Attraverso l'industrializzazione, i lavoratori si sono organizzati nelle fabbriche quando è diventato possibile l'utilizzo di fonti energetiche come il motore a vapore. Rispetto all'artigianato tradizionale, la produzione meccanizzata, con maggiori fonti di energia a disposizione, presentava nuovi rischi di incidenti. Con l'aumentare della quantità di energia, i lavoratori sono stati rimossi dal controllo diretto di queste energie. Le decisioni che influivano sulla sicurezza venivano spesso prese a livello dirigenziale piuttosto che da coloro che erano direttamente esposti a questi rischi. In questa fase dell'industrializzazione, è diventata evidente la necessità di una gestione della sicurezza.
Alla fine degli anni '1920, Heinrich formulò il primo quadro teorico completo per la gestione della sicurezza, secondo il quale la sicurezza doveva essere ricercata attraverso decisioni di gestione basate sull'identificazione e l'analisi delle cause degli incidenti. A questo punto dello sviluppo della gestione della sicurezza, gli incidenti sono stati attribuiti a guasti a livello di sistema lavoratore-macchina, ovvero ad azioni e condizioni non sicure.
Successivamente sono state sviluppate diverse metodologie per l'identificazione e la valutazione dei rischi infortunistici. Con MORT (Management Oversight and Risk Tree), l'attenzione si è spostata sugli ordini superiori di controllo dei rischi infortunistici, ovvero sul controllo delle condizioni a livello gestionale. L'iniziativa di sviluppare il MORT è stata presa alla fine degli anni '1960 dall'Amministrazione statunitense per la ricerca e lo sviluppo dell'energia, che desiderava migliorare i propri programmi di sicurezza per ridurre le perdite dovute agli incidenti.
Il diagramma MORT ei principi sottostanti
L'intento di MORT era quello di formulare un sistema di gestione della sicurezza ideale basato su una sintesi dei migliori elementi del programma di sicurezza e tecniche di gestione della sicurezza allora disponibili. Poiché i principi alla base dell'iniziativa MORT sono stati applicati allo stato dell'arte contemporaneo nella gestione della sicurezza, la letteratura e le competenze sulla sicurezza in gran parte non strutturate hanno assunto la forma di un albero analitico. La prima versione dell'albero è stata pubblicata nel 1971. La figura 1 mostra gli elementi di base della versione dell'albero che è stata pubblicata da Johnson nel 1980. L'albero appare anche in forma modificata in successive pubblicazioni sul tema del concetto MORT ( si veda, ad esempio, Knox e Eicher 1992).
Figura 1. Una versione dell'albero analitico MORT
Il diagramma MORT
MORT è utilizzato come strumento pratico nelle indagini sugli incidenti e nelle valutazioni dei programmi di sicurezza esistenti. L'evento superiore dell'albero nella figura 1 (Johnson 1980) rappresenta le perdite (subite o potenziali) dovute a un incidente. Al di sotto di questo evento principale ci sono tre rami principali: sviste e omissioni specifiche (S), sviste e omissioni da parte della direzione (M) e rischi assunti (R). Il R-ramo consiste in rischi assunti, che sono eventi e condizioni noti alla direzione e che sono stati valutati e accettati al livello di direzione appropriato. Altri eventi e condizioni che vengono rivelati attraverso le valutazioni successive ai rami S e M sono indicati come "meno che adeguati" (LTA).
I Ramo a S si concentra sugli eventi e le condizioni dell'evento reale o potenziale. (In generale, il tempo è mostrato leggendo da sinistra a destra, e la sequenza delle cause è mostrata leggendo dal basso verso l'alto.) Le strategie di Haddon (1980) per la prevenzione degli incidenti sono elementi chiave in questo ramo. Un evento è definito incidente quando un bersaglio (una persona o un oggetto) è esposto a un trasferimento incontrollato di energia e subisce danni. Nel ramo S del MORT, gli incidenti vengono prevenuti attraverso barriere. Esistono tre tipi fondamentali di barriere: (1) barriere che circondano e confinano la fonte di energia (il pericolo), (2) barriere che proteggono il bersaglio e (3) barriere che separano il pericolo e il bersaglio fisicamente o nel tempo o nello spazio . Queste diverse tipologie di barriere si riscontrano nello sviluppo delle diramazioni al di sotto dell'evento accidentale. Il miglioramento si riferisce alle azioni intraprese dopo l'incidente per limitare le perdite.
Al livello successivo del ramo S, vengono riconosciuti i fattori che si riferiscono alle diverse fasi del ciclo di vita di un sistema industriale. Queste sono la fase del progetto (progettazione e pianificazione), l'avvio (prontezza operativa) e il funzionamento (supervisione e manutenzione).
I Ramo M supporta un processo in cui i risultati specifici di un'indagine sugli incidenti o di una valutazione del programma di sicurezza vengono resi più generali. Gli eventi e le condizioni del ramo S hanno quindi spesso le loro controparti nel ramo M. Quando è impegnato con il sistema nel ramo M, il pensiero dell'analista si espande al sistema di gestione totale. Pertanto, qualsiasi raccomandazione influirà anche su molti altri possibili scenari di incidente. Le più importanti funzioni di gestione della sicurezza si trovano nel ramo M: impostazione della politica, attuazione e follow-up. Sono gli stessi elementi di base che ritroviamo nei principi di garanzia della qualità della serie ISO 9000 pubblicati dall'Organizzazione Internazionale per la Standardizzazione (ISO).
Quando i rami del diagramma MORT vengono elaborati in dettaglio, ci sono elementi provenienti da campi così diversi come l'analisi del rischio, l'analisi dei fattori umani, i sistemi informativi di sicurezza e l'analisi organizzativa. In totale, il diagramma MORT copre circa 1,500 eventi di base.
Applicazione del Diagramma MORT
Come indicato, il diagramma MORT ha due utilizzi immediati (Knox e Eicher 1992): (1) per analizzare i fattori gestionali e organizzativi relativi ad un incidente avvenuto e (2) per valutare o verificare un programma di sicurezza in relazione ad un incidente rilevante che ha il potenziale per verificarsi. Il diagramma MORT funge da strumento di screening nella pianificazione delle analisi e delle valutazioni. Viene anche utilizzato come lista di controllo per il confronto delle condizioni reali con il sistema idealizzato. In questa applicazione, MORT facilita il controllo della completezza dell'analisi ed evita pregiudizi personali.
In fondo, MORT è costituito da una raccolta di domande. Da queste domande derivano i criteri che guidano i giudizi sul fatto che specifici eventi e condizioni siano soddisfacenti o meno che adeguati. Nonostante il disegno direttivo delle domande, i giudizi espressi dall'analista sono in parte soggettivi. Diventa quindi importante garantire un'adeguata qualità e grado di intersoggettività tra le analisi MORT effettuate da diversi analisti. Ad esempio, negli Stati Uniti è disponibile un programma di formazione per la certificazione degli analisti MORT.
Esperienze con MORT
La letteratura sulle valutazioni del MORT è scarsa. Johnson riporta miglioramenti significativi nella completezza delle indagini sugli incidenti dopo l'introduzione del MORT (Johnson 1980). Le carenze a livello di supervisione e gestione sono state rilevate in modo più sistematico. L'esperienza è stata acquisita anche dalle valutazioni delle applicazioni MORT all'interno dell'industria finlandese (Ruuhilehto 1993). Alcune limitazioni sono state identificate negli studi finlandesi. MORT non supporta l'identificazione di rischi immediati dovuti a guasti e disturbi. Inoltre, nel concetto MORT non è integrata alcuna capacità di stabilire priorità. Di conseguenza, i risultati delle analisi MORT necessitano di un'ulteriore valutazione per tradurli in azioni correttive. Infine, l'esperienza dimostra che il MORT richiede tempo e la partecipazione di esperti.
Oltre alla capacità di concentrarsi sui fattori organizzativi e gestionali, MORT ha l'ulteriore vantaggio di collegare la sicurezza con le normali attività produttive e la gestione generale. L'applicazione del MORT supporterà quindi la pianificazione e il controllo generale e contribuirà anche a ridurre la frequenza dei disturbi della produzione.
Metodi e tecniche di gestione della sicurezza associati
Con l'introduzione del concetto MORT nei primi anni '1970, negli Stati Uniti è iniziato un programma di sviluppo. Il punto focale di questo programma è stato il System Safety Development Center di Idaho Falls. Da questo programma sono scaturiti diversi metodi e tecniche associati al MORT in settori quali l'analisi dei fattori umani, i sistemi informativi sulla sicurezza e l'analisi della sicurezza. Un primo esempio di un metodo derivante dal programma di sviluppo del MORT è l'Operational Readiness Program (Nertney 1975). Questo programma viene introdotto durante lo sviluppo di nuovi sistemi industriali e modifiche di quelli esistenti. L'obiettivo è garantire che, dal punto di vista della gestione della sicurezza, il sistema nuovo o modificato sia pronto al momento dell'avvio. Una condizione di prontezza operativa presuppone che le necessarie barriere e controlli siano stati installati nell'hardware, nel personale e nelle procedure del nuovo sistema. Un altro esempio di un elemento del programma MORT è l'analisi della causa principale basata su MORT (Cornelison 1989). Viene utilizzato per identificare i problemi di gestione della sicurezza di base di un'organizzazione. Questo viene fatto mettendo in relazione i risultati specifici delle analisi MORT a 27 diversi problemi generici di gestione della sicurezza.
Sebbene il MORT non sia destinato all'uso diretto nella raccolta di informazioni durante le indagini sugli incidenti e gli audit di sicurezza, in Scandinavia le domande MORT sono servite come base per lo sviluppo di uno strumento diagnostico utilizzato a tale scopo. Si chiama Safety Management and Organization Review Technique, o SMORT (Kjellén e Tinmannsvik 1989). Un'analisi SMORT procede all'indietro per gradi, partendo dalla situazione specifica e terminando a livello di gestione generale. Il punto di partenza (livello 1) è una sequenza di incidente o una situazione di rischio. Al livello 2, vengono esaminati l'organizzazione, la pianificazione del sistema e i fattori tecnici relativi al funzionamento quotidiano. I livelli successivi comprendono la progettazione di nuovi sistemi (livello 3) e le funzioni gestionali superiori (livello 4). I risultati su un livello sono estesi ai livelli superiori. Ad esempio, i risultati relativi alla sequenza dell'incidente e alle operazioni quotidiane sono utilizzati nell'analisi dell'organizzazione e delle routine dell'azienda per il lavoro a progetto (livello 3). I risultati al livello 3 non influenzeranno la sicurezza nelle operazioni esistenti ma possono essere applicati alla pianificazione di nuovi sistemi e modifiche. SMORT differisce da MORT anche nel modo in cui vengono identificati i reperti. Al livello 1, si tratta di eventi e condizioni osservabili che si discostano dalle norme generalmente accettate. Quando i fattori organizzativi e gestionali vengono inseriti nell'analisi ai livelli da 2 a 4, i risultati vengono identificati attraverso giudizi di valore formulati da un gruppo di analisi e verificati attraverso una procedura di controllo della qualità. L'obiettivo è quello di garantire una comprensione reciprocamente condivisa dei problemi organizzativi.
In breve
Il MORT è stato determinante negli sviluppi nella gestione della sicurezza sin dagli anni '1970. È possibile tracciare l'influenza del MORT in aree come la letteratura sulla ricerca sulla sicurezza, la letteratura sulla gestione della sicurezza e gli strumenti di audit e la legislazione sull'autoregolamentazione e il controllo interno. Nonostante questo impatto, i suoi limiti devono essere attentamente considerati. Il MORT ei metodi associati sono normativi nel senso che prescrivono come devono essere organizzati ed eseguiti i programmi di gestione della sicurezza. L'ideale è un'organizzazione ben strutturata con obiettivi chiari e realistici e linee di responsabilità e autorità ben definite. MORT è quindi più adatto per organizzazioni grandi e burocratiche.