È un paradosso che la prevenzione degli infortuni sul lavoro non sia emersa molto presto come una necessità assoluta, dal momento che la salute e la sicurezza sono fondamentali per il lavoro stesso. Solo all'inizio del Novecento, infatti, gli infortuni sul lavoro cessarono di essere considerati inevitabili e la loro causa divenne oggetto di indagine e di prevenzione. Tuttavia, le indagini sugli incidenti sono rimaste a lungo superficiali ed empiriche. Storicamente, gli incidenti sono stati inizialmente concepiti come fenomeni semplici, cioè come risultanti da un'unica causa (o principale) e da un piccolo numero di cause sussidiarie. È ormai riconosciuto che l'indagine sugli infortuni, finalizzata all'individuazione delle cause del fenomeno in modo da scongiurarne il ripetersi, dipende sia dal concetto sotteso al processo di indagine sia dalla complessità della situazione a cui si applica.

Cause di incidenti

È vero infatti che nelle situazioni più precarie gli infortuni sono spesso il risultato di una sequenza abbastanza semplice di poche cause rapidamente riconducibili a problemi tecnici di base che anche un'analisi sommaria può rivelare (attrezzature mal progettate, modalità di lavoro non definite, eccetera.). D'altra parte, quanto più gli elementi materiali del lavoro (macchine, impianti, disposizione del posto di lavoro, ecc.) sono conformi ai requisiti delle procedure, degli standard e dei regolamenti sul lavoro sicuro, tanto più sicura diventa la situazione di lavoro. Il risultato è che un incidente può poi verificarsi solo quando sono presenti contemporaneamente un insieme di condizioni eccezionali, condizioni che diventano sempre più numerose. In tali casi, la lesione o il danno appare come il risultato finale di una rete di cause spesso complessa. Questa complessità è in realtà la prova dei progressi nella prevenzione e richiede metodi di indagine appropriati. La tabella 1 elenca i concetti principali del fenomeno infortunistico, le loro caratteristiche e le implicazioni per la prevenzione.

Tabella 1. Principali concetti del fenomeno infortunistico, loro caratteristiche e implicazioni per la prevenzione

Al giorno d'oggi, l'infortunio sul lavoro è generalmente visto come un indice (o sintomo) di disfunzione in un sistema costituito da un'unica unità produttiva, come una fabbrica, un'officina, un team o una postazione di lavoro. È la natura di un sistema che la sua analisi richieda all'investigatore di esaminare non solo gli elementi che compongono il sistema, ma anche le loro relazioni tra loro e con l'ambiente di lavoro. Nell'ambito di un sistema, l'indagine infortunistica cerca di risalire alle sue origini la sequenza delle disfunzioni di base che hanno determinato l'infortunio e, più in generale, la rete degli antecedenti dell'evento indesiderato (incidente, mancato incidente o incidente).

L'applicazione di metodi di questo tipo, come il metodo STEP (procedure di tracciamento sequenziale degli eventi temporizzati) e il metodo dell'“albero delle cause” (simile all'analisi degli alberi degli eventi o dei guasti), consente di visualizzare il processo dell'incidente sotto forma di un grafico aggiustato che illustra la multicausalità del fenomeno. Poiché questi due metodi sono così simili, descrivere entrambi rappresenterebbe una duplicazione dello sforzo; di conseguenza, questo articolo si concentra sul metodo dell'albero delle cause e, ove applicabile, rileva le sue principali differenze rispetto al metodo STEP.

Informazioni utili per l'indagine

La fase iniziale delle indagini, la raccolta delle informazioni, deve consentire di descrivere in termini concreti, precisi e oggettivi il decorso dell'incidente. L'indagine si propone quindi di accertare i fatti tangibili, avendo cura di non interpretarli o di esprimere un giudizio su di essi. Questi sono gli antecedenti dell'infortunio, di cui esistono due tipi:

1. quelli di carattere anomalo (modifiche o variazioni) rispetto al “normale” o previsto andamento dei lavori
2. quelli di natura permanente che hanno partecipato attivamente al verificarsi dell'infortunio per mezzo o in combinazione con gli antecedenti insoliti.

Ad esempio, una protezione insufficiente di una macchina (un antecedente permanente) può rivelarsi un fattore di incidente se consente all'operatore di prendere posizione in un'area pericolosa per far fronte a un particolare incidente (antecedente insolito).

La raccolta delle informazioni viene effettuata sul luogo dell'incidente stesso il prima possibile dopo il suo verificarsi. È preferibilmente eseguito da persone che conoscono l'operazione o il processo e che cercano di ottenere una descrizione precisa del lavoro senza limitarsi alle circostanze immediate del danno o della lesione. L'indagine viene inizialmente effettuata principalmente attraverso interviste, se possibile, al lavoratore o all'operatore, alle vittime e ai testimoni oculari, agli altri membri del gruppo di lavoro e ai superiori gerarchici. Se del caso, viene completata mediante un'indagine tecnica e l'utilizzo di esperti esterni.

L'indagine cerca di identificare, in ordine di priorità, gli antecedenti insoliti e di determinare le loro connessioni logiche. Nello stesso tempo si cerca di rivelare gli antecedenti permanenti che hanno permesso il verificarsi dell'incidente. In questo modo l'indagine è in grado di risalire a uno stadio più remoto rispetto agli immediati antecedenti dell'incidente. Questi antecedenti più remoti possono riguardare gli individui, i loro compiti, le attrezzature che utilizzano, l'ambiente in cui operano e la cultura della sicurezza. Procedendo nel modo appena descritto, è generalmente possibile stilare un lungo elenco di antecedenti, ma di solito sarà difficile utilizzare immediatamente i dati. L'interpretazione dei dati è resa possibile grazie ad una rappresentazione grafica di tutti gli antecedenti coinvolti nella genesi dell'incidente, ovvero un albero delle cause.

Costruire un albero delle cause

L'albero delle cause presenta tutti gli antecedenti raccolti che hanno dato luogo all'incidente, nonché i nessi logici e cronologici che li legano; è una rappresentazione della rete di antecedenti che hanno causato direttamente o indirettamente il danno. L'albero delle cause è costruito partendo dal punto finale dell'evento - cioè la lesione o il danno - e procedendo a ritroso verso la causa ponendo sistematicamente le seguenti domande per ogni antecedente raccolto:

• Da quale antecedente X è stato causato direttamente l'antecedente Y?

• L'antecedente X era di per sé sufficiente a dare origine all'antecedente Y?

• Se no, ci sono stati altri antecedenti (X1, X2  Xn) ugualmente necessari per dare origine direttamente all'antecedente Y?

Questo insieme di domande può rivelare tre tipi di connessione logica, riassunti nella figura 1, tra gli antecedenti.

Figura 1. Collegamenti logici utilizzati nel metodo "albero delle cause".

La coerenza logica dell'albero viene verificata ponendo le seguenti domande per ogni antecedente:

• Se X non fosse avvenuto, Y sarebbe comunque avvenuto?

• Affinché Y si verificasse, era necessario X, e solo X?

Inoltre, la stessa costruzione dell'albero delle cause induce gli inquirenti a proseguire la raccolta delle informazioni, e quindi l'indagine, ben prima che si verificasse l'incidente. Una volta completato, l'albero rappresenta la rete degli antecedenti che hanno dato origine alla lesione: sono infatti i fattori incidentali. A titolo di esempio, l'incidente riassunto di seguito ha prodotto l'albero delle cause mostrato in figura 2.

Figura 2. Albero delle cause di incidente subito da un apprendista meccanico durante il rimontaggio di un motore su un'auto

Rapporto di riepilogo dell'incidente: Un apprendista meccanico, appena assunto, ha dovuto lavorare da solo in caso di emergenza. Un'imbracatura usurata veniva utilizzata per sospendere un motore che doveva essere rimontato, e durante questa operazione l'imbracatura si ruppe e il motore cadde ferendo il braccio del meccanico.

Analisi con il metodo STEP

Secondo il metodo STEP (figura 3), ogni evento è rappresentato graficamente in modo da mostrare l'ordine cronologico della sua comparsa, mantenendo una riga per “agente” interessato (un agente è la persona o la cosa che determina il corso degli eventi che costituiscono processo infortunistico). Ogni evento è descritto con precisione indicandone l'inizio, la durata, il luogo di inizio e di fine e così via. Quando ci sono più ipotesi plausibili, l'investigatore può mostrarle nella rete degli eventi usando la relazione logica “o”.

Figura 3. Esempio di rappresentazione possibile con il metodo STEP

Analisi con il metodo dell'albero delle cause

L'utilizzo dell'albero delle cause ai fini dell'analisi degli infortuni ha due obiettivi:

• rendendo impossibile il ripetersi dello stesso incidente

• scongiurare il verificarsi di incidenti più o meno simili, cioè incidenti la cui indagine rivelerebbe elementi comuni con gli incidenti già avvenuti.

Data la struttura logica dell'albero, l'assenza di un unico antecedente avrebbe impedito il verificarsi dell'incidente. Una misura di prevenzione oculata sarebbe quindi sufficiente, in linea di principio, a soddisfare il primo obiettivo impedendo il ripetersi dello stesso infortunio. Il secondo obiettivo richiederebbe l'eliminazione di tutti i fattori scoperti, ma in pratica gli antecedenti non sono tutti di pari importanza ai fini della prevenzione. È quindi necessario stilare un elenco di precedenti che richiedano un'azione preventiva ragionevole e realistica. Se questo elenco è lungo, bisogna fare una scelta. Questa scelta ha più possibilità di essere opportuna se viene effettuata nell'ambito di un dibattito tra le parti coinvolte nell'incidente. Inoltre, il dibattito guadagnerà in chiarezza nella misura in cui sarà possibile valutare l'efficacia in termini di costi di ciascuna misura proposta.

Efficacia delle misure preventive

L'efficacia di una misura preventiva può essere giudicata con l'ausilio dei seguenti criteri:

La stabilità della misura. Gli effetti di una misura preventiva non devono scomparire nel tempo: informare gli operatori (in particolare ricordando loro le istruzioni) non è una misura molto stabile perché i suoi effetti sono spesso transitori. Lo stesso vale peraltro per alcuni dispositivi di protezione quando sono facilmente rimovibili.

La possibilità di integrare la sicurezza. Quando una misura di sicurezza si aggiunge, cioè quando non contribuisce direttamente alla produzione, si dice che la sicurezza non è integrata. Qualora ciò avvenga, si osserva che la misura tende a scomparire. In generale va evitata qualsiasi misura preventiva che comporti un costo aggiuntivo per l'operatore, sia esso un costo fisiologico (aumento del carico fisico o nervoso), un costo psicologico, un costo finanziario (nel caso di salario o rendimento) o addirittura una semplice perdita di tempo.

Il non spostamento del rischio. Alcune misure preventive possono avere effetti indiretti dannosi per la sicurezza. Occorre quindi sempre prevedere le possibili ripercussioni di una misura preventiva sul sistema (lavoro, squadra o officina) in cui è inserita.

La possibilità di applicazione generale (la nozione di potenziale fattore di incidente). Questo criterio riflette la preoccupazione che la stessa azione preventiva possa essere applicata ad altri posti di lavoro rispetto a quello interessato dall'incidente in esame. Quando possibile, si dovrebbe fare uno sforzo per andare oltre il caso particolare che ha dato origine all'indagine, sforzo che richiede spesso una riformulazione dei problemi scoperti. Le informazioni ricavate da un infortunio possono quindi portare ad azioni preventive relative a fattori sconosciuti ma presenti in altre situazioni lavorative dove non hanno ancora dato luogo a infortuni. Per questo vengono chiamati “fattori incidentali potenziali”. Questa nozione apre la strada alla diagnosi precoce dei rischi, menzionata in seguito.

L'effetto sulle “cause” alla radice. In linea generale, la prevenzione dei fattori infortunistici in prossimità del punto di lesione elimina alcuni effetti delle situazioni pericolose, mentre la prevenzione agendo ben a monte dell'infortunio tende ad eliminare le situazioni di pericolo stesse. Un'indagine approfondita sugli incidenti è giustificata nella misura in cui l'azione preventiva riguarda anche i fattori a monte.

Il tempo impiegato per l'applicazione. La necessità di agire il più rapidamente possibile dopo il verificarsi di un incidente per evitarne il ripetersi si traduce spesso nell'applicazione di una semplice misura preventiva (un'istruzione, per esempio), ma ciò non elimina la necessità di altre più durature e un'azione più efficace. Ogni incidente deve quindi dar luogo a una serie di proposte la cui attuazione è oggetto di follow-up.

I criteri di cui sopra hanno lo scopo di dare una migliore valutazione della qualità dell'azione preventiva proposta dopo ogni indagine sull'incidente. Tuttavia, la scelta finale non viene effettuata solo su questa base, poiché devono essere prese in considerazione anche altre considerazioni, come quelle economiche, culturali o sociali. Infine, le misure decise devono ovviamente rispettare la normativa vigente.

Fattori di incidente

Gli insegnamenti tratti dall'analisi di ogni incidente meritano di essere registrati sistematicamente in modo da facilitare il passaggio dalla conoscenza all'azione. Così la figura 4 consiste di tre colonne. Nella colonna di sinistra sono indicati i fattori incidentali che richiedono misure preventive. La possibile azione preventiva è descritta nella colonna centrale per ogni fattore deciso. Dopo la discussione di cui sopra, l'azione selezionata viene registrata in questa parte del documento.

Figura 4. Insegnamenti tratti dagli incidenti e utilizzo di questi insegnamenti

Nella colonna di destra sono rappresentati i fattori incidentali potenziali suggeriti dai fattori elencati nella colonna di sinistra: si ritiene che ogni fattore incidentale scoperto sia spesso solo un caso particolare di un fattore più generale noto come fattore incidentale potenziale. Il passaggio dal caso particolare al caso più generale avviene spesso in modo spontaneo. Tuttavia, ogni volta che un fattore accidentale si esprime in modo tale che non è possibile incontrarlo altrove che nella situazione in cui si è manifestato, occorre considerare una formulazione più generale. Nel fare ciò, è necessario evitare due trappole opposte in modo da utilizzare efficacemente la nozione di potenziale fattore di incidente nella rilevazione precoce dei rischi che si presentano successivamente. Una formulazione troppo circoscritta non consente l'individuazione sistematica dei fattori, mentre una formulazione troppo ampia rende impraticabile la nozione e non riveste alcun interesse pratico. L'individuazione di potenziali fattori incidentali presuppone quindi che siano ben formulati. Questa rilevazione può poi essere effettuata in due modi, peraltro complementari:

1. o ricercando l'eventuale presenza di fattori potenziali già noti a livello di lavoro o di area più ampia (officina, servizio)
2. o cercando posti di lavoro in cui si possa osservare un fattore già determinato.

Utilità, efficacia e limiti delle indagini sugli incidenti

Utilità. Rispetto alle indagini non sistematiche, i metodi di indagine sugli incidenti basati su un concetto sistematico presentano numerosi vantaggi, tra cui:

• Consentono di definire collettivamente la rete causale di ciascun incidente, da cui è più facile ideare nuove misure preventive e prevederne l'impatto senza limitarsi alle cause dirette della lesione.

• Forniscono agli addetti all'analisi una rappresentazione mentale più ricca e realistica del “fenomeno infortunistico” che consente una comprensione globale delle situazioni lavorative.

• Le indagini approfondite sugli incidenti (soprattutto quando estese a incidenti ed eventi indesiderati) possono diventare mezzo e opportuna occasione di dialogo tra management e operatori.

Efficacia. Per essere efficace, l'indagine sugli incidenti richiede che siano soddisfatte contemporaneamente quattro condizioni:

1. un evidente impegno da parte dei vertici dello stabilimento, che devono essere in grado di assicurare la sistematica attuazione di tali procedure
2. formazione degli investigatori
3. direzione, preposti e lavoratori pienamente informati circa gli scopi dell'indagine, i suoi principi, i requisiti del metodo ei risultati attesi
4. effettivi miglioramenti delle condizioni di sicurezza che incoraggeranno coloro che saranno coinvolti nelle future indagini.

Limitazioni. Anche se svolta molto bene, l'inchiesta sugli incidenti soffre di una doppia limitazione:

• Rimane una procedura per indagare sui rischi a posteriori (alla maniera dell'analisi dei sistemi), con l'obiettivo di correggere le situazioni esistenti. Non dispensa quindi dalla necessità di a priori indagini (prospettive), come le indagini ergonomiche sui posti di lavoro o, per i sistemi complessi, le indagini sulla sicurezza.

• L'utilità delle inchieste sugli incidenti varia anche con il livello di sicurezza dello stabilimento in cui vengono applicate. In particolare, quando il livello di sicurezza è elevato (l'incidentalità è bassa o molto bassa), è evidente che gli incidenti gravi derivano dalla concomitanza di numerosi fattori aleatori indipendenti e relativamente innocui dal punto di vista della sicurezza se considerati al di fuori del contesto in esame .

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