Mercoledì, marzo 30 2011 15: 28

Fattori umani nella modellazione degli incidenti

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I fattori umani sono una componente importante delle cause degli infortuni sul lavoro. Le stime dell'entità effettiva del coinvolgimento variano notevolmente, ma uno studio condotto nei primi anni '1980 sulle cause di tutti gli incidenti mortali sul lavoro verificatisi in Australia nell'arco di tre anni ha rivelato che i fattori comportamentali erano coinvolti in oltre il 90% degli incidenti mortali. Alla luce di dati come questi, è importante comprendere il ruolo dei fattori umani negli incidenti. I modelli tradizionali di causalità degli incidenti ponevano un'enfasi superficiale sui fattori umani. Laddove i fattori umani sono stati inclusi, sono stati descritti come collegati all'errore che si verifica nel sequenza immediata degli eventi che hanno portato all'incidente. Una migliore comprensione di come, perché e quando i fattori umani vengono coinvolti negli incidenti migliora la nostra capacità di fare previsioni sul ruolo dei fattori umani e aiuta a prevenire gli incidenti. Sono stati proposti numerosi modelli che tentano di descrivere il ruolo svolto dai fattori umani negli incidenti.

Modelli di causalità degli incidenti

Modelli recenti hanno esteso il ruolo dei fattori umani oltre gli eventi causali immediati che portano all'incidente. I modelli ora tendono a includere fattori aggiuntivi nelle circostanze più ampie dell'incidente. La Figura 1 mostra i dettagli di tale approccio: ad esempio, i fattori umani, come le pratiche di lavoro e la supervisione, possono essere inclusi sia come errore nella sequenza di eventi che porta immediatamente all'incidente sia come fattori umani preesistenti che contribuiscono alla sequenza di eventi di incidente . Le due componenti principali (fattori che contribuiscono e sequenze di eventi) di questo modello di fattori umani dovrebbero essere considerate come presenti su una linea temporale fittizia in cui l'ordine - fattori che contribuiscono seguiti da una sequenza di errori - è fisso, ma la base temporale su cui essi verificarsi non lo è. Entrambe queste componenti sono parti essenziali della causalità degli incidenti.

Figura 1. Modello di causalità infortunistica

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La natura dell'errore

Una componente essenziale della prevenzione degli incidenti, quindi, è acquisire una comprensione della natura, dei tempi e delle cause dell'errore. Una delle caratteristiche importanti e uniche dell'errore, che lo distingue da altri fattori coinvolti negli incidenti, è che l'errore è una parte normale del comportamento. L'errore gioca un ruolo fondamentale nell'apprendimento di nuove abilità e comportamenti e nel mantenimento di tali comportamenti. Testando i confini delle interazioni con l'ambiente, e di conseguenza commettendo errori, gli esseri umani imparano esattamente quali sono i confini. Questo è essenziale non solo per apprendere una nuova abilità, ma anche per aggiornare e mantenere quelle già apprese. Il grado in cui gli esseri umani mettono alla prova i limiti delle proprie capacità è correlato al livello di rischio che sono disposti ad accettare.

Sembra che gli errori siano una caratteristica costante di ogni comportamento. Gli studi dimostrano inoltre che si verificano nelle cause di circa i due terzi degli incidenti mortali sul lavoro. È quindi essenziale sviluppare alcune idee sulla forma che possono assumere, e quando e perché potrebbero verificarsi. Sebbene ci siano molti aspetti dell'errore umano che non sono ancora stati compresi, il nostro attuale livello di comprensione consente di fare alcune previsioni sui tipi di errore. È auspicabile che la conoscenza di questi tipi di errore guidi i nostri sforzi per prevenire l'errore o almeno per modificare le conseguenze negative dell'errore.

Una delle caratteristiche più importanti della natura dell'errore è che non è un fenomeno unitario. Anche se l'analisi degli incidenti tradizionale spesso tratta l'errore come se fosse un'entità singola che non può essere sezionata ulteriormente, ci sono diversi modi in cui possono verificarsi errori. Gli errori variano a seconda della funzione di elaborazione delle informazioni che viene contestata. Ad esempio, gli errori possono assumere la forma di false sensazioni dovute a scarsa o degradata stimolazione degli organi di senso, fallimenti attentivi dovuti a sollecitazioni prolungate o molto complesse da parte dell'ambiente, vuoti di memoria di vario tipo, errori di giudizio e di ragionamento . Tutti questi tipi di errori sono distinguibili in termini di contesto o caratteristiche dell'attività in cui si verificano. Significano rottura in diverse funzioni di elaborazione delle informazioni e di conseguenza richiederebbero approcci diversi per superare ciascuna di esse.

Si possono inoltre distinguere diversi tipi di errore rispetto a comportamenti qualificati e non qualificati. Si dice spesso che l'addestramento sia una soluzione ai problemi dell'errore umano poiché un comportamento qualificato significa che la sequenza di azioni richiesta può essere eseguita senza un'attenzione e un feedback cosciente e costante, richiedendo solo un controllo cosciente intermittente per garantire che il comportamento sia sulla buona strada. I vantaggi del comportamento esperto sono che una volta attivato, richiede uno sforzo minimo da parte dell'operatore. Consente di svolgere altre attività contemporaneamente (ad esempio, si può guidare un'automobile e parlare allo stesso tempo) e consente all'operatore di pianificare gli aspetti futuri dell'attività. Inoltre, il comportamento qualificato è solitamente prevedibile. Sfortunatamente, mentre una maggiore abilità riduce la probabilità di molti tipi di errore, aumenta la probabilità di altri. Gli errori durante il comportamento qualificato si verificano come azioni o errori distratti o non intenzionali e sono distinti dagli errori che si verificano durante il comportamento non qualificato. Gli errori basati sull'abilità tendono ad essere associati al passaggio nella natura del controllo attenzionale del compito. Possono verificarsi durante la modalità di controllo cosciente o possono essere dovuti alla conclusione di modelli simili di comportamento esperto.

Una seconda caratteristica degli errori è che non sono nuovi o casuali. I moduli di errore sono limitati. Prendono forme simili in tutti i tipi di funzioni. Ad esempio, gli errori di "perdita del posto" si verificano nei compiti vocali e percettivi, nonché nei compiti relativi alla conoscenza o alla risoluzione dei problemi. Allo stesso modo, la tempistica e la localizzazione dell'errore nella sequenza causale dell'incidente non sembrano essere casuali. Una caratteristica importante dell'elaborazione delle informazioni è che è espressa nello stesso modo indipendentemente dall'impostazione. Ciò significa che le forme di errore che si verificano nella vita quotidiana in cucina, ad esempio, si verificano allo stesso modo nelle industrie più a rischio. Le conseguenze di questi errori, tuttavia, sono molto diverse e sono determinate dal contesto in cui si verifica l'errore, piuttosto che dalla natura dell'errore stesso.

Modelli di errore umano

Nella categorizzazione dell'errore e nello sviluppo di modelli di errore umano, è importante tenere conto, per quanto possibile, di tutti gli aspetti dell'errore. La categorizzazione risultante, tuttavia, deve essere utilizzabile nella pratica. Questo è forse il più grande vincolo. Ciò che può essere fatto nello sviluppo di una teoria della causalità degli incidenti può essere molto difficile da applicare nella pratica. Nel tentativo di analizzare le cause di un incidente o di prevedere il ruolo dei fattori umani in un processo, non è possibile comprendere tutti gli aspetti dell'elaborazione umana delle informazioni che hanno contribuito o potrebbero contribuire. Potrebbe non essere mai possibile, ad esempio, conoscere il ruolo dell'intenzione prima che si verificasse un incidente. Anche dopo, il fatto stesso che l'incidente si sia verificato può cambiare il ricordo di una persona degli eventi che lo circondano. Le categorizzazioni degli errori che hanno avuto maggior successo fino ad oggi si concentrano quindi sulla natura del comportamento che è stato eseguito nel momento in cui si è verificato l'errore. Ciò consente all'analisi degli errori di essere relativamente obiettiva e il più possibile riproducibile.

Queste categorizzazioni di errore distinguono tra quelli che si verificano durante un comportamento abile (scivolamenti, cadute o atti non intenzionali) e quelli che si verificano durante un comportamento non qualificato o di risoluzione dei problemi (errori).

Slips or errori basati sull'abilità sono definiti come errori non intenzionali che si verificano quando il comportamento è una routine altamente praticata o di natura automatica.

Errori sono stati ulteriormente classificati in due tipi:

  • errori basati su regole, che si verificano quando il comportamento richiede l'applicazione di regole
  • errori basati sulla conoscenza, che si verificano durante la risoluzione dei problemi quando la persona non ha abilità o regole da applicare.

 

Ciò significa che gli errori basati sulla conoscenza si verificano a causa della mancanza di esperienza, gli errori basati sulle regole attraverso l'incapacità di applicare le competenze in modo appropriato e gli errori basati sulle abilità attraverso un'interruzione dell'esecuzione del programma di azioni, solitamente a causa di cambiamenti nel livello di attenzione (Rasmussen 1982).

L'applicazione di queste categorie in uno studio di popolazione sugli incidenti mortali sul lavoro ha mostrato che potevano essere utilizzate in modo affidabile. I risultati hanno mostrato che gli errori basati sull'abilità si sono verificati più frequentemente in generale e che le occorrenze dei tre tipi di errore sono state distribuite in modo diverso nella sequenza degli eventi. Gli errori basati sull'abilità, ad esempio, si sono verificati più comunemente come ultimo evento immediatamente prima dell'incidente (79% dei decessi). Poiché, a questo punto, c'è poco tempo per il recupero, le loro conseguenze potrebbero essere più gravi. Gli errori, d'altra parte, sembrano essere distribuiti prima nella sequenza dell'incidente.

Fattori umani nelle circostanze più ampie degli incidenti

L'elaborazione del coinvolgimento di fattori umani diversi dall'errore umano nelle circostanze immediatamente circostanti l'incidente rappresenta un importante progresso nella comprensione della genesi dell'incidente. Sebbene non ci siano dubbi sul fatto che l'errore sia presente nella maggior parte delle sequenze di incidenti, anche i fattori umani sono coinvolti in un senso più ampio, assumendo la forma, ad esempio, delle procedure di lavoro operative standard e delle influenze che determinano la natura e l'accettabilità delle procedure di lavoro, tra cui le prime decisioni del management. Chiaramente, procedure e decisioni di lavoro errate sono correlate all'errore poiché comportano errori di giudizio e ragionamento. Tuttavia, le procedure di lavoro viziate si distinguono per la caratteristica che agli errori di giudizio e di ragionamento è stato permesso di diventare modalità standard di operare, in quanto, non avendo conseguenze immediate, non fanno sentire la loro presenza urgente. Sono, tuttavia, riconoscibili come sistemi di lavoro non sicuri con vulnerabilità fondamentali che forniscono le circostanze che possono successivamente, involontariamente, interagire con l'azione umana e portare direttamente a incidenti.

In questo contesto, il termine fattori umani copre un'ampia gamma di elementi coinvolti nell'interazione tra gli individui e il loro ambiente di lavoro. Alcuni di questi sono aspetti diretti e osservabili dei modi in cui funzionano i sistemi di lavoro che non hanno conseguenze negative immediate. La progettazione, l'uso e la manutenzione delle attrezzature, la fornitura, l'uso e la manutenzione di dispositivi di protezione individuale e altri dispositivi di sicurezza e procedure operative standard provenienti dalla direzione o dai lavoratori, o entrambi, sono tutti esempi di tali pratiche in corso.

Questi aspetti osservabili dei fattori umani nel funzionamento del sistema sono in larga misura manifestazioni dell'assetto organizzativo complessivo, un elemento umano ancora più lontano dal coinvolgimento diretto negli incidenti. Le caratteristiche delle organizzazioni sono state definite collettivamente cultura organizzativa or clima. Questi termini sono stati usati per riferirsi all'insieme di obiettivi e convinzioni di un individuo e all'impatto degli obiettivi e delle convinzioni dell'organizzazione su quelli dell'individuo. In definitiva, è probabile che i valori collettivi o normativi, che riflettono le caratteristiche dell'organizzazione, siano determinanti influenti dell'atteggiamento e della motivazione per un comportamento sicuro a tutti i livelli. Il livello di rischio tollerato in un ambiente di lavoro, ad esempio, è determinato da tali valori. Pertanto, la cultura di qualsiasi organizzazione, chiaramente riflessa nel suo sistema di lavoro e nelle procedure operative standard dei suoi lavoratori, è un aspetto cruciale del ruolo dei fattori umani nella causa degli infortuni.

La visione convenzionale degli incidenti come una serie di cose che improvvisamente vanno male al momento e nel luogo dell'incidente, concentra l'attenzione sull'evento evidente misurabile al momento dell'incidente. Infatti, gli errori si verificano in un contesto che di per sé può consentire all'atto o all'errore non sicuro di avere le sue conseguenze. Per rivelare cause di incidente che hanno origine in condizioni preesistenti nei sistemi di lavoro, è necessario tenere conto di tutti i vari modi in cui l'elemento umano può contribuire agli incidenti. Questa è forse la conseguenza più importante di una visione ampia del ruolo dei fattori umani nella causazione degli incidenti. Decisioni e pratiche errate nei sistemi di lavoro, pur non avendo un impatto immediato, agiscono per creare l'ambiente favorevole all'errore dell'operatore - o alle conseguenze dell'errore - al momento dell'incidente.

Tradizionalmente, gli aspetti organizzativi degli incidenti sono stati l'aspetto più trascurato della progettazione dell'analisi degli incidenti e della raccolta dei dati. A causa della loro lontananza temporale dal verificarsi dell'infortunio, il nesso causale tra infortuni e fattori organizzativi spesso non è stato evidente. Recenti concettualizzazioni hanno strutturato in modo specifico i sistemi di analisi e raccolta dati in modo tale da incorporare le componenti organizzative degli incidenti. Secondo Feyer e Williamson (1991), che hanno utilizzato uno dei primi sistemi progettati per includere specificamente il contributo organizzativo agli incidenti, una parte considerevole di tutti gli incidenti mortali sul lavoro in Australia (42.0%) riguardava pratiche di lavoro non sicure preesistenti e in corso come fattore causale. Waganaar, Hudson e Reason (1990), utilizzando un quadro teorico simile in cui è stato riconosciuto il contributo organizzativo agli incidenti, hanno sostenuto che i fattori organizzativi e gestionali costituiscono fallimenti latenti nei sistemi di lavoro che sono analoghi ai patogeni residenti nei sistemi biologici. I difetti organizzativi interagiscono con gli eventi e le circostanze scatenanti nelle circostanze immediate che circondano gli incidenti proprio come i patogeni residenti nel corpo si combinano con agenti scatenanti come i fattori tossici per provocare la malattia.

La nozione centrale in questi quadri è che i difetti organizzativi e gestionali sono presenti molto prima dell'inizio della sequenza dell'incidente. Cioè, sono fattori che hanno un effetto latente o ritardato. Pertanto, per comprendere come si verificano gli incidenti, in che modo le persone vi contribuiscono e perché si comportano in quel modo, è necessario garantire che l'analisi non inizi e non finisca con le circostanze che portano più direttamente e immediatamente al danno.

Il ruolo dei fattori umani negli incidenti e nella prevenzione degli infortuni

Nel riconoscere il potenziale significato eziologico delle circostanze più ampie che circondano l'incidente, il modello che descrive meglio la causa dell'incidente deve tenere conto della tempistica relativa degli elementi e di come si relazionano tra loro.

In primo luogo, i fattori causali variano in termini di importanza causale e anche in termini di importanza temporale. Inoltre, queste due dimensioni possono variare indipendentemente; cioè, le cause possono essere importanti perché si verificano molto vicino nel tempo all'incidente e quindi rivelano qualcosa sul momento dell'incidente, oppure possono essere importanti perché sono una causa prima alla base dell'incidente, o entrambe le cose. Esaminando sia l'importanza temporale e causale dei fattori coinvolti nelle circostanze più ampie, sia le circostanze immediate dell'incidente, l'analisi si concentra sul motivo per cui l'incidente è avvenuto, piuttosto che limitarsi a descrivere come è avvenuto.

In secondo luogo, è generalmente accettato che gli incidenti siano multicausali. Le componenti umane, tecniche e ambientali nel sistema di lavoro possono interagire in modo critico. Tradizionalmente, i quadri di analisi degli incidenti sono stati limitati in termini di gamma di categorie definite. Questo, a sua volta, limita la natura delle informazioni ottenute e quindi limita la gamma di opzioni evidenziate per un'azione preventiva. Quando si prendono in considerazione le circostanze più ampie dell'incidente, il modello deve fare i conti con una gamma di fattori ancora più ampia. È probabile che i fattori umani interagiscano con altri fattori umani e anche con fattori non umani. I modelli di occorrenze, co-occorrenze e interrelazioni dell'ampia gamma di possibili diversi elementi all'interno della rete causale forniscono il quadro più completo e quindi più informativo della genesi degli incidenti.

In terzo luogo, queste due considerazioni, la natura dell'evento e la natura del suo contributo all'incidente, interagiscono. Sebbene siano sempre presenti più cause, non sono equivalenti nel ruolo. La conoscenza accurata del ruolo dei fattori è la chiave essenziale per comprendere perché si verifica un incidente e come prevenirne il ripetersi. Ad esempio, le cause ambientali immediate degli incidenti possono avere il loro impatto a causa di precedenti fattori comportamentali sotto forma di procedure operative standard. Allo stesso modo, gli aspetti preesistenti dei sistemi di lavoro possono fornire il contesto in cui gli errori di routine commessi durante il comportamento basato sull'abilità possono far precipitare un incidente con conseguenze dannose. Normalmente questi errori di routine avrebbero conseguenze benigne. Una prevenzione efficace sarebbe meglio servita se fosse mirata alle cause sottostanti latenti, piuttosto che ai fattori immediatamente scatenanti. Questo livello di comprensione della rete causale e del modo in cui influenza l'esito è possibile solo se tutti i tipi di fattori sono presi in considerazione, se ne viene esaminata la tempistica relativa e se ne viene determinata l'importanza relativa.

Nonostante il potenziale per una varietà quasi infinita nei modi in cui l'azione umana può contribuire direttamente agli incidenti, relativamente pochi modelli di percorsi causali rappresentano la maggior parte della causalità degli incidenti. In particolare, la gamma di condizioni latenti sottostanti che preparano la scena per il successivo effetto di fattori umani e di altro tipo è limitata prevalentemente a un piccolo numero di aspetti dei sistemi di lavoro. Feyer e Williamson (1991) hanno riferito che solo quattro modelli di fattori spiegavano le cause di circa i due terzi di tutti gli incidenti mortali sul lavoro in Australia in un periodo di 3 anni. Non sorprendentemente, quasi tutti hanno coinvolto fattori umani a un certo punto.

In breve

La natura del coinvolgimento umano varia in base al tipo e alla tempistica e alla sua importanza in termini di causa dell'incidente (Williamson e Feyer 1990). Più comunemente, i fattori umani sotto forma di una gamma limitata di sistemi di lavoro imperfetti preesistenti creano le cause primarie alla base degli incidenti mortali. Questi si combinano con errori successivi durante prestazioni qualificate o con pericoli in condizioni ambientali per far precipitare l'incidente. Questi modelli illustrano il ruolo stratificato tipico del coinvolgimento dei fattori umani nella genesi degli incidenti. Per essere utile nella formulazione della strategia preventiva, tuttavia, la sfida non è semplicemente descrivere i vari modi in cui l'elemento umano è coinvolto, ma piuttosto identificare dove e come può essere possibile intervenire nel modo più efficace. Ciò è possibile solo se il modello utilizzato ha la capacità di descrivere in modo accurato ed esauriente la complessa rete di fattori correlati coinvolti nella causalità degli incidenti, compresa la natura dei fattori, la loro relativa tempistica e la loro relativa importanza.

 

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