Gli esseri umani svolgono un ruolo importante nella maggior parte dei processi che portano agli incidenti e nella maggior parte delle misure finalizzate alla prevenzione degli incidenti. Pertanto, è fondamentale che i modelli del processo degli incidenti forniscano una guida chiara sui collegamenti tra azioni umane e incidenti. Solo allora sarà possibile condurre un'indagine sistematica sugli incidenti per comprendere questi collegamenti e fare previsioni sugli effetti dei cambiamenti nella progettazione e disposizione dei luoghi di lavoro, nella formazione, selezione e motivazione di lavoratori e dirigenti, e nella organizzazione del lavoro e sistemi di gestione della sicurezza.
Modellazione precoce
Fino agli anni '1960, modellare i fattori umani e organizzativi negli incidenti era stato piuttosto semplice. Questi modelli non avevano differenziato gli elementi umani rilevanti per gli incidenti al di là di suddivisioni approssimative come abilità, fattori di personalità, fattori motivazionali e fatica. Gli incidenti erano visti come problemi indifferenziati per i quali si cercavano soluzioni indifferenziate (come i medici due secoli fa cercavano di curare molte malattie allora indifferenziate dissanguando il paziente).
Le revisioni della letteratura sulla ricerca sugli incidenti pubblicate da Surry (1969) e da Hale e Hale (1972) furono tra i primi tentativi di approfondire e offrire una base per classificare gli incidenti in tipi che riflettessero eziologie differenziate, che erano esse stesse legate a fallimenti in diverse aspetti del rapporto uomo-tecnologia-ambiente. In entrambe queste recensioni, gli autori hanno attinto alle intuizioni accumulate dalla psicologia cognitiva per sviluppare modelli che presentano le persone come elaboratori di informazioni, rispondendo al loro ambiente e ai suoi pericoli cercando di percepire e controllare i rischi presenti. Gli incidenti sono stati considerati in questi modelli come fallimenti di diverse parti di questo processo di controllo che si verificano quando una o più fasi di controllo non funzionano in modo soddisfacente. L'enfasi è stata anche spostata in questi modelli dall'incolpare l'individuo per i fallimenti o gli errori, e verso la focalizzazione sulla discrepanza tra le richieste comportamentali del compito o del sistema e le possibilità inerenti al modo in cui il comportamento è generato e organizzato.
Comportamento Umano
Sviluppi successivi di questi modelli da parte di Hale e Glendon (1987) li collegarono al lavoro di Rasmussen e Reason (Reason 1990), che classificavano il comportamento umano in tre livelli di elaborazione:
- risposte automatiche, in gran parte inconsce a situazioni di routine (comportamento basato sulle abilità)
- abbinare le regole apprese a una diagnosi corretta della situazione prevalente (comportamento basato su regole)
- problem solving consapevole e dispendioso in termini di tempo in situazioni nuove (comportamento basato sulla conoscenza).
I tipici fallimenti di controllo differiscono da un livello di comportamento all'altro, così come i tipi di incidenti e le adeguate misure di sicurezza utilizzate per controllarli. Il modello di Hale e Glendon, aggiornato con approfondimenti più recenti, è rappresentato in figura 1. Esso è costituito da una serie di elementi costitutivi che verranno spiegati successivamente per arrivare al modello completo.
Figura 1. Risoluzione individuale dei problemi di fronte al pericolo
Collegamento ai modelli di deviazione
Il punto di partenza del modello di Hale e Glendon è il modo in cui il pericolo si evolve in qualsiasi posto di lavoro o sistema. Il pericolo è considerato sempre presente, ma tenuto sotto controllo da un gran numero di misure antinfortunistiche legate a hardware (es. progettazione di apparecchiature e protezioni), persone (es. operatori specializzati), procedure (es. manutenzione preventiva) e l'organizzazione (ad esempio, l'allocazione delle responsabilità per i compiti di sicurezza critici). A condizione che siano stati previsti tutti i pericoli e i potenziali pericoli pertinenti e che le misure preventive per essi siano state adeguatamente progettate e scelte, non si verificheranno danni. Solo se si verifica una deviazione da questo stato normale desiderato, può iniziare il processo dell'incidente. (Questi modelli di deviazione sono trattati in dettaglio in "Modelli di deviazione degli incidenti".)
Compito delle persone del sistema è assicurare il corretto funzionamento delle misure antinfortunistiche in modo da scongiurare eventuali scostamenti, utilizzando le corrette procedure per ogni evenienza, maneggiando con cura i dispositivi di sicurezza ed effettuando i necessari controlli e adeguamenti. Le persone hanno anche il compito di individuare e correggere molte delle deviazioni che possono verificarsi e di adattare il sistema e le sue misure preventive alle nuove esigenze, ai nuovi pericoli e alle nuove intuizioni. Tutte queste azioni sono modellate nel modello Hale e Glendon come attività di rilevamento e controllo relative a un pericolo.
Soluzione dei problemi
Il modello di Hale e Glendon concettualizza il ruolo dell'azione umana nel controllare il pericolo come compito di risoluzione dei problemi. I passaggi in tale compito possono essere descritti genericamente come in figura 2.
Figura 2. Ciclo di risoluzione dei problemi
Questo compito è un processo finalizzato alla ricerca di un obiettivo, guidato dagli standard fissati nel passaggio uno nella figura 2. Questi sono gli standard di sicurezza che i lavoratori si prefiggono o che sono fissati da datori di lavoro, produttori o legislatori. Il modello ha il vantaggio di poter essere applicato non solo a singoli lavoratori che si trovano ad affrontare un pericolo imminente o futuro, ma anche a gruppi di lavoratori, dipartimenti o organizzazioni che mirano a controllare sia il pericolo esistente derivante da un processo o industria sia il pericolo futuro derivante da nuove tecnologie o prodotti in fase di progettazione. Quindi i sistemi di gestione della sicurezza possono essere modellati in modo coerente con il comportamento umano, consentendo al progettista o al valutatore della gestione della sicurezza di avere una visione adeguatamente mirata o ampia dei compiti interconnessi dei diversi livelli di un'organizzazione (Hale et al. 1994).
Applicando questi passaggi al comportamento individuale di fronte al pericolo otteniamo la figura 3. Alcuni esempi di ciascun passaggio possono chiarire il compito dell'individuo. Si presume che un certo grado di pericolo, come affermato sopra, sia sempre presente in tutte le situazioni. La domanda è se un singolo lavoratore reagisce a tale pericolo. Ciò dipenderà in parte dall'insistenza dei segnali di pericolo e in parte dalla consapevolezza del pericolo da parte del lavoratore stesso e dagli standard di livello accettabile di rischio. Quando un macchinario diventa inaspettatamente rovente, o un carrello elevatore si avvicina ad alta velocità, o il fumo inizia a fuoriuscire da sotto la porta, i singoli lavoratori saltano immediatamente a considerare la necessità di agire, o anche a decidere cosa fare loro o qualcun altro può fare.
Figura 3. Comportamento di fronte al pericolo
Queste situazioni di pericolo imminente sono rare nella maggior parte dei settori, ed è normalmente desiderabile attivare i lavoratori per controllare il pericolo quando è molto meno imminente. Ad esempio, i lavoratori dovrebbero riconoscere una leggera usura della protezione della macchina e segnalarla, e rendersi conto che un certo livello di rumore li renderà sordi se vi sono esposti continuamente per alcuni anni. I progettisti dovrebbero prevedere che un lavoratore inesperto potrebbe essere soggetto a utilizzare il nuovo prodotto proposto in un modo che potrebbe essere pericoloso.
Per fare ciò, tutte le persone responsabili della sicurezza devono prima considerare la possibilità che il pericolo sia o sarà presente. La considerazione del pericolo è in parte una questione di personalità e in parte di esperienza. Può anche essere incoraggiato dalla formazione e garantito rendendolo esplicito parte di compiti e procedure nelle fasi di progettazione ed esecuzione di un processo, dove può essere confermato e incoraggiato da colleghi e superiori. In secondo luogo, lavoratori e preposti devono saper anticipare e riconoscere i segnali di pericolo. Per garantire un'adeguata qualità di allerta, devono abituarsi a riconoscere potenziali scenari di incidente, ovvero indicazioni e serie di indicazioni che potrebbero portare alla perdita di controllo e quindi al danno. Si tratta in parte di comprendere le reti di causa ed effetto, ad esempio come un processo può andare fuori controllo, come il rumore danneggia l'udito o come e quando una trincea può crollare.
Altrettanto importante è un atteggiamento di diffidenza creativa. Ciò implica considerare che strumenti, macchine e sistemi possono essere usati in modo improprio, andare male o mostrare proprietà e interazioni al di fuori delle intenzioni dei loro progettisti. Applica la “Legge di Murphy” (tutto ciò che può andare storto andrà storto) in modo creativo, anticipando possibili fallimenti e offrendo l'opportunità di eliminarli o controllarli. Un simile atteggiamento, insieme alla conoscenza e alla comprensione, aiuta anche nella fase successiva, cioè nel credere davvero che un qualche tipo di pericolo sia sufficientemente probabile o serio da giustificare un'azione.
Etichettare qualcosa di abbastanza pericoloso da richiedere un'azione è di nuovo in parte una questione di personalità; per esempio, potrebbe avere a che fare con quanto una persona può essere pessimista nei confronti della tecnologia. Ancora più importante, è fortemente influenzato dal tipo di esperienza che spingerà i lavoratori a porsi domande del tipo: "È andato storto in passato?" o "Ha funzionato per anni con lo stesso livello di rischio senza incidenti?" I risultati della ricerca sulla percezione del rischio e sui tentativi di influenzarla mediante la comunicazione del rischio o il feedback sull'esperienza di incidenti e inconvenienti sono forniti in modo più dettagliato in altri articoli.
Anche se si realizza la necessità di un'azione, i lavoratori potrebbero non intraprendere alcuna azione per molte ragioni: ad esempio, non pensano che sia compito loro interferire con il lavoro di qualcun altro; non sanno cosa fare; vedono la situazione come immutabile ("è solo una parte del lavoro in questo settore"); oppure temono rappresaglie per aver segnalato un potenziale problema. Le convinzioni e le conoscenze su causa ed effetto e sull'attribuzione della responsabilità per gli incidenti e la prevenzione degli incidenti sono importanti qui. Ad esempio, i supervisori che ritengono che gli incidenti siano in gran parte causati da lavoratori negligenti e inclini agli incidenti non vedranno alcuna necessità di azione da parte loro, tranne forse per eliminare quei lavoratori dalla loro sezione. Anche comunicazioni efficaci per mobilitare e coordinare le persone che possono e devono agire sono fondamentali in questa fase.
I passaggi rimanenti riguardano la conoscenza di cosa fare per controllare il pericolo e le competenze necessarie per intraprendere le azioni appropriate. Questa conoscenza si acquisisce con la formazione e l'esperienza, ma una buona progettazione può essere di grande aiuto rendendo evidente come ottenere un determinato risultato in modo da scongiurare il pericolo o proteggersi da esso, ad esempio mediante un arresto o spegnimento di emergenza, o un'azione di evitamento. Buone risorse informative come manuali operativi o sistemi di supporto informatico possono aiutare i supervisori e i lavoratori ad accedere a conoscenze che non sono loro disponibili nel corso dell'attività quotidiana. Infine, l'abilità e la pratica determinano se l'azione di risposta richiesta può essere eseguita con sufficiente precisione e con il giusto tempismo per avere successo. Nasce a questo proposito un difficile paradosso: più le persone sono attente e preparate, e più affidabile è l'hardware, meno frequentemente saranno necessarie le procedure di emergenza e più difficile sarà sostenere il livello di abilità necessario per eseguirle fuori quando sono chiamati.
Collegamenti con comportamenti basati su abilità, regole e conoscenze
L'elemento finale nel modello di Hale e Glendon, che trasforma la figura 3 nella figura 1, è l'aggiunta del collegamento al lavoro di Reason e Rasmussen. Questo lavoro ha sottolineato che il comportamento può essere manifestato a tre diversi livelli di controllo cosciente - basato sull'abilità, basato sulle regole e basato sulla conoscenza - che implicano diversi aspetti del funzionamento umano e sono soggetti a diversi tipi e gradi di disturbo o errore a causa di segnali esterni o errori di elaborazione interni.
Basato sulle abilità. Il livello basato sull'abilità è altamente affidabile, ma soggetto a errori e scivolamenti quando viene disturbato o quando un'altra routine simile acquisisce il controllo. Questo livello è particolarmente rilevante per il tipo di comportamento di routine che implica risposte automatiche a segnali noti che indicano un pericolo, imminente o più remoto. Le risposte sono routine note e praticate, come tenere le dita lontane da una mola mentre si affila uno scalpello, guidare un'auto per tenerla sulla strada o abbassarsi per evitare che un oggetto volante ci venga incontro. Le risposte sono così automatiche che i lavoratori potrebbero anche non essere consapevoli di controllare attivamente il pericolo con esse.
Basato su regole. Il livello basato su regole si occupa di scegliere da una gamma di routine note o regole quella appropriata alla situazione, ad esempio, scegliere quale sequenza avviare per chiudere un reattore che altrimenti diventerebbe sovrapressurizzato, selezionare la sequenza corretta occhiali protettivi per lavorare con gli acidi (al contrario di quelli per lavorare con le polveri), o decidere, come manager, di effettuare una revisione completa della sicurezza per un nuovo impianto piuttosto che un breve controllo informale. Gli errori in questo caso sono spesso correlati a un tempo insufficiente speso per abbinare la scelta alla situazione reale, a fare affidamento sulle aspettative piuttosto che sull'osservazione per comprendere la situazione, o all'essere indotti in errore da informazioni esterne a fare una diagnosi sbagliata. Nel modello di Hale e Glendon, il comportamento a questo livello è particolarmente rilevante per rilevare i pericoli e scegliere le procedure corrette in situazioni familiari.
Basato sulla conoscenza. Il livello basato sulla conoscenza viene attivato solo quando non esistono piani o procedure preesistenti per far fronte a una situazione in via di sviluppo. Ciò è particolarmente vero per il riconoscimento di nuovi pericoli in fase di progettazione, per il rilevamento di problemi insospettati durante le ispezioni di sicurezza o per far fronte a emergenze impreviste. Questo livello è predominante nelle fasi in alto della figura 1. È la modalità operativa meno prevedibile e meno affidabile, ma anche la modalità in cui nessuna macchina o computer può sostituire un essere umano nel rilevare potenziali pericoli e nel riprendersi dalle deviazioni.
Mettendo insieme tutti gli elementi si ottiene la figura 1, che fornisce un quadro sia per classificare dove si sono verificati i fallimenti nel comportamento umano in un incidente passato sia per analizzare cosa si può fare per ottimizzare il comportamento umano nel controllare il pericolo in una data situazione o attività prima di qualsiasi incidenti.