Sforzo cognitivo
La continua osservazione ha rivelato che le giornate lavorative degli infermieri sono caratterizzate da una continua riorganizzazione degli orari di lavoro e da frequenti interruzioni.
Studi belgi (Malchaire 1992) e francesi (Gadbois et al. 1992; Estryn-Béhar e Fouillot 1990b) hanno rivelato che gli infermieri svolgono da 120 a 323 compiti separati durante la loro giornata lavorativa (vedi tabella 1). Le interruzioni del lavoro sono molto frequenti nell'arco della giornata, vanno dalle 28 alle 78 per giornata lavorativa. Molte delle unità studiate erano grandi unità di degenza di breve durata in cui il lavoro degli infermieri consisteva in una lunga serie di compiti spazialmente dispersi e di breve durata. La pianificazione degli orari di lavoro era complicata dalla presenza di incessanti innovazioni tecniche, dalla stretta interdipendenza del lavoro dei vari membri del personale e da un approccio generalmente casuale all'organizzazione del lavoro.
Tabella 1. Numero di compiti separati svolti dagli infermieri e interruzioni durante ogni turno
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Belgio |
Francia |
Francia |
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Autori |
Malchaire 1992* |
Gabois et al. 1992** |
Estryn-Behar e |
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dipartimenti |
Cardiovascolare |
Chirurgia (S) e |
Dieci medici e |
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Numero di separati |
Mattina 120/8 h |
S (giorno) 276/12 h |
Mattina 323/8 h |
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Numero di |
S (giorno) 36/12 h |
Mattina 78/8 h |
Numero di ore di osservazione: * Mattina: 80 h; pomeriggio: 80 ore; notte: 110 h. ** Chirurgia: 238 ore; medicina: 220 ore. *** Mattina : 64 ore; pomeriggio: 80 ore; notte: 90 h.
Gabois et al. (1992) hanno osservato una media di 40 interruzioni per giornata lavorativa, di cui il 5% causate da pazienti, il 40% da inadeguata trasmissione di informazioni, il 15% da telefonate e il 25% da apparecchiature. Ollagnier e Lamarche (1993) osservarono sistematicamente gli infermieri in un ospedale svizzero e osservarono da 8 a 32 interruzioni al giorno, a seconda del reparto. In media, queste interruzioni hanno rappresentato il 7.8% della giornata lavorativa.
Interruzioni del lavoro come queste, causate da strutture di fornitura e trasmissione di informazioni inadeguate, impediscono ai lavoratori di portare a termine tutti i loro compiti e portano all'insoddisfazione dei lavoratori. La conseguenza più grave di questa carenza organizzativa è la riduzione del tempo trascorso con i pazienti (vedi tabella 2). Nei primi tre studi sopra citati, gli infermieri trascorrevano in media al massimo il 30% del loro tempo con i pazienti. In Cecoslovacchia, dove le stanze a più letti erano comuni, gli infermieri avevano bisogno di cambiare stanza meno frequentemente e trascorrevano il 47% del loro tempo di turno con i pazienti (Hubacova, Borsky e Strelka 1992). Ciò dimostra chiaramente come l'architettura, i livelli di personale e la tensione mentale siano tutti correlati.
Tabella 2. Distribuzione del tempo degli infermieri in tre studi
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Cecoslovacchia |
Belgio |
Francia |
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Autori |
Hubacova, Borsky e Strelka 1992* |
Malchaire 1992** |
Estryn-Behar e |
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dipartimenti |
5 reparti medico-chirurgici |
Chirurgia cardiovascolare |
10 medico e |
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Tempo medio per le principali posture e distanza totale percorsa dagli infermieri: |
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Per cento funzionante |
76% |
Mattina 61% |
Mattina 74% |
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Compreso chinarsi, |
11% |
Mattina 16% |
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In piedi flessa |
Mattina 11% |
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Distanza percorsa |
Mattina 4 km |
Mattina 7 km |
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Per cento funzionante |
Tre turni: 47% |
Mattina 38% |
Mattina 24% |
Numero di osservazioni per turno: * 74 osservazioni su 3 turni. ** Mattino: 10 osservazioni (8 h); pomeriggio: 10 osservazioni (8 h); notte: 10 osservazioni (11 h). *** Mattina: 8 osservazioni (8 h); pomeriggio: 10 osservazioni (8 h); notte: 9 osservazioni (10-12 h).
Estryn-Behar et al. (1994) hanno osservato sette occupazioni e orari in due reparti medici specializzati con un'organizzazione spaziale simile e situati nello stesso grattacielo. Mentre il lavoro in un reparto era altamente settoriale, con due squadre di un infermiere e un assistente infermieristico che assistevano metà dei pazienti, nell'altro non c'erano settori e l'assistenza di base per tutti i pazienti era erogata da due assistenti infermieristici. Non ci sono state differenze nella frequenza delle interruzioni legate al paziente nei due reparti, ma le interruzioni legate al team erano chiaramente più frequenti nel reparto senza settori (da 35 a 55 interruzioni rispetto a 23 a 36 interruzioni). Gli assistenti infermieri, gli infermieri di turno mattutino e gli infermieri di turno pomeridiano del reparto non settorizzato hanno subito il 50, 70 e 30% in più di interruzioni rispetto ai colleghi del reparto settorizzato.
La settorizzazione sembra quindi ridurre il numero di interruzioni e la fratturazione dei turni di lavoro. Questi risultati sono stati utilizzati per progettare la riorganizzazione del reparto, in collaborazione con il personale medico e paramedico, in modo da facilitare la settorizzazione dell'ufficio e dell'area di preparazione. Il nuovo spazio ufficio è modulare e facilmente divisibile in tre uffici (uno per i medici e uno per ciascuna delle due squadre infermieristiche), ciascuno separato da pareti vetrate scorrevoli e arredato con almeno sei posti a sedere. L'installazione di due sportelli uno di fronte all'altro nell'area di preparazione comune consente agli infermieri che vengono interrotti durante la preparazione di tornare e ritrovare i propri materiali nella stessa posizione e stato, indipendentemente dall'attività dei colleghi.
Riorganizzazione orari di lavoro e servizi tecnici
L'attività professionale negli uffici tecnici è molto di più della mera somma delle mansioni associate a ciascuna prova. Uno studio condotto in diversi reparti di medicina nucleare (Favrot-Laurens 1992) ha rivelato che i tecnici di medicina nucleare dedicano pochissimo del loro tempo a svolgere compiti tecnici. Una parte significativa del tempo dei tecnici, infatti, è stata dedicata al coordinamento dell'attività e del carico di lavoro delle varie postazioni, alla trasmissione delle informazioni e agli inevitabili aggiustamenti. Queste responsabilità derivano dall'obbligo dei tecnici di essere informati su ogni test e di possedere informazioni tecniche e amministrative essenziali oltre alle informazioni specifiche del test come l'ora e il sito di iniezione.
Elaborazione delle informazioni necessarie per l'erogazione delle cure
A Roquelaure, Pottier e Pottier (1992) è stato chiesto da un produttore di apparecchiature per elettroencefalografia (EEG) di semplificare l'uso dell'apparecchiatura. Hanno risposto facilitando la lettura di informazioni visive su controlli eccessivamente complicati o semplicemente poco chiari. Come sottolineano, le macchine di “terza generazione” presentano difficoltà uniche, dovute anche all'utilizzo di display visivi ricchi di informazioni poco leggibili. Decifrare questi schermi richiede complesse strategie di lavoro.
Nel complesso, tuttavia, è stata prestata poca attenzione alla necessità di presentare le informazioni in modo da facilitare un rapido processo decisionale nei dipartimenti sanitari. Ad esempio, la leggibilità delle informazioni sulle etichette dei medicinali lascia ancora molto a desiderare, secondo uno studio su 240 farmaci orali secchi e 364 iniettabili (Ott et al. 1991). Idealmente, le etichette per farmaci orali secchi somministrati da infermieri, che vengono frequentemente interrotti e assistono diversi pazienti, dovrebbero avere una superficie opaca, caratteri alti almeno 2.5 mm e informazioni complete sul farmaco in questione. Solo il 36% dei 240 farmaci esaminati soddisfaceva i primi due criteri e solo il 6% tutti e tre. Allo stesso modo, la stampa inferiore a 2.5 mm è stata utilizzata nel 63% delle etichette sui 364 farmaci iniettabili.
In molti paesi in cui non si parla inglese, i pannelli di controllo delle macchine sono ancora etichettati in inglese. Il software per cartelle cliniche è in fase di sviluppo in molti paesi. In Francia, questo tipo di sviluppo del software è spesso motivato dal desiderio di migliorare la gestione ospedaliera e intrapreso senza uno studio adeguato della compatibilità del software con le procedure di lavoro effettive (Estryn-Béhar 1991). Di conseguenza, il software può effettivamente aumentare la complessità dell'assistenza infermieristica, piuttosto che ridurre lo sforzo cognitivo. Richiedere agli infermieri di sfogliare più schermate di informazioni per ottenere le informazioni di cui hanno bisogno per compilare una prescrizione può aumentare il numero di errori che commettono e i vuoti di memoria che subiscono.
Mentre i paesi scandinavi e nordamericani hanno informatizzato gran parte delle loro cartelle cliniche, bisogna tenere presente che gli ospedali di questi paesi beneficiano di un elevato rapporto personale-paziente, e le interruzioni del lavoro e il costante rimescolamento delle priorità sono quindi meno problematici lì. Al contrario, il software per cartelle cliniche progettato per l'uso in paesi con un rapporto personale-paziente inferiore deve essere in grado di produrre facilmente riepiloghi e facilitare la riorganizzazione delle priorità.
Errore umano in anestesia
Cooper, Newbower e Kitz (1984), nel loro studio sui fattori alla base degli errori durante l'anestesia negli Stati Uniti, hanno trovato cruciale la progettazione delle apparecchiature. I 538 errori studiati, in gran parte problemi di somministrazione di farmaci e apparecchiature, erano legati alla distribuzione delle attività e ai sistemi coinvolti. Secondo Cooper, una migliore progettazione delle apparecchiature e degli apparati di monitoraggio porterebbe a una riduzione del 22% degli errori, mentre la formazione complementare degli anestesisti, utilizzando nuove tecnologie come i simulatori di anestesia, porterebbe a una riduzione del 25%. Altre strategie raccomandate riguardano l'organizzazione del lavoro, la supervisione e la comunicazione.
Allarmi acustici nelle sale operatorie e nei reparti di terapia intensiva
Diversi studi hanno dimostrato che nelle sale operatorie e nelle unità di terapia intensiva vengono utilizzati troppi tipi di allarmi. In uno studio, gli anestesisti hanno identificato correttamente solo il 33% degli allarmi e solo due monitor avevano tassi di riconoscimento superiori al 50% (Finley e Cohen 1991). In un altro studio, gli anestesisti e gli infermieri anestesisti hanno identificato correttamente gli allarmi solo nel 34% dei casi (Loeb et al. 1990). L'analisi retrospettiva ha mostrato che il 26% degli errori degli infermieri era dovuto a somiglianze nei suoni di allarme e il 20% a somiglianze nelle funzioni di allarme. Momtahan e Tansley (1989) hanno riferito che gli infermieri e gli anestesisti della sala di risveglio identificavano correttamente gli allarmi rispettivamente solo nel 35% e nel 22% dei casi. In un altro studio di Momtahan, Hétu e Tansley (1993), 18 medici e tecnici sono stati in grado di identificare solo da 10 a 15 dei 26 allarmi di sala operatoria, mentre 15 infermieri di terapia intensiva sono stati in grado di identificare solo da 8 a 14 dei 23 allarmi utilizzati. nella loro unità.
De Chambost (1994) ha studiato gli allarmi acustici di 22 tipi di macchine utilizzate in un'unità di terapia intensiva nella regione parigina. Sono stati prontamente identificati solo gli allarmi del cardiogramma e quelli di uno dei due tipi di siringhe a stantuffo automatico. Gli altri non sono stati immediatamente riconosciuti e hanno richiesto al personale di indagare prima sulla fonte dell'allarme nella stanza del paziente e poi di tornare con l'attrezzatura appropriata. L'analisi spettrale del suono emesso da otto macchine ha rivelato significative somiglianze e suggerisce l'esistenza di un effetto di mascheramento tra gli allarmi.
Il numero inaccettabilmente elevato di allarmi ingiustificabili è stato oggetto di critiche particolari. O'Carroll (1986) ha caratterizzato l'origine e la frequenza degli allarmi in un'unità di terapia intensiva generale nell'arco di tre settimane. Solo otto dei 1,455 allarmi erano correlati a una situazione potenzialmente fatale. Ci sono stati molti falsi allarmi da monitor e pompe di perfusione. C'era poca differenza tra la frequenza degli allarmi durante il giorno e la notte.
Risultati simili sono stati riportati per gli allarmi utilizzati in anestesiologia. Kestin, Miller e Lockhart (1988), in uno studio su 50 pazienti e cinque monitor per anestesia di uso comune, hanno riferito che solo il 3% indicava un rischio reale per il paziente e che il 75% degli allarmi erano infondati (causati da movimenti del paziente, interferenze e problemi meccanici). In media, sono stati attivati dieci allarmi per paziente, equivalenti a un allarme ogni 4.5 minuti.
Una risposta comune ai falsi allarmi è semplicemente disabilitarli. McIntyre (1985) ha riferito che il 57% degli anestesisti canadesi ha ammesso di aver deliberatamente disattivato un allarme. Ovviamente, questo potrebbe portare a gravi incidenti.
Questi studi sottolineano la cattiva progettazione degli allarmi ospedalieri e la necessità di una standardizzazione degli allarmi basata sull'ergonomia cognitiva. Sia Kestin, Miller e Lockhart (1988) che Kerr (1985) hanno proposto modifiche di allarme che tengono conto del rischio e delle risposte correttive attese del personale ospedaliero. Come hanno dimostrato de Keyser e Nyssen (1993), la prevenzione dell'errore umano in anestesia integra diverse misure: tecnologiche, ergonomiche, sociali, organizzative e formative.
Tecnologia, errore umano, sicurezza del paziente e stress psicologico percepito
Un'analisi rigorosa del processo di errore è molto utile. Sundström-Frisk e Hellström (1995) hanno riferito che le carenze delle apparecchiature e/o gli errori umani sono stati responsabili di 57 morti e 284 feriti in Svezia tra il 1977 e il 1986. Gli autori hanno intervistato 63 team di unità di terapia intensiva coinvolti in 155 incidenti ("near- incidenti”) che coinvolgono attrezzature mediche avanzate; la maggior parte di questi incidenti non era stata segnalata alle autorità. Sono stati sviluppati settanta scenari tipici di "quasi incidenti". I fattori causali identificati includevano attrezzature tecniche e documentazione inadeguate, l'ambiente fisico, le procedure, i livelli di personale e lo stress. L'introduzione di nuove attrezzature può causare incidenti se le attrezzature non sono adatte alle esigenze degli utenti e vengono introdotte in assenza di cambiamenti fondamentali nella formazione e nell'organizzazione del lavoro.
Per far fronte alla dimenticanza, gli infermieri sviluppano diverse strategie per ricordare, anticipare ed evitare gli incidenti. Si verificano ancora e anche quando i pazienti non sono consapevoli degli errori, i quasi incidenti fanno sentire il personale in colpa. L'articolo "Caso di studio: errore umano e attività critiche" affronta alcuni aspetti del problema.
Tensione emotiva o affettiva
Il lavoro infermieristico, specialmente se costringe gli infermieri a confrontarsi con malattie gravi e morte, può essere una fonte significativa di tensione affettiva e può portare al burn-out, che viene discusso più ampiamente altrove in questo Enciclopedia. La capacità degli infermieri di far fronte a questo stress dipende dall'estensione della loro rete di supporto e dalla loro possibilità di discutere e migliorare la qualità della vita dei pazienti. La sezione seguente riassume i principali risultati della rassegna di Leppanen e Olkinuora (1987) sugli studi finlandesi e svedesi sullo stress.
In Svezia, le principali motivazioni segnalate dagli operatori sanitari per intraprendere la loro professione sono state la “vocazione morale” del lavoro, la sua utilità e l'opportunità di esercitare la competenza. Tuttavia, quasi la metà degli assistenti infermieri ha valutato le proprie conoscenze come inadeguate per il proprio lavoro e un quarto degli infermieri, un quinto degli infermieri registrati, un settimo dei medici e un decimo dei caposala si considerano incompetenti nella gestione di alcuni tipi dei pazienti. L'incompetenza nella gestione dei problemi psicologici è stato il problema più comunemente citato ed era particolarmente diffuso tra gli assistenti infermieri, sebbene citato anche da infermieri e caposala. I medici, d'altra parte, si considerano competenti in questo settore. Gli autori si soffermano sulla difficile situazione degli assistenti infermieri, che trascorrono più tempo degli altri con i pazienti ma, paradossalmente, non sono in grado di informare i pazienti sulla loro malattia o cura.
Diversi studi rivelano la mancanza di chiarezza nel delineare le responsabilità. Pöyhönen e Jokinen (1980) hanno riferito che solo il 20% degli infermieri di Helsinki era sempre informato dei propri compiti e degli obiettivi del proprio lavoro. In uno studio condotto in un reparto pediatrico e in un istituto per disabili, Leppanen ha dimostrato che la distribuzione dei compiti non concedeva agli infermieri tempo sufficiente per pianificare e preparare il proprio lavoro, svolgere il lavoro d'ufficio e collaborare con i membri del team.
La responsabilità in assenza di potere decisionale sembra essere un fattore di stress. Così, il 57% degli infermieri di sala operatoria ha ritenuto che le ambiguità relative alle proprie responsabilità aggravassero la propria tensione cognitiva; Il 47% degli infermieri chirurgici ha riferito di non avere familiarità con alcuni dei loro compiti e ha ritenuto che le aspettative contrastanti dei pazienti e degli infermieri fossero una fonte di stress. Inoltre, il 47% ha riportato un aumento dello stress quando si sono verificati problemi e i medici non erano presenti.
Secondo tre studi epidemiologici europei, il burn-out colpisce circa il 25% degli infermieri (Landau 1992; Saint-Arnaud et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1990) (vedi tabella 3 ). Estryn-Behar et al. ha studiato 1,505 operatrici sanitarie, utilizzando un indice di tensione cognitiva che integra informazioni su interruzioni e riorganizzazioni del lavoro e un indice di tensione affettiva che integra informazioni su ambiente di lavoro, lavoro di squadra, congruenza tra qualifica e lavoro, tempo trascorso a parlare con i pazienti e frequenza di esitazioni o risposte incerte ai pazienti. Il burn-out è stato osservato nel 12% degli infermieri con sforzo cognitivo basso, nel 25% di quelli con moderato e nel 39% di quelli con alto. La relazione tra burn-out e aumento della tensione affettiva è stata ancora più forte: il burn-out è stato osservato nel 16% degli infermieri con bassa tensione, nel 25% di quelli con moderata e nel 64% di quelli con alta tensione affettiva. Dopo l'aggiustamento mediante analisi di regressione logistica multivariata per fattori sociali e demografici, le donne con un indice di tensione affettiva elevato avevano un rapporto di probabilità per il burn-out di 6.88 rispetto a quelle con un indice basso.
Tabella 3. Stress cognitivo e affettivo e burn-out tra gli operatori sanitari
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Germania* |
Canada** |
Francia*** |
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Numero di soggetti |
24 |
868 |
1,505 |
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metodo |
Burn-out di Maslach |
Ilfeld psichiatrico |
Generale Goldberg |
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Alto emotivo |
33% |
20% |
26% |
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Grado di esaurimento, |
Mattina 2.0; |
Mattina 25%; |
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|
Percentuale di sofferenza |
cognitivo e |
Tensione cognitiva: |
* Landau 1992. ** Saint Arnand et. al. 1992. *** Estryn-Behar et al. 1990.
Saint-Arnaud et al. hanno riportato una correlazione tra la frequenza del burn-out e il punteggio sul loro indice composito di tensione cognitiva e affettiva. I risultati di Landau supportano questi risultati.
Infine, il 25% di 520 infermieri che lavoravano in un centro di cura del cancro e in un ospedale generale in Francia mostravano alti punteggi di burn-out (Rodary e Gauvain-Piquard 1993). I punteggi più alti erano più strettamente associati alla mancanza di supporto. La sensazione che il loro dipartimento non li considerasse molto, non tenesse conto della loro conoscenza dei pazienti o attribuisse il massimo valore alla qualità della vita dei loro pazienti è stata segnalata più frequentemente dagli infermieri con punteggi elevati. Anche le segnalazioni di paura fisica dei loro pazienti e di incapacità di organizzare il loro programma di lavoro come desideravano erano più frequenti tra queste infermiere. Alla luce di questi risultati, è interessante notare che Katz (1983) ha osservato un alto tasso di suicidi tra gli infermieri.
Impatto del carico di lavoro, dell'autonomia e delle reti di supporto
Uno studio su 900 infermieri canadesi ha rivelato un'associazione tra il carico di lavoro e cinque indici di tensione cognitiva misurati dal questionario Ilfeld: il punteggio globale, l'aggressività, l'ansia, i problemi cognitivi e la depressione (Boulard 1993). Sono stati identificati quattro gruppi. Gli infermieri con un carico di lavoro elevato, un'elevata autonomia e un buon supporto sociale (11.76%) hanno mostrato diversi sintomi legati allo stress. Gli infermieri con un basso carico di lavoro, un'elevata autonomia e un buon supporto sociale (35.75%) hanno mostrato lo stress più basso. Gli infermieri con un carico di lavoro elevato, poca autonomia e scarso supporto sociale (42.09%) avevano un'alta prevalenza di sintomi legati allo stress, mentre gli infermieri con un carico di lavoro basso, poca autonomia e scarso supporto sociale (10.40%) avevano un basso livello di stress, ma gli autori suggeriscono che queste infermiere possano provare una certa frustrazione.
Questi risultati dimostrano anche che l'autonomia e il supporto, piuttosto che moderare il rapporto tra carico di lavoro e salute mentale, agiscono direttamente sul carico di lavoro.
Ruolo del caposala
Classicamente, si è ritenuto che la soddisfazione dei dipendenti nei confronti della supervisione dipendesse dalla chiara definizione delle responsabilità e da una buona comunicazione e feedback. Kivimäki e Lindström (1995) hanno somministrato un questionario agli infermieri di 12 reparti di quattro dipartimenti medici e hanno intervistato le caposala dei reparti. I reparti sono stati classificati in due gruppi sulla base del livello di soddisfazione riferito alla supervisione (sei reparti soddisfatti e sei reparti insoddisfatti). I punteggi per la comunicazione, il feedback, la partecipazione ai processi decisionali e la presenza di un clima di lavoro che favorisce l'innovazione sono più alti nei reparti “soddisfatti”. Con un'eccezione, i capisala dei reparti "soddisfatti" hanno riferito di condurre almeno una conversazione riservata della durata di una o due ore con ciascun dipendente all'anno. Al contrario, solo una delle caposala dei reparti “insoddisfatti” ha segnalato questo comportamento.
I caposala dei reparti “soddisfatti” hanno riferito di incoraggiare i membri del team ad esprimere le proprie opinioni e idee, scoraggiare i membri del team dal censurare o ridicolizzare gli infermieri che hanno fornito suggerimenti e tentare costantemente di dare un feedback positivo agli infermieri che esprimono opinioni diverse o nuove. Infine, tutte le caposala dei reparti “soddisfatti”, ma nessuna di quelli “insoddisfatti”, hanno sottolineato il proprio ruolo nel creare un clima favorevole alla critica costruttiva.
Ruoli psicologici, relazioni e organizzazione
La struttura delle relazioni affettive degli infermieri varia da team a team. Uno studio su 1,387 infermieri che lavoravano regolarmente turni notturni e 1,252 infermieri che lavoravano regolarmente turni mattutini o pomeridiani ha rivelato che i turni venivano prolungati più frequentemente durante i turni notturni (Estryn-Béhar et al. 1989a). L'inizio del turno in anticipo e la fine del turno in ritardo erano più diffusi tra gli infermieri del turno di notte. Le segnalazioni di un ambiente di lavoro "buono" o "molto buono" erano più frequenti di notte, ma un "buon rapporto con i medici" era meno diffuso. Infine, gli infermieri del turno di notte hanno riferito di avere più tempo per parlare con i pazienti, anche se ciò significava che le preoccupazioni e le incertezze sulla risposta adeguata da dare ai pazienti, anche più frequenti di notte, erano più difficili da sopportare.
Büssing (1993) ha rivelato che la depersonalizzazione era maggiore per gli infermieri che lavoravano in orari anomali.
Lo stress nei medici
La negazione e la soppressione dello stress sono meccanismi di difesa comuni. I medici possono tentare di reprimere i loro problemi lavorando di più, prendendo le distanze dalle loro emozioni o adottando il ruolo di un martire (Rhoads 1977; Gardner e Hall 1981; Vaillant, Sorbowale e McArthur 1972). Man mano che queste barriere diventano più fragili e le strategie adattive si rompono, gli attacchi di angoscia e frustrazione diventano sempre più frequenti.
Valko e Clayton (1975) hanno scoperto che un terzo degli stagisti soffriva di gravi e frequenti episodi di disagio emotivo o depressione, e che un quarto di loro nutriva pensieri suicidi. McCue (1982) riteneva che una migliore comprensione sia dello stress che delle reazioni allo stress avrebbe facilitato la formazione del medico e lo sviluppo personale e avrebbe modificato le aspettative della società. L'effetto netto di questi cambiamenti sarebbe un miglioramento delle cure.
Possono svilupparsi comportamenti di evitamento, spesso accompagnati da un deterioramento delle relazioni interpersonali e professionali. Ad un certo punto, il medico alla fine oltrepassa il limite in un franco deterioramento della salute mentale, con sintomi che possono includere abuso di sostanze, malattia mentale o suicidio. In altri casi ancora, la cura del paziente può essere compromessa, con conseguenti esami e trattamenti inappropriati, abusi sessuali o comportamenti patologici (Shapiro, Pinsker e Shale 1975).
Uno studio su 530 suicidi di medici identificati dall'American Medical Association su un periodo di cinque anni ha rilevato che il 40% dei suicidi da parte di medici donne e meno del 20% dei suicidi da parte di medici uomini si sono verificati in individui di età inferiore ai 40 anni (Steppacher e Mausner 1974) . Uno studio svedese sui tassi di suicidio dal 1976 al 1979 ha rilevato i tassi più alti tra alcune delle professioni sanitarie, rispetto alla popolazione attiva complessiva (Toomingas 1993). L'indice di mortalità standardizzato (SMR) per le donne medico è stato di 3.41, il valore più alto osservato, mentre quello per le infermiere è stato di 2.13.
Sfortunatamente, gli operatori sanitari con problemi di salute mentale sono spesso ignorati e possono persino essere rifiutati dai loro colleghi, che tentano di negare queste tendenze in se stessi (Bissel e Jones 1975). Infatti, lo stress lieve o moderato è molto più diffuso tra gli operatori sanitari rispetto ai disturbi psichiatrici franchi (McCue 1982). Una buona prognosi in questi casi dipende dalla diagnosi precoce e dal supporto dei pari (Bitker 1976).
Gruppi di discussione
Negli Stati Uniti sono stati condotti studi sull'effetto dei gruppi di discussione sul burn-out. Sebbene siano stati dimostrati risultati positivi (Jacobson e MacGrath 1983), va notato che questi si sono verificati in istituzioni dove c'era tempo sufficiente per discussioni regolari in contesti tranquilli e appropriati (es. ospedali con un alto rapporto personale-paziente).
Una revisione della letteratura sul successo dei gruppi di discussione ha dimostrato che questi gruppi sono strumenti preziosi nei reparti in cui un'alta percentuale di pazienti ha sequele permanenti e deve imparare ad accettare le modifiche del proprio stile di vita (Estryn-Béhar 1990).
Kempe, Sauter e Lindner (1992) hanno valutato i meriti di due tecniche di supporto per infermieri vicini al burn-out nei reparti di geriatria: un corso di sei mesi di 13 sessioni di consulenza professionale e un corso di 12 mesi di 35 sessioni di "gruppo Balint". I chiarimenti e le rassicurazioni forniti dalle sessioni del gruppo Balint sono stati efficaci solo se c'è stato anche un cambiamento istituzionale significativo. In assenza di tale cambiamento, i conflitti possono persino intensificarsi e aumentare l'insoddisfazione. Nonostante il loro esaurimento imminente, queste infermiere sono rimaste molto professionali e hanno cercato modi per continuare il loro lavoro. Queste strategie compensative hanno dovuto tenere conto di carichi di lavoro estremamente elevati: il 30% degli infermieri ha svolto più di 20 ore di straordinario al mese, il 42% ha dovuto far fronte a carenza di personale per più di due terzi dell'orario di lavoro e l'83% è stato spesso lasciato solo con personale non qualificato.
L'esperienza di questi infermieri di geriatria è stata confrontata con quella degli infermieri dei reparti di oncologia. Il punteggio di burnout era alto nei giovani infermieri di oncologia e diminuiva con l'anzianità. Al contrario, il punteggio di burnout tra gli infermieri di geriatria aumentava con l'anzianità, raggiungendo livelli molto più alti di quelli osservati negli infermieri di oncologia. Questa mancata diminuzione con l'anzianità è dovuta alle caratteristiche del carico di lavoro nei reparti di geriatria.
La necessità di agire su più determinanti
Alcuni autori hanno esteso il loro studio sulla gestione efficace dello stress ai fattori organizzativi legati alla tensione affettiva.
Ad esempio, l'analisi dei fattori psicologici e sociologici faceva parte del tentativo di Theorell di implementare miglioramenti caso-specifici nei reparti di psichiatria di emergenza, pediatrica e giovanile (Theorell 1993). La tensione affettiva prima e dopo l'implementazione dei cambiamenti è stata misurata attraverso l'uso di questionari e la misurazione dei livelli di prolattina plasmatica, che hanno dimostrato di rispecchiare sentimenti di impotenza in situazioni di crisi.
Il personale del pronto soccorso sperimentava alti livelli di tensione affettiva e spesso godeva di poca libertà decisionale. Ciò è stato attribuito al loro frequente confronto con situazioni di vita e di morte, all'intensa concentrazione richiesta dal loro lavoro, all'elevato numero di pazienti che frequentavano e all'impossibilità di controllare il tipo e il numero di pazienti. D'altra parte, poiché il loro contatto con i pazienti era solitamente breve e superficiale, erano esposti a meno sofferenze.
La situazione era più suscettibile di controllo nei reparti di psichiatria pediatrica e giovanile, dove i programmi per le procedure diagnostiche e terapeutiche erano stabiliti in anticipo. Ciò si rifletteva in un minor rischio di superlavoro rispetto ai reparti di emergenza. Tuttavia, il personale di questi reparti si è confrontato con bambini affetti da gravi malattie fisiche e mentali.
I cambiamenti organizzativi desiderabili sono stati identificati attraverso gruppi di discussione in ogni reparto. Nei reparti di emergenza, il personale era molto interessato ai cambiamenti organizzativi e alle raccomandazioni riguardanti la formazione e le procedure di routine - come trattare le vittime di stupro e i pazienti anziani senza parenti, come valutare il lavoro e cosa fare se non arriva un medico chiamato - sono stati formulati. A ciò è seguita l'attuazione di cambiamenti concreti, tra cui la creazione della figura del primario e l'assicurazione della costante disponibilità di un internista.
Il personale della psichiatria giovanile era principalmente interessato alla crescita personale. La riorganizzazione delle risorse da parte del primario e della contea ha consentito a un terzo del personale di sottoporsi a psicoterapia.
In pediatria sono stati organizzati incontri per tutto il personale ogni 15 giorni. Dopo sei mesi, le reti di supporto sociale, la libertà decisionale e il contenuto del lavoro erano tutti migliorati.
I fattori individuati da questi dettagliati studi ergonomici, psicologici ed epidemiologici sono preziosi indici di organizzazione del lavoro. Gli studi che si concentrano su di essi sono molto diversi dagli studi approfonditi sulle interazioni multifattoriali e ruotano invece attorno alla caratterizzazione pragmatica di fattori specifici.
Tintori e Estryn-Béhar (1994) hanno individuato alcuni di questi fattori in 57 reparti di un grande ospedale della regione parigina nel 1993. In 10 reparti era presente una sovrapposizione dei turni di oltre 46 minuti, sebbene non vi fosse alcuna sovrapposizione ufficiale tra la notte e il turni mattutini in 41 reparti. Nella metà dei casi, queste sessioni di comunicazione informativa includevano assistenti infermieri in tutti e tre i turni. In 12 reparti i medici hanno partecipato alle sessioni mattina-pomeriggio. Nei tre mesi precedenti lo studio, solo 35 reparti avevano tenuto riunioni per discutere le prognosi dei pazienti, le dimissioni e la comprensione e reazione dei pazienti alle loro malattie. Nell'anno precedente lo studio, i lavoratori del turno diurno in 18 reparti non avevano ricevuto alcuna formazione e solo 16 reparti avevano erogato formazione ai loro lavoratori del turno notturno.
Alcuni nuovi salotti non sono stati utilizzati, poiché distavano da 50 a 85 metri da alcune stanze dei pazienti. Invece, il personale ha preferito tenere le discussioni informali davanti a una tazza di caffè in una stanza più piccola ma più vicina. I medici hanno partecipato a pause caffè in 45 reparti a turni diurni. Le lamentele degli infermieri per le frequenti interruzioni del lavoro e la sensazione di essere sopraffatti dal proprio lavoro sono senza dubbio attribuibili in parte alla scarsità di posti (meno di quattro in 42 dei 57 reparti) e agli spazi angusti delle postazioni infermieristiche, dove più di nove persone devono trascorrere buona parte della loro giornata.
L'interazione tra stress, organizzazione del lavoro e reti di supporto è chiara negli studi sull'unità di assistenza domiciliare dell'ospedale di Motala, in Svezia (Beck-Friis, Strang e Sjöden 1991; Hasselhorn e Seidler 1993). Il rischio di burn-out, generalmente considerato alto nelle unità di cure palliative, non è risultato significativo in questi studi, che infatti hanno rivelato più soddisfazione occupazionale che stress occupazionale. Il turnover e le interruzioni del lavoro in queste unità erano bassi e il personale aveva un'immagine di sé positiva. Ciò è stato attribuito ai criteri di selezione del personale, al buon lavoro di squadra, al feedback positivo e alla formazione continua. I costi del personale e delle attrezzature per l'assistenza ospedaliera oncologica allo stadio terminale sono in genere dal 167 al 350% più alti rispetto all'assistenza domiciliare ospedaliera. C'erano più di 20 unità di questo tipo in Svezia nel 1993.