verificavano spesso in tali lavoratori.

Il trattamento dei crampi da calore consiste nella cessazione dell'attività, nel riposo in un luogo fresco e nella sostituzione di liquidi ed elettroliti. L'esposizione al calore deve essere evitata per almeno 24-48 ore.

Caldo esaurimento

L'esaurimento da calore è il disturbo da calore più comune riscontrato clinicamente. Deriva da una grave disidratazione dopo che è stata persa un'enorme quantità di sudore. Si verifica tipicamente in individui giovani altrimenti sani che intraprendono uno sforzo fisico prolungato (esaurimento da calore indotto dallo sforzo), come maratoneti, giocatori di sport all'aria aperta, reclute militari, minatori di carbone e lavoratori edili. La caratteristica fondamentale di questo disturbo è la deficienza circolatoria dovuta alla deplezione di acqua e/o sali. Può essere considerato uno stadio incipiente del colpo di calore e, se non trattato, può eventualmente progredire in un colpo di calore. È stato convenzionalmente suddiviso in due tipi: l'esaurimento da calore per deplezione d'acqua e quello per deplezione di sali; ma molti casi sono una miscela di entrambi i tipi.

L'esaurimento da calore dovuto all'esaurimento dell'acqua si sviluppa a causa di una sudorazione intensa prolungata e di un'insufficiente assunzione di acqua. Poiché il sudore contiene ioni sodio in una concentrazione compresa tra 30 e 100 milliequivalenti per litro, che è inferiore a quella del plasma, una grande perdita di sudore provoca ipoidratazione (riduzione del contenuto di acqua corporea) e ipernatriemia (aumento della concentrazione di sodio nel plasma). L'esaurimento da calore è caratterizzato da sete, debolezza, affaticamento, vertigini, ansia, oliguria (scarsa minzione), tachicardia (battito cardiaco accelerato) e ipertermia moderata (39ºC o superiore). La disidratazione porta anche a un calo dell'attività di sudorazione, un aumento della temperatura cutanea e un aumento dei livelli di proteine ​​plasmatiche e di sodio plasmatico e del valore dell'ematocrito (il rapporto tra il volume delle cellule del sangue e il volume del sangue).

Il trattamento consiste nel permettere alla vittima di riposare in posizione sdraiata con le ginocchia sollevate, in un ambiente fresco, asciugandosi il corpo con un asciugamano o una spugna fresca e sostituendo la perdita di liquidi bevendo o, se l'ingestione orale è impossibile, mediante infusione endovenosa. La quantità di reintegro di acqua e sale, la temperatura corporea e il peso corporeo devono essere monitorati attentamente. L'ingestione di acqua non deve essere regolata in base alla sensazione soggettiva di sete della vittima, soprattutto quando la perdita di liquidi viene reintegrata con acqua naturale, perché la diluizione del sangue induce prontamente la scomparsa della sete e la diuresi da diluizione, ritardando così il recupero dell'equilibrio idrico corporeo. Questo fenomeno di ingestione insufficiente di acqua è chiamato disidratazione volontaria. Inoltre, una fornitura di acqua priva di sale può complicare i disturbi da calore, come descritto di seguito. La disidratazione superiore al 3% del peso corporeo deve essere sempre trattata con la sostituzione di acqua ed elettroliti.

L'esaurimento da calore dovuto all'esaurimento del sale deriva da una prolungata sudorazione intensa e dalla sostituzione di acqua e sale insufficiente. La sua comparsa è favorita da acclimatazione incompleta, vomito e diarrea, e così via. Questo tipo di esaurimento da calore di solito si sviluppa pochi giorni dopo lo sviluppo dell'esaurimento dell'acqua. Si riscontra più comunemente in soggetti anziani sedentari esposti al caldo che hanno bevuto una grande quantità di acqua per dissetarsi. Mal di testa, vertigini, debolezza, affaticamento, nausea, vomito, diarrea, anoressia, spasmi muscolari e confusione mentale sono sintomi comuni. Negli esami del sangue si notano diminuzione del volume plasmatico, aumento dell'ematocrito e dei livelli di proteine ​​plasmatiche e ipercalcemia (eccesso di calcio nel sangue).

Sono essenziali la diagnosi precoce e la gestione tempestiva, quest'ultima consistente nel lasciare riposare il paziente in posizione supina in una stanza fresca e provvedere alla sostituzione di acqua ed elettroliti. L'osmolarità o il peso specifico delle urine devono essere monitorati, così come i livelli di urea, sodio e cloruro nel plasma e devono essere registrati anche la temperatura corporea, il peso corporeo e l'assunzione di acqua e sale. Se la condizione viene adeguatamente trattata, le vittime generalmente si sentono bene entro poche ore e guariscono senza sequele. In caso contrario, può facilmente procedere al colpo di calore.

Colpo di calore

Il colpo di calore è una grave emergenza medica che può portare alla morte. È una condizione clinica complessa in cui l'ipertermia incontrollabile provoca danni ai tessuti. Tale aumento della temperatura corporea è causato inizialmente da una grave congestione termica dovuta a un eccessivo carico di calore e l'ipertermia risultante induce disfunzione del sistema nervoso centrale, compreso il fallimento del normale meccanismo di termoregolazione, accelerando così l'innalzamento della temperatura corporea. Il colpo di calore si presenta fondamentalmente in due forme: colpo di calore classico e colpo di calore indotto dallo sforzo. Il primo si sviluppa in individui molto giovani, anziani, obesi o non idonei che svolgono normali attività durante l'esposizione prolungata ad elevate temperature ambientali, mentre il secondo si verifica in particolare negli adulti giovani e attivi durante lo sforzo fisico. In aggiunta, esiste una forma mista di alimentazione a caldo che presenta caratteristiche coerenti con entrambe le forme di cui sopra.

Gli individui anziani, in particolare quelli che hanno malattie croniche sottostanti, come malattie cardiovascolari, diabete mellito e alcolismo, e quelli che assumono determinati farmaci, in particolare farmaci psicotropi, sono ad alto rischio di colpo di calore classico. Durante ondate di calore prolungate, ad esempio, il tasso di mortalità per la popolazione di età superiore ai 60 anni è stato registrato come più di dieci volte superiore a quello della popolazione di età pari o inferiore a 60 anni. Una mortalità altrettanto elevata nella popolazione anziana è stata segnalata anche tra i musulmani durante il pellegrinaggio alla Mecca, dove è risultata prevalente la forma mista di colpo di calore. I fattori che predispongono gli anziani al colpo di calore, oltre alle malattie croniche come sopra menzionato, includono una ridotta percezione termica, risposte lente vasomotorie e sudomotorie (riflesso della sudorazione) ai cambiamenti del carico termico e una ridotta capacità di acclimatazione al calore.

Gli individui che lavorano o si esercitano intensamente in ambienti caldi e umidi sono ad alto rischio di malattie da calore indotte dallo sforzo, sia che si tratti di esaurimento da calore o colpo di calore. Gli atleti sottoposti a un elevato stress fisico possono cadere vittime dell'ipertermia producendo calore metabolico a un ritmo elevato, anche quando l'ambiente non è molto caldo, e spesso hanno sofferto di malattie da stress da calore come conseguenza. I non atleti relativamente inadatti corrono un rischio minore in questo senso, purché realizzino le proprie capacità e limitino i loro sforzi di conseguenza. Tuttavia, quando praticano sport per divertimento e sono molto motivati ​​ed entusiasti, spesso cercano di esercitare se stessi a un'intensità superiore a quella per cui sono stati allenati e possono soccombere a malattie da calore (di solito esaurimento da calore). Scarso acclimatazione, idratazione inadeguata, abbigliamento inadeguato, consumo di alcol e malattie della pelle che causano anidrosi (riduzione o mancanza di sudorazione), in particolare calore pungente (vedi sotto), tutti aggravano i sintomi.

I bambini sono più suscettibili all'esaurimento da calore o al colpo di calore rispetto agli adulti. Producono più calore metabolico per unità di massa e sono meno in grado di dissipare calore a causa di una capacità relativamente bassa di produrre sudore.

Caratteristiche cliniche del colpo di calore

Il colpo di calore è definito da tre criteri:

1. grave ipertermia con una temperatura interna (corpo profondo) solitamente superiore a 42ºC
2. disturbi del sistema nervoso centrale
3. pelle calda e secca con cessazione della sudorazione.

La diagnosi di colpo di calore è facile da stabilire quando questa triade di criteri è soddisfatta. Tuttavia, può mancare quando uno di questi criteri è assente, oscuro o trascurato. Ad esempio, a meno che la temperatura interna non venga misurata correttamente e senza indugio, l'ipertermia grave potrebbe non essere riconosciuta; oppure, in una fase molto precoce del colpo di calore indotto dallo sforzo, la sudorazione può ancora persistere o può anche essere abbondante e la pelle può essere bagnata.

L'inizio del colpo di calore è solitamente improvviso e senza sintomi premonitori, ma alcuni pazienti con un colpo di calore imminente possono presentare sintomi e segni di disturbi del sistema nervoso centrale. Comprendono mal di testa, nausea, vertigini, debolezza, sonnolenza, confusione, ansia, disorientamento, apatia, aggressività e comportamento irrazionale, tremore, spasmi e convulsioni. Una volta che si verifica il colpo di calore, sono presenti in tutti i casi disturbi del sistema nervoso centrale. Il livello di coscienza è spesso depresso, il coma profondo è il più comune. Le convulsioni si verificano nella maggior parte dei casi, specialmente in individui fisicamente in forma. I segni di disfunzione cerebellare sono evidenti e possono persistere. Si vedono spesso pupille appuntite. L'atassia cerebellare (mancanza di coordinazione muscolare), l'emiplegia (paralisi di un lato del corpo), l'afasia e l'instabilità emotiva possono persistere in alcuni dei sopravvissuti.

Spesso si verificano vomito e diarrea. Di solito inizialmente è presente tachipnea (respiro rapido) e il polso può essere debole e rapido. L'ipotensione, una delle complicanze più comuni, deriva da marcata disidratazione, ampia vasodilatazione periferica ed eventuale depressione del muscolo cardiaco. L'insufficienza renale acuta può essere osservata nei casi gravi, specialmente nel colpo di calore indotto dallo sforzo.

Le emorragie si verificano in tutti gli organi parenchimali, nella pelle (dove sono chiamate petecchie) e nel tratto gastro-intestinale nei casi più gravi. Le manifestazioni cliniche emorragiche includono melena (feci scure, catramose), ematemesi (vomito di sangue), ematuria (urina con sangue), emottisi (sangue sputo), epistassi (sangue dal naso), porpora (macchie viola), ecchimosi (macchie nere e blu) ed emorragia congiuntivale. La coagulazione intravascolare si verifica comunemente. La diatesi emorragica (tendenza al sanguinamento) è solitamente associata alla coagulazione intravascolare disseminata (CID). La DIC si verifica prevalentemente nel colpo di calore indotto dallo sforzo, in cui l'attività fibrinolitica (scioglimento del coagulo) del plasma è aumentata. D'altra parte, una diminuzione della conta piastrinica, il prolungamento del tempo di protrombina, l'esaurimento dei fattori della coagulazione e l'aumento del livello dei prodotti di degradazione della fibrina (FDP) sono provocati dall'ipertermia di tutto il corpo. I pazienti con evidenza di DIC e sanguinamento hanno una temperatura interna più alta, una pressione sanguigna più bassa, un pH del sangue arterioso e una pO più bassi₂, una maggiore incidenza di oliguria o anuria e di shock, e un più alto tasso di mortalità.

Anche lo shock è una complicanza comune. È attribuibile all'insufficienza circolatoria periferica ed è aggravata dalla DIC, che provoca la disseminazione di coaguli nel sistema microcircolatorio.

Trattamento del colpo di calore

Il colpo di calore è un'emergenza medica che richiede una diagnosi tempestiva e un trattamento rapido e aggressivo per salvare la vita del paziente. La corretta misurazione della temperatura interna è obbligatoria: la temperatura rettale o esofagea deve essere misurata utilizzando un termometro che può leggere fino a 45ºC. La misurazione della temperatura orale e ascellare dovrebbe essere evitata perché può variare in modo significativo dalla temperatura interna reale.

L'obiettivo delle misure terapeutiche è abbassare la temperatura corporea riducendo il carico termico e favorendo la dissipazione del calore dalla pelle. Il trattamento include il trasferimento del paziente in un luogo sicuro, fresco, ombreggiato e ben ventilato, la rimozione degli indumenti non necessari e la ventilazione. Il raffreddamento del viso e della testa può favorire un benefico raffreddamento del cervello.

L'efficienza di alcune tecniche di raffreddamento è stata messa in discussione. È stato affermato che l'applicazione di impacchi freddi sui principali vasi sanguigni del collo, dell'inguine e delle ascelle e l'immersione del corpo in acqua fredda o la copertura con asciugamani ghiacciati possono favorire i brividi e la vasocostrizione cutanea, impedendo così effettivamente l'efficienza del raffreddamento. Tradizionalmente, l'immersione in un bagno di acqua ghiacciata, combinata con un vigoroso massaggio cutaneo per ridurre al minimo la vasocostrizione cutanea, è stata raccomandata come trattamento di scelta, una volta che il paziente è stato portato in una struttura medica. Questo metodo di raffreddamento presenta diversi inconvenienti: vi sono le difficoltà infermieristiche poste dalla necessità di somministrare ossigeno e liquidi e di monitorare continuamente la pressione arteriosa e l'elettrocardiogramma, e vi sono i problemi igienici di contaminazione della vasca con il vomito e la diarrea del comatoso. pazienti. Un approccio alternativo consiste nello spruzzare una nebbia fredda sul corpo del paziente mentre si fa vento per favorire l'evaporazione dalla pelle. Questo metodo di raffreddamento può ridurre la temperatura interna da 0.03 a 0.06ºC/min.

Anche le misure per prevenire convulsioni, convulsioni e brividi dovrebbero essere avviate immediatamente. Il monitoraggio cardiaco continuo e la determinazione dei livelli di elettroliti sierici e l'emogasanalisi arteriosa e venosa sono essenziali e l'infusione endovenosa di soluzioni elettrolitiche a una temperatura relativamente bassa di circa 10°C, insieme all'ossigenoterapia controllata, deve essere iniziata in modo tempestivo. L'intubazione tracheale per proteggere le vie aeree, l'inserimento di un catetere cardiaco per stimare la pressione venosa centrale, il posizionamento di un tubo gastrico e l'inserimento di un catetere urinario possono anche essere inclusi tra le misure aggiuntive raccomandate.

Prevenzione del colpo di calore

Per la prevenzione del colpo di calore, dovrebbe essere presa in considerazione un'ampia varietà di fattori umani, come l'acclimatazione, l'età, la corporatura, la salute generale, l'assunzione di acqua e sale, l'abbigliamento, le peculiarità della devozione religiosa e l'ignoranza o la predisposizione all'incuria, norme volte a promuovere la salute pubblica.

Prima dello sforzo fisico in un ambiente caldo, i lavoratori, gli atleti oi pellegrini dovrebbero essere informati del carico di lavoro e del livello di stress da calore che possono incontrare e dei rischi di colpo di calore. Si raccomanda un periodo di acclimatazione prima di rischiare un'intensa attività fisica e/o una grave esposizione. Il livello di attività dovrebbe essere adeguato alla temperatura ambiente e lo sforzo fisico dovrebbe essere evitato o almeno ridotto al minimo durante le ore più calde della giornata. Durante lo sforzo fisico, è obbligatorio l'accesso gratuito all'acqua. Poiché gli elettroliti si perdono con il sudore e la possibilità di ingestione volontaria di acqua può essere limitata, ritardando così la restituzione dalla disidratazione termica, gli elettroliti dovrebbero essere sostituiti anche in caso di sudorazione profusa. Anche l'abbigliamento adeguato è una misura importante. Gli indumenti realizzati con tessuti che assorbono l'acqua e sono permeabili all'aria e al vapore acqueo facilitano la dissipazione del calore.

Disturbi della pelle

contenitori è il disturbo cutaneo più comune associato al carico di calore. Si verifica quando la consegna del sudore sulla superficie della pelle viene impedita a causa dell'ostruzione dei dotti sudoripari. La sindrome da ritenzione del sudore si verifica quando l'anidrosi (incapacità di rilasciare il sudore) è diffusa sulla superficie corporea e predispone il paziente al colpo di calore.

La miliaria è comunemente indotta dallo sforzo fisico in un ambiente caldo e umido; da malattie febbrili; mediante l'applicazione di impacchi umidi, bende, ingessature o cerotti adesivi; e indossando abiti scarsamente permeabili. La miliaria può essere classificata in tre tipi, a seconda della profondità della ritenzione del sudore: miliaria cristallina, miliaria rubra e miliaria profunda.

La miliaria cristallina è causata dalla ritenzione di sudore all'interno o appena sotto lo strato corneo della pelle, dove si possono vedere vesciche minuscole, chiare e non infiammatorie. Appaiono tipicamente nei "raccolti" dopo gravi scottature solari o durante una malattia febbrile. Questo tipo di miliaria è altrimenti asintomatico, il meno doloroso, e guarisce spontaneamente in pochi giorni, quando le vesciche scoppiano per lasciare squame.

La miliaria rubra si verifica quando un carico di calore intenso provoca una sudorazione prolungata e profusa. È il tipo più comune di miliaria, in cui il sudore si accumula nell'epidermide. Si formano papule, vescicole o pustole rosse, accompagnate da sensazioni di bruciore e prurito (calore pungente). Il condotto sudoripare è tappato nella parte terminale. La produzione del tappo è attribuibile all'azione di batteri aerobici residenti, in particolare cocchi, che aumentano notevolmente la popolazione nello strato corneo quando è idratato dal sudore. Secernono una tossina che ferisce le cellule epiteliali cornee del dotto sudoripare e provoca una reazione infiammatoria, facendo precipitare un gesso all'interno del lume del dotto sudoripare. L'infiltrazione di leucociti crea un'occlusione che ostruisce completamente il passaggio del sudore per diverse settimane.

Nella miliaria profunda, il sudore è trattenuto nel derma e produce papule, noduli e ascessi piatti e infiammatori, con meno prurito che nella miliaria rubra. La presenza di questo tipo di miliaria è comunemente confinata ai tropici. Può svilupparsi in una sequenza progressiva da miliaria rubra dopo ripetuti attacchi di sudorazione profusa, poiché la reazione infiammatoria si estende verso il basso dagli strati superiori della pelle.

Astenia anidrotica tropicale. Il termine ha raggiunto la valuta durante la seconda guerra mondiale, quando le truppe schierate nei teatri tropicali soffrivano di eruzioni cutanee di calore e intolleranza al caldo. È una modalità della sindrome da ritenzione del sudore riscontrata in ambienti tropicali caldi e umidi. È caratterizzata da anidrosi ed eruzioni simili alla miliaria, accompagnate da sintomi di congestione da calore, come palpitazioni, pulsazioni rapide, ipertermia, mal di testa, debolezza e incapacità gradualmente o rapidamente progressiva di tollerare l'attività fisica al caldo. Di solito è preceduto da una diffusa miliaria rubra.

Trattamento. Il trattamento iniziale ed essenziale della miliaria e della sindrome da ritenzione del sudore consiste nel trasferire la persona colpita in un ambiente fresco. Docce fresche e una delicata asciugatura della pelle e l'applicazione di lozioni alla calamina possono attenuare il disagio del paziente. L'applicazione di batteriostatici chimici è efficace nel prevenire l'espansione della microflora, ed è preferibile all'uso di antibiotici, che possono portare questi microrganismi ad acquisire resistenza.

Le occlusioni nel dotto sudoripare si staccano dopo circa 3 settimane come risultato del rinnovamento epidermico.

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